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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Neuro-37
Dolor Neuropático
Año 2011 - Revisión: 0
Dra. Anabel Jaureguiberry – Dr. Roberto Rey
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Introducción
El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada con un daño
tisular real o potencial. Resulta, además, una experiencia inherente a la condición
humana y es universal, aunque la forma en que se percibe, expresa y controla son
conductas aprendidas y dependen de cada cultura.
El dolor neuropático es distinto a los dolores somáticos y viscerales habituales en la
práctica médica, tanto por sus características clínicas como por su respuesta a los
tratamientos. Dada su alta incidencia en la consulta neurológica, es fundamental conocer
sus características clínicas fundamentales, los métodos de evaluación y los tratamientos
adecuados.
Definición
Hasta 2008 se definía dolor neuropático a aquel dolor causado por disfunción del sistema
nervioso central o periférico. Ese año, Treede propuso una definición más restringida que
es la aceptada actualmente: el dolor neuropático es aquel que se origina como
consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial.
Fisiopatología
Para entender cómo se produce el dolor neuropático se debe recordar cómo es la
transmisión del estímulo doloroso de la periferia al sistema nervioso central.
Los nociceptores son terminaciones nerviosas no encapsuladas que se encuentran en
piel, músculos, articulaciones y vísceras; pueden ser polimodales, mecánicos o térmicos
de acuerdo con el tipo de estímulo que los activa. La información dolorosa que se origina
en ellos tiene estación de relevo en las neuronas pseudounipolares del ganglio anexo a la
raíz dorsal (GARD) y del trigémino; de allí viaja por fibras C y A-delta a la médula espinal
(láminas I y II de Rexed). Los axones de las neuronas de segundo orden de las láminas
de Rexed se decusan en la comisura blanca anterior y forman parte del haz
espinotalámico que asciende por el cordón anterolateral contralateral. Estos axones
hacen sinapsis con neuronas del núcleo posterolateral del grupo de núcleos ventrales del
tálamo, que proyectan sus axones por el haz talámico superior para finalizar en neuronas
de la corteza parietal.
Existen vías alternas para la transmisión del dolor: la vía espinorreticular nace en el asta
dorsal y asciende para hacer sinapsis en distintos niveles del tronco encefálico (núcleos
del rafe en el bulbo, locus coeruleus en la protuberancia y sustancia nigra, núcleo
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
08/11
23/11
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tegmental ventral y sustancia gris periacueductal en el mesencéfalo). La estimulación de
estos núcleos, además, está relacionada con las vías de analgesia endógena.
Existen mecanismos periféricos y centrales para explicar la aparición del dolor
neuropático:
Mecanismos periféricos
• Sensibilización de nociceptores: disminución de su umbral de activación por liberación
de mediadores de la inflamación ante la injuria local. Este mecanismo puede explicar
la alodinia.
• Descargas ectópicas y conducción efáptica: disminución del umbral de descarga
(incluso descargas espontáneas) de las neuronas sensoriales primarias que puede
transmitirse a neuronas vecinas. Se produce por lesión de las fibras periféricas y se
relaciona con la hiperalgesia y la alodinia táctil.
• Mayor expresión de canales de sodio y calcio: favorece los cambios en el umbral de
descarga y la aparición de descargas espontáneas en las neuronas sensoriales de
primer orden.
• Brote colateral de fibras sensoriales en la piel y comunicación con fibras simpáticas:
luego de la lesión cutánea y el consiguiente daño de las fibras nerviosas locales se
produce factor de crecimiento neuronal que favorece la siembra axonal en los tejidos
que puede ser anormal. Este tipo de crecimiento anormal puede invadir el sistema
nervioso autónomo simpático causando aparición de dolor ante cualquier estímulo
catecolaminérgico.
• Inflamación: las citoquinas liberadas en la inflamación (por ejemplo: factor de necrosis
tumoral alfa) pueden inducir actividad ectópica de los nociceptores.
Mecanismos centrales
• Reorganización anatómica de la médula espinal:
o La presencia de factor de crecimiento neuronal estimula el crecimiento de
fibras A-beta (propioceptivas) que emiten prolongaciones desde capas más
profundas (láminas III y IV de Rexed) hasta las capas superficiales. Esta
conexión errónea permite que un estímulo propioceptivo genere la
percepción de dolor (alodinia mecánica).
o El aumento de la descarga aferente no sólo mantiene excitadas todo el
tiempo a las neuronas del GARD, sino que provoca el fenómeno de windup (respuesta cada vez mayor de las neuronas de la médula espinal
[lámina V] ante el estímulo repetitivo de las fibras C).
• Se produce un desequilibrio entre el sistema de dolor y el sistema de analgesia
endógena que hace que se pierda el control de la aferencia dolorosa.
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Etiología
Las causas del dolor neuropático son muchas en incluyen patologías que afectan distintos
niveles del sistema nervioso de manera permanente (lesión) o intermitente (afectación
funcional). Si bien no es objetivo de este documento explorarlas, se mencionarán algunas
a modo de ejemplo.
Las alteraciones del sistema nervioso periférico pueden comportarse como
polirradiculopatías, radiculopatías, polineuropatías, mononeuropatías múltiples o
mononeuropatías. Las causas incluyen: compresión (radiculopatía lumbar secundaria a
hernia de disco), trastornos metabólicos (polineuropatía diabética), infecciosos (neuralgia
postherpética), neoplásicos, inmunológicos (mononeuritis múltiple asociada a vasculitis),
tóxicos, vasculares o traumáticos.
Entre la alteraciones del sistema nervioso central se citan aquellas de origen vascular
(accidente cerebrovascular [ACV] talámico), infeccioso, inmunitario (esclerosis múltiple),
traumático, inflamatorio (mielitis transversa), neoplásico o degenerativo (enfermedad de
Parkinson).
Características Clínicas y Diagnóstico
El diagnóstico de dolor neuropático es clínico e implica:
• Dolor de características neuropáticas
• Distribución anatómicamente plausible
• Enfermedad o lesión del sistema somatosensorial.
Existen algunas escalas y cuestionarios como el DN4, escala visual analógica para el
dolor y el índice de discapacidad de Oswestry que facilitan la medición de distintos
aspectos del dolor.
Características
• Dolor espontáneo: puede ser paroxístico o continuo. En el primer caso puede ser
reversible y asociado a fenómenos irritativos; en el segundo es más frecuente la
irreversibilidad y la asociación con fenómenos destructivos. Algunos de los
descriptores verbales que utilizan los pacientes para hablar de su dolor son:
lancinante, ardor, electricidad, hormigueos, pinchazos, agujas clavadas, calor/frío,
quemazón.
• Dolor evocado: incluye alodinia, hiperalgesia térmica o mecánica.
• Síntomas asociados: hipoestesia, parestesias, déficit motor, alteraciones autonómicas
y en los reflejos.
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Fenotipos
Con la evaluación clínica se pueden caracterizar algunos síndromes o fenotipos de dolor
neuropático, como por ejemplo:
• Síndrome de sensibilización patológica de nociceptores: se caracteriza por dolor
espontáneo quemante que aumenta con el calor y se alivia con el frío. Presenta
hiperalgesia mecánica estática y dinámica y enrojecimiento y aumento de la
temperatura en el área afectada.
• Síndrome del triple frío: dolor espontáneo quemante. El frío provoca dolor urente y hay
frialdad en la región afectada.
La importancia de los fenotipos reside en las diferencias que pueden presentar estos
distintos modelos en relación con su respuesta al tratamiento; asimismo, son un área de
investigación a futuro.
Distribución Anatómica
Como se mencionó, la distribución del dolor es fundamental en el diagnóstico y por lo
tanto el examen neurológico debe estar enfocado en identificar alteraciones que cumplan
con el patrón correspondiente a los sitios de lesión probables.
Criterios Diagnósticos
Se mencionan a continuación los criterios propuestos por Treede y colaboradores:
Dolor neuropático con certeza:
1.
2.
3.
4.
5.
Dolor de características neuropáticas
Distribución anatómicamente plausible
Historia sugerente de lesión o enfermedad de la vía somatosensorial
Distribución demostrada con un examen adecuado
Lesión o enfermedad demostrada
Dolor neuropático probable: cuando falta 1 de los 2 últimos criterios.
Dolor neuropático posible: cuando faltan los 2 últimos criterios.
Exámenes Complementarios
Permiten identificar alteraciones que justifican la aparición del dolor neuropático.
•
Paraclínicos: el análisis cuantitativo de la sensibilidad (QST) permite objetivar de
manera indirecta los grados de hipoestesia o hiperalgesia evaluando la función de
fibras aferentes mielínicas delgadas y amielínicas. Su uso es restringido ya que sólo
se puede realizar en algunos centros especializados.
•
•
•
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Electroneurofisiológicos:
o Electromiograma y estudio de neuroconducción: si bien puede mostrar lesión
nerviosa periférica, se debe tener en cuenta que este estudio no evalúa las
fibras finas que transmiten el dolor, por lo que un resultado normal no implica la
ausencia de patología periférica.
o Potenciales evocados somatosensoriales: pueden identificar lesión de la vía
cordonal posterior, pero tampoco evalúan exclusivamente el sistema
nociceptivo.
o Potenciales evocados láser: estimulan selectivamente las fibras finas, pero no
están disponibles en América Latina.
Imágenes: sirven para identificar lesiones del sistema nervioso central que causan el
síndrome doloroso.
Histológicos:
o Biopsia de nervio: es de escasa utilidad, a menos que se sospechen ciertas
patologías raras (amiloidosis, lepra, vasculitis).
o Biopsia de piel y estudio morfológico de fibras finas: es un estudio promisorio
pero poco disponible en América Latina.
Tratamiento
El tratamiento del dolor neuropático es multimodal e incluye el uso de fármacos,
estrategias intervencionistas, rehabilitación, psicoterapia, etc.
Tratamiento Farmacológico
El tratamiento es sintomático y rara vez se logra la desaparición del dolor, hechos ambos
que deben ser informados al paciente. Se inicia en el momento en que se hace el
diagnóstico de dolor neuropático y en paralelo con el estudio de la etiología del dolor.
Se recomienda iniciar el tratamiento con un solo fármaco de primera línea y titular la dosis
hasta alcanzar una mejoría aceptable o hasta que aparezcan efectos adversos que
impidan su uso (siempre teniendo como límite la dosis máxima recomendada). La
elección del fármaco dependerá de otras comorbilidades del paciente, potenciales
interacciones con otros medicamentos que deba recibir, características y causas del dolor.
Si el tratamiento no funciona es recomendable rotar a otro fármaco de primera elección o
asociar 2 productos de primera elección. En caso de falla, se debe intentar rotar uno de
los fármacos de primera elección por otro de segunda elección o incorporar un producto
de segunda elección. Cuando con esta estrategia no hay respuesta, se recomienda
agregar fármacos de tercera línea y derivar al paciente a un centro especializado en
tratamiento del dolor.
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Se debe recordar que siempre que se agrega un fármaco la dosis se debe titular
lentamente y, en caso de cambiar uno por otro, se recomienda superponer ambos
fármacos por un período breve para que el paciente no esté sin medicar.
El tratamiento suele ser prolongado y es difícil establecer cuál va a ser su duración al
inicio.
A continuación se resumen los fármacos más utilizados y su nivel de elección. Es
importante aclarar que, para algunas patologías en particular, ciertos fármacos de distinto
nivel en el tratamiento pueden considerarse de primera elección.
Amitriptilina
• Nivel de elección: primero.
• Clase: antidepresivo tricíclico.
• Mecanismo de acción: bloqueo de recaptación de aminas.
• Dosis de inicio: 10 a 25 mg/día. Se puede aumentar cada 3 a 7 días.
• Dosis máxima: 100 a 150 mg/día.
• Efectos adversos: anticolinérgicos (boca seca, constipación, retención urinaria,
hipotensión ortostática), toxicidad cardíaca (taquicardia ventricular, ectopia ventricular,
agravamiento de bloqueos de conducción), empeoramiento de trastornos de la marcha
y del deterioro cognitivo en personas de tercera edad.
• Interacciones farmacológicas: a nivel de la isoenzima CYP2D6 de la citocromo P450
(cimetidina, fenotiazinas, antiarrítmicos clase IC, inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina [ISRS], clonidina).
• Consideraciones especiales: la Asociación Estadounidense de Geriatría no la sugiere
en mayores de 60 años. Es una droga con recomendación 1A para el tratamiento de
dolor neuropático.
Gabapentina
• Nivel de elección: primero.
• Clase: anticonvulsivante.
• Mecanismo de acción: bloqueante de canales de calcio (subunidad alfa-2-delta),
agonista gabaérgico.
• Dosis de inicio: 300 mg por la noche; aumentar cada 2 ó 3 días hasta alcanzar 600 a
900 mg nocturnos y luego agregar dosis a la mañana y/o mediodía.
• Dosis estándar: 1800 a 2400 mg/día; dosis máxima: 3600 mg/día.
• Efectos adversos: cefalea leve matutina, náuseas, mareos (generalmente pasajeros),
somnolencia, confusión, edema periférico.
• Consideraciones especiales: en pacientes con insuficiencia renal se puede disminuir la
dosis a un 50%. Se ha demostrado eficacia con distintos niveles de evidencia en
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polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria aguda, neuropatía periférica dolorosa en
pacientes VIH positivos, neuralgia postherpética, dolor neuropático por cáncer,
neuropatía diabética, síndrome de miembro fantasma y dolor asociado a lesiones
medulares.
Pregabalina
• Nivel de elección: primero.
• Clase: anticonvulsivante
• Mecanismo de acción: bloqueante de canales de calcio (subunidad alfa-2-delta),
análogo de GABA.
• Dosis de inicio: 75 mg por la noche; aumentar en 2 ó 3 días a 150 mg nocturnos.
• Dosis estándar: 150 a 300 mg/día (divididos en 2 dosis); dosis máxima: 600 mg/día.
• Efectos adversos: vómitos, vértigo, somnolencia, xerostomía, visión borrosa, edema
periférico, angioedema, aumento de peso, prolongación del intervalo PR, confusión,
disminución de la libido, irritabilidad, ansiedad, mareos, cefalea, ataxia, deterioro de la
memoria, parestesias, trastornos del equilibrio, constipación, artralgia, disfunción
eréctil, fatiga.
• Consideraciones especiales: medición de creatinina antes de iniciar y durante el
tratamiento. Dado que controla la ansiedad y regula el sueño, puede administrarse en
pacientes que tienen estos trastornos asociados. Ha demostrado eficacia en distintos
tipos de dolor neuropático, entre los que se destacan el asociado a neuropatía
diabética y la neuralgia postherpética.
Duloxetina
• Nivel de elección: segundo.
• Clase: antidepresivo dual.
• Mecanismo de acción: inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina.
• Dosis de inicio: 30 mg/día la 1ra semana.
• Dosis estándar: 60 mg/día; dosis máxima: 60 mg/día.
• Efectos adversos: náuseas, constipación, diarrea, xerostomía, somnolencia, hiporexia,
visión borrosa, insomnio, fatiga, disfunción sexual, vértigo, cefalea, hiperhidrosis,
hipertensión, riesgo de suicidio.
• Consideraciones especiales: no utilizar en pacientes con insuficiencia renal (tasa de
filtrado glomerular < 30 ml/min) ni en pacientes con glaucoma de ángulo abierto. Es de
primera elección en polineuropatía diabética.
Tramadol
• Nivel de elección: tercero.
• Clase: opioide
• Mecanismo de acción: agonista µ, inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina.
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Dosis de inicio: 50 mg/día, aumentar cada 3 - 5 días; dosis máxima: 300 a 400 mg/día.
Efectos adversos: los más frecuentes son náuseas, somnolencia, constipación,
vértigo, cefalea. Una de las complicaciones más graves son las convulsiones.
Interacciones farmacológicas: ISRS, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos.
Consideraciones especiales: la European Federation of Neurological Societies lo
considera con evidencia de nivel A para la polineuropatía diabética y de nivel B para
la neuralgia del trigémino. Es de primera elección en el dolor agudo o en la
exacerbación de dolor crónico hasta que haga efecto otro fármaco de primera línea.
Lidocaína
• Nivel de elección: tercero.
• Clase: anestésico local.
• Mecanismo de acción: bloquea canales de sodio en fibras periféricas.
• Presentaciones: crema (lidocaína 25 mg + prilocaína 25 mg) y parches (lidocaína 25
mg + prilocaína 25 mg o al 5%).
• Consideraciones especiales: primera elección en dolor localizado, especialmente útil si
hay alodinia y en la neuralgia postherpética.
Fluoxetina
• Nivel de elección: cuarto
• Clase: antidepresivo
• Mecanismo de acción: ISRS.
• Dosis estándar: 20-40 mg/día.
• Consideraciones especiales: se demostró superioridad contra placebo en la terapia del
dolor facial idiopático y de la neuropatía diabética.
Carbamazepina
• Nivel de elección: cuarto.
• Clase: anticonvulsivante.
• Mecanismo de acción: bloqueo de los canales de sodio.
• Dosis estándar: 10 mg/kg de peso/día (en neuralgia del trigémino la dosis puede
llegar a 800 a 1000 mg/día, si con esta dosis no se controla el dolor asociar o usar
otro fármaco de primera elección antes de subir la dosis)
• Dosis máxima: 15 mg/kg /día.
• Efectos adversos: náuseas, vómitos, mareos, ataxia, visión borrosa, leucopenia,
hiponatremia, alteraciones de la función hepática.
• Interacciones farmacológicas: a nivel de la citocromo P450.
• Consideraciones especiales: primera elección en neuralgia del trigémino. Se
recomienda control de la función hepática previa al inicio y monitoreo de
hepatograma y natremia durante el tratamiento.
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Capsaicina
• Nivel de elección: cuarto.
• Mecanismo de acción: inhibidor de la sustancia P.
• Presentaciones: crema (0.075%) y parches (8%).
• Efectos adversos: irritación local que genera abandono del tratamiento hasta en el
30% de los pacientes.
• Consideraciones especiales: primera elección para dolor localizado con alodinia.
Otros anticonvulsivantes
• Oxcarbazepina: segunda línea en neuralgia del trigémino. Los resultados en estudios
de neuropatía diabética son contradictorios. La evidencia no es suficiente para
recomendar su uso en neuralgia postherpética o radiculopatías.
• Topiramato: no se ha demostrado eficacia en neuralgia del trigémino ni en neuropatía
diabética. Se han observado algunos efectos favorables en algunas radiculopatías.
• Lamotrigina: se ha demostrado eficacia en un estudio de 8 semanas de neuropatía
diabética (25 a 400 mg/día). También es útil en la polineuropatía sensitiva simétrica
asociada con el VIH. No ha demostrado eficacia en el tratamiento de dolor central.
Tratamiento Intervencionista
Está indicado en aquellos pacientes que no mejoran lo suficiente con el tratamiento
farmacológico o que presentan efectos adversos intolerables. La evidencia para
recomendar este tipo de tratamientos proviene de estudios abiertos no controlados (1C o
1B). Estos procedimientos deben llevarse a cabo por profesionales entrenados y no están
exentos de complicaciones.
Los métodos usados con mayor frecuencia son:
• Bloqueos nerviosos periféricos (simpáticos y somáticos)
• Bloqueos neuroaxiales.
• Dispositivos implantables: neuroestimulación medular e implante de bombas de
terapia intratecal.
Rehabilitación
Si bien es difícil evaluar la repercusión de distintas modalidades de rehabilitación en el
dolor neuropático, las mediciones de calidad de vida y nivel de funcionamiento muestran
un impacto positivo.
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Conclusión
El dolor neuropático es una entidad compleja, con múltiples etiologías y mecanismos
fisiopatológicos. Es importante su correcto diagnóstico ya que no responde a las medidas
de tratamiento para otros tipos de dolor y requiere un enfoque multidisciplinario (con
participación del médico clínico, neurólogo, especialista en dolor, fisiatra, kinesiólogo,
psicólogo, etc.) y multimodal (farmacológico, intervencionista, rehabilitación, psicoterapia).
Bibliografía
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