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ÍNDICE TOMO II Sumario obra completa............................................................................................... Prólogo ................................................................................................................... Autores Tomo II ....................................................................................................... V XXIX XXIII SECCIÓN 3 TOXICOLOGÍA FORENSE CAPÍTULO 61. Introducción a la Toxicología Forense. Conceptos generales de Toxicocinética .......................................................................................................... 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Biodisponibilidad del tóxico. Factores de influencia ................................................ 2.1. Membrana plasmática..................................................................................... 2.1.1. Estructura de la membrana .................................................................. 2.1.2. Paso a través de la membrana plasmática ............................................... 2.2. Absorción ..................................................................................................... 2.2.1. Vía enteral ....................................................................................... 2.2.2. Vía respiratoria ................................................................................. 2.2.3. Vía cutánea ...................................................................................... 2.2.4. Otras vías de administración................................................................ 2.3. Distribución .................................................................................................. 2.4. Biotransformación .......................................................................................... 2.5. Excreción ..................................................................................................... 2.5.1. Excreción renal.................................................................................. 2.5.2. Excreción fecal................................................................................... 2.5.3. Otras rutas de eliminación .................................................................. CAPÍTULO 62. El tratamiento jurídico-penal de las conductas relacionadas con las drogas de abuso ................................................................................................... 1. La salud pública, como objetivo de política social: el bien jurídico protegido en el Código Penal......................................................................................................... 3 3 4 4 4 5 8 8 12 14 15 15 19 21 21 22 23 25 25 XXXVIII II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido 2. 3. 4. 5. 6. La legislación aplicable ........................................................................................... La naturaleza jurídica de los delitos contra la salud pública ..................................... Las restricciones establecidas para los delitos contra la salud pública en sus formas de participación y grados de comisión ........................................................................ 4.1. La reducción virtual a la autoría, como forma de participación ............................... 4.2. La limitada aplicación de las formas imperfectas de ejecución ................................. El supuesto básico de tráfico de drogas en el código penal y sus diferencias con otros comportamientos no punibles ................................................................................ 5.1. Consideraciones previas................................................................................... 5.2. La droga como presupuesto objetivo del delito ..................................................... 5.3. Nocividad de las drogas: criterios científicos, legales y doctrinales para su clasificación . El elemento subjetivo del delito: la preordenación al tráfico de la droga como alternativa al autoconsumo ........................................................................................... CAPÍTULO 63. Aspectos toxicológicos de las sustancias dopantes. Sustancias dopantes. Clasificación. Efectos sobre el rendimiento y la salud. Análisis en los laboratorios antidopaje. Evaluación de los resultados analíticos ......................... 1. Dopaje .................................................................................................................. 1.1. Concepto del dopaje ....................................................................................... 1.2. Definición del dopaje...................................................................................... 1.3. La práctica del dopaje en el deporte ................................................................... 1.4. El problema del dopaje ................................................................................... 2. Sustancias dopantes ................................................................................................ 2.1. Listas de sustancias y métodos prohibidos en el deporte ........................................ 2.2. Principales grupos farmacológicos y sustancias prohibidos en el deporte .................... 2.2.1. Estimulantes ..................................................................................... 2.2.1.1. Anfetaminas ..................................................................... 2.2.1.2. Cocaína ........................................................................... 2.2.1.3. Efedrina ........................................................................... 2.2.2. Esteroides anabolizantes androgénicos ................................................... 2.2.2.1. Testosterona ...................................................................... 2.2.3. Hormonas peptídicas, factores de crecimiento y sustancias afines.................. 2.2.3.1. Eritropoietina (EPO) ......................................................... 2.2.3.2. Hormona de crecimiento (GH) ............................................ 2.2.3.3. Insulina ........................................................................... 2.2.4. Cannabinoides .................................................................................. 2.2.5. Glucocorticosteroides ........................................................................... 3. Laboratorios Antidopaje......................................................................................... 4. Sustancias y suplementos nutricionales ................................................................... 4.1. Utilización de los suplementos nutricionales ....................................................... 4.2. Advertencias y recomendaciones de la Agencia Mundial Antidopaje sobre los suplementos nutricionales ....................................................................................... CAPÍTULO 64. Procedimientos de control del dopaje. Acciones disuasorias preventivas. Control de Dopaje. Aspectos jurídicos. Acciones complementarias. Funciones de la Agencia Estatal Antidopaje .................................................. 27 29 31 31 34 36 36 36 41 44 55 55 55 56 57 58 59 60 62 62 65 67 69 69 73 73 73 76 77 77 78 79 81 82 85 87 Índice Tomo II 1. XXXIX Procedimientos de control de dopaje ..................................................................... 1.1. Acciones disuasorias preventivas ....................................................................... 1.2. Acciones informativas ..................................................................................... 1.3. Acciones educativas ........................................................................................ Control del dopaje................................................................................................. 2.1. Planificación de controles ................................................................................. 2.2. Selección de deportistas ................................................................................... 2.3. Toma de muestras .......................................................................................... Aspectos jurídicos .................................................................................................. Acciones complementarias ..................................................................................... Agencia Estatal Antidopaje ..................................................................................... 87 87 89 90 90 90 92 94 99 103 104 CAPÍTULO 65. Toma y envío de muestras en los diversos casos de intoxicación para su ulterior remisión a los laboratorios con fines analíticos. Legislación. Cadena de custodia de las muestras........................................................................ 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Muestras biológicas ................................................................................................ 2.1. Muestras clásicas............................................................................................ 2.1.1. Sangre ............................................................................................. 2.1.2. Orina .............................................................................................. 2.1.3. Contenido gástrico ............................................................................. 2.1.4. Vísceras y órganos.............................................................................. 2.1.5. Bilis ................................................................................................ 2.1.6. Humor vítreo .................................................................................... 2.2. Muestras alternativas ...................................................................................... 2.2.1. Pelo ................................................................................................ 2.2.2. Saliva .............................................................................................. 2.2.3. Sudor .............................................................................................. 3. Conservación y cadena de custodia de las muestras biológicas................................. 4. Legislación ............................................................................................................ 109 109 110 111 111 112 113 113 114 114 114 114 116 120 122 124 2. 3. 4. 5. CAPÍTULO 66. Análisis toxicológico: técnicas de extracción de los analitos según tipo de muestra y sospecha diagnóstica. Procedimientos de detección rápida de drogas de abuso y psicofármacos: sistemas de screening toxicológico, fiabilidad y especificidad. Técnicas analíticas de confirmación. Tipos. Descripción y utilidades. Comparación entre las distintas técnicas, ventajas e inconvenientes en toxicología forense ................................................................................. 1. Introducción. Técnicas de extracción de los analitos según tipo de muestra y sospecha diagnóstica ...................................................................................................... 1.1. Tipos de pretratamiento .................................................................................. 1.2. Extracción en fase-líquida (LLE) ..................................................................... 1.3. Extracción en fase sólida (SPE) ....................................................................... 1.4. La microextracción en fase sólida (SPME) ........................................................ 1.4.1. Fundamentos teóricos ......................................................................... 1.4.2. Métodos de extracción ........................................................................... 125 125 126 127 128 130 131 133 XL 2. II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido 1.4.3. Optimización del proceso de extracción .................................................. 1.4.4. Aplicaciones ...................................................................................... Procedimientos de detección rápida de drogas de abuso y psicofármacos ................ 133 136 137 CAPÍTULO 67. Interpretación de los resultados analíticos. Mecanismos postmortales y su repercusión en la interpretación analítica toxicológica. Los hallazgos de drogas de abuso en muestras de cadáveres. Interacción de productos tóxicos, su valoración según resultado analítico. Interés y utilidad del pelo en la interpretación analítica toxicológica .................................................................. 1. Interpretación de los resultados analíticos. Mecanismos postmortales y su repercusión en la interpretación analítica toxicológica........................................................ 1.1. Redistribución post mortem (RPM) .................................................................. 2. Criterios generales para la interpretación de resultados ........................................... 3. Criterios especiales para la interpretación de resultados .......................................... 3.1. Toxicogenética ............................................................................................... 3.2. Consideraciones sobre la investigación de etanol .................................................. 3.2.1. Sobre la muestra biológica ................................................................... 3.2.2. Sobre la fase analítica ......................................................................... 3.2.3. Interpretación de situaciones específicas .................................................. 4. Hallazgos de drogas de abuso en cadáveres.............................................................. 4.1. Cribado de drogas post mortem ........................................................................ 5. Interés y utilidad del pelo en la interpretación analítica toxicológica ....................... 5.1. Incorporación de las drogas al pelo .................................................................... 5.2. Aplicaciones .................................................................................................. 5.2.1. Consumo crónico en un tiempo anterior ................................................. 5.2.2. Toxicología post mortem ..................................................................... 5.2.3. Diferenciar consumo único/puntual de consumo reiterado/crónico ............... 5.2.4. Demostrar abstinencia en un consumidor de drogas .................................. 5.2.5. Diagnóstico del consumo abusivo de alcohol............................................ 5.3. Conclusión ................................................................................................... 143 144 147 159 159 161 161 166 168 170 174 181 183 183 184 185 186 186 187 187 CAPÍTULO 68. Intoxicaciones por monóxido de carbono. Etiología. Toxicocinética y mecanismo de toxicidad. Diagnóstico clínico, diagnóstico médicolegal. Investigación toxicológica. Cuestiones médico-forenses ............................ 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Etiología................................................................................................................ 3. Toxicocinética y mecanismo de toxicidad............................................................... 4. Diagnóstico clínico ............................................................................................... 4.1. Intoxicación aguda ......................................................................................... 4.2. Intoxicación crónica ....................................................................................... 5. Diagnóstico médico-legal ...................................................................................... 5.1. Circunstancias de la muerte ............................................................................. 5.2. Hallazgos de autopsia .................................................................................... 6. Investigación Toxicológica...................................................................................... 6.1. Toma de la muestra........................................................................................ 189 189 190 192 196 196 201 201 201 201 202 202 143 Índice Tomo II 7. 6.2. Técnicas analíticas .......................................................................................... Cuestiones médico-legales ..................................................................................... 7.1. Interpretación de los niveles de COHb .............................................................. 7.2. Estabilidad de la COHb ................................................................................ 7.3. Causa de la muerte en incendios ...................................................................... CAPÍTULO 69. Intoxicaciones originadas por el alcohol etílico (I). Etiología, con especial referencia a su relación con los accidentes de tráfico. Metabolismo, mecanismo de acción y toxicidad. Diagnóstico clínico. Efectos combinados del alcohol con otras drogas. Diagnóstico bioquímico de la intoxicación etílica. Clasificación de las pruebas para la determinación del alcohol etílico y crítica de estas ........................................................................................................... 1. Etiología y patogenia ............................................................................................. 1.1. Alcohol, drogas y tráfico .................................................................................. 1.1.1. Aspectos normativos ........................................................................... 2. Metabolismo, mecanismo de acción y toxicidad ..................................................... 2.1. Absorción, distribución y eliminación ................................................................. 2.2. Metabolismo y mecanismo de acción.................................................................. 2.2.1. Oxidación del etanol a acetaldehído ...................................................... 2.2.2. Oxidación del acetaldehído a acetato ..................................................... 2.3. Cuestiones bioquímicas ................................................................................... 2.2.3. Cuestiones biopatológicas .................................................................... 2.2.4. Repercusiones orgánicas según sexo ....................................................... 2.3. Toxicidad ..................................................................................................... 3. Diagnóstico clínico ................................................................................................ 3.1. Criterios de clasificación .................................................................................. 3.2. Estrategia diagnóstica ..................................................................................... 3.2.1. Detección del consumo de alcohol.......................................................... 3.2.1.1. Preguntas cuantitativas ....................................................... 3.2.1.2. Aplicación de cuestionarios estructurados ................................ 3.2.2. Clasificación diagnóstica.................................................................................. 3.2.2.1. Consumo de riesgo (hazardous drinking) ............................... 3.2.2.2. Consumo nocivo/perjudicial (harmful drinking) ...................... 3.2.2.3. Síndrome de dependencia alcohólica (SDA)............................ 3.2.2.4. Intoxicación etílica aguda .................................................... 3.2.2.5. Síndrome de Abstinencia Alcohólica (SAA) ............................ 3.2.2.6. Trastornos mentales y del comportamiento inducidos por el alcohol ................................................................................. 4. Efectos combinados del alcohol con otras drogas .................................................... 4.1. Interacción del alcohol con otras drogas de abuso .................................................. 4.1.1. Interacciones entre el alcohol y fármacos ................................................. 4.2. Consumo de alcohol y benzodiacepinas ............................................................. 5. Diagnóstico bioquímico. Pruebas para la determinación del alcohol etílico ............. 5.1. Variables toxicocinéticas de interés para la mejor indicación e interpretación de las pruebas de alcohol etílico ................................................................................. XLI 203 203 203 204 204 207 207 211 213 216 216 218 219 219 222 225 228 229 229 229 231 231 232 233 234 234 234 234 235 239 241 242 242 243 244 245 246 XLII II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido 5.2. Determinación de etanol en volumen de aire espirado........................................... 5.2.1. Etilómetros ...................................................................................... 5.2.2. Determinación de etanol por métodos enzimáticos ................................... 5.2.2.1. Precauciones y recomendaciones ........................................... 5.2.3. Determinación de etanol por métodos cromatográficos ............................... CAPÍTULO 70. Intoxicaciones originadas por el alcohol etílico (II). Valoración médico-forense de los resultados. Marcadores biológicos relacionados con el metabolismo del alcohol .......................................................................................... 1. Intoxicaciones originadas por el alcohol etílico.Valoración médico-legal y forense de los resultados ......................................................................................................... 1.1. Consumo de alcohol e imputabilidad................................................................. 1.2. Consumo de alcohol y accidentes de tráfico ......................................................... 1.3. Consumo de alcohol y derecho de familia ........................................................... 1.4. Consumo de alcohol y valoración de la capacidad civil .......................................... 1.5. Consumo de alcohol y conflictos laborales........................................................... 1.5. Consumo de alcohol en menores de edad ........................................................... 1.6. Aspectos médico-legales relacionados con la investigación de etanol y otras drogas en el ámbito del laboratorio clínico -asistencial ............................................................ 1.6.1. Términos jurídicos y médico-legales ....................................................... 1.6.2. Requisitos fundamentales para realizar las pruebas de alcohol y drogas ...... 1.6.2.1. Indicación de las pruebas ..................................................... 1.6.2.2. Petición y gestión del consentimiento ..................................... 1.6.2.3. La toma de muestras biológicas............................................. 1.6.2.4. Verificación, validación e informe de resultados ........................ 2. Interpretación de resultados analíticos y situaciones médico-legales ........................ 2.1. Interpretación y uso de los resultados obtenidos en aire espirado y sangre ................. 2.2. Interpretación de los resultados de etanol en otros fluidos biológicos ........................ 3. Marcadores biológicos relacionados con el metabolismo y consumo del alcohol ..... 3.1. Marcadores indirectos...................................................................................... 3.2. Marcadores directos ....................................................................................... CAPÍTULO 71. Marco normativa legal sobre drogas de abuso. Papel desempeñado por los laboratorios forenses .......................................................................... 1. Normativa legal sobre drogas de abuso ................................................................... 1.1. Normativa internacional ................................................................................. 1.2. Normativa nacional........................................................................................ 2. La prueba pericial .................................................................................................. 2.1. Composición de una droga y perfil de impurezas ................................................ 2.2. Análisis ....................................................................................................... 3. Valoración de resultados ......................................................................................... 4. Criterios de fiabilidad de los análisis ....................................................................... 5. Valoración de la prueba.......................................................................................... 247 248 250 250 251 253 253 254 254 255 256 256 260 260 261 261 261 262 262 263 263 264 266 267 268 275 287 287 287 288 290 291 292 294 297 298 Índice Tomo II XLIII CAPÍTULO 72. Intoxicaciones originadas por opiáceos. Introducción. Clasificación. Etiología. Farmacocinética. Mecanismo de acción. Toxicidad. Diagnóstico clínico y necrópsico. Procesos de investigación toxicológica. Interpretación de los resultados toxicológicos ................................................................................ 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Clasificación .......................................................................................................... 3. Etiología................................................................................................................ 4. Farmacocinética .................................................................................................... 4.1. Absorción y distribución .................................................................................. 4.2. Metabolización ............................................................................................ 4.3. Excreción ..................................................................................................... 5. Mecanismo de acción ............................................................................................ 6. Toxicidad............................................................................................................... 6.1. Intoxicación aguda ........................................................................................ 6.2. Concentraciones tóxicas ................................................................................... 7. Diagnóstico clínico y necrópsico............................................................................ 7.1. Diagnóstico clínico ......................................................................................... 7.2. Diagnóstico necrópsico ................................................................................... 8. Investigación toxicológica ...................................................................................... 8.1. Screening...................................................................................................... 8.2. Confirmación y cuantificación .......................................................................... 8.2.1. Tratamiento de la muestra ................................................................... 8.2.2. Técnicas cromatográficas ...................................................................... 9. Interpretación de los resultados toxicológicos ......................................................... 9.1. Analitos identificados ..................................................................................... 9.2. Muestras post mortem .................................................................................... 9.3. Presencia de otras drogas ................................................................................. 9.4. Tolerancia ..................................................................................................... 9.5. Polimorfismo genético ..................................................................................... 301 301 301 302 303 303 304 305 305 306 306 307 308 308 309 311 311 312 313 314 314 315 316 317 317 317 CAPÍTULO 73. Intoxicaciones originadas por psicoestimulantes: cocaína, anfetaminas y éxtasis........................................................................................................ 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Mecanismo de acción y toxicidad .......................................................................... 3. Farmacocinética .................................................................................................... 3.1. Absorción y distribución .................................................................................. 3.2. Metabolismo ................................................................................................. 3.3. Excreción ..................................................................................................... 4. Diagnóstico clínico ............................................................................................... 4.1. Efectos clínicos............................................................................................... 4.2. Tratamiento .................................................................................................. 4.3. Concentraciones en muestras biológicas .............................................................. 5. Diagnóstico necrópsico .......................................................................................... 5.1. Hallazgos de autopsia .................................................................................... 5.2. Concentraciones en muestras biológicas .............................................................. 319 319 321 321 321 323 324 326 326 327 327 329 329 331 XLIV II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido 5.3. Redistribución post mortem ............................................................................. Análisis toxicológico de las muestras ..................................................................... 6.1. Cribado ...................................................................................................... 6.2. Técnicas de confirmación.................................................................................. 332 333 333 333 CAPÍTULO 74. Otras intoxicaciones por drogas de abuso. Cannabis. Alucinógenos. Introducción. Clasificación. Etiología. Farmacocinética. Mecanismo de acción. Toxicidad. Diagnóstico clínico y necrópsico. Procesos de investigación toxicológica. Interpretación de los resultados toxicológicos ............................... 1. Cannabis ............................................................................................................... 1.1. Introducción .................................................................................................. 1.2. Clasificación ................................................................................................. 1.3. Etiología ...................................................................................................... 1.4. Farmacocinética ............................................................................................. 1.5. Mecanismo de acción ...................................................................................... 1.6. Toxicidad ..................................................................................................... 1.7. Diagnóstico clínico y necrópsico ........................................................................ 1.8. Procesos de investigación Toxicológica ................................................................. 1.9. Interpretación de los resultados toxicológicos ........................................................ 2. Alucinógenos y compuestos relacionados ............................................................... 2.1. Introducción ................................................................................................. 2.2. Principales alucinógenos .................................................................................. 2.2.1. LSD .............................................................................................. 2.2.2. Ketamina ......................................................................................... 2.2.3. Escopolamina.................................................................................... 2.2.4. Psilocibina y psilocina ........................................................................ 2.2.5. Mescalina ......................................................................................... 2.2.6. Catinona ......................................................................................... 2.2.7. Kavaína ........................................................................................... 2.2.8. Ibogaína........................................................................................... 2.2.9. Lobelina .......................................................................................... 2.2.10. Bufotenina ....................................................................................... 335 335 335 336 339 339 342 343 345 345 350 355 355 356 356 358 360 360 362 363 364 365 366 366 6. Capítulo 75. Intoxicaciones medicamentosas. Etiología y clasificación. Estudio particular de las intoxicaciones originadas por analgésicos y antitérmicos con especial referencia a salicilatos y paracetamol. Muerte por shock anafiláctico: diagnóstico médico, analítico y médico forense ........................................... 1. Intoxicaciones medicamentosas. Etiología y clasificación de las mismas ................... 2. Estudio particular de las intoxicaciones originadas por analgésicos y antitérmicos, con especial referencia a salicilatos y paracetamol ................................................... 2.1. Intoxicación por salicilatos .............................................................................. 2.1.1. Dosis terapéuticas y tóxicas ................................................................. 2.1.2. Toxicocinética .................................................................................... 2.1.3. Fisiopatología ................................................................................... 2.1.4. Diagnóstico clínico ............................................................................ 367 367 369 370 370 370 371 372 Índice Tomo II XLV 2.1.5. Diagnóstico médico-forense ................................................................. Intoxicación por paracetamol ............................................................................ 2.2.1. Dosis terapéuticas y tóxicas ................................................................ 2.2.2. Toxicocinética y fisiopatología .............................................................. 2.2.3. Diagnóstico clínico ............................................................................ 2.2.4. Diagnóstico médico-forense ................................................................. Muerte por shock anafiláctico ................................................................................ 3.1. Concepto de shock anafiláctico ......................................................................... 3.1. Etiología y epidemiología ............................................................................... 3.2. Fisiopatología y clínica .................................................................................. 3.3. Modos de muerte .......................................................................................... 3.4. Diagnóstico médico-forense ............................................................................. 3.4.1. Hallazgos macroscópicos .................................................................... 3.4.2. Histopatología................................................................................... 3.4.3. Análisis toxicológicos ......................................................................... 3.4.4. Determinación de los mediadores de anafilaxia ...................................... 373 374 375 375 377 380 381 381 381 382 383 383 383 384 384 384 CAPÍTULO 76. Intoxicaciones originadas por psicofármacos (I). Antipsicóticos y antidepresivos. Etiología, toxicocinética, mecanismo de acción y toxicidad. Diagnóstico clínico y necrópsico. Problemas médico-legales ............................. 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Etiología................................................................................................................ 3. Intoxicaciones por antipsicóticos ........................................................................... 3.1. Clasificación ................................................................................................. 3.2. Toxicocinética ................................................................................................ 3.3. Mecanismo de acción y toxicidad ...................................................................... 3.4. Diagnóstico clínico ......................................................................................... 3.5. El síndrome neuroléptico maligno ..................................................................... 4. Antidepresivos ....................................................................................................... 4.1. Clasificación ................................................................................................. 4.2. Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos................................................................ 4.2.1. Toxicocinética. Mecanismo de acción y toxicidad ...................................... 4.2.2. Diagnóstico clínico ............................................................................. 4.3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y otros .................................. 4.3.1. Toxicocinética. Mecanismo de acción y toxicidad ...................................... 4.3.2. Diagnóstico clínico ............................................................................ 4.3.3. Síndrome serotoninérgico ..................................................................... 4.4. Inhibidores de la monoaminooxidasa ................................................................. 4.4.1. Toxicocinética ................................................................................... 4.4.2. Mecanismo de toxicidad ...................................................................... 4.4.3. Diagnóstico clínico ............................................................................. 5. Diagnóstico necrópsico .......................................................................................... 6. Problemas médico-legales ...................................................................................... 387 387 387 390 390 390 391 391 393 394 394 396 396 397 399 399 399 400 401 402 402 402 403 412 2.2. 3. XLVI II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido CAPÍTULO 77. Intoxicaciones originadas por psicofármacos (II): ansiolíticos, hipnóticos y antimaniacos (sales de litio). Metabolismo. Mecanismo de acción y toxicidad. Diagnóstico clínico y necrópsico. Investigación toxicológica y problemas médico forenses ...................................................................................... 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Etiología................................................................................................................ 3. Metabolismo ......................................................................................................... 4. Mecanismo de acción y toxicidad .......................................................................... 4.1. Mecanismo de acción de los ansiolíticos e hipnóticos ............................................. 4.2. Mecanismo de acción de las benzodiacepinas....................................................... 4.3. Toxicidad de las benzodiacepinas ...................................................................... 4.4. Mecanismo de acción de los barbitúricos ............................................................. 4.5. Mecanismo de acción tóxica del litio .................................................................. 5. Diagnóstico clínico y necrópsico............................................................................ 5.1. Diagnóstico clínico de la intoxicación por benzodiacepinas..................................... 5.2. Diagnóstico clínico de la intoxicación por barbitúricos ........................................... 5.3. Diagnóstico clínico de la intoxicación por litio ..................................................... 5.4. Diagnóstico necrópsico .................................................................................... 6. Investigación toxicológica y problemas médico-forenses ......................................... 6.1. Ansiolíticos e hipnóticos .................................................................................. 6.2. Litio ............................................................................................................ 415 415 417 418 420 420 420 422 422 423 423 424 424 425 425 426 426 428 CAPÍTULO 78. Sumisión química. Epidemiología y claves para su diagnóstico toxicológico. Implicaciones en medicina legal ...................................................... 1. Sumisión química, concepto y tipos ...................................................................... 2. Epidemiología ....................................................................................................... 3. La víctima y el agresor ........................................................................................... 4. Sustancias químicas empleadas ............................................................................... 4.1. Características ............................................................................................... 4.2. Tipos de sustancias ........................................................................................ 5. Diagnóstico ........................................................................................................... 5.1. Presentación clínica ........................................................................................ 5.2. Claves para el diagnóstico toxicológico .............................................................. 5.2.1. Papel del personal sanitario ................................................................ 5.2.2. Papel del laboratorio de toxicología ...................................................... 6. Implicaciones en medicina legal ............................................................................. 429 429 430 432 432 432 434 436 436 437 437 440 440 CAPÍTULO 79. Ecotoxicología forense. Distribución e interacción de los contaminantes. Tóxicos ambientales y métodos de investigación. Valoración pericial forense ........................................................................................................................ 1. La Ecotoxicología ................................................................................................. 2. Distribución de los contaminantes en el medio ambiente ....................................... 3. Interacción de los contaminantes con el medio ambiente ....................................... 3.1. Degradación abiótica ...................................................................................... 3.1.1. Temperatura ..................................................................................... 443 443 446 447 448 448 Índice Tomo II XLVII 3.1.2. Humedad ......................................................................................... 3.1.3. Intensidad lumínica ........................................................................... 3.2. Interacción química entre sustancias ................................................................... 3.3. Interacción de los contaminantes con la biota ....................................................... 3.3.1. Biodegradación .................................................................................. 3.3.2. Bioacumulación y biomagnificación ....................................................... 3.3.3. Variación de la toxicidad ..................................................................... Tóxicos ambientales ............................................................................................... 4.3. Contaminación de las aguas ............................................................................ 4.4. Contaminación atmosférica .............................................................................. 4.4.1. Contaminantes secundarios ................................................................. 4.5. Contaminación del suelo ................................................................................. 4.5.1. Compuestos inorgánicos. Ej. metales .................................................... 4.5.2. Compuestos orgánicos. Ej. plaguicidas ................................................... Métodos específicos de investigación en ecotoxicología.......................................... 5.1. Métodos predictivos ........................................................................................ 5.2. Métodos retrospectivos..................................................................................... 5.3. Modelización ecotoxicológica ........................................................................... Valoración pericial forense ..................................................................................... 6.1. Norma penal en blanco ................................................................................... 6.2. Descripción del riesgo ..................................................................................... 6.3. Equilibrio de los sistemas naturales ................................................................... 6.3.1. Organismo o especie individual ............................................................ 6.3.2. Población ........................................................................................ 6.3.3. Comunidad ..................................................................................... 6.3.4. Ecosistema ...................................................................................... 6.4. Valoración de la gravedad ................................................................................ 6.4.1. Normativa específica........................................................................... 6.4.2. Bibliografía científica .......................................................................... 6.4.3. Magnitud del episodio ........................................................................ 6.4.4. Reversibilidad ................................................................................... 6.4.5. Valor ecológico ................................................................................... 6.4.6. Consecuencias para la salud de las personas ........................................... 6.5. Riesgo sobre la salud de las personas ................................................................. Epílogo ................................................................................................................. 448 448 449 449 449 449 450 450 451 451 452 453 453 454 455 456 457 457 458 458 459 460 461 461 461 462 462 463 463 464 464 464 465 465 465 CAPÍTULO 80. Intoxicaciones producidas por metales. Etiología. Metabolismo, mecanismo de acción y toxicidad. Diagnóstico clínico y necrópsico. Investigación toxicológica y problemas médico-forenses ................................................... 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Arsénico (As) ......................................................................................................... 3. Plomo (Pb)............................................................................................................ 4. Mercurio (Hg)....................................................................................................... 5. Cadmio (Cd) ......................................................................................................... 6. Talio (Ta)............................................................................................................... 467 467 469 474 478 483 484 4. 5. 6. 7. XLVIII II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido 7. 8. 9. Níquel (Ni) ........................................................................................................... Metales esenciales con capacidad tóxica.................................................................. Metales empleados en tratamientos médicos ........................................................... 485 486 487 CAPÍTULO 81. Lesiones originadas por cáusticos. Etiología médico-legal. Cuadros lesivos que originan. Diagnóstico clínico y necrópsico. Investigación toxicológica y problemas médico forenses ................................................................... 1. Definición ............................................................................................................. 2. Etiología médico-legal ........................................................................................... 3. Clasificación y fisiopatogenia ................................................................................. 4. Cuadros lesivos que originan ................................................................................. 5. Manifestaciones clínicas ........................................................................................ 6. Diagnóstico clínico y manejo del paciente ............................................................. 7. Diagnóstico necrópsico .......................................................................................... 8. Investigación toxicológica y problemas médico-legales ........................................... 9. Casos clínicos ........................................................................................................ 489 489 489 490 493 493 494 496 498 499 CAPÍTULO 82. Toxiinfecciones alimentarias: contaminantes, alteraciones y aditivos. Patologías específicas. Normativa sobre aditivos. Problemática médico-forense...... 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Sustancias contaminantes capaces de causar toxiinfección alimentaria ..................... 2.1. Origen químico-industrial ............................................................................... 2.1.1. Plaguicidas ....................................................................................... 2.1.2. Metales ............................................................................................ 2.1.3. Medicamentos de uso veterinario .......................................................... 2.1.4. Otros productos químicos .................................................................... 2.2. De origen natural .......................................................................................... 2.2.1. Toxinas de origen vegetal .................................................................... 2.2.2. Toxinas de origen marino.................................................................... 2.2.3. Micotoxinas ...................................................................................... 2.2.4. Agentes microbiológicos ....................................................................... 3. Componentes alterados de los alimentos ................................................................ 4. Otras sustancias contaminantes ............................................................................... 4.1. Contaminantes tecnológicos ............................................................................. 4.2. Contaminantes químicos ambientales ................................................................ 4.3. Contaminantes durante la manipulación del alimento .......................................... 5. Aditivos alimentarios y normativas ........................................................................ 6. Problemática médico-forense ................................................................................. 6.1. Valoración epidemiológica ................................................................................ 6.2. Valoración etiológica ...................................................................................... 6.3. Estudio necrópsico .......................................................................................... 6.4. Seguridad alimentaria .................................................................................... 6.4.1. Valoración de casos de intoxicación alimentaria ....................................... 501 501 502 502 502 503 504 504 506 506 507 509 510 515 516 516 516 517 517 521 521 522 522 523 523 Índice Tomo II XLIX CAPÍTULO 83. Intoxicaciones por setas. Diagnóstico de Laboratorio. Clasificación de las intoxicaciones. Importancia del diagnóstico de laboratorio. Técnicas analíticas en el laboratorio forense: análisis macroscópico y microscópico, estudio de toxinas, métodos moleculares basados en la PCR para identificación genética de setas tóxicas .................................................................................. 527 1. Introducción ......................................................................................................... 527 2. Clasificación de los micetismos en función de su periodo de latencia ..................... 528 2.1. Micetismos de corto período de latencia .............................................................. 528 2.1.1. Gastroenteritis agudas por setas .......................................................... 528 2.1.2. Intoxicación neurológica por setas: síndrome micoatropínico........................ 530 2.1.3. Intoxicación por hongos alucinógenos: síndrome alucinatorio ...................... 532 2.1.4. Intoxicación muscarínica por setas (Síndrome micocolinérgico o sudoriano .... 535 2.1.5. Intoxicación cardiovascular por setas: síndrome coprínico ............................ 537 2.1.6. Intoxicación hemolítica por setas (síndrome hemolítico) ............................. 538 2.2. Micetismos con toxicidad tardía ........................................................................ 539 2.2.1. Intoxicación por setas hepatotóxicas: síndrome ciclopeptídico ...................... 539 2.2.2. Intoxicación por setas hidracínicas: síndrome giromitriano ...................... ......................................................................................................542 2.2.3. Eritromelalgia ................................................................................... 544 2.2.4. Síndrome norleucínico o proximiniano ................................................... 544 2.2.5. Síndrome cerebeloso por colmenillas....................................................... 544 2.3. Micetismos de toxicidad retrasada ..................................................................... 544 2.3.1. Intoxicación por setas nefrotóxicas: síndrome orellánico ............................. 544 2.3.2. Rabdomiolisis asociada a setas ............................................................. 546 3. Metodología para el diagnóstico de intoxicaciones por setas ................................... 547 3.1. Tipos de muestras ......................................................................................... 547 3.2. Clasificación botánica ..................................................................................... 547 3.2.1. Características macroscópicas ................................................................ 547 3.2.2. Características microscópicas ................................................................. 548 3.2.3. Examen de contenido de estómago y heces ............................................. 548 3.3. Investigación de toxinas .................................................................................. 549 3.3.1. Detección de toxinas en muestras botánicas ............................................ 549 3.3.2. Detección de toxinas en muestras clínicas ............................................... 552 3.4. Estudio histopatológico ................................................................................... 553 4. Técnicas moleculares para la identificación genética de setas tóxicas ........................ 553 4.1. Análisis de marcadores anónimos en distintas regiones del genoma ......................... 553 4.2. Regiones polimórficas de aplicación en la identificación genética de setas .................. 554 4.3. Métodos de análisis de marcadores genéticos ....................................................... 555 4.4. Ensayos de screening mediante técnicas de PCR a tiempo real............................... 556 CAPÍTULO 84. Intoxicaciones más frecuentes por productos de limpieza y del hogar. Intoxicaciones por cosméticos y productos para la higiene personal. Aspectos clínicos, anatomía patológica y de laboratorio ..................................... 559 1. Introducción ......................................................................................................... 559 2. Normativa legal ..................................................................................................... 561 L 3. II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido Productos de limpieza ............................................................................................ 3.1. Lavavajillas a mano ....................................................................................... 3.2. Detergentes de ropa ........................................................................................ 3.3. Suavizantes de ropa ....................................................................................... 3.4. Limpiacristales .............................................................................................. 3.5. Friegasuelos, limpiahogares y multiusos ............................................................. 3.6. Lejía ........................................................................................................... 3.7. Mezcla de productos de limpieza ...................................................................... 3.8. Amoniaco ..................................................................................................... 3.9. Conclusiones................................................................................................. Cosméticos............................................................................................................ Tatuajes ................................................................................................................. Nanomateriales ..................................................................................................... Otros productos del hogar ..................................................................................... 563 563 564 565 566 567 569 570 571 572 573 577 578 578 CAPÍTULO 85. Agresivos químicos. Concepto, empleo y clasificación. Mecanismo de acción y toxicidad. Cuadros clínicos. Problemas médico-forenses y su valoración NBQ ........................................................................................................ 1. Concepto y empleo ............................................................................................... 2. Clasificación .......................................................................................................... 3. Agentes neurotóxicos de guerra ............................................................................. 3.1. Mecanismo de acción y toxicidad ...................................................................... 3.2. Clínica ........................................................................................................ 4. Agentes vesicantes ................................................................................................. 4.1. Mecanismo de acción y toxicidad ...................................................................... 4.2. Clínica ....................................................................................................... 5. Tóxicos químicos industriales (TIC - Toxic Industrial Chemicals) ........................... 5.1. Agentes cianurados......................................................................................... 5.1.1. Mecanismo de acción y toxicidad .......................................................... 5.1.2. Manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda ..................................... 5.2. Agentes neumotóxicos..................................................................................... 5.2.1. Mecanismo de acción y toxicidad .......................................................... 5.2.2. Manifestaciones clínicas ...................................................................... 6. Agentes antidisturbios ............................................................................................ 7. Problemas médico-forenses y su valoración NBQ .................................................. 581 581 582 583 584 584 586 587 588 590 590 591 591 593 593 595 596 598 4. 5. 6. 7. SECCIÓN 4.1 MEDICINA LEGAL DEL TRÁFICO CAPÍTULO 86. Los delitos contra la seguridad vial y su contexto ....................... 1. Introducción ......................................................................................................... 2. La figura del fiscal de seguridad vial. Precedentes y cometidos ............................... 3. La siniestralidad vial. Respuestas frente a ella .......................................................... 4. Intervención penal en el tráfico viario. La reforma de 2007 .................................... 605 605 606 609 611 Índice Tomo II 5. 6. 7. 8. 9. Los nuevos tipos de la reforma ............................................................................... 5.1. Los excesos de velocidad punibles. Art. 379.1 CP ............................................... 5.2. La conducción con tasa de alcohol superior a 0,60 mg en aire espirado, 1,20 g en sangre .......................................................................................................... 5.3. El tipo de conducción tras haber perdido la vigencia del permiso por pérdida de puntos. Art. 384 inciso 1 .......................................................................................... 5.4. El tipo de conducción sin haber obtenido nunca permiso o licencia de conducir, art. 384 CP ............................................................................................................. Modificaciones en los tipos vigentes tras la reforma de 2007 ................................. 6.1. Art. 380. La conducción temeraria. Art. 381. La conducción con manifiesto desprecio 6.2. Art. 383. La negativa a las pruebas de detección de alcohol y drogas legalmente establecida . 6.3. Modificaciones en el art. 385 ........................................................................... 6.4. La conducción habiendo sido privado judicialmente del permiso de conducir ............. Penalidad y concursos ............................................................................................ 7.1. Cuestiones generales ....................................................................................... 7.2. Las previsiones del art. 47 .............................................................................. 7.3. Concursos..................................................................................................... 7.4. La pena de trabajos en beneficio de la comunidad ................................................ La reforma penal operada por LO 5/2010 .............................................................. 8.1. Modificación legal sobre el comiso ..................................................................... 8.2. Naturaleza jurídica. Su significación simbólica .................................................... 8.3. Criterios para acordar el comiso ........................................................................ 8.4. La funcionalidad del comiso para graduar la respuesta penal y evitar ingresos en prisión ............................................................................................................. 8.5. La titularidad del vehículo. Los terceros de buena fe ............................................. 8.6. La intervención policial del vehículo .................................................................. 8.7. Medidas cautelares ......................................................................................... 8.8. Destino de lo decomisado ................................................................................ 8.9. Modificaciones del sistema penológico en los arts. 379 y 384 CP .......................... Los controles de drogas del nuevo art. 796.1.7.ª LECr. .................................... 9.1. Introducción. El nuevo art. 796.1.7.ª LECr. ..................................................... 9.2. Los sujetos activos de la realización de la prueba ................................................. 9.3. Sujetos pasivos. Las obligaciones legales de los conductores .................................... 9.4. La analítica en laboratorio homologado .............................................................. 9.5. Modo de realización de la prueba. Normas administrativas ................................... 9.6. Modo de redactar los atestados y criterios para la el ejercicio de la acción penal.......... 9.7. La prueba en el proceso penal .......................................................................... LI 612 612 617 619 621 622 622 623 625 625 626 626 627 627 628 628 628 629 629 630 630 631 631 631 632 633 633 633 634 635 635 636 637 CAPÍTULO 87. Epidemiología de los accidentes de tráfico (I). Aproximación epidemiológica a la accidentalidad de tráfico. Factores de riesgo y de prevención. Aptitud psicofísica requerida para la conducción. Prevención y control de las lesiones por tráfico ......................................................................................... 639 1. Introducción ......................................................................................................... 639 2. Las lesiones por tráfico en España y su referente internacional: situación y tendencia ............................................................................................................. 641 LII 3. 4. 5. 6. II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido Fuentes de datos .................................................................................................... 3.1. Fuentes policiales ........................................................................................... 3.2. Fuentes vitales .............................................................................................. 3.3. Fuentes sanitarias .......................................................................................... 3.4. Fuentes forenses............................................................................................. 3.5. Otras fuentes ................................................................................................ Epidemiología descriptiva de la accidentalidad española.......................................... 4.1. Distribución espacial ...................................................................................... 4.2. Distribución temporal ..................................................................................... 4.3. Edad y género ............................................................................................... 4.4. Tipo de usuario............................................................................................. 4.5. Tipo de accidente ........................................................................................... 4.6. Lesiones observadas en las altas hospitalarias ..................................................... Factores accidentogénicos ...................................................................................... 5.1. Introducción .................................................................................................. 5.2. Factores de riesgo y factores de prevención........................................................... Prevención y control de las lesiones por tráfico ...................................................... 6.1. Un enfoque de salud pública ............................................................................ 6.2. Estrategias e intervenciones .............................................................................. 6.3. Evaluación de las medidas ............................................................................... 6.4. Políticas viales basadas en la evidencia .............................................................. CAPÍTULO 88. Epidemiología de los accidentes de tráfico (II). Sustancias psicoactivas y seguridad vial ......................................................................................... 1. Impacto del consumo de alcohol y otras drogas en seguridad vial ........................... 1.1. La exposición al riesgo: consumo de alcohol y otras drogas y conducción de vehículos . 1.2. La probabilidad de colisión por tráfico tras el consumo: interferencia del alcohol y las drogas sobre las capacidades ............................................................................. 1.3. Las consecuencias para la salud: accidentalidad relacionada con el alcohol y las drogas 2. Intervenciones preventivas frente a la conducción tras el consumo de sustancias psicoactivas ............................................................................................................ 2.1. Intervenciones que han demostrado su efectividad en el campo del alcohol ................ 2.2. Intervenciones relacionadas con el consumo de drogas distintas al alcohol ................. 2.3. Intervenciones específicas relacionadas con el uso de medicamentos: categorización de sustancias terapéuticas ..................................................................................... 3. Aspectos normativos sobre sustancias psicoactivas y conducción de vehículos ......... CAPÍTULO 89. Principios de biomecánica aplicada a los accidentes de tráfico (I). Sistemas de protección del ocupante y peatón .............................................. 1. Introducción a la biomecánica del impacto ............................................................ 2. Estado del conocimiento en la biomecánica del impacto ........................................ 3. Herramientas de investigación en la biomecánica del impacto ................................ 4. Definición de un criterio biomecánico .................................................................. 5. Acciones sobre los elementos, tipos de solicitaciones .............................................. 5.1. Tracción y compresión ..................................................................................... 644 645 646 646 647 647 648 648 649 649 650 651 651 651 651 653 657 657 658 659 660 663 663 663 665 668 669 670 676 677 679 683 683 684 686 688 689 690 LIII Índice Tomo II 6. 5.2. Flexión ........................................................................................................ 5.3. Esfuerzo cortante o cizalladura ........................................................................ 5.4. Torsión ........................................................................................................ Las leyes de Newton aplicadas al accidente de tráfico; la importancia de la aceleración....................................................................................................................... 6.1. Conceptos físicos dinámicos, las Leyes de Newton aplicadas al accidente de tráfico ..... 6.1.1. Primera ley de Newton....................................................................... 6.1.2. Segunda Ley de Newton .................................................................... 6.1.3. Tercera Ley de Newton....................................................................... CAPÍTULO 90. Principios de biomecánica aplicada a los accidentes de tráfico (II). Sistemas de protección del ocupante y peatón ............................................ 1. Las leyes de Newton aplicadas al accidente de tráfico; la importancia de la aceleración....................................................................................................................... 1.1. Descripción de los impactos presentes en los ocupantes en un accidente de tráfico ....... 1.2. La aceleración como mecanismo de daño en los órganos internos. ............................ 2. Sistemas de protección del ocupante ...................................................................... 2.1. Diseño de un sistema de retención adecuado ....................................................... 2.2. Elementos del sistema de retención.................................................................... 2.2.1. Cinturones ....................................................................................... 2.2.2. Airbags ........................................................................................... 8. Protección de peatones .......................................................................................... 9. Cinemática del atropello. El patrón lesional ............................................................ 690 691 691 692 693 693 694 694 697 697 697 700 701 702 702 702 703 705 706 SECCIÓN 4.2 DAÑO CORPORAL O PSICO-FÍSICO CAPÍTULO 91. El delito de lesiones ......................................................................... 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Bien jurídico protegido ......................................................................................... 3. Tipo básico. Elementos .......................................................................................... 4. Supuestos especiales del delito de lesiones .............................................................. 4.1. Figuras atenuadas .......................................................................................... 4.2. Figuras agravadas .......................................................................................... 4.3. Figuras con características específicas .................................................................. 5. Las lesiones imprudentes ........................................................................................ 6. Los «actos preparatorios» ........................................................................................ 7. El consentimiento de la víctima ............................................................................. 711 711 711 712 721 721 722 724 725 726 726 CAPÍTULO 92. El daño. Su doble clasificación fundamental. Ubicación del daño corporal y de sus heterogéneas consecuencias perjudiciales. Notas fundamentales sobre la valoración del Daño corporal ............................................... 729 1. El concepto de daño ............................................................................................. 729 1.1. La significación del daño como requisito de la responsabilidad civil ......................... 729 LIV 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido 1.2. La indeterminación legal del concepto ............................................................... 1.3. El concepto de daño. La definición de Las Partidas ............................................. 1.4. Los caracteres del daño resarcible ...................................................................... 1.5. La actualidad del daño: daño presente y daño futuro............................................ 1.6. La doble clasificación fundamental del daño........................................................ 1.7. El triple sentido del concepto de daño personal y el equívoco concepto de daño moral . El daño material, patrimonial o estrictamente pecuniario ....................................... 2.1. El empobrecimiento. El daño emergente (damnum emergens): el estricto daño emergente y los perjuicios emergentes ............................................................................ 2.2. La falta de enriquecimiento. El lucro cesante (lucrum cessans) ................................ 2.3. Los perjuicios personales derivados del daño material ........................................... El daño personal, moral o extrapatrimonial ............................................................ 3.1. La cuestión terminológica: su conceptuación positiva y su conceptuación negativa. El acuñamiento italiano del daño existencial («danno esistenziale») ........................... 3.2. La Sentencia de 6 de diciembre de 1912. Su cabal significación como precedente y sus aportaciones positivas: el damnum in re ipsa ....................................................... 3.3. Los perjuicios patrimoniales derivados del daño personal ....................................... El daño corporal o psicofísico ................................................................................ 4.1. El concepto de daño corporal y su inserción en el cuadro tipológico del daño ............. 4.2. Las especies o manifestaciones básicas del daño corporal ........................................ 4.3. Los problemas de la terminología manejada: las aportaciones de la doctrina francesa (préjudice fisiologique), e italiana (danno biologico). La multiplicación doctrinal de los conceptos dañosos o perjudiciales ....................................................................... 4.4. Los perjuicios personales y los perjuicios patrimoniales derivados del daño corporal .... Los principios institucionales de la valoración del daño .......................................... 5.1. El enunciado de los principios y su interconexión funcional ................................... 5.2. La significación normativa de los principios ........................................................ El principio de integridad o de reparación plena ................................................... 6.1. Su consistencia y su significación finalista........................................................... 6.2. Su afirmación histórica, su fundamento normativo, su dudosa constitucionalidad y su cuestionamiento doctrinal ................................................................................ 6.3. La extensión del principio y la parcialidad resarcitoria como excepción necesitada de justificación ................................................................................................... El principio de integración o vertebración ............................................................. 7.1. Su consistencia y su significación instrumental .................................................... 7.2. Su desconocimiento tradicional y el imperio de la globalidad .................................. El principio valorista.............................................................................................. 8.1. Su consistencia y su falta de autonomía ............................................................. 8.2. Su fundamento doctrinal, su fundamento normativo y su reconocimiento jurisprudencial .............................................................................................................. Recepción de los anteriores principios en la Resolución 75/7 del Comité de Ministros del Consejo de Europa ............................................................................... 9.1. Su significación histórica y sus previsiones principales ........................................... 9.2. Su valor jurídico ............................................................................................ 729 730 730 731 732 735 736 736 737 737 737 737 738 740 740 740 741 741 743 745 745 745 746 746 747 749 752 752 753 754 754 755 757 757 759 Índice Tomo II CAPÍTULO 93. La valoración del daño personal y, en particular, del daño corporal. El sistema valorativo de la Ley 30/1995 ...................................................... 1. La valoración del daño personal ............................................................................. 1.1. Su básica problemática: imposibilidad y necesidad ................................................ 1.2. Su alternativa: judicialidad y legalidad. La superación del método tradicional de la valoración equitativa propiciada por la abdicación legal.......................................... 1.3. El principio de legalidad valorativa. Sus concretas manifestaciones positivas .............. 2. El sistema legal de valoración de los daños corporales causados en accidente de circulación................................................................................................................. 2.1. Su instauración y su inmediato antecedente ........................................................ 2.2. Su preceptividad y su constitucionalidad ............................................................ 2.3. Su estructura básica y su consistencia como conjunto de reglas y principios: la ubicación de los baremos ............................................................................................... 2.4. Su acomodo a los principios institucionales de la reparación del daño ...................... 3. La extensión del sistema legal valorativo fuera del tránsito motorizado: facultatividad o preceptividad. El cumplimiento de la reparación íntegra como presupuesto de su aplicación analógica ............................................................................................... 3.1. La vocación expansiva del sistema y su proyección sobre la valoración de los daños corporales ajenos al tránsito motorizado ............................................................. 3.2. La utilización tendencial del sistema con un carácter orientativo ............................. 3.3. La utilización analógica del sistema fuera del tránsito motorizado .......................... 3.4. La cuestión de la analogía preceptiva a la luz de la doctrina jurisprudencial ............. CAPÍTULO 94. El resarcimiento de los perjuicios personales causados por la lesión temporal .......................................................................................................... 1. Planteamiento ....................................................................................................... 2. El primer nivel de la individualización perjudicial: el resarcimiento de los perjuicios personales ordinarios causados por la lesión temporal (la indemnización básica) ...... 2.1. La medición del menoscabo temporal de la integridad psicofísica ............................. 2.2. La regla del paréntesis subtitular ...................................................................... 2.3. La regla de la compatibilidad .......................................................................... 2.4. La clasificación tripartita de los días de baja ....................................................... 2.5. El concepto tabular de baja .............................................................................. 2.6. La regulación originaria de la baja tabular y su clasificación dicotómica ................... 2.7. La cabal interpretación de la clasificación dicotómica ............................................. 2.8. La consagración legal de la clasificación tricotómica (1998).................................... 2.9. El sentido simplificado del resarcimiento del impedimento personal ......................... 2.10. La «incapacidad temporal» y la equivocidad de su sentido..................................... 2.11. La derogación del hito temporal (1998) ............................................................. 2.12. Las secuelas temporales ................................................................................... 3. El segundo nivel de la individualización perjudicial: el resarcimiento de los perjuicios personales extraordinarios causados por la lesión temporal ............................... 4. El tercer nivel de la individualización perjudicial: el resarcimiento de los perjuicios personales excepcionales causados por la lesión temporal ........................................ LV 763 763 763 763 765 766 766 767 768 769 769 769 772 775 777 781 781 781 781 782 783 784 785 785 786 787 788 788 789 790 790 791 LVI II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido CAPÍTULO 95. El resarcimiento de los perjuicios personales causados por la lesión permanente (I). El primer nivel de la individualización perjudicial: Los perjuicios ordinarios causados por el perjuicio fisiológico permanente (los capítulos ordinarios de la tabla VI) ......................................................................... 1. La determinación de la indemnización básica por lesiones permanentes.................. 1.1. La dualidad de baremos .................................................................................. 1.2. El baremo médico de las lesiones permanentes ................................................... 1.3. El baremo económico de las lesiones permanentes ................................................ 2. El resarcimiento básico del estricto perjuicio fisiológico permanente ...................... 2.1. La consistencia perjudicial y resarcitoria de la indemnización básica por las secuelas fisiológicas .................................................................................................... 2.2. Las reglas de utilización de los capítulos ordinarios para la medición de las secuelas fisiológicas .................................................................................................... 2.3. La regla primera: la acotación del perjuicio contemplado ........................................ 2.4. La regla segunda: la imperatividad de la absorción y la interdicción del solapamiento . 2.5. La regla tercera: las secuelas temporales .............................................................. 2.6. La regla intracapitular: la suma legal de los puntos de las secuelas parciales no puede sobrepasar la puntuación de la secuela total ....................................................... 2.7. La regla omitida de la asimilación de secuelas ..................................................... 2.8. El sistema de puntuación: Los cálculos para la determinación de la indemnización básica por lesiones permanentes (los puntos que sin ser puntos terminan siendo puntos) 2.9. La determinación del sujeto «puntuador» .......................................................... 2.10. La medición (ordinaria) de las secuelas concursales ............................................... 2.11. La medición (extraordinaria) de las secuelas concursales ........................................ 2.12. El límite inesquivable de la puntuación final ...................................................... 2.13. La regla del redondeo al alza ........................................................................... 2.14. La necesidad de justificar la puntuación establecida .............................................. CAPÍTULO 96. El resarcimiento de los perjuicios personales causados por la lesión permanente (II). El primer nivel de la individualización perjudicial: los perjuicios ordinarios causados por el perjuicio estético (capítulo especial de la tabla VI) ...................................................................................................................... 1. Planteamiento general ........................................................................................... 2. La consistencia del perjuicio estético ...................................................................... 3. La configuración tabular del perjuicio estético........................................................ 4. Las reglas de utilización del capítulo especial ......................................................... 4.1. La razón de ser de su introducción ................................................................... 4.2. Los dos primeros incisos de la regla primera: la definición del perjuicio estético y su sentido diversificador ...................................................................................... 4.3. El inciso tercero de la regla primera: la extensión cualitativa del perjuicio estético o su doble dimensión............................................................................................. 4.4. La regla segunda: la completa separación de los perjuicios funcionales y de los perjuicios estéticos ........................................................................................................ 4.5. La regla tercera: la ponderación del concurso del perjuicio funcional y del estético ...... 4.6. La regla cuarta: la fijación del límite puntual y la consagración legal de la tesis medi- 793 793 793 793 794 795 795 797 797 798 798 799 800 800 801 801 802 807 807 807 809 809 810 810 810 811 811 811 812 813 Índice Tomo II dora de la cincuentena ................................................................................... La regla quinta: la medición cuantitativa del perjuicio estético ................................ La regla sexta: el momento de la determinación del perjuicio estético y su compatibilidad con la cirugía plástica ............................................................................... 4.9. La regla séptima: la delimitación del perjuicio estético importantísimo ..................... 4.10. La regla octava: la edad y el sexo como parámetros vitandos .................................. 4.11. La regla novena: la dimensión dinámica del perjuicio estético ................................. El perjuicio estético y el factor de corrección por perjuicios económicos ............... La incidencia del perjuicio estético en los daños morales complementarios ............. La pericia médica del perjuicio estético .................................................................. 4.7. 4.8. 5. 6. 7. CAPÍTULO 97. El resarcimiento de los perjuicios personales causados por la lesión permanente (III). El segundo nivel de la individualización perjudicial: el resarcimiento especial de los perjuicios personales de actividad (el factor de la tabla IV, referente a la incapacidad permanente) .................................................. 1. La comprensión aporética del factor corrector de la incapacidad permanente.......... 2. El argumento lógico-sistemático ............................................................................ 3. El argumento gramatical ........................................................................................ 4. El argumento histórico .......................................................................................... 5. La dimensión bipolar del perjuicio fisiológico permanente ..................................... 6. La consistencia perjudicial del factor y la utilidad de su función sincrética o comprensiva ................................................................................................................. 7. El diferenciado tratamiento resarcitorio del perjuicio personal de actividad causado por las lesiones temporales y permanentes .............................................................. 8. La aparente configuración mixta del factor por la STS (Sala 1.ª) 228/2000, de 25 de marzo .................................................................................................................... CAPÍTULO 98. Causas y concausas de las lesiones. El estado anterior y las lesiones. Valoración médico-legal de la causalidad ................................................. 1. La causa en medicina ............................................................................................. 2. La causalidad en el derecho .................................................................................... 2.1. Teoría de la conditio sine qua non .................................................................... 2.2. Teoría de la causalidad adecuada ...................................................................... 2.3. Teoría de la causalidad humana ....................................................................... 3. La causa de la enfermedad en medicina legal .......................................................... 4. Apreciación del nexo de causalidad ........................................................................ 5. El estado anterior .................................................................................................. 5.1. Fundamento Jurídico ...................................................................................... 5.2. Casuística planteada por el estado anterior ......................................................... 6. Las concausas ......................................................................................................... LVII 815 816 817 819 819 820 821 821 823 825 825 826 827 829 831 834 839 841 847 847 849 851 853 853 853 854 857 858 859 860 CAPÍTULO 99. El informe de valoración forense de valoración del daño a las personas a la luz del RDL 8/2004 ........................................................................... 863 1. Introducción ......................................................................................................... 863 1.1. Justificación del informe médico en el procedimiento ............................................. 863 LVIII II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido 2. 3. 4. 5. 6. 1.2. Justificación específica del informe médico en el RDL 8/2004 .............................. 1.3. Presencia literal en la norma ............................................................................ 1.4. Presencia por el tipo de contenidos de la norma ................................................... Características del informe médico-legal o forense ................................................. 2.1. Debe trasladar la información médica ................................................................ 2.2. Debe realizar valoraciones y medidas ................................................................ 2.3. Debe adaptarse al RDL 8/2004..................................................................... 2.4. Debe servir al fin último de retratar y medir ese daño .......................................... 2.5. Los límites del informe pericial ......................................................................... Algunos riesgos del informe médico en el procedimiento ...................................... El informe médico del daño causado ..................................................................... Objetivos del informe de cuantificación del daño................................................... 5.1. Primer objetivo: adaptarse al fin de medir el daño real provocado............................ 5.2. Segundo objetivo: adaptarse al procedimiento ...................................................... 5.3. Tercer objetivo: adaptarse a la estructura del RDL 8/2004 .................................. El informe médico-forense .................................................................................... 6.1. La fórmula inicial .......................................................................................... 6.2. Los antecedentes, método y resultados ................................................................ 6.3. La descripción de las lesiones ........................................................................... 6.4. La gravedad de las lesiones .............................................................................. 6.5. Las consideraciones ........................................................................................ 6.6. La valoración de la concurrencia de la persona lesionada ....................................... 6.7. La valoración sobre una eventual distorsión ........................................................ 6.8. La propuesta final de valoración del daño........................................................... CAPÍTULO 100. Protocolo integrado en la valoración médico-legal de las lesiones. Análisis comparativo de baremos en la valoración médico legal del daño corporal. Conclusiones médico-legales. Análisis comprado de baremos ........... 1. Introducción ......................................................................................................... 2. La valoración médico-legal de las lesiones. Hacia un protocolo integrado ............... 3. Cervicalgia en Medicina Legal ............................................................................... 4. La biomecánica en la valoración médico-legal de las lesiones. Biomecánica Legal y Forense.................................................................................................................. 4.1. Sistemas de evaluación biomecánica ................................................................... 4.1.1. Electromiografía de superficie, EMGS ................................................... 4.1.2. Captura de movimiento 3D. Fotogrametría ............................................ 4.1.3. Plataformas dinamométricas ................................................................ 4.1.4. Equipos de isocinéticos, isotónicos e isométricos ........................................ 4.1.5. Sistemas específicos de valoración cervical................................................ 4.1.6. Otros sistemas menores de valoración biomecánica ................................... 5. La valoración de la simulación en Medicina Legal .................................................. 6. La importancia de la valoración de lesiones y secuelas psíquicas .............................. 7. Conclusiones ......................................................................................................... 864 864 865 867 868 868 868 869 870 871 872 873 873 874 875 876 876 876 878 878 879 880 885 886 887 887 889 893 900 901 901 902 903 904 904 906 906 906 910 CAPÍTULO 101. La valoración del lucro cesante en el derecho de daños ........... 1069 Índice Tomo II LIX 1. 2. 3. 4. 1069 1071 1075 Una primera aproximación: conceptos integrantes del daño.................................... El lucro cesante: concepto ...................................................................................... El tratamiento tradicional del lucro cesante en la jurisprudencia ............................ Tratamiento del lucro cesante en la ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, tras la incorporación del baremo por la ley 30/95, de 8 de noviembre ................................................................................................. 4.1. Distintos modelos de baremación ...................................................................... 4.2. Regulación española ....................................................................................... 4.3. Tratamiento del lucro cesante en el nuevo sistema de baremos ................................ 4.4. La posición del Tribunal Constitucional ............................................................. 4.5. La posición actual del Tribunal Supremo: Sentencia de la Sala 1.ª de 25 de marzo de 2010........................................................................................................... 4.6. La posición de la última Jurisprudencia en caso de lucro cesante por muerte: Sentencia de la AP de Álava de 12 de abril de 2011 ........................................................ CAPÍTULO 102. La necesaria armonización de las indemnizaciones a las víctimas de los accidentes de tráfico en Europa: diferentes conceptos y diferentes cuantías. Comparativa España-Europa ................................................................... 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Evolución de la siniestralidad en España y posibilidad de mejora de las indemnizaciones ................................................................................................................... 2.1. Introducción en España de un «baremo» o sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación ................................. 2.2. Evolución del parque nacional de vehículos a motor en España (1995-2010) .......... 2.3. Evolución de accidentes con víctimas en España (1995-2010) .............................. 2.4. Situación de España en el contexto Europeo en materia de siniestralidad ................ 2.5. Conclusiones sobre siniestralidad y aumento del parque móvil ............................... 3. Diferencias cuantitativas en las indemnizaciones en España versus Europa ............... 3.1. Diferencias cuantitativas en supuestos de grandes lesionados .................................. 3.2. Diferencias cuantitativas en supuestos de fallecimiento .......................................... 3.3. Otras diferencias cuantitativas (incapacidad temporal y valor puntos) ...................... 3.4. Conclusiones sobre diferencias cuantitativas en Europa ......................................... 4. Algunas diferencias de la indemnización en España con otros países de Europa ....... 4.1. Gastos sanitarios futuros después de la estabilización de las secuelas ....................... 4.2. Existencia de límites económicos en conceptos de daño patrimonial ......................... 4.3. Sistema de cálculo del perjuicio económico en supuestos de muerte, secuelas permanentes e incapacidad temporal ............................................................................... 5. Necesidad de un baremo médico en Europa .......................................................... 5.1. Armonización en materia de baremo médico....................................................... 5.2. Evolución del baremo médico (Tabla VI) en España desde 1995 ........................... 5.3. Comparativa baremo médico España-baremo médico Francia-baremo europeo actual . 5.4. Reclamación en el país de residencia de la víctima ............................................... 6. Los cambios más urgentes en la Legislación Española para accidentes de tráfico ...... 6.1. Accidentes de menores de edad ......................................................................... 6.2. Daños corporales a peatones, ciclistas y otros usuarios de las vías públicas no motorizados . 1078 1078 1081 1084 1089 1091 1098 1099 1099 1100 1100 1101 1102 1103 1104 1104 1104 1105 1107 1108 1109 1109 1110 1112 1114 1114 1116 1117 1119 1119 1119 1121 LX II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido 6.3. La urgente reforma del Sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación (baremo) en España ................................. 1121 CAPÍTULO 103. Ley de dependencia. Baremos y consideraciones legales. Su tramitación y beneficios sociales. Revisión jurisprudencial ................................ 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Normativa Española en Dependencia..................................................................... 3. Definiciones básicas en dependencia ...................................................................... 4. Valoración de la dependencia ................................................................................. 5. Implantación de la ley de dependencia en España por Comunidades Autónomas .... 6. Reglamento Comunitario. Aspectos que reseñar más destacables............................. 7. Revisión Jurisprudencial en relación a las dependencias y sus prestaciones .............. 1123 1123 1126 1126 1128 1140 1144 1145 CAPÍTULO 104. Estudio médico-forense de la patología traumática de la columna vertebral. Estudio especial del esguince cervical: mecanismo de producción, diagnóstico, pronóstico, simulación, secuelas y valoración médicolegal ............................................................................................................................. 1. Introducción. Patología y Biomecánica .................................................................. 2. Problemas médico-legales ...................................................................................... 2.1. Esguince cervical ............................................................................................ 2.1.1. Concepto. Modelo multiaxial ............................................................... 2.1.2. Diagnóstico ...................................................................................... 2.1.3. Valoración médico-legal ....................................................................... 2.1.3.1. Establecimiento de un pronóstico inicial ................................. 2.1.3.2. Estudio y baremación de las secuelas ..................................... 2.1.3.3. Simulación ....................................................................... 2.1.3.4. Análisis concausal .............................................................. 2.1.4. Valoración de secuelas ......................................................................... 2.1.5. Las lesiones espinales y medulares en la autopsia forense .......................... 1149 1149 1152 1152 1152 1158 1161 1162 1163 1165 1166 1172 1176 CAPÍTULO 105. Estudio médico-forense de la patología traumática del miembro superior. Mecanismo de producción. Diagnóstico, pronóstico, secuelas y valoración médico-forense. Mano catastrófica y cuestiones de valoración médico-legal .................................................................................................................... 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Exploración de la extremidad superior ................................................................... 3. Lesiones contusas de la extremidad superior ........................................................... 4. Lesiones de la cintura escapular y brazo.................................................................. 4.1. Hombro doloroso ........................................................................................... 4.2. Fractura de la clavícula ................................................................................... 4.3. Luxación acromio-clavicular............................................................................. 4.4. Luxación del hombro (gleno-humeral) ............................................................... 4.5. Fractura de la escápula.................................................................................... 4.6. Rotura de la porción larga del bíceps ................................................................. 4.7. Fracturas de la extremidad proximal del húmero-fractura del cuello humeral ............. 1177 1177 1177 1178 1179 1179 1180 1180 1180 1181 1181 1182 Índice Tomo II LXI 4.8. Fractura de la diáfisis del húmero ..................................................................... 4.9. Fracturas de la extremidad distal del húmero ...................................................... 5. Lesiones del antebrazo ........................................................................................... 5.1. Luxación del codo .......................................................................................... 5.2. Fracturas del codo .......................................................................................... 5.3. Fracturas diafisarias de cúbito y radio ................................................................ 5.4. Fracturas de la extremidad distal del radio ......................................................... 6. Lesiones de la mano............................................................................................... 6.1. Fracturas del escafoides.................................................................................... 6.2. Fractura del semilunar y perilunar .................................................................... 6.3. Fracturas de la mano y los dedos ...................................................................... 6.4. Lesiones ligamentosas y luxaciones de la mano ................................................... 6.4.1. Lesiones tendinosas ............................................................................ 7. Amputaciones. Conceptos generales ....................................................................... 8. Lesiones nerviosas de la extremidad superior ......................................................... 8.1. Lesiones del plexo braquial.............................................................................. 8.2. Lesiones traumáticas de tipo crónico de la extremidad superior ............................... 9. Criterios generales de valoración y consideraciones ................................................ 9.1. Principios generales ........................................................................................ 9.2. Pruebas complementarias en valoración del daño corporal de la extremidad superior ... 9.2.1. Radiología........................................................................................ 9.2.2. Tomografía Computerizada (TC) ........................................................ 9.2.3. Ecografía .......................................................................................... 9.2.4. Resonancia Magnética (RM)............................................................... 9.2.5. Gammagrafía ósea ............................................................................. 9.2.6. Densitometría ................................................................................... 9.2.7. Neurofisiología .................................................................................. 9.2.8. Estudios isocinéticos ........................................................................... 10. Mano catastrófica................................................................................................... 10.1. Introducción .................................................................................................. 10.2. Exploración funcional de la mano ..................................................................... 10.3. Valoración de la mano .................................................................................... 1182 1182 1183 1183 1183 1183 1184 1184 1184 1184 1184 1185 1185 1186 1186 1187 1190 1191 1191 1192 1192 1193 1193 1194 1195 1195 1196 1197 1198 1198 1199 1205 CAPÍTULO 106. Estudio médico-forense de la patología traumática de la cintura pélvica, cadera y miembro inferior. Mecanismo de producción. Diagnóstico, pronóstico, secuelas y valoración médico-forense ........................................ 1. Introducción y generalidades ................................................................................. 2. Valoración funcional y clínica de la pelvis............................................................... 2.1. Fracturas de la pelvis y del acetábulo ................................................................. 2.2. Valoración funcional y clínica de la cadera .......................................................... 2.3. Patología de la cadera ..................................................................................... 2.4. Patología del muslo ........................................................................................ 2.5. Evaluaciones articulares y clínicas de la rodilla .................................................... 2.6. Patología de la rodilla .................................................................................... 2.7. Lesiones traumáticas de la pierna...................................................................... 1209 1209 1212 1213 1215 1222 1224 1225 1231 1234 LXII II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido 2.8. Evaluación articular del tobillo y el pie en el adulto ............................................. 1235 CAPÍTULO 107. Odontología legal y forense: valoración del daño buco-dental 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Exploración del daño odontológico ....................................................................... 2.1. Examen facial ............................................................................................... 2.2. Examen de la mucosa bucal y estructuras peridentarias......................................... 2.3. Examen de las piezas dentarias ....................................................................... 2.4. Examen de la oclusión ................................................................................... 2.5. Examen de la articulación témporo-mandibular................................................... 2.6. Examen de la función dentaria: masticación, fonación gusto y estética ..................... 3. Problemas médico-legales ...................................................................................... 3.1. Estado anterior.............................................................................................. 3.2. Relación causa-efecto o nexo de causalidad ......................................................... 3.3. Duración de la incapacidad temporal ................................................................. 3.4. Estabilización lesional .................................................................................... 3.5. Evaluación de las secuelas, su alcance y sus repercusiones ...................................... 4. El informe de sanidad en odontología .................................................................... CAPÍTULO 108. Responsabilidad profesional en odontología. Situación actual de las reclamaciones legales contra dentistas. Causas y consecuencias del aumento de la presión legal sobre las profesiones sanitarias. Distribución de las reclamaciones por especialidades odontológicas. Causas más frecuentes de las reclamaciones legales en odontología..................................................................... 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Situación actual de las reclamaciones legales contra dentistas................................... 3. Causas y consecuencias del aumento de la presión legal sobre las profesiones sanitarias ........................................................................................................................ 4. Distribución de las reclamaciones por especialidades............................................... 5. Causas más frecuentes de las reclamaciones legales en odontología.......................... 5.1. Problemas relacionados con la información y el consentimiento ............................... 5.2. Accidentes durante el tratamiento...................................................................... 5.3. Errores diagnósticos ........................................................................................ 5.4. Errores y complicaciones durante el tratamiento ................................................... 5.4.1. Errores y complicaciones durante la administración o prescripción de medicamentos ............................................................................................. 5.4.2. Errores y complicaciones durante los procedimientos anestésicos .................. 5.4.3. Errores y complicaciones producidos durante la exodoncia y otros procedimientos quirúrgicos............................................................................. 5.4.4. Errores y complicaciones durante los procedimientos implantológicos ............ 5.4.5. Errores y complicaciones durante los procedimientos operatorios .................. 5.4.6. Errores y complicaciones durante los procedimientos endodóncicos ............... 5.4.6. Errores y complicaciones durante los procedimientos ortodóncicos ................ 5.4.7. Errores y complicaciones durante los procedimientos de periodoncia ............. 1243 1243 1244 1244 1245 1245 1246 1246 1247 1247 1248 1249 1250 1251 1251 1251 1253 1253 1253 1255 1256 1258 1259 1259 1260 1260 1260 1261 1261 1261 1262 1262 1262 1262 Índice Tomo II LXIII 5.4.8. Errores y complicaciones durante los procedimientos de prostodoncia ............ Resultados del tratamiento .............................................................................. Abandono del paciente.................................................................................... Otras causas menos frecuentes .......................................................................... 5.7.1. Transmisión de enfermedades infecto-contagiosas ..................................... 5.7.2. Daño por radiaciones ionizantes........................................................... 5.7.3. Perjuicios por ruptura del secreto profesional ........................................... 5.7.4. Tratamientos peligrosos ....................................................................... 5.7.5. Experimentación clínica ...................................................................... 1263 1263 1264 1265 1265 1265 1266 1266 1267 CAPÍTULO 109. Oftalmología médico-legal (I). Traumatismos oculares. El sentido de la vista: capacidad visual y sus alteraciones. Determinación de la agudeza visual e interpretación de resultados de pruebas oftalmológicas ............... 1. Traumatismos oculares ........................................................................................... 1.1. Traumatismos del polo anterior ........................................................................ 1.1.1. Laceraciones palpebrales ...................................................................... 1.1.2. Causticaciones corneales ...................................................................... 1.1.3. Iritis postraumática ............................................................................ 1.1.4. Erosiones corneales............................................................................. 1.1.5. Glaucoma postraumático ..................................................................... 1.1.6. La oftalmía simpática ......................................................................... 1.1.7. Lesiones traumáticas del cristalino......................................................... 1.2. Traumatismos del polo posterior ....................................................................... 1.2.1. Hemorragia vítrea ................................................................................ 1.2.2. El desprendimiento de vítreo posterior (DVP)......................................... 1.2.3. Desprendimiento de retina regmatógeno ................................................. 1.2.4. Hemorragias y conmoción retiniana (edema de Berlin) ............................. 1.2.5. La maculopatía postraumática .............................................................. 1.3. Cuerpos extraños intraoculares (CEIO) ............................................................ 1.4. Roturas o perforaciones oculares ........................................................................ 1.5. Fracturas orbitarias ......................................................................................... 1.6. Neuropatías oculares postraumáticas .................................................................. 1.6.1. Neuropatía óptica postraumática (II par)................................................ 1.6.2. Parálisis postraumática del III par......................................................... 1.6.3. Parálisis postraumática del IV par ........................................................ 1.6.4. Parálisis postraumática del VI par ........................................................... 2. El sentido de la vista: capacidad visual y sus alteraciones ......................................... 2.1. Introducción .................................................................................................. 2.2. Determinación de la agudeza visual e interpretación de resultados de pruebas oftalmológicas .......................................................................................................... 1269 1269 1271 1271 1272 1273 1275 1276 1277 1277 1279 1279 1279 1280 1282 1282 1283 1284 1285 1285 1286 1286 1286 1286 1287 1287 5.5. 5.6. 5.7. 1288 CAPÍTULO 110. Oftalmología médico legal (II). Valoración del daño corporal en Oftalmología: interpretación de informes oftalmológicos y exploración oftalmológica básica en la práctica pericial. Análisis de los principales baremos 1291 1. Valoración del daño corporal en oftalmología ........................................................ 1291 LXIV II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido 2. Interpretación de informes oftalmológicos ............................................................. 2.1. Partes del informe oftalmológico........................................................................ Exploración básica en la práctica pericial ................................................................ Análisis de los principales baremos ......................................................................... 4.1. Baremo de lesiones mutilaciones y deformidades de carácter definitivo y no invalidante por accidentes de trabajo y enfermedades profesiones ............................................. 4.2. Baremo de la Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de modificación y adaptación a la normativa comunitaria de la legislación de seguros privados ................................... 4.3. Baremo europeo para valoración del daño corporal................................................ 4.4. Baremo de la Orden del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales 1971/99, de 23 de diciembre, para determinación del grado de discapacidad (a texto completo en PD 110.8) ........................................................................................................ 4.5. Baremo de evaluación de las incapacidades en Oftalmología (Jonqueres, 1997) ......... 1305 1309 CAPÍTULO 111. Oftalmología médico-legal (III). La responsabilidad profesional en Oftalmología: Antecedentes. Consentimiento informado e historia clínica en oftalmología. Situación actual ................................................................... 1. La responsabilidad profesional en Oftalmología ...................................................... 2. Antecedentes históricos ......................................................................................... 3. Consentimiento informado en Oftalmología.......................................................... 4. La historia clínica en oftalmología .......................................................................... 5. Situación actual ..................................................................................................... 5.1. Grupo 1) Denuncias en intervenciones de cataratas ............................................. 5.2. Grupo 2) Denuncias en intervenciones de cirugía refractiva ................................... 5.3. Grupo 3) Denuncias en intervenciones de cirugía palpebral ................................... 5.4. Grupo 4) Denuncias relacionadas con desprendimientos de retina .......................... 5.5. Grupo 5) Miscelánea .................................................................................... 5.6. Grupo 6) Denuncias relacionadas con urgencias oftalmológicas .............................. 5.7. Grupo 7) Denuncias relacionadas con glaucoma .................................................. 1315 1315 1316 1319 1322 1324 1326 1328 1330 1331 1332 1332 1333 CAPÍTULO 112. Evaluación de la hipoacusia provocada por ruido en el medio laboral ......................................................................................................................... 1. Hipoacusia profesional como enfermedad profesional............................................ 2. Estimación de la pérdida de función auditiva .......................................................... 3. Hipoacusia e incapacidad ....................................................................................... 3.1. Métodos de valoración de deficiencia auditiva. Incapacidad .................................... 3.1.1. Basados en audiometría tonal .............................................................. 3.1.2. Basados en audiometría combinada con percepción voz ............................. 1335 1335 1342 1342 1343 1344 1347 3. 4. 1292 1293 1295 1301 1301 1301 1305 SECCIÓN 4.3 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO CAPÍTULO 113. Daño cerebral sobrevenido: una realidad socio-sanitaria creciente .......................................................................................................................... 1353 Índice Tomo II 1. 2. 3. 4. 5. LXV Daño cerebral sobrevenido: dimensión del problema .............................................. Datos epidemiológicos........................................................................................... Fases del daño cerebral sobrevenido y niveles de atención y asistencia ..................... Valoración de la autonomía de las personas con daño cerebral sobrevenido ............. Estimación de los costes del daño cerebral sobrevenido .......................................... 5.1. Fases del proceso de atención y rehabilitación del daño cerebral y sus costes directos.... 5.2. Costes indirectos del daño cerebral..................................................................... 5.3. Planificación económica en el cuidado de un familiar con daño cerebral .................... 1353 1354 1355 1358 1360 1361 1362 1363 CAPÍTULO 114. Traumatismos craneoencefálicos. Aspectos médico-legales, valoración y secuelas ................................................................................................. 1. Introducción epidemiológica ................................................................................. 2. Conceptos ............................................................................................................. 3. Causas ................................................................................................................... 4. Anatomía Patológica .............................................................................................. 4.1. Lesiones de partes blandas ............................................................................... 4.2. Fracturas craneales.............................................................................................. 4.2.1. Fracturas lineales ............................................................................... 5. Fracturas deprimidas .............................................................................................. 4.3. Contusión cerebral ......................................................................................... 4.4. Hematoma epidural ....................................................................................... 4.5. Hematoma subdural ....................................................................................... 4.6. Hematoma intraparenquimatoso ....................................................................... 4.7. Hemorragia subaracnoidea ............................................................................... 4.8. Daño axonal difuso (DAD)............................................................................ 4.9. Daño secundario cerebral ................................................................................. 5. Problemática médico-legal ..................................................................................... 5.1. Causalidad ................................................................................................... 5.2. Diagnóstico autópsico ..................................................................................... 5.3. Valoración de daño ......................................................................................... 1365 1365 1365 1367 1369 1370 1371 1372 1375 1375 1377 1379 1381 1382 1383 1385 1386 1386 1386 1387 CAPÍTULO 115. Accidentes cerebrovasculares y causalidad en medicina legal. Los ACVs postraumáticos. Valoración. Estado anterior Factores de riesgo........ 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Clasificación .......................................................................................................... 3. ACV agudo por lesión vascular .............................................................................. 3.1. Etiología ...................................................................................................... 4. ACV diferido por lesión vascular ........................................................................... 4.1. Disecciones arteriales ..................................................................................... 4.2. Etiopatogenia ................................................................................................ 4.3. Clínica y diagnóstico ...................................................................................... 5. ACV por a vasoespasmo ....................................................................................... 5.1. Etiopatogenia ................................................................................................ 5.2. Clínica y diagnóstico ...................................................................................... 6. ACV por embolia gaseosa ...................................................................................... 1397 1397 1398 1398 1398 1400 1400 1400 1401 1403 1403 1404 1405 LXVI II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido 6.1. Etiopatogenia ................................................................................................ ACV por embolia grasa ......................................................................................... 7.1. Etiopatogenia ................................................................................................ 7.2. Clínica y diagnóstico ...................................................................................... 8. ACV hipóxico-hemodinámico............................................................................... 8.1. Etiopatogenia ................................................................................................ 8.2. Clínica y diagnóstico ...................................................................................... 9. Problemas médico-legales de los ACV.................................................................... 9.1. Causa de muerte ........................................................................................... 9.2. Lesión vascular .............................................................................................. 9.3. Vasoespasmo ................................................................................................. 9.4. Embolia gaseosa ............................................................................................ 9.5. Embolia grasa ............................................................................................... 9.6. Infarto hipóxico ............................................................................................. 9.7. Causalidad ................................................................................................... 9.7.1. Lesión vascular oculta ......................................................................... 9.7.2. Vasoespasmo ..................................................................................... 9.7.3. Embolia gaseosa ................................................................................ 9.7.4. Embolia grasa ................................................................................... 9.7.5. Hipoxia ........................................................................................... 10. Mal praxis ............................................................................................................. 10.1. Lesión vascular aguda ..................................................................................... 10.2. Lesión vascular diferida ................................................................................... 10.3. Vasoespasmo ................................................................................................. 10.4. Embolia grasa ............................................................................................... 10.5. Embolia gaseosa ............................................................................................ 1405 1406 1406 1407 1408 1408 1408 1410 1410 1410 1412 1412 1412 1413 1414 1415 1417 1417 1417 1417 1418 1418 1418 1418 1419 1419 CAPÍTULO 116. Neuropsicología Legal y Forense. Extensión y límites .............. 1. Neuropsicología legal y forense: concepto, metodología y desarrollo....................... 2. Ámbitos de actuación de los neuropsicólogos forenses ............................................ 2.1. Determinación de la incapacidad laboral ............................................................ 2.2. Valoración de las competencias civiles ................................................................. 2.2.1. Valoración de la autonomía de las personas con daño cerebral ................... 2.3. Daño cerebral adquirido .................................................................................. 2.3.1. Determinación del daño cerebral leve: el síndrome postconmocional ............. 2.3.2. Traumatismos craneoencefálicos en la infancia ......................................... 2.4. Simulación ................................................................................................... 2.5. Exposición a neurotóxicos ............................................................................... 2.6. Procedimientos penales.................................................................................... 3. Futuro de la neuropsicología forense ...................................................................... 1421 1421 1424 1424 1425 1426 1427 1428 1429 1430 1431 1431 1432 7. CAPÍTULO 117. La evaluación neuropsicológica en el ámbito legal y forense... 1435 1. Aportaciones y objetivos de la evaluación neuropsicológica en el ámbito legal y forense .................................................................................................................. 1435 2. El proceso de evaluación neuropsicológica ............................................................. 1437 Índice Tomo II 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. LXVII Recogida de la información relevante para el caso................................................. Entrevista con el paciente y sus familiares y/o cuidadores ..................................... Aplicación de las pruebas neuropsicológicas ......................................................... 2.3.1. Consideraciones previas ...................................................................... 2.3.2. Pruebas neuropsicológicas .................................................................... 2.3.3. Características de las pruebas neuropsicológicas ........................................ Interpretación de los resultados ......................................................................... El informe neuropsicológico pericial ................................................................... 1437 1438 1439 1439 1440 1442 1443 1444 CAPÍTULO 118. Valoración pericial del cambio de personalidad postraumático .................................................................................................................... 1449 1. Introducción: concepto de personalidad y de cambio de personalidad postraumático .......................................................................................................... 1449 2. Epidemiología ....................................................................................................... 1450 3. Clínica. Los subtipos de cambios de personalidad ................................................... 1452 3.1. Tipo apático ................................................................................................. 1452 3.2. Tipo desinhibido ........................................................................................... 1454 3.3. Tipo agresivo ................................................................................................ 1455 3.4. Tipo inestabilidad emocional ........................................................................... 1456 3.5. Tipo paranoide.............................................................................................. 1457 3.6. Otros subtipos de cambio de personalidad .......................................................... 1457 3.7. Tipo disejecutivo............................................................................................ 1457 3.8. Trastornos de la cognición social........................................................................ 1461 4. Consideraciones generales finales para la evaluación pericial del cambio de personalidad postraumática ................................................................................................ 1463 4.1. Las dificultades en la valoración ....................................................................... 1463 4.2. Recomendaciones en la valoración según la Ley 34/2003 ................................... 1466 CAPÍTULO 119. La valoración médico-legal del estado vegetativo (EV). Situación actual. Pronóstico vital y valoración del daño corporal .............................. 1. Introducción. El concepto de estado vegetativo ...................................................... 2. Aspectos epidemiológicos ...................................................................................... 3. Causas ................................................................................................................... 4. Anatomía patológica .............................................................................................. 5. Estado vegetativo. Descripción y valoración ........................................................... 6. La expectativa de vida, el pronóstico y la valoración del daño ................................. CAPÍTULO 120. Valoración del daño cerebral sobrevenido ................................... 1. Relevancia del daño cerebral sobrevenido .............................................................. 2. Alteraciones neuropsicológicas del daño cerebral sobrevenido................................. 3. Características forenses de las secuelas neuropsicológicas de los TCE....................... 4. Sistemas de clasificación y valoración del daño corporal y su adecuación en neuropsicología ................................................................................................................ 5. Conclusiones ......................................................................................................... 1469 1469 1471 1472 1473 1474 1483 1487 1487 1488 1491 1493 1501 LXVIII II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido SECCIÓN 4.4 OTRAS APLICACIONES DE LA MEDICINA LEGAL CAPÍTULO 121. Medicina Legal del Seguro. Ley de contrato del seguro. La valoración del riesgo y los conflictos médico-legales ........................................... 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Medicina del Seguro. Concepto y clasificación de los seguros ................................. 2.1. Concepto de seguros personales......................................................................... 2.2. Clasificación de los seguros .............................................................................. 2.2.1. Seguros de vida ................................................................................. 2.2.2. Seguros de accidentes .......................................................................... 2.2.3. Seguros de salud ................................................................................ 2.2.4. Seguros de Dependencia ..................................................................... 3. Medicina del Seguro. La Valoración del riesgo ........................................................ 3.1. La Ley del Contrato del Seguro (LCS)............................................................. 3.2. La Valoración del riesgo en medicina del seguro ................................................... 3.2.1. Tipos de riesgo .................................................................................. 3.2.2. Mortalidad y Sobremortalidad ............................................................. 3.3. Selección de riesgos......................................................................................... 3.3.1. Cómo se lleva a cabo .......................................................................... 3.3.2. Consecuencias de su aplicación ............................................................. 4. Problemas médico-legales en Medicina del Seguro ................................................ 1505 1505 1507 1507 1507 1507 1514 1519 1524 1525 1525 1528 1528 1529 1530 1530 1535 1535 CAPÍTULO 122. Medicina Legal del Deporte ......................................................... 1. Introducción ......................................................................................................... 2. Secreto profesional................................................................................................. 2.1. Concepto de secreto profesional médico............................................................... 2.2. Los requerimientos éticos y deontológicos ............................................................ 2.3. El sigilo profesional en la medicina del deporte ................................................... 2.4. El secreto en la relación con los colegas............................................................... 2.5. El secreto en la relación con los medios de comunicación ........................................ 3. Responsabilidad profesional médica ....................................................................... 3.1. Circunstancias de responsabilidad en Medicina del Deporte .................................. 3.2. Responsabilidad genérica en Medicina del Deporte .............................................. 3.3. Responsabilidad específica en Medicina del Deporte............................................. 4. Certificación de salud ............................................................................................ 4.1. Certificación de enfermedad ............................................................................. 5. Modelado de deportistas ........................................................................................ 5.1. Modificación artificial del rendimiento deportivo .................................................. 5.1.1. Regulación ética y deontológica ............................................................ 5.1.2. Regulación legal ................................................................................ 5.1.3. Conflictos relacionados con el dopaje ..................................................... 1541 1541 1541 1541 1542 1542 1543 1543 1545 1545 1546 1546 1546 1546 1547 1548 1548 1549 1549 Índice Tomo II 6. LXIX Lesiones en el deporte ........................................................................................... 6.1. Las lesiones en el deporte ................................................................................ 6.2. Obligaciones legales del médico ante las lesiones .................................................. 6.2.1. Obligaciones tras prestar la asistencia .................................................... Muerte en el deporte............................................................................................. 7.1. La muerte en el deporte .................................................................................. 7.2. Conclusión ................................................................................................... 1550 1550 1550 1551 1551 1551 1553 CAPÍTULO 123. La responsabilidad profesional del perito ................................... 1. Presupuestos conceptuales de la responsabilidad del perito judicial.......................... 1.1. Concepto de la prueba pericial ......................................................................... 1.2. La figura del perito judicial ............................................................................. 2. Funciones del perito según la normativa procesal vigente: deberes .......................... 2.1. Ley de Enjuiciamiento Civil ........................................................................... 2.2. Ley de Enjuiciamiento Criminal ...................................................................... 2.3. La Ley de la Jurisdicción Social ....................................................................... 2.4. La Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa ......................................... 3. Consecuencias del incumplimiento de los deberes del perito .................................. 3.1. Responsabilidad penal .................................................................................... 3.2. Responsabilidad civil ...................................................................................... 3.3. Responsabilidad administrativa ........................................................................ 1555 1555 1556 1558 1559 1560 1564 1569 1570 1571 1572 1577 1579 7. CAPÍTULO 124. Habilidades y simuladores en la docencia universitaria en medicina legal y ciencias forenses ................................................................................ 1. Conceptos generales sobre la enseñanza universitaria, la medicina y las ciencias de la salud 2. Sobre la enseñanza de la Medicina ......................................................................... 2.1. La enseñanza de la Medicina .......................................................................... 2.2. La profesión médica ....................................................................................... 2.2.1. Cambios en los procesos sociales ........................................................... 2.2.2. Cambios en las organizaciones sanitarias ............................................... 2.2.3. Cambios tecnológicos .......................................................................... 2.2.4. Nueva definición de la profesión médica................................................. 3. Criterios sobre el uso eficaz de la educación tecnológica en la enseñanza de la medicina .................................................................................................................... 3.1. Ventajas de las tecnologías educativas ................................................................ 3.2. Tecnologías comunes para la Educación Médica ................................................... 3.2.1. Computer-aided Instruction (CAI) —Instruction1. Enseñanza o Instrucción asistida por ordenador (IAO) ............................................................... 3.2.2. Virtual Patients (VP) —A specific type of com-2. Pacientes virtuales (PV) 3.2.3. Human Patient Simulation (HPS) —The use of3. Simulación de pacientes humanos (SPH) ................................................................................ 3.3. Importancia del nivel de realismo ...................................................................... 3.3.1. Multimedia. Formación asistida por ordenador con pacientes virtuales ......... 3.3.2. Simulación. Pacientes virtuales, simulación de pacientes humanos ............... 3.4. Criterios para la puesta en práctica ................................................................... 4. Uso de los simuladores en educación médica y en el contexto de la medicina legal y las ciencias forenses ............................................................................................. 1583 1583 1588 1589 1593 1593 1594 1594 1594 1595 1595 1596 1596 1596 1596 1598 1598 1599 1600 1603 LXX II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido 4.1. 4.2. 5. Exigencias formativas de la Especialidad de Medicina Legal y Forense ................... Justificación del uso de simuladores en la enseñanza y formación continua del especialista en medicina legal..................................................................................... 4.2.1. Sobre la consideración de la lex artis ..................................................... 4.2.2. Sobre la troncalidad de la especialidad ................................................... 4.3. Centros de simulación .................................................................................... Conclusión ............................................................................................................ 1604 1608 1608 1609 1611 1615 Bibliografía ..................................................................................................................... 1617
