Download comparación de las complicaciones laringeas en niños ventilados

i
COMPARACIÓN DE LAS COMPLICACIONES
LARINGEAS EN NIÑOS VENTILADOS
MEDIANTE MÁSCARA LARÍNGEA PROSEAL
VS TUBO ENDOTRAQUEAL CON BALÓN
PARA PROCEDIMIENTOS ELECTIVOS EN EL
HOSPITAL DR. GUSTAVO DOMÍNGUEZ,
2013-2014.
Autores: Dr. Franklin Daniel Torres Táquez,
Dra. Marcia Ximena Villacrés Calvopiña
Dr. Franklin Marcelo López Paredes
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
Quito, Octubre 2014
ii
COMPARACIÓN DE LAS COMPLICACIONES
LARINGEAS EN NIÑOS VENTILADOS
MEDIANTE MÁSCARA LARÍNGEA PROSEAL
VS TUBO ENDOTRAQUEAL CON BALÓN
PARA PROCEDIMIENTOS ELECTIVOS EN EL
HOSPITAL DR. GUSTAVO DOMÍNGUEZ,
2013-2014.
Autores: Dr. Franklin Daniel Torres Táquez,
Dra. Marcia Ximena Villacrés Calvopiña
Dr. Franklin Marcelo López Paredes
Director: Dr. Ramiro Rueda Aguilar
Tutor: Dr. Edmundo Estévez
Tesis de Grado presentado como requisito parcial para optar el
Título de Especialista en Anestesiología
Quito, Octubre 2014
iii
FORMULARIO DE AUTORIZACION DE PUBLICACION EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
iv
v
vi
AGRADECIMIENTOS
A la Universidad Central del Ecuador y la
Facultad de Medicina que nos ha visto crecer
académicamente y a cual le tenemos mucho
cariño.
A
nuestro
Coordinador
de
Postgrado,
Directores Metodológico y Científico de Tesis,
quienes con paciencia nos guiaron y dedicaron el
tiempo necesario para hacer realidad este
proyecto.
Al Hospital Dr. Gustavo Domínguez, Servicio
de Anestesiología por la colaboración brindada en
la recolección de datos.
vii
DEDICATORIA
A
nuestras
familias,
que
con
su
apoyo
incondicional, paciencia y dedicación han sido un
soporte fundamental en la culminación de
nuestros estudios, a ellos va dedicado el presente
trabajo.
Franklin, Franklin y Marcia
viii
Contenido
FORMULARIO
DE
AUTORIZACION
DE
PUBLICACION
EN
EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL .............................................................. iii
LISTA DE TABLAS .................................................................................... xi
LISTA DE ILUSTRACIONES ................................................................... viii
RESUMEN ............................................................................................... xiv
INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1
CAPITULO I ............................................................................................... 3
1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA A INVESTIGAR ................................ 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................... 3
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.............................................. 3
1.3. OBJETIVOS ................................................................................. 4
1.4. JUSTIFICACION .......................................................................... 4
1.5 HIPOTESIS ................................................................................... 5
CAPÍTULO II .............................................................................................. 6
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................. 6
2.1 GENERALIDADES ....................................................................... 6
2.2 ANATOMÍA VÍA AÉREA ............................................................... 7
2.3. FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA ............................................ 13
2.4. MANEJO DE LA VIA AÉREA ..................................................... 17
2.5 MÁSCARA LARÍNGEA ............................................................... 24
2.6 MÁSCARA LARÍNGEA PROSEAL. ............................................ 25
2.7 MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA Y RECUPERACION .... 41
2.8 RECUPERACIÓN EN ANESTESIA ............................................ 46
2.9. COMPLICACIONES ANESTÉSICAS ........................................ 50
CAPÍTULO III ........................................................................................... 53
ix
3.
MARCO METODOLÓGICO ........................................................ 53
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................. 53
3.2. DEFINICIÓN DE VARIABLES ................................................... 54
3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA ......................................................... 57
3.4 INSTRUMENTACIÓN ................................................................ 60
3.5. PROCEDIMIENTOS ................................................................. 60
3.6. ANÁLISIS DE DATOS .............................................................. 61
CAPÍTULO IV........................................................................................... 62
4. LIMITACIONES ................................................................................ 62
CAPITULO V............................................................................................ 63
5.1 ANALISIS DE VARIABLES ............................................................ 70
5.2 ANALISIS DE RESULTADOS .................................................... 70
CAPÍTULO VI........................................................................................... 73
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................... 73
6.1 CONCLUSIONES ....................................................................... 73
6.2 RECOMENDACIONES ............................................................... 73
6.3 DISCUSION ................................................................................ 74
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................ 77
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................ 78
ANEXO A ................................................................................................. 79
ANEXO B ................................................................................................. 80
ANEXO C ................................................................................................. 82
RECURSOS TECNOLÓGICOS ............................................................... 82
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................ 85
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ................................................... 86
ANEXO F ................................................................................................. 88
ANEXO G ................................................................................................ 89
x
ANEXO H ................................................................................................. 90
CURRICULUM VITAE ............................................................................. 91
CURRICULUM VITAE ............................................................................. 92
CURRICULUM VITAE
……………………………………………………93
xi
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Características de la vía Pedíátrica .............................................. 9
Tabla 2 Uso de tubos con balón de baja presión y alto volumen ............. 19
Tabla 3 Presión intrabalón ideal para tubos endotraqueales tradicionales
de PVC .................................................................................................... 23
Tabla 4 Tamaño de MLA PROSEAL........................................................ 33
Tabla 5 Complicación Laríngea y dispositivo aéreo………………………..63
Tabla 6 Complicación Laríngea Tos y dispositivo aéreo …………………64
Tabla 7 Complicación Laríngea Dolor de garganta y dispositivo aéreo …65
Tabla 8 Complicación Laríngea Secreción Faríngea y dispositivo aéreo..66
Tabla 9 Complicación Laríngea Sexo y dispositivo aéreo ………………..67
Tabla 10 Complicación Laríngea Edad y dispositivo aéreo ………………68
xii
LISTA DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1 Diferencia anatómica de la laringe ...................................... 12
Ilustración 2 Relación de fuerzas en la VA .............................................. 16
Ilustración 3 Componentes de MLA Proseal (tamaño 1 ½, 2, 2 ½, 3, 4 y 5)
................................................................................................................. 26
Ilustración 4 Vista dorsal del MLA ProSeal .............................................. 27
Ilustración 5 MLA Proseal con manguito desinflado completamente ....... 29
Ilustración 6 Algoritmo para el manejo de la vía aérea difícil ................... 32
Ilustración 7 Técnica inserción dedo índice ............................................ 34
Ilustración 8 Inserción con el dedo pulgar ................................................ 34
Ilustración 9 . Técnica de inserción de la mascarilla laríngea ProSeal con
introductor ................................................................................................ 36
Ilustración 10 Posición correcta de MLA Proseal ..................................... 37
Ilustración 11 Inflar el dispositivo sin exceder los 60 cmH20 ................... 38
Ilustración 12 Inflar sin exceder los 60 cmH2O ........................................ 39
Ilustración 13 Posición correcta, buen sellado sin insuflación gástrica ... 40
Ilustración 14 Posición incorrecta colocado muy alto............................... 40
Ilustración 15 Posición incorrecta dispositivo colocado con la punta de la
mascarilla en el vestíbulo laríngeo ........................................................... 40
Ilustración 16 Posición incorrecta. Mascarilla del dispositivo doblada sobre
sí misma en la hipofaringe ....................................................................... 41
Ilustración 17 Colocación de cinta adhesiva ............................................ 41
Ilustración 18 Posición correcta, buen sellado sin insuflación gástrica .... 44
Ilustración 19 Posiciones incorrectas de la MLA Proseal......................... 46
xiii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
“Comparación de las complicaciones laríngeas en niños ventilados
mediante máscara laríngea Proseal vs. Tubo Endotraqueal con balón
para procedimientos electivos en el Hospital Dr. Gustavo Domínguez
2013-2014.”
Autores:
Dr. Franklin Torres T.
Dra. Marcia Villacrés C.
Dr. Franklin López P.
Tutor:
Dr. Ramiro Rueda
Septiembre, 2014
xiv
RESUMEN
Se comparó las complicaciones laríngeas postoperatorias como: tos, dolor
de garganta, secreción sanguinolenta y ronquera, en niños sometidos a
cirugía electiva bajo anestesia general, ventilados con tubo endotraqueal
(TET con balón) vs máscara laríngea Proseal en el Hospital Gustavo
Domínguez 2013.
OBJETIVO: Comparar la prevalencia en la presentación de complicaciones
laríngeas en niños ventilados con Máscara Laríngea Proseal vs niños
ventilados mediante Tubo Endotraqueal con balón para cirugías electivas
cortas.
MATERIALES Y MÉTODO: En los 60 pacientes en quienes usaron
máscara laríngea (MLA) Proseal y en 60 pacientes ventilados con TET con
balón para procedimientos electivos cortos se les relacionó con las
complicaciones laríngeas que presentaron en la unidad de cuidados
postoperatorios. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba T de
Student con un nivel de confianza del 95%, chi cuadrado (x2).
RESULTADOS: En la sala de recuperación la prevalencia de
complicaciones en cuanto al sexo, ventilados con LMA Proseal hubieron
13 pacientes masculinos (72.2%) y 5 femeninos (27.8%) y con el TET con
balón 17 pacientes (54.8%) masculinos y 14 (45.2%) femeninos.Referente
a la edad las complicaciones en nuestro estudio, hubo para MLA Proseal
en niños menores de 10 años 12 pacientes (66.7%) y para mayores de 10
años 6 (33.3%). Con el TET con balón tuvieron complicaciones en niños
menores de 10 años 15 pacientes (48.4%), y en niños mayores de 10 años
16 (51.6%). En relación al peso hubo complicaciones en pacientes con
peso menor a 30 kg en 9 (50%) pacientes para LMA Proseal y 12 (38.7)
para TET con balón. En pacientes con peso mayor a 31kg hubieron 9 (50%)
pacientes para LMA Proseal y para TET con balón 19 (61.3 %).
En cuanto a las complicaciones con el uso de cada dispositivo se presentó
tos con la MLA Proseal en 6 pacientes (10%) y en el TET con balón en 15
pacientes (25%), dolor de garganta con MLA Proseal se presentó 13
pacientes (21.7%) y con el TET con balón hubo 30 pacientes (50%) y
secreción faríngea con MLA Proseal no registró pacientes (0%) y en el TET
con balón se presentó 4 pacientes (6.7%) No hubo diferencia
estadísticamente entre sexo, peso y tiempo quirúrgico en relación con las
complicaciones laríngeas en la UCPA.
CONCLUSIONES: Las complicaciones laríngeas en la UCPA
se
presentaron con mayor frecuencia en los niños que fueron ventilados con
TET con balón independientemente del sexo, edad, tiempo quiry peso del
paciente, en comparación con los niños en los que se utilizó la MLA
Proseal observando que estadísticamente no tuvo significancia. El uso de
la MLA Proseal representó un dispositivo seguro en el manejo de la vía
aérea para este tipo de procedimientos quirúrgicos y es un dispositivo
recomendado en los pacientes que no necesiten de un procedimiento más
invasivo como la colocación de un TET , evitando de esta manera una
mayor frecuencia en la presentación de complicaciones laríngeas en la
UCPA por su uso.
xv
PALABRAS CLAVES: tubo endotraqueal con balón, máscara laríngea
Proseal, complicaciones laríngeas, anestesia general.
xvi
ABSTRACT
Cough, sore throat, hoarseness and bloody discharge in children
undergoing elective surgery under general anesthesia, ventilated with
endotracheal tube (ETT balloon) vs Proseal laryngeal mask in the Hospital
Gustavo Domínguez 2013: laryngeal postoperative complications as
compared.
OBJECTIVE: To compare the prevalence in the presentation of laryngeal
complications in children Proseal Laryngeal Mask ventilated vs children
ventilated with endotracheal tube balloon for short elective surgeries.
MATERIALS AND METHODS: In 60 patients who used laryngeal mask
airway (LMA) and Proseal 60 patients ventilated with ETT balloon short
elective procedures are associated with laryngeal complications occurred in
the postoperative care unit. For statistical analysis Student's t test was used
with
a
confidence
level
of
95%,
chi
square
(x2).
RESULTS: In the recovery room the prevalence of complications in terms
of sex, ventilated with LMA Proseal were 13 male patients (72.2%) and 5
women (27.8%) and the TET balloon 17 patients (54.8%) male and 14
(45.2%) at age femeninos.Referente complications in our study was to
Proseal LMA in children under 10 years 12 patients (66.7%) and for over 10
years 6 (33.3%). With the ETT balloon had complications in children under
10 years 15 patients (48.4%), and children ages 10 and 16 (51.6%). For
weight complications occurred in patients weighing less than 30 kg in 9
(50%) patients for LMA Proseal and 12 (38.7) for TET balloon. For patients
with a 31kg weight had 9 (50%) patients Proseal LMA and ETT balloon 19
(61.3%).
In terms of complications with the use of each device was presented with
cough Proseal LMA in 6 patients (10%) and TET balloon in 15 patients
(25%), sore throat with Proseal LMA showed 13 patients (21.7%) and the
TET balloon were 30 patients (50%) and pharyngeal secretion with LMA
Proseal not register patients (0%) and TET balloon presented 4 patients
(6.7%) There was no statistical difference between sex, weight and
operating
time
in
relation
to
the
larynx
UCPA
complications.
CONCLUSIONS: Laryngeal complications in the PACU occurred more
frequently in children who were ventilated with ETT balloon regardless of
xvii
sex, age, time quiry.We patient weight, compared to children in the Proseal
LMA was used noting that had no statistically significance. The use of MLA
Proseal secure device represented in airway management for such surgical
procedures and is recommended for patients who do not require a more
invasive procedure, such as placement of a TET device, thus preventing
more frequent presentation of laryngeal complications in the PACU for its
use.
KEYWORDS: cuffed endotracheal tube, laryngeal mask airway Proseal
Laryngeal complications, general anesthesia.
INTRODUCCIÓN
La Máscara Laríngea (MLA) es un dispositivo extraglótico diseñado por el
Dr. Archie Brain (1981) y desde su introducción a la clínica por primera vez
en 1983 para una situación de intubación difícil, se ha ido modificando y
ampliando sus indicaciones. (Brain, 1983)
En el adulto, la primera indicación donde la MLA se mostró
extremadamente útil fue para la resolución de situaciones de vía aérea
difícil. Hoy en día, en todos los protocolos de manejo de VAD de las
diferentes Sociedades Científicas a nivel mundial, siempre está
recomendada la utilización de la MLA como una herramienta eficaz. En
1993, la ASA incluye la MLA como opción preferente en su Guía de Práctica
Clínica para el Manejo de la VAD y ha mostrado ser tan útil en situaciones
de VAD que incluso los profesionales médicos asociaron su uso clínico casi
exclusivamente con esta indicación. (Jones, 1995) (Benumof, 1996)
En los primeros años de utilización de la MLA, los dispositivos no estuvieron
diseñados para el paciente pediátrico, siendo en Octubre de 1987 cuando
se usó por primera vez para una intubación fallida en un paciente pediátrico.
Un problema que ha tenido la utilización la MLA en pediatría es que se ha
pretendido aplicar los mismos principios y maniobras de introducción,
mantenimiento y extracción que se venían realizando para el adulto, lo que
ha conducido a errores y problemas en
su utilización. (Asai T, 1993) (Benumof, 1996)
Posteriormente, en el año 2004 se introdujo la MLA Proseal que tiene un
tubo de drenaje gástrico y forma un sello glótico más eficaz con la
consiguiente disminución del riesgo de distensión gástrica y regurgitación
En las últimas décadas han sido notorios los esfuerzos y progresos en la
especialidad referente a la aplicación de nuevas técnicas para el control de
las vías respiratorias que son continuamente exploradas a fin de
proporcionar una forma segura y eficaz de ventilar a la población pediátrica
(Lalwani, 2010)
1
En el manejo de la vía aérea, las molestias laríngeas son las
manifestaciones más frecuentes y su incidencia es mayor con el uso del
tubo endotraqueal comparado con la MLA, presentándose como
complicaciones: (a) Tos, (b) dolor de garganta, (c) ronquera y (d) secreción
faríngea sanguinolenta (Lalwani, 2010)
Yu y Beirne reportan complicaciones relacionadas con el TET con balón de
voz ronca con un RR 2,59, IC 95% de 1,55-4,34, laringoespasmo (RR 3,16),
tos (RR 7,12) y mayor incidencia de dolor de garganta (RR 1,67). Para los
pacientes en la que se usó MLA resultó una menor incidencia de
laringoespasmo, ronquera y tos al comparan con el TET con balón (Yu,
2010)
Patki en un meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados
prospectivos fortalece esta conclusión concluyendo que la MLA tiene tres
ventajas sobre el TET con balón en forma de menor incidencia de tos, dolor
de garganta y vómito postoperatorio durante la emergencia (Patki, 2011)
Liu y cols. (2010) en su estudio multicéntrico realizado en China reportaron
que la tos y dolor de garganta fueron las quejas más comunes,
con una incidencia de este último del 30 al 55%, la expectoración con
estrías de sangre dentro de las 24 horas postoperatorias fue de 4% en el
grupo de estudio y 11% en el grupo control (Liu, 2010)
Gulati y cols. (2004) hacen una comparación entre MLA y el TET con balón
en niños anestesiados y concluyeron que la frecuencia de tos fue menor y
la del vómito mayor que los encontrados con el TET con balón, así como
menor aumento de la presión intraocular estadísticamente significativas .
El objetivo del estudio es determinar que el uso del MLA Proseal reduce el
riesgo de complicaciones laríngeas en la
Unidad de Cuidados
Postoperatorios (UCPA) comparadas con el TET con balón con balón en
pacientes de 5 a 15 años de edad sometidos a cirugías electivas bajo
anestesia general.
2
CAPITULO I
1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA A INVESTIGAR
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El uso de TET con balón aumenta el riesgo de complicaciones laríngeas
en la UCPA, las mismas que podrían disminuir con el uso de nuevos
dispositivos para manejo de la vía aérea en niños programados para
cirugías electivas bajo anestesia general.
Existe evidencia bibliográfica de que la MLA Proseal en la ventilación de
niños para procedimientos quirúrgicos electivos tiene menor probabilidad
de ocasionar complicaciones laríngeas que con la intubación endotraqueal
clásica.
Resulta, por lo tanto interesante estudiar
el número y el tipo de
complicaciones laríngeas relacionadas con el uso del mencionado
dispositivo de manejo de la vía aérea que en nuestra práctica diaria es
nuevo y no se ha generalizado a pesar tener la evidencia mencionada.
Además no existen estudios comparativos sobre la frecuencia de las
complicaciones laríngeas que se pueden presentar con la utilización de la
MLA, Proseal vs. la intubación endotraqueal en cirugías electivas de niños
bajo anestesia general.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Existe una relevancia estadísticamente significativa en la frecuencia de
complicaciones laríngeas en la UCPA al utilizar MLA Proseal vs. TET con
balón en niños sometidos a ventilación para cirugías electivas ?
3
1.3. OBJETIVOS
1.3.1 Objetivo General
Comparar la prevalencia en la presentación complicaciones laríngeas en
niños ventilados con MLA Proseal vs niños ventilados mediante TET con
balón para procedimientos electivos en el Hospital Dr. Gustavo Domínguez
en el periodo comprendido de Noviembre 2013 a Enero 2014.
.
1.3.2 Objetivos Específicos
1. Conocer la prevalencia en la presentación de tos, dolor de garganta,
secreción faríngea y ronquera en la UCPA en niños ventilados con
MLA Proseal vs niños ventilados mediante TET con balón.
2. Comparar la relación entre , la edad, sexo y peso y la presencia de
complicaciones laríngeas posterior a la colocación de ambos
dispositivos aéreos en la UCPA.
1.4. JUSTIFICACION
Ejercer la Anestesiología nos pone de cara a los riesgos, debido a que
empleamos técnicas y drogas que tienen el peligro potencial de ocasionar
daño, incluso la muerte y esto se incrementa cuando se trata de niños.
Las complicaciones relacionadas con el manejo de la vía aérea pediátrica
son frecuentes y en ocasiones generan morbi-mortalidad, afectando
4
principalmente a recién nacidos y lactantes menores que por lo general,
son niños sanos ASA I o II. (Osses, 2010)
Estas complicaciones aumentan la estancia y costo hospitalario. Por tal
motivo es importante la búsqueda de
alternativas que reduzcan las
complicaciones después del manejo de la vía aérea.
En nuestro país no se ha realizado ningún estudio que valore el beneficio
del uso de la MLA Proseal vs el TET con balón sobre la vía aérea, pese
a que ya ha sido estudiado y concluido en otros países como alternativa
eficaz y segura. (Lalwani, 2010)
El uso dela máscara laríngea en la población pediátrica está tomando auge,
por lo que sería de mucho interés conocer la incidencia de molestias
laríngeas que aquejan al paciente durante su recuperación (Shimbori)
Conocido los resultados de este estudio se podría recomendar o no su uso
rutinario como alternativa segura a la intubación endotraqueal tradicional,
pudiendo ampliar su uso en situaciones de emergencia como lo recomienda
muchas guías internacionales referenciado en Fabregat -López J , GarcíaRojo B . Cook TM.2008.
1.5 HIPOTESIS
La prevalencia de complicaciones laríngeas en la UCPA es mayor en los
niños que se utilizó el TET con balón que en los niños que se utilizó MLA
Proseal en cirugías electivas cortas.
5
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 GENERALIDADES
La anestesia del paciente pediátrico difiere mucho del adulto, tantas veces,
cuanto más pequeño sea el niño. Los niños poseen características
anatómicas y funcionales propias de la VA que los difiere de los adultos.
Estas diferencias son suficientes para provocar dificultades en la intubación
y su conocimiento nos permite desarrollar estrategias racionales para su
manejo en el niño normal o con enfermedades asociadas. (Osses, 2010)
La máscara laríngea es un dispositivo de control de la VA que supuso uno
de los mayores y más importantes avances en el manejo de la vía aérea de
las últimas décadas, su empleo en el paciente pediátrico comenzó a
utilizarse años más tarde que en el adulto. Las recomendaciones dadas
para la inserción, mantenimiento y extracción de la MLA en el adulto no
siempre funcionan de igual forma en el paciente pediátrico, muy
especialmente si estos son menores a 15 kg.
El niño presenta sus propias peculiaridades anatómicas y fisiológicas que
condicionan la colocación y uso de la MLA y que es necesario conocer para
correcto funcionamiento del dispositivo.
La máscara laríngea clásica fue uno de los primeros dispositivos
extraglóticos inventado por el Dr. Archie Brain. Se comercializó en el Reino
Unido en 1988 y en los Estados Unidos en 1991. Está recomendada en
los algoritmos de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) y otras
sociedades para el manejo de la Vía Aérea Difícil (VAD) (Brain, 1983))
Kundra, 2005 (Mancera, 2009)
Al igual que en adultos, la MLA y otros dispositivos supraglóticos han
cambiado radicalmente la práctica de la anestesia pediátrica y se han
convertido en un componente clave en el manejo de la vías respiratorias
del niños, tanto en quirófano como fuera del mismo. Además se la
6
recomienda para el control de las vías respiratorias en el campo de la
emergencia, cuidados intensivos y anestesia (Cox, 2009)
En los primeros años de utilización de la LMA no se disponían para niños,
siendo en octubre de 1987 cuando se utilizó por primera vez para una
intubación fallida en un paciente pediátrico. Un problema que ha tenido la
utilización de la MLA en niños es que se ha pretendido aplicar los mismos
principios y maniobras de introducción, mantenimiento y extracción de la
LMA que se venían realizando para el adulto, lo que ha conducido a errores
y problemas de utilización. (Jones, 1995) (Benumof, 1996)
La MLA ProSeal, introducida a la práctica clínica en el año 2000, es una
MLA clásica mejorada que contiene un tubo lateral de drenaje gástrico para
minimizar la posibilidad de aspiración pulmonar. En un estudio Zhang
(2012) demostró que la MLA Proseal (en tamaños 1,1.5, 2 y 2.5) ofrece
algunas ventajas sobre la MLA clásica en anestesia pediátrica, por lo que
su uso se aplica en una alternativa en situaciones de emergencia .
(Shimbori)
A más de su corta curva de aprendizaje, fácil accesibilidad por su cómodo
valor económico, varios estudios demuestran más ventajas sobre el TET
con balón que incluyen: (a) Aumento de la velocidad y facilidad de
colocación por personal sin experiencia, (b) aumento de la velocidad de
colocación por anestesistas de poca experiencia, (c) mejor estabilidad
hemodinámica durante su inserción, (d) mínimo aumento en la presión
intraoculares después de la inserción, (e) requisitos anestésicos reducidos
para la tolerancia de las vías respiratorias, (f) menor frecuencia de tos
durante la remoción, (g) una mejor saturación de oxígeno, y (h) una menor
incidencia de dolor de garganta en adultos (Brimacombe,1995).(31)
2.2 ANATOMÍA VÍA AÉREA
Los niños poseen características anatómicas y fisiológicas únicas que
conocerlas a la perfección nos permite desarrollar estrategias racionales,
finas y delicadas para su manejo en un niño normal o con enfermedades
asociadas.
7
En 1951, Ecknhoff escribió acerca de las consideraciones anatómicas de
la laringe pediátrica y sus implicaciones para la anestesia. Describe al
cartílago cricoides como una estructura rígida que no puede ser distendido
al pasar el TTE por sus partes que forman un anillo alrededor de la laringe.
En 2003, Litman et al., realiza un estudio de imagen por resonancia
magnética en niños con sedación no paralizados, para determinar el
tamaño de las estructuras de la VA en diferentes edades. Determina que la
porción más estrecha es la entrada a la glotis (a nivel de las cuerdas
vocales), funcionalmente el cartílago cricoides es una estructura rígida que
no puede ser distendido y es el sitio de mayor riesgo de lesiones. Otro
hallazgo es que la abertura del cartílago cricoides es elíptica, con un mayor
diámetro AP. Esto tiene implicaciones para la forma en que la ETT se
ajusta, con un mayor riesgo para la compresión y la isquemia de la pared
lateral.
Dalal et al., usando broncoscopia en pacientes con respiración controlada,
confirmó la estrechez en los diámetros transversales y AP en las cuerdas
vocales y cartílagos cricoides.
Es importante considerar que la maduración estructural de la VA pediátrica
es continua desde la vida fetal hasta el final de la adolescencia y esto
modifica las estructuras aéreas según la edad. (Medina, 2012)
2.2.1 Anatomía de la Vía Aérea Pediátrica
La vía aérea comprende dos grandes regiones: (a) La superior y (b) la
inferior. La primera está constituida por la nariz, nasofaringe y orofaringe,
y la segunda por el árbol traqueo-bronquial y el parénquima pulmonar. La
laringe por sí misma es la transición entre la vía aérea superior e inferior
La anatomía de VA es diferente en niños y adultos, en particular en niños
menores de dos años. Obviamente, el tamaño es más pequeño, los tejidos
son más delicados y otros detalles que se mencionan en la tabla 1 en base
a la bibliografía consultada.
8
Tabla 1 Características de la vía Pedíátrica
SITIO
CARACTERÍSTICA
ANATÓMICO
GENERALIDADES Estructuras
pequeñas,
delicadas,
con
mayor
reactividad y facilidad para laringoespasmo. La
relación de un RN/Adulto en el peso 1:20
CABEZA
Grande (18% de SC en RN), occipucio prominente,
posición husmeante, hace que la cabeza quede
flexionada cuando el paciente está intubado.
CUELLO
Corto, ancho y en ocasiones con movilidad limitada.
FOSAS NASALES
Relativamente grandes en el infante, por lo que son
del mismo tamaño del anillo cricoideo. La estrechez
y la macroglosia producen un aumento de la
resistencia al flujo aéreo durante la ventilación.
NARIZ
Pequeña, estructura esquelética y cartilaginosa que
ofrece resistencia al colapso durante la inspiración,
respirador nasal.
LENGUA
Macroglosia (lengua grande), glosoptosis (inserción
caudal de la lengua) que dificulta en cierta medida
la colocación y manipulación de la pala del
laringoscopio.
NASOFARINGE
Frecuente hipertrofia de amígdalas y adenoides
LARINGE
Más cefálica y anterior, C3 en el RNPT, C3-C4 en
el niño. Esto hace un ángulo agudo entre la base de
la lengua y la glotis, forma cónica hasta los 8 – 10
años, estrechez a nivel del cricoides, diámetro
representa un tercio del tamaño del adulto. La
angulación de las cuerdas vocales y la estrechez
subglótica desaparecen con el desarrollo de los
cartílagos cricoides y tiroides, entre los 8 y 12 años.
CRICOIDES
La porción más estrecha se encuentra en la región
subglótica y es el que delimita el calibre del TET
CON BALÓN, tiene forma oval, 5 mm de diámetro,
9
ubicado a nivel de C4 en la infancia y C7 en la
pubertad
EPIGLOTIS
Ubicada a la mitad de C1, larga, flotante, estrecha,
rígida, forma de letra omega invertida (Ω), con eje
paralelo a la luz de la tráquea y descansa sobre la
base de la lengua y forma un ángulo de 45 con la
pared
anterior
de
la
faringe,
ocluyéndola
parcialmente la entrada de la glotis.
GLOTIS
Se localiza a nivel de c3-c4, es el sitio más estrecho con
un diámetro ántero-posterior de la glotis en el RN es de
7 mm y de diámetro lateral de 4 mm. La tráquea en el
RN es de 5 a 7 cm de longitud presentando forma de
embudo.
CUERDAS
Un ligero desplazamiento y angulamiento anterior
VOCALES
forman un ángulo, de manera que un tubo insertado
a ciegas puede alojarse fácilmente en la comisura
anterior, en vez de deslizarse a la tráquea.
TRAQUEA
Es corta y relativamente ancha en el infante, y la
bifurcación es alta a nivel de T2 contrario al adulto
que es en T4. A mediad que el niño crece la
bifurcación migra hacia el interior del tórax. Los
ángulos formados por la división de los bronquios
en el bebé, son de igual forma o sea, que el TET
con balón puede fácilmente pasar al bronquio
izquierdo como derecho.
BRONQUIOS
En el infante estos tienen menos músculos que en
el niño, por lo que los broncodilatadores no sufren
efectos en Asma por debajo de 1 año. Los niños
tiene más glándulas en los bronquios mayores que
los adultos y más cartílago y tejido conectivo.
ALVEOLOS
El infante nace con el árbol bronquial completo,
pero con un número de alveolos relativamente
menor. Los nuevos alveolos terminan de formarse
a los 8 años y desde aquí en adelante el aumento
10
en el tamaño pulmonar es principalmente por
agrandamiento de los alveolos que hay. El neonato
tiene 340 alveolos por unidad terminal pulmonar, un
total de 24 x 106. En los bebes con Hernia
Diafragmática hay menos. El adulto tiene 3.200
alveolos por unidad terminal pulmonar para un total
de 300x106.
El volumen corriente necesario para ventilar es
pequeño y hay que tener cuidado en casos de
sobreinsuflación durante la ventilación artificial.
MUCOSA
La submucosa de faringe, laringe y tráquea tiene el
estroma laxo y es particularmente susceptible a la
inflamación y al edema cuando se irrita o
traumatiza.
CIRCULACIÓN
Drenaje linfático disperso, Hipertrofia de ganglios y
LINFÁTICA DE LA recurrencia de procesos inflamatorios en su
FARINGE
mucosa, especialmente a nivel del anillo de
Waldeyer
Hiperplasia adeno-amigdalar a partir de los 2 años,
alcanzando su mayor tamaño entre los 4-7 años;
predispone a problemas de ventilación durante la
anestesia inhalatoria.
Tomado de Andreu, 2011.
Las diferencias anatómicas entre niño y adulto incluyen diferencias en
tamaño, angulación, posición y forma también como en el epitelio y
estructuras de soporte. Los recién nacidos y los lactantes son los que
presentan las mayores diferencias anatómicas.
La laringe es una estructura móvil que forma parte de la VA, actuando
normalmente como una válvula que impide el paso de los elementos
deglutidos y cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio inferior. Además
permite el mecanismo de la fonación diseñado específicamente para la
producción de la voz. La emisión de sonidos está condicionada al
movimiento de las cuerdas vocales.
11
Las diferencias entre la laringe de un adulto y un niño,. Destaca la epiglotis
del niño más corta y más blanda que la del adulto, sus aritenoides son
grandes comparados con la apertura glótica y hay una reducción progresiva
del tamaño desde el hioides al cricoides, por lo que la laringe presente una
forma cónica. La parte más estrecha de la laringe está a nivel del cartílago
cricoides. Estas
características pueden dificultar el paso del tubo
endotraqueal. (Osses, 2010).
Ilustración 1 Diferencia anatómica de la laringe
La parte más estrecha de la laríngea adulta (forma cilíndrica (A) se produce
en la apertura de la glotis, mientras que el parte más estrecha de la laringe
infantil (forma de embudo) (B) se produce en el nivel del cartílago cricoides.
Tomado de Coté Charles J. La vía aérea pediátrica, 1992.
La irrigación de la laringe está dada por las arterias tiroideas superior e
inferior. Las estructuras de la laringe están inervadas por el nervio laríngeo
superior y el nervio recurrente, ramas del nervio Vago. El nervio laríngeo
superior provee la inervación sensitiva desde la superficie inferior de la
epiglotis hasta la superficie superior de las cuerdas vocales. Tras su salida
del nervio Vago, pasa por detrás de ambas ramas de la arteria carótida. La
rama interna atraviesa la membrana tiroidea, justo por debajo del asta
mayor del hioides. El nervio recurrente laríngeo, rama del nervio vago,
inerva la región inferior a las cuerdas y a todos los músculos de la laringe,
a excepción del cricotiroideo, que es inervado por la rama externa del nervio
laríngeo superior.
Por consiguiente, es de suma importancia tener una idea clara acerca de
la anatomía y la conformación de la laringe pediátrica. Técnicas de
12
diagnóstico por imagen han demostrado ser una herramienta valiosa para
determinar las características y el diseño de dispositivos más seguros para
la gestión de las vías respiratorias en los niños. (Medina, 2012)
2.3. FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
La vía aérea superior que conduce el aire hacia la vía aérea inferior
funciona como mecanismo protector de materiales extraños que pudieran
llegar hasta la vía inferior, proporciona temperatura adecuada a los gases
que pasan por ella, participa en la fonación y el olfato; y, constituye entre
el 30 y 50% del espacio muerto anatómico (Raj S., 2010)
El neonato normal tiene una acidosis metabólica leve junto con una
alcalosis respiratoria, pero esto no es por mucho tiempo, pues pronto se
normalizan. La frecuencia respiratoria es mayor en el infante, se relaciona
con el pequeño volumen pulmonar y la ineficiencia relativa de la respiración
diafragmática. Esta viene a ser la frecuencia más efectiva y menos costosa
en términos de energía requerida para hacer el trabajo de vencer la
resistencia y la compliance.
La capacidad residual funcional (CRF) esta medida en la posición supina
en el infante y niños pequeños, pero en posición sentada en los mayores,
y es un 25% mayor que en la supina.
La compliance de la pared torácica: en el neonato está muy alta y
contribuye poco con la compliance respiratoria total. Esta decrece
gradualmente con el aumento de la edad, lo cual es un factor significante.
La resistencia pulmonar esta es alta porque los estudios fueron hechos a
través de la nariz y no por la boca como en los adultos. En una respiración
normal y de reposo, la resistencia no viene a ser un problema para un
infante como para un adulto. Sin embargo, en el infante, las vías aéreas
periféricas contribuyen a una mayor resistencia en la entrada de aire que
en el adulto, y esto explica porque los niños se ponen tan disneicos cuanto
tienen alguna enfermedad en las VA, como la bronquiolitis. El volumen
corriente y el espacio muerto pueden ser comparados en el infante y el
adulto si se relaciona con el peso corporal. El volumen minuto y la
13
ventilación alveolar relacionado con el peso son similares si se relaciona
con la superficie corporal.
La compliance es muy baja en el infante, pero esto no significa que los
pulmones de los infantes sean rígidos. Esto solo significa que ellos son más
pequeños, desde que la distensibilidad no es otra cosa que el volumen
conseguido por cada cm, de presión en los pulmones.
Baja reserva de oxígeno y aumento de consumo del mismo, con rápida
aparición de hipoxemia y escasa tolerancia a la apnea durante los intentos
de intubación. A ello se suman una dificultad para una adecuada
preoxigenación (por la falta de colaboración).
Se consideran “respiradores nasales exclusivos hasta los 3 – 6 meses, por
lo que una obstrucción nasal puede producir insuficiencia respiratoria
importante.
La
incidencia
de
laringoespasmo
y
broncoespasmo
durante
la
manipulación de la VA se triplica en menores de 9 años.
La presencia de edema y/o secreciones en la región subglótica
compromete mucho más al niño que al adulto, por el menor calibre de su
VA.
La VA es inmadura, elástica, fácilmente colapsable y muy sensible a
variaciones de presión intra y extratorácica (por ejemplo cuando el niño está
llorando); es importante mantener al niño calmado sobre todo cuando existe
obstrucción de la VA. Una extensión excesiva de la cabeza durante la
ventilación, puede causar obstrucción al flujo de aire y lesiones a ese nivel.
Las costillas son horizontales en el infante en reposo. El diafragma es el
músculo principal de la respiración pues la caja torácica no tiene ese
movimiento de amplitud que hay en el adulto en la inspiración.
El diafragma por lo tanto juega un papel importante en la respiración de un
niño, y todo aquello que impida su movimiento causa trastornos severos en
la respiración del infante. Parálisis del nervio frénico o distención abdominal
por cualquier causa requiere ventilación artificial.
Todos los músculos respiratorios están menos desarrollados hasta los 8
años; ante situaciones de aumento del trabajo respiratorio aparece
fácilmente fatiga muscular.
14
La bradicardia por manipulación de la vía aérea puede comprometer el
gasto cardíaco, ya que éste depende exclusivamente de la frecuencia
cardíaca.
2.3.1 Fisiopatología
Por su inmadurez emocional y su grado de desarrollo cognitivo muestra
lógicamente escasa colaboración, tanto para realizar una valoración
preanestésica como para realizar un determinado procedimiento. (Andreu,
2011)
Durante la fase inspiratoria, el flujo aéreo ingresa al árbol respiratorio
gracias a la disminución de la presión intratorácica, generada por los
músculos inspiratorios. Este flujo es de tipo turbulento, ya que entra a gran
velocidad en la VA superior, que es un tubo relativamente estrecho. El flujo
turbulento (FT) es producido a partir de un flujo laminar (FL) por los
siguientes factores: Incremento de la velocidad del flujo, disminución del
diámetro del tubo y/o aumento de la densidad del gas. Esta relación es
conocida como número de Reynolds (Re), donde una cifra menor a 2 000
indica FL, mientras que uno superior implica FT.
Re = v * D * d/n
(v = velocidad, D = diámetro, d = densidad, n = viscosidad).
El FT es afectado por la densidad del gas y no por la viscosidad como
ocurre en el FL. Así también, la resistencia que se opone a un FT es
directamente proporcional a la densidad del gas, largo del tubo; e
inversamente proporcional al radio del tubo a la quinta potencia. (Andreu,
2011)
R = d * l / al 4 p* r5
A nivel de la tráquea la resistencia de la vía aérea está determinado
físicamente por la ecuación de Hagen Poiseuille, donde el flujo laminar es
15
proporcional al radio a la cuarta potencia, y en la ecuación de Fanning para
flujo turbulento, el flujo es proporcional al radio a la quinta potencia.
Normalmente el flujo de aire en las vías respiratorias superiores es
turbulento hasta la cuarta división aérea y laminar más allá de eso. Para el
paciente intubado disminuye el trabajo de la respiración cuando están
respirando a través de un TET con balón. (Andreu, 2011)
De estos conceptos se deduce que el radio del conducto es el factor más
importante para determinar la presión de una corriente dada. Por ejemplo,
si el radio del conducto aéreo se reduce a la mitad de lo habitual, la presión
necesaria para mantener el mismo flujo aéreo deberá aumentar 32 veces.
Por lo tanto, si la fuerza impulsora (presión) fuese constante, el flujo aéreo
disminuirá enormemente con lo cual el paciente hipoventilará gravemente.
La reducción del lumen debido a edema laringotraqueal determina un
aumento significativo de la resistencia al flujo aéreo. El paciente procurará
compensarlo incrementando el trabajo de la musculatura inspiratoria,
logrando con ello presiones más negativas, respecto a la atmosférica, para
posibilitar el ingreso de aire a la VA. (Andreu, 2011)
Las fuerzas que compiten en la VA superior son la presión luminal (PL) que
representa al soporte cartílago-muscular a nivel laríngeo y la presión
laríngea externa (PLE) a la presión de succión generada en la zona
afectada. La presión transmural (PTm) es la diferencia entre la PL y la
PLE. Esta debe ser positiva para ofrecer una VA abierta.
Ilustración 2 Relación de fuerzas en la VA
Tomado en: (Andreu, 2011)
16
Durante la fase inspiratoria, la laringe se estira hacia abajo como resultado
de la presión intra-torácica negativa generada por el diafragma y la
contracción de los músculos respiratorios. Al final de la espiración, la laringe
retrocede con acortamiento de la distancia entre los tejidos: (a)
Ariepiglótico, (b) vestibular, (c) vocal y, (d) aritenoides.
El cierre de la glotis forzada ocurre a varios niveles: 1) Contracción de los
músculos laríngeos, (2) acortamiento de la laringe, y (3) contracción de los
músculos tirohioideo y el cartílago tiroides.
En el niño 1 mm de edema en la vía aérea de 4 mm equivale a una
reducción del 75% del área de corte transversal, aumentando 16 veces la
resistencia, a diferencia del adulto que 1 mm de edema en un área de 8
mm de la vía aérea equivale a la reducción del 44% en un corte transversal
con un aumento de 3 veces la resistencia.
El paciente procurará compensarlo incrementando el trabajo de la
musculatura inspiratoria, todos los músculos respiratorios están menos
desarrollados hasta los 8 años. Ante situaciones de aumento del trabajo
respiratorio aparece fácilmente fatiga muscular.
Las estructuras laríngeas infantiles soportan de mejor manera largas
intubaciones, a diferencia de los adultos, probablemente debido a su mayor
elasticidad, sin embargo, el daño superficial de la mucosa traqueal ya
ocurre dentro de los primeros 15 minutos con una presión de 27 cm H 2O.
Estas lesiones en muchas ocasiones son debidas a isquemia por efecto de
la presión del manguito (cuff) sobre la mucosa traqueal (> 25 mmHg), o bien
al roce continuo del TET con balón sobre la mucosa laringotraqueal en
pacientes pequeños e inquietos.
2.4. MANEJO DE LA VIA AÉREA
El manejo de la VA siempre ha generado un desafío para el anestesiólogo
por ser el período más crítico en la aparición de complicaciones, que
pueden comprometer la vida del paciente si no son tratadas a tiempo.
17
2.4.1 Dispositivos para manejo de la Vía Aérea
El manejo de la vía aérea con TET con balón siempre ha sido considerado
como el estándar de oro, por su capacidad inherente de proporcionar
ventilación con presión positiva y de prevenir la insuflación gástrica y
aspiración pulmonar, sin embargo se ha venido introduciendo dispositivos
extraglóticos que tienen ventajas sobre este.
En el caso de los niños están siendo exploradas y adaptadas nuevas
técnicas para el control de las vía respiratorias, sin dejar de proporcionar
una forma segura y eficaz de ventilar. Sin duda, habrá más avances e ideas
interesantes para mejorar el manejo de la vía aérea pediátrica (19)
El apoyo
de estudios
sobre medidas cafalométricas,
imágenes,
reconstrucciones digitales y utilización de nuevos programas de software
ha brindado una mejor posibilidad de crear distintos dispositivos mejor
adaptados a la VA .
Los dispositivos extraglóticos se componen de un conjunto de elementos
que permiten el control de la vía aérea sin atravesar la hendidura glótica,
por tal motivo, según su ubicación en la vía aérea, la MLA se la considera
entre la Mascarilla Facial y el TET con balón (Robin, 2009)
2.4.2. Tubo Endotraqueal
El manejo de la vía aérea con un TET con balón siempre ha sido
considerado el estándar de oro, por su capacidad inherente de proporcionar
ventilación con presión positiva (Lalwani, 2010)
Los primeros TET con balón usados eran metálicos, luego se empleó
silicona y caucho rojo. Actualmente prima el cloruro de Polivilino con un
balón de volumen alto y presión baja, que es muy suave cuando se
encuentra a temperatura corporal y rígida a temperatura ambiental. Esto
último permite su fácil introducción en la vía aérea y una vez en ella se
vuelve suave, lo que disminuye la presión y daño sobre la mucosa.
Sin embargo, el TET con balón es lo suficientemente rígido como para
producir puntos de presión con isquemia a lo largo de la mucosa
laringotraqueal, connotación llamativa cuando el balón está hiperinsuflado.
18
La curvatura propia del TET con balón no es anatómica con respecto a la
vía aérea, creando así presión sobre la mucosa del cartílago cricoides.
Algunos estiman que esta forma curva lleva a que la punta del TET con
balón toque la región anterior de la tráquea.
También se causa lesiones durante los intentos de intubación en los casos
de laringoscopias difíciles.
En los adultos, el diámetro externo del TET con balón está limitado por el
diámetro de la glotis, mientras que el factor limitante del diámetro externo
en los niños es la zona subglótica (cartílago cricoides) (Thomas, 2005)(32)
Tabla 2 Uso de tubos con balón de baja presión y alto volumen
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Se puede utilizar para todas las Requiere un cuidado especial para
edades
la colocación correcta
Intercambios de tubos menores
Lesión
correcta
potencial:
la
presión del manguito y pliegues
Un mejor control de los parámetros Tubos más pequeños aumentan el
de ventilación, uso de flujos bajos y riesgo de oclusión debido a las
una
menor
contaminación
del secreciones
medio ambiente
Menor riesgo de aspiración
Los costos más altos
Tomado en: Medina Anestesiología 2012
2.4.3 Intubación Endotraqueal
Esta técnica se debe realizar siempre que se anticipe algún problema para
conservar la permeabilidad de las vías respiratorias, se puede hacer de
forma electiva o de urgencia y por vías orotraqueal, nasotraqueal o por
traqueotomía.
La intubación endotraqueal se estima que se realiza de 13 – 20 millones de
veces al año en los Estados Unidos.
Existen varias fórmulas para calcular el tamaño aproximado del TET con
balón en pacientes pediátricos. Se consideran niños menores de un año a
19
los números, 3,0, 3,5 y 4,0 y en mayores de 2 años la fórmula que relaciona
la edad en años y el diámetro interno del TET con balón en milímetros, es
así:
(Edad en años +16/4)= Tamaño del TET CON BALÓN
(Ingelmo, 2006).
La elección de la vía está en dependencia de la habilidad del operador y de
las condiciones de base del paciente que motivaron la realización de la
técnica. Esta se puede hacer por tres métodos:
1. por visión directa con laringoscopia
2. Por métodos táctiles, con inserción de la sonda por el tacto.
3. A ciegas (Magill) regularmente por las vías nasales.
La elección de la vía está en dependencia de la habilidad del operador y de
las condiciones de base del paciente que motivaron la realización de la
técnica.
Indicaciones
1. Permeabilidad de la vía aérea.
2. Asegurar ventilación y oxigenación.
3. Proteger la vía aérea de la aspiración del contenido gástrico, sangre o
pus (ausencia de reflejos protectores de la deglución).
4. Ayuda en la limpieza pulmonar.
5. Ventilación electiva como por ejemplo en los enfermos con edema
cerebral (hiperventilación).
6. En anestesia general.
7. Para asegurar VA cuando se vayan a adoptar malas posturas como la
posición en decúbito prono o una posición sentada.
8. En operaciones de cabeza, cuello, boca y faringe.
Criterios Clínicos
1. Apnea, disnea o taquipnea.
2. Cianosis
20
3. Retracciones graves
4. Taquipnea
5. Arritmia
6. Sudoración.
Criterios Gasométricos
1. PaO2 menor 50 mmHg
2. PCO2 mayor de 60 mmHg
3. pH menor 7,25.
Mediciones Clínicas
1. Volumen tidal (Vt) menor que 3-5 ml/kg.
2. Presión inspiratoria máxima negativa menor 20 cm H20
3. Capacidad inspiratoria máxima menor 9 ml/kg
4. Diferencia alvéolo-arterial de O2 de 400 o más con FiO2 de 100%.
5. Relación espacio muerto fisiológico a volumen tidal de 0,5 o más.
Contraindicaciones Relativas
1. Aneurisma del arco aórtico: el trauma de las paredes traqueales puede
causar su rotura.
2. Laringitis aguda: el trauma puede empeorar o producir edemas, pero la
intubación puede ser providencial.
3. Tuberculosis pulmonar abierta: el trauma puede conducir a una laringitis
tuberculosas.
Coadyuvantes
La intubación puede conseguirse:
1. Bajo hipnosis
2. Con la ayuda de relajantes musculares.
3. Bajo anestesia general profunda
4. Con ayuda de una anestesia local de la laringe
5. En neonatos la intubación es posible estando despiertos.
21
2.4.4 Farmacología
Agentes Inductores:
Tiopental Sódico: Barbitúrico, rápido inicio y acción ultracorta, produce
hipnosis y amnesia, pero no analgesia. Produce hipotensión por su efecto
vasodilatador y depresor miocárdico. Potente depresor respiratorio.
Precauciones: En pacientes hipovolémicos, ancianos, cardiópatas.
Dosis: Adultos 3-5 mg/kg, niños 5-6 mg/kg intravenoso.
Propofol: Emulsión alcohol, blanca lechosa de rápido inicio y corta duración.
Potente depresor respiratorio, produce hipotensión, por su efecto
vasodilatador y depresor miocárdico. Dosis: 1-2 mg/kg intravenoso.
Bloqueadores Neuromusculares:
Rocuronio: Relajante no despolarizante, inicio de acción más rápido, corta
duración. Efecto cardiovascular mínimo, aunque puede presentarse
taquicardia.
Dosis: Intubación a 1mg/kg y mantenimiento 0.1 mg/kg.
Sedantes y Analgésicos
Midazolam: Benzodiazepina de corta duración y rápido inicio. Propiedades
ansiolíticas, amnésicas, sedantes. Puede disminuir la presión sanguínea y
es depresor respiratorio.
Dosis: 0.5 – 1 mg intravenoso.
Fentanilo: Analgésico opioide, más potente que la morfina, no libera
histamina.
Rápido inicio y corta duración. Estable desde el punto de vista
cardiovascular.
Dosis: Intubación 3-5 mcg/kg 3-5 minutos antes.
Agentes Anestésicos Inhalatorios
El Sevoflorane es muy usado para la inducción inhalatoria en niños por su
olor tolerante de inicio y eliminación rápida, depresor cardiovascular.
A niveles anestésico adecuado permite la intubación endotraqueal
conservando la autonomía respiratoria.
22
2.4.5 Monitoreo de la Presión Intra Cuff
El propósito de inflar el balón después de la intubación es evitar las fugas
de aire, asegurando así el efecto de la ventilación y la reducción de la fuga
de los anestésicos por inhalación (Liu, 2010)Hasta finales de la década de
1980, con base en los estudios de la VA pediátrica, se recomienda el uso
de TTE con balón en niños menores de 8 años, con la posibilidad de utilizar
los tubos de mayor tamaño que crearían una menor resistencia al paso de
aire.
La intubación a corto plazo, la selección adecuada de diámetro, el control
del a movilidad de la cabeza con la situ en el tubo y la supervisión de la
presión de la presión del manguito frecuente son factores importantes que
deben ser controlados con el fin de evitar lesiones.
El conocimiento de la anatomía pediátrica derivada de los estudios bien
hechos servirá como una base sólida para el diseño y uso de los
dispositivos que son adecuados a la anatomía de cada niño en particular.
(Medina, 2012)
La falta de disponibilidad de Manómetros calibrados, tradicionalmente el
monitoreo manual de la presión del balón del TET CON BALÓN se lo hace
por el método de palpación del balón piloto y el escuchar la desaparición
del aire audible a través de la boca cuando se considera adecuada la
cantidad de presión en el mismo. Esto puede determinar una presión de
inflado no confiable o una sobreinsuflación del balón.
Las presión ideal del balón, sería inferior a la presión de perfusión de la
mucosa traqueal, es decir entre 20 - 25 mmHg (Thomas J.2005). En
ocasiones ocurren micro aspiraciones, por un inadecuado inflado del balón
del TET CON BALÓN luego resulta en una infección pulmonar nosocomial
posterior” (Andreu, 2011)
Tabla 3
Tabla 3 Presión intrabalón ideal para tubos endotraqueales tradicionales de PVC
PRESION
cmH2O
MmHg
Ideal
20 – 30
15 – 22
Alto
> 40
> 30
23
Bajo
< 20
< 15
PVC, polyvinyl chloride.
Tomado en: Spiegel, 2011.
2.5 MÁSCARA LARÍNGEA
Los primeros prototipos de máscara laríngea datan de principios de los
años 80, diseñada por el Dr. Brain, introducida en la clínica por primera vez
en 1983 para una situación de intubación difícil. Se completó su desarrollo
y comenzó su uso masivo en el año 1988. Es un dispositivo de control de
la vía aérea que supuso uno de los mayores y más importantes avances de
las
últimas
décadas.
Posteriormente
se
desarrollaron
diferentes
generaciones y todas mantienen en el extremo del tubo una máscara de
forma elíptica cuyo reborde lo forma un manguito insuflable, que lo asemeja
a una máscara facial en miniatura.
En el caso de la máscara laríngea Proseal (PMLA PROSEAL) introducida
en el año 2000. A esta se le incorporó un segundo tubo de la vía aérea y
cuyo extremo distal se localiza en la punta de la mascarilla. (Evans NR.
2003.
Se cree que muchos de los problemas con la MLA está relacionado con su
diseño inadecuado del manguito, a diferencia de de la MLA Proseal ha
demostrado un sello efectivo en niños, con menos trauma laríngeo, fugas
durante la ventilación positiva y la insuflación gástrica. (Goldmann, 2008)
El empleo de la máscara laríngea en el paciente pediátrico comenzó a
utilizarse años más tarde que en el adulto, y las recomendaciones dadas
para la inserción, mantenimiento y extracción de la mascarilla en el adulto
no siempre funcionan de igual forma en el paciente pediátrico, muy
especialmente en niños más pequeños menores de 15 kg.
Los primeros dispositivos pediátricos de mascarilla laríngea fueron las MLA
clásica de los números 1 y 2, y después se diseñaron los números
intermedios del 1,5 y 2,5. Posteriormente apareció, la MLA reforzada o flexo
metálica de la que se diseñaron los números: 2, 2,5, 3, 4 y 5. Finalmente
de los últimos dispositivos desarrollados han sido las mascarillas laríngeas
“Proseal”, para mejorar el sello con la glotis y permitir, mediante el tubo
24
esofágico, la introducción de una sonda orogástrica, para drenar el
contenido gástrico durante la intervención quirúrgica. Actualmente
disponemos de MLA Proseal de los números: 1.5, 2, 2.5, 3, 4 y 5. La
mascarilla laríngea “Fastrach” es un dispositivo que aprovecha la mascarilla
laríngea para guiar la introducción de un tubo endotraqueal, a través de la
propia MLA insertada previamente. El problema es que no se ha diseñado
este dispositivo para niños.
Importante es tomar en cuenta que el niño tiene sus propias peculiaridades
anatómicas y fisiológicas que condicionan el funcionamiento de la
mascarilla laríngea y que es necesario conocer si queremos conseguir un
correcto funcionamiento del dispositivo en niños.
2.6 MÁSCARA LARÍNGEA PROSEAL.
La máscara laríngea Proseal(LMA Proseal ) fue introducido en el año 2004
para los niños. A esta se le incorporó un segundo tubo de drenaje que
protege al paciente de la regurgitación gástrica y minimiza el riesgo de
aspiración pulmonar. El cierre eficaz de las vías respiratorias, permite su
seguro en ventilación con presión positiva ( VPP), con o sin relajantes y con
valores superiores de presión de la vía aérea. (Bricamode J.,2003) (Patki,
2011)
En niños , la mayoría de los problemas que tenía LMA clásica se debía a
su diseño inadecuado en el manguito y la limitación de uso con VPP, de
allí, que la LMA Proseal ha demostrado:(a) Ofrecer un sello efectivo en
niños, con menos trauma laríngeo , fugas durante la ventilación positiva, (b)
actuar como un conducto que permite monitorear el pH gástrico, gasto
cardíaco, temperatura esofágica y eliminar la insuflación gástrica, (c) no es
la versión reducida del tamaño adulto, ya que carece del manguito dorsal y
tiene un tubo de drenaje relativamente grande, (d) no incopora el bloque
mordedor y el tubo de drenaje es relativamente superior (8 Fr) con el fin de
adaptarse en la medida a la anatomía del neonato, el dispositivo LMA
Proseal de tamaño 1.
25
El dispositivo consta de cuatro componentes principales: (a) Mascarilla, (b)
línea de inflado con globo piloto, (c) tubo de vía aérea y (d) tubo de drenaje.
Ilustración 3 Componentes de MLA Proseal (tamaño 1 ½, 2, 2 ½, 3, 4 y 5)
Tomado en: LMA Proseal. Instrucción de uso, 2013
Está diseñada para adaptarse al contorno de la hipofaringe, con el lumen
orientado hacia la abertura de la glotis, sin aumento de la presión de la
mucosa (alta presión de sello- hasta 30 cmH20), a través de un manguito
de silicona más suave y libre de látex que reduce la probabilidad de
irritación de la garganta y su estimulación. Conectada a la mascarilla hay
una línea de inflado que termina en un globo piloto y una válvula para el
inflado y desinflado de la mascarilla. Además, el conjunto de la válvula está
equipado con un tapón rojo que permite la evacuación del aire residual de
la mascarilla durante la esterilización en el autoclave de vapor.
Un tubo de drenaje recorre en paralelo al tubo de la vía aérea y atraviesa
el suelo de Si se deja abierto, este tapón evita la expansión del manguito
durante el proceso de esterilización en autoclave de vapor. Un tubo de
drenaje recorre en paralelo al tubo de la vía aérea y atraviesa el suelo de
la abertura de la mascarilla en el extremo de ésta opuesto al esfínter
esofágico superior, para permitir el drenaje de las secreciones gástricas y
el acceso al tracto gastrointestinal, además de impedir la insuflación
gástrica accidental. Un tubo de drenaje que permite la inserción a ciegas
de sondas orogástricas estándar, con el paciente en cualquier posición y
sin necesidad de utilizar fórceps de Magill.
26
Un bloque mordedor incorporado (excepto en MLA Proseal No. 1) reduce
el riesgo de que se produzca una obstrucción de la vía aérea y daños en el
tubo, la otra diferencia es que el tubo de drenaje es relativamente superior
(8Fr).
El tubo de la vía aérea está reforzado con alamMubre para impedir su
colapso e incorpora un conector estándar de 15 mm en el extremo. Existe
una herramienta de inserción maleable que ayuda en la inserción en caso
de que sea conveniente evitar introducir un dedo en la boca del paciente y
una cinta de localización para el dispositivo introductor que además se
ajusta a los dedos índice y pulgar en caso de inserción manual.
Ilustración 4 Vista dorsal del MLA ProSeal
Muestra la posición de éste con respecto a la anatomía faríngea.
Tomado en: MLA Proseal. Instrucción de uso. 2013
El balón inflable de la PMLA Proseal tiene mayor complacencia que la de
la máscara laríngea clásica. Una vez insuflado se distiende hacia la parte
posterior y hacia alrededor, lo cual empuja anteriormente la máscara y
permite un mejor sellado contra la apertura glótica y el desarrollo de
presiones de pico de la vía aérea superior superiores a los 30 cmH2O sin
pérdidas. Permitiendo una ventilación mecánica a presión positiva más
segura. Al colocar de forma adecuada la punta de la máscara, el extremo
27
distal del tubo de drenaje, enfrente el esfínter esofágico superior. (Lalwani,
2010)
EVENTOS ADVERSOS
La incidencia de aspiración con la LMA Proseal es baja (0,012% y que las
causas principales son la selección inapropiada del pacientes y la
profundidad inadecuada de la anestesia que puede provocar tos, apnea y
laringoespasmo. La incidencia de la irritación de garganta posterior es del
13% y normalmente es leve y breve. (MLA Proseal, 2013)
Los eventos neurovasculares son poco frecuentes a raíz del uso de la MLA
PROSEAL e incluyen casos de lesión del nervio hipogloso, lesión del
glosofaríngeo por compresión entre los músculos constrictores superior y
medio, cerca del hueso hioides, insensibilidad en la lengua producida por
lesión del nervio lingual por 10 a 15 minutos, reportada con una incidencia
de 38.1% y otro de 39,2%, cianosis de la lengua, macroglosia, lesión
recurrente del nervio laríngeo y parálisis de las cuerdas vocales. En el caso
de la MLA Proseal se observó un caso de lesión del nervio lingual. La causa
más probable de estas complicaciones es la mala colocación, trauma en la
inserción, presión excesiva en el manguito, posición no supina, posición
inestable de la cabeza, posición incorrecta ya que estas circunstancias
provocan la compresión de los nervios y/o vasos sanguíneos. Estos pueden
agravarse si se suma el tamaño de la mascarilla inadecuada, tiempo
quirúrgico prolongado o que se emplee óxido nitroso. ( (Brimacombe, 2009)
Pruebas de Funcionamiento
Las pruebas de funcionamiento deben realizarse en un lugar y de una forma
conforme con la práctica médica aceptada que minimice la contaminación
del dispositivo de la vía aérea antes de la inserción.
1. Inspección Visual: examine la transparencia, superficie del tubo, el
manguito, conector y el tubo de drenaje, que se encuentren limpios, sin
residuos u obstruidos.
2. Inflado y Desinflado: inserte una jeringuilla en el puerto de la válvula y
desinfle el dispositivo por completo de manera que ambas paredes del
manguito descansen completamente una sobre otra. Antes de desinflar
28
asegure que el tapón rojo esté cerrado. Extraiga la jeringuilla del puerto de
la válvula. Examine las paredes del manguito que sigan planas. Luego infle
con un volumen de aire un 50% superior al volumen clínico recomendado.
Y busque fugas durante dos minutos. En este momento el balón debe tener
forma de elipse delgada ligeramente aplanada, y no forma esférica, además
examine el interior del tubo de drenaje, que no esté colapsado ni perforado,
puesto que puede impedir la correcta ventilación del estómago o la
inserción de una sonda gástrica y puede favorecer la insuflación del
estómago y la regurgitación.
Preparación previa a la inserción
Antes de proceder a la inserción del dispositivo, es preciso desinflar el
manguito completamente, comprimiendo el extremo distal entre los dedos
índice y pulgar, de manera que adopte forma de cuña plana. Las paredes
del manguito no deben presentar arrugas y el manguito debe colocarse
recto en el extremo distal.
Ilustración 5 MLA Proseal con manguito desinflado completamente
Tomado en: MLA Proseal. Instrucción de uso, 2013
Esto favorece la inserción no traumática y la colocación correcta en el
paciente, reduce el riesgo de que el extremo distal penetre en la vallécula
o la glotis quedando atrapado contra la epiglotis o los cartílagos aritenoides.
Antes de desinflarlo asegure que el tapón rojo esté cerrado. Colocar un bolo
de lubricante soluble en agua, como K-y Jelly solo en la superficie posterior.
No usar lubricantes basados en silicona porque puede degradar los
componentes, ni tampoco lidocaína porque puede retrasar la recuperación
de los reflejos protectores, así como provocar una reacción alérgica o
afectar estructuras cercanas como las cuerdas vocales.
29
Inserción
Antes de la inserción tomar en cuenta las siguientes consideraciones:
1. Compruebe el tamaño adecuado.
2. Desinflar completamente el manguito.
3. Compruebe que el manguito se ha dispuesto y lubricado en la parte
posterior.
4. Disponga de otro dispositivo de repuesto, estéril y preparado para su uso
de inmediato. Y disponer de una vía aérea MLA PROSEAL alternativa de
tamaño diferente.
5. Preoxigene y monitorice.
6. Alcanzar un nivel adecuado de anestesia. Reacciones del paciente como
resistencia o deglución y mordedura o arcada indican que la anestesia no
es adecuada y/o que la técnica es inapropiada.
7. La posición idónea de la cabeza es extensión de la cabeza con flexión
del cuello, en la posición normalmente empleada para la intubación
traqueal. (posición de olfateo).
8. El uso del dispositivo introductor de LMA Proseal puede reducir e incluso
eliminar la necesidad de manipulación de cabeza y cuello.
2.6.1 Indicaciones
Se hacen los siguientes cuestionamientos: (a) Cuándo se debe utilizar?
(factores relacionados con el paciente y el procedimiento), (b) cómo debe
utilizarse? y (c) cuándo se debe utilizar un dispositivo alternativo?.
Las indicaciones para el uso de la MLA en niños pueden ser tan extensas
como en adultos, sin embargo, se ha preferido cirugías de corta duración
como: procedimientos menores de cirugía general, cirugía plástica,
traumatología, urología, entre otras.
Las principales indicaciones serían : (García, 2013)
1. Resolución de una vía aérea difícil imprevista, que se presenta con una
incidencia relativamente baja (0,08% - 1,1%), siendo mayor en menores de
1 año (3,5%) (Andreu, y otros, 2011)(18) (Jones, 1995) (2)
30
2. Resolución de una vía aérea difícil prevista: (quemaduras faciales,
traumatismos faciales, micrognatia, Treacher Collins, Pierre Robins, tumor
espinal cervical,
limitaciones de
la movilidad
de
la articulación
temporomandibular o atloideo-axoidea, etc.) (Infosino, 2002)
3. Control y mantenimiento de la vía aérea permeable durante
procedimientos anestésicos-quirúrgicos en los que no sea imprescindible
la
intubación
(Imagenología,
Radioterapia,
Neumología
y
Gastroenterología.) (Robin, 2009)
4. Pacientes con vías aéreas hiperreactivas (asmáticos, alérgicos,
fumadores) o pacientes afectados por Infección Respiratoria Aguda que se
someten a cirugía de corta duración o urgencias.
5. En Guías y Protocolos de Manejo de Vía Aérea Difícil incorporada en la
Sociedad Americana de Anestesiología , así como la Italiana ,Francesa,
Canadiense, Británica y otros grupos o sociedades a nivel mundial
6. En situaciones de broncoaspiración por la presencia de estómago lleno
durante los intentos de intubación orotraqueal. Resulta por demás
suficientes los trabajos que aseguran con bastante fiabilidad que el selle a
nivel laríngeo que establece la MLA Proseal resulta un obstáculo
prácticamente infranqueable al paso del líquido intestinal hacia la vía aérea,
aun cuando se encuentran otros en menor número que contradicen este
hecho.
7. Reanimación cardiopulmonar y politraumatizados, dado la necesidad de
garantizar la ventilación en un corto período de tiempo y con la posibilidad
de una vía aérea difícil dad por inestabilidad de la columna vertebral, por
apertura bucal limitada y por la posición adoptada por la cabeza durante la
fijación en búsqueda de la disminución de la progresión del daño cervical
sin producir mayor daño de la médula espinal lesionada se estimula el uso
de la MLA Proseal dentro de los algoritmos modificados para la RCP del
paciente politraumatizado. (Asai T, 1993)Además su uso puede ser:
1. En ventilación espontánea
31
2. En ventilación mecánica proporciona ventilación eficaz demostrando ser
utilizada de manera segura durante la cirugía laparoscópica (Brimacombe,
2009), sin encontrarse insuflación gástrica, regurgitación o aspiración
gástrica durante la cirugía. (Villani, 1999)
.
Ilustración 6 Algoritmo para el manejo de la vía aérea difícil
Tomado en: Kundra, 2005 (29); Andreu, 2011 (18) y Holm, 2009.
2.6.2 Contraindicaciones.
La única contraindicación formal para el empleo sería el paciente con
estómago lleno y riesgo de regurgitación gástrica por lo general no
proporcionan la misma protección contra la aspiración pulmonar del
material gástrico regurgitado como el tubo traqueal (Wheeler, 2006).(28)
Si bien existen cirugías en las que la posición del enfermo provoca una
disminución importante de la distensibilidad torácica, por lo que se
requieren presiones de ventilación mecánica superiores a lo normal, y en
estas circunstancias es preferible la intubación con neumo-taponamiento
para asegurar la ventilación eficaz
(decúbito prono, neurocirugía, cirugía
32
bariátrica, escoliosis, cirugía torácica, decúbito
lateral
en posición de
lumbotomía forzada). Otra situación en la que no estaría indicado sería en
cirugía maxilofacial donde la MLA ocuparía el sitio quirúrgico.
En casos de resonancia magnética donde puede haber inconvenientes por
los refuerzos metálicos que poseen su interior.
2.6.3 Técnica de Inserción.
La tasa de éxito al primer intento con la MLA PROSEAL es del 95%
TAMANO DEL LMA PROSEAL según (Eschertzhuber, 2009)Elija el tamaño
correcto del dispositivo introductor tal como se describe en el apéndice
correspondiente al siguiente cuadro.
Tabla 4 Tamaño de MLA PROSEAL
Tomado en: MLA PROSEAL-ProSealTM. Instrucciones de uso. 2013
Estos son los volúmenes máximo de inflado que nunca se debe exceder.
Se recomienda que el balón sea inflado hasta una presión interna de 60
cmH2O.
La posición ideal de la cabeza, para la colocación de la MLAP, es la
extensión de la misma con flexión del cuello en posición de olfateo. Puede
utilizarse diferentes técnicas:
(a) Inserción con el dedo índice: Sujete el dispositivo como un bolígrafo,
con el dedo índice introducido en la cinta del dispositivo introductor. la
principal causa de fallo es el impacto de la MLAP en el fondo de la boca,
33
Ilustración 7 Técnica inserción dedo índice
(a)Sujetar el dispositivo MLAP con el dedo índice en la cinta. (b) Presionar la
mascarilla contra el paladar duro. (c) Deslizar la mascarilla hacia adentro, a
la vez que se estira el dedo índice. (d) Presionar el dedo en dirección a la
otra mano, que ejerce contrapresión.
Tomado en: MLA PROSEAL. Instrucción de uso, 2013
(b) Inserción con el dedo pulgar: Que resulta útil cuando no se tiene
acceso al paciente desde atrás o para abrir rápidamente la vía aérea
cuando se inicia la RCP; dicha maniobra no es recomendado en los
tamaños 1- 2 ½ de MLAP,
Ilustración 8 Inserción con el dedo pulgar
(a) Sujetar el dispositivo con el dedo pulgar en la cinta. (b) presionada contra el
paladar duro, cuando el pulgar se encuentre frente al paladar, presionar en
dirección craneal (ver flechas) para extender la cabeza. (c) Estirar los dedos sobre
el rostro para permitir que el pulgar penetre en la cavidad bucal. (d) Utilizar la otra
mano tal como se muestra para completar la inserción.
34
Tomado en: MLA PROSEAL-Proseal. Instrucción de uso, 2013
(c) Inserción guiada la LMA Proseal: Aunque la acomodación de la MLAP
no requiere laringoscopia, se consideran que la mejor técnica para facilitar
una correcta colocación es usar un laringoscopio y una guía en la mascarilla
a través del extremo distal del tubo de drenaje, antes de colocar la MLAP,
porque evita que la punta del manguito se doble posteriormente, aunque
esto puede incrementar el trauma faríngeo. Se puede usar el introductor de
Eschmann o Gum elastic bougie (guía elástica). No puede usarse en
tamaños pediátricos.
(d) Inserción con introductor: útil cuando hay dificultades en un primer
intento con técnica digital. Permite reducir o evitar la manipulación de la
cabeza y del cuello, así como la necesidad de introducción del dedo del
anestesiólogo en la boca del paciente, aunque nunca debe emplearse
como palanca para abrir la boca. Sus principales incovenientes son la
reducción del espacio oral para manipulación de la mascarilla, la rigidez
que proporciona al manguito puede producir traumas y la posibilidad de
impactación contra la lengua.
35
Ilustración 9 . Técnica de inserción de la mascarilla laríngea ProSeal con introductor
. (a) Introducción del dispositivo en la cavidad oral. (b) La hoja del introductor
quedará cerca de la barbilla. (c) Siguiendo la curvatura del introductor, se da vuelta
hacia adentro en un único movimiento. (d) se extrae el introductor.
Tomado de: Laryngeal Mask Company, 2013
Precaución
El dispositivo introductor debe extraerse antes de inflar y fijar el dispositivo
LMA Proseal.
Al colocar la máscara laríngea correctamente es imprescindible que el
extremo del manguito no penetre en la vallécula, en la abertura glótica o
quedar atrapado contra la epiglotis o los cartílagos aritenoides. Es preciso
desinflar el manguito de manera que adopte la forma de cuña adecuada y
mantenerlo presionado contra la pared faríngea posterior del paciente. Para
evitar el contacto con las estructuras anteriores durante la inserción, el dedo
36
utilizado para insertar el dispositivo debe presionar el tubo hacia arriba
(dirección craneal) durante toda la maniobra de inserción.
Ilustración 10 Posición correcta de MLA Proseal
Tomado en: LMA Proseal. Versatilidad comprobada, 2013
Problemas durante la inserción
Una profundidad inadecuada de la anestesia puede causar tos y apnea
durante la inserción. Si esto ocurre, sería preciso aumentar de inmediato la
profundidad anestésica mediante agentes inhalatorios o intravenosos e
inicia la ventilación manual.
Si la boca del paciente no puede abrirse en un grado suficiente para insertar
la mascarilla, lo primero que debe hacer es asegurarse de que el paciente
está adecuadamente anestesiado. Pida a un asistente que tire de la
mandíbula del paciente para mantener la boca abierta. Esta maniobra
facilita el examen de la cavidad bucal y la comprobación de la posición de
la mascarilla. No obstante, esta maniobra de tracción mandibular no se
debe prolongar una vez que la mascarilla haya superado la dentadura.
El manguito debe mantener el tubo presionado contra el paladar durante
toda la maniobra de inserción; de lo contrario, la punta podría doblarse
sobre sí misma o toparse con alguna irregularidad o protuberancia de la
faringe posterior (por ejemplo, amígdalas hipertróficas). Si no es posible
mantener el manguito plano o ésta empieza a rizarse a medida que avanza,
es necesario extraer la mascarilla e introducirla de nuevo. En caso de
37
obstrucción amigdalina, una variación diagonal en la dirección de la
mascarilla suele funcionar.
En caso de persistencia de las dificultades planteadas por la técnica
elegida, puede recurrirse a cualquiera de las otras técnicas descritas.
Inflado de manguito
Una vez concluido el procedimiento de inserción, los tubos deben salir de
la boca en dirección caudal. Sin sujetar los tubos, infle el manguito con el
volumen de aire estrictamente necesario para obtener una presión en el
interior del manguito de 60 cm H2O.
Ilustración 11 Inflar el dispositivo sin exceder los 60 cmH20
Tomado de: Laryngeal Mask Company, 2013
Los valores de volumen de inflado que figuran en la tabla anterior y variará
en función del tipo de paciente, tamaño del dispositivo, posición de la
cabeza y profundidad anestésica. Durante el inflado, no sujete el tubo, ya
que hacerlo impide que la mascarilla se asiente en la posición correcta. En
ocasiones es posible observar un ligero movimiento del tubo hacia afuera;
este movimiento se produce a medida que el dispositivo se asienta en la
hipofaringe.
Habitualmente la mitad de estos volúmenes máximos son suficientes para
obtener el sellado necesario y/o una presión en el interior del manguito de
60 cmH2O.
38
Ilustración 12 Inflar sin exceder los 60 cmH2O
No es necesaria la sobreinsuflación, puesto que no mejora el sellado y se
asocia con isquemia de la mucosa y puede causar tanto el desplazamiento
del dispositivo como el colapso del tubo de drenaje. Además puede derivar
en
la
colocación
incorrecta del dispositivo
y causar morbilidad
faringolaríngea, por ejemplo: irritación de garganta, disfagia y lesiones
nerviosas.
El dispositivo se ha colocado correctamente si observa uno o varios de los
signos siguientes: un ligero movimiento del tubo hacia afuera tras el inflado,
la aparición de una ligera protuberancia de forma ovalada en el cuello, en
torno al área de los cartílagos tiroideos y cricoides, y la desaparición del
manguito de la cavidad bucal.
Conexión al sistema anestésico
Con cuidado para evitar el desplazamiento del dispositivo, conecte éste al
circuito anestésico y aplique ventilación manual lenta para inflar los
pulmones y ver si hay alguna fuga. Ayúdese de la auscultación y la
capnografía para confirmar que el intercambio de gases es adecuado.
Ausculte la región anterolateral del cuello en busca de sonidos anormales
que puedan indicar laringoespasmo leve o anestesia ligera.
Determinación de colocación correcta e incorrecta de la mascarilla
Durante los procedimientos de inserción e inflado del dispositivo observe
detenidamente la parte anterior del cuello del paciente para ver si el
39
cartílago cricoides se mueve hacia adelante, lo que indicaría que la punta
de la mascarilla ha pasado correctamente por detrás de él.
La colocación correcta debe crear un sellado sin fugas contra la glotis, con
la punta de la mascarilla perfectamente insertada en el esfínter esofágico
superior.
Ilustración 13 Posición correcta, buen sellado sin insuflación gástrica
Tomado de: Laryngeal Mask Company, 2013
Ilustración 14 Posición incorrecta colocado muy alto
Sellado deficiente que permite la penetración de gases y fluidos en las direcciones
indicadas por las flechas; las fugas a través del tubo de drenaje pueden eliminarse
introduciendo en mayor medida la mascarilla.
Tomado de: Laryngeal Mask Company, 2013
Ilustración 15 Posición incorrecta dispositivo colocado con la punta de la mascarilla en el
vestíbulo laríngeo
Si se introduce en mayor medida, obstaculiza la ventilación y puede empeorar la
situación.
40
Tomado de: Laryngeal Mask Company, 2013
Ilustración 16 Posición incorrecta. Mascarilla del dispositivo doblada sobre sí misma en la
hipofaringe
Causando así la obstrucción del tubo de drenaje.
Tomado de: Laryngeal Mask Company, 2013
Fijación del Dispositivo
El dispositivo LMA ProSeal incorpora un bloque mordedor, excepto en el
caso del tamaño No. 1. Una vez inflado, la posición del dispositivo se fija
con una cinta adhesiva.
Ilustración 17 Colocación de cinta adhesiva
Tomado de: Laryngeal Mask Company, 2013
2.7 MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA Y RECUPERACION
Se recomienda que la anestesia la realicen anestesiólogos familiarizados
con pacientes pediátricos y con experiencia en procedimientos anestésicos
para la colocación de dispositivos de vía aérea en pacientes adultos.
De igual modo que en el caso que cualquier otro método de gestión de las
vías aéreas, se recomienda monitorización y capnografía. Este puede
emplearse en pacientes con ventilación tanto espontánea como controlada.
41
En ventilación espontánea el dispositivo LMA ProSeal se tolera
correctamente en pacientes con respiración espontánea cuando se usa con
agentes volátiles o anestesia intravenosa, siempre que la anestesia sea la
adecuada para el nivel de estímulo quirúrgico y que el manguito no esté
inflado en exceso.
Sin embargo el dispositivo se ha diseñado para ventilación con presión
positiva con o sin relajantes. En los casos que se haya decidido emplear
una técnica de relajación muscular, el fármaco relajante puede
administrarse al paciente antes o después de la inserción.
Durante la ventilación con VPP es preciso tener en cuenta lo siguiente:
1. El tubo de drenaje también puede actuar como conducto de alivio para
evitar la insuflación gástrica durante la VPP. No obstante, el volumen tidal
no debe exceder de 8 mm/kg y la presión inspiratoria máxima debe
mantenerse en la presión máxima de sellado de la vía aérea que, aunque
variará de un paciente a otro, se ha establecido en un promedio de 30
cmH2O con el dispositivo LMA Proseal (10 cmH2O superior a la del
dispositivo LMA clásica).
2. Si se producen fugas durante la VPP, verificar las causas:
- Anestesia ligera causante del cierre parcial de la glotis.
- Bloqueo neuromuscular inadecuado.
- Disminución de la función pulmonar relacionada con el
procedimiento o con factores del paciente.
- Desplazamiento o migración del manguito como consecuencia del
giro o tracción de la cabeza.
3. Si se produce alguna fuga en el tubo de drenaje durante la VPP, incluso
aunque la anestesia sea adecuada, es posible que se deba a que la
mascarilla se ha desplazado en dirección proximal. Asegúrese de que la
cinta adhesiva de sujeción sigue donde corresponde y, en caso necesario,
ajústela mientras presiona los tubos.
42
Tabla (3).Tamaño y valores máximos de la MLA Proseal que nunca deben
superarse durante el uso del dispositivo.
Tamaño del
Información
dispositivo
relativa a la
MLA
selección del
ProSeal™
paciente
1
Neonatos
Volumen
Diámetro
Tamaño del
máximo de máximo de la dispositivo
inflado
sonda
introductor
orogástrica
4 MLA
2,7 mm / 8 fr
1 - 2½
7 MLA
3,5 mm / 10 fr
1 - 2½
hasta 5 kg
1½
Recién nacidos
5-10 kg
2
Niños 10-20 kg
10 MLA
3,5 mm / 10 fr
1 - 2½
2½
Niños 20-30 kg
14 MLA
4,9 mm / 14 fr
1 - 2½
3
Niños 30-50 kg
20 MLA
5,5 mm / 16 fr
3–5
4
Adultos 50-70
30 MLA
5,5 mm / 16 fr
3–5
40 MLA
6,0 mm / 18 fr
3–5
kg
5
Adultos 70-100
kg
Tomado de: Laryngeal Mask Company, 2013
La LMA Proseal puede ser insertado manualmente, se coloca el niño en la
posición para la intubación traqueal, con la mano libre se estabiliza el
occipucio, bajo un nivel de narcosis lo suficientemente profundo para
eliminar los reflejos faríngeos.
Se abre completamente la mandíbula el dedo índice de la mano derecha
empuja a nivel de la salida del manguito a la máscara, contra el paladar,
guiándolo detrás de la lengua. El tubo avanza lentamente hasta encontrar
una resistencia característica a nivel del esfínter esofágico superior. En
caso de resultar difícil la inserción se puede recurrir a la bujía elástica, la
cual consiste en pasar la bujía a través del tubo de drenaje colocándola en
el esófago bajo visión directa o no, e insertar la PLM utilizando la técnica
digital con la bujía elástica como guía.
43
Previo lubricado de la MLA Proseal y plano anestésico adecuado al insertar
presione la punta del manguito hacia arriba, contra el paladar duro, avance
hacia la hipofaringe hasta notar una resistencia, y a continuación se infla el
manguito con el volumen de aire apropiado.
Existe una herramienta de inserción maleable que ayuda en la inserción en
caso de que sea conveniente evitar introducir un dedo en la boca.
Ilustración 18 Posición correcta, buen sellado sin insuflación gástrica
Tomado de: Laryngeal Mask Company, 2013
Se debe prestar atención en el correcto posicionamiento de la punta del
dispositivo dentro del EES, detrás del cartílago cricoides y su posición se
puede comprobar con el empuje con suficiente fuerza la MLA Proseal hacia
adentro para garantizar la ausencia total de fuga del tubo, además de la
prueba de horquilla esternal para evaluar la ubicación MLA Proseal detrás
del aritenoides o cartílago cricoides.
Sabremos que la MLA Proseal se ha colocado correctamente si observa
uno o varios de los signos siguientes: (a) Un ligero movimiento del tubo
hacia afuera tras el inflado, (b) la aparición de una ligera protuberancia de
forma ovalada en el cuello, en torno al área de los cartílagos tiroideos y
cricoides. (c) ausculte la región anterolateral del cuello en busca de sonidos
anormales que puedan indicar laringoespasmo leve o anestesia ligera.
Se realizan determinadas pruebas para comprobar su correcta posición en
la vía aérea:
-
Comprobación de la separación del tracto respiratorio del digestivo:
las presiones en la vía aérea deben ser menores de 20 cmH20. Se
coloca una capa fina de gel que ocluya el extremo proximal del tubo
gástrico la cual no debe ser desplazada, en caso de que sucediera
44
es indicativo del fallo del selle de la vía aérea con el consiguiente
paso de aire hacia la vía digestiva.
-
No debe observarse más de un tercio de la porción superior de la
máscara de lo contrario sugiere una inserción incompleta.
-
Al comprimir el tórax no debe desplazarse el gel, cuando sucede es
debido a la colocación el tubo gástrico a nivel de la glotis.
-
La compresión de la horquilla supraesternal debe permitir el
abombamiento de la película de gel. Esta prueba se realiza con la
finalidad de comprobar que el tubo gástrico no este acodado.
Normalmente la presión sobre la horquilla esternal se transmite al
esófago
y de ahí al tubo gástrico siempre que este no este
colapsado.
La realización de estas pruebas solo es posible con esta mascarilla
no así con otros diseños.
2.7.1 Afectaciones Fisiológicas Fundamentales en los principales
sistemas de órganos de la LMA Proseal
APARATO RESPIRATORIO: Con este dispositivo supraglótico al no
realizarse laringoscopía ni utilizarse TET CON BALÓN, disminuye en grado
significativo las lesiones a estructuras orofaríngeas y perilaríngeas, por otro
lado al no ponerse en contacto directo con las cuerdas vocales se observa
una importante disminución en la incidencia de laringoespasmo y
broncoespasmo asociado, siendo útil especialmente en pacientes con vías
aéreas hiperreactivas.
APARATO CARDIOVASCULAR: La reacción de estrés hemodinámica a la
inserción de la máscara es mínima comparada con la intubación
orotraqueal con una marcada disminución de presentación de arritmias
cardíacas e hipertensión.
SISTEMA NERVIOSO: Al no necesitar de ninguna maniobra específica que
involucre la columna cervical o la motilidad de la misma para su inserción
los riesgos de daños a estructuras nerviosas (médula espinal, nervios
cervicales) son prácticamente inexistentes.
45
Durante el inflado en la MLA Proseal, no sujete el tubo, ya que hacerlo
impide que la mascarilla se asiente en la posición correcta, luego fije con
cinta adhesiva.
2.7.2 Monitoreo de la Presión intra cuff.
Se debe inflar con volumen de aire estrictamente necesario para
obtener una presión en el interior del manguito de 60 cm H2O (ver
Tabla 2).
Ilustración 19 Posiciones incorrectas de la MLA Proseal
Tomado de: Laryngeal Mask Company, 2013
2.8 RECUPERACIÓN EN ANESTESIA
La recuperación de la anestesia empieza con la suspensión de los
anestésicos. La preocupación inicial es el regreso de los reflejos
protectores cardiorrespiratorios, incluyendo la capacidad de mantener la vía
aérea, capacidad de toser y remover secreciones de tráquea y bronquios,
el retorno de los reflejos cardiovasculares para mantener una estabilidad
cardiovascular y el retorno de los reflejos quimiorreceptores para una mejor
respuesta a la hipoxia e hipercarbia. La recuperación de la anestesia
general depende de la dosis, duración y tipo de anestésico utilizado.
46
Se acepta que en la recuperación de la anestesia en niños, la apertura
ocular espontánea predice una vía aérea segura y un reflejo intacto de la
vía aérea.
La respuesta a la hipoxia está reducida a concentraciones de anestésicos
tan bajas por ello el uso de rutina de oxígeno en el periodo inmediato
posoperatorio es recomendable.
La recuperación del bloqueo neuromuscular es monitorizada por
estimulación de nervio periférico “train-of-four”. y por indicadores clínicos.
El bloqueo residual neuromuscular se manifiesta clínicamente por
esfuerzos respiratorios inadecuados, incapacidad de mantener una vía
aérea permeable y movimientos incoordinados débiles de las extremidades
(movimientos de marioneta) (Martínez, 1997)
En pacientes con estómago lleno antes de ser extubados, deben estar con
los ojos abiertos y con movimientos intencionados. La mayor parte de los
niños deben ser extubados cuando estén bien despiertos con reflejos
protectores de la vía aérea intactos, excepción de los niños con asma
grave, aquellos con daño ocular y en aquellos donde la tos severa pueda
poner en riesgo el resultado quirúrgico.
2.8.1 Retiro del dispositivo aéreo.
Despertar
En caso de que sea aplicable, inicie la reversión del bloqueo neuromuscular
o espere a que el bloqueo se desvanezca antes de detener la
administración de agentes anestésicos al final del procedimiento quirúrgico
o diagnóstico. Mediante la aplicación de ventilación asistida lenta, el
paciente debería poder empezar a respirar de forma espontánea. Es
conveniente comprobar la presión en el interior del manguito durante esta
fase.
El dispositivo LMA Proseal correctamente colocado se tolera bien hasta la
recuperación de los reflejos protectores, siempre que la presión en el
interior del manguito se mantenga en torno a 60 cmH2O. Esto significa que
47
es posible mantener una vía aérea despejada hasta el momento en que el
paciente es capaz de tragar y toser de forma eficaz. La extracción del
dispositivo debe realizarse siempre en una zona dotada de equipos de
succión y el material necesario para realizar una intubación traqueal
inmediata. Es preciso seguir el procedimiento siguiente:
1. La monitorización del paciente debe prolongarse durante toda la fase de
recuperación. Administre oxígeno de forma continua a través del circuito
anestésico o mediante una pieza en T. en caso de precisar la succión de la
cavidad bucal o del tubo de la vía aérea o de drenaje, debe realizarse antes
de que el paciente recupere los reflejos.
2. Deje tranquilo al paciente hasta que haya recuperado los reflejos, excepto
para administrar oxígeno y llevar a cabo los procedimientos de
monitorización. No es aconsejable varia la postura del paciente (de posición
supina a posición lateral), a menos que exista un motivo urgente para
hacerlo, por ejemplo, que se produzca regurgitación o vómito. Si es
necesario que el paciente se despierte en posición lateral, debe colocarlo
en esta posición mientras permanezca en un estado anestésico adecuado.
3. Evite succionar el tubo de la vía aérea con el dispositivo LMA Proseal
colocado. El manguito inflado protege la laringe de las secreciones orales
y, por tanto, no es probable que se precise succión. La succión y la
estimulación física pueden provocar laringoespasmo si el nivel de anestesia
es ligero.
4. Observe si el paciente muestra signos de deglución. Normalmente, por
motivos de seguridad y comodidad, conviene retirar la cinta adhesiva en el
momento en que se manifiestan los primeros signos de deglución. Sin
embargo, el intervalo de tiempo que transcurre desde estos primeros signos
hasta que el paciente es capaz de abrir la boca varía de un paciente a otro,
en función de la duración y del tipo de anestesia administrada.
5. Desinfle el manguito y retire simultáneamente el dispositivo sólo cuando el
paciente pueda abrir la boca cuando se le solicite que lo haga. Si el
manguito se desinfla antes de la recuperación efectiva de los reflejos de
deglución y tusígeno, las secreciones en la faringe superior podrían entran
en la laringe y provocar tos o laringoespasmo. Compruebe si la vía aérea
48
está despejada y la profundidad respiratoria. En caso necesario, durante
esta fase puede aplicar succión bucal.
Tabla .(4). Posiciones de LMA Proseal.
Tomado de: Laryngeal Mask Company, 2013
La extubación se realiza previa aspiración faríngea y durante la inspiración.
Inmediatamente tras la extubación, se debe administrar oxígeno y se debe
observar al niño para asegurar una adecuada frecuencia y esfuerzo
respiratorio con saturación de oxígeno aceptable, color adecuado, ausencia
de laringoespasmo y vómito. Para pasar al paciente de quirófano a la UCPA
sin oxígeno debe tener una saturación de oxígeno mayor a 95% en aire
ambiente. Si el paciente no puede mantener dichos niveles, se debe
mantener un tiempo prudente para recuperar al paciente en quirófano o en
caso contrario deberá ser transportado con oxígeno a presión positiva hasta
la UCPA.
El dispositivo MLA Proseal correctamente colocado se tolera bien hasta la
recuperación de los reflejos protectores, esto significa que es posible
mantener una vía aérea despejada hasta el momento en que el paciente es
capaz de tragar y toser de forma eficaz.
49
2.9. COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
Los problemas respiratorios constituyen una de las principales causas de
morbi-mortalidad perioperatoria en el paciente pediátrico, siendo los
motivos más frecuentes la obstrucción de la vía aérea superior por
laringoespasmo, el broncoespasmo y la hipoxia, especialmente en los
infantes y los niños más pequeños, cuyo riesgo se multiplica por tres
cuando el paciente presenta una patología respiratoria aguda
La extubación es el periodo donde se produce con mayor frecuencias
complicaciones, esta pueden agravarse y convertirse en una potencial
reintubación, de allí el uso de dispositivos que aseguren la vía aérea tanto
para situaciones de rutina como emergentes.
La etiología de las complicaciones respiratorias en el período perioperatorio
es multifactorial. Ellos incluyen tamaño incorrecto del dispositivo aéreo, el
diseño y presión del manguito, la falta de humedad de la vía aérea, trauma
durante la inserción y la succión, las altas tasas de flujo de gases
anestésicos y la manipulación de la vía aérea y los tejidos adyacentes
(Wong, 2009).
La falta de experiencia del proveedor de anestesia en lograr un plano
anestésico adecuado con el consiguiente aumento de intentos requeridos
para la inserción de los dispositivos aéreos es responsable de la mayoría
de complicaciones, estas pueden agravarse si el tiempo quirúrgico es
prolongado o se emplea óxido nitroso.
2.9.1 Complicaciones anestésicas en la UCPA
El papel de la Unidad de Recuperación Postanestésica (UCPA) es
proporcionar vigilancia a corto plazo de los pacientes después de la cirugía,
hasta que la recuperación de la anestesia sea segura. El traslado de los
pacientes desde la UCPA a sus unidades designadas, sin embargo, se
puede retrasar por varias razones.
Los pacientes con complicaciones son a menudo mantenidos en UCPA
hasta que su condición se estabilice, hasta desplazarles a sus servicios
designados, creando más demanda de enfermeras. Una estancia
prolongada en la UCPA es un tema crucial, ya que crea cuellos de botella
50
que pueden resultar en la desaceleración de la programación quirúrgica, lo
que lleva a la insatisfacción de los cirujano, enfermeras, pacientes y sus
familias.
La incidencia promedio de problemas en la UCPA es más elevada en niño
que en adultos (40% vs 18%). El perfil de reacciones adversas también
difiere. Los problemas más comunes en pediatría están en relación al
aparato respiratorio, mientras que en adultos es el aparato cardiovascular
como disritmias e hipotensión.
Eventos respiratorios adversos son una de las principales causas de la
morbilidad postoperatoria, fueron más frecuentes después de los
procedimientos de alto riesgo (42% vs 24%, p= 0,003), en pacientes
sometidos a cirugía mayor (37% vs 25%, p=0,041), los que recibieron
anestesia general (85% vs 67%, p= 0,004), y en los pacientes
administrados relajantes musculares intraoperatoria (79% vs 55%, p<
0,001) y neostigmia (69% vs 49%, p= 0,002). Surgimientos hipoactivo (13%
vs 5% , p= 0,015) y el bloqueo neuromuscular residual (46% vs 11%, p<
0,001) fueron más frecuentes en sujetos en el postoperatorio. El bloqueo
neuromuscular residual fue un factor de riesgo independiente para los
eventos respiratorios adversos en la UCPA ( Xará,2014).
Cabe mencionar la importancia de que la ventilación con LMA no necesita
obligatoriamente relajación muscular.
“Los eventos adversos y complicaciones en la UCPA se clasifican según su
gravedad y consecuencia clínica en: menores y graves cuya frecuencia fue
del 22,1% y 0,2% respectivamente “ (Brothner, 1997)
Los eventos menores tienen un impacto en la utilización UCPA y por tanto
son importantes de medirlos y seguirlos porque consumen recursos
pertinentes.
Complicaciones menores como dolor de garganta se presenta en el 62%
con mayor incidencia a las 6 horas después de la extubación” (Yu, 2010).
Estas pueden ser tan bajas como: (a) Dolor de garganta (13,33% de los
casos), tos (40% de los casos), (b) vómitos (3,33% de los casos) y (c) la
hipoxia (3,33% de los casos) observadas en el grupo de TET con balón ,
como también pueden llegar hasta el 100 % de todos los pacientes.
51
“Efectos raros que aparecen relacionados con el manguito de presión y la
duración de su uso incluye edema lingual y neuropraxia del lingual,
hipogloso o recurrente nervio laríngeo” (Cox, 2009)
La incidencia de aspiración con la MLA Proseal es baja (0,012% y que las
causas principales son la selección inapropiada del pacientes y la
profundidad inadecuada de la anestesia que puede provocar tos, apnea y
laringoespasmo.
La incidencia de la irritación de garganta posterior a la inserción de la MLA
es del 13% y normalmente es leve y breve. El dolor de garganta es más
probable con presiones superiores del manguito.
52
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El Diseño es Epidemiológico, Descriptivo, Analítico y Transversal de
periodo. Se empleará una cohorte de pacientes de 5 a 15 años, de ambos
sexos, que se someterán a cirugías electivas bajo anestesia general, en el
2013-2014.
El grupo de estudio estará conformado por todos aquellos a quienes se
colocará la MLA Proseal, y el grupo control, por aquellos que serán
intubados con TET con balón.
En la UCPA mediante una entrevista se determinarán las complicaciones
laríngeas en ambos grupos de pacientes. (Patki, 2011) (Lalwani, 2010)
53
3.2. DEFINICIÓN DE VARIABLES
3.2.1. Matriz de Variables
DISPOSITIVO DE VÍA
COMPLICACIONES
AÉREA PEDIÁTRICA:
LARINGEAS
-
MLA Proseal
TET con balón
POSTOPERATORIAS
EDAD
SEXO
PESO
Durante la visita preanestésica se tomará en cuenta a todos los niños que
vayan a ser sometidos a cirugía electiva bajo anestesia general y se
incluirán solo aquellos que cumplieren con los criterios de inclusión,
descartando los otros.
3.2.2 Criterios de Inclusión
1. Niños de 5 a 15 años de edad, de ambos sexo, cuyo rango de pesos
van desde 10kg a 70kg.
2. Paciente con peso adecuado para su edad.
3. ASA I y II.
54
4. Pacientes sometidos a cirugía electiva de traumatología, cirugía
general, cirugía plástica, ginecología, bajo anestesia general.
5. Pacientes ventilados con MLA Proseal con TET con balón mediante
laringoscopía Convencional.
6. Tiempo de procedimiento quirúrgico de 30 – 120 minutos.
7. Inserción exitosa del dispositivo aéreo.
8. Retiro exitoso del dispositivo aéreo.
9. Despertar adecuado de la anestesia general.
3.2.3 Criterios de Exclusión
1. Pacientes con sintomatología de la vía aérea alta en la preinducción
anestésica como tos, dolor de garganta, ronquera, etc.
2. Pacientes con riesgo de aspiración (hernia hiatal,
reflujo
gastroesofágico, obesidad y/o embarazada).
3. Posición quirúrgica distinta a la supina.
4. Cirugía Laparoscópica.
5. Cirugía de vía aérea superior, cabeza y cuello.
6. Cirugía de abdomen intracavitario
7. Cirugía cardiotorácica
8. Antecedentes de convulsiones
9. Identificación preoperatoria de predictores de VAD
10. Pacientes sometidos a anestesia general de Óxido Nitroso
11. Pacientes que requiera manejo postanestésico en la UCI.
12. Situación clínico-quirúrgico que requiera reintubación endotraqueal.
13. Alergias a medicamentos utilizados en el estudio.
14. Representante legal del paciente que se haya negado a firmar el
consentimiento.
3.2.4 Definición y Operalización de Variables
VARIABLE
Edad
Sexo
DEFINICION
Tiempo
transcurrido
en
años
desde
el
nacimiento hasta
la actualidad
Diferencia
física
entre hombre y
mujer
DIMENSION
INDICADOR
ESCALA
CATEGORIA
Tiempo
Edad
<10
10
o + >10
Numérica
diferencia
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Nominal
55
Peso
Fuerza que ejerce
un cuerpo sobre el
punto de apoyo
kilogramos
ASA
Valoración clínica
del estado físico
preoperatorio
Número
de
intentos
para
colocar TET CON
BALON
correctamente
Número
de
intentos
en
la
inserción de la
MLA ProSeal con
la técnica estándar
del fabricante
Tiempo
que
transcurre desde la
administración de
los
anestésicos
hasta la retirada
del
dispositivo
aéreo
Molestia, dolor o
picazón
de
la
garganta o los
tejidos
que
lo
rodean
Cambio en el tono
o calidad voz hacia
uno o más áspero y
bronco a causa de
algún
tipo
de
afección
de
la
laringe,
específicamente
en las cuerdas
vocales
Secreción de la vía
respiratoria
con
sangre debida a
factores
mecánicos como la
instrumentación
de la VA
Mecanismo reflejo
o voluntario del
aparato
respiratorio para
expulsar moco y
cuerpos extraños
Grupo
Intentos
de
colocación del
TET
CON
BALON
Intentos
de
colocación de
la MLA ProSeal
Duración de la
anestesia
Dolor
garganta
de
Ronquera
Secreción
faríngea
sanguinolenta
Tos
Kg
30 o
< 30
>30
I
II
Numérica
Ordinal
Número
intentos
1
2
Numérica
Números
de intentos
1
2
3
Numérica
Tiempo
Minutos
30-60
61-90
91-120
Numérica
Número
intentos
SI
NO
Numérica
tiempo
SI
NO
Nominal
SI
NO
Nominal
SI
NO
Nominal
56
3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA
3.3.1. Universo
El Universo del presente estudio está constituido por pacientes de 5 a 15
años de edad, de ambos sexos sometidos a cirugías electivas bajo
anestesia general en el Hospital Dr. Gustavo Domínguez, en el 2013-2014.
3.3.2. Tamaño
Para el cálculo del tamaño de la muestra en estudios de cohorte
empleamos la siguiente fórmula:

Z
n

1 / 2 * 2P1  P  z1 * P1 1  P1   P2 1  P2 
P1  P2 2
2
α = Error tipo I
α=
1- α/2 = Nivel de Confianza a dos colas
1- α/2=
0,95
Z1-α/2 = Valor tipificado
Z1-α/2 =
1,96
β = Error tipo II
β=
0,20
1- β = Poder estadístico
1- β =
0,80
Z1- β = Valor tipificado
Z1- β =
0,84
p1 = Antecedente más frecuente en los P1=
0,05
0,60
casos
p2 = Antecedente más frecuente en los P2 =
0,10
controles
P
P
TAMAÑO MUESTRAL DE CADA GRUPO
n=
0,40
53
Asumiendo una diferencia del 50% en el riesgo de complicaciones con un
57
IC del 95%, error alfa 0,05 y error beta 20%, establecimos una muestra de
106 pacientes, pero ante la posibilidad de retiros de pacientes del estudio
o pérdida en el seguimiento,
se añade un porcentaje de 11.7% en
referencia al total de pacientes de la muestra elevaremos a 120 pacientes.
60 pacientes en cada uno de los grupos.
3.3.3 Metodología
Previa aprobación del Comité de Bioética del Hospital Dr. Gustavo
Domínguez y el consentimiento informado de todos los padres de los niños,
se tomó en cuenta a niños de 5 a 15 años de edad, de ambos sexos, ASA
I y II, sometidos a cirugía electiva de 30 a 120 minutos, de traumatología,
cirugía general y cirugía plástica bajo anestesia general, intubados con
MLA ProSeal o TET con balón y que no haya novedades en la intubación,
extubación y despertar del paciente.
Durante la visita preanestésica se excluyeron a aquellos que tenían una
sintomatología de la vía aérea alta como tos, dolor de garganta, ronquera,
etc., riesgo de aspiración (hernia hiatal, reflujo gastroesofágico, obesidad
y/o embarazada), posición quirúrgica distinta a la supina, cirugía
Laparoscópica, de vía aérea superior, cabeza y cuello, cirugías
intraabdominales e intratorácicas, con antecedentes de convulsiones,
predictores de VAD, anestesia general con Óxido Nitroso, que requiera
manejo postanestésico en la UCI, situación clínico-quirúrgico que requiera
reintubación endotraqueal o alergias a medicamentos utilizados en el
estudio.
Todos fueron sometidos a Anestesia General con el protocolo establecido
por el Servicio de Anestesiología y el manejo de la vía aérea se hizo con
laringoscopía convencional en caso del Tubo Endotraqueal con balón y
técnica del dedo índice para el caso de la Máscara Laríngea ProSeal,
siguiendo las instrucciones del usuario.
Con la finalidad de establecer el riesgo de complicaciones laríngeas en
niños usando dos dispositivos de manejo de la vía aérea se utilizó un diseño
de cohorte prospectiva. El uso del dispositivo aéreo fue aleatorio,
permitiendo de esa forma identificar dos grupos de pacientes: (a) Los que
se usaron tubo endotraqueal con balón como grupo control y (b) los que
58
usaron máscara laríngea Proseal, concluyendo la muestra al completar los
120 pacientes en total. En la entrevista postanestésica se determinó las
complicaciones laríngeas en ambos grupos.
Obtenida la muestra cada grupo fue analizado al separarlos muestras
independientes en los que se usó TET con balón y la MLA ProSeal
respectivamente para relacionarla con las complicaciones laríngeas en la
UCPA. El dispositivo a usar en cada niño no fue comentado con el
anestesiólogo de cada paciente y el riesgo de las complicaciones se
comparó entre ambos grupos.
Los pacientes asignados fueron tomados de la lista de cirugía electiva y los
que cumplieron con los criterios de inclusión. El investigador se encargó de
entregar el dispositivo acorde al peso del paciente y el manejo de la vía
aérea estuvo a cargo del médico anestesiólogo que conocía el uso y
manejo de los dispositivos.
El investigador dio seguimiento con un cuestionario estructurado para el
registro de número de intentos al colocar, tiempo anestésico, grado de
dificultad del inserción del dispositivo y las complicaciones laríngeas como:
Tos, dolor de garganta, secreción sanguinolenta y ronquera; valoradas al
llegar a la UCPA.
Los datos obtenidos en la investigación se los registraron en tablas y
gráficos con su respectiva interpretación estadística.
3.3.4 Normas Éticas
Las Normas Éticas se basan en el Código de Ética Médica del Ecuador, en
el capítulo sobre: Deberes y Derechos del Médico para con los Enfermos,
artículos: 6, 7, 15-19 que señala las obligaciones de los médicos: “Ser
responsable de la situación del paciente, llevar una ficha clínica, a intervenir
bajo autorización, a realizar anestesia e intervenciones complejas con los
medios suficientes y advertir sobre las patologías y diagnósticos, siendo de
uso exclusivo para el estudio”.
Se realizará la toma de datos con total discreción y celo en el Servicio de
Anestesiología, Área de Quirófanos y UCPA del Hospital Dr. Gustavo
59
Domínguez, durante el periodo comprendido entre Agosto 2013 y Marzo
2014.
Obtenidos los resultados nos comprometemos a remitir los resultados a la
Institución manteniendo la confidencialidad de los mismos.
Se obtendrá un consentimiento informado en el cual se explicará la técnica,
ventajas y posibles complicaciones, el mismo que será firmado autorizando
la técnica del procedimiento al realizarse en el paciente por el representante
del menor y un testigo. (Anexo D)
3.4 INSTRUMENTACIÓN
Los instrumentos utilizados en la recolección de datos serán: (a) Historia
Clínica, (b) Registro de anestesia, (c) Hoja de recolección de datos, (d)
Manómetro de presión con certificación europea CE 0123 (apoyada en la
directiva europea 93/68/EEC), (e) Relojes de pared que se encuentran en
cada quirófano, (f) Tubos endotraqueales con balón de diferentes medidas,
(g) Máscaras laríngeas ProSeal No. 2, 2.5, 3, 3.5, 4 y 5, (h) Monitores
multiparámetros Dragüer y (i) Balanza.
3.5. PROCEDIMIENTOS
Previo consentimiento informado y tomando en cuenta los pacientes
asignados serán de la lista de programación de las cirugías planificadas
que cumplieren con los criterios de inclusión. Todos recibieron anestesia
general con el protocolo establecido por el Servicio de Anestesiología para
el manejo de la vía aérea se usó la técnica de laringoscopia convencional
al usar el TET con balón y la técnica de dedo índice recomendado por el
fabricante de la MLA Proseal.
El tamaño del dispositivo aéreo fue elegido por el anestesiólogo según la
edad y el peso del niño, el balón fue inflado con un manómetro de presión
a 30 cmH20 en el TET con balón y 60 cmH20 en la MLA ProSeal.
Con relación al dispositivo colocado en la vía respiratoria se dividieron a los
pacientes de dos grupos:(a) TET con balón y (b) MLA Proseal,
Retirado el dispositivo aéreo al paciente, hemodinámicamente estable fue
transferido a la UCPA para valorar las complicaciones postoperatorias en
60
un estado de conciencia valorado por la Escala de Aldrete de 8 puntos o
más. El transporte a la misma fue vigilado por el médico anestesiólogo en
cuya unidad el familiar del paciente (o representante) nos podrá ayudar en
el interrogatorio para evitar errores y sesgos.
Estos datos siguieron un cuestionario estructurado para su posterior
tabulación. Se concluyó la toma de la muestra al completar 60 pacientes en
cada grupo. Obtenida la muestra, cada grupo fue analizado en: (a) Los que
fueron manejados con TET con balón y (b) en los que usaron MLA Proseal,
para relacionarlos con las complicaciones laríngeas en la UCPA.
Los datos obtenidos en la investigación se los registraron en tablas y
gráficos con su respectiva interpretación estadística.
3.6. ANÁLISIS DE DATOS
Los datos obtenidos se registraran en hojas de Microsoft Office Excel 365
y la base de datos para su análisis se introdujo al programa SPSS versión
19.
Las variables cuantitativas están representadas con el promedio y la
desviación estándar, en cambio para las variables cualitativas, de nuestro
estudio, se utilizó porcentajes para expresar su frecuencia.
La comparación de los dispositivos se realiza con la prueba T Student con
un nivel de confianza del 95%, se comprueba los pacientes con la prueba
estadística Chi Square, se añaden gráficos para expresar de manera visual
los resultados.
Los datos obtenidos en la investigación se los registró en un formulario
preestablecido, aprobado por el Comité de Ética y tutores.
61
CAPÍTULO IV
4. LIMITACIONES
El diseño de cohorte prospectiva – observacional - analítico - transversal
de periodo no permite evadir la presencia de sesgos, a diferencia de los
ensayos clínicos, pero es lo suficientemente robusto para estudiar las
diferencias entre los grupos. Se equipararán los tamaños muestrales en
ambos grupos, sin necesidad de rechazar pacientes durante la toma.La
edad de algunos pacientes podría limitar la calidad de la información
recogida, pero se apoyó con la participación de los padres en el
entendimiento del comportamiento de los menores.Por la complejidad que
implica el manejo del paquete estadístico IBM , SPSS versión 19, nos vimos
obligados a seguir un curso especial para su manejo.
62
CAPITULO V
5.1 ANALISIS DE VARIABLES
a) COMPLICACIONES SEGÚN TIPO DE DISPOSITIVO
Tabla 5. Complicación laríngea & Dispositivo aéreo
COMPLICACIONES LARÍNGEAS
DISPOSITIVO
AÉREO
SI
NO
TOTAL
n=
%
n=
%
n=
%
LMA Proseal
18
30,00%
42
70,00%
60
100,00%
TET con
balón
31
51,70%
29
48,30%
60
100,00%
Total
49
40,80%
71
59,20%
120
100,00%
Fuente: Hoja de recolección de datos
Prueba (t) para: LMA Proseal vs. TET Balón (Complicaciones todas).
X²= 5,829
t= 2,455 IC (95%)= [0,0418 - 0,3914]
p = 0,158
p= 0,158 (> 0,05) Se rechaza Ho
No existe diferencia significativa en el uso del dispositivo aéreo (LMA-Proseal y TET
con balón)
Existencia de complicaciones laríngea: Tos & dispositivo aéreo (LMA
63
Proseal y TET con balón)
Tabla 6. Complicación laríngea Tos & Dispositivo aéreo
n
6
COMPLICACIÓN: TOS
Si
No
%
N
%
10,00%
54
90,00%
n
60
%
100,00%
TET con balón
15
25,00%
45
75,00%
60
100,00%
Total
21
17,50%
99
82,50%
120
100,00%
DISPOSITIVO
AEREO
LMA Proseal
Total
Fuente: Hoja de recolección de datos.
Prueba (t) para: LMA Proseal vs. TET Balón (Complicación) TOS.
X²= 4,675
t= 2,187 IC (95%)= [0,0141 - 0,2858]
p = 0,081
p= 0,081 (> 0,05) Se rechaza Ho
En resumen, no existe diferencia estadísticamente significativa en el uso de LMA
Proseal y TET con balón en relación a complicación laríngea Tos.
64
Existencia de complicaciones laríngea: Dolor de garganta & dispositivo aéreo
(LMA Proseal y TET con balón)
Tabla 7. Complicación laríngea: Dolor de garganta & Dispositivo aéreo
DISPOSITI
VO AÉREO
LMA
Proseal
TET Balón
Total
Si
n
Complicación: DOLOR DE GARGANTA
No
Total
%
n
%
n
%
13
21,70%
47
78,30%
60
100
30
43
50,00%
35,80%
30
77
50,00%
64,20%
60
120
100
100
Fuente: Hoja de recolección de datos.
Prueba (t) para: LMA Proseal vs. TET Balón (Complicación) DOLOR DE
GARGANTA .
X²= 10,474
t= 3,359
IC (95%)= [0,1163 - 0,4503]
p = 0,001
p= 0,001 (<0,05) Se acepta Ho
En resumen, existe diferencia significativa en el uso de la LMA Proseal y TET con balón
en el dolor de garganta, teniendo más casos con el último.
65
Existencia de complicaciones laríngea: Secreción faríngea & dispositivo aéreo
(LMA Proseal y TET con balón)
Tabla 8. Complicación laríngea: Secreción faríngea & Dispositivo aéreo
DISPOSITI
VO
AÉREO
N
Complicación: SECRECIÓN FARÍNGEA
Si
No
Total
%
N
%
n
%
LMA
Proseal
0
0,00%
60
100,00%
60
100,00%
TET Balón
4
6,70%
56
93,30%
60
100,00%
Total
4
3,30%
116
96,70%
120
100,00%
Fuente: Hoja de recolección de datos
Prueba (t) para: LMA Proseal vs. TET Balón (Complicaciones) SECRECIÓN
FARÍNGEA.
X²= 4,138
t= 2,053 IC (95%)= [-0,0024 - 0,1321]
p = 0,067
p= 0,067 (> 0,05) Se rechaza Ho.
En resumen, no existe diferencia significativa en el uso del Dispositivo LMA Proseal y
TET con balón.
66
Tipo de dispositivo Aéreo (LMA Proseal y TET con balón) estratificado por Sexo
según complicaciones laríngeas.
Tabla 9. Pacientes de acuerdo al sexo & complicaciones según tipo de dispositivo.
DISPOSITI
VO
AÉREO
SEXO DEL PACIENTE
HOMBRE
Total
MUJER
N
%
n
%
n
%
LMA
Proseal
38
63,33%
30
50,00%
48
50,00%
TET Balón
22
36,67%
30
50,00%
52
50,00%
Total
60
100%
60
100%
120
100,00%
Fuente: Hoja de recolección de datos.
Prueba (t) para: LMA Proseal vs. TET Balón (Complicaciones) HOMBRE.
X²= 3,429
t= 1,872 IC (95%)= [-0,0149 - 0,460]
p = 0,066
67
p= 0,066 (> 0,05) Se rechaza Ho
En resumen, no existe diferencia en el uso del Dispositivo LMA Proseal y TET con
balón para el sexo Hombre en relación a las complicaciones laríngeas.
Prueba (t) para: LMA Proseal vs. TET Balón (Complicaciones) MUJER.
X²= 3,137
t= 1,792 IC (95%)= [-0,0289 - 0,507]
p = 0,079
p=0,079 (> 0,05) Se rechaza Ho
En resumen, no existe diferencia en el uso del Dispositivo LMA Proseal y TET con
balón para el sexo Mujer en relación a las complicaciones laríngeas
Tipo de dispositivo aéreo (LMA Proseal y TET con balón) estratificado por edad
según complicaciones laríngeas.
Tabla 10. Pacientes con complicaciones por Grupos de Edad según Tipo de
dispositivo.
DISPOSITI
VO
AÉREO
LMA
Proseal
TET
con
balón
Total
˂ 10 años
n
%
GRUPOS DE EDAD
˃ 10 años
n
%
Total
n
%
12
68,70%
6
33,30%
18
100,00%
15
48,40%
16
51,60%
31
100,00%
27
55,10%
22
44,90%
49
100,00%
Fuente: Hoja de recolección de datos.
68
Prueba (t) para: LMA Proseal vs. TET Balón (Complicaciones) Menores de 10
años.
X²= 1,905
t= 1,380
p = 0,172
IC (95%)= [-0,365 - 0,066]
p= 0,172 ( > 0,05) Se rechaza Ho
En resumen, no existe diferencia en el uso del Dispositivo LMA Proseal más y TET con
balón para el grupo de edad, menores de 10 años.
Prueba (t) para: LMA Proseal vs. TET Balón (Complicaciones) Mayores de 10
años.
X²= 3,343
t= 1,860
p = 0,070
IC (95%)= [-0,599 - 0,024]
p= 0,070 (> 0,05) Se Rechaza Ho
69
En resumen, no existe diferencia en el uso del Dispositivo LMA Proseal más y TET con
balón para el grupo de edad, mayores de 10 años.
5.2 ANALISIS DE RESULTADOS
Se determinó si la prevalencia de complicaciones laríngeas en la UCPA es
mayor en los niños que se utilizó TET con balón que en los niños en quienes
se utilizó máscara laríngea Proseal para cirugías electivas cortas. Se
analizaron un total de 120 pacientes sometidos a anestesia general de los
cuales 60 se manejó la ventilación con TET con balón y 60 con Máscara
Laríngea Proseal.
Del estudio realizado en cuanto al sexo, con la Máscara Laríngea Proseal ,
38 pacientes (63.3%) corresponden al sexo masculino y 22 (36.7%) al sexo
femenino, en cuanto al Tubo Endotraqueal con balón 30 pacientes (50%)
son de sexo masculino y 30 pacientes (50%) son de sexo femenino.
En cuanto a pacientes que presentan complicaciones con Máscara
Laríngea Proseal, hubieron 13 masculinos (72.2%) y 5 femeninos (27.8%),
con el Tubo Endotraqueal con balón 17 pacientes (54.8%) masculinos y 14
pacientes femeninos (45.2%), se aplicó la Prueba T Student en la cual no
existió
diferencia en el
uso de Máscara Laríngea Proseal
y Tubo
Endotraqueal en el sexo masculino con una p=0,066 y en el sexo femenino
con una p=0.079.
Del estudio en cuanto a la edad con Máscara Laríngea Proseal en el grupo
de pacientes menores de 10 años hubieron
19 pacientes ( 31.6%) y
mayores de 10 años hubieron 41 pacientes (68.4%), con el Tubo
Endotraqueal hubieron 29 pacientes menores de 10 años (48.3%) y niños
mayores de 10 años 31 pacientes (51.7%). Las complicaciones laríngeas
en nuestro estudio se presentó para la Máscara Laríngea Proseal en niños
menores de 10 años 12 pacientes (66.7%) y para mayores de 10 años 6
pacientes (33.3%). Con el Tubo Endotraqueal con balón se presentó
complicaciones en niños menores de 10 años 15 pacientes (48.4%), y en
niños mayores de 10 años 16 pacientes (51.6%). Se aplicó la prueba T
70
Student en niños menores de 10 años, se obtuvo una p de 0,172, esto
indica que no existe diferencia estadísticamente significativa. Referente a
niños mayores de 10 años, la p fue de 0,070 sin existir diferencia
estadísticamente significativa.
En nuestro estudio referente al peso y dispositivo utilizado, con la Máscara
Laríngea Proseal en niños menores de 30 Kg se presentaron 37 pacientes
(61.7%) y mayores de 30 kg 23 pacientes (38.3%). En cuanto al Tubo
Endotraqueal en los pacientes con menos de 30 Kg hubieron 29 (48.3%)
y en mayores de 30 kg hubieron 31 pacientes (51.7%). De este grupo se
presentaron complicaciones con la Máscara Laríngea Proseal 9 pacientes
(50%) menores de 30Kg y en mayores de 30Kg 9 pacientes (50%). Con el
Tubo Endotraqueal con Balón se presentó complicaciones en menores de
30Kg 12 pacientes (38.7%) y en niños mayores de 30Kg 19 pacientes
(61.3%). Aplicando la prueba T para pacientes menores de 30 Kg arroja
una p= de 0.144 y para pacientes con peso mayor de 30 Kg dio una p =
0.11, sin existir diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos.
En cuanto a las complicaciones en general tos, dolor de garganta,
secreción faríngea, se presentaron en 18 pacientes (30%) con la Máscara
Laríngea Proseal y en 31 pacientes (51.7%) con TET con balón. Aplicando
la prueba T Student dio como resultado p= 0.158 lo cual indica que no existe
diferencia estadísticamente significativa con el uso de los dos dispositivos.
La tos con el uso de la Máscara Laríngea Proseal se presentó en 6
pacientes (10%) y con el Tubo Endotraqueal con balón se presentaron 15
pacientes (25%) aplicando la prueba T Student dando como resultado una
p= 0.081 sin ser estadísticamente significativa con el uso de los dos
dispositivos.
En cuanto a dolor de garganta se comparó la prevalencia de
complicaciones con la Máscara Laríngea Proseal presentándose en 13
pacientes (21.7%) y con el Tubo Endotraqueal con balón se presentaron
30 pacientes (50%). Aplicando la prueba T Student dio como resultado una
p= 0.001 por lo cual existe diferencia estadísticamente significativa.
En cuanto a secreción faríngea se comparó la prevalencia de
complicaciones con la Máscara Laríngea Proseal sin haber casos 0
pacientes (0%) y en el Tubo Endotraqueal con balón se presentaron 4
71
pacientes (6.7%). Se aplicó la prueba T Student cuyo resultado fue una p=
0.067 , por lo cual no existe diferencia estadísticamente significativa con el
uso de los dos dispositivos.
72
CAPÍTULO VI
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 CONCLUSIONES
1. Las complicaciones laríngeas tuvieron más tendencia con el uso de
TET (51.7%) que con el uso de mascara laríngea Proseal (30%), sin
presentar significancia estadística, salvo para el dolor de garganta.
2. El dolor de garganta fue la complicación más frecuente de la UCPA.
(35.83%) presentándose con mayor frecuencia en los pacientes
ventilados con TET con balón (50%), vs los pacientes ventilados con
MLA Proseal (21.67%), con una p=< 0.005 existiendo diferencia
estadísticamente significativa.
3. La segunda complicación con tendencia a presentarse fue la tos
(17.5%) y fue más en los pacientes ventilados con TET (25%). vs MLA
Proseal (10%), sin presentar diferencia estadística significativa.
4. La secreción faríngea sanguinolenta se presentó en la UCPA con menor
frecuencia (3.3%) y se presentó en los pacientes ventilados TET
(6.67%), mientras que no hubo secreción faríngea sanguinolenta en los
pacientes ventilados con MLA Proseal.
5. No se presentaron casos de ronquera en la UCPA con el uso de los dos
dispositivos aéreos.
6. No existe diferencia estadísticamente significativa en las
complicaciones laríngeas por el uso de MLA Proseal y TET con balón
en referencia al peso del paciente y duración del procedimiento
quirúrgico.
6.2 RECOMENDACIONES
1. Se recomienda tomar en consideración a la Máscara Laríngea en
procedimientos electivos ya que la tendencia a presentar menos
complicaciones laríngeas en la UCPA fue en pacientes manejados
con MLA Proseal.
2. La Máscara Laríngea Proseal es un dispositivo que garantiza una
adecuada ventilación y oxigenación con menos complicaciones
laríngeas postoperatorias por lo que representa una excelente
alternativa en cirugías cortas ambulatorias en donde no hay
73
necesidad de intubación endotraqueal o donde se prevea que esta
pueda ser difícil.
3. Fomentar el aprendizaje y reentrenamiento del uso de dispositivos
supra glóticos entre los médicos anestesiólogos, como una opción
válida para el manejo de la vía aérea en cirugías electivas en
pediatría
6.3 DISCUSION
Muchos
estudios
mencionan
acerca
de
la
etiología
sobre
las
complicaciones en el postoperatorio en pacientes a quienes se les
administró anestesia general empleando dispositivos para el manejo de la
vía aérea, entre ellos se incluye el tamaño incorrecto del dispositivo aéreo,
el diseño y presión del manguito, la falta de humedad de la vía aérea,
trauma durante la inserción y la succión, las altas tasas de flujo de gases
anestésicos y la manipulación de la vía aérea y los tejidos adyacentes
(Patki, 2011 y Wong, 2009).(19)
El gold estándar para manejo de la vía aérea es el tubo endotraqueal, sin
embargo, en niños, actualmente para el manejo de la vía aérea en
anestesia general de cirugías electivas, se utiliza tubo endotraqueal y
dispositivos supraglóticos, entre ellos, la máscara laríngea Proseal. Los
dispositivos supraglóticos se emplean con seguridad en múltiples
procedimientos, como muestra de ello en anestesia general pueden
emplearse con relajantes musculares o no y con ventilación espontánea o
asistida, reanimación cardiopulmonar, protocolo vía aérea difícil, cirugía
laparoscópica, procedimientos de imagenología y pacientes con vía aérea
hiperreactiva.
Existen varios estudios en los cuales se ha tratado de demostrar la menor
incidencia de complicaciones en la sala de recuperación en cuanto al
manejo de la vía aérea con dispositivos supraglóticos en pacientes
pedriáticos. Patki 2011.(19)
Rauf Gul, MD y col. 2012, en un estudio prospectivo clínico randomizado,
en un grupo de 80 pacientes, de los cuales 40 corresponden a TET y 40 a
Máscara laríngea Proseal se compara las complicaciones en la sala de
74
recuperación en niños de 1 a 12 años en cirugías de estrabismo donde se
reportan secreción sanguinolenta en 5% para el grupo de máscara laríngea
Proseal y 7.5% en el grupo tubo endotraqueal, y en relación al dolor de
garganta se presentó el 10% con tubo endotraqueal y 7.5 % de pacientes
con Máscara laríngea Proseal no se encontró diferencia estadísticamente
significativa en las complicaciones postoperatorias con los dos dispositivos
con una p>0.05. En nuestro estudio 0% de los pacientes presentaron
secreción sanguinolenta con la máscara laríngea Proseal y 6.7% de los
pacientes con el tubo endotraqueal, en cuanto al dolor de garganta nuestro
estudio presentó el 21.7% con la Máscara laríngea Proseal y el 50% con
tubo endotraqueal; p<0.05, lo que representa en este caso una diferencia
estadísticamente significativa.
Mamta G Patel, VN Swadia, Geetika Bansal, 2010 en un estudio
prospectivo rabdomizado de 60 niños entre 3 y 10 años , 30 TETb y 30 MLA
Proseal se compara el manejo de la vía aérea con estos dos dispositivos y
el 40% de los pacientes manejados con TET balón presentaron tos,
mientras que el 13.3 % presentaron dolor de garganta después de remover
los dispositivos , en este estudio se menciona que no
se presentó
laringoespasmo ni broncoespasmo en ninguno de los grupos del estudio.
En nuestro estudio, se compara las complicaciones laríngeas con estos
dos dispositivos y el 25% de los pacientes manejados con TET balón
presentaron tos, mientras que el 10% presentaron tos con la máscara
Proseal.. El dolor de garganta predominó con la utilización del tubo
endotraqueal, cabe mencionar que en nuestro estudio ningún paciente
presenta broncoespasmo ni laringoespasmo
Lalwani, Dubey y col 2010 , en un estudio que realizaron de 60 niños entre
2 y 8 años para el manejo de la MLA Proseal como una alternativa al uso
de TET en cirugías de corta duración menciona una incidencia significativa
de tos en 30% en los pacientes que usaron TET balón vs un 6% en los
pacientes que se utilizaron MLA Proseal después de la extubación de los
dos dispositivos ,en ningún grupo se encontró ni ronquera ni dolor de
garganta, pero se encontró secreción sanguinolenta en un 20% en los
pacientes que utilizaron MLA Proseal vs un 6% en los pacientes que
emplearon TET. En nuestro estudio los resultados fueron similares en el
75
que se demostró una mayor incidencia de tos con el tubo endotraqueal,
también con la ronquera que no se presenta en ninguno de los dos grupos
estudiados. En cuanto al dolor de garganta, nuestro estudio presenta una
mayor complicación con el tubo endotraqueal que no muestra este estudio
en cuestión. Contrariamente a este estudio, que muestra secreción
sanguinolenta con mayor porcentaje en pacientes que usaron mascara
laríngea Proseal, esta complicación se da predominantemente en el grupo
que emplea tubo endotraqueal.
La edad y el sexo, tanto en los estudios expuestos como en el realizado por
nosotros encontramos que tiene semejanzas entre las complicaciones,
aunque los porcentajes de los resultados difieran en los valores, esto puede
deberse a varias causas, entre ellas; nuestro estudio considera la edad de
entre 5 y 15 años, mientras que en los estudios analizados las edades son
entre 1 y 12 años. Nuestro estudio toma en cuenta aproximadamente una
hora en el postoperatorio mientras que en los estudios encontrados se
valoran incluso hasta 24 horas en el postoperatorio.
Los resultados muestran que la técnica para abordar la vía aérea, presenta
menos complicaciones en cirugías electivas en niños con el uso de la
máscara laríngea Proseal en relación al tubo endotraqueal, pero esta
diferencia no es estadísticamente significativa con una p>0.05. Excepto
para dolor de garganta que si presenta diferencia estadísticamente
significativa p0.05.
76
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77
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Wong. (2009).
Yu, S. (2010). Laryngeal mask airways have a lower risk of airway
complications compared with edotracheal intubation:a systemic
review (Vol. 76).
78
ANEXO A
LISTA DE ABREVIATURAS
UCE: Universidad Central del Ecuador.
Dr: Doctor
ASA: American Society of Anaesthesiologists.
HCL: Historia Clínica.
TET CON BALÓN: Tubo endotraqueal.
UCPA: Unidad de Cuidados Postanestésicos.
VAD: Vía Aérea Difícil.
MLA: Máscara laríngea.
RR: Riesgo relativo.
p: Valor p.
IC: Intervalo de confianza.
x2: Prueba de Chi cuadrado de Pearson.
MH: Prueba de Mantel-Haenszel.
n: Número de pacientes.
T Student: Prueba t de estudiante
VA: Vía aérea
AG: Anestesia General
PVC: Polyvinil chloride
VPP: Ventilación con presión positiva
79
ANEXO B
GLOSARIO
TOS: Reflejo del aparato respiratorio generadas por fuerzas de cizallamiento
que cooperan con la expulsión del moco y cuerpos extraños
Se inicia de forma voluntaria o como un mecanismo reflejo.
La tos se produce por la estimulación inflamatoria, mecánica, química o
térmica de los receptores de la tos.
La estimulación inflamatoria se inicia por el edema y la hiperemia de las
mucosas respiratorias, como ocurre en el uso de dispositivos de VA alta.
DOLOR DE GARGANTA: (Sore throat) es una molestia, dolor o picazón de
la garganta o los tejidos que lo rodean. Ésta es una cavidad corporal que
se extiende desde la parte posterior de la nariz y la boca hasta la tráquea y
el esófago.
RONQUERA: (Hoarseness) Cambio en el tono o calidad voz hacia uno o
más áspero y bronco a causa de algún tipo de afección de la laringe,
específicamente en las cuerdas vocales. Está causado por infecciones,
alergia, reflujo, irritantes o ambientales como los dispositivos anestésicos
que se colocan más allá del tejido blando y delicado de la garganta34.
SECRECIÓN SANGUINOLENTA: Secreción de la vía respiratoria con
sangre debida a factores mecánicos como la instrumentación de la VA.
MANÓMETRO: (Gauge) Dispositivo que sirve para medir la presión del
balón del TET CON BALÓN o MLA rápido y sencillo con un desplazamiento
visualizado en la pantalla que por colores señala diferentes rangos de
presión. Dispone de un rango de presión de 0 – 120 cmH2O.
RETIRO EXITOSO DEL DISPOSITIVO AÉREO: (Successful extubation)
Procedimiento que implica tener seguridad absoluta sobre la capacidad del
paciente para mantener el intercambio gaseoso adecuado y la vía aérea
permeable, a partir del retiro del TET CON BALÓN o MLA.
80
UNIDAD DE CUIDADOS POSTANESTÉSICOS: (postanesthesia care unit)
Es un área adjunta al quirófano con todos los estándares de monitorización
básica, apoyo hemodinámico y pulmonar avanzados, equipo especial y
medicamentos destinados a cuidados postanestésicos inmediatos a
pacientes que han sido sometidos a AG, anestesia regional o sedación
profunda, hasta que se alcancen criterios de alta predefinidos por la Escala
de Aldrette para Anestesia General o Bromadge para anestesia conductiva.
81
ANEXO C
RECURSOS
TALENTOS HUMANOS
Asesor Científico
1
Asesor Metodológico
1
Investigadores
3
RECURSOS TECNOLÓGICOS

Servicios de computación.

Servicio de impresión.

Servicio de internet.
MATERIALES

Manómetro de presión.

Máscaras laríngeas.

Relojes de pared ya instalados en cada quirófano.
82
PRESUPUESTO
RUBRO
COSTO (USD)

Bibliografía
100,00

Manómetro de presión
00,00

Llamadas telefónicas
100,00

LMAs ProSeal pediátricas con
1000,00
introductor

Varios
370,00

Papelería
200,00
Total
1.770,00
83
84
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
AÑO 2013
AÑO 2014
MESES
MESES
ACTIVIDADES
8
Selección del tema
9
10 11 12 1
2
3
4
5
X
Discusión del tema con el X
Director del Postgrado de
Anestesia
Revisión bibliográfica y marco X
X
teórico
Elaboración del Protocolo de
X
Tesis
Autorización del Estudio en el
Hospital
Dr.
X
Gustavo
Domínguez
Entrega del Protocolo de Tesis
X
al Instituto de Postgrado UCE
Aprobación del Protocolo de
Tesis
para
realizar
X
la
investigación
Toma de datos
X
X
X
X
Tabulación
X
Análisis estadístico
X
X
Resultados y conclusiones
X
X
Redacción de tesis
Entrega de Tesis al Instituto de
X X
X
Postgrado UCE
Defensa de Tesis
X
85
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
HOSPITAL DR. GUSTAVO DOMÍNGUEZ
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
TEMA: COMPARACIÓN DE COMPLICACIONES LARINGEAS EN NIÑOS VENTILADOS
MEDIANTE MASCARA LARINGEA PROSEAL VS TUBO ENDOTRAQUEAL CON
BALÓN PARA PROCEDIMIENTOS ELECTIVOS EN EL HOSPITAL DR. GUSTAVO
DOMÍNGUEZ. 2013-2014.
FECHA: ___/ ___ / ____HCL: ________
NÚMERO DE ENCUESTA: ____
DATOS
Edad:
_______ años Sexo:
Peso: _______ kg.
Hombre: _____ Mujer: _____
ASA: I. _____ II. _____
PERÍODO ANESTÉSICO
Diagnóstico Preoperatorio: _____________________________________
Tipo de Cirugía: Traumatológica____ C. General ____ C. Plástica ____
Otros: ____________________________________________________
Signos vitales
M0
M1
M2
TA (mmHg)
FC (lat./min)
SatO2 (%)
M0: Inmediatamente antes de la inducción.
M1: 30 segundos después de la inserción del TET CON BALÓN con balón o MLA ProSeal.
M2: 30 segundos después del retiro del TET CON BALÓN con balón o MLA ProSeal.
TET CON BALÓN con balón: SI ____ NO _____
MLA ProSeal : SI ____ NO _____
Número: _______
Número: _______
Dificultad de inserción: Muy fácil: _______ Fácil: ________ Difícil: ______
Número de intentos: 1 _______ 2 ________ 3 ________
Cambio a otro dispositivo: SI_____NO____CUAL___________________
Tiempo de duración de la anestesia: 30-60
__61-90 __91-120__ min
UNIDAD DE CUIDADOS POSTANESTÉSICOS (UCPA)
Escala de Aldrette > 8/10
SI __ NO __
Complicaciones laríngeas:
86
Tos
SI __
NO __
Dolor de garganta
SI __
NO __
Secreción faríngea sanguinolenta
Ronquera
SI __
SI __
NO __
NO __
Observaciones:…………………………………………………………………..
ENCUESTADOR: _____________________________________
87
ANEXO F
CONSENTIMIENTO INFORMADO
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
HOSPITAL DR. GUSTAVO DOMINGUEZ
SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Código de Ética Médica del Ecuador: Art. 15
INFORMACION PARA EL PACIENTE:
Sr. (a) _______________________________________________representante del niño
(a) ___________________________________ ingresado en el Hospital Dr. Gustavo
Domínguez con Historia clínica No. __________, va a ser anestesiado para realizarse una
cirugía electiva. He sido informado (a), que la anestesia general en cirugías no de
emergencias lleva consigo la colocación rutinaria de un dispositivo para el mantenimiento
de la Vía Aérea como el tubo endotraqueal con balón de alto volumen u otras alternativas
como son dispositivos que no invaden la laringe(máscara laríngea ProSeal, Clásica,
Mascara facial) sin dejar de monitorizar y mantener las constantes vitales, sueño, ausencia
de dolor, todas ellas imprescindible para la realización del procedimiento quirúrgico.
Este procedimiento se realiza luego de la inducción anestésica (procedimiento de rutina)
y el paciente no va a recordar lo sucedido. En la Unidad de Cuidados Postanestésicos se
preguntará la presencia de complicaciones laríngeas postoperatorias como: Tos, dolor
laríngeo, secreción con estrías sanguinolentas y ronquera, en un estado de conciencia que
le permita contestar el cuestionario.
Declaro que el médico me ha informado claramente de los riesgos de la anestesia que es
necesaria para la cirugía y la ausencia de daños sobre el estudio a intervenir sobre mi
representado, de igual forma he consultado y apruebo la participación de forma voluntaria
en el estudio sobre COMPARACIÓN DE COMPLICACIONES LARINGEAS EN NIÑOS
VENTILADOS MEDIANTE MASCARA LARINGEA PROSEAL VS TUBO
ENDOTRAQUEAL CON BALÓN PARA PROCEDIMIENTOS ELECTIVOS EN EL
HOSPITAL DR. GUSTAVO DOMÍNGUEZ. 2013-2014.
Se me han explicado las posibles alternativas, las complicaciones al intervenir en la cirugía
sé que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.
Estoy satisfecho (a) con la información recibida y en consecuencia doy mi consentimiento
para ser anestesiado y participar en el estudio.
____________________
REPRESENTANTE
CINo.____________
__________________
FIRMA DEL MÉDICO
CINo.____________
________________
FIRMA TESTIGO
CINo. ___________
Santo Domingo de los Tsáchilas, __ de ____________ del 20 ____.
88
ANEXO G
89
ANEXO H
CURRICULUM VITAE
TORRES TAQUEZ FRANKLIN DANIEL
Edad: 35 años
Estado civíl: Casado
Tlf: 0991158412
Mail: franklin33tt@gmail.com
Educación
Nombre de la escuela o universidad
MEDICO GENERAL - UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
Experiencia laboral
2009-2014
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
HOSPITAL ENRIQUE GARCES
HOSPITAL GUSTAVO DOMINGUEZ DE SANTO DOMINGO
PABLO ARTURO SUAREZ
Idiomas
Castellano
90
CURRICULUM VITAE
VILLACRÉS CALVOPIÑA MARCIA XIMENA
Edad: 34 años
Estado civíl : Soltera
Tlf: 0969061110
Mail: maxi2180@hotmail.com
Educación
Nombre de la escuela o universidad
MEDICO GENERAL - UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
Experiencia laboral
2009-2014
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
HOSPITAL ENRIQUE GARCES
PABLO ARTURO SUAREZ
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DE LATACUNGA
HOSPITAL OSKAR JANDL
Idiomas
Castellano
91
CURRICULUM VITAE
LOPEZ PAREDES FRANKLIN MARCELO
Edad: 35 años
Estado civíl :Casado
Tlf.:0992605929
e-mail: franklop0803@hotmail.com
Educación
Nombre de la escuela o universidad
DOCTOR EN MEDICINA-UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA-DIPLOMADO
ADMINISTRACION DE LOS SERVICIOS DE LA SALUD-UNIANDES-
EN
Experiencia laboral
2009-2014
HOSPITAL IESS AMBATO
HOSPITAL GENERAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
HOSPITAL DE NIÑOS BACA ORTIZ
HOSPITAL GENERAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DEL ECUADOR
HOSPITAL GENERAL DEL PUYO
HOSPITAL UNIVERSITARIO ARNAU DE VILANOVA-LLEIDA-ESPAÑA
Idiomas
Castellano
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