Download Diapositiva 1 - Mi portal

Derivados opioides
Cecilio Álamo
Departamento de Ciencias Biomédicas.
Universidad de Alcalá.
Alcalá de Henares. Madrid.
Cecilio.alamo@uah.es
Derivados opioides:
Importancia histórica por:
Perfil de beneficios y de riesgo, político y sociológico.
El alivio del dolor es una constante en la historia del hombre:
- Semillas de opio en yacimientos neolíticos.
- Mesopotamia (Irak) (3400 aC) “hul-gil” (planta del gozo) tablas de arcilla
- Friederich Sertürner (1805) aisló morfina del opio,
- Derivados semisintéticos: heroína, (Heinrich Dreser, Bayer, en 1895)
-1939 y 1946 primeros derivados sintéticos (meperidina y metadona).
- Descubrimiento receptores opioides(1973),
- Descubrimiento Opioides endógenos (Hughes y Kosterlitz, 1975)leu-encefalina y
met-encefalina.
Opiáceo
SINONIMIA ANALGÉSICOS OPIOIDES
Sustancia derivada del opio con o sin actividad similar a la de la morfina.
Pueden ser analgésicos (codeína) o no tener actividad analgésica (papaverina).
Opioide
cualquier substancia con afinidad por los receptores opioides
(Agonistas; Antagonistas; Agonistas Parciales; Antagonistas agonistas)
Endógena (péptidos opioides o endorfinas)
exógena
derivados naturales del opio (morfina)
semisintéticos del opio (Hidromorfona),
sintéticos (fentanilo),
Analgésicos opioides denominación más correcta cuando los empleamos para
el control del dolor.
Analgésicos morfínicos, por ser la morfina el prototipo
Analgésicos centrales (no correcta),
los opioides tienen acciones a nivel periférico
Narcóticos, (sueño), estupefacientes.
término legal, que puede incluir otras drogas de abuso, poco usado en clínica.
SISTEMA OPIOIDE ENDÓGENO
Representación anatómica y funcional en el organismo:
-Péptidos opioides endógenos
-Receptores opioides específicos.
Familias de opioides endógenos:
Precursores y descendientes.
Precursores
Ligandos endógenos
PREPROOPIOMELANOCORTINA
ACTH
MSH (, , )
 Lipotropina
 Lipotropina
 Endorfina
Met-encefalina
PROENCEFALINA
Met-encefalina
Met-encefalina-8
Met-encefalina-7
Leu-encefalina
Péptido F
PRODINORFINA
 Neoendorfina
Dinorfina A
Dinorfina B
Leu-encefalina
PROORFANINA
Orfanina
Orfanina-2
Nocistatina
Leu-encefalina
PROENDOMORFINA
Endomorfina-1
Endomorfina-2
Péptidos opioides de anfibios
Dermorfinas
Deltorfinas
Opioides endógenos sintetizados en
vertebrados e invertebrados
Morfina
Codeína
ESTRUCTURA QUIMICA DE OPIOIDES ENDÓGENOS Y EXÓGENOS
HO
S C H3
B
H OOC
NH 2
H
O
O
N
Met-encefalina
O
NH
HN
HN
Met-encefalina
HO
O
Similitud
estructural
tridimensional
O
N
HO
Morfina
CH3
Morfina
ESTRUCTURA RECEPTORES OPIOIDES
Selectividad
Ligandos m
H2N
Selectividad
Ligandos d
50
Selectividad
Dinorfina (k)
Ligandos No
peptídicos (k)
e1
e2
e3
Extracelular
a
150
Tm1
300
200
250
Tm2
Tm3
Tm4
Tm7
Tm5
Membrana
Tm6
Unión
Ligandos m
100
i1
i2
i3
350
Intracelular
PG
400
Dominios de transmembrana
Dominios extracelulares
Dominios intracelulares
COOH
Características generales de los
receptores opioides.
Receptor m
(OP3)
Receptor d
(OP1)
Receptor k (OP2)
Receptor ORL1 (OP4)
Estructura:
AA.
400 (humano)
372 (humano)
380 (humano)
372 (humano)
Opioides
endógenos
Betaendorfina >
Dinorfina A >
Encefalina
Betaendorfina =
Encefalina =
Dinorfina A
Agonistas
Selectivos
sintéticos
DAMGO
Sufentanilo
Morficeptina
Morfina
PL-017
Antagonistas
Selectivos
sintéticos
CTOP
CTAP
Sistema
Efector
DPDPE
DSLET
DADLE
Deltorfina
Naltrindol
ICI-174864
NNDT
TIPP
BNTX
Dinorfina A >>
Betaendorfina >>
Encefalina
U-69593
CI-977
ICI-197067
U-50488H
Nor-binaltorfimina
Nociceptina FQ/orfanina
Ro-646198
J-113397
Gi (modulación AMPc)
Gi/o (apertura canal K+)
Go (cierre canal Ca++)
DAMGO ((D-Ala2-MeFen4-Gli(ol)5)-encefalina); DPDPE ((D-Pen2-D-Pen2)-encefalina); DSLET ((D-Ser2-Leu5)-encefalina-Tr);
DADLE ((D-Ala2-D-Leu5-encefalina); CTOP (D-Fe-Cis-Tir-D-Trp-Orn-Tr-Pen-Tr-NH2); CTAP (D-Fe-Cis-Tir-D-Trp-Arg-Tr-Pen-TrNH2); NNDT (N-(CH3)2-(2’6’-CH3)-Tir-Tic-OH); TIPP (H-Tir-Tic-Fen-Fen-OH); BNTX ((E)-7-benzilidenenaltrexona).
Clasificación de los agentes opioides,
según su relación receptorial.
Agonistas puros
Agonistasantagonistas
Agonistas
parciales-
Antagonistas
puros
AFINIDAD
Y
ACTIVIDAD
INTRÍNSECA
AFINIDAD.
ACTIVIDAD
INTRÍNSECA
RECEPTOR k.
ANTAGONISTA
Mu
AFINIDAD.
ACTIVIDAD
INTRÍSECA
RECEPTOR Mu
INFERIOR A
AGONISTAS
PUROS
AFINIDAD.
NO ACTIVIDAD
INTRÍNSECA.
(BLOQUEANTES)
Codeína*
Dextropropoxifeno*
Fentanilo*
Meperidina*
Metadona*
Morfina*
Oxicodona*
Hidromorfona*
Tramadol*
Butorfanol
Nalbufina
Nalorfina
Pentazocina*
*Agentes comercializados en España
En negrita opioides potentes.
Buprenorfina*
Naloxona*
Naltrexona*
Clasificación Receptorial de los opioides.
Morfina
Codeína
Meperidina
Metadona
Fentanilo
Oxicodona
Hidromorfona
Tapentadol
Buprenorfina
Pentazocina
Nalorfina
Butorfanol
Nalbufina
+ (agonista);
-(antagonista);
-# (agonista parcial)
Receptores m
Receptores d
Receptores k
+++
+
++
+++
+++
+++
+++
+++
###
---
+
+
+
+
0/+
+
+
++
+
+
?
0
+
0
+
?
0
?
?
##
##
##
##
RESPUESTA CELULAR TRAS LA ESTIMULACIÓN DE RECEPTORES OPIOIDES
Acciones fundamentalmente inhibitorias, explican:
Directas: acción analgésica, depresión del centro respiratorio, estreñimiento, etc.
Indirectas (desinhibición de circuitos inhibidores): euforia, náuseas y vómitos.
Principales efectos del estímulo de los receptores opioides
Receptor m (OP3)
Analgesia supraespinal
Analgesia espinal
Depresión respiratoria
Euforia
Dependencia
Tolerancia
Sedación
Náuseas y vómitos
Motilidad gastrointestinal
Miosis
Bradicardia
Rigidez muscular
Inhibición diuresis
Liberación prolactina
Liberación ACTH
Inhibición LH
Inhibición testosterona
Receptor d (OP1)
Receptor k (OP2)
Analgesia supraespinal
Analgesia espinal
Depresión respiratoria
Analgesia supraespinal
Analgesia espinal
Disforia
Alucinaciones
Dependencia
Tolerancia
Náuseas y vómitos
Tolerancia
Sedación
Náuseas y vómitos
Hipotensión
Miosis
Hipotensión
Aumento diuresis
Inhibición Centro apetito
Liberación GH
Inhibición LH
Inhibición testosterona
Liberación ACTH
Inhibición ADH
ACCIÓN ANALGÉSICA DE LOS OPIOIDES
Alivian o disminuyen las molestias o suprimen por completo el dolor sin afectar
otras modalidades de sensibilidad sensoriales (tacto, vibración, vista, oído, etc.) ni
su estado de consciencia.
Efecto dosis dependiente y continuo sin techo (agonistas puros).
Son más eficaces en dolores sordos y continuos, (pacientes cancerosos), que en
dolores intensos e intermitentes,
Dosis suficientes de opioides se pueden aliviar dolores postquirúrgicos, parto,
traumatismos, infarto de miocardio, angor, incluso dolores cólicos renales o biliares
intensos.
Dolor neuropático (postherpético, lesiones nerviosas, miembro fantasma),
considerados clásicamente como resistentes. Falso mito de los opioides. Dosis mas
altas.
El dolor es el mejor antídoto de la depresión respiratoria ( dosis muy elevadas
de morfina sin que aparezca depresión respiratoria).
Agonistas-antagonistas, (Pentazocina) tienen “efecto techo”
Agonistas parciales (Buprenorfina) analgesia en dolores de
intensidad intermedia pero efecto “campana” o de “U invertida”.
AFINIDAD DE OPIOIDES ENDÓGENOS Y EXÓGENOS SOBRE
EL RECEPTOR OPIOIDE. EFECTOS AGUDOS
G
D
P

 
GTP
tir
ENDORFINA



K+
8 Aº
Sitio
aniónico 6,5 Aº
AC
ATP
AMPc
Ca++
cavidad
Superficie
plana
Ca++
Liberación de
Neurotransmisores
(GABA, Glu, etc..)

K

+
K+
GIRK
K+
MORFINA
HIPERPOLARIZACIÓN
MECANISMOS DE TRANSDUCCIÓN DE LA SEÑAL OPIOIDE
G
D
P
Activación de la proteína Gi
•
Inhibición actividad Adenilato ciclasa
(disminución AMPc).
•
Reducción corriente de entrada provocadora de
actividad eléctrica espontanea.

 
GTP



K+
Activación de la subunidad PG
•
Aumento de salida de potasio (Canal GIRK)
•
Disminución entrada de Ca2+ (Canal N)
AC
ATP
AMPc
Ca++
Ca++
Liberación de
Neurotransmisores
(GABA, Glu, etc..)
INHBICIÓN DE LA LIBERACIÓN
DE NEUROTRANSMISORES
AMPc; K+; Ca2+

K

+
K+
GIRK
K+
HIPERPOLARIZACIÓN
Activación de la subunidad PG
Aumento de salida de potasio (Canal GIRK)
Disminución entrada de Ca2+ (Canal N)
LA IMPORTANCIA ANALGÉSICA DE LOS OPIOIDES SE BASA
EN TRES HECHOS PRIMORDIALES
Disminución niveles de calcio intraneuronal:
Inhibición presináptica de la liberación de neurotransmisores
Aumento salida de potasio de la neurona :
Neurona postsináptica refractaria (hiperpolarizada)
Amplia distribución topográfica de Sistema Opioide endógeno
Sistema Nervioso Central
Sistema Nervioso Periférico
EL MODELO DE DESCARTES
DE PERCEPCIÓN DEL DOLOR
“Así, por ejemplo, si el fuego A se encuentra próximo al pie B, las pequeñas partículas de este fuego que, como se sabe,
se mueven con gran rapidez, tienen fuerza para mover a la vez la parte de piel contra la que se estrellan; de ese modo,
estirando el pequeño filamento cc que se encuentra unido al pie, abren en ese instante la entrada del poro d, e, en el
que se inserta el pequeño filamento: todo sucede de igual modo que cuando se provoca el sonido de una campana,
cuyo badajo está unido a una cuerda, pues se produce en el mismo momento en el que se tira del otro extremo de la
cuerda.”
Descartes R. El tratado del hombre. Madrid: Alianza Universidad, 1990 [traducción de Le traité de l’-homme, 1662].
Vías, centros y procesos implicados en el proceso nociceptivo.
PERCEPCIÓN
Corteza
Somatosensitiva
CPP
Sistema límbico y corteza:
Componente emotivo afectivo.
Irritabilidad, miedo, angustia, depresión.
C. Prefrontal
TALAMO
Tálamo:
Filtro y procesamiento dolor.
Envío a Corteza.
Neoespinotalámico
Cíngulo
anterior
HIPOTALAMO
Insula
Amígdala
Hipotálamo:
Respuestas vegetativas rápidas.
Hormonas estrés en dolor crónico
SGPA
RVMB
ARAS:
Inquietud,
insomnio
Vías
Descendentes
ARAS
MODULACIÓN
Haz Neoespinotalámico:
Componente Cognitivo,
localiza la intensidad
y duración del dolor.
Paleoespinotalámico
TERT
Neurona
Sensorial
Primaria
Estímulos
Nociceptivos
Fibras
Ad y C
Nociceptores
Haz Paleoespinotalámico:
Componente cualitativo.
de la lesión y respuesta
antinociceptiva
E
Médula
Espinal
E
TRANSMISIÓN
CONDUCCIÓN
TRANSDUCCIÓN
CPP: corteza Parietal posterior; SGPA: Sustancia Gris periacuedutal; ARAS: Sistema reticular ascendente; RVMB: Región
Ventromedial bulbo; TERT: Tracto Espinoreticulotalámico.
MECANISMO ACCIÓN ANALGÉSICA OPIOIDES
Desde el punto de vista anatomofuncional:
Sistema aferente o ascendente:
Vehiculiza la información nociceptiva desde la periferia hasta los centros de procesamiento
del dolor (sensitivo, emotivo, cognitivo, vegetativo) y un
Sistema eferente o descendente
Controla la entrada y transmisión del impulso nociceptivo a diferentes niveles
(especialmente en asta posterior).
A nivel de los nociceptores
Receptores opioides m, d y k en terminales aferentes primarias,
En procesos inflamatorios se produce un incremento de receptores opioides en
terminales nociceptivas y una liberación de opioides endógenos por parte de los
macrófagos.
Aferentes primarias
Receptores opioides en cantidades importantes.
La estimulación de estos receptores presinápticos frena la liberación de SP (substancia
P), neurokinina A, aspartato y glutamato, responsables de la transmisión del impulso
nociceptivo hasta las neuronas secundarias del asta posterior de la médula.
Tallo espinoreticulotalámico
Neoespinotalámico
Lleva el impulso nociceptivo “rápido” hasta el tálamo, corteza somatosensitiva.
Discrimina la localización, intensidad y duración del dolor.
Paleoespinotalámico
Lleva el componente “lento” del dolor, atraviesa los núcleos talámicos mediales,
conectando con la corteza sensitiva, zonas límbicas, corteza prefrontal y
especialmente la corteza supraorbitaria.
Está relacionado con el componente emotivo-afectivo de la sensación dolorosa
Mecanismos supraespinales de control del dolor
Substancia gris periacueductal cerebro medio (SGPA) y médula rostral ventromedial (RVMB)
nacen vías ascendentes y descendentes encargadas de controlar componentes del dolor.
La SGPA y la RVMB son eslabones de una cadena nociceptiva moduladora que contienen en si
toda la maquinaria necesaria (neuronas, terminaciones y receptores opioides, especialmente
receptores m y k) para producir analgesia.
La SGPA envía una larga proyección de neuronas con diferentes contenidos, aminoácidos
excitatorios, serotonina, somatostatina o neurotensina, a la RVMB y ésta, a su vez, envía una
proyección descendente hacia el asta posterior de la médula.
En la RVMB existen dos tipos de células que controlan la entrada del impulso nociceptivo en el
asta posterior de la médula:
“células off”, control inhibitorio de los impulsos nociceptivos,
“células on”, efecto permisivo o facilitador de impulsos nociceptivos.
A nivel de la RVMB, los opioides inhiben neuronas intercaladas gabérgicas (neurotransmisor
inhibidor), por lo que desinhiben el sistema off. Por otra parte, los opioides inhiben, de forma
directa, el sistema facilitador descendente (sistema on).
La resultante es un doble bloqueo de la entrada nociceptiva.
De hecho, la actividad analgésica de los antidepresivos y del analgésico tramadol, puede ser
secundaria a la activación de estas vías aminérgicas, como consecuencia de inhibir la
recaptación de noradrenalina y/o serotonina.
LA IMPORTANCIA ANALGÉSICA DE LOS OPIOIDES SE BASA
EN TRES HECHOS PRIMORDIALES
Disminución niveles de calcio intraneuronal:
Inhibición presináptica de la liberación de neurotransmisores
Aumento salida de potasio de la neurona :
Neurona postsináptica refractaria
Amplia distribución topográfica de Sistema Opioide endógeno
Sistema Nervioso Central
Sistema Nervioso Periférico
Modificaciones del estado de ánimo
Estados de euforia, tranquilidad y somnolencia
Acción inhibidora sobre la descarga neuronal del locus coeruleus,
(génesis de sensaciones de alarma, miedo y ansiedad).
Activación de neuronas dopaminérgicas núcleo accumbens.
Disforia
l
Activación de receptores k. (mas frecuente en ancianos y mujeres sin dolor)
Depresión respiratoria
Afecta más a la frecuencia,
Disminución de la sensibilidad de los quimiorreceptores a la hipercapnia
y a la hipoxia.
Los agonistas m (m2) ejercen una acción depresora en mayor grado
Los agonistas k carecen de efecto depresor respiratorio.
La depresión es dosis dependiente, máxima por vía iv.
El dolor intenso es el mejor antídoto de la depresión respiratoria
El sueño incrementa la depresión respiratoria.
Los antagonistas, como la naloxona, revierten la depresión respiratoria
Con buprenorfina, la naloxona resulta muy poco eficaz.
Depresión del reflejo de la tos
Efecto directo sobre el centro tusígeno del bulbo raquídeo.
No guarda relación con potencia analgésica, ni con depresión respiratoria.
(dextrometorfano, codeína: acción antitusígena a dosis inferiores a las analgesicas.
Inducción de náuseas y vómitos
receptores Mu por estimulación directa de la zona gatillo del vómito (área postrema
del bulbo raquídeo).
Efectos adversos más frecuentes (40% de náuseas, 15% de vómitos)
A este efecto se produce tolerancia. antipsicóticos controlan estos efectos.
Otros fenómenos neuroexcitatorios
Nistagmo, rigidez muscular, flexión de una extremidad y convulsiones tónicoclónicas (dosis elevadas)
Los opioides producen miosis (excitación directa del núcleo mesencefálico de
Eddinger-Westphal), que a través del parasimpático inerva la pupila.
Al efecto miótico se produce muy poca tolerancia.
En intoxicación por opioides, junto al coma y la depresión respiratoria, son
patognomónicas la denominadas pupilas puntiformes o en “alfiler”.
Efectos gastrointestinales
Estreñimiento
Acción inhibidora sobre el funcionalismo del aparato digestivo,
- acción vagal y
- estimulación de los receptores opioides Mu del plexo mientérico
Disminución de la motilidad gastrointestinal,
retraso del vaciamiento gástrico
retraso de las contracciones propulsoras intestinales,
aumento del tono antral, válvula ileocecal y del esfínter anal
Indiferencia antes estímulos defecatorios.
Reducción de las secreciones gástricas, biliares y pancreáticas
(efecto indirecto por aumento de secreción de somatostatina)
El estreñimiento es un efecto adverso que hay que esperar y prevenir.
Al estreñimiento no se produce casi tolerancia.
Aumento importante en el tono de la vía biliar y del esfínter de Oddi que,
pese a que puede agravar la sintomatología del cólico biliar, habitualmente no
tiene traducción clínica por su efecto analgésico.
Efectos genitourinarios
Urgencia y dificultades en la micción,
(aumento del tono del músculo detrusor vesical y del esfínter)
Estímulo de receptores Mu y Delta encefálicos y medulares (tolerancia.
Disminución de la contractilidad uterina, (prolongación del parto)
dificultades en la eyaculación (sobre todo tras morfina epidural.
Efectos sobre la piel
Morfina: vasodilatación cutánea (descarga de histamina)
enrojecimiento, sudoración y prurito.
Urticaria que suele observarse en el sitio de inyección.
Este fenómeno no es mediado por los receptores de opioides,
ni bloqueado por la naloxona.
Se observa con morfina y meperidina,
No lo producen la oximorfona, metadona, fentanilo o sus derivados.
Efectos neuroendocrinos
Acción central directa sobre el eje hipotálamo-hipófisis
(Receptores Mu, Delta y Kapa)
A dosis analgésicas carecen de relevancia clínica.
A dosis más elevadas agudas (anestesia),
aumentan prolactina, MSH y GH,
disminuye TSH, FSH, LH y Beta-endorfina.
En administración crónica, (tolerancia), modificaciones no perceptibles.
Sobre la hormona antidiurética (ADH)
activación de receptores Mu: aumento ADH
activación de los receptores kapa: Inhibición ADH.
Efectos Inmunológicos, Variables.
Empleo sin dolor (adicciones o experimentales)
aumentan la sensibilidad a la infección (inmunodepresor)
Pacientes con dolor:
revierten la inmunosupresión inducida por el dolor.
la supresión del opioide, empeora la inmunidad de los pacientes con dolor.
El fenómeno de tolerancia
Estado de adaptación del organismo al medicamento tras la administración repetitiva
del opioide. Se produce una disminución de la duración o de la intensidad de la
respuesta farmacológica, lo que obliga a un incremento de las dosis.
Tolerancia de forma rápida:
Efecto analgésico, euforia o disforia, embotamiento mental, sedación,
nauseas, vómito, efecto antidiurético, antitusígeno, depresión del CR.
No aparece tolerancia:
bradicardia, estreñimiento, miosis, convulsiones, alteraciones de la libido en
el varón, amenorrea en la mujer.
La tolerancia a los opioides es cruzada para un mismo receptor,
Desde el punto de vista clínico,
siempre que se necesita un incremento de la dosis analgésica no estamos ante un
fenómeno de tolerancia, (puede ser secundario a una progresión de la enfermedad).
la tolerancia a los agonistas puros se solventa con incremento de la dosis.
El mecanismo de la tolerancia a los opioides, responde a un mecanismo de tipo
farmacodinámico que puede afectar a nivel receptorial y de los sistemas de
transducción intracelulares.
La dependencia física,
estado de adaptación tras uso prolongado de opioides.
Cuando se suspende la administración del fármaco: síndrome de abstinencia.
Síndrome Displacentero con elementos psicológicos, conductuales y
fisiológicos, generalmente opuestos a la acción del opioide.
Para minimizar el síndrome de abstinencia disminuir la dosis entre un 10 y un 20%
cada dos días hasta la suspensión total.
La dependencia física a los opioides se desarrolla de forma rápida (una semana)
especialmente en uso no medico.
La dependencia física puede acompañarse de adicción, pero no son sinónimos.
La adicción o dependencia psicológica,
Es una enfermedad primaria, crónica, con alteraciones neurobiológicas,
con una base genética, que hace al sujeto más o menos vulnerable a las drogas.
La influencia de factores psicosociales y ambientales influyen en su desarrollo.
Características:
pérdida del control sobre el consumo de la droga;
instauración de una conducta de uso compulsivo;
implicación repetitiva en la búsqueda de la droga (“craving” o avidez)
uso continuado con conciencia del daño sanitario, laboral, social, familiar
se produce también en ausencia de un síndrome de abstinencia.
Existen claras diferencias con el empleo clínico y recreativo de opioides.
El uso de opioides como analgésicos de forma cuidadosa, razonada y supervisada,
causa muy pocos casos de adicción (The Boston Collaborative Drug Surveillance
Project recoge sólo cuatro casos de adicción entre 11,882 pacientes hospitalizados,
sin historia previa de abuso de substancias), existiendo mas riegos en aquellos
pacientes que tenían un hábito previo de abuso de drogas.
Pseudoadicción a opioides
Pacientes mal tratados en dosis y/o en tiempo
(administración de dosis bajas en intervalos más prolongados)
Pacientes con dolores graves o rebeldes que muestran una preocupación por
conseguir el opioide.
Estos pacientes pueden ser vistos como adictos, tanto por el personal sanitario
como por sus propios familiares, lo que además de estigmatizarles les priva del
suministro correcto del analgésico
El tipo de conducta puede confundirnos, pero en estos pacientes la escalada de
dosis está sólo enfocada al alivio del dolor, cuando este se consigue se estabiliza o
disminuye la administración del opioide, no buscan la euforia, consideran la aparición
de efectos adversos y sus consecuencias y aceptan otras recomendaciones de
tratamiento.
Estos hechos nos permite diferenciar al paciente pseudoadicto del que exhibe un
problema de dependencia.
INDICACIONES CLÍNICAS DE LOS OPIOIDES
Indicación fundamental: dolor, de naturaleza moderada o grave, agudo o crónico
independientemente de su etiología.
Procesos dolorosos agudos (3-5 días) es una práctica clínica habitual:
dolor postoperatorio o tras un traumatismo musculoesquelético o visceral.
escasa posibilidad de adicción (menor del 0,1 %).
Infarto de miocardio: morfina (A. elección) por acción analgésica potente, reduce
sustancialmente la angustia y por efectos hemodinámicos (disminuye la demanda
de oxígeno por el miocardio por vasodilatación arterial que reduce la postcarga).
Cuadros dolorosos crónicos del paciente oncológico.
correcta analgesia, calidad de vida.
(escalera analgésica de la OMS, vs ascensor analgésico)
Dolores crónicos no canceroso, empleo justificado por la intensidad del dolor
Antagonistas opioides
tratamientos de deshabituación de drogodependientes(naltrexona)
reversión de los efectos depresores centrales (naloxona) que tienen lugar en las
intoxicaciones por opioides.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS OPIOIDES
La mayoría son consecuencia directa de sus acciones farmacológicas.
Náuseas y los vómitos, pueden presentarse en un 50 % de pacientes, rápidamente
se crea tolerancia a ellos.
Somnolencia y confusión en administración aguda, (tolerancia).
Síndromes similares a los colinérgicos,
(miosis, retención urinaria y, sobre todo, estreñimiento)
El estreñimiento es el efecto adverso más frecuente observado con el uso
continuado de los opioides por lo que es conveniente tratarlo a título preventivo con
dieta, hidratación, e incluso laxantes. NO se produce tolerancia
Se ha descrito amenorrea, tratamiento crónico, (inhibición FSH y LH). En raras
Hipertonía muscular o mioclonías, así como alucinaciones (raras).
Reacciones alérgicas son raras aunque pueden aparecer alteraciones en la piel,
prurito, rash o urticaria, debidas en muchos casos a la liberación de histamina, sobre
todo con meperidina y morfina, o a intolerancia de los excipientes.
Depresión respiratoria
no supera el 1 %, (depende de la dosis, vía de administración, sobre todo
la iv., dela potencia analgésica del opioide, estado del sujeto).
Se produce rápida tolerancia.
El dolor es el mejor antagonista de la depresión respiratoria.
Con los opioides de liberación sostenida, como morfina o fentanilo transdérmico,
la depresión respiratoria es imperceptible.
La sobredosificación
estupor, que puede evolucionar hacia el coma, la aparición de depresión
respiratoria, alteraciones metabólicas secundarias.
El tratamiento: administración de antagonistas opioides, como la naloxona,
“opiofobia”
es el efecto adverso más importante de los opioides
Afecta al personal sanitario, pacientes, familiares y a la propia sociedad.
Falso paralelismo entre las situaciones patéticas observadas con el uso
“recreativo” de los opioides y el empleo clínico de estos agentes.
La falta de formación del personal sanitario no ha sido ajena al fenómeno de la
opiofobia.
Características farmacocinéticas de las principales vías de administración de opioides.
Vía
Ventajas
Oral
Inconvenientes
Afectación por vaciado gástrico
Biodisponibilidad variable (primer paso hepático)
Absorción lenta
Sublingual
Sin primer paso hepático
Absorción moderada pero directa
Biodisponibilidad variable (dosis deglutida)
Nasal
Sin primer paso hepático
Independiente motilidad gastrointestinal
Absorción rápida y directa
Vía en fase de estudio
Biodisponibilidad variable
Transdérmica
Sin primer paso hepático
Independiente motilidad gastrointestinal
Absorción lenta y variable
Subcutánea
Biodisponibilidad absoluta
Dependencia flujo sanguíneo
Inicio de acción lento
Absorción lenta, aunque directa
Inhalatoria
Efectos rápidos
Independiente motilidad gastrointestinal
Absorción rápida y directa
Respuesta variable
Vía en fase de estudio
Biodisponibilidad variable (cantidad expirada)
I.M.
Biodisponibilidad absoluta
Absorción moderada, pero directa
Absorción variable
Inicio de acción lento
I.V.
Absorción inmediata y rápido inicio acción
Ajuste de dosis según dolor
Biodisponibilidad absoluta
Corta duración de acción
Riesgo de sobredosificación
Epidural
Absorción moderada a rápida
Biodisponibilidad del 2-4 % en LCR
Intradural
Dosis muy bajas
Biodisponibilidad absoluta en LCR
Absorción inmediata
Poco controlable (sin catéter)