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Opioides
Dra. Carmen Ma Sánchez
UCIMED
Octubre 2012
Revisión
Proceso nociceptivo
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Transducción: estímulo nocivo convertido en potencial de acción
Transmisión: propagación del potencial de acción a vías ascendentes
Modulación-antinocicepción: atenuación de la transmisión
Percepción
Vías del dolor
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Tracto espinotalámico lateral: se dirige al tálamo , al núcleo ventral posterolateral
del tálamo óptico . De allí al tálamo cortical. Este tracto identifica localización e
intensidad del dolor.
•
Tracto paleoespinotalamico medial, difuso: Termina en el sistema reticular, bulbo,
mesencéfalo, sustancia periacueductal, núcleos del tálamo:. Este tracto determina
el componente aversivo, proyecciones a sistema circulatorio, respiratorio,
endocrino.
Sistema inhibidor endógeno
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Inhibitoria descendente
Parte desde la sustancia gris periacueductal
Muy específico
Sitio de la médula: asta posterior de médula espinal específicamente la región de
Rolando, sustancia gelatinosa, lámina II, Compuerta del dolor
Neuronas de naturaleza opioide están en Sustancia gris periacueductal, asta
posterior de médula espinal, bulbar en el núcleo magno del rafe.
Asta posterior de médula espinal
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Sustancia P
ATP
Péptido relacionado al gen de calcitonina
Glutamato
Péptidos opioides
•
Analgésico: disminuye o abole la sensación de dolor
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Analgésico opiáceo: se une al receptor opioide en cerebro y cordón espinal
•
Receptor opioide: mu () mayor parte del efecto analgésico y efectos adversos
delta () analgesia en periferia
kappa () analgesia a nivel medular.
La activación del receptor da una hiperpolarización de la neurona, apertura de
canales de K, inhibición de canales de calcio.
Receptores opioide
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Receptor opioide: µ: Analgesia, depresión respiratoria, miosis, reducción de la motilidad
gastrointestinal y sensación de bienestar y placer.
•
Receptores kappa 1.producen analgesia a nivel raquídeo, y la dinorfina A es el ligando
endógeno más selectivo del receptor kappa. A diferencia de los receptores kappa 1, que
producen analgesia a nivel raquídeo, los receptores kappa 3 suprimen el dolor por medio de
mecanismos suprarraquídeos.
•
Receptores Delta produce analgesia y efectos de refuerzo positivo (potenciación) a nivel de
los sitios suprarraquídeos, y antinocicepción para los estímulos térmicos a nivel de los sitios
raquídeos.
•
Activación de receptores µ opioides está asociado con analgesia, sedación, y
euforia, creando el sentido de relajamiento, placer inducido por los opioides
•
Los opioides también incrementan la cantidad de dopamina cerebral
indirectamente.
La dopamina esta implicada en la sensación de satisfacción cerebral.
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Definición
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Opiaceo: Son sustancias naturales derivadas del opio ( semillas de la adormidera o papaver
somniferum) y los derivados de la morfina.
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Opioide: sustancias endógenas o exógenas que tiene un efecto análogo al de la morfina por
afinidad al receptor especifico y poseen actividad intrínseca.
•
Narcótico: Del griego “estupor”. Cualquier droga que indujera sueño. Ahora sólo se refiere a
los opioides
•
Agonista: Los ligandos de receptores opioides que se unen específicamente a los receptores
opioides. Una vez unidos al receptor desarrollan un efecto que se denomina actividad
intrínseca.
Antagonista: Los ligandos de receptores opioides que se unen al receptor, pero no
desarrollan efecto alguno, carecen de actividad intrínseca.
•
Opioides endógenos: ligandos naturales para los receptores opioides.
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Agonistas puros: efectos selectivos en mu (). Morfina, heroína, metadona, fentanilo,
sufentanilo, petidina.
Agonista- antagonista: capaces de actuar sobre mas de un tipo de receptor. (), ().
Si actúa sólo puede dar analgesia, pero si es en presencia de otro interfiere con la
actividad de ese.
Agonistas parciales: actividad inferior a los puros.
Antagonistas puros: afinidad por los R. opioides pero carecen de actividad intrínseca.
Opioides analgésicos
Agonistas opioides
Agonista-antagonista;
Agonista parcial
Antagonistas
Morfina
Buprenorfina
Naloxona
Codeína
Butorfenol
Naltrexona
Hidromorfina
Nalbufina
Hidrocodona
Levorfenol
Meperidina
Metadona
Oxicodona
Oximorfina
Propoxifeno
Tramadol
Opioides
Naturales
Morfina
Codeína
Tebaína
Totalmente sintéticos
Fentanil
Metadona
Tramadol
dextropropoxifeno
Agonista de receptores µ opioides
Tramadol
Tapentadol
Semisintéticos
Hidromorfo
Hidrocodona
Oxicodona
Oximorfona
Desomorfina
Buprenorfina
Etilmorfina
Heroína
Péptidos opioides endógenos
Endorfina
Encefalinas
Dinorfinas
endomorfinas
Antagonista Naloxona,
Naltrexona
Efectos clínicos
Principalmente a través de los receptores µ
1.
a)
b)
c)
d)
ANALGESIA:
analgesia total o alteración de la percepción
obnubilación
mareo.
Al incrementar la dosis analgesia : depresión respiratoria
2. ALTERACIONES DE ANIMO:
a) euforia
b) Tranquilidad
c) Reducen la ansiedad.
Efectos clínicos
3. OTROS EFECTOS DEL SNC:
a)
Rigidez muscular
b)
Alteración de los mecanismos regulatorios de temperatura.
c)
Miosis ** valiosa en Dx de sobredosis.
d)
Convulsiones.
e)
Depresión respiratoria: Parcialmente por depresión del centro respiratorio. Frecuencia,
volumen, ciclo irregular.
f)
Depresión del reflejo de la tos ( antitusígenos)
g)
sedación
h)
Náusea y vómito
La combinación con otros depresores del centro respiratorio: anestésicos, etanol, hipnóticos ,
tranquilizantes aumenta el riesgo de depresión respiratoria.
Efectos clínicos
4.
a)
b)
c)
d)
e)
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Vasodilatación.
Disminución de resistencias periféricas arteriolares y venosas.
Inhibición de los reflejos de baroreceptores.
Disminución de precarga, disminución cronotrópica (bradicardia), inotrópica.
Hipotensión : vasodilatación arteriolar, disminución de descarga simpática, disminución del
gasto cardíaco.** precaución en paciente hipovolémico.
5.
a)
b)
TRACTO GASTROINTESTINAL
Disminución de secreción acides gástrica.
Disminución de motilidad gástrica e intestinal (estreñimiento), retardo de vaciamiento
gástrico.
Tracto biliar: constricción del esfínter de Oddi, espasmo biliar, aumento de presión en la
vesícula biliar con reflujo de secreción biliar y pancreática ( puede aumentar lipasas y
amilasas.
c)
Efectos clínicos
6.
PIEL
a) Enrojecimiento por dilatación de vasos arteriales, liberación de histamina. Puede producir
broncoespasmo.
b) Prurito.
7. RENAL: efecto antidiurético, incrementa tono del esfínter dando retención, aumento cólico
renal por contracción del tono uréter.
8.
TOLERANCIA Disminución de la efectividad de la droga con su repetida administración en el
tiempo, es requerido mayor dosis para obtener la misma respuesta fisiológica. 2-3 sem /
horas perioperatorio. Aguda y crónica.
9.
DEPENDENCIA FÍSICA alteración en la homeostasis del organismo al suspender su uso, No
necesariamente es adicción.
10.
ADICCIÓN: es el uso compulsivo
Usos clínicos
•
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•
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Analgesia
Edema agudo de pulmón: morfina
Tos
Antidiarreicos: loperamida
Temblor: meperidina.
Anestesia.
Vías de administración
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IV
Supositorios rectales: morfina, hidromorfina
Parches transdermicos: fentanil
Intranasal: butorfenol
Mucosa bucal: fentanil
V.O
Precauciones
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Depresión respiratoria: debe usarse con cuidado en paciente con obesidad mórbida.
Trauma cerebral.
Hiperplasia prostática
Disfunción hepática
Insuficiencia renal
Disfunción biliar
Pancreatitis (constricción del esfínter de Oddi).
Disfunción pulmonar: precaución en pacientes con reserva respiratoria disminuida.
Hipotiroidismo (mixedema)
Agonistas puros
MORFINA
Fármaco de elección para dolor intenso.
• ABSORCIÓN: V.O absorción rápidamente por TGI , mucosa rectal. subcutánea, IM epidural,
intratecal. Intratecal la Morfina asciende a centros respiratorios.
• Efecto analgésico: V.O: 4-6 hrs . IV efecto fugaz 2-3 hrs. IM-SC. 4-6 hrs.
• Efecto de primer paso: en hígado.
•
DISTRIBUCIÓN Morfina 1/3 se une a proteínas. Dos metabolitos > activos: morfina 6
glucorónido (más potente), Morfina 3 glucorónido. Ambos cruzan la Barrera
hematoencefalica.
•
EXCRECIÓN: vida media de morfina 2 horas, vida media de M6 G más larga; M6 G es
excretado por riñón. Su vida media mas larga que morfina. (7-14 hr)
Morfina
Efectos adversos:
a) sequedad de boca
b) diaforesis
c) Náuseas, vómito
d) Somnolencia inestabilidad
e) Estados confusionales
f) Estreñimiento
g) Retención urinaria
h) Prurito
i) Alucinaciones
j) Hipotensión postural
k) Depresión respiratoria.
Sobredosificación se trata con un antagonista: naloxona.
Antagonistas opioides
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•
Naloxona y Naltrexona: Derivados Morfínicos
Naltrexona 2 veces > que la naloxona.
Naloxona acción 1-2 hrs, naltrexona 10 horas.
Su uso: Revierte la depresión respiratoria, analgesia, prurito, estreñimiento, retención
Urinaria, bradicardia, hipotensión de los opiáceos.
Puede dar rebote, hipertensión, taquicardia, edema pulmonar.
Uso: en toxicidad por opioides.
•
Vía I.V.
•
** pueden precipitar S. de abstinencia en usuarios crónicos.
Tolerancia
•
Es el fenómeno donde la exposición a una droga resulta en disminución del efecto, o la
necesidad de aumentar la dosis para mantener el efecto. Caracterizada por:
a) Corta duración
b) Disminución de la analgesia, euforia, sedación y otros efectos de depresión del SNC, aumento
significativo de la dosis letal.
Tolerancia
1.
2.
a)
b)
c)
Innata : genética por pérdida en la sensibilidad
Adquirida:
Farmacocinética: cambio en metabolismo, distribución después de repetida exposición.
Farmacodinámica cambios adaptativos e inducidos en la densidad el receptor
Aprendida: reducción en los efectos por mecanismos compensatorios aprendidos, esquemas
que desarrollan después de múltiples intentos de funcionar posterior a intoxicaciones de
leves a moderadas.
Responden a opiáceos los pacientes con dolor nociceptivo.
Pocos con dolor neuropático.
Respuesta a opioides algunos la definen como la dosis a la cual se obtuvo analgesia.
El punto final de la dosis es aquella donde inicia efectos adversos intolerables.
La tolerancia a náusea, vómito, sedación, euforia y depresión respiratoria es rápida. Lo cual es
beneficioso para el paciente.
La tolerancia para miosis y constipación es mínima, por lo que debe tratarse con laxantes.
Tolerancia
•
•
Se sugiere que centro respiratorio recibe comunicación nociceptiva.
El dolor es antagonista de los efectos depresivos del SNC de os opioides. Explica los efectos
de depresión respiratoria y del SNC cuando se hacen tratamientos neurolíticos o
neuroquirúrgicos que abruptamente reducen el dolor.
•
Existe tolerancia cruzada: dorgas mu selectivas causan minima tolerancia para kappa y delta.
Dependencia física
•
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•
Es el potencial para presentar un síndrome de abstinencia, después de una abrupta
reducción, descontinuación de la droga o administración de un antagonista.
Puede presentarse si se dan opioides repetidamente aun después de pocos días
La naloxona lo puede dar incluso solo dos después de dos dosis de morfina.
Adicción
•
Adicción: desorden crónico en quienes su uso prolongado ha causado tolerancia, ha perdido
en control de su uso, y presenta continua en su uso.
•
Adicto: una persona físicamente dependiente de una o más sustancias psicoactivas, en quien
el uso crónica le ha producido tolerancia, ha perdido el control de su consumo y presenta el
fenómeno de abstinencia cuando lo descontinua.
•
El adicto tiene efectos eufóricos, estos junto al temor del síndrome de abstinencia están
envueltos en la adicción. Están envueltos mecanismos complejos mas allá de la exposición a
la droga.
Redefinición de adicto: 1. dependencia psicológica, intenso deseo de la droga y preocupación
de su disponibilidad. 2. evidencia de uso compulsivo por aumento de dosis a pesar de los
efectos indeseables, o su uso aun cuando no hay dolor. 3. conducta: manipuladora ( altera
prescripción), adquisición de la droga de otras fuentes no medicas, uso de otras drogas como
alcohol, hipnóticos, sedantes
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Opiofobia
•
•
El fenómeno de fallo en la administración de analgésicos opioides legítimamente por el
temor de producir adicción.
La subutilización de opioides da: sufrimiento innecesario
Causas:
a) sobrestimación de toxicidad.
b) intensa preocupación del personal de salud y familia por adicción
MITOS DE LA MORFINA:
Sedación, adicción, tolerancia
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No existe evidencia que niños y adolescentes tengan mas riesgo de adicción que la población
en general.
Gracias