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Valerga, et al • Meningoencefalitis por Mycobacterium avium Complex en una mujer con Sida
RELATO DE CASO/RELATO DE CASO
Meningoencefalitis por Mycobacterium avium
Complex en una mujer con Sida
Meningoencephalitis due to Mycobacterium avium
Complexin a woman with Aids
Mario Valerga1
Antonio Thwaites1
Claudio Viola1
Ricardo Marino2
Infectólogo Universitario. Médico Asistente de la Unidad XVI (Sida-Mujer).
Hospital de Enfermedades Infecciosas
“Francisco J. Muñiz”. Ciudad de Buenos Aires, República Argentina.
2
Infectólogo Universitario. Jefe de la
Unidad XVI (Sida-Mujer). Hospital de
Enfermedades Infecciosas “Francisco
J. Muñiz”. Ciudad de Buenos Aires.
República Argentina.
1
Rev Panam Infectol 2005;7(3):31-33
Recibido en 20/6/2005.
Aceptado para publicación en
1/8/2005.
Resumen
La infección diseminada por Mycobacterium avium Complex
(MAC) es una complicación relativamente frecuente en estadios
avanzados de la enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia
humana. Con el advenimiento de la terapia antiretroviral de gran
eficacia, la incidencia de MAC ha disminuido sustancialmente, pero
los pacientes con un bajo recuento de linfocitos CD4+ permanecen en riesgo. Pese a ello, el compromiso meningoencefálico es
infrecuente. Presentamos un caso de meningoencefalitis por MAC
en una mujer con Sida con inmunodepresión severa. La presencia de MAC debe ser considerada en todo paciente con Sida que
presente síntomas compatibles con micobacteriosis diseminada y
compromiso neurológico.
Palabras-clave: Sida, Mycobacterium avium Complex, Meningoencefalitis, Micobacterias no tuberculosas.
Summary
Disseminated Mycobacterium avium Complex (MAC) infection
is a common complication of late-stage HIV-1 infection. Since the
advent of highly antiretroviral therapy, the rate of MAC infection
has declined substantially, but patients with low CD4+ cell counts
remain at risk. However, the meningoencephalitis due to MAC is
a rare disease. We present a case of meningoencephalitis due to
MAC in a woman with aids. We suggest that this organism should
be considered in aids patients with manifestations of disseminated
micobacterial disease and neurological involvement.
Keywords: Aids, Mycobacterium avium Complex, Meningoencephalitis Nontuberculous mycobacterias.
La enfermedad diseminada por Mycobacterium avium Complex
(MAC), es un hecho relativamente frecuente en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En EEUU,
se observa en el 50% de algunas series necrópsicas, en tanto que
en otros países, alcanza un 5 al 10%(1). Suele ocurrir en estadios
avanzados del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida),
especialmente en aquellos pacientes con recuentos de linfocitos
CD4+ inferiores a 50 células/mm(3). Los valores de la carga viral
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para VIH-1, también tienen un valor predictivo, ya que
se ha demostrado que cifras superiores a 100.000
copias/ml aumentan 3 veces la probabilidad de
padecer MAC diseminado(2). Desde el advenimiento de
la terapia antiretroviral de gran eficacia, la incidencia
de MAC ha disminuido sustancialmente, sin embargo,
aquellos pacientes con bajos recuentos de linfocitos
CD4 +, permanecen en riesgo(3). Las micobacterias
suelen ingresar al organismo por vía oral, invaden las
células gastrointestinales y alcanzan los macrófagos,
donde se replican y se diseminan hacia el resto del
organismo(4).
Caso clínico
Paciente de 23 años de edad, que ingresó al hospital por presentar fiebre vespertina con sudoración
nocturna de un mes de evolución, acompañada de
hiporexia no selectiva y pérdida de peso no cuantificada. Sus familiares refieren que en las últimas 48
horas se agrega deterioro del estado de conciencia. La
paciente tenía serología positiva para el VIH – 1 desde
hacía 6 años, nunca recibió tratamiento antiretroviral,
era heterosexual y no presentaba antecedentes de adicción a drogas ilícitas. Un año antes de su admisión,
estuvo internada en otro nosocomio con el diagnóstico
de neumonía por Pneumocistis carinii. A su ingreso
se hallaba lúcida con tendencia al sueño, adelgazada
y febril. Se observó la presencia de candidiasis oral,
rigidez de nuca, hepatomegalia 6 cm por debajo del
reborde costal derecho lisa, regular e indolora, se
palpaba el polo inferior del bazo a 3 cm por debajo
del reborde costal izquierdo, indoloro y presentaba
palidez cutáneo mucosa generalizada. El resto de la
exploración física fue normal. La radiografía de tórax
y el examen de fondo de ojo, resultaron normales.
La ecografía abdominal mostró una hepato-esplenomegalia homogénea. Se realizó una punción lumbar
que demostró la presencia de líquido cefalorraquídeo
(LCR) claro, cristal de roca, con presión de apertura
normal, glucorraquia de 38 mg%, proteinorraquia de
0,81 g/l, clorurorraquia de 135 mEq/l y evidencia
de 7 células/mm3 (100% linfocitos). Los exámenes
directos con tinta china, Gram y Ziehl Neelsen así
como la determinación de VDRL, fueron negativos. Se
realizó una resonancia magnética nuclear de encéfalo
con contraste intravenoso con gadolinio, que permitió
observar la presencia de lesiones focales hiperintensas en T1 y T2, supratentoriales y bilaterales, que no
se modificaron con la inyección del contraste. Los
análisis hemáticos informaron Hematocrito: 27% Glóbulos blancos: 3000/mm3 (N:84,4 – L:7,9 – M:7
– E:0,2 – B:0,5) – VSG: 121 mm 1ª hora Plaquetas:
176.000/mm3 – ALT: 95 U/l – AST: 140 U/L – FAL:
337 U/l – LDH: 702 U/l – Glucemia: 84 mg/dl – Urea:
32
37 mg/dl – Creatinina: 1,08 g/dl – Na+: 134 mEq/l
– K+: 4,6 mEq/l – Quick: 84% - KPTT: 31,8” – VDRL:
no reactiva, recuento de células CD4: 1/mm3 – Carga
viral para VIH-1: 150.000 copias/ml (b-DNA). El
cultivo del LCR resultó positivo para Mycobacterium
avium Complex, por lo que se indicó tratamiento
antibiótico con claritromicina 500 mg/12 horas, ciprofloxacina 500 mg/12 horas, etambutol 1200 mg/24
horas y dexametasona 32 mg/24 horas intravenoso,
éste último por 10 días. La paciente evolucionó favorablemente y fue dada de alta a los 3 meses de su
ingreso. Luego de su egreso hospitalario, se recibió el
hemocultivo para micobacterias que resultó negativo.
Actualmente se halla en seguimiento ambulatorio,
asintomática, cumpliendo 6 meses de tratamiento
antimicobacteriano y antiretroviral con lamivudina
150 mg/12 horas, zidovudina 300 mg/12 horas y
nevirapina 200 mg/12 horas.
Discusión
La meningoencefalitis es una complicación poco
frecuente de la enfermedad diseminada por MAC.
Clínicamente se caracteriza por presentar desorientación, rigidez de nuca y, en ocasiones, convulsiones. El LCR suele presentar pleocitosis linfocitaria
y un ligero aumento de la proteinorraquia. Solo el
cultivo del LCR o la búsqueda de ADN específico
por PCR, permiten confirmar el diagnóstico(5). Histológicamente, las lesiones encefálicas consisten
en pequeños agregados de linfocitos y macrófagos
que contienen bacilos ácido – alcohol resistentes,
con localización predominantemente perivascular,
con escasa presencia de edema(6). Por este motivo,
en la resonancia magnética nuclear, no se observan
modificaciones con la inyección de contraste. El
principal diagnóstico diferencial es la tuberculosis
diseminada. Esta micobacteriosis ocurre en pacientes
con Sida, cuando el recuento de linfocitos CD4 + es
menor a 200 células/mm3 . El compromiso tuberculoso del sistema nervioso central, puede presentarse
como meningoencefalitis, como tuberculoma o como
absceso cerebral(7). El diagnóstico suele realizarse por
el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis en el
cultivo de LCR, sangre o médula ósea. La gran mayoría de los casos comunicados de meningoencefalitis
por micobacterias no tuberculosas, son debidos a
infección por Mycobacterium avium, presentando una
tasa de mortalidad cercana al 70%(8). El tratamiento
incluye a drogas como claritromicina, rifabutina y
quinolonas fluoradas, y debe extenderse por no menos de un año(9). Los regímenes terapéuticos deben
incluir como mínimo claritromicina y etambutol, y se
debe considerar el agregado de un tercer antibiótico,
habitualmente la ciprofloxacina(10). Se recomiendan
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regímenes de tres drogas, para disminuir el índice de
recaídas y el desarrollo de resistencia bacteriana a antibióticos(11). La profilaxis secundaria con macrólidos,
debe mantenerse mientras el recuento de linfocitos
CD4+ sea inferior a 200/mm3 . Nuestra paciente se
ajusta cabalmente a lo descripto en la literatura
médica consultada. Es de destacar el recuento de
células del LCR de solo 7 elementos/mm3. Esta poca
capacidad de respuesta inflamatoria está en relación
directa con el muy bajo recuento de linfocitos CD4 +.
El tratamiento antiretroviral fue indicado al momento
del alta hospitalaria. El desarrollo del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune está descartado,
ya que la paciente no cumple con ninguno de los
criterios diagnósticos propuestos por Race en 1998
(diagnóstico previo de Sida, tratamiento antiretroviral
de alta eficacia con aumento de CD4+ y disminución
de la carga viral para VIH - 1, síntomas inflamatorios
locales con poca repercusión sistémica y, cuadro
clínico no explicable por una infección recientemente
adquirida). Este síndrome se desarrolla de 2 a 16 meses, luego del inicio de la terapia antiviral(12). Nosotros
creemos que el diagnóstico de meningoencefalitis por
micobacterias no tuberculosas, debe se considerado
en todo paciente con Sida que presente sospecha de
MAC diseminado y compromiso neurológico.
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Correspondencia:
Dr. Mario Valerga
Unidad XVI, Hospital de Enfermedades Infecciosas,
“Francisco J. Muñiz”,
Uspallata 2272, Código Postal 1282,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, República
Argentina
e-mail: mvalerga@fibertel.com.ar
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