Download GRAM POSITIVOS MULTIRESISTENCIA de IMPACTO

GRAM POSITIVOS
MULTIRESISTENCIA de
IMPACTO CLINICO
Alejandra Corso
Servicio Antimicrobianos
INEI. ANLIS. “Dr. Carlos G. Malbrán”
Confirmación
Fenotípica
1.Staphyloccus aureus y SCN
2.Enterococcus spp.
Staphylococcus aureus y SCN
• METICILINO RESISTENCIA
• RESISTENCIA A MACROLIDOS
• RESISTENCIA A VANCOMICINA
PREVALENCIA de S. AUREUS y MRSA
20
18
10
5
Prevalencia (%)
RED WHONET ARGENTINA 2003 – 2005
(n:12589)
15
0
S . a u r eu s
Pa e
Ec o
K pn
Aba
S CN
20
15
10
10
5
8
0
Pa e
Ec o
S a u -M R
K pn
S a u -M S
Aba
Staphylococcus spp.
METICILINO-RESISTENTES
gen mec A
PBP 2a
Resistencia a TODOS los
ß-LACTAMICOS
Usualmente ligada a RESISTENCIA a
AMINOGLUCÓSIDOS, MACRÓLIDOS, QUINOLONAS,
Cloranfenicol, Tetraciclina, Trimetoprima/sulfametoxazol
Staphylococcus
aureus
Staphylococcus
aureus
MET-R
PBP2a
PBP3
PBP4
MRSA
mecA positivo
PBP2
ATB
MRSA
sobrevive
PBP1
PBP2a
PBP2a
Ata expresión PBP 2a
Baja expresión PBP 1, 2, 3, 4
PBP1
PBP3
PBP2
PBP4
PBP2a
ßlactámico
PBP 2a baja afinidad a ßlactámicos => NO UNIÓN.
PBP2a continua produciendo peptidoglicano.
Organización molecular del SCCmec
SCC mec-DNA
(Staphylococcal cassette chromosome)
TIPOS de SCCmec
Tipos de SCC: Tamaño, organización genética, Nro. IS,
Nro. Tn, determinantes de R, etc.
SCCmec
complejo ccr
+
complejo mec
ccr: recombinasa de casette cromosómico, reponsable del movimiento de SCCmec.
Codifican polipéptidos que tiene parcial homología con recombinasas de la flia. invertasa/resolvasa
Organización estructural del SCCmec
J1
J2
attBSCC
J3
mecI mecR1
complejo
ccr
mecA
complejo
mec
J1 – ccr – J2 – mec – J3
complejo
ccr
J1
+
+
complejo
mec
J2
+
J3
TIPO SCC
SUBTIPO SCC
ELEMENTOS ENCONTRADOS DENTRO DE LOS
5 TIPOS DE SCCMEC
I
II
III
IV
V
Tamaño (kb)
34
52-53
60-67
21-24
28
mecA
+
+
+
+
+
mecR1-mecI
-
+
+
-
-
+ (1)
+ (2)
+ (3)
+ (2)
-
ccrC
-
-
-
-
+
pUB110
-
+
-
-
-
aadD (TOB, KAN)
-
+
-
-
-
pT181
-
-
+
-
-
ccrAB
tetK, resistencia Hg
-
-
+
-
-
IS431
1
2
4
1
1
Tn554
0
1
2
0
0
-
+
+
-
-
ermA
ccr: recombinasa de casette cromosómico
AACh. 2000. 44:1549-55 – LID.2002.2:180-89 – MDR. 2001. 4:349-60 -- EID. 2001.7: 178-8.JCM.2002.40:4289-94 –
AACh.2002. 46:1147-52 –AACh. 2003.47:3574-79 – AACh. 2004.48:285-96 . AACh.2004.48:2637-51
CLONES ha-MRSA
SCC
ST
IBERIC/
ARCHAIC
IA/I
247/250
Ny/JAPAN
iI
5
BRASILIAN/
hUNGARIAN
iiIA/III
239
Iv/vI
5
pEDIATRIC
GRADOS DE EXPRESION DE METICILINO RESISTENCIA
HETERO
Clase 1
Clase 2
Clase 2 – 3
Clase 3
HOMO
CIM MET (µ
(µg/ml)
Clase 4
BreakBreak-point MET:
1.5 - 3
6 -12
25 -50
100 -200
≥ 400
≤8
S
≥ 16
R
Lencastre y col. J. Cl. Micr. Agosto,1995. p.2032p.2032-2035
Staphylococcus y Meticilino Resistencia
HOMOGENEA
HETEROGENEA
MET- R
Falsa
(mec A -)
Hiperproducció
Hiperproducción de
ß-lasa (AORSA)
PBPs modificadas
(MODSA)
BORDER-LINE
Verdadera
(mec A +)
CONDICIONES
METODO
CONDICIONES
DIFUSION
Disco OXA 1 µg /
CXT 30 µg
MHA
350C , 24 hs
CIM en CALDO/AGAR
E-TEST
MHB / MHA + 2% NaCl
350 0C
24 hs
SCREENING EN PLACA*
(só
(sólo para S. aureus)
aureus)
MHA + 4% NaCl +
+ OXA 6 µg/ml
350C, 24 hs
* S.aureus ATCC 43300 (control +) y S.aureus ATCC 29213 (control -)
Evaluación de Meticilino-resistencia en
Staphylococcus spp. CLSI 2007
DISCO
Cefoxitina (30 µg)
Oxacilina (1µg)
Zona de
diámetro (mm)
R
I
COMENTARIOS
S
< 21
> 22
Para S. aureus y S. lugdunensis
< 24
> 25
Para SCN, NO- S. lugdunensis
> 13
Para S. aureus
> 18
Para SCN, NO- S. lugdunensis,
*NO-S. saprophyticus
<10
11-12
< 17
CXT: Lectura 18 hs p/Sau y 24 hs p/SCN, LUZ REFLEJADA
OXA: Lectura 24 hs p/Sau y SCN, LUZ TRANSMITIDA
*Consenso Gram +, Sub-comisión de ATB. AAM
Table 2C. M2
(M100(M100-S17)
RESUMEN
S. aureus y S. lugdunensis
• S. aureus: el disco de CXT es comparable al de OXA
• S. lugdunensis: sólo se debería probar el disco de CXT
• La lectura del disco de CXT es mas fácil
SCN (NO-S. lugdunensis)
• El BP de OXA para SCN correlaciona con la presencia o
ausencia del gen mecA en S. epidermidis
• El BP de OXA puede sobrevaluar resistencia en otras
especies de SCN, p. ej. S. saprophyticus
• Para SCN, el disco de CXT tiene mayor especificidad e
igual sensibilidad al de OXA
• El disco de CXT es el método preferido para evaluar SCN
M100-S17 (M2, M7); Tabla 2C
Métodos de detección de MET-R en
S. aureus y S. coagulasa negativo
2 TEST DE DIFUSIÓ
DIFUSIÓN : Disco OXA 1 µg y CXT 30 µg
2 CIM en MEDIO LÍ
LÍQUIDO o SÓ
SÓLIDO
2 METODOS AUTOMATIZADOS
(1)
CONFIRMATORIOS
2 E-TEST
2 SCREENING EN PLACA DE OXA 6 µg/ml
(só
(sólo para S.aureus)
S.aureus)
(2)
2 Detecció
Detección de PBP2a
(3)
2 PCR del gen mecA
mecA
(4)
“MRSA de la COMUNIDAD”
MRSA de la Comunidad (CDC)
Personas que reú
reúnan todos los siguientes criterios:
1) Diagnó
Diagnóstico de MRSA fuera de las instalaciones del htal. o
dentro de las 48 hs. de haber sido admitido al htal.,
2) No presente historia mé
médica de infecció
infección o colonizació
colonización por
MRSA,
3) No presente historia mé
médica en el pasado añ
año de:
Hospitalizació
Hospitalización
Admisió
Admisión a geriá
geriátrico u hospicio
Diá
Diálisis
Cirugí
Cirugía
4) No presente caté
catéter permanente, o artefacto mé
médico que
alcance el cuerpo a travé
través de la piel
Infecciones por CA-MRSA
TIPO DE INFECCIÓN
No. (%)
Piel/Partes blandas
1.266 (77)
Herida (traumática)
157 (10)
Tracto urinaria
64 (4)
Sinusitis
61 (4)
Bacteremia
43 (3)
Neumonía
31 (2)
Brotes de infecciones de piel
(I)
drogadictos IV
(ii) aborígenes de Canadá, Nueva Zelanda,
Australia y USA
(iii) niños que asisten a guardería
(iv) jugadores de deportes de contacto:
football, esgrimidores, lucha libre
(v) reclutas militares
(vi) Prisioneros
(vii) hombres que tienen sexo con hombres
MRSA
Comunidad
Hospital
1) Mas S a ATB
Mas R a ATB
2)
Genotipos distintos
3) SCC IV, V
SCC I, II, III
5) PVL* frecuente
PVL raramente
•Panton-Valentine leucocidin factor: factor de virulencia, neumonía severa en
niños e infección de piel y partes blandas en adultos
“STAPHYLOCOCCUS SPP y
MACRÓLIDOS”
M100-S14 (M2, M7); Tabla 2C
Staphylococcus spp. y Macrólidos
….. “ La resistencia inducible
a clindamicina se puede
1515-26 mm
detectar por el método de
difusión, colocando un
disco de clindamicina de
2 µg a 15-26 mm de distancia
del borde de un disco de
15 µg de eritromicina.”..…..
CLI
ERY
FENOTIPOS DE RESISTENCIA MACROLIDOS (SAU)
S. aureus
ATCC 25923
ERY
CLI
INFORME :
ERI S y CLI S
EFLUJO
ERY
MLSB CONSTITUTIVO
ERY
CLI
MLSB inducible
ERY
CLI
INFORME MLS + : ERI R y CLI R
LINCOSAMIDA
NUCLEOTIDILTRANSFERASAS
CLI
LIN
INFORME MS +:
ERI R y CLI S
ERY
CLI
INFORME L +:
LIN R, CLI R y ERY S
ERY
VISA
Vancomycin Intermediate S. aureus
GISA
Glycopeptide Intermediate S. aureus
CIM VAN : 4 - 8 µg/ml
• MMWR. 1997; 46: 624 - 626 (Japón)
• MMWR. 1997; 46: 765 - 766 (USA)
• J.A.Ch. 1997; 40: 135 - 136 (Japon)
•MMWR.1997, 46 :813 - 815 (USA)
•Emer. Infect. Dis.1999, 5 :147- 149 (USA)
VISA
MECANISMO DE RESISTENCIA PROPUESTO
“AFFINITY TRAPPING”
“TRAMPAS DE AFINIDAD”
VAN se uniría a “Falsos Targets” en la pared celular
en lugar de unirse a sus “Targets Reales”
A.A.Ch. 2000, 44:2276-2285
Potenciales Factores de Riesgo
para VISA y Hetero VISA
1) Enfermedad de base
2) MRSA recurrente
3) Tto. con VAN prolongado (6-18 sem.) en 3-6
meses previos a la infección
4) Los VISA provienen de MRSA pre-existentes
en el paciente.
CID. 2001. 32: 108-15
VISA: METODOS DE DETECCION (CDC)
AGAR BHI + 6 µg/ml VAN
Inóculo: 10 µl 0.5 Mc Farland
Incubación: 24 hs.
Interpretación: > 1 colonia se considera positivo
Control de calidad: (+) E. faecalis ATCC 51299
(-) S. aureus ATCC 25923
2) CIM en Medio Líquido:
MH Caldo, con 24 hs de incubación.
3) CIM en Medio Sólido:
Agar MH, con 24 hs. de icubación.
4) E-test :
Agar MH, 0.5 Mc. Farland, 24 hs. de incubación.
Considerar la microcolonias en la lectura.
J. Clin. Microb. 1998. 36: 1020-1027
Emerg. Infect. Diseas.2001.7:327-332.
1) Test de screening:
Staphylococcus y VAN- CLSI 2006
Antibiótico
M100
CIM (µg/ml)
Comentarios
S
I
R
M100-S15
(2005)
<4
8-16
> 32
Para S. aureus y
esfilococos coagulasanegativa
Vancomicina M100-S16
<2
<4
4-8
8-16
> 16
> 32
Para S. aureus
Para estafilococos
coagulasa-negativa
(2006)
CIMs a Vancomicina en MRSA
668 aislam. de sangre 2001-2005
1
0.75
<0.5
>1
Baja el % CIMs : < 0.5 y 0.75 µg/ml
Sube el % CIMs : 1 y > 1 µg/ml
CID.2007.44:1536-42
106th ASM.2006.A-084
VISA/h-VISA/TOLERANCIA
gen regulador accesorio
agr
inactivación del gen agr…….
• disminución en la producción de factores de virulencia secretados
tales como toxinas extracelulares (gama-lisina),
• aumento producción de adhesinas asociadas a biofilm,
• disminuye la expresión de autolisinas
Asociación entre pobre respuesta clínica a
VAN
y
agr
grupo II
Estos cambios podrían ser los precursores de futuras alteraciones genéticas
que resulten en el engrosamiento de pared
17 VISA - 88 h-VISA - 3 VRSA - 105 MRSA wt
TOLERANCIA
CBM/CIM > 32 , o CBM/CIM > 16 asociado con CBM > 32 µg/ml
MRSA wt:
H-VISA:
VISA:
VRSA:
15 %
74%
100%
100%
“TOLERANCIA” A LA ACCIÓN BACTERICIDA DE VAN
CID. 2006. 42:S13-24
S.AUREUS:
RESISTENCIA A VANCOMICINA
(VRSA)
VRSA: cim > 32 µg/ml
CIM VAN
(µg/ml)
Año
MI -VRSA
1,024
2002
PA-VRSA
32
2002
NY-VRSA
64
2004
MI –VRSA (4)*
NP
2006
MI –VRSA (5)*
NP
2006
MI –VRSA (6)*
NP
2006
*ICAAC. 2006. C2-608
CDC
DETECCION DE VISA y VRSA
E-test
Método (0.5 Screening
Mc.F, BHI-VAN
de
6µg/ml
Difusión 24 hs)
Dilución
en Caldo/
Agar
Método
Automatizado
VRSA
X
--
X
X
X
VISA
X
X
--
X
X
Enterococcus spp.
• RESISTENCIA NATURAL
• RESISTENCIA A ß-LACTAMICOS Y
AMINOGLUCOSIDOS
• RESISTENCIA A VANCOMICINA
PROPIA DEL GENERO
LIMITA ELECCION DE ANTIBIOTICOS
RESISTENCIA INTRINSECA
OBLIGA A TERAPIA COMBINADA EN INFECCIONES SEVERAS
Lincosamidas
ß-lactámicos
Aztreonam
Trimetoprima Sulfametoxazol
Aminoglucósidos de bajo nivel
Viejas Quinolonas
β-LACTAMICOS Y GLICOPEPTIDOS
TOLERANTES a todos los
ß-LACTAMICOS Y GLICOPEPTIDOS
Infecciones severas (endocarditis) requieren terapia
combinada para lograr bactericidia
(ß-LACTAMICO + AMINOGLUCOSIDO)
En caso de enterococos con resistencia a los ß-lactámicos
o en pacientes alérgicos:
VANCOMICINA + AMINOGLUCOSIDO
RESISTENCIA PROPIA DE ESPECIE
AMINOGLUCOSIDOS
E. faecium AAC 6’I
Alto nivel de R a KAN, TOB, NET, SISOMICINA
ESTREPTOGRAMINAS
E. faecalis
Quinupristin/Dalfopristin R
PEN, AMP, IMP
Mayoría de E. faecium y E. raffinosus
CIM PEN (µg/ml) 4-32 Efm vs. 1-8 Efa
VANCOMICINA
E. gallinarum (VanC1)
E. casseliflavus/flavescens (VanC2/3)
E. faecalis
sibilidad
n
e
s
e
d
il
f
r
Pe
GEN
IP
N, AMP,, PPIP
PPEEN, AMP
IMP
IMP
10
10
M
IPEENNEEM
IMIP
IM
VAN
STR
TEI
E. faecalis ATCC 29212
AMP
%
E. faecium
istencia
s
e
r
e
d
il
f
r
Pe
IP **
N, AMP,, PPIP
PPEEN, AMP
M
IPEENNEEM
IMIP
IM
AMP
AMP
10
10
TEI
*Pueden presentarse cepas sensibles
a estas drogas
% 100
VAN
S=13%
80
STR
IMP
60
GEN
40
20
0
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
Red WHONET Argentina 1998-2006 (%S: 703/5412)
28
January 2000-4
Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;
Seven Edition Approved Standard
PEN
PEN
S
S
Predice sensibilidad a AMP, AMX, AMS, AMC, PIP y PTZ
en aislamientos no productores de β-lasa
AMP
AMP
S
S
Predice sensibilidad a IMP
DIFUSION o DILUCION
SI SE CONFIRMA ID
COMO E. faecalis
TIPIFICACION
January 2007
Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;
Seven Edition Approved Standard
PEN
PEN
S
S
AMP
AMP
S
S
Predice sensibilidad a AMP, AMX, AMS, AMC, PIP y PTZ
en aislamientos no productores de β-lasa
No se puede asumir sensibilidad a PEN
Si se necesita conocer sensibilidad a PEN
la misma deberá
deberá evaluarse
PEN
PEN
S
S
PRODUCCION DE β-LACTAMASAS
ß-lactamasa de E. faecalis
23 mm
18 mm
Inhibible por
por inhibidores
inhibidores de
de ß-lasa
ß-lasa
Inhibible
Resistencia asociada
asociada aa GEN
GEN
Resistencia
Efecto inóculo
inóculo
Efecto
No detectada
detectada por
por métodos
métodos de
de rutina
rutina
No
29 mm
E. faecalis M2110
Sustratos: PEN,
PEN, AMP,
AMP, UREIDO
UREIDO
Sustratos:
SINERGIA
Idéntica aa ß-lasa
ß-lasa de
de Staphylococcus
Staphylococcus
Idéntica
27 mm
ALTO NIVEL DE RESISTENCIA A LOS AMINOGLUCOSIDOS
ENZIMAS
INACTIVANTES
PROTECCION
RIBOSOMAL
PLASMIDICAS
CONSTITUTIVAS
RESISTENCIA
ABSOLUTA
PERDIDA de la SINERGIA
con ß-LACTAMICOS y GLICOPEPTIDOS
Método de detección: DIFUSION
STR
STR
300
300
GEN
GEN
120
120
DISCOS de
ALTA CARGA
Control de calidad E. faecalis ATCC® 29212
VENTAJA
Permite la detección de moderados niveles de resistencia:
emergencia de nuevas enzimas APH (2”)-Id , APH (2”)-Ic
Tsai, S. Antimicrob. Agents Chemother. 1998; 42 (5):1229
Kao S. Antimicrob. Agents Chemother. 2000; 44 (10):2876
IMIPENEM
CLINDAMICINA
CEFALOTINA
AMPICILINA + SULBACTAM
IMP
IMP
CLI
CLI
XAZO
METO
ULFA
ILINA
OXAC OPRIMA-S TACIDIMA
T
EF
TRIME AXIMA / C g
T
µ
CEFO MICINA 10 10µg
A
A
GENT PTOMICIN
E
ESTR
CTN
CTN
TMS
TMS
AMS
AMS
C3G
C3G
E. faecalis
ATCC 29212
GEN
GEN
10
10
OXA
OXA
STR
STR
10
10
L
Enterococcus spp.
ANTIBIOGRAMA CONSENSUADO
Subcomisión ATM- SADEBAC
*Para E. faecalis.
Podrá utilizarse nitrocefin
para la detección de
ß-lactamasa
VAN
AMS*
TEI
STH
GEH
Pueden presentar problemas en la detección de los mecanismos de resistencia
INFECCIONES SEVERAS
AMP
EL ALFABETO VAN
VanA
VanB
VanC
VanD
VanE
VanF
VanG
VRE
-Laacc
D-L
O:: DDICAANNO
GLLIC
OG
ID
T
P
E
P
O
PEPTID
IBLLEE
ANSFERIB
TTRRANSFER
TEI
ICAASS
GIC
OG
IOLLO
MIO
EM
ID
P
E
S
E
IA
ID
C
P
N
ONNSSEECCUUEENCIAS E
CCO
S
E
V
GRRAAVES
G
STR
AMP
GEN
100
%
80
60
VAN
VAN
30
30
40
IMP
VAN:64 - >1024
20
0
TEI: 16 - 512
6 7 8
9 10 11
12 13 14
15 16 17
18 19
E. faecalis
Red WHONET Argentina
VanA (n=409)
mm
VRE
-Laacc
D-L
O:: DDICAANNO
GLLIC
OG
ID
T
P
E
P
O
ID
PEPT
IBLLEE
ANSFERIB
TTRRANSFER
S
IAS
CIA
NC
EN
UE
CU
EC
SE
NS
ON
CO
S
E
V
A
C
R
G
E
S GRAV S
AS
ICA
GIC
OG
L
IO
M
E
O
IDEMIOL
PID
EP
E
IMP
GEN
**Mutantes derreprimidas con
alto nivel de resistencia a TEI
VAN
VAN
30
30
STR
100
%
80
60
VAN: 4 - 1024
40
TEI: 0,25 – 2**
20
0
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Red WHONET Argentina Van B (n=3)
26
28
TEI
AMP
VRE
-Seerr
D-S
O:: DDICAANNO
GLLIC
OG
ID
T
P
E
P
O
PEPTID
E
IBLLE
RIB
ER
SFFE
NS
AN
RA
O TTR
N
O
N
S
IAS
CIA
NC
EN
UE
CU
EC
SE
NS
ON
CO
IN
S
S
E
V
A
C
GR ES
SIN OGICAS
LOGICA S GRAV
IO
M
E
L
ID
P
EPIDEMIO
E
AMP
VAN
VAN
30
30
TEI
IMP
WHO14: Distribución zonas de inhibición Van
Red WHONET Argentina n=31
n
6
5
4VAN: 2 - 32
3
2TEI: 0,12 - 2
1
6
8
10
12
14
16
18
20
STR
GEN
22 mm
FENOTIPICOS
DIFUSION
DILUCION
E-TEST
METODOS
DE DETECCION
AGAR SCREENING
AUTOMATIZADOS
MOLECULARES
PCR y/o HIBRIDACION
© 2007 Servicio Antimicrobianos
METODO
METODO DE
DE DIFUSION
DIFUSION
24 hs. COMPLETAS de incubación
Ver presencia de pátina o colonias dentro del halo
VRE
ATB CONSENSUADO COMPLEMENTARIO
Subcomisión ATM- SADEBAC
TET
MIN
NFQ
CMP
Q/D*
RIF
LNZ
* Solo en E. faecium
HII aaggaarr
IO:: BBH
DIO
MEED
M
MccFF
O:: 22 M
ULLO
CU
O
IN
C
O
IN
/100
.1/1
r ccoonn ddilil.1
a
d
n
u
in
r
a
o
d
L
N:: 220000 uuL o inun
MEEN
UM
OLLU
VVO
5ºC
N:: 4488hhss aa 335ºC
ION
C
A
B
U
IO
C
C
IN
A
INCUB
pse
enntrtroo ddee eelilipse
d
a
n
ti
a
e
p
d
y
a
iass y patin
lonnia
minar coolo
EExxaaminar c
Van A
E - Test
© 2007 Servicio Antimicrobianos
Organismos no Enterococcus
con resistencia primaria a VAN
RESISTENCIA NATURAL
Lactobacillus spp.
Pediococcus spp.
Leuconostoc
Erysipelotrix
Constitutiva, no transferible, cromosómica, debido a alteración sitio blanco