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formación continuada
Anatomía del abdomen mediante tomografía computarizada
Abdomen anatomy by computed tomography
E. PINEDO RAMOSa Y M. CORONADO POGGIOb
a
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de León. León. España.
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
b
porta derecha separa el segmento VII (craneal) del VI
(caudal) (figs. 2, 3 y 4).
INTRODUCCIÓN
La tomografía computarizada (TC) es uno de los
pilares básicos sobre los que se apoya el estudio de
la anatomía y de la patología humana. Mediante la
TC se obtiene una imagen como resultado de la reconstrucción bidimensional de un objeto en un ordenador, pudiéndola reconstruir en cualquier plano del
espacio.
Punto clave 1
Mediante la TC se pueden localizar, de forma precisa,
las metástasis en los segmentos hepáticos. La segmentectomía cumple criterios de resecabilidad quirúrgica.
ANATOMÍA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL
ANATOMÍA SEGMENTARIA DEL HÍGADO
Según la clasificación de Couinaud, el hígado se
divide en ocho segmentos funcionales con aporte
vascular arterial y drenaje venoso y linfático. Las
cisuras anatómicas que dividen el hígado en segmentos están formadas por tres estructuras vasculares verticales que corresponden a las tres venas suprahepáticas y por las tres ramas horizontales portales (fig. 1).
La vena suprahepática media divide el hígado en dos
lóbulos: derecho e izquierdo. El lóbulo izquierdo está
dividido por la vena suprahepática izquierda en dos
segmentos: el segmento medial (corresponde al segmento IV) y el segmento lateral. Este segmento, a su
vez, está dividido por la rama de la vena porta izquierda del segmento lateral en los segmentos II (craneal) y III (caudal). En el lóbulo hepático derecho, la
vena suprahepática derecha separa los segmentos
VIII y V de los segmentos VII y VI. La rama anterior de la vena porta derecha separa el segmento VIII
(craneal) del V (caudal). La rama posterior de la vena
Correspondencia:
E. PINEDO RAMOS
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital de León
C/ Altos de Nava s/n. 24008 León. España
Correo electrónico: jespinel@telefonica.net
La pared abdominal, de fuera a dentro, se compone
de piel, fascia superficial, grasa subcutánea, planos
musculares, fascia transversal y grasa extraperitoneal.
Toda la cavidad abdominal se apoya en un soporte
óseo formado por la columna vertebral y la pelvis. En
su porción más superior está protegida por la caja torácica.
Para comprender mejor la patología, podemos dividir la cavidad abdómino-pélvica en tres espacios
anatómicos: 1. Cavidad intraperitoneal, 2. espacio
retroperitoneal y 3. pelvis. Estos espacios no son independientes, sino que están comunicados entre sí a
través de fascias o defectos anatómicos de éstas.
Cavidad intraperitoneal
El peritoneo es una membrana serosa recubierta
por una capa de células epiteliales con dos hojas, una
parietal, que se adhiere a la pared abdominal, y una
visceral, que tapiza las vísceras. Entre ambas hojas
existe un espacio virtual: la cavidad peritoneal. El límite anterior del peritoneo cubre la pared abdominal
anterior y el límite posterior separa la cavidad peritoneal del retroperitoneo. El peritoneo posterior forma
reflexiones o pliegues que envuelven las vísceras intraperitoneales, manteniéndolas suspendidas dentro
de la cavidad y fijándolas al retroperitoneo. Estas reflexiones del peritoneo tienen diferentes nombres, de-
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FIG. 1.—Diagrama de la anatomía
segmentaria del hígado. Según la
descripción de Couinaud, el hígado está dividido en ocho segmentos funcionales que se numeran en
el sentido de las agujas del reloj,
en visión ventral del hígado. Cada
segmento consta de irrigación
arterial, drenaje venoso y drenaje
biliar. Las venas suprahepáticas
principales discurren entre los
segmentos hepáticos. (Cortesía
de Heiken MD)
FIG. 2.—Anatomía segmentaria
hepática. Venas suprahepáticas
principales (cabezas de flechas
negras) forman las principales cisuras verticales que dividen los
segmentos hepáticos. Flecha curva: segmento umbilical de la vena
porta izquierda. Las venas portales derecha e izquierda forman la
cisura transversal. LPV: vena porta izquierda; RPV: vena porta derecha; LLPV: rama portal del segmento lateral izquierdo; ARPV:
rama anterior de la porta derecha; PRPV: rama posterior de la
porta derecha. Los segmentos hepáticos están numerados según el
sistema de Couinaud del I al VIII.
(Cortesía de Heiken MD)
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3. Suspensión. Mantiene suspendidas las asas intestinales en la cavidad abdominal y forma verdaderos pedículos vasculares:
a) Mesenterio del intestino delgado.
b) Mesocolon transverso.
c) Mesocolon sigmoide.
FIG. 3.—Lesión en el segmento VIII hepático (flecha); 1: vena
suprahepática izquierda; 2: vena suprahepática media; 3: vena
suprahepática derecha.
Normalmente, estos pliegues peritoneales no se
ven directamente en la TC, pero se puede identificar
la grasa que los envuelve, así como los vasos y ganglios linfáticos que se encuentran dentro de ellos. Los
pliegues peritoneales se hacen evidentes cuando se
engrosan por infiltración neoplásica o por inflamación. Los ligamentos, los epiplones y los mesenterios pueden servir como rutas de diseminación de los
procesos patológicos inflamatorios y tumorales en el
interior de la cavidad peritoneal y entre el peritoneo y
el retroperitoneo. La forma de diseminación de la patología puede ser por extensión directa o a través de
los vasos y ganglios linfáticos.
Los repliegues peritoneales dividen la cavidad abdominal en compartimentos comunicados entre sí.
El espacio peritoneal no se visualiza en los estudios
de la TC, salvo que estén distendidos por líquido. El
mesocolon transverso, que es el peritoneo que acompaña a la vascularización del colon transverso, formada por la primera rama de la arteria mesentérica superior, divide la cavidad abdominal en supramesocólica
e inframesocólica (fig. 6).
Punto clave 2
FIG. 4.—Lesión en el segmento IV hepático (flecha); 1: vena suprahepática izquierda; 2: vena suprahepática media; 3: vena suprahepática derecha; 4: aorta; 5: vena cava; 6: estomago; 7: bazo.
La vía de diseminación de la patología dentro de la
cavidad abdominal se puede dar por extensión directa (ligamentos, epiplones y mesenterio) o a través de los vasos y el sistema linfático.
pendiendo de su localización anatómica y de su función:
1. Sostén y suspensión. Los ligamentos coronarios
derechos e izquierdos y el ligamento falciforme del
hígado mantienen el hígado suspendido en la cavidad abdominal y lo unen al diafragma y a la pared abdominal (fig. 5).
2. Unión de distintos órganos. Se denomina epiplón al peritoneo que une el estómago con otras
vísceras. Así, el epiplón menor, también llamado ligamento gastrohepático, une la curvatura menor gástrica con el hígado. El epiplón mayor une la curvatura mayor gástrica con el colon transverso.
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FIG. 5.—Ligamentos de sostén hepáticos. 1:
ligamento coronario derecho; 2: ligamento
coronario izquierdo; 3: ligamento falciforme.
(Cortesía de Atlas Netter.)
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FIG. 6.—Anatomía del compartimento supramesocólico. 1: hígado;
2: estómago; 3: colon; 4: epiplón mayor; 5: epiplón menor. (Cortesía de Atlas Netter.)
FIG. 7.—Esquema de la anatomía axial del compartimento supramesocólico. 1: hígado; 2: espacio perihepático; 3: bazo; 4: espacio
periesplénico; 5: estómago; 6: saco menor (transcavidad de los
epiplones). (Cortesía de Atlas Netter.)
yor parte de ellas proceden de estructuras de la cavidad abdominal debido a que el drenaje venoso de las
vísceras abdominales pasa por el filtro hepático a través del sistema portal. Por su parte, el recto tiene un
doble sistema y es capaz, además, de drenar directamente a la vena cava inferior, pudiendo dar metástasis
pulmonares sin pasar por el filtro hepático.
El estómago es una víscera hueca y para su valoración es necesario, por tanto, administrar contraste
oral antes de realizar la exploración, ya que una distensión incompleta zonal de su pared simula patología orgánica. El estómago ocupa una posición central en la cavidad abdominal. El fundus tiene una
posición posterosuperior y el cuerpo, anteroinferior.
Su pared derecha o curvatura menor está en íntima
relación con el segmento lateral del lóbulo hepático
izquierdo a través del ligamento gastrohepático o epiplón menor, que une ambas vísceras. El margen medial del bazo y la crura diafragmática izquierda contactan con la pared posterosuperior del fundus
gástrico. Estas vísceras pueden crear improntas extrínsecas en la cavidad gástrica, tanto anatómicas
como patológicas (figs. 8, 9, 10 y 11). La pared anteroinferior del estómago está en relación con el colon
transverso a través del mesocolon, por lo que es una
vía de diseminación de la patología de estas vísceras.
La pared posterior del estómago se encuentra adyacente al páncreas (víscera retroperitoneal). Ambos están separados por un espacio virtual peritoneal (saco
menor o transcavidad de los epiplones). La patología
de estas vísceras se disemina fácilmente por extensión directa (figs. 12, 13, 14 y 15).
El saco menor peritoneal o transcavidad de los epiplones está comunicado con el resto de la cavidad pe-
Compartimento supramesocólico (fig. 7). El
compartimento supramesocólico está formado por:
a) Hígado, vesícula y espacio peritoneal perihepático.
b) Bazo y espacio peritoneal periesplénico.
c) Estómago y transcavidad de los epiplones.
El hígado y el bazo son vísceras macizas. En su valoración, lo más importante es la detección de alteraciones en su densidad, que nos pueden indicar la existencia de lesiones ocupantes de espacio. El hígado es
un lugar frecuente de asiento de metástasis, y la ma50
FIG. 8.—1: hígado; 2: fundus gástrico; 3: bazo; 4: vasos del epiplón
menor (ligamento gastrohepático); 5: vasos del epiplón mayor
(ligamento gastrocólico); 6: vena cava inferior; 7: diafragma;
8: ángulo esplénico del colon.
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FIG. 9.—1: vena porta derecha bifurcándose en sus ramas anterior y
posterior; 2: fundus gástrico; 3: cuerpo gástrico; 4: bazo; 5: páncreas.
FIG. 10.—1: cuerpo gástrico; 2: antro gástrico; 3: bulbo duodenal;
4: páncreas; 5: vena esplénica; 6: vena cava inferior; 7: aorta; 8: inserción diafragmática; 9: asa de intestino delgado.
FIG. 12.—1: adenocarcinoma de estómago. 2: infiltración del cuerpo y cola pancreática; 3: eje venoso esplenoportal; 4: arteria
mesentérica superior; 5: cabeza pancreática; 6: segunda porción
duodenal; 7: aorta; 8: vena cava inferior.
FIG. 13.—Corte coronal. 1: masa que infiltra gran parte de la pared
gástrica; 2: colon transverso; 3: hígado; 4: bazo; 5: intestino delgado.
FIG. 11.—1: colon transverso; 2: ángulo hepático del colon; 3: colon
FIG. 14.—1: masa de cuerpo y cabeza pancreática que infiltra la padescendente; 4: segunda porción duodenal; 5: cabeza pancreática;
red gástrica posterior; 2: estómago; VE: vena esplénica infiltrada
6: unión de la vena mesentérica superior y esplénica para formar la
por la masa.
porta; 7: asas de intestino delgado; 8: bazo; 9: vasos del mesocolon
transverso.
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FIG. 15.—1: masa pancreática; 2: cuerpo gástrico; 3: saco menor
(transcavidad de los epiplones); VMS: vena mesentérica; AMS: arteria mesentérica, ambas englobadas en la masa tumoral; 4: hígado;
5: bazo; 6: segunda porción duodenal.
FIG. 16.—Aneurisma de la arteria esplénica roto al saco menor. 1:
aneurisma; 2: estómago; 3: sangre en el saco menor; 4: hígado; 5:
bazo.
ritoneal a través de un estrecho acceso en el hilio hepático. Este espacio está limitado anteriormente por
la pared posterior gástrica y, posteriormente, por el
peritoneo que recubre el páncreas y lo separa de la cavidad peritoneal. En su parte inferior está limitado
por el colon transverso y el mesocolon. Las colecciones que ocupan el saco menor aparecen en pacientes
con procesos patológicos que afectan a los órganos
que bordean directamente este espacio (figs. 16 y 17).
Punto clave 3
El recto tiene un doble drenaje venoso; puede saltar el
filtro hepático y drenar directamente en la vena cava
inferior, por lo que puede dar lugar a metástasis pulmonares.
52
FIG. 17.—1: páncreas; 2: estómago; 3: sangre en el saco menor.
Compartimento inframesocólico. La raíz del mesenterio del intestino delgado divide el compartimento inframesocólico en dos espacios: derecho e izquierdo. La raíz está orientada oblicuamente desde la
tercera porción duodenal hasta la unión ileocólica
(figs. 18 y 19). Ambos espacios están ocupados por
asas de intestino delgado. La raíz del mesenterio corresponde a la reflexión del peritoneo posterior que
acompaña a las ramificaciones de la arteria y vena
mesentérica superior y vasos linfáticos para llevar la
vascularización a todas las asas del intestino delgado
y hemicolon derecho. Está envuelta por la grasa mesentérica y contribuye a mantener suspendido el intestino delgado dentro de la cavidad abdominal, fijándolo al retroperitoneo (figs. 20, 21, 22 y 23). En un
corte de la TC de un individuo sano, no identificamos
ni el mesenterio ni los ganglios linfáticos (fig. 24). Lo
que se visualiza son las ramas vasculares y la grasa
mesentérica (fig. 25). Cuando dejamos de ver el hígado en los cortes de la TC, la práctica totalidad de la
cavidad abdominal está ocupada por asas intestinales,
flanqueadas por el colon ascendente a la derecha y el
descendente a la izquierda. Es importante, por tanto,
conseguir un buen relleno de las asas intestinales con
contraste oral para poder valorar la existencia de patología abdominal (figs. 26 y 27). La grasa que envuelve la cavidad abdominal anterolateralmente y se
interpone entre la pared abdominal y las asas intestinales corresponde a la grasa que rodea el epiplón mayor (el delantal graso que el cirujano se encuentra
cuando abre la cavidad abdominal). El epiplón mayor
está formado por dos hojas de peritoneo, como una
prolongación del peritoneo que envuelve el estómago
y el mesocolon transverso. Esta doble hoja perito-
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F IG . 18.—1: raíz del
mesenterio; 2: tercera
porción duodenal (ángulo de Treitz); 3: colon ascendente. (Cortesía de Atlas Netter)
FIG. 19.—1: ramificaciones de la arteria y
vena mesentérica superior (raíz del mesenterio); 2: asas de intestino delgado rellenas de
contraste oral; 3: colon
ascendente; 4: colon
descendente; 5: tercera
porción duodenal.
FIG. 22.—1: aorta; 2: raíz del mesenterio; 3: tronco celiaco; 4: hígado; 5: estómago; 6: páncreas; 7: colon; 8: saco menor; 9: tercera
porción de duodeno; 10: asas de intestino delgado; 11: sigma; 12:
receso peritoneal (saco de Douglas); 13: recto; 14: vejiga; 15: diafragma urogenital (cierra la cavidad abdominal).
FIG. 20.—1: raíz del
mesenterio; 2: epiplón
mayor; 3: espacio peritoneal que rodea el epiplón; 4: asas de intestino delgado; 5: colon
ascendente; 6: colon
descendente; 7: aorta;
8: vena cava inferior.
(Cortesía de Atlas Netter)
FIG. 21.—1: raíz del mesenterio; 2: grasa que envuelve el epiplón;
3: asas de intestino delgado; 4: colon ascendente; 5: colon descendente; 6: aorta; 7: vena cava inferior.
FIG. 23.—1: aorta; 2: raíz del mesenterio; 3: tronco celiaco; 4 hígado; 5: estómago; 6: páncreas; 7: colon; 8: saco menor; 9: tercera
porción duodenal; 10: asas de intestino delgado; 11: saco de Douglas; 12: recto; 13: vejiga. (Cortesía de Atlas Netter)
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FIG. 27.—1: asas de intestino delgado no rellenas de contraste; 2: colon ascendente; 3: colon descendente.
FIG. 24.—1: raíz del mesenterio que contiene vasos y grasa; 2: asas
de intestino delgado; 3: colon ascendente; 4: colon descendente;
5: aorta; 6: vena cava inferior; 7: riñón derecho; 8: riñón izquierdo.
neal está rodeada por un espacio virtual, que se hace
visible en la TC cuando existe infiltración del peritoneo y ascitis (figs. 28, 29 y 30).
Retroperitoneo
El límite anterior del retroperitoneo es la hoja posterior del peritoneo. No existe una barrera anatómica
continua entre el peritoneo y el retroperitoneo; así,
por ejemplo, en el hígado existe una zona desnuda de
peritoneo que está en contacto con la porción más
superior del riñón derecho (fig. 31). El órgano de referencia para su estudio son los riñones y, por ello, el
retroperitoneo se divide en tres espacios:
FIG. 25.—1: raíz del mesenterio ocupada por un conglomerado de
adenopatías en un linfoma no Hodgkin; 2: asas de intestino delgado;
3: colon ascendente; 4: colon descendente; 5: aorta; 6: vena cava
inferior; 7: riñón izquierdo.
FIG. 26.—1: implantes peritoneales; 2: asas de intestino delgado;
3: ciego; 4: colon descendente; 5: sigma; 6: vasos ilíacos.
54
a) Espacio pararrenal anterior.
b) Espacio perirrenal.
c) Espacio pararrenal posterior.
Espacio pararrenal anterior. Es el espacio situado entre el peritoneo parietal posterior y la fascia pararrenal anterior (fascia de Gerota). Se extiende desde
el diafragma hasta el estrecho pelviano y lateralmente está limitado por la fascia lateroconal (unión de
las fascias pararrenal anterior y posterior). Comprende varias estructuras: páncreas, tercera porción duodenal, colon ascendente y descendente, aorta y sus ramas, vena cava inferior, nervios y ganglios linfáticos
(figs. 32 y 33). El páncreas ocupa una posición central y anterior, con una orientación transversal, por lo
que está en contacto con el peritoneo posterior. Su límite posterior está formado por el eje esplenoportal.
La TC permite detectar patología en dicha zona y estadificar tumores (figs. 14 y 15). En el retroperitoneo
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FIG. 28.—1: grasa que envuelve el epiplón; 2: raíz del mesenterio;
3: asas de intestino delgado; 4: colon ascendente; 5: colon descendente; 6: vasos ilíacos comunes; 7: músculos psoas derecho e
izquierdo.
FIG. 31.—1: línea blanca que representa el peritoneo posterior; 2:
tercera porción duodenal; 3: aorta; 4: vena cava; 5: riñón derecho;
6: riñón izquierdo; 7: colon descendente.
FIG. 29.—1: epiplón infiltrado por tumor; 2: ascitis en la cavidad
peritoneal que envuelve el epiplón; 3: asas de intestino delgado;
4: vasos ilíacos; 5: músculos psoas derecho e izquierdo.
FIG. 32.—Espacio pararrenal anterior delimitado por línea blanca.
1: páncreas; 2: vena esplénica; 3: arteria mesentérica superior;
4: aorta; 5: vena cava inferior; 6: colon descendente.
FIG. 30.—1: vasos del mesosigma (ramas de la arteria mesentérica
inferior); 2: implante peritoneal en el mesosigma; 3: vasos ilíacos
externos e internos.
FIG. 33.—Espacio pararrenal anterior delimitado por línea blanca.
1: tercera porción duodenal; 2: aorta; 3: vena cava inferior; 4: colon
ascendente; 5: colon descendente.
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FIG. 34.—1: aorta; 2: vena cava inferior: 3: adenopatías retroperitoneales patológicas (interaortocava y paraaórticas izquierdas).
FIG. 37.—1: colon descendente.
FIG. 35.—1: arteria y vena ilíaca común derecha; 2: arteria y vena
ilíaca común izquierda: 3: adenopatía patológica en la cadena ilíaca
común derecha.
FIG. 38.—1: adenocarcinoma estenosante en colon descendente.
10 mm en el eje corto (figs. 34 y 35). Existen variantes anatómicas vasculares que pueden simular adenopatías patológicas (fig. 36). El patrón característico
en la TC del contenido del colon es material fecal
mezclado con burbujas del gas; eso permite diferenciarlo de una masa sólida que reduce la luz del colon
(figs. 37 y 38).
Punto clave 4
FIG. 36.—1: aorta; 2: vena cava inferior; 3: vena renal derecha;
4: vena renal izquierda.
es importante la valoración de adenopatías patológicas alrededor de la aorta y la vena cava inferior, así
como sus ramas; el tamaño máximo normal es de
56
El tamaño máximo normal de las adenopatías retroperitoneales en el eje corto es de 10 mm.
Espacio perirrenal. Es el espacio comprendido
entre las dos fascias pararrenales. Tiene forma cónica,
con el vértice dirigido hacia abajo. Su porción superior derecha se comunica con el área desnuda del hí-
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gado. En su interior se encuentran los riñones y las
glándulas suprarrenales. Ambos espacios perirrenales
se comunican entre sí a la altura de los hilios renales
(figs. 39 y 40). En el espacio perirrenal se encuentra
el sistema excretor renal, la pelvis y los uréteres. Los
uréteres abandonan este espacio por el vértice para
seguir un recorrido retroperitoneal junto a los grandes
vasos (vena cava inferior, aorta y sus ramas ilíacas),
continuando con su recorrido pélvico hasta su entrada
en el meato ureteral del trígono vesical (figs. 41 y 42).
Las masas renales más frecuentes son las quísticas,
cuyo diagnóstico es sencillo debido a su baja densidad (densidad agua: 0 UH), pero a veces su contenido
es más denso y puede ser difícil diferenciarlo de una
masa sólida en un estudio sin contraste. Al administrar contraste intravenoso, las dudas desaparecen; los
quistes, al contrario que las masas sólidas, no se realzan con contraste, poniendo de manifiesto su naturaleza líquida (figs. 43 y 44).
Las glándulas suprarrenales ocupan en este espacio
una posición anterosuperior respecto al polo superior
renal. En el lado derecho, la glándula suprarrenal está
situada por detrás de la vena cava inferior. Son estructuras alargadas con forma de “V” o “Y” invertida
(fig. 45), y pueden medir 2-3 cm de longitud, pero su
grosor es inferior a 1 cm. Si se advierte un engrosamiento focal, debe considerarse patológico. La patología más frecuente es la benigna (adenomas suprarrenales no funcionantes) (fig. 46).
FIG. 39.—Espacio perirrenal (limitado por línea blanca). 1: riñón
derecho; 2: riñón izquierdo; 3: vasos renales.
FIG. 40.—Espacio perirrenal (corte coronal). 1: riñón derecho; 2: riñón
izquierdo; 3: vena renal izquierda; 4: psoas; 5: vejiga.
Punto clave 5
La patología más frecuente de la glándula suprarrenal
es el adenoma no funcionante. Por su contenido graso,
presenta valores de atenuación bajo (0-15 UH). Esto permite distinguirlo de lesiones malignas metastásicas.
Espacio pararrenal posterior. Está limitado anteriormente por la fascia renal posterior y, posteriormente, por la fascia transversal de la pared abdominal. Es un espacio virtual, que habitualmente sólo
contiene grasa. Se afecta sobre todo por patología renal y pancreática (pancreatitis).
Pelvis
El peritoneo se extiende a la pelvis. El peritoneo
recubre la pared anterior del recto, la cara superior del
útero y la cúpula de la vejiga, formando los recesos
peritoneales útero-vesical y recto-uterino (saco de
FIG. 41.—1: pelvis renal izquierda; 2: uréter izquierdo; 3: meato
ureteral izquierdo.
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FIG. 42.—1: uréter izquierdo; 2: psoas; 3: vasos ilíacos comunes
izquierdos; 4: vasos ilíacos comunes derechos.
FIG. 45.—1: glándula suprarrenal derecha; 2: glándula suprarrenal
izquierda.
FIG. 46.—1: mielolipoma suprarrenal derecho (predomina la densidad grasa); 2: glándula suprarrenal izquierda.
FIG. 43.—1: quiste renal simple izquierdo.
FIG. 44.—1: adenocarcinoma renal izquierdo.
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Douglas) en la mujer, y recto-vesical en el hombre
(figs. 47 y 48).
El espacio extraperitoneal de la pelvis se continúa
con el espacio retroperitoneal del abdomen y contiene
la vejiga, el tercio inferior de los uréteres, el útero, la
vagina y el recto. La vejiga se valora mejor cuando
se encuentra llena de orina o contraste. El grosor normal de su pared no debe exceder 5 mm (figs. 49, 50 y
51). Los ovarios son órganos intraperitoneales, por
lo que es fácil la siembra peritoneal de patología tumoral. Los ovarios normales son difíciles de ver en
la TC. Los grupos musculares de la pelvis constituyen importantes referencias anatómicas en la TC; así,
tenemos el músculo iliopsoas que abandona la pelvis
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FIG. 50.—1: vejiga; 2: recto; 3: vagina; 4: músculo obturador interno; 5: arteria y vena femoral común.
FIG. 47.—Pelvis femenina. 1: vejiga; 2: receso peritoneal útero-vesical; 3: útero; 4: receso peritoneal recto-uterino (saco de Douglas);
5: recto. (Cortesía de Atlas Netter)
FIG. 51.—1: neoformaciones polipoideas en la pared de la vejiga.
FIG. 48.—Pelvis masculina. 1: vejiga; 2: receso recto-vesical (saco
de Douglas); 3: recto; 4: próstata. (Cortesía de Atlas Netter)
FIG. 52.—1: recidiva tumoral de neo de recto; 2: músculo piramidal
infiltrado por la recidiva; 3: útero; 4: vejiga; 5: recto.
FIG. 49.—1:vejiga; 2: útero; 3: recto; 4: vasos ilíacos externos; 5:
vasos ilíacos internos; 6: músculo iliopsoas; 7: músculo piramidal.
por delante para insertarse en el trocánter menor del
fémur. El músculo obturador interno cubre la superficie interior de las paredes laterales de la pelvis; la
afectación de este músculo por un tumor pelviano lo
hace irresecable (fig. 52). El músculo piramidal forma parte de la pared lateral pelviana y abandona la
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pelvis para insertarse en el trocánter mayor del fémur,
al igual que el obturador interno.
Las arterias y las venas definen en la pelvis la localización de las cadenas linfáticas mayores y reciben la
denominación según los vasos que las acompañan. La
aorta y la vena cava inferior se dividen para formar
los vasos ilíacos comunes. Los vasos ilíacos, a su vez,
se dividen en vasos ilíacos internos, que siguen una
dirección posterior, y vasos ilíacos externos, que siguen hacia delante, adyacentes al músculo psoas ilíaco y abandonan la pelvis hacia la región inguinal. Los
músculos elevador del ano y coccígeo forman el suelo de la pelvis (diafragma pelviano). Es la parte inferior de la pared del cuerpo y cierra la cavidad abdómino-pelviana.
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Punto clave 6
Los ovarios son órganos intraperitoneales. Es fácil la
siembra peritoneal de la patología tumoral ovárica. Los
ovarios normales son difíciles de ver en la TC.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Haaga JR, Gilkeson RC, Lanzieri CF. TC y RM. Diagnóstico por
imagen del cuerpo humano. España: Elsevier; 2003.
Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP. Body TC, correlación
RM. Madrid: Marban; 1999.
Pedrosa CS, Casanova R. Diagnóstico por imagen. Tratado de radiología clínica. Madrid: McGraw-Hill; 2000.
Webb WR, Brant WE, Helms CA. Fundamentos de TAC body.
Madrid: Marban; 1999.
Rev Esp Med Nucl. 2008;27(1):47-62