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Tratamiento de la infección gonocócica en atención primaria
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN GONOCÓCICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Basado en el documento “Protocolo para el tratamiento de la infección gonocócica no
complicada en atención primaria” del EOXI de A Coruña. Servicio Gallego de Salud
La gonorrea es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) causada por la bacteria
Neisseria gonorrhoeae (NG) o gonococo.
Se manifiestan como cervicitis, uretritis, proctitis, faringitis y/o conjuntivitis.
Y puede causar complicaciones tales como: enfermedad pélvica inflamatoria (EPI),
endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico, bartolinitis, peritonitis o periuretritis
perihepatitis en mujeres y epididimitis y orquitis en el hombre.
LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
En el hombre la presentación predominante es la uretritis aguda, manifestada por la
secreción uretral y disuria. Los síntomas comienzan entre los 2 y 8 días después de la
exposición.
En las mujeres aumento o alteración del flujo vaginal, dolor abdominal bajo y disuria.
La infección suele ser asintomática endocervical (≥ 50% de los casos), en la faringe y el
recto.
En la exploración física el hallazgo más común es la secreción mucopurulenta y eritema
del meato uretral. En la mujer el examen puede ser normal, o ver secreción
mucopurulenta en el cuello uterino con hiperemia y hemorragia al contacto con el
endocérvix.
DIAGNÓSTICO
Se basa en la identificación de NG en exudado genital, rectal, faringeo u ocular.
Indicaciones para realizar una prueba de diagnóstico para la infección gonocócica:
Síntomas o signos de secreción uretral en los hombres
Exudado vaginal con el factor de riesgo de ETS (edad <30 años, nueva pareja
sexual)
Cervicitis mucopurulenta.
Persona diagnosticada con otras ETS
Parejas sexuales con ETS o EPI
Orquiepididimitis aguda un hombre <40 años.
EPI aguda.
Cuando se haga una detección de ETS en los adultos jóvenes (<25 años)
Al examinar a personas con parejas sexuales nuevas o múltiples recientes.
Conjuntivitis purulenta en un niño acabado de nacer o en adultos
La madre de un niño acabado de nacer con oftalmía neonatal.
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Tratamiento de la infección gonocócica en atención primaria
Pruebas diagnósticas: Ninguna ofrece una sensibilidad del 100% y la especificidad.
La NG se puede detectar mediante varias técnicas:
Microscopía (x1000) con tinción de Gram o con azul de metileno, para
identificar diplococos dentro de leucocitos polimorfonucleares, ofrece una
buena sensibilidad (≥ 95%) y especificidad como prueba de diagnóstico rápido
en los hombres con secreción uretral sintomático. Microscopía tiene una
sensibilidad baja (≤ 55%) en los hombres asintomáticos y la identificación de la
infección endocervical (≤ 55%) o rectal (≤ 40%).
El cultivo es una técnica de diagnóstico específico y bajo costo. Es útil en
muestras endocervicales, uretrales, rectal, faringe y conjuntivales pero no para la
orina. La cultura es esencial cuando la infección persiste después del
tratamiento y la sospecha de resistencia a ella.
Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN) muestran una alta
sensibilidad (> 95%), tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos. Es la
prueba de elección para los pacientes con infección uretral asintomática o
endocervical. También es la prueba de elección para la infección rectal en
homosexuales y la faringe.
TRATAMIENTO
Indicaciones del tratamiento:
Identificación en el microscopio con tinción de Gram o diplococos azul de
metileno de muestras intracelulares de la zona genital.
Cultivo positiva o confirmada por TAAN para el NG.
Por razones epidemiológicas:
Infección confirmada en un contacto sexual reciente.
Madre de un niño acabado de nacer con infección confirmada.
Considerar en el tratamiento después de una agresión sexual.
En caso de exudado purulento uretral en hombres o cervicitis mucopurulenta en
mujeres cuando las pruebas de diagnóstico rápido no está disponible. El
tratamiento debe ser administrado después de la recogida de la muestra al
laboratorio. En este caso siempre se debe hacer un tratamiento combinado para
Chlamydia trachomatis y NG.
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Tratamiento infección gonocócica no complicada de la uretra, cuello del útero y
el recto en adultos y adolescentes cuando se desconoce la sensibilidad
antimicrobiana de la infección:
Ceftriaxona, 500 mg de inyección intramuscular (IM), junto con 2 g de Azitromicina
por vía oral, en una dosis única
Pautas alternativas:
Si Ceftriaxona no está disponible o no se puede administrar por via intramuscular o por
esta vía de tratamiento es rechazada por el paciente:
Cefixima, 400 mg por vía oral y 2 g de azitromicina, por vía oral, como dosis
única.
Si la azitromicina no está disponible o el paciente no puede tomar medicamentos por
vía oral:
Ceftriaxona, 500 mg por vía intramuscular en una dosis única.
En los casos de: Resistencia (probadas o supuestas) a las cefalosporinas de amplio
espectro, los antecedentes de anafilaxia a la penicilina o alergia a las cefalosporina:
Azitromicina, 2 g por vía oral en una dosis única, después de determinar la
sensibilidad.
La coinfección por Chlamydia trachomatis y NG es común en pacientes jóvenes (<30
años) heterosexuales u homosexuales. Si el tratamiento de la infección gonocócica no
incluye Azitromicina (por alergia, intolerancia, etc.) Debe administrarse 100 mg de
doxiciclina dos veces al día durante 7 días para el tratamiento de la clamidia.
Tratamiento de la infección de la faringe
Ceftriaxona 500 mg IM, con 2 g de Azitromicina por vía oral como dosis única
Pautas alternativas:
Si la azitromicina no está disponible o el paciente no puede tomar medicamentos por
vía oral:
Ceftriaxona, 500 mg por vía intramuscular en una dosis única.
Si antecedentes de anafilaxia a la penicilina o alergia a las cefalosporinas, siempre y
cuando se descarte resistencia a fluoroquinolonas y azitromicina, el tratamiento
alternativo es:
Ciprofloxacino, 500 mg IM, dosis única u
Ofloxacino, 400 mg, por vía oral, dosis única, o
Azitromicina, 2 g dosis única oral.
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Tratamiento de la infección gonocócica en atención primaria
El tratamiento de la infección gonocócica faringe, ano-rectal o genital en el caso
de resistencia identificada a cefalosporinas de amplio espectro.
Ceftriaxona, 1 g IM en una sola dosis con 2 g de Azitromicina por vía oral también en
toma única
Pauta en estudio
Gentamicina, 240 mg IM en una sola dosis de 2 g de azitromicina por vía oral,
también como dosis única. Esta guía se encuentra actualmente en estudio, pero, de acuerdo con la Directiva
Europea sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la gonorrea en los adultos puede ser
útil en los casos en que la infección persiste después del tratamiento con ceftriaxona.
Tratamiento de la infección gonocócica durante el embarazo y la lactancia
Ceftriaxona 500 mg por vía intramuscular en una dosis única.
Pauta Alternativa (pendiente de confirmación de la seguridad) * Azitromicina, 2 g por vía oral, una dosis (previa determinación de la
sensibilidad).
* Aunque no se ha confirmado la seguridad de la azitromicina en el embarazo, de
acuerdo con la Directiva Europea sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la gonorrea en
los adultos, la experiencia clínica indica que se puede utilizar de manera segura. Debe
ser utilizado bajo supervisión médica y siempre que el beneficio esperado para la
madre es mayor que el posible riesgo para el feto. La azitromicina pasa a la leche por
lo que no se recomienda durante la lactancia. Las fluoroquinolonas y tetraciclinas no
se recomiendan en mujeres embarazadas o en lactancia. INFORMACIÓN AL PACIENTE
Los pacientes y sus parejas deben evitar el contacto sexual durante 7 días después del
tratamiento, siempre que se resuelva el cuadro clínico.
Debe informar al paciente y su contacto sexual sobre la infección, su mecanismo de
transmisión, la prevención y sus complicaciones.
El seguimiento y la gestión de los contactos pareja(s) sexual: Debe contactar contacto con la pareja(s) sexual del caso y ofrecer una prueba de
diagnóstico junto con el tratamiento y el asesoramiento sobre la infección por clamidia
y gonococo. Todos los casos de parejas sexuales en los 60 días anteriores al inicio de los síntomas
deben ser estudiados y tratados. Si el último contacto sexual fue de 60 días antes del
tratamiento debido última pareja sexual. Documentos www.1aria.com
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BIBLIOGRAFIA
Bignell C, Unemo M. 2012 European Guideline on the Diagnosis and Treatment of
Gonorrhoea in Adults [Internet]. UK: International Union against Sexually Transmitted
Infections.
[citado
11
Mar
2014].
Disponible
en:
http://www.iusti.org/regions/europe/pdf/2012/Gonorrhoea_2012.pdf.
British Association of Sexual Health and HIV. United Kingdom National Guideline for
Gonorrhoea Testing 2012. [Internet]. UK: British Association of Sexual Health and HIV.
[citado 11 Mar 2014]. Disponible en: http://www.bashh.org/documents/4490.pdf.
Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, eds. Harrison
Principios de Medicina Interna. 18a edición, México DF: McGraw-Hill Interamericana;
2012.
Aznar Martín J, Blanco Galán MA, Lepe Jiménez JA, Otero Guerra L, Vázquez Valdés F.
Diagnóstico microbiológico de las infecciones de transmisión sexual y otras infecciones
genitales. [Internet]. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología.
[citado
11
Mar
2014].
Dispoñible
en
http://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia
/seimc-procedimientomicrobiologia24.pdf.
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SITUACIÓN
TABLA RESUMEN DEL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
PAUTAS ALTERNATIVAS
Si Ceftriaxona no está
disponible o no se puede
administrar por via
intramuscular o por esta vía
de tratamiento es rechazada
por el paciente:
INFECCIÓN GONOCÓCICA
NO COMPLICADA DE LA
URETRA, CERVIX Y RECTO
EN ADULTOS Y
ADOLESCENTES
(Con sensibilidad
antimicrobiana
desconocida).
Ceftriaxona, 500 mg de
inyección intramuscular
+
2 g de Azitromicina por vía
oral, en una dosis única.
Cefixima, 400 mg por vía oral
y 2 g de azitromicina, por vía
oral, como dosis única.
Si la azitromicina no está
disponible o el paciente no
puede tomar medicamentos
por vía oral:
Ceftriaxona, 500 mg por vía
intramuscular en una dosis
única.
En los casos de: Resistencia
(probadas o supuestas) a las
cefalosporinas de amplio
espectro, los antecedentes de
anafilaxia a la penicilina o
alergia a las cefalosporina:
COINFECCIÓN NGCLAMYDIA TRACOMATIS
Si el tratamiento de la
infección gonocócica no
incluye azitromicina (para la
alergia, intolerancia, etc.)
Azitromicina, 2 g por vía oral
en una dosis única, después
de determinar la sensibilidad.
Debe administrarse 100 mg
de doxiciclina dos veces al
día durante 7 días para el
tratamiento de la clamidia
Si la azitromicina no está
disponible o el paciente no
puede tomar medicamentos
por vía oral:
Ceftriaxona, 500 mg por vía
intramuscular en una dosis
única.
INFECCIÓN FARINGEA
Ceftriaxona 500 mg IM, con
2 g de Azitromicina por vía
oral como dosis única
Si antecedentes de anafilaxia
a la penicilina o alergia a las
cefalosporinas, siempre y
cuando
se
descarte
resistencia a fluoroquinolonas
y azitromicina, el tratamiento
alternativo es:
Ciprofloxacino, 500 mg IM,
dosis única u
Ofloxacino, 400 mg, por vía
oral, dosis única, o
Azitromicina, 2 g dosis única
oral.
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Tratamiento de la infección gonocócica en atención primaria
Pauta en estudio
INFECCIÓN GONOCÓCICA
FARINGE, ANO-RECTAL O
GENITAL EN EL CASO DE
RESISTENCIA
IDENTIFICADA A
CEFALOSPORINAS DE
AMPLIO ESPECTRO
Ceftriaxona, 1 g IM en una
sola dosis con 2 g de
Azitromicina por vía oral
también en toma única
Gentamicina, 240 mg IM en
una sola dosis de 2 g de
azitromicina por vía oral,
también como dosis única.
Esta guía se encuentra
actualmente en estudio, pero,
de acuerdo con la Directiva
Europea sobre el Diagnóstico
y Tratamiento de la gonorrea
en los adultos puede ser útil
en los casos en que la
infección persiste después del
tratamiento con ceftriaxona.
Azitromicina, 2 g por vía
oral, una dosis (previa
determinación
de
la
sensibilidad).
INFECCIÓN GONOCÓCICA
DURANTE EL EMBARAZO Y
LA LACTANCIA
Ceftriaxona 500 mg por vía
intramuscular en una dosis
única
Aunque no se ha confirmado
la
seguridad
de
la
azitromicina en el embarazo,
de acuerdo con la Directiva
Europea sobre el Diagnóstico
y Tratamiento de la gonorrea
en los adultos, la experiencia
clínica indica que se puede
utilizar de manera segura.
Debe ser utilizado bajo
supervisión médica y siempre
que el beneficio esperado
para la madre es mayor que
el posible riesgo para el feto.
La Azitromicina pasa a la
leche por lo que no se
recomienda
durante
la
lactancia.
fluoroquinolonas
tetraciclinas
no
Las
y
se
recomiendan en mujeres
embarazadas o en lactancia.