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Con el patrocinio de la SEIMC OCTUBRE 2012 Casos de Microbiología Clínica Caso nº 550 Peritonitis purulenta por Lactobacillus plantarum. Caso descrito y discutido por: Descripción Se trababa de un varón de 57 años crecieron colonias de color gris y no hemolí- de edad con antecedente de diabetes melli- ticas tras 48 horas de incubación en atmós- tus tipo 2, que ingresó por dolor en hemiab- fera de CO2. La catalasa y el indol fueron domen inferior de tipo cólico y de inicio súbi- negativos. También se obtuvo crecimiento en to, acompañado de náuseas, vómitos y fie- anaerobiosis. En la tinción de Gram de las bre. En la exploración física el abdomen se colonias se observaron bacilos grampositi- encontraba rígido y era muy doloroso a la vos no esporulados, no ramificados y de palpación. Se realizó una ecografía abdomi- gran tamaño. La producción de H2S en Kli- nal en la que se observó la vesícula biliar dis- gler fue negativa. Se realizó un antibiograma tendida con una perforación en el fundus y en Mueller Hinton sangre con discos, y tras abundante líquido libre en la cavidad abdo- 48 horas de incubación en atmósfera de CO2 minal. Fue sometido a una intervención qui- la cepa fue resistente a vancomicina, eritro- rúrgica apreciándose peritonitis purulenta en micina y clindamicina, y sensible a penicili- los 4 cuadrantes, colecistitis aguda perfora- na, ofloxacino, cefotaxima e imipenem. da y un plastrón inflamatorio que englobaba El enfermo fue trasladado a la UCI la vesícula biliar, vía biliar principal y duode- por fracaso multiorgánico tras shock séptico no. Se obtuvo bilis y líquido peritoneal para secundario a peritonitis purulenta de origen cultivo y se efectuó una colecistectomía con vesicular, necesitando drogas vasopresoras. lavado de la cavidad abdominal. Se inició tra- El hemocultivo recogido al ingreso fue esté- tamiento con imipenem (1 g/8 h, i.v.). ril. Tras 9 días de ingreso en UCI fue trasla- En la tinción de Gram de la bilis y dado a planta, presentando buena evolución del líquido peritoneal se observaron abun- clínica. Fue dado de alta 6 días después. El dantes células inflamatorias y bacilos gram- tratamiento antibiótico con imipenem se positivos no esporulados de gran tamaño. En mantuvo durante todo el ingreso (15 días). las placas de agar sangre y agar chocolate Daniel Tena Gómez Sección de Microbiología Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara E-mail: danielt@sescam.jccm.es CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE: Dr. JUAN IGNACIO ALÓS 1. Servicio de Microbiología. ¿Cuál es el microorganismo causal? Hospital Universitario de Getafe Getafe - Madrid. El microorganismo se identificó inicial- vos. Son anaerobios pero tienen un grado de mente como una especie de Lactobacillus. La aerotolerancia variable. La principal característi- cepa se envió al laboratorio de taxonomía del ca es que la mayor parte son resistentes a van- Centro Nacional de Microbiología y se identificó comicina. Lactobacillus debe diferenciarse de como Lactobacillus plantarum mediante secuen- cepas aerotolerantes de Clostridium como C. ter- ciación 16S rARN. tium, C. carnis, C. histolyticum y algunas cepas Se trata de bacilos grampositivos no de C. perfringens. Estas especies no esporulan esporulados, no ramificados y catalasa negati- cuando crecen en aerobiosis y se pueden concontinúa ➤ Editado por: Caramuel 38, 28011 Madrid Tel. 91 464 94 50 Fax. 91 464 62 58 http://www.f-soria.es Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 550 Octubre 2012 pag 2 fundir fácilmente con Lactobacillus. Sin embargo, se pueden diferenciar fundirse con Lactobacillus porque son bacilos grampositivos anaerobios porque son sensibles a vancomicina y esporulan en anaerobiosis. Otro con cierto grado de aerotelerancia, catalasa negativos y no esporulados, microorganismo del que debe diferenciarse es Erysipelothrix rhusiopa- pero resultan sensibles a vancomicina y en la tinción de Gram suelen thiae, que también es un bacilo grampositivo no esporulado, catalasa tener un aspecto ramificado, especialmente cuando la tinción se realiza negativo y resistente a vancomicina pero, a diferencia de Lactobacillus, a partir del caldo tioglicolato. Bacillus tiene un aspecto similar en la tin- es productor de sulfídrico. Otro microorganismo grampositivo, catalasa ción de Gram pero la catalasa es positiva, pueden formar esporas y son negativa y resistente a vancomicina es Leuconostoc, pero en la tinción sensibles a vancomicina. de Gram tiene aspecto cocobacilar. Actinomyces también puede con- 2. ¿Qué características presentan estos microorganismos? Se trata de bacterias que forman parte de la flora bacteriana tarum es una especie que rara vez se ha descrito como agente causal normal de la cavidad oral, tracto gastrointestinal y tracto genital femeni- de infección. Sólo existen casos publicados de bacteriemia y endocardi- no. Algunas especies de Lactobacillus se utilizan como bacterias pro- tis. La recuperación de algunas especies es difícil porque requieren bióticas en preparados alimenticios y han demostrado ser efectivos en el medios de cultivos y condiciones de incubación especiales. Una vez ais- tratamiento de la diarrea asociada al uso de antibióticos y en la vaginitis lado en cultivo, la identificación a nivel de especie también resulta difícil candidiásica. Se trata de bacterias muy poco patógenas que rara vez porque los sistemas comerciales habituales no sirven, siendo necesa- producen infección. La mayor parte de aislamientos no tiene significado rios en muchos casos necesarias técnicas de biología molecular como clínico. Existen más de 20 especies, siendo L. casei y L. rhamnosus las la secuenciación del 16S del rARN. que producen infección con mayor frecuencia en el ser humano. L. plan- 3. ¿Qué características tienen las infecciones producidas por Lactobacillus? La mayor parte de las infecciones por Lactobacillus aparece en el desarrollo de la peritonitis. La infección más frecuente por Lacto- en personas inmunodeprimidas (sobre todo trasplantados) o con patolo- bacillus es la bacteriemia, que puede asociarse a endocarditis. En endo- gías de base, especialmente diabetes y cáncer. En este sentido, algu- carditis suele existir el antecedente de manipulación dentaria previa y es nos autores utilizan la bacteriemia por Lactobacillus como un marcador más frecuente en personas con cardiopatías estructurales preexisten- de enfermedad subyacente grave. Es frecuente que exista el antece- tes. Una complicación frecuente es la embolización a distancia, que apa- dente de hospitalización prolongada y administración previa de vanco- rece en el 40% de los casos. También se han descrito casos de menin- micina. gitis neonatal, amnionitis, artritis, infección de prótesis articular, absceEl valor clínico de los aislamientos de Lactobacillus es muy sos (hepático, intraabdominal, esplénico), endoftalmitis e infección uri- controvertido. Con frecuencia son contaminantes, pero siempre se debe naria. La peritonitis es muy infrecuente. En general, el pronóstico de las valorar la posibilidad de que sean agentes causantes de infección. En infecciones por Lactobacillus es bueno debido a la baja virulencia del nuestro caso, el valor clínico de L. plantarum fue claro porque se aisló microorganismo. La mortalidad es mayor en enfermos inmunodeprimi- en cultivo puro en la bilis y en el líquido peritoneal, las dos muestras fue- dos pero tiene más relación con la patología de base que con la propia ron purulentas y el paciente respondió bien con el tratamiento antibióti- infección. co. Además, el enfermo era diabético y este factor también pudo influir 4. ¿Cuál pudo ser el origen de la infección? Los escasos casos de peritonitis por Lactobacillus publicados previa de vancomicina. Es muy probable que el origen estuviera relaciona- hasta la fecha se han descrito con mayor frecuencia en enfermos sometidos do con la perforación de la vesícula biliar. En la literatura, las peritonitis por a diálisis peritoneal tratados previamente con vancomicina. Este antibiótico Lactobacillus secundarias a perforación del tracto intestinal o biliar son muy puede seleccionar microorganismos intestinales resistentes (como Lactoba- raras. El origen hemático es muy improbable porque el hemocultivo fue esté- cillus), que por traslocación atraviesan la pared intestinal y alcanzan la cavi- ril y la complicación más frecuente de la bacteriemia por Lactobacillus es la dad peritoneal. En nuestro caso, no existió el antecedente de administración endocarditis y no la peritonitis. continúa ➤ Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 550 En la actualidad resulta muy controvertido el papel que puedan tener estos microorganismos en la aparición de infecciones cuando se Octubre 2012 pag 3 bacteriemia) oscila entre el 1,7-8%. Desconocemos si nuestro enfermo tomó algún preparado probiótico que pudiera contener Lactobacillus. administran como agentes probióticos, especialmente en enfermos inmunodeprimidos. En este grupo de enfermos, el riesgo de infección (sobre todo 5. ¿Cuál es el tratamiento de las infecciones producidas por Lactobacillus? El tratamiento de las infecciones por Lactobacillus debe guiar- aprovechar su efecto sinérgico. Con esta pauta se han obtenido resulta- se mediante el antibiograma. El patrón de sensibilidad es muy variable, dos muy buenos en enfermos con bacteriemia, endocarditis y peritonitis. siendo necesario probar numerosos antibióticos, pero debe tenerse en Ampicilina es más activa que penicilina G, por lo que algunos autores la cuanta que el antibiograma no está estandarizado. En general los anti- recomiendan en lugar de penicilina. En pacientes con bacteriemia tam- bióticos que pueden ser activos son: penicilina, imipenem, aminoglucó- bién ha sido eficaz el tratamiento en monoterapia con ampicilina, clinda- sidos, clindamicina, eritromicina, cloranfenicol, daptomicina y tetracicli- micina o imipenem. na. La mayor parte de las cepas son resistentes a vancomicina y teico- En nuestro enfermo el tratamiento con imipenem en monote- planina. Se han descrito cepas sensibles a vancomicina, sobre todo de rapia resultó eficaz. Si la peritonitis se asocia a diálisis peritoneal, se L. acidophilus y L. delbrueckii, pero suponen menos del 10% del total de recomienda retirar el catéter peritoneal. La duración del tratamiento no especies. No se recomienda el uso de cefalosporinas, a las que son debe ser diferente respecto a infecciones causadas por otros microor- resistentes con frecuencia. El tratamiento de elección de las infecciones ganismos. graves es penicilina o ampicilina asociada a un aminoglucósido para Bibliografía 1 2 Cannon JP, Lee TA, Bolanos JT, et al. Pathogenic relevance of Lactobacillus: a retrospective review of over 200 cases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 31-40. Salminen MK, Rautelin H, Tynkkynen S, et al. Lactobacillus bacteremia, species identification, and antimicrobial susceptibility of 85 blood isolates. Clin Infect Dis 2006; 42: e35-44.