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PERITONITIS PURULENTA POR
LACTOBACILLUS PLANTARUM. CASO 550
Se trataba de un varón de 57 años de edad con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, que ingresó por
dolor en hemiabdomen inferior de tipo cólico y de inicio súbito, acompañado de náuseas, vómitos y fiebre.
En la exploración física el abdomen se encontraba rígido y era muy doloroso a la palpación. Se realizó
una ecografía abdominal en la que se observó la vesícula biliar distendida con una perforación en el
fundus y abundante líquido libre en la cavidad abdominal. Fue sometido a una intervención quirúrgica
apreciándose peritonitis purulenta en los 4 cuadrantes, colecistitis aguda perforada y un plastrón
inflamatorio que englobaba la vesícula biliar, vía biliar principal y duodeno. Se obtuvo bilis y líquido
peritoneal para cultivo y se efectuó una colecistectomía con lavado de la cavidad abdominal. Se inició
tratamiento con imipenem (1 g/8 h, i.v.).
En la tinción de Gram de la bilis y del líquido peritoneal se observaron abundantes células inflamatorias y
bacilos grampositivos no esporulados de gran tamaño. En las placas de agar sangre y agar chocolate
crecieron colonias de color gris y no hemolíticas tras 48 horas de incubación en atmósfera de CO 2. La
catalasa y el indol fueron negativos. También se obtuvo crecimiento en anaerobiosis. En la tinción de
Gram de las colonias se observaron bacilos grampositivos no esporulados, no ramificados y de gran
tamaño. La producción de H2S en Kligler fue negativa. Se realizó un antibiograma en Mueller Hinton
sangre con discos, y tras 48 horas de incubación en atmósfera de CO 2 la cepa fue resistente a
vancomicina, eritromicina y clindamicina, y sensible a penicilina, ofloxacino, cefotaxima e imipenem.
El enfermo fue trasladado a la UCI por fracaso multiorgánico tras shock séptico secundario a peritonitis
purulenta de origen vesicular, necesitando drogas vasopresoras. El hemocultivo recogido al ingreso fue
estéril. Tras 9 días de ingreso en UCI fue trasladado a planta, presentando buena evolución clínica. Fue
dado de alta 6 días después. El tratamiento antibiótico con imipenem se mantuvo durante todo el ingreso
(15 días).
¿Cuál es el microorganismo causal?
El microorganismo se identificó inicialmente como una especie de Lactobacillus. La cepa se envió al
laboratorio de taxonomía del Centro Nacional de Microbiología y se identificó como Lactobacillus
plantarum mediante secuenciación 16S rARN.
Se trata de bacilos grampositivos no esporulados, no ramificados y catalasa negativos. Son anaerobios
pero tienen un grado de aerotolerancia variable. La principal característica es que la mayor parte son
resistentes a vancomicina. Lactobacillus debe diferenciarse de cepas aerotolerantes de Clostridium como
C. tertium, C. carnis, C. histolyticum y algunas cepas de C. perfringens. Estas especies no esporulan
cuando crecen en aerobiosis y se pueden confundir fácilmente con Lactobacillus. Sin embargo, se pueden
diferenciar porque son sensibles a vancomicina y esporulan en anaerobiosis. Otro microorganismo del
que debe diferenciarse es Erysipelothrix rhusiopathiae, que también es un bacilo grampositivo no
esporulado, catalasa negativo y resistente a vancomicina pero, a diferencia de Lactobacillus, es productor
de sulfídrico. Otro microorganismo grampositivo, catalasa negativa y resistente a vancomicina es
Leuconostoc, pero en la tinción de Gram tiene aspecto cocobacilar. Actinomyces también puede
confundirse con Lactobacillus porque son bacilos grampositivos anaerobios con cierto grado de
aerotelerancia, catalasa negativos y no esporulados, pero resultan sensibles a vancomicina y en la tinción
de Gram suelen tener un aspecto ramificado, especialmente cuando la tinción se realiza a partir del caldo
tioglicolato. Bacillus tiene un aspecto similar en la tinción de Gram pero la catalasa es positiva, pueden
formar esporas y son sensibles a vancomicina.
¿Qué características presentan estos microorganismos?
Se trata de bacterias que forman parte de la flora bacteriana normal de la cavidad oral, tracto
gastrointestinal y tracto genital femenino. Algunas especies de Lactobacillus se utilizan como bacterias
probióticas en preparados alimenticios y han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la diarrea
asociada al uso de antibióticos y en la vaginitis candidiásica. Se trata de bacterias muy poco patógenas
que rara vez producen infección. La mayor parte de aislamientos no tiene significado clínico. Existen más
de 20 especies, siendo L. casei y L. rhamnosus las que producen infección con mayor frecuencia en el ser
humano. L. plantarum es una especie que rara vez se ha descrito como agente causal de infección. Sólo
existen casos publicados de bacteriemia y endocarditis. La recuperación de algunas especies es difícil
porque requieren medios de cultivos y condiciones de incubación especiales. Una vez aislado en cultivo,
la identificación a nivel de especie también resulta difícil porque los sistemas comerciales habituales no
sirven, siendo necesarios en muchos casos necesarias técnicas de biología molecular como la
secuenciación del 16S del rARN.
¿Qué características tienen las infecciones producidas por
Lactobacillus?
La mayor parte de las infecciones por Lactobacillus aparece en personas inmunodeprimidas (sobre todo
trasplantados) o con patologías de base, especialmente diabetes y cáncer. En este sentido, algunos
autores utilizan la bacteriemia por Lactobacillus como un marcador de enfermedad subyacente grave. Es
frecuente que exista el antecedente de hospitalización prolongada y administración previa de
vancomicina.
El valor clínico de los aislamientos de Lactobacillus es muy controvertido. Con frecuencia son
contaminantes, pero siempre se debe valorar la posibilidad de que sean agentes causantes de infección.
En nuestro caso, el valor clínico de L. plantarum fue claro porque se aisló en cultivo puro en la bilis y en
el líquido peritoneal, las dos muestras fueron purulentas y el paciente respondió bien con el tratamiento
antibiótico. Además, el enfermo era diabético y este factor también pudo influir en el desarrollo de la
peritonitis. La infección más frecuente por Lactobacillus es la bacteriemia, que puede asociarse a
endocarditis. En endocarditis suele existir el antecedente de manipulación dentaria previa y es más
frecuente en personas con cardiopatías estructurales preexistentes. Una complicación frecuente es la
embolización a distancia, que aparece en el 40% de los casos. También se han descrito casos de
meningitis neonatal, amnionitis, artritis, infección de prótesis articular, abscesos (hepático,
intraabdominal, esplénico), endoftalmitis e infección urinaria. La peritonitis es muy infrecuente. En
general, el pronóstico de las infecciones por Lactobacillus es bueno debido a la baja virulencia del
microorganismo. La mortalidad es mayor en enfermos inmunodeprimidos pero tiene más relación con la
patología de base que con la propia infección.
¿Cuál pudo ser el origen de la infección?
Los escasos casos de peritonitis por Lactobacillus publicados hasta la fecha se han descrito con mayor
frecuencia en enfermos sometidos a diálisis peritoneal tratados previamente con vancomicina. Este
antibiótico puede seleccionar microorganismos intestinales resistentes (como Lactobacillus), que por
traslocación atraviesan la pared intestinal y alcanzan la cavidad peritoneal. En nuestro caso, no existió el
antecedente de administración previa de vancomicina. Es muy probable que el origen estuviera
relacionado con la perforación de la vesícula biliar. En la literatura, las peritonitis por Lactobacillus
secundarias a perforación del tracto intestinal o biliar son muy raras. El origen hemático es muy
improbable porque el hemocultivo fue estéril y la complicación más frecuente de la bacteriemia por
Lactobacillus es la endocarditis y no la peritonitis.
En la actualidad resulta muy controvertido el papel que puedan tener estos microorganismos en la
aparición de infecciones cuando se administran como agentes probióticos, especialmente en enfermos
inmunodeprimidos. En este grupo de enfermos, el riesgo de infección (sobre todo bacteriemia) oscila
entre el 1,7-8%. Desconocemos si nuestro enfermo tomó algún preparado probiótico que pudiera
contener Lactobacillus.
¿Cuál es el tratamiento de las infecciones producidas por
Lactobacillus?
El tratamiento de las infecciones por Lactobacillus debe guiarse mediante el antibiograma. El patrón de
sensibilidad es muy variable, siendo necesario probar numerosos antibióticos, pero debe tenerse en
cuanta que el antibiograma no está estandarizado. En general los antibióticos que pueden ser activos
son: penicilina, imipenem, aminoglucósidos, clindamicina, eritromicina, cloranfenicol, daptomicina y
tetraciclina. La mayor parte de las cepas son resistentes a vancomicina y teicoplanina. Se han descrito
cepas sensibles a vancomicina, sobre todo de L. acidophilus y L. delbrueckii, pero suponen menos del
10% del total de especies. No se recomienda el uso de cefalosporinas, a las que son resistentes con
frecuencia. El tratamiento de elección de las infecciones graves es penicilina o ampicilina asociada a un
aminoglucósido para aprovechar su efecto sinérgico. Con esta pauta se han obtenido resultados muy
buenos en enfermos con bacteriemia, endocarditis y peritonitis. Ampicilina es más activa que penicilina
G, por lo que algunos autores la recomiendan en lugar de penicilina. En pacientes con bacteriemia
también ha sido eficaz el tratamiento en monoterapia con ampicilina, clindamicina o imipenem.
En nuestro enfermo el tratamiento con imipenem en monoterapia resultó eficaz. Si la peritonitis se asocia
a diálisis peritoneal, se recomienda retirar el catéter peritoneal. La duración del tratamiento no debe ser
diferente respecto a infecciones causadas por otros microorganismos.
Bibliografía
Cannon JP, Lee TA, Bolanos JT, et al. Pathogenic relevance of Lactobacillus: a retrospective review of
over 200 cases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 31-40.
Salminen MK, Rautelin H, Tynkkynen S, et al. Lactobacillus bacteremia, species identification, and
antimicrobial susceptibility of 85 blood isolates. Clin Infect Dis 2006; 42: e35-44.
Caso descrito y discutido por:
Daniel Tena Gómez
Sección de Microbiología
Hospital Universitario de Guadalajara
Guadalajara
E-mail: danielt@sescam.jccm.es
Palabras Clave: Lactobacillus, Peritonitis.