Download auanews - American Urological Association

American
Urological
Association
AUA NEWS
THE OFFICIAL NEWSMAGAZINE OF THE AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION
AND CONFEDERACIÓN AMERICANA DE UROLOGÍA
Abril 2016
EDITORIAL
Jorge Gutierrez-Aceves,
MD
Editor
Winston-Salem, North
Carolina
En
el
ultimo
número de AUA
News me referí la
lista de actividades que se presentaran o serán traducidas al Español
durante el próximo congreso anual
de la AUA que se llevara a cabo en
San Diego, California del 6 al 10 de
Mayo próximo.
En este numero que será publicado unos dias antes del congreso me
voy a referir al programa del congreso
en general y a las oportunidades educacionales para los asistentes.
Las sesiones plenarias, como cada
ano, van a incluir investigaciones innovadoras, nuevas pautas de manejo
de la AUA y los últimos adelantos en
urología en general presentadas por
American
Urological
Association
AUA NEWS
THE OFFICIAL NEWSMAGAZINE OF THE AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION
AND CONFEDERACIÓN AMERICANA DE UROLOGÍA
|
SPANISH EDITION
Volume 9 | Issue 4
SpANISH EDITION
Editor, Spanish Edition
Jorge Gutierrez-Aceves, MD
Winston-Salem, North Carolina, USA
expertos de EU y de otros países del
mundo. El programa de cirugías en
vivo el viernes y el lunes se enfoca
en abordajes quirúrgicos novedosos. Específicamente en el campo
de endourologia, los participantes
podrán aprender acera del uso de
ureteroscopios flexibles de uso único
desechables, nuevos litotritores intracorporeos, nuevas fuentes de energía
para ablación de tejidos y nueva
tecnología digital para optimizar las
imágenes ópticas. La cirugía robótica
va a seguir definiendo los limites de
la derivación urinaria intracorporea
y de la linfadenectomia retroperitoneal. La presentación de sesiones de
videos editados en vivo dirigidos a los
pasos críticos de técnicas quirúrgicas,
así como eventos adversos críticos
(ayuda en soluciones quirúrgicas)
va a complementar el programa
de cirugías en vivo. Las sesiones
de Fuego Cruzado y de Segundas
Opiniones, así como la discusión de
Casos Complejos el día martes, van
conferencia Ramon Guiteras
De Pequeños Pasos a un Gran Salto:
Definiendo el Futuro de la Medicina
Contra el Cáncer
Patrick Soon-Shiong,
MD, FRCS (C), FACS
Culver City, California
Associate Editor, Spanish Edition
Oscar Negrete-Pulido, MD
Leon, Mexico
a considerar el principio de la selección adecuada de la mejor opción de
cirugía correspondiente a cada paciente. Finalmente dos paneles abordaran el tema de cómo convertirse
en mejores cirujanos, el domingo un
panel se enfocara en adiestramiento
personal y profesional y el lunes un
panel va a discutir acerca de “Que
hace a un mejor cirujano”.
La oficina de educación ha seleccionado mas de 90 cursos entre cursos instruccionales (IC) y cursos de
postgrado (PG), además de 3 cursos
de actividades manuales o handson. Estos cursos hands-on ofrecen a
un limitado números de asistentes
la oportunidad de desarrollar sus
habilidades bajo la guía de expertos
que participan en el curso. En estos
cursos se combinan presentaciones
didácticas con la posibilidad de
realizar actividades hands-on con
la asistencia del profesor así que se
pueden aprender nuevas habilidades
quirúrgicas. Los cursos hands-on que
Durante
décadas
hemos
luchado
contra el cáncer
con cirugía, radiación, quimioterapia
y terapias dirigidas. Luego de billones de dólares e incontables horas
de recursos, muchos pacientes en
estadios avanzados de la enfermedad
siguen sin responder al tratamiento.
Mientras tanto, el beneficio en la sobrevida de nuevos agentes terapéuticos ha sido muy modesto, en el mejor
de los escenarios.
El principal culpable es el abordaje
estándar de administrar drogas tóxicas
en dosis máximas toleradas, las cuales
pueden ocasionar efectos debilitantes
en el sistema inmune, necesidad desesperada de luchar contra el cáncer,
así como una mala calidad de vida.
Por otra parte el abordaje basado en
la población en estudios clínicos no
toma en cuenta diferentes respuestas
entre pacientes con el mismo tipo
anatómico de cáncer.
Sin embargo, los avances recientes
en la inmunoterapia del cáncer y el
perfil molecular del tumor que están
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Volume
9 | EDITION
Issue
SPANISH
4SpANISH EDITION
se presentaran en el congreso de
este ano son dos cursos en biopsias
de próstata guiadas con fusión de
resonancia magnética (RM) y ultrasonido, 1: Introducción a las técnicas
básicas de biopsia de próstata guiada
con fusión de RM y 2: Refinando las
técnicas para usuarios avanzados, y el
tercer curso es sobre NLPCN practica: desde el acceso hasta la salida.
3 cursos IC presentaran nuevas guías
de manejado recientemente publicadas por la AUA: las guías en Manejo
quirúrgico de litiasis renal y ureteral,
Cáncer de vejiga no-musculo invasor
y Estenosis uretrales. Sin duda una
de las recomendaciones es adquirir el
Pase para los Cursos que les da a los
asistentes la oportunidad de ingresar
a mas de 90 cursos IC y PG durante
el congreso así como un USB con el
material de todos los cursos IC y PG.
Nuevamente un recordatorio para
que se aseguren de llegar a San Diego
t Continúa en la página 2
cambiando el abordaje “la misma talla para todos” para desarrollar terapias
contra el cáncer son prometedores.
La inmunoterapia como los inhibidores de control, CAR Células T y
las vacunas terapéuticas son manejos
revolucionarios y pueden llevar a
una respuesta notable en algunos
pacientes.
Pruebas exhaustivas basadas en
análisis multiomic pueden identificar
alteraciones genómicas y la cantidad
de expresión de proteínas en tumores
que no solo están ayudando a los médicos a desarrollar estrategias de tratamiento personalizadas, sino que también están ayudando ampliamente al
descubrimiento de nuevos fármacos
basados en la biología del tumor del
paciente. La secuencia completa
del genoma puede identificar cargas
mutacionales en tumores para predecir cuales inhibidores de control
funcionarán y puede también revelar
t Continúa en la página 2
AUANews
2 Abril 2016
Conferencia Ramon Guiteras
t Continuación de la página 1
neotipos específicos de tumores que
pueden ser explotados como objetivos para las vacunas terapéuticas. Los
proteómicos cuantitativos pueden
identificar marcadores de resistencia
a agentes quimioterapéuticos específicos, con la potencial eliminación de
tratamientos innecesarios.
A principios del 2016 hemos
hecho un compromiso monumental
para acelerar esta inmunoterapia de
siguiente generación para el tratamiento personalizado de pacientes
con cáncer mediante el lanzamiento
del Cancer MoonShot 2020, una
coalición sin precedentes de compañías farmacéuticas, instituciones de
investigación y académicas, agencias
gubernamentales,
organizaciones
no gubernamentales, compañías
tecnológicas, planes de salud, centros oncológicos y la comunidad de
oncólogos.
La misión singular del Cancer
MoonShot 2020 es mejorar dramáticamente el manejo del cáncer en
el año 2020 mediante el uso de
herramientas diagnósticas moleculares y nuevas combinaciones de
Editorial
t Continuación de la página 1
el Jueves 5 de Mayo y así poder
asistir a la sesión conjunta de
la AUA con la Confederación
Americana de Urología (CAU)
que tendrá lugar por primera vez
el viernes 6 de las 8.00 a las 17.00
horas, contrario al tradicional día
sábado del congreso. Este evento
educativo de todo un día, sigue
siendo un pilar fundamental del
programa científico del congreso de la AUA, con la asistencia
de mas de 2,000 Urólogos de
Latinoamérica y de otros logares
del mundo.
Finalmente, como en otros
anos, la AUA ofrecerá traducción
simultanea al español durante
las sesiones plenarias, la sesión
conjunta AUA/CAU y algunos
cursos IC o PG, así mismo,
algunos cursos se presentaran
exclusivamente en español.
Para ver el programa completo
de este próximo congreso de la
AUA visita www.aua2016.org. u
inmunoterapias. El estudio clínico a
nivel nacional QUILT (Quantintative
Integrated Lifelong Trial) identificará
las alteraciones genómicas y la cuantificación de expresión de proteínas en
tumores de más de 100,000 pacientes,
de los cuales 20,000 serán asignados
a los regímenes de inmunoterapia
de siguiente generación dirigidos a
20 diferentes tipos de cáncer durante
los próximos 4 años. El objetivo final
del Cancer MoonShot 2020 es desarrollar una vacuna basada en inmunoterapia titulada a la señalización
molecular única del paciente con
cáncer..
Ya se ha progresado en esta
coalición sin precedentes del Cancer
MoonShot 2020 en 2 áreas principales, en el desarrollo de fármacos y
la cobertura por los seguros médicos.
El mayor reto para cambiar los
paradigmas actuales en el manejo
de cáncer actual es fomentar la
colaboración entre las compañías
farmacéuticas para liberar del silos
el desarrollo de fármacos que ha retrasado el progreso hacia la cura del
cáncer. Los socios farmacéuticos y
biotecnológicos que participan en el
Cancer MoonShot 2020 han hecho
un compromiso para producir mas
de 60 agentes de inmunoterapia,
terapias dirigidas y quimioterapia
disponibles para su uso con nuevas
combinaciones para pacientes que
participen en el QUILT mediante
el Cancer MoonShot 2020. EL
National Cancer Institute y la FDA
otorgarán la guía y el soporte para
permitir el diseño y conducción de
cada uno de los estudios clínicos.
Los seguros médicos en Estados
Unidos no ofrecen coberturas actualmente para la secuencia genómica.
En otra maniobra sin precedentes,
la compañía Independence Blue
Cross, bajo el liderato de su CEO
Daniel Hilferty, se unió al Cancer
MoonShot 2020 y anunció que será
la primer compañía de seguros en
ofrecer cobertura para la secuencia
completa del genoma, el análisis proteómico cuantitativo y secuencia de
RNA.
La Precision Medicine Network
™, conformada por una comunidad de oncólogos, urólogos, centros
académicos, oncólogos pediatras y
socios de salud global, también se
ha comprometido con el Cancer
MoonShot 2020. Esta red única es
la única red clínica a nivel nacional
enfocada en el análisis multiomic e
Conferencia John K. Lattimer
Disfunción Eréctil: Desde la Corteza
de Arbol, a la Píldora, a la Célula
Madre y Mas Allá
Tom. F. Lue
San Francisco, California
La
investigación
moderna en fisiología peneana,
neuroanatomía
y
farmacología iniciaron en los anos
tardíos de 1970s e inicios de los 1980s.
El conocimiento de la fisiopatología y
de la terapia de la disfunción eréctil
(DE) mejoro dramáticamente en
los 1980s y 1990s. Este trabajo se va
a referir a algunos de hechos menos
bien conocidos de la terapia oral para
DE y el potencial de terapia de células madre.
En 1986 Leopold Spiegel de Berlín
extrajo yohimbina del árbol de yohimbina de África. La corteza de árbol ha
sido utilizada como un afrodisiaco en
África Central. Aplicaciones clínicas
de la yohimbina se hicieron populares en Europa y en los EU en el siglo
20. La yohimbina inhibe en forma
selectiva los receptores alfa-2 adrenergicos. En humanos la yohimbina
puede causar elevación en la presión
sanguínea y en la frecuencia cardiaca,
irritabilidad y temblor.
Alrededor de 300 anos antes, un
libro de texto en medicina herbolaria,
Compendio de Materia Medica, fue
escrito por Li Shi Zhen en China
en 1578. Este mencionaba el uso de
hojas de una planta llamada hierba
de cabra caliente (epimedium) en
el tratamiento de hombres con DE.
Estudios in vitro han mostrado que
el icariin, un extracto de epimedium, aumento el monofosfato de
intervenciones basadas en inmunoterapia, la red médica ha iniciado con
la identificación de pacientes con
cáncer elegibles para participar en el
QUILT. Continuando con este ímpetu, el Pediatric Cancer Consortium
ha sido formado como un grupo de
trabajo del Cancer MoonShot 2020.
Esta asamblea de expertos en cáncer
pediátrico trasladarán la experiencia del Cancer MoonShot 2020 al
escenario del manejo del cáncer
pediátrico.
En su discurso del Estado de la
Unión, el Presidente Obama dejó a
cargo al Vicepresidente Biden de la
Misión Control para ser punta de
lanza en la iniciativa para curar el
cáncer y ha subsecuentemente solicitado casi $ 1 billón de fondos para
la investigación en inmunoterapias
para el cáncer y terapias combinadas.
Reconocemos que la guerra contra
el cáncer es difícil y no será ganada
fácilmente, pero el perder esta guerra
no es una opción.
La conferencia completa de este
tema será presentado en la reunión
de esta año de la AUA en San Diego,
Califorma el Lunes 9 de Mayo. u
guanosina cíclico (cGMP) pero
no el monofosfato de adenosina cíclico en el cuerpo cavernoso del conejo
(1-4). Otros laboratorios confirmaron
que es un inhibidor especifico de una
fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5). En la
presencia de nitroprusiato sódico,
el icariin y el sildenafil incrementaron las concentraciones del cGMP.
Su CE 50 (concentración efectiva
máxima media) fue de 4.62 (icariin)
y 0.42 (sildenafil) mmol/l. El mismo
libro de texto también mencionaba
el ginseng como una hierva tónica
general para restaurar la vitalidad.
Investigadores recientemente han demostrado que le extracto de ginseng
aumento la producción de oxido
nítrico en las células endoteliales
y aumento la erección peneana en
ratas.
Debido a la eficacia marginal y a
la falta de estudios clínicos randomizados, la terapia herbolaria, incluyendo la yohimbina, el ginseng rojo
Coreano y la hierva de cabra caliente, no son recomendados para el
tratamiento de DE por las guías de la
AUA en el manejo de DE (2005). Es
t Continúa en la página 3
AUANews
Abril 2016
3
CASo de Examen
Bodo Knudsen, MD, FRCSC
Columbus, Ohio
Caso 1
Un hombre de 42 anos se presenta
con hematuria macroscópica y dolor en el flanco derecho moderado.
Tiene una historia de litiasis renal,
hipertensión, hiperlipidemia, pancreatitis y gota. Ha sido sometido
a hernioplastia umbilical y litotrica
por ondas de choque que fue suspendida debido a imposibilidad
para localizar en forma adecuada
la piedra.
Esta en tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina y un beta bloqueador
Conferencia Ramon Guiteras
t Continuación de la página 2
importante resaltar que la terapia herbolaria habitualmente necesita dias o
semanas para ver el efecto deseado, a
diferencia del efecto visto con los inhibidores de la (PDE5is) aprobados
por la FDA.
En 1998 el sildenafil oral fue aprobado para el tratamiento de DE por
la FDA y esto revoluciono nuestro
abordaje a la DE. Los perfiles de seguridad y eficacia de los PDE5is han
mejorado en forma significativa el
tratamiento de casi cada tipo de DE
psicológica u orgánica. Hoy los casos
de DE pueden simplemente ser clasificados como con respuesta positiva
o sin respuesta a los PDE5. La mayoría de las DE son ahora tratadas por los
médicos generales mientras que los
para la hipertensión y una estatina
para la hiperlipidemia. Su padre y
su hermano tuvieron antecedentes
de litiasis renal. El interrogatorio
de 12 puntos esta en limites normales. La estatura del pacientes es
de 6 pies y una pulgada y el peso
es de 131 kg. El examen físico es
positivo a dolor del flanco derecho
moderado en la percusión pero por
lo demás no es relevante. No tiene
evidencia de gota aguda.
Las pruebas de laboratorio revelaron un recuento sanguíneo normal, creatinina sérica de 0.86 mg/
dl, potasio sérico de 3.7 mEq/l y el
acido úrico sérico de 8.4 mg/dl.
Fue sometido a una evaluación
de hematuria macroscópica que
incluyo una tomografía computada
urólogos básicamente atienden a los
casos que no responden a los PDE5is.
Aunque tenemos otras alternativas
efectivas en nuestro arsenal, tales
como las bombas de vacío, terapia de
inyección peneana, medicamentos
uretrales y prótesis peneanas, muchos
científicos están investigando tratamientos innovadores tales como la
terapia con células madre
Para la terapia de DE la células
madre mas comúnmente utilizadas
son las células progenitoras del mesénquima de la medula ósea y del
tejido adiposo. Aplicaciones de estos
tipos celulares han demostrado mejoría en la función eréctil en varios
modelos animales de DE. Los efectos
de la implantación de células madre
son probablemente debidos a efectos
paracrinos mas que a diferenciación
celular. Varios estudios clínicos están
en proceso.
Figura 2. Placa simple de abdomen
Figura 1. Sección coronal de la fase o contrastada de un calculo de 3.1 cm con un promedio de
unidades Hounsfield de 340.
contrastada y cistoscopia flexible
(fig.1). Los hallazgos revelaron un
calculo renal grande 3.1 cm sin otro
dato. También se tomo una placa
simple de abdomen (fig.2).
Levy y cols. reportaron que una
inyección única de células madre
mesenquimatosas derivadas de la
matriz placentaria mejoro la erección en 3 de 8 pacientes (5). Yiou y
cols. reportaron mejoría en el flujo
sanguíneo peneano, en el Índice
Internacional de Función Eréctil y
en el Score de Dureza en la Erección
después de la inyección intracavernosa de células madre mononucleares
de medula ósea en 12 hombres que
desarrollaron DE después de prostatectomia radical (6).
La conferencia completa de este
tema será presentada en el congreso de esta no de la AUA en San
Diego, California el Domingo 8 de
Mayo. u
1. Chiu JH, Chen KK, Chien TM et al: Epimedium brevicornum Maxim extract relaxes
rabbit corpus cavernosum through multitargets on nitric oxide/cyclic guanosine mono-
Como manejaría este caso? (ver
respuesta en el siguiente numero)
t Continúa en la página 10
phosphate signaling pathway. Int J Impot Res
2006; 18: 335.
2. Chen KK and Chiu JH: Effect of Epimedium
brevicornum Maxim extract on elicitation of
penile erection in the rat. Urology 2006; 67:
631.
3. Ning H, Xin ZC, Lin G et al: Effects of icariin on phosphodiesterase-5 activity in vitro
and cyclic guanosine monophosphate level
in cavernous smooth muscle cells. Urology
2006; 68: 1350.
4. Jiang Z, Hu B, Wang J et al: Effect of icariin on
cyclic GMP levels and on the mRNA expression of cGMP-binding cGMP-specific phosphodiesterase (PDE5) in penile cavernosum.
J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci
2006; 26: 460.
5. Levy JA, Marchand M, Iorio L et al: Determining the feasibility of managing erectile dysfunction in humans with placental-derived
stem cells. J Am Osteopath Assoc 2016; 116:
e1.
6. Yiou R, Hamidou L, Birebent B et al: Safety
of intracavernous bone marrow-mononuclear
cells for postradical prostatectomy erectile
dysfunction: an open dose-escalation pilot
study. Eur Urol 2015; Epub ahead of print.
AUANews
4 Abril 2016
john duckett Conferencia Conmemorativa
Historia de 2 testículos: El Impacto
Bilateral de una Enfermedad
Unilateral
Faruk Hadziselimovic,
MD
Liestal, Switzerland
Paternidad y el Impacto Bilateral
Ausente
De acuerdo al análisis de los
cuestionarios del 2002 al 2004 el porcentaje de casos de criptorquidia con
paternidad exitosa es comparable con
la población general, lo que indica
que el testículo descendido contralateral es normal. 1 Además, no se
encontraron diferencias en cuanto a
edad de la orquidopexia, localización
del testículo o tamaño testicular
preoperatorios.1
Criptorquidia Unilateral como
Enfermedad Bilateral
Un mejor análisis histológico con
la técnica de sección semi-delgada
confirmó lo observado en estudios
realizados a finales de lo 60s que
sugerían que la criptorquidia unilateral afecta también al testículo
contralateral.2 independientemente
del tratamiento, la azoospermia fue
25 veces mas común en los casos de
criptorquidia unilateral comparada
con la población control.
Debemos enfatizar que mas de la
mitad de los pacientes que presentaban criptorquidia unilateral y la
mayoría de los que se presentaron
con criptorquidia bilateral tienen un
seminograma anormal, lo que indica
que la criptorquidia unilateral en de
hecho una enfermedad bilateral.2
Fisiopatologia del testículo con
criptorquidia unilateral y el
Hipogonadismo Hipogonadotrófico.
Hace once años encontramos que la
posibilidad de fertilidad masculina se
establece en la infancia durante un
periodo de 30 a 90 días postnatales,
periodo que denominamos como
mini-pubertad.2 Debido a un aumento transitorio de gonadotropinas y testosterona durante esta mini-pubertad,
los gonocitos se diferencian en Ad
espermatogonias. Los niños con criptorquidia presentan niveles bajos o indetectables de hormona luteinizante
(LH) y picos de elevación de testosterona.2 Atrofia de células de Leydig
y alteraciones en la diferenciación de
gonocitos en Ad espermatogonias.1
La mayoría de la información
disponible apoya la conclusión de
que en muchos niños con testículos
no descendidos la respuesta de las
células de Leydig a la gonadotropina
coriónica humana es menor comparada con los niños normales.2 La causa
de la respuesta disminuida de testosterona parece ser al nivel de la glándula pituitaria o hipotálamo. Varias
pruebas de la hormona liberadora
de hormona luteinizante (LHRH)
han demostrado una disminución en
la respuesta de la LH a la hormona
liberadora de gonadotropinas.2
Criptorquidia Unilateral como un
Problema Andrológico Importante
Un único estudio prospectivo a 20
años de la cirugía demostró que la
concentraciones de espermas correlacionan con la presencia de Ad espermatogonias en la orquidopexia. En
Figure. Estudio prospectivo. A, los valores de Ad espermatogonia varían entre el grupo ARI (HAZR) (Ad
negativo/ambos testículos) y grupo BRI (LAZR) (Ad positivo/ambos testículos). Se observaron los niveles más
bajos en el conteo de células germinales en el grupo ARI y los más altos en el grupo BRI. B, conteo espermático después de 20 años de seguimiento. En el grupo AIR el conteo espermático promedio fue 25 veces
menor que en el grupo BRI. C, Los niveles de Hormona Folículo Estimulante (FSH) presentaron un mínimo
incremento en el grupo ARI (rango normal de FSH en adulto 2-8 IU/l). D, Pacientes en el grupo BRI con la
mejor histología tienen niveles de LH en rangos hipogonadotróficos mientras que aquellos en el grupo de ARI
presentan valores normales de LH a pesar de tener atrofia testicular más severa, lo que indica la deficiencia
de LH (rango normal de LH en hombre adulto de 4.8-10.8 IU/l).
el grupo de alto riesgo de infertilidad
(ARI) el 80% fueron oligospérmicos
y el 20% azoospérmicos. La correlación entre la histología testicular y
los niveles de hormonas postpuberales confirmaron una deficiencia relativa de gonadotropina en la mayoría
de los adultos con criptorquidia (ver
figura).2
En un estudio reciente en el que
la incidencia de alto riesgo de infertilidad fue tan alta como el 50%,3 la
azoospermia no se presentó en ninguno de los hombres con patología
testicular con alto riesgo de infertilidad quienes recibieron tratamiento
con buserelina (agonista de LHRH)
posterior a la orquidopexia, mientras
que más de un tercio de los hombres con mini-pubertad deficiente
y cirugía exitosa fueron azoospérmicos.2 Entonces, el tratamiento con
buserelina previene completamente
el desarrollo de azoospermia relacionada a la criptorquidia, lo que valida
la teoría de que la mini-pubertad
deficiente ocasiona infertilidad en la
vida adulta.2
Patología Molecular y Criptorquidia
Unilateral como Enfermedad Bilateral
Los estudios de biología molecular
de las biopsias testiculares que fueron
iniciados en el 2006, correlacionan
fuertemente con la teoría de que
la mini-pubertad deficiente es responsable de la azoospermia en la
infertilidad adulta en los casos de
criptorquidia unilateral y bilateral.
Múltiples diferencias en la expresión
genética entre los grupos de alto
riesgo de infertilidad (ARI) y bajo
riesgo de infertilidad (BRI) subrayan
la importancia de un eje hipotálamopituitario-testicular en el desarrollo
de la fertilidad.
Las observaciones del análisis
genómico completo apoyan que la
teoría de la deficiencia de LH con el
EGR4 como gen maestro. u
1. Kolon TF, Herndon CDA, Baker LA et al:
Evaluation and treatment of cryptorchidism:
AUA guideline. J Urol 2014; 192: 337.
2. Docampo MJ and Hadziselimovic F: Molecular pathology of cryptorchidism-induced infertility. Sex Dev 2015; 9: 269.
3. Bilius V, Verkauskas G, Dasevicius D et al: Incidence of high infertility risk among unilateral cryptorchid boys. Urol Int 2015; 95: 142.
AUANews
Abril 2016
Conferencia de la Asociación Europa de Urología
La Vejiga Subactiva-En Donde
Estamos en 2016?
N. I. Osman
C. R. Chapple, BSc,
MD, FRCS (Urol),
FEBU
Sheffield, Reino Unido
Estudios epidemiológicos han establecido que los síntomas de vaciamiento son comunes en la población
general, afectando en algún momento hasta 57.1% de los hombres y 48%
de las mujeres mayores de 40 (1). Por
muchos anos ha habido un enfoque
en la obstrucción del vaciamiento
vesical (OVV) y en particular en la
hiperplasia prostática benigna como
el proceso fisiopatológico causante
de esto síntomas. Consecuentemente
varias nuevas farmacoterapias y nuevas tecnologías han sido introducidas
en la practica clínica.
En contraste, la hipoactividad del
detrusor (HAD) ha sido descuidado
como un tópico para investigación
clínica y científica. Es mas, incuestionablemente, los últimos avances
mayores en el manejo fue la introducción de cateterismo limpio intermitente por Jack Lapides hace mas de
40 anos. En anos recientes ha habido
un resurgimiento del interés en estos
temas, con un entusiasmo creciente
por un mejor entendimiento de su
epidemiologia y etiopatogenesis y por
el desarrollo de nuevos tratamientos
(2).
Sin embargo ha habido una
falta de consenso en la terminología
con una abundancia de términos
utilizados.
La
recomendación
de la Sociedad Internacional de
Continencia (SIC) es HAD (3), un
diagnostico urodinámico que la SIC
define como “una contracción de
fuerza y de duración disminuida, que
produce un vaciamiento vesical prolongado y/o una falla para lograr un
vaciamiento vesical completo en un
lapso de tiempo normal”.
La definición es obstaculizada
por la interpretación subjetiva de
que es lo que constituye una fuerza
de contracción, longitud y tiempo
de vaciamiento del detrusor normal.
A diferencia de la hiperactividad del
detrusor y de la vejiga hiperactiva
(VHA), no hay actualmente un conjunto de síntomas relacionados con la
HAD, aunque algunos han sugerido
el térmico de vejiga subactiva (VSA).
La VSA es de hecho un concepto
atractivo, ya que puede llevar a la
identificación de pacientes en base
a síntomas mas que a un estudio
invasivo de presión de flujo, particularmente ya que esto puede facilitar
estudios epidemiológicos y generar
mayor interés en el desarrollo de tratamientos novedosos. Sin embargo ,
infortunadamente, en una inspección mas cercana de la evidencia
contemporánea, la VSA es difícil de
diagnosticar ya que hay una significante superposición con los síntomas
asociados a OVV y de la VHA.
La expresión sintomática de la VSA
es heterogenea debido a que además
de producir síntomas de vaciamiento,
los grandes volúmenes residuales post
vaciamiento (VRP), pueden llevar
a síntomas de almacenamiento significativos incluyendo incontinencia.
Sin embargo, esfuerzos están en progreso para desarrollar una definición
de trabajo basada en un consenso
de expertos y en la disponibilidad de
datos (4).
Una consideración importante
en el desarrollo de una definición es
que debe incluir un grupo diverso de
pacientes debido a que la etiología
de la VSA es multifactorial (5). Esto
esta claro cuando uno revisa las herramientas clínicas potenciales que
pueden ser utilizadas para identificar
pacientes (ver Apéndice).
Factores etiológicos confirmados
incluyen enfermedad neurológica
(ej. esclerosis múltiple y lesión del
cordón espinal sacro) y diabetes mellitus. La OVV ha sido sugerida de
ser la causa contributaria potencial
y estudios en modelos animales han
demostrado que la VSA sobreviene
después de OVV prolongada. Sin
embargo, no hay evidencia confirmatoria en humanos.
Finalmente, la edad ha sido ligada
a una diminución en la función
contráctil del detrusor en algunos
modelos animales y en pacientes con
síntomas del tracto urinario inferior
(STUI), pero no ha habido estudios
adecuados en individuos sanos. Estas
etiologías diversas lógicamente llevarían a VSA como un resultado de
cualquier patología que afectara cualquier parte del reflejo de la micción,
incluyendo los nervios sensitivos, el
control neural central, los nervios
eferentes o el musculo detrusor.
Mientras que el criterio diagnostico de la VSA, y por inferencia la
HAD, representa una área en donde
no hay consenso, numerosos estudios
clínicos han intentado estimar su
prevalencia en pacientes que presentan STUI. En este grupo se ha estimado que la VSA afecta 9% a 28%
de los hombres menores de 50 anos y
a 48% de los hombres mayores de 70
anos. En mujeres la VSA se encuentra en 12% a 45% y es mas prevalente
entre las ancianas institucionalizadas.
Claramente, en este momento,
en base a las incertidumbres previamente anotadas, un diagnostico definitivo de VSA depende de la evaluación invasiva de estudios de presión
de flujo, y varios cálculos e índices
derivados están disponibles para su
uso (ej. el índice de contractilidad
vesical y el factor de Watt).
El principal problema con la mayoría de estas medidas reportadas es la
falta de umbrales validados para diferentes grupos de pacientes, en particular mujeres y hombres jóvenes,
ya que la mayoría de los estudios
han sido llevados a cabo en hombres
mayores. Un asunto relevante en la
practica clínica es la imposibilidad
para excluir confiablemente a la
OVV cuando los pacientes son incapaces de generar suficiente presión
del detrusor.
El pilar en el manejo de VSA ha
sido el uso de auto-cateterismo limpio
intermitente cuando el paciente es
capaz y quiere hacerlo. Actualmente
poco progreso ha sido logrado en
desarrollar una terapia farmacológica
efectiva. En términos de terapia
parasimpaticomimetica,
agonistas
muscarinicos y anticolinesterasas
son los único agentes investigados
disponibles para esta indicación en
base a unos pocos estudios de pobre
calidad.
El análisis de estos datos no apoya
su eficacia debido a que estos métodos están asociados con efectos
colaterales significativos tales como
taquicardia, enrojecimiento facial,
salivación y diarrea y, en raros casos,
depresión cardiaca. Teóricamente cualquier terapia con una droga nueva
trabajaría para directamente aumentar la contractilidad del musculo
detrusor o hacer eso indirectamente
al sensibilizar los nervios sensitivos.
Posibles blancos incluyen los receptores muscarinicos o los receptores de
prostaglandinas.
En el 2016 la VSA sigue siendo
sub investigada y tratada en forma inadecuada en la practica clínica, con
excepción del uso del drenaje vesical,
preferiblemente auto-cateterismo intermitente. El trabajo futuro debe ser
dirigido a definir mejor la verdadera
prevalencia de la HAD y sus síntomas
en base a una correlación de VSA
para desarrollar nuevos tratamientos
y evaluarlos en la práctica clínica.
La conferencia completa de este
tema será presentada en el congreso
de este ano dela AUA en San Diego,
California el lunes 8 de Mayo. u
Appendix
Potential epidemiological
measure of DUA
LUTS
Free flow measurement
For
•
•
•
•
PVR
•
•
Against
Feasible to
collect large
scale data using
questionnaire or
surveys
•
Noninvasive and
easy to perform
Objective data
Positive findings
in DUA
•
Does not distinguish DUA
from BOO
Noninvasive and
easy to perform
Objective data
•
•
Poor test-retest reliability
No accepted threshold for
abnormal PVR
May not be a constant
feature of DUA
•
•
Urinary retention
•
5
Feasible to collect
large scale data
•
•
•
Commonly found in
other lower urinary tract
dysfunctions
Impossible to differentiate
from BOO
Variable definitions
No accepted threshold for
PVR for chronic retention
Multifactorial etiology
AUANews
6 Abril 2016
asociacion urologica de Asia Conferencia
La Salud Masculina en Asia
Hui Meng Tan, FRCS
(Edin) FRCPS (Glasg)
Selangor, Malasia
La salud humana
ha dado tremendos
saltos en el último
siglo, atribuidos principalmente al
los logros en salud pública, avances
en la ciencia médica, cambios en el
derecho laboral, legislación de seguridad, modificaciones al estilo de
vida y campañas del medio ambiente
para limpiar y hace más saludables los
alrededores. Sin embargo, durante la
ultima década los expertos en salud
en todo el mundo reconocen cada
vez más la importancia de la medicina por género como el camino para
mejorar la salud del hombre y de la
mujer.
Los reportes en la salud masculina a nivel global atestiguan que el
estado de salud del hombre ha empeorado al compararlo con el de las
mujeres en términos de expectativa
de vida, la mayoría de las enfermedades comunicables y no comunicables, lesiones y suicidios. El Asian
Men´s Health Report (AMHR) confirmó la experiencia global de este
deterioro de la salud en el hombre en
los países asiáticos al compararlo con
las mujeres.
AMHR Antecedentes
El AMHR es el primer estudio que
sistemáticamente y de forma minuciosa documenta el estado de salud
masculina en Asia,1 y fue reportado
en la sesión informativa del Congreso
en Diciembre de 2013.
AMHR Metodología
Las bases de datos del estado de salud
Figure 2. Población total por género y país, 2012 (del WHO). ^, Departamento de Censos y Estadística,
Hong Kong SAR. *Estadísticas Nacionales, República de China, Taiwán.
Figura 1. Expectativa de vida al nacimiento por genero y países, 2011 (del WHO)., Departamento de Salud,
Hong Kong SAR.* Departamento de Salud, República de China, Taiwán.
del hombre obtenidas del WHO,
United Nations ESCAP (Economic
and Social Commission for Asia and
The Pacific), CIA World Factbool,
Department of Healt of Taiwan and
Hong Kong, y estudios individuales relevantes cubriendo 47 países
asiáticos y 2 regiones (Hong Kong y
Taiwán). Extrajimos la información
relevante de la salud del hombre
como la proporción de sexos, expectativa de vida, estilo de vida (tabaquismo, alcohol, dieta y ejercicio),
enfermedad cardiovascular (CVD),
cáncer, accidentes y lesiones, salud
mental, enfermedades comunicables
y enfermedades específicamente
masculinas.
Se realizó un análisis de subgrupos
basado en el género y los grupos de
ingresos. Las categorías de ingresos
se basaron el las definiciones de la
WHO del ingreso nacional bruto
per cápita. También comparamos
la prevalencia general de factores de
riesgo cardiovascular entre los grupos
de ingresos y entre los continentes
(Asia, Europa, Estados Unidos y el
mundo). Se registraron las tendencias en los cambios en promedio de
presión sanguínea sistólica, glucemia
en ayuno, colesterol total e índice
de masa corporal (IMC) durante un
periodo de 30 años. La AMHR también cubre una encuesta Delphi en
línea fase 2 la cual reúne y destila
opiniones de 128 partes interesadas
en la salud del hombre en todo Asia.
AMHR Resultados
Las diferencias demográficas y la expectativa de vida varia ampliamente
entre las 49 regiones/países Asiáticos.
La expectativa de vida en hombres
tiene un rango de entre 83 a 59 años
(Fig. 1). El índice hombre/mujer fue
alto en los Emiratos Árabes Unidos
(2:1) y Qatar (3:1), mientras que
Georgia, Armenia y Hong Kong tuvieron un índice hombre-mujer bajo
(Fig.2).
La mayoría de los países Asiáticos
tienen entre 35 y 50% de fumadores
t Continúa en la página 7
AUANews
Abril 2016
Conferencia UAA
t Continuación de la página 6
hombres. El índice de muerte debido a enfermedades comunicables
fue tres veces mayor en los países
pobres como Afganistán, Kazajstán
y Turkmenistán comparados con
países como Singapur y Qatar. La
prevalencia de diabetes mellitus tipo
2 en hombres es particularmente alto
en el Oriente Medio. La prevalencia
más alta de hipertensión en hombres
está en Mongolia (51.5%)
La mortalidad por cáncer también es mucho mayor en las naciones en desarrollo como Mongolia
y Armenia.2 El índice de suicidio
masculino va de 36.2 a 53.9 muertes
por cada 100,000 en Japón, Corea
del Sur y Kazakstán. Los accidentes
de tráfico mataron a 3.9 (Maldivas)
y 73.9 (Tailandia) hombres por cada
100,000 habitantes.
Los resultados comparando varios
grupos de ingresos reveló un expectativa de vida mayor al nacimiento
entre los países con más alto ingreso.
En Asia el hombre tiene una expectativa de vida menor comparada con las
mujeres, excepto en Qatar y Kuwait.
Los países con más altos ingresos
tienen menor índice de mortalidad
por enfermedades comunicables
comparadas con otras categorías de
ingresos (fig.3).3 Entre 1980 y 2009
la tendencia en la presión sanguínea
sistólica fue en detrimento en los
países con mayores ingresos. Sin
embargo, las tendencias en glucosa
sanguínea en ayuno e IMC mostró
un incremento estable en países de
todos los ingresos.
En la encuesta Delphi el KOL
(key objects library) en Asia había
consternación en varios temas de
salud del hombre, particularmente
en enfermedad cardiovascular, sus
factores de riesgo y accidentes de
tráfico. En general existe una falta
de políticas en estos temas de salud
del hombre y la mayoría quiere tener
políticas en sus países.4
Otros temas de Salud del hombre
en Asia
Otros temas clave en la salud del
7
La Salud del Hombre y los Urólogos
Muchas condiciones urológicas como
enfermedades prostáticas, disfunción sexual, enfermedades vesicales
y urolitiasis están relacionadas con
factores de riesgo cardiometabólico.5
Los urólogos que tratan los problemas urológicos como prostatitis
(síndrome de dolor pélvico crónico),
síntomas del tracto urinario inferior,
disfunción eréctil y deficiencia de
testosterona no son solo capaces de
mejorar la calidad de vida de sus pacientes, sino que también tener oportunidades para mantener la salud
y la prevención de enfermedades
cardio-metabólicas. La comunidad
urológica está bien posicionada para
optimizar el bienestar físico, mental y
social del hombre.
Como el más antiguo, más grande
y más refutable cuerpo urológico en
el mundo, la American Urological
Association puede tomar un papel
de líder en defender la salud masculina con avances en investigación así
como en apoyar las prácticas de tratamiento en los temas de salud masculina. Un esfuerzo concentrado por
organizaciones no gubernamentales
relevantes, responsables políticos,
investigadores y los clínicos de salud
masculina comprometidos es la clave
para aumentar el estado de salud del
hombre.
La conferencia completa de este
tema será presentada en este año en
la reunión de la AUA en San Diego,
California el Lunes 9 de Mayo. u
Figura 3. Mortalidad atribuida a enfermedades comunicables basadas en género, países y grupos de
ingresos en Asia (2008).
hombre es la edad en Asia que incluye
rápidamente cambios demográficos
como la disminución en el índice de
nacimientos, aumento de la edad de
la población, el desbalance en la proporción de sexos y la migración de
los trabajadores. Las consecuencias
socio-económicas de una fuerza de
trabajo en contracción acelerada, la
dependencia de la población añosa,
y los temas de salud mental y social
en el desbalance en la proporción de
sexos, acompañados con la falta de
políticas del salud del hombre, son
sin duda retadores y desalentadores
en la mayoría de los países Asiáticos.
Esto es obviamente una necesidad urgente de enfocarse en la salud
del hombre no solo en Asia sino
globalmente. Además de la necesidad de sostener una productividad
socioeconómica, existe una gran demanda y expectativa de una calidad
de vida activa por el incremento de
una cohorte de población masculina
de edad avanzada, esto puede ser
logrado únicamente con la mejoría
marcada en la salud del hombre.
1. Tan HM, Ng CJ, Ho CCK et al: Asian Men’s
Health Report, Malaysian Men’s Health Initiative. Selangor, Malaysia: Malaysian Society of Andrology and the Study of the Aging
Male (MSASAM) 2013. Available at http://
www.foundationformenshealth.org/educational_resources/PDF/Asian_Mens_Health_
Report.pdf.
2. Ng CJ, Teo CH, Abdullah N et al: Relationships between cancer pattern, country income and geographical region in Asia. BMC
Cancer 2015; 15: 613.
3. Ng CJ, Teo CH, Ho CC et al: The status of
men’s health in Asia. Prev Med 2014; 67:
295.
4. Teo CH, Ng CJ, Ho CC et al: A consensus on
men’s health status and policy in Asia: a Delphi survey. Public Health 2015; 129: 60.
5. Hammarsten J and Peeker R: Urological aspects of metabolic syndrome. Nat Rev Urol
2011; 8: 483.
AUANews
8 Abril 2016
société Internationale d’Urologie Conferencia
A
B
La Terapia Guiada por Imagen para
Cáncer de Próstata: Quo vadis?
La Terapia Focal para Cáncer de
Próstata: Alea jacta est
Rafael Sanchez-Salas,
MD
Paris, Francia
El camino terapéutico del cáncer
de próstata (CaP)
ha cambiado dramáticamente en la
última década. Con el advenimiento
de imágenes altamente refinadas, el
manejo del CaP se ha convertido en
algo más que un análisis detallado de
las variables preoperatorias del paciente y la enfermedad para definir el
tratamiento. En la era contemporánea, tenemos la capacidad de
identificar claramente las lesiones
prostáticas y razonablemente predecir
el grado de sospecha de malignidad.1
El tratamiento primario del cáncer
de próstata localizado tiene un panorama bastante complejo, ofrece control del cáncer adecuado y el objetivo
de preservar efectivamente la calidad
de vida. Hoy los urólogos tienen una
serie de alternativas para el tratamiento del CaP localizado. Sin embargo,
independientemente de la decisión
terapéutica final, somos altamente dependientes de los estudios de imagen
para visualizar el cáncer, abordajes
para biopsias prostáticas, selección de
pacientes y control post-tratamiento.2
Desde la cuestión seminal de hacia
donde va la terapia guiada por imagen para cáncer de próstata, la respuesta es clara: hacia un abordaje focal
y particularizado.
La urología ha evolucionado en la
última década hasta convertirse en
una especialidad quirúrgica con alta
tecnología. Las mejoras en los métodos de imagen y tecnologías ablativas,
basadas en agujas así como extracorpóreas, han llevado a la emergencia
de terapias guiadas por imagen para
el cáncer de próstata. La migración
del estadio y un mejor clasificación
de riesgo también han contribuido a
este cambio en el tratamiento.
Con base en el alto rendimiento de
los estudios de imagen, la evolución
hacia un abordaje racionalizado para
el CaP fue natural. La terapia focal
para el CaP es parte de la nueva ola de
medicina personalizada, un cambio
potencial en la práctica clínica que
ofrece un abordaje con preservación
de tejidos al armamentario contra el
CaP. Representa un punto medio entre la vigilancia activa y las opciones
más radicales como la prostatectomía
radical o radioterapia.3
Este abordaje puede resumirse
como 1) definir la cohorte clínica
de los pacientes en los que el tumor
alberga características de riesgo bajo
o intermedio que son mayores que
aquellos indicados para vigilancia
activa y menores que aquellos ligados
a terapia radical, 2) El despliegue de
imágenes como la resonancia magnética miltiparamétrica para seleccionar
el objetivo(s) dentro de la próstata, 3)
seleccionar fuentes de energías adecuadas para tratar y completar una
ablación oncológicamente segura y
preservadora de órgano con mínima
toxicidad, 4) parear a los pacientes
Figura 1. Vista coronal en secuencia T2 de IRM con el círculo rojo que indica los límites del tumor (A) Vista
coronal, difusión ponderada IRM con círculo rojo que indica la región de interés (RDI) para ablación (B).
carcinomas renales y prostáticos en
Melbourne, Australia en Octubre de
2015.
El objetivo de esta Reunión fue
analizar la literatura relevante en
las terapias guiadas por imagen para
cáncer de próstata y de riñón así
como para producir recomendaciones basadas en la evidencia publicada, integrando experiencia clínica del
panel de expertos de los miembros del
comité del ICUD. La conferencia de
la SIU en el AUA2016 presentará las
conclusiones de la reunión del último año de la SIU-ICUD relacionadas con la terapia guiada por imagen
en CaP.
El poder de la imagen apoya
fuertemente el tratamiento focal para
el CaP debido a que otorga la guía
para estos 3 pilares necesarios que son
A
B
la planeación, tratamiento y control
postoperatorio. Este proceso inicia
con la localización precisa del cáncer
que ayuda en la selección apropiada
del paciente (fig 1). Posteriormente
se establece la fuente de energía adecuada para la ablación de acuerdo
con la localización anatómica del
tumor, y la aplicación de esta energía
necesita realizarse bajo visión directa
(fig.2). Finalmente, evaluamos la eficacia del tratamiento utilizando imágenes que nos dan retroalimentación
en nuestro desempeño (fig. 3). 5
La terapia focal para los estadios iniciales del CaP ha permitido a
nuestro especialista funcionar como
una entidad menos aislada, con un
importante rol en la dirección de un
t Continúa en la página 9
C
Figura 2. Vista coronal, imágenes de ultrasonido durante la ablación con ultrasonido focalizado de alta intensidad (A), con líneas amarillas que delinean la RDI
(B) Ultrasonido con realce de contraste en tiempo real durante ultrasonido focalizado del alta intensidad con círculos rojos de delinean las zonas hipoecogénicas
y devascularizadas con ablación.
con fuentes de energías basados en
las características del tumor y su
localización, y 5) incluir estrategias
de vigilancia post-tratamiento para
monitorizar el tratameinto (IRM,
biopsia).4
La SIU (Société Internationale
d´Urologie) orgullosamente apoyó y
presentó en el más reciente ICUD
(International
Consultation
on
Urological Diseases) el tema de
terapias guiadas por imagen para
A
B
Figura 3. Vistas coronal (A) y sagital (B) T2-ponderada, imágenes postoperatorias con flechas rojas que
muestran la zonas con ablación.
AUANews
Conferencia SIU
t Continuación de la página 8
equipo multidisciplinario. El urólogo
debe permanecer como piedra angular en el proceso de decisión multidisciplinaria, un proceso que incluye
a la selección del paciente, cuidado
clínico y seguimiento, idealmente
guiado mediante un panel formal de
discusión en cada caso.
Mientras nos esforzamos en focalizar el manejo de una población seleccionada de pacientes con enfermedad
prostática localizada, debemos mirar
hacia el futuro. Como vamos a incorporar a los marcadores tumorales en
nuestro proceso de selección? Como
vamos a mejorar nuestros resultados
y el seguimiento postoperatorio para
evitar comparaciones con la vigilancia activa? La terapia molecular
en algún punto tendrá una relación
simbiótica con el tratamiento focal?
Y una importancia minuciosamente
precisa, cual es la mejor forma de
evaluar el impacto de la terapia
focal para guiar objetivamente el
tratamiento del cáncer de próstata?
Nuestra esperanza es que estas ideas
innovadoras mejorarán este abordaje en el futuro para consolidar un
tratamiento particularizado efectivo y
menos agresivo.
En este punto los resultados disponibles que apoyan la terapia focal
para el CaP quizá son aún limitados
a la evidencia en las tablas, y esta
claro que hay mucho que hacer en el
futuro en este campo. Sin embargo,
tenemos la confianza de que hemos
pasado el punto de no retorno. Para la
terapia focal en CaP localizado hoy,
la suerte está echada.
La conferencia completa de este
tema será presentado este año en la
reunión de la AUA en San Diego,
California el Martes 10 de Mayo. u
Abril 2016
Tabla 1. Experiencia en terapia focal para CaP con Ultrasonido focalizado de alta intensidad
Muto et al
2008; 38:
192
Ahmed et
al 2011;
185: 1246
El
Fegoun
et al
2011;
37: 213
Ahmed et
al 2012;
13: 622
Barret et al3
French
Association
of
Urology
(2014)
Cordeiro
Feijoo
et al 2016;
69:
214
Ahmed
et al
2015; 68:
927
No. pts
29
20
12
41
21
104
67
56
Templete
Palo de
hockey
posterior
Hemiablación
HemHemiiablación ablación
Hemiablación
Hemiablación
Hemiablación
Solo la
lesión
APE preoperatorio
promedio (APE) (ng/
ml)
5.4
7.3
7.3
6
6.4
6.1
7.4
No disponible
37
43
38.3
36
38
Volumen prostático
promedio
6.6
Gleason
Mayor a 5
4+3 o
menos
4+3 o
menor
4+3 o
menos
3+3
3+4 o menos
3+4 o
menos
4+3 o
menos
Localización del
CaP
Biopsia
por USG
transrectal
Biopsias
guiadas
por templete
Biopsias
USGTR
IRM +
biopsia
trasperineal
Biopsia
transperineal
Biopsia
USGTR
IRM+ biopsia USGTR
IRM +
biopsia
USGTR
Meses de seguimiento promedio
32
12
120
12
12
12
12
12
Recurrencia por
biopsia % (tiempo)
11
(6 meses)
23 (1 año)
11
(6 meses)
8
(1 año)
23
(6 meses)
14 (1 año)
16.4
(1 año)
19.2
(1 año)
Continencia (%)
100
90
100
100
Potencia (%)
No
disponible
95
3b
2b
Nivel de evidencia
100
89
4
2b6
4
100
92
Promedio
IIEF
disminuyó
17.9 a 15.4
76.8
4
2b
Tabla 2. Experiencia en terapia focal para CaP con otras fuentes de energía disponibles
Bahn et al
2006; 20:
688
Lambert et
al 2007;
69:
1117
Ellis et al
2007;
70: 9
Truesdale
et al
2010; 16:
544
Bahn et al
2012; 62:
55
Cosset et al
2013; 12:
331
Valerio et al
2014; 17:
343
Ting et al
2016; 19:
46
No. Pts
31
25
60
77
70
21
34
25
APE promedio preoperatorio (ng/ml)
4.9
6
7.2
6.5
5.9
6.9
6.1
6
Energía
Crioterapia
Crio- terapia
Crioterapia
Crioterapia
Crioterapia
Braquiterapia
Electroporación
Electroporacion
Localización CaP
7 o menor
7 o
menor
3+3
4+4
o menor
7 o menor
3+4 o
menor
4+4 o
menor
4+3 o
menor
Promedio de seguimiento (meses)
USG
color Doppler con
biopsias
dirigidas y
sistemáticas
Biopsia
USGTR
Biopsia
USGTR
Biopsia
USGTR
Doppler color
USG con
biopsias
dirigidas y
sistemáticas
Biopsia por
saturación
IRM+
dirigida USGTR o trans
perineal
IRM+
dirigida
USGTR
o trans
perineal
Seguimiento promedio en meses
70
28
15.2
24
44.4
12
6
7 o mas
(todos los
pacientes)
Recurrencia por
biopsia o No. Tratados/No. Biopsiados
(%)
4
1/7
23.3
3/22
1/36
0/6 biopsiado con
recurrencia
ipsilat
Continencia (%)
100
100
96
100
100
100
100
100
Potencia (%)
88.9
68
70.5
NA
86
Promedio IIEF
disminuyó
20.1 a 19.8
95
56
(vs 44 al
inicio)
Administración vía perineal en los 8 estudios
Nivel de evidencia 4 para los 8 estudios
21/21 sin
enfermedad
en zona
tratada a 7
meses
9
AUANews
10 Abril 2016
Caso de Examen
t Continuación de la página 3
El paciente tiene varios factores
que traen la sospecha de un cálculo
de acido úrico. Tiene una historia
de gota, tiene sobrepeso, tiene un
acido úrico elevado, tiene 34º unidades Hounsfield en la TC y el calculo es radiolucido. Además, el PH
urinario en el consultorio es de 5.0.
Después de discutir las opciones
de tratamiento, incluyendo nefrolitotricia percutánea, ureteroscopia
con laser o un intento repetido de
litotricia extracorpórea con instilación retrograda de contraste, el
paciente decidió por la opción de
terapia con disolución.
Para pacientes con función renal
normal la terapia de disolución de
Figure 3. TC sin contraste demuestra un pequeño
fragmento residual después de 6 semanas de
tratamiento.
cálculos de acido úrico puede ser
altamente efectiva con posibilidad
de éxito de mas de 80% (1). Los objetivos de la terapia son aumentar el
volumen urinaria a por lo menos 2 litros al día, limitar la ingesta de purina
El Calculo de la Espectativa de Vida
Para Guiar el Manejo Del Paciente en
Urologia
John M. Barry, MD
Portland, Oregon
El principal objetivo de todos los
pacientes es evitar
tratamientos
innecesarios y potencialmente riesgoso,
no hay nada como una clasificación
“D” del U.S Preventive Services Task
Force como para ocasionar por parte
de los médicos del sector público,
de primer contacto y compañías
aseguradoras del servicio de salud
el cuestionamiento de una práctica
estándar y alertar a una sociedad de
subespecialidad.
Con el escrutinio e intervenciones
curativas, muchos pacientes no ganan
años de vida ni ganan estar libres de
morbilidad relacionada con su enfermedad, incluso muchos pueden sufrir
de morbilidades físicas y mentales en
consecuencia de pruebas diagnósticas
o tratamientos innecesarios debido a
una falla en la aplicación del concepto de tiempo de beneficio.1 La edad
es el criterio aplicado más frecuentemente sin embargo, no es suficiente.
El mensaje es simple, antes de
recomendar un escrutinio o plan
de tratamiento a un paciente en
de los pacientes y alcalinizar la orina.
Revisamos la dieta de los pacientes de
alimentos ricos en purina y generalmente determinamos que la ingesta
de proteína animal debe ser reducida.
Para la alcalinización oral bicarbonato de sodio puede ser utilizado
pero nuestra preferencia es el citrato
de potasio. Para pacientes con función renal normal indicamos 20 a
30 mEq oralmente 3 a 4 veces por
día. El objetivo es una orina con un
PH de 6.5 a 7.0. La solubilidad del
acido úrico a un PH de 5.0 es de 6
a 8 mg/10 ml pero a un PH de 7.0
aumenta a 158 mg/100 ml. Los pacientes pueden usar papel de nitrazina
o tiras de PH para monitorizar su
orina y evitar una sobre corrección
o una baja corrección del PH (2).
Para pacientes con acido úrico sérico
aumentado, también indicamos 300
particular, se debe calcular la expectativa de vida,2 y entonces estimar el
tiempo de beneficio que otorgará la
medida preventiva o terapéutica. Si
la expectativa de vida es mayor que
este tiempo de beneficio, entonces
recomendar la intervención. Si la expectativa de vida es aparentemente la
misma que el tiempo de beneficio,
quizá la mejor opción de manejo será
la vigilancia y retrasar el tratamiento
para cuando se alcance un punto
determinado.
Las preguntas básicas para el
urólogo son la mismas que fueron
asentadas como medidas de calidad
de manejo por Paul Lembcke en
un artículo de apendicectomía realizado en 1952.3 Estas preguntas me
las presentó el Dr. Stephen Nakata
cuando fue nuestro profesor en C.V.
Hodges, en Oregon el año pasado.
Para parafrasearlo, 1) Acaso el plan
diagnóstico y terapéutico ocasionará
mg de alopurinol en forma oral
diariamente, que es un inhibidor
de la xantina oxidasa y disminuye la
producción de acido úrico.
El paciente inicio con 30 mEq
de citrato de potasio oral 3 veces al
día con los alimentos y 300 mg de
alopurinol oral una vez al día. 6 semanas después una TC fue repetida
y demostró una pequeño calculo residual de 3 a 4 mm (fig. 3). El paciente estaba asintomático y la terapia
fue continuada. Después de 3 meses un ultrasonido de seguimiento
no demostró presencia de cálculos
y no había hidronefrosis. u
1. Uhlír K: The peroral dissolution of renal calculi. J Urol 1970; 104: 239.
2. Bernardo NO and Smith AD: Chemolysis of
urinary calculi. Urol Clin North Am 2000;
27: 355.
que el paciente viva más? 2) Le liberará de angustia? 3) Restaurará funciones? 4) Prevendrá incapacidad? Por
tanto, debe calcularse la expectativa
de vida para aquel paciente con una
masa renal T1a, responder la pregunta número 4 y entonces desarrollar
un plan de manejo de la enfermedad.
Un ejemplo en el escenario de
un equipo multidisciplinario es la
aplicación de un puntaje de comorbilidad de Charlson.4 Este sistema
incluye la edad el paciente para estimar las probabilidades de sobrevida
a 10 años y así ayudar a seleccionar
el tratamiento curativo de cáncer de
próstata localizado.
Los conceptos y tecnología para el
cálculo de expectativa de vida están
aquí, debemos utilizarlos.
La conferencia completa de este
tema se presentará en la reunión de
este año de la AUA en San Diego,
California el Sábado 7 de Mayo. u
AUANews
Abril 2016
11
Circuncisión Masculina con el Anillo
de Shang: Un Dispositivo Innovador
para Prevención de SIDA
Benjamin V. Stone, MD
Philip S. Li, MD
Richard K. Lee, MD
Marc Goldstein, MD
New York, New York
La circuncisión masculina (CM) ha
demostrado que reduce la incidencia
de adquisición de SIDA heterosexual
en 50% en 3 estudios randomizados
controlados conducidos en Kenia,
Uganda y Sudáfrica (1-3). La CM
también ha demostrado reducir el
riesgo de papiloma y de canceres cervical y peneano asociados, además de
proteger contra el herpes simple tipo
2, tricomonas vaginales y vaginosis
bacteriana en hombres circuncidados
y sus parejas.
Un esfuerzo para proporcionar servicios de CM en 14 países prioritarios
en África sub-Sahara ha dado como
resultado una exitosa provisión de 10
millones de circuncisiones en hombres voluntarios hasta Diciembre
de 2015. Sin embargo, ha pesar del
progreso hacia la protección contra
infecciones, este logro sigue siendo
substancialmente corto para la expectativa de la OMS de 20.8 millones de
hombres circuncidados en 2016.
Aunque se ha demostrado que la
CM ha sido altamente aceptada en
África sub-Sahara, una implementación mas amplia de los servicios de
CM es limitada debido a los retos
inherentes a la circuncisión quirúrgica convencional y a la escases de
cirujanos entrenados en lugares sin
recursos. Para sobreponerse a estos
retos una CM asistida con dispositivo
ha sido propuesta como un método
para simplificar el procedimiento
y lograr resultados seguros con el
objetivo de incrementar el volumen
del programa y reducir el numero del
personal de salud.
El Anillo de Shang (Wuhu
SNNDA
Medical
Treatment
Apliance Technology Co., Ltd.,
Wuhu, China) fue introducido en el
2006 como un dispositivo novedoso
de uso único, desechable que proporciona una circuncisión sin sutura
con el paciente bajo anestesia local
(ver figura). Es una alternativa a la
circuncisión quirúrgica convencional, mínimamente invasiva, segura
Figure. ShangRing male circumcision device
Table. WHO adverse event data in all combined ShangRing studies
Reprinted from Male Circumcision for HIV Prevention: WHO Technical Advisory Group on Innovations in Male
Circumcision: Evaluation of Two Adult Devices, January 2013 Meeting Report. Geneva:World Health Organization
2013. Available at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85269/1/9789241505635_eng.
pdf?ua=1.
que puede ser realizada en menos de
5 minutos, con excelente satisfacción
del paciente y del personal de salud.
El Anillo de Shang ha sido utilizado en mas de 1 millón de circuncisiones medicas voluntarias y
ha sido extensamente estudiado en
mas de 3,000 hombres en estudios
clínicos en China y en África. Su
bien demostrada seguridad y eficacia
dio por resultado una pre-calificación
para su uso en adultos y adolescentes
por el Grupo Técnico Consultivo
en Innovaciones en Circuncisión
Masculina de la OMS en 2015, haciendolo uno de 2 únicos dispositivos
aprobados para su uso internacional
(ver tabla).
El Anillo de Shang tiene un diseño
simple que no requiere ensamblaje.
Además es desechable, por lo tanto
evita la preocupación acerca de esterilización adecuada. Consiste de
un set de 2 anillos de plástico concéntricos entrelazados disponibles en
tamaño que varían de 9 a 40 mm en
diámetro para su uso a través de todas
las edades desde recién nacidos hasta
adultos. La compresión del prepucio
entre los anillos proporciona una hemostasia libre de sutura y facilita una
extirpación fácil del prepucio distal.
El dispositivo ha comprobado
ser seguro y efectivo para su uso por
personal medico o paramédico haciéndolo altamente confiable en lugares
de bajos recursos. Además de la precalificación de la OMS, el Anillo
de Shang ha recibido la aprobación
SFDA en China (2006), la marca
CE (2008), ISO 13485 (2012) y la
aprobación 510k de la FDA (2012)
para circuncisión en adultos.
El potencial de diseminación del
Anillo de Shang ha inspirado una
colaboración internacional entre
una variedad de instituciones de
investigación, organizaciones no-gubernamentales y gubernamentales.
Nuestra experiencia en CM con el
Anillo de Shang en África sub-Sahara
incluye 5 estudios multicentricos
randomizados controlados y estudios
clínicos en Kenia, Zambia y Uganda
desde 2009 (4-8). Estos estudios han
demostrado que la CM con el Anillo
de Shang, aun cuando es realizada
por personal no-medico, tiene un
perfil de seguridad comparable al de
la circuncisión convencional.
El procedimiento con el Anillo de
Shang requirió un tercio del tiempo
quirúrgico de la circuncisión convencional y fue preferido por casi todos
los para-médicos, Adicionalmente,
mas del 95% de los pacientes reportaron una alta satisfacción con el
procedimiento y con los resultados
cosméticos, superior a la incidencia
de satisfacción de las técnicas quirúrgicas convencionales guiadas con
fórceps.
Desde la introducción del dispositivo del Anillo de Shang la técnica
ha sido refinada para simplificar aun
mas el procedimiento. La técnica
recientemente desarrollada de “novuelta” del Anillo de Shang ha sido
reportada que reduce el tiempo
quirúrgico y la incomodidad del
t Continúa en la página 12
AUANews
12 Abril 2016
El Calculo de la Espectativa de
Vida Para Guiar el Manejo Del
Paciente en Urologia
t Continuación de la página 11
paciente. Esta técnica también ha
demostrado que aumenta la posibilidad de desprendimiento espontaneo
del anillo reduciendo la necesidad de
visitas de seguimiento para el retiro
del anillo en pacientes seleccionados,
optimizando por lo tanto el procedimiento en lugares con alto volumen.
Además de mejorar la técnica
quirúrgica, estudios actuales están
investigando el uso de anestesia
tópica local para eliminar la necesidad de anestesia inyectable, por lo
tanto disminuyendo el miedo de los
pacientes a inyecciones y reduciendo
el riesgo de transmisión de enfermedades a través del uso de agujas.
A pesar de los esfuerzos globales
para lograr una generación libre de
SIDA, existen actualmente 5,500
nuevas infecciones de HIV cada día,
66% de los cuales ocurren en África
sub-Sahara. Nuevas estrategias son
necesarias para la implementación
de la CM en lugares de bajos recursos, en donde los doctores son escasos
y personal no-medico (enfermeras,
oficiales clínicos) juegan un papel
mayor en proporcionar servicios de
CM. La CM asistida con dispositivos
ha demostrado resultados extremadamente promisorios en los últimos
El Ascenso en la Clasificación de las
Mallas Transvaginales para Prolapso
de Órganos Pélvicos: Una Revisión
en la Línea del Tiempo
Mathew E. Karlovsky,
MD
Phoenix, Arizona
El cambio en la
clasificación de las
mallas transvaginales para la corrección del prolapso
de órganos pélvicos (POP) de los
dispositivos de clase II (riesgo moderado) a clase III (alto riesgo) publicada recientemente en los Estados
Unidos por la FDA el 4 de enero
del 2016, fue un anuncio esperado y
muy anticipado. En mayo de 2015 la
FDA publicó unas acciones de orden
propuestas 1) reclasificar las mallas
quirúrgicas transvaginales para reparación de POP de la clase II a clase III
y reclasificar la instrumentación para
la colocación de este tipo de mallas
de la clase I a clase II, y 2) una fecha
efectiva de requisito para la aprobación pre-comercialización (APC) de
las mallas quirúrgicas para reparación
de POP.
Todos los productos y kits de mallas transvaginales para la corrección
de POP o incontinencia urinaria de
esfuerzo (IUE) fueron originalmente
comercializados en menos de 90 días
por medio de un proceso de aprobación expedito conocido como el
proceso 510(k), el cual permitió que
se concediera la aprobación de la
FDA a un nuevo kit de malla si este
sustancialmente era equivalente a los
dispositivos predicados. La segunda
orden establece que dentro de los 30
meses después de la fecha reciente
de reclasificación (Enero 4, 2016)
la FDA requerirá una aplicación de
APC para la malla reclasificada a clase
III para aquellos productores quienes
deseen continuar en el mercado con
estos productos. Sin este tipo de APC,
la distribución comercial de estos dispositivos deben cesar, a menos que el
productor obtenga una exención de
dispositivo investigacional (EDE).1
Como dispositivo clase II, las mallas o kits fueron considerados seguros
sin estudios pre-comercialización y
solo requirieron una emisión de sus
estándares de funcionamiento, vigilancia post-comercialización, registro
de pacientes, guías y recomendaciones. Sin embargo, los dispositivos
clase III son aquellos en los que
existe información insuficiente para
determinar una garantía razonable de
seguridad y efectividad, y que existe
quizá un riesgo potencial no razonable de enfermedad o daño.2
El reporte de complicaciones a la
FDA MAUDE (Manufacturer and
anos y seguramente será critica si
queremos extender los beneficios de
una reducción en el riesgo de HIV a
aquellos mas necesitados.
La conferencia completa de este
tema será presentada en el congreso
de esta ano de la AUA en San Diego,
California el Sábado 7 de Mayo. u
1. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E et al: Randomized, controlled intervention trial of male
circumcision for reduction of HIV infection
risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med 2005;
2: e298.
4. Barone MA, Ndede F, Li PS et al: The Shang
Ring device for adult male circumcision: a
proof of concept study in Kenya. J Acquir Immune Defic Syndr 2011; 57: e7.
5. Barone MA, Awori QD, Li PS et al: Randomized trial of the Shang Ring for adult male
circumcision with removal at one to three
weeks: delayed removal leads to detachment.
J Acquir Immune Defic Syndr 2012; 60: e82.
6. Sokal DC, Li PS, Zulu R et al: Randomized
controlled trial of the Shang Ring versus conventional surgical techniques for adult male
circumcision: safety and acceptability. J Acquir Immune Defic Syndr 2014; 65: 447.
2. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D et al: Male
circumcision for HIV prevention in men in
Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet
2007; 369: 657.
7. Sokal DC, Li PS, Zulu R et al: Field study of
adult male circumcision using the ShangRing in routine clinical settings in Kenya and
Zambia. J Acquir Immune Defic Syndr 2014;
67: 430.
3. Bailey RC, Moses S, Parker CB et al: Male circumcision for HIV prevention in young men
in Kisumu, Kenya: a randomised controlled
trial. Lancet 2007; 369: 643.
8. Kigozi G, Musoke R, Watya S et al: The acceptability and safety of the Shang Ring for
adult male circumcision in Rakai, Uganda. J
Acquir Immune Defic Syndr 2013; 63: 617.
User Facility Device Experience)
ocasionó alertas de seguridad por
parte de la FDA que provocaron la
reunión de un Panel de Ginecología
y Obstetricia en Dispositivos Médicos
en Septiembre de 2011. Este Panel
propuso 1) una reclasificación de las
mallas transvaginales para POP de
clase II a clase III, 2) datos clínicos
pre-comercialización enfatizando los
resultados anatómicos y satisfacción
del paciente con al menos un año
de seguimiento, 3) que cada malla se
comparara con reparación con tejido
natural para establecer una seguridad
razonable de seguridad y eficacia, y 4)
que los productores deberían realizar
estudios post-comercialización de los
dispositivos ya comercializados.2
La FDA siguió la recomendación
del Panel en enero de 2012 publicando la Sección 522 que ordena a
los productores realizar estudios de
vigilancia post-comercialización. Se
enviaron aproximadamente 100 ordenes a 35 productores de mallas para
realizar estos estudios en mallas transvaginales para la reparación de POP y
“mini-cabestrillos”. La reclasificación
y estudios post-comercialización no
aplicaron y no aplican actualmente
a los cabestrillos transobturadores y
retropúbicos largos. Varios productores voluntariamente abandonaron
algunos de sus productos después de
realizado este anuncio.
En junio de 2012, Ethicon abandonó 4 productos, incluyendo TVTSecur ™ y ProLift estableciendo que
esta acción “ no era una retirada, sino
que estaba basada en la viabilidad
comercial de los productos a la luz de
cambio en el la dinámica de mercados, y no relacionada con su seguridad
y eficacia.”3 Ethicon solicitó permiso
a la FDA para descontinuar las ventas
de estos productos y suspender los
requerimientos para estudios adicionales en esta línea de productos de
cuidados ginecológicos.4 No se realizó formalmente un retiro oficial de
productos por la FDA desde que los
productores voluntariamente dejaron
de producir ciertas mallas que no
querían someter a estudios de vigilancia post-comercialización.
Los cabestrillos retropúbicos largos
y las mallas para colpopexia sacra aún
son clase II, mientras que los minicabestrillos están en la actualidad
bajo estudios de vigilancia post-comercialización de la orden 522. Los requerimientos de APC para productos
clase III deben ahora incluir al menos
un año de información de resultados
con un seguimiento adicional de 2 a
4 años post-comercialización, mayor
cantidad de etiquetado para los médicos (advertencias y precauciones) y
etiquetado para pacientes que deben
incluir una explicación del POP,
opciones de tratamiento, datos de estudios clínicos, una mención de que
la malla quirúrgica es permanente,
instrucciones de cuidado postoperatorio una noticia de la disponibilidad
del comunicado de seguridad de la
FDA.4 Los estudios actuales de la
orden 522 que se realizan por los productores calificarán como estudios
APC. A todos los productos existentes
de mallas para POP se les requerirá
que completen los estudios de la
orden 522. El proceso 510(k) no se
utilizará más para productos nuevos
ya que todos estos serán colocados
t Continúa en la página 13
AUANews
Clasificación de la Malla
Transvaginal para POP
t Continuación de la página 12
en clase III y deberán completar el
proceso APC.
No hace falta decir que como
parte del proceso de consentimiento
informado moderno, es ahora de la
incumbencia del medico tomarse el
tiempo para revisar la razón del uso
de una malla transvaginal para POP,
revisar los objetivos de los comunicados de Seguridad de la FDA y la clasificación del dispositivo del producto
Abril 2016
a utilizar, enumerar las opciones y
alternativas a una malla, documentar
la clasificación de riesgo basado en
comorbilidades si se utiliza la malla,
tener un consentimiento informado
de la malla por separado, distribuir a
los pacientes las etiquetas o sitios web
en donde se pueda analizar el producto, anunciar cualquier relación
financiera con los productores y otros
conflictos de interés, documentar
que las preguntas del paciente fueron
contestadas y documentar que todas
las mallas son permanentes y que pueden requerir de revisiones o retiro en
13
un futuro si se presentan complicaciones o dolor. La malla transvaginal,
ya sea cabestrillo o para reparación de
compartimiento anterior, es una herramienta valiosa que debe continuar
en uso de forma juiciosa por médicos experimentados y en pacientes
bien seleccionados, con una técnica
quirúrgica meticulosa y con un seguimiento continuo. u
2. Reclassification of Surgical Mesh for Transvaginal Pelvic Organ Prolapse Repair and Surgical Instrumentation for Urogynecologic
Surgical Mesh Procedures: Designations of
Special Controls for Urogynecologic Surgical Mesh Instrumentation. Federal Register,
Vol 79, No. 84; pp 23634-24642, May 1,
2014.
1. Effective Date of Requirement for PreMarket
Approval for Surgical Mesh for Transvaginal
Pelvic Organ Prolapse Repair. Federal Register, Vol 79, No. 84; pp 24642-24648, May
1, 2014.
4. J&J to Stop Selling Controversial Vaginal
Implants. Reuters, June 5, 2012. Available
at http://www.reuters.com/article/jj-meshidUSL1E8H56QJ20120605. Accessed February 13, 2016.
3. Johnson & Johnson Unit to Halt Urinary
Implants. The New York Times, June 5,
2012. Available at http://www.nytimes.
com/2012/06/06/business/johnson-johnson-unit-will-stop-selling-urinary-implants.
html?_r=0. Accessed February 13, 2016.
AUANews
14 Abril 2016
En respuesta a los nuevos atributos de cáncer de próstata Mark Emberton,MD Faculty of Medical Sciences , University College London, London, UK * No es frecuente que en una carrera se nos presente una oportunidad para transformar el cuidado de los pacientes que se tratan. Como urólogos h e m o s t e n i d o m á s oportunidades que la mayoría. No hace mucho ;empo se realizaba una nefrectomía en todos nuestros pacientes con cáncer renal -­‐ ahora tratamos de preservar la mayor can;dad de tejido que podamos. En el cáncer de pene hemos visto una transición similar de penectomía a una estrategia de preservación de órganos cuando sea posible. El ;empo puede haber llegado a la próstata. Durante cien años hemos hecho esencialmente la m i s m a o p e r a c i ó n -­‐ l a ex;rpación radical de la próstata. Hemos cambiado nuestro método de acceso, p e r o l a o p e r a c i ó n h a permanecido esencialmente la misma. Tenemos la tendencia a ofrecer la misma solución a los hombres, independientemente de qué tan grande es el tumor, ya sea si es solitario o múl;ple, donde reside dentro de la glándula, y con independencia del grado predominante. E l c á n c e r d e m a m a e s equivalente de este enfoque (ex;rpación de todo el tejido en riesgo)sería mastectomía b i l a t e r a l e n t o d o s l o s pacientes que se presentan. Una serie de eventos están en connivencia para hacernos repensar nuestro enfoque. La principal es la oportunidad de ver el cáncer por primera vez en la historia. A través de esta o p o r t u n i d a d v i e n e l a c a p a c i d a d d e a t r i b u i r ubicación y también el volumen. El conocimiento de estos atributos confiere información importante para la biopsia y esto, a su vez, mejora nuestra estra;ficación de riesgo. Esta serie de circunstancias nos obligan a repensar nuestro enfoque a la e n f e r m e d a d y h a c e r preguntas que no eran posibles de contemplar en el pasado. Hay un número de éstas y todas ellas son de su interés. La más evidente se produce cuando uno muestra una resonancia magné;ca a un paciente. Los hombres consiguen muy rápidamente y con frecuencia llevan a preguntarse a sí mismos. Cuando un tumor Ppico se observa en las imágenes que ocupan aproximadamente 1 / 40º del volumen de la glándula (un tumor de 1 cc dentro de una glándula de 40 cc) ocurren dos cosas: La primera es enorme alivio. Esto es algo sobre lo que tenemos que hacer más inves;gación, pero parecería que los hombres derivan cierta seguridad de poder visualizar el cáncer. La segunda, es preguntar si podría ser posible tratar el cáncer en sí mismo en lugar de someter toda la próstata a la ablación o a la irradiación. Si las mejores preguntas c i e n P fi c a s s o n l o s q u e p r e g u n t a n l o s p r o p i o s pacientes, entonces tenemos e l d e b e r d e t r a t a r d e responder a ella con ellos. Y así estamos. Durante la úl;ma década (más en los úl;mos 5 años anteriores) hemos visto que se comienzan a abordar esta cues;ón en, algunos centros. Estos grupos h a n d e m o s t r a d o q u e , independientemente de la fuente de energía (por lo general las temperaturas extremas) que los hombres valoran el enfoque, que los tratamientos son seguros, que los hombres conservan en gran medida su función genitourinaria y que los resultados relacionados con el cáncer a corto plazo son favorables. Esto no ha sido suficiente para cambiar la prác;ca y no ha sido suficiente para conseguir esta modalidad de atención en ninguna de las g u i a s r e c o n o c i d a s internacionalmente . Si lo que será necesario antes que esto suceda es un nivel de evidencia que demuestre la seguridad y eficacia frente a un comparador significa;vo, idealmente uno que se ajuste a una norma de prác;cas habitual . Tal evidencia ahora existe, y m i e n t r a s q u e s e h a presentado en la reciente reunión de la Asociación Europea de Urología (2016) en Munich y espera su publicación. La cues;ón importante es que tenemos u n e n s a y o c l í n i c o e s mul;céntrico y que se llevó a cabo frente a las variables significa;vas pre-­‐acordado. Tal evidencia es poco frecuente en la vía de desarrollo en urología. Vigilancia ac;va es de uso generalizado, pero nunca ha s i d o s o m e ; d o a u n a evaluación aleatoria. La braquiterapia se some;ó a una evaluación, pero el juicio fue cerrado al ser el reclutamiento pobre. E s t e e s u n m o m e n t o e m o c i o n a n t e p a r a e l cuidado de los hombres con c á n c e r d e p r ó s t a t a temprano, ya que están a punto de estar en uno de esos momentos que ocurre sólo una vez en una carrera. N o s o t r o s , c o m o u n a p r o f e s i ó n d e b e m o s p r e p a r a r n o s p a r a e l momento.
*Expresiones de graDtud Mark Emberton recibe apoyo de inves;gación del Ins;tuto Nacional del Reino Unido de Inves;gación en Salud (INDH) UCLH / UCL Centro de Inves;gación Biomédica. Fue nombrado INDH Inves;gador Superior en 2015.