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INTEGRACIÓN DE LA IMRT Y TÉCNICAS DE CONTROL
RESPIRATORIO EN CÁNCER DE MAMA :
PRÁCTICA ASISTENCIAL
Dra J M Fuentes ( mfuentesr@santpau.cat )
Dr J Isern ( jisern@santpau.cat )
Dra. N. Jornet (njornet@santpau.cat)
OBJECTIVO DOCENTE
•
Revisar la experiencia de nuestro centro en la implementación
de la IMRT y del DIBH en el tratamiento del cáncer de mama:
•
•
Racional para la incorporación de la IMRT y del DIBH
Aspectos prácticos:
• Selección de pacientes
• Prescripción de dosis
• Definición volúmenes
• Planificación
• Control de imagen y monitorización de la respiración
• Registro de pacientes: Información oncológica, datos dosimétricos,
seguimiento
Integración de la IMRT en cáncer de mama: práctica asistencial
Integración de nuevas tecnologías en la práctica clínica asistencial de radioterapia externa
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UN POCO DE HISTORIA
INAUGURACIÓN
DEL
SERVICIO
1955
PLANIFICACIÓN
2D
PLANIFICACIÓN
3DCRT
IMRT
HIPOFRACCIONADA
CONTROL
RESPIRATORIO
SINCRONIZADA
CONTROL
RESPIRATORIO
DIBH
1980
2006
2013
2014
2016
Integración de la IMRT en cáncer de mama: práctica asistencial
Integración de nuevas tecnologías en la práctica clínica asistencial de radioterapia externa
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RACIONAL DE LA INCORPORACIÓN de la IMRT en mama
➔En mama grande donde la 3DCRT con campos tangenciales tiene
resultados de conformación y homogeneidad subóptimos.
➔Margen posterior del Boost a más de 6 cm de profundidad
(energía máxima haces electrones disponibles 20 MeV)
Boost simultaneo integrado (SIB)
➔V20 pulmón homolateral y/o V25 corazón fuera de los límites de
tolerancia
➔Indicación de irradiación de mamaria interna.
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RACIONAL DE LA INCORPORACIÓN del DIBH en mama
➔Preocupación por la cardiotoxicidad tardía en pacientes jóvenes
con tratamiento sistémico concomitante
Darby SC, Ewertz M, McGale P, Bennet ..Cutter D, Gagliardi G et al:
Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer.
N Engl J Med. 368(11):987-98, 2013
Angela Sardaro a, Maria Fonte Petruzzelli b, et al.
Radiation-induced cardiac damage in early left breast cancer patients: Risk
factors, biological mechanisms, radiobiology, and dosimetric constraints
Radiotherapy and Oncology 103: 133–142, 2012
➔Voluntad de conseguir una Dmedia< 6 Gy y el V25< 10% en
corazón
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Aspectos prácticos de la implementación de
IMRT y DIBH:
La realidad no es lo que parece…
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DEFINICIÓN DE VOLÚMENES
• TC big bore (Philips)
• Sin contraste
• Plano inclinado sólo si imprescindible
• Glándula mamaria marcada con hilo radiopaco
• Control respiratorio en todas las pacientes (RPM).
• Mama izquierda (entrenamiento respiratorio, TC en
inspiración forzada (gafas realidad virtual), tatuaje en
respiración espontánea
• Lecho tumoral marcado con clips
2015
• Validación: sesión de volúmenes
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ARBOL DE DECISIONES ELECCIÓN DE TÉCNICA
Mama +/- Áreas
ganglionares
Respiración
libre (RPM)
Boost
<6cm?
NO
IMRT(SIB)
DIBH (*)
SI
DOSI EN PTV
(95%-107%)?
IMRT:
Clinac 2100 C/D
MLC 120 láminas
Slidding Window
NO
SI
3D CRT
(*) Respiración libre (RPM) hasta
Enero 2016
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ARBOL DE DECISIONES ELECCIÓN DE TÉCNICA
+ Mamaria interna
Mama/Pared
D+
M Interna
Respiración
libre (RPM)
IMRT(SIB)
DIBH (*)
Estadios cualquier T/ afectación axilar
(Tto sistémico primario )
PET-CT estudio extensión
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TÉCNICAS y DOSIS
DOSIS TOTAL (Gy)
FRACCIONAMIENTO (Gy/fr)
FRACCIONES
3D-CRT
PTV 1
PTV 1.1
PTV 2
PTV 3
50
60-66
50
50
2
2
2
2
25
30-33
25
25
HIPOFRACCIONADA
PTV 1
PTV 1
PTV 1
40
44
40,5
2,50
2,75
2,70
16
16
15
IMRT /SIB ( +10 Gy)
PTV 1
PTV 1.1
PTV 2
PTV 3
50
57,5
50
50
2
2,3
2
2
25
25
25
25
IMRT /SIB (+16 Gy)
PTV 1
PTV 1.1
PTV 2
PTV 3
50,76
62,37
50
50
1,88
2,3
2 ,0
2 ,0
2,30
2,45
2 ,0
2 ,0
27
PTV 1
PTV 1.1
PTV 2
PTV 3
25
MAMA
BOOST
FSC/LC/AXILA
M. INTERNA
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0
LÍMITES DE DOSIS EN ÓRGANOS DE RIESGO
ÓRGANO
Pulmón
CRITERIO
Homolateral
V20 <30%
V5 <60%
Contralateral
(IMRT)
Corazón
V5 <40%
V30 <30%
V25 <10%
Dmean < 10 Gy*
Art Coron. Desc. Ant.
V20=0
Hígado
V30 <5%
Medula
V30 <5%
Esófago
V30 <20%
Laringe
Mama contralateral
Plexo braquial
Dmean < 6 Gy
(pacientes de riesgo)
Pacientes de riesgo:
Dmean < 10 Gy
Factores riesgo cardiovascular
Tratamientos sistémicos cardiotóxicos
Edad
V5 <2% (recomendable)
Dmáx <60 Gy
(*)Clinical Oncology 2013
Understanding Radiation-induced
Cardiovascular Damage
and Strategies for Intervention
F.A. Stewart
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1
Consideraciones dosimetricas
3DCRT
IMRT
DIBH
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2
DOSIMETRIA: 3DCRT
IMRT
“Randomized Controlled Trial of Intensity-Modulated Radiotherapy for Early Breast Cancer: 5-Year Results
Confirm Superior Overall Cosmesis” Mukesh B. et al. Journal of Clinical Oncology, September 16, 2013
PTV
Mejor conformación
Mejor homogeneidad
ORGANOS DE RIESGO
Corazón
Pulmón
Mama Contralateral
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3
Dosis media a corazón es un buen indicador del riesgo de efectos tardios?
“Is not yet known whether a relatively high radiation dose to a small
volume, or the much lower average dose to the whole heart is
D media = 12.5 Gy
responsible for cardiovascular effects but the risk of cardiac events in
early RT-treated breast patients is probably related to both dose and
irradiated heart volume”
Sardaro A et al. Radiother. Oncol 2012:133-142
D media = 12.5 Gy
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La incorporación de nuevas técnicas que repercusión tiene??
Diferencias
en control local
Toxicidad aguda
Toxicidad crónica
ORGANOS DE RIESGO
Dosis/volumen
Corazón
Pulmón
Mama Contralateral
Base de datos prospectiva desde Marzo 2013
517 pacientes introducidas
Seguimiento máximo 3 años
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5
Comparación de dosis en corazón 3DCRT vs IMRT
Dmean
N =442
Dmean
Gy
Primeros
Casos
Gy
Recordar:
IMRT en mama
voluminosa,
boost profundo
3DCRT 3DCRT
IMRT
(mama) (mama+areas) (mama
IMRT
(mama+areas)
3DCRT 3DCRT
IMRT
(mama) (mama+areas) (mama
IMRT
(mama+areas)
V25
IMRT
(IZQUIERDA)
3D CRT
(DERECHA)
IMRT
(DERECHA)
N
101
69
135
42
Dmean
(Gy)
6.3 ± 3.1
8.5 ± 1.3
1.3 ± 1.5
5.1 ± 1.9
V25
(%)
8.6 ± 5.4
4.9 ± 3.2
0.5 ± 2.3
0.4 ± 1.5
%
3D CRT
(IZQUIERDA)
3DCRT 3DCRT
IMRT
(mama) (mama+areas) (mama
IMRT
(mama+areas)
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Comparación de dosis en organos de riesgo 3DCRT vs IMRT
V20 pulmón homolateral
V5 pulmón
%
%
N =442
Recordar:
IMRT en mama
voluminosa,
boost profundo
3DCRT 3DCRT
IMRT
(mama) (mama+areas) (mama
IMRT
(mama+areas)
3DCRT 3DCRT
IMRT
(mama) (mama+areas) (mama
IMRT
(mama+areas)
%
V5 mama contralateral
3DCRT 3DCRT
IMRT
(mama) (mama+areas) (mama
3D CRT
IMRT
N
234
108
V20 pulmo homolateral (%)
20.5 ± 6.0
18.8 ± 5.4
V5 mama contralateral (%)
2.0 ± 4.5
8.7 ± 10
IMRT
(mama+areas)
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La irradiación de la M.I. con 3DCRT resulta en una dosimetría
subóptima en muchos casos.
3DCRT
Falta de homogeneidad, conformación
Puntos calientes en unión de campos
Dosis altas en corazón y pulmón
IMRT
Mejor homogeneidad, conformación
Dosis en corazón y pulmón ???
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En tratamientos de IMRT, aumenta la dosis a los OR cuando
se trata la MI?
V25 heart
%
Dmean heart
(Gy)
V5 lungs
%
V20 lung
homo
%
V5 cont. Breast
%
IMRT sin IMN
5.2±3.7
8,7±1,9
37,6±12,7
19,4±7,3
8,1±9,7
IMRT con IMN
7,3±3.9
9,9±2,0
40,6±12,3
21,8±7,1
13,9±12,7
N =30
Impacto dosimétrico en órganos de riesgo (oar) al incluir la mamaria interna (mi) en la irradiación de la mama izquierda.
G. Gómez de Segura Melcón ,X. Nolla Nieto, S. Bermejo Martínez, N. Ventosa Lli ,P.Carrasco, J. Isern Verdun ESTRO 2015
Incluir la M.I en tratamientos con
IMRT no modifica de forma
significativa la dosis a OR
Distribución de dosis en PTVs
más conformada y homogénea
en técnica de IMRT respecto a
3DCRT
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9
Cómo reducir la dosis media y el V25 a corazón?
Gy
Dmean
3DCRT 3DCRT
IMRT
(mama) (mama+areas) (mama
IMRT
(mama+areas)
%
V25
Deep inspiration breath hold
3DCRT 3DCRT
IMRT
(mama) (mama+areas) (mama
IMRT
(mama+areas)
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0
DIBH reduce significativamente la dosis media y el volumen de dosis
altas a corazón
Mama
% volumen
95% dosi prescripción (50 Gy)
Resp libre
DIBH
Dmean (Gy)
CORAZÓN
5.4
1.6
V25 (%)
CORAZÓN
7.6
0.0
V20 (%)
PULMON HOMO
12.5
14.9
(966cc)
(2130cc)
Dosis (Gy)
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1
Pared costal con mamaria interna + areas ganglionares
Mama + boost
Dmean CORAZÓN
2.2 Gy
Dmean CORAZÓN
1.7 Gy
V25
CORAZÓN
2.2%
V25
CORAZÓN
0.2%
V20
PULMON HOMO
29%
V20
PULMON HOMO
17%
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2
CONTROL DE CALIDAD DURANTE EL TRATAMIENTO
Coincidencia de la posición y de la anatomía del paciente con el
TC de planificación
Mama +/- Áreas
ganglionares
Boost
<6cm?
NO
Monitoritzación
respiración
IMRT(SIB)
DIBH (*)
NAL (5)
Fluoro diaria
CBCT 1 dia
Imagen pareada
semanal
SI
DOSI EN PTV
(95%-107%)?
NO
SI
NAL (5)
Imagen tangenciales semanal
3D CRT
DIV entrada
DIBH (*)
NAL (5)
Fluoro diaria
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SEGUIMIENTO : TOXICIDAD AGUDA
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Toxicidad aguda piel (máxima)
N =320 pacientes
(RTOG toxicity score)
•
•
•
•
•
•
Tècnica (IMRT vs 3DCRT) p=ns
Boost (SI vs NO) p=ns
Hipofraccionamiento p=ns
Fototipo p=ns
Periodo anual (verano/invierno) p=ns
Volumen mama p=0.01
Breast volume cc
Estudio estadístico:
Early skin toxicity grade
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5
CONCLUSIONES
•
La técnica de IMRT presenta una mejora dosimétrica en pacientes con volumen de
mama grande, boost profundo y indicación de irradiación de M.I.
•
La técnica de IMRT permite reducir las dosis altas a corazón a expensas de
aumentar la Dosis media.
•
La irradiación en inspiración forzada reduce significativamente las dosis a corazón en
irradiación de mama izquierda tanto en 3DCRT cómo en IMRT. Permite irradiar con
técnica 3DCRT pacientes que anteriormente hubiésemos tratado con IMRT.
•
En nuestra serie de pacientes la toxicidad aguda en piel sólo se correlaciona con el
volumen mamario (no depende de la técnica)
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6
CONCLUSIONES
•
El registro de datos clínicos y dosimétricos de todas las pacientes es
imprescindible para monitorizar la calidad y para evaluar el impacto de la
implementación de nuevas técnicas.
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7
Gracias por vuestra
atención
Integración de la IMRT en cáncer de mama práctica asistencial
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