Download IG-IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de

IMRT e hipofraccionamiento moderado
en cáncer de próstata
Gemma Sancho
Servei d’Oncologia Radioteràpica
IG-IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
¿Por qué?
¿Cómo?
Y…?
 Justificación
 Implementación
 Protocolo
 Resultados
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
Cáncer de próstata: ¿escalada de dosis?
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
Cáncer de próstata: ¿IMRT?
RTOG 0126 : 70.2 Gy vs 79.2 Gy
Tox GI ≥ 2
RTC-3D
IMRT
La escalada de dosis se asocia a
> toxicidad tardía GI y GU ≥ 2
Michalski JM, ASTRO 2014
Michalski JM. RTOG 0126. IJRBOP 2013
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
Cáncer de próstata: ¿IMRT?
IJROBP 2016;95:680-689
Disminución de la dosis media en los órganos de riesgo
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
Cáncer de próstata: ¿IMRT+IGRT?
Fig. 2. Kaplan-Meier curves of (A) overall gastrointestinal toxicity grade 2, (B) high stool frequency
6/day, (C) proctitis requiring corticosteroids, and (D) overall genitourinary toxicity grade 2.
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
Cáncer de próstata: ¿IMRT+IGRT?
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
Cáncer de próstata: ¿IG-IMRT?
IJROBP 2012; 84:125-129
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
Cáncer de próstata: ¿hipofraccionamiento ?
Randomized Trial of Hypofractionated External-Beam Radiotherapy for Prostate Cancer
Alan Pollack et al. JCO 2013;31:3860-3868.
Risk of Late Toxicity in Men Receiving Dose-Escalated Hypofractionated Intensity
Modulated Prostate Radiation Therapy: Results From a Randomized Trial.
Hoffman K et al. IJROBP 2014;88:1074-1084.
Hypofractionated Intensity-Modulated Radiotherapy (70 Gy at 2.5 Gy Per
Fraction) for Localized Prostate Cancer: Cleveland Clinic Experience
Kupelian P et al. IJROBP 2007;68:1424-1430.
Hypofractionated radiotherapy versus conventionally fractionated
radiotherapy for patients with intermediate-risk localised prostate
cancer: 2-year patient-reported outcomes of the randomised, noninferiority, phase 3 CHHIP trial
Wilkins A et al. Lancet Oncol 2015;16:1605-1616
Hypofractionated versus conventionally fractionated radiotherapy for
patients with prostate cancer (HYPRO): late toxicity results from a
randomised, non-inferiority, phase 3 trial.
Alluwini S et al. Lancet Oncol 2016;14:464-474
Randomized Phase III Noninferiority Study Comparing
Two Radiotherapy Fractionation Schedules in Patients
With Low-Risk Prostate Cancer. (RTOG 0415)
Lee W et al. JCO 2016;(in press)
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
Cáncer de próstata: ¿hipofraccionamiento ?
 Los resultados clínicos (control bioquímico, SLE,
SG) del hipofraccionamiento no son inferiores a los
del normofraccionamiento.
 Toxicidad comparable.
 Los tratamientos con hipofraccionamiento moderado
( 2.4-3 Gy/ sesión con dosis totales entre 60-72 Gy)
pueden incorporarse en la práctica clínica
asistencial.
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP: implementación y evolución de la IG-IMRT
 IG-IMRT PRÓSTATA NORMOFRACCIONADA : 80 Gy
40 fracciones: 2 Gy
 IG-IMRT CON ESCALADA DE DOSIS INTEGRADA (SIB)
29 fracciones
PTV vvss distales
PTV próstata+vvss proximales:
PTV vejiga-próstata:
52.20 Gy (1.8 Gy)
71.05 Gy (2.45 Gy; EQD2Gy=80
65.25 Gy (2.25 Gy); EQD2Gy=70
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP: implementación y evolución de la IG-IMRT
 IG-IMRT PRÓSTATA NORMOFRACCIONADA : 80 Gy
40 fracciones: 2 Gy
 IG-IMRT CON ESCALADA DE DOSIS INTEGRADA (SIB)
29 fracciones
PTV vvss distales
PTV próstata+vvss proximales:
PTV vejiga-próstata:
52.20 Gy (1.8 Gy)
71.05 Gy (2.45 Gy; EQD2Gy=80
65.25 Gy (2.25 Gy); EQD2Gy=70
DOSIS DE RESTRICCIÓN OR(α/β: 3)
Recto:V50<50%, V59.4<40%, V63<20%, V66<25%,
V69.5<5%, V72.5<15cc
Vejiga:V40<50%, V63<40%, V66<30%, V69.5<15%,
V72.5<15 cc
Fémur: V52<10%
Intestino delgado : V45 < 195 cc
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP: implementación y evolución de la IG-IMRT
 IG-IMRT –SIB (PRÓSTATA Y GANGLIOS PÉLVICOS)
“Probably one of the most elegant techniques to take
advantage of hypofractionated radiation therapy to the
prostate while delivering prophylactic nodal irradiation”
Kaidar-Person
Int J Radiat Oncol Biol Physics 2013
29 fracciones
PTV ganglios pelvis:
PTV adenopatías:
PTV próstata+vvss proximales:
PTV vejiga-próstata:
EQD2Gy_Tumor (Gy)
52.2 Gy
60.9 -62.35 Gy
71.05 Gy
65.25 Gy
(1.8 Gy)
(2.1-2.15 Gy)
(2.45 Gy)
(2.25 Gy)
62.64-65.02
80 .00
70
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP: implementación y evolución de la IG-IMRT
ESTUDIO DOSIMÉTRICO IMRT SECUENCIAL VS IMRT-SIB
ESTUDIO DOSIMÉTRICO RT SECUENCIAL VS SIB
S
E
C
U
E
N
C
I
A
L
SECUENCIAL
S
I
B
SIB
 Los índices de conformidad y heterogeneidad obtenidos con RT secuencial o con SIB fueron
similares.
 El estudio dosimétrico mostró que la RT con SIB consigue reducir dosis en recto y vejiga y
disminuir el volumen de tejido sano que se irradia con dosis moderadas.
(Datos presentados en XVII CONGRESO NACIONAL DE LA SEOR, Vigo 2013 )
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP: implementación y evolución de la IG-IMRT
 IG-IMRT –SIB EN RT DE RESCATE EN RECIDIVAS POSTPROSTATECTOMÍA
29 fracciones
PTV ganglios pelvis:
PTV adenopatias:
PTV lecho prostático
PTV tumor:
EQD2Gy_Tumor (Gy)
:
52.2 Gy
60.9 -62.35 Gy
63.8 -65.25 Gy
65.25 -68.15 Gy
(1.8 Gy)
(2.1-2.15 Gy)
(2.2-2.25 Gy)
(2.25-2.35 Gy)
62.64-65.02
67.45-70
70-74.96
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
Fig. 3
HSCSP IG-IMRT: definición
de volúmenes
Guidelines for prymary radiotherapy of patients with
prostate cancer .D Boehmer et al. Radiother Oncol
2006;79:259-269
RTOG GU radiation omcology specialists reach
consensus on pelvic lymph node volumes for highrisk prostate. C Lawton etal. IJROBP
2009;74:383-387
CTV: prost ± vvss + 5 mm
PTV: ganglios + 5 mm
PTV: CTV + 3 mm
Radiotherapy and Oncology 2006 79, 259-269DOI: (10.1016/j.radonc.2006.05.012)
HSCSP IG-IMRT: comparación de imágenes “ON-LINE”
KV diario. CBCT sesiones 1,7,15,22.
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP IG-IMRT: comparación de imágenes “ON-LINE”
KV diario. CBCT sesiones 1,7,15,22.
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP IG-IMRT: comparación de imágenes “ON-LINE”
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP IG-IMRT: comparación de imágenes “ON-LINE”
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP IG-IMRT: comparación de imágenes “ON-LINE”
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP IG-IMRT-SIB: Cobertura de áreas ganglionares
S Bermejo et al. XVIII Congreso SEOR. Valencia, junio 2015
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP: IMRT vs RTC-3D. Características de los pacientes
IMRT (100p)
RTC-3D (50 p)
Edad (mediana)
71 (54-80)
77 (62-87)
0.00
PSA (mediana)
7.7 (1,5-237)
8.3 (1.8-130)
0.72
cT: T1a-T1b
T1c
T2a-T2b
T2c
T3-T4
0
32 (32%)
13 (13%)
16(16%)
27 (27%)
5 (10%)
17 (34%)
6 (12%)
9 (18%)
13 (26%)
0.19
pT2c*
PT3a-pT3b*
3
9
0
0
cN1
pN1
12 (12%)
3 (3%)
2 (4%)
0
Gleason 6
7
≥8
?
16 (16%)
51 (51%)
32 (32%)
1 (1%)
6 (12%)
25 (50%)
19 (38%)
0 (0%)
Tiempo HT (mediana)
24 m
12 m
0.02
RT areas ganglios
49 (49%)
23 (46%)
0.61
Tseguim (mediana)
22.5 m
41.3 m
0.00
0.06
0.53
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP. IG-IMRT vs RTC-3D: Toxicidad aguda (RTOG-CTCAE)
TO X I CI D AD G I A G U D A
TO X I CI D AD G U A G U D A
IG-IMRT
IG-IMRT
RTC-·3D
60
80
70
58
50
40
p= 0.157
30
20
25
30
17
10
Incidencia (%)
Incidencia %
50
70
60
GO
G1
40
33
p= 1.0
20
8
0
G2
IG-IMRT
G4
GO
G5
G2
G3
G4
G5
Incidencia (%)
p= 0.026
G1
G2
IG-MRT
85
0 4
G1
G3
G4
G5
H E M AT UR I A A G U D A
RTC-3D
2 11
11
0
G3
98
GO
38
30
R E C TO RR AG I A A G U D A
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
5456
10
0
Incidencia (%)
RTC-3D
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
RTC3D
100
89
p= 0.015
0 11
GO
G1
Prueba de Mann-Whitney
G2
G3
G4
G5
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP. IG-IMRT vs RTC-3D: Toxicidad aguda (RTOG-CTCAE)
TO X I CI D A D G U A G U D A
IG-IMRT
TOXICIDAD GI AGUDA
RTC-3D
IG-IMRT
100
70
90
60
87
60
58
50
p= 0.115
40
20
10
61
50
70
Incidencia (%)
Incidencia (%)
80
30
RTC-3D
30
20
32
48
40
35
27
p= 0.003
25
10
9
8 4
2 0
4
0
0
GO
G1
G2
G3
G4
G5
GO
G1
G2
G3
G4
G5
R E C TO RR A G I A A G U D A
Incidencia (%)
IG-IMRT
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
RTC-3D
NO HEMATURIA AGUDA
100
91
p= 0.035
0 9
GO
G1
Prueba de Mann-Whitney
G2
G3
G4
G5
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP. IG-IMRT vs RTC-3D: Toxicidad tardía (RTOG-CTCAE)
TO X I CI D AD G U TA R D Í A
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
RTC-3D
IG-IMRT
90
63
p= 0.07
Incidencia (%)
Incidencia (%)
IG-IMRT
TO X I CI D AD G I TA R D Í A
33
GO
8
2 0
0 4
G1
G2
G3
G4
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
G5
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
p= 0.021
RTC-3D
74
p= 0.079
8 18
0 4
2 4
G1
G2
G3
22
12
0 11
2 4
G1
G2
G3
IG-IMRT
90
GO
63
G4
G4
G5
H E M AT UR I A TA R D Í A
G5
Incidencia (%)
Incidencia (%)
IG-IMRT
86
GO
R E C TO RR AG I A TA R D Í A
RTC-3D
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
RTC-3D
9896
p= 0.678
2 4
Prueba de Mann-Whitney
GO
G1
G2
G3
G4
G5
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP. IG-IMRT vs RTC-3D: Toxicidad tardía (RTOG-CTCAE)
TO X I CI D A D G I TA R D Í A
TO X I CI D A D G U TA R D Í A
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
IG-IMRT
RTC-3D
88
Incidencia (%)
Incidencia (%)
IG-IMRT
52
44
10
GO
G1
0 0
2 4
G2
G3
G4
G5
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
RTC-3D
8687
p= 0.864
GO
1213
2 0
G1
G2
G3
G4
G5
R E C TO RR AG I A TA R D Í A
Incidencia (%)
IG-IMRT
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
RTC-3D
100
91
NO HEMATURIA TARDÍA
p= 0.051
0 9
GO
G1
G2
G3
G4
G5
Prueba de Mann-Whitney
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP. IG-IMRT vs RTC-3D: Toxicidad tardía (RTOG-CTCAE)
I N C O N T I NE NC I A F E C A L
TA R D Í A
I N C O N T I NE NC I A
U R I N A R I A TA R D Í A
IG-IMRT
RTC-3D
IG-IMRT
100
60
100
94
80
73
40
p= 0.112
Incidencia (%)
Incidencia (%)
80
20
9696
60
40
p= 0.89
20
4 15
0 4
2 4
0
2 4
0 0
2 0
G1
G2
G3
0
GO
G1
G2
G3
G4
G5
GO
IG-IMRT
G4
G5
I N C O N T I NE NC I A F E C A L
TA R D Í A
I N C O N T I NE NC I A
U R I N A R I A TA R D Í A
IG-IMRT
RTC-3D
RTC-3D
100
100
100
80
78
60
40
p= 0.002
Incidencia (%)
80
Incidencia (%)
RTC-3D
98 96
60
40
p= 0.054
20
20
0 18
0 4
G1
G2
2 4
0
0
GO
G3
GO
G1
G2
G3
G4
Prueba de Mann-Whitney
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP. IG-IMRT vs RTC-3D: Toxicidad (RTOG-CTCAE)
•Varios estudios no toxicidad 3-4
HSCSP
•Toxicidad aguda GU 3-4 :
Toxicidad aguda GI 3-4 :
0-8.6%
0%
2%
0%
•Toxicidad tardía GU 3-4:
Toxicidad tardía GI 3-4:
0-6%
0-3%
2%
0%
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
HSCSP: IG-IMRT vs RTC-3D. Estado en el último control.
EUC
N
Estadio del tumor en el
momento de la RT
Libre de enfermedad
146
Recidiva bioquímica
1
Progresión local y ganglionar
post PR resistente a castración
Metástasis
1
1
1
CP de riesgo bajo
T3aN1M0 (PSA 237)
T4N1M1
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
CONCLUSIONES
 El tratamiento con IG-IMRT e
hipofraccionamiento moderado
permite escalar la dosis de RT
sin aumentar la toxicidad al
mismo tiempo que reducimos el
número de sesiones.
 Los resultados preliminares de
nuestra serie apoyan la
continuidad de este tratamiento
en la práctica clínica asistencial
en nuestro Servicio.
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
AGRADECIMIENTOS
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
Gemma Sancho Pardo
Servei d’Oncologia Radioteràpica
gsancho@santpau.cat
Gracias por vuestra
atención
IMRT e hipofraccionamiento moderado en cáncer de próstata
Integración de nuevas tecnologías en la práctica clínica asistencial de radioterapia externa