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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 242-245)
CASO CLÍNICO
Dos casos de tromboembolismo pulmonar masivo precoz
en el postoperatorio de cirugía bariátrica
F. Parramóna,*, O. Pinedaa,*, B. Pardinaa,*, J. Rodríguezb,*, B. Ruizb,*, A. Villalongaa,**
Servicio de Anestesiología y Reanimación. bServicio de Cirugía General. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta.
a
Resumen
El tromboembolismo pulmonar (TEP) en las primeras
horas del postoperatorio es poco habitual. Presentamos
dos casos de TEP masivo precoz que ocurrieron en las
primeras horas después de cirugía bariátrica.
El primer caso era un varón de 32 años, fumador, con
índice de masa corporal (IMC) 52 kg/m2, síndrome de
apnea obstructiva del sueño e insuficiencia venosa en
extremidades inferiores. A las 22 horas del postoperatorio presentó colapso cardiorrespiratorio mortal. La
necropsia confirmó TEP masivo. El segundo caso era
una mujer de 48 años con IMC 40 kg/m2, operada dos
meses antes de histerectomía abdominal. A las 11 horas
postcirugía presentó colapso cardiopulmonar del cual
sobrevivió sin secuelas. La ecocardiografía transesofágica confirmó el diagnóstico de TEP masivo.
Seguramente estos pacientes presentaban trombosis
venosa profunda asintomática preoperatoria. La prevención del TEP es fundamental en pacientes de alto riego,
las medidas más comúnmente usadas son la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular, combinada
con la deambulación precoz, medias de compresión elástica o compresión neumática intermitente.
Palabras clave:
Embolia pulmonar. Trombosis venosas. Obesidad mórbida. Filtros
de vena cava.
Introducción
La prevalencia de la obesidad continúa aumentando
en nuestro país y la cirugía bariátrica está incrementando sus indicaciones1. Para los anestesiólogos esta
cirugía es un reto debido a la alta asociación de pato-
*Médico Adjunto. **Jefe de Servicio.
Correspondencia:
Dr. Fina Parramón Vila
Servicio d’Anestesiologia i Reanimación.
Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta.
Avd/ França s/n 17001 Girona.
E-mail: fparramon@comg.es
Aceptado para su publicación en septiembre de 2006.
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Two cases of early postoperative massive
pulmonary thromboembolism after gastric
bypass surgery
Summary
Pulmonary thromboembolism in the early
postoperative period is rare. We present 2 cases of massive
embolism that occurred soon after gastric bypass surgery.
The first patient was a 32-year-old man, a smoker with
a body mass index (BMI) of 52 kg/m2, obstructive sleep
apnea–hypopnea syndrome and venous insufficiency in
the lower extremities. Fatal cardiorespiratory arrest
occurred 22 hours after surgery. Autopsy confirmed
massive pulmonary thromboembolism. The second
patient was a 48-year-old woman with a BMI of 40 kg/m2
who had undergone abdominal hysterectomy 2 months
earlier. She survived cardiorespiratory arrest occurring
11 hours after surgery. There were no sequelae. The
diagnosis of pulmonary thromboembolism was
confirmed by transesophageal echocardiography.
These patients undoubtedly had asymptomatic deep
vein thrombosis before the operations. Prevention of
pulmonary embolism is essential in high risk patients. The
prophylactic measures usually applied are administration
of low molecular weight heparin to prevent thrombosis,
early ambulation, and the use of elastic compression
stockings or intermittent pneumatic compression.
Key words:
Pulmonary embolism. Vein thrombosis. Obesity, morbid. Vena
cava filters.
logía y dificultades técnicas que comporta tanto en el
intraoperatorio como en el postoperatorio2.
El tromboembolismo venoso (TV) postoperatorio,
incluyendo la trombosis venosa profunda (TVP) y el
tromboembolismo pulmonar (TEP), son importantes
causas de morbimortalidad postquirúrgica. En los
enfermos con obesidad mórbida se estima que el riesgo de sufrir TVP en la cirugía no maligna es el doble
que en los enfermos no obesos (48% frente a 23%)3.
Durante la cirugía bariátrica, la incidencia de sufrir
una enfermedad tromboembólica se calcula que es
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F. PARRAMÓN ET AL– Dos casos de tromboembolismo pulmonar masivo precoz en el postoperatorio de cirugía bariátrica
entre 2,4%-4,5%3,4. Excluyendo el fallo de sutura, el
TEP es la principal causa de muerte evitable en los
pacientes sometidos a cirugía bariátrica5.
Presentamos dos casos de TEP masivo postquirúrgico dentro de las primeras 24 horas tras cirugía bariátrica. En la literatura revisada hemos encontrado pocos
casos tempranos de TEP en las primeras horas del
post-operatorio. Normalmente el TEP aparece a las
dos semanas del postoperatorio, aunque este riesgo se
puede prolongar en algunas cirugías hasta a los 2-3
meses del acto quirúrgico6.
Caso 1
Varón de 32 años, de 178 Kg de peso, 185 cm de altura
e índice de masa corporal (IMC) 52 kg/m2. Fumador de 20
cigarrillos/día, con antecedentes médicos de síndrome de
apnea del sueño (SAOS), enfermedad de Castleman localizada variante de células plasmáticas e insuficiencia venosa
de extremidades inferiores (EEII) de 15 años de evolución,
con éstasis venosa y úlceras varicosas residuales.
En el preoperatorio se pautó heparina de bajo peso molecular (HBPM) 5.000 UI subcutánea 12 horas antes de la
cirugía y vendaje elástico compresivo de las EEII. La
siguiente dosis de 5.000 UI de HBPM no fue administrada
hasta pasadas 12 horas de la cirugía.
Bajo anestesia general balanceada y catéter epidural lumbar
L2-L3 para analgesia postoperatoria, se realizó derivación gástrica de R. Capella (reservorio gástrico con anastomosis gastro-yeyunal en Y de Roux e inserción de banda de Gore-Tex
proximal a la anastomosis). La intubación orotraqueal fue más
difícil de lo habitual y requirió laringoscopio de McCoy por
presentar un Cormack-Lehane grado III, intubándose al segundo intento sin problemas. La intervención transcurrió sin incidentes y posteriormente fue trasladado a la Unidad de Reanimación intubado por presentar un retraso en el despertar. El
paciente se mantuvo en la cama y permaneció en ventilación
mecánica durante 17 horas sin precisar sedación, con FiO2 de
0,4, presión soporte entre 10 y 15 cm de H2O y PEEP de 6
mmHg. A la mañana siguiente, cuando el paciente no tenía
ningún signo de sedación fue extubado sin problemas (gasometría arterial con cánulas nasales a 4 litros de oxígeno: pH:
7,37; pCO2: 47,2 mmHg; pO2: 113 mmHg; bicarbonato: 28
mmol/L; exceso de base: 2,7 mmol/L), posteriormente inició
deambulación y permaneció en sedestación. Una vez en la
planta de hospitalización, aproximadamente a las 22 horas de
la finalización de la cirugía, coincidiendo con el cambio del
sillón a la cama, inició un cuadro brusco de disnea y cianosis
que progresó hasta el colapso cardiorrespiratorio. Se iniciaron
maniobras de soporte vital básico (SVB) y soporte vital avanzado (SVA) durante 30 minutos, sin obtener respuesta. La
necropsia confirmó el diagnóstico de TEP masivo.
Caso 2
Mujer de 48 años, 102 Kg de peso, 160 cm de altura,
IMC 40 Kg/m2, e hipercolesterolemia. Dos meses antes de
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realizar la cirugía bariátrica se le practicó una histerectomía
abdominal porque los miomas le causaban importantes
metrorragias y anemia.
En el preoperatorio de la actual intervención se pautó
HBPM 5.000 UI 12 horas antes de la cirugía y vendaje elástico compresivo de las EEII. La siguiente dosis de HBPM
fue a las 6 horas de la cirugía.
Se realizó derivación gástrica de R. Capella, bajo anestesia general balanceada y catéter epidural dorsal T6-T7 para
analgesia postoperatoria que transcurrió sin incidentes.
Pasó a la Unidad de Reanimación extubada, consciente,
orientada y en sedestación. A las once horas de finalizar la
cirugía, coincidiendo con el inicio de la deambulación, presentó pérdida de conciencia con caída al suelo, sin pulsos
centrales y cianosis. Inmediatamente se inició ventilación
con bolsa reservorio y compresiones torácicas. El monitordesfibrilador mostró actividad eléctrica aberrante por lo que
se administró adrenalina y se intubó a la paciente. Después
de 10 minutos de reanimación cardiopulmonar recuperó pulsos centrales y retornó a la circulación espontánea. Se colocó a la paciente en la cama y se inició perfusión de líquidos
y de fármacos vasoactivos (dopamina a 15 μg Kg–1min–1 y
noradrenalina 1 μg Kg–1min–1) por presentar hipotensión
severa. Se descartó hipovolemia por sangrado, neumotórax u
otros diagnósticos que pudieran causar una actividad eléctrica sin pulso. Ante la alta probabilidad de TEP se volvió a
administrar 5.000 UI de HBPM vía subcutánea. El ECG posterior mostró un ritmo sinusal con bloqueo de rama derecha
y la ecocardiografía transesofágica evidenció una gran dilatación de las cavidades derechas con disminución severa de
la motilidad y desviación del septo hacia la izquierda, con
función ventricular izquierda conservada (Fig. 1). Se descartó realizar una tomografía computarizada helicoidal por la
gran inestabilidad de la paciente. Durante más de 8 horas la
paciente permaneció hipotensa con taquicardia sinusal, presentando durante este periodo varios episodios de actividad
eléctrica sin pulso precisando nuevas maniobras de SVA.
Posteriormente, ingresó en la Unidad de Intensivos donde
permaneció durante varios días. La paciente fue dada de alta
domiciliaria a los 15 días sin ninguna secuela.
Discusión
Un estudio clave realizado por Kakkar7 en el año
1969 demostró la historia natural del tromboembolismo venoso en pacientes sometidos a cirugía sin profilaxis tromboembólica. Gracias a este estudio y otros
posteriores, actualmente sabemos que el riesgo de un
embolismo pulmonar fatal depende del riesgo de sufrir
trombosis venosa a nivel de la pantorrilla. Sin tratamiento, el 20-25% de los trombos de la pantorrilla
progresan dentro de las venas femorales y poplíteas
provocando trombosis venosa profunda (TVP) y de
éstos, sin tratamiento, aproximadamente la mitad desarrollarán TEP8. Se ha visto que sin profilaxis el periodo de más riesgo para que se produzca un TEP fatal es
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 4, 2007
Fig. 1. Ecocardiograma transesofágico del caso 2 donde se observa la gran
dilatación del ventrículo derecho y desviación septal hacía la izquierda.
aproximadamente entre el tercer y el séptimo día después de la cirugía6.
Nuestros dos casos de TEP tuvieron lugar dentro de
las primeras 24 horas tras finalizar la cirugía. En la revisión bibliográfica realizada sólo hemos encontrado un
caso descrito de TEP a las pocas horas de la cirugía9. En
nuestro primer caso, el TEP apareció a las 22 horas de
finalizar la cirugía y lo atribuimos a que era un paciente de alto riesgo por presentar éstasis venosa. Además
no realizó deambulación precoz dentro de las primeras
horas por la necesidad de ventilación mecánica. También se dudó de la eficacia de la dosis profiláctica de la
HBPM, ya que la segunda dosis se dio de forma tardía.
Pero de todas maneras, incluso con una profilaxis tanto
mecánica como farmacológica insuficiente, no se justifica la aparición de un TEP tan precoz. La enfermedad
de Castleman localizada que padecía es una enfermedad
poco común y de causa desconocida que cursa con linfadenopatías, estos pacientes “per se” no tienen un riesgo aumentado de trombosis venosa, aunque existe algún
caso descrito de trombosis venosa secundaria a la compresión de los vasos venosos por las adenopatías que
presentan10. En el segundo caso, el colapso cardiorrespiratorio tuvo lugar a las 11 horas y atribuimos la causa
de la prematuridad del TEP masivo a la cirugía realizada tan sólo 2 meses antes. La literatura no contempla
como factor de riesgo una cirugía anterior reciente, pero
parece que este periodo puede ser de riesgo en pacientes que además presentan otros factores concomitantes
como en este caso, ser mayor de 40 años, mujer y obesa mórbida.
Dada la gravedad de este cuadro, sería deseable
detectar a los pacientes que presenten TVP asintomática preoperatoria para poder iniciar el tratamiento adecuado y reducir de esta manera la probabilidad de TEP
postoperatorio. El problema radica en como reconocer
a estos pacientes que clínicamente están asintomáticos.
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Prystowsky11 en un estudio prospectivo analizó la incidencia de TVP en los pacientes de obesidad mórbida y
concluye que el Doppler venoso de las EEII preoperatorio no es necesario realizarlo de forma rutinaria, quizá sólo sea conveniente en los pacientes con historia
previa de tromboembolismo venoso. Hay autores
como Sapala et al 5, en una revisión retrospectiva,
apuntan que los enfermos que presenten 4 factores de
riesgo como insuficiencia venosa, IMC 60 Kg·m2,
obesidad central, éstasis venoso y SAOS serían candidatos a colocarles un filtro temporal en la vena cava
inferior de forma profiláctica. Nuestro primer enfermo
cumplía casi todos los factores de riesgo, eso nos puede replantear el manejo de estos enfermos con alta
probabilidad de sufrir TVP. Aunque todavía no existen
estudios randomizados que evalúen la eficacia de colocar filtros temporales en la vena cava inferior, puede
considerarse antes de iniciar la cirugía colocar estos
filtros en los pacientes que presenten uno o más factores de riesgo, evaluando los posibles beneficios y los
efectos secundarios de su colocación12-15.
Los métodos profilácticos tanto mecánicos como
farmacológicos han sido efectivos y seguros en
muchos tipos de cirugía, por lo que se deben implantar de forma rutinaria. En la cirugía bariátrica los
métodos más utilizados y recomendados son el uso de
medias de compresión elástica o aparatos de compresión neumática intermitente, la deambulación precoz,
junto con la tromboprofilaxis farmacológica15-17. Hay
estudios que confirman que, a pesar de recibir estas
medidas de tromboprofilaxis en el preoperatorio y en
el postoperatorio, el riesgo de padecer complicaciones
tromboembólicas en la cirugía bariátrica sigue siendo
alto18. Este riesgo aumentado se debe a varios factores:
al éstasis venoso producido por la inmovilización, a la
policitemia, al aumento de la presión intraabdominal
que provoca un aumento de la presión de los canales
venosos profundos de las EEII y a la disminución de
la actividad fibrinolítica con aumento de fibrinógeno3.
La muerte del primer enfermo nos replanteó de nuevo
la pauta de tromboprofilaxis, que desde entonces se
cambió a HPBM cada 12 horas. Esta pauta se mantiene hasta el alta a domicilio y posteriormente se administra una pauta ambulatoria cada 24 h durante 10
días. La duración y el tipo de la tromboprofilaxis en la
cirugía bariátrica también están por determinar y supeditadas al uso de técnicas locorregionales2,18.
La cirugía laparoscópica respecto a la abierta induce más hipercoagulación pero tiene menos respuesta
aguda inflamatoria por lo que parece que existe menos
incidencia de TV, sin embargo en la cirugía bariátrica
no hay datos concluyentes18.
A pesar del énfasis en la profilaxis y en el desarrollo de mejores técnicas diagnósticas y terapéuticas, la
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F. PARRAMÓN ET AL– Dos casos de tromboembolismo pulmonar masivo precoz en el postoperatorio de cirugía bariátrica
mortalidad por TEP masivo es de alrededor de 30%19.
Más del 90% de las muertes por TEP, son debidas a
que no se ha tratado adecuadamente porque no se ha
realizado el diagnóstico de TEP. Sólo el 10% de todas
las muertes por TEP, ocurren en pacientes en los que
se inició el tratamiento adecuado. De aquí la importancia de realizar un diagnóstico precoz. En caso de
TEP submasivo existen multitud de parámetros clínicos y pruebas complementarias que pueden ayudar a
realizar el diagnóstico de probabilidad20. En el TEP
masivo que provoque un paro cardiaco, como en nuestros dos casos, se tiene que realizar un diagnóstico de
presunción, descartando las demás causas que ocasionen un ritmo eléctrico sin pulso. La ecocardiografía
transesofágica nos fue útil para el diagnóstico definitivo en el segundo caso. La ecocardiografía es una
herramienta muy válida por su rapidez y seguridad en
los pacientes inestables hemodinámicamente.
En el tratamiento del TEP masivo, lo más adecuado
es iniciar la trombolisis de forma inmediata para procurar la lisis del émbolo. Cuando existe una cirugía
reciente o sangrado, como en estos dos casos, la trombolisis está contraindicada y sólo nos queda realizar
medidas de soporte cardiorrespiratorio. En algunos
centros, con recursos, pueden plantearse la cateterización arterial y embolectomía para fragmentar el émbolo y/o administrar pequeñas dosis de trombolítico21. La
embolectomía quirúrgica se reserva cuando los otros
métodos menos invasivos han fallado o en pacientes
que están hemodinámicamente muy inestables o en
paro cardiopulmonar22. Tanto para las embolectomías
percutáneas o abiertas se necesita de un equipo especializado y todavía hay pocos estudios que demuestren
su eficacia sobre otros tipos de tratamiento.
En los dos casos, la parada cardiorrespiratoria fue
presenciada por personal sanitario. En el primer caso
tuvo lugar en la unidad de hospitalización convencional, en cambio, el segundo, ocurrió dentro del área de
reanimación, factor que probablemente contribuyó a la
supervivencia de la paciente. Los éxitos de la reanimación cardiopulmonar en las unidades de hospitalización normalmente son menores que en las unidades
de críticos, atribuibles a que es más fácil que falle
algún elemento de la cadena de la vida, debido a la
poca experiencia del personal y de los retrasos en iniciar las maniobras efectivas23.
Mejorar el diagnóstico de la TVP y una prevención
más efectiva en el preoperatorio de los enfermos de
obesidad mórbida es la clave para prevenir el TEP postoperatorio. Si éste ocurre, es necesario un diagnóstico
precoz y tratarlo de forma agresiva, para ello, es muy
importante mantener una alto índice de sospecha diagnóstica incluso en los casos tempranos del postoperatorio.
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