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CONFERENCIAS ASPP
La contención del dolor
psíquico en un Equipo de
Salud Mental
Antonio de la Plata Caballero
Sevilla
19 de febrero de 2011
Se hace un repaso al concepto psicoanalítico de contención, para definir al Equipo de Salud Mental
como una estructura continente. Se habla de la necesidad de que el equipo se provea de espacios de
reunión y se muestra más tarde diversos ejemplos clínicos.
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La contención del dolor psíquico en un Equipo de Salud Mental
Cuando un residente de Medicina de Familia viene a rotar por nuestro
Centro suelo decirle que para mí, lo más importante de su estancia con nosotros,
es que al final de su rotación pueda hacerse cargo de que no sólo existe el dolor
físico, sino que el psíquico, el dolor emocional, también existe y que duele tanto
o más que el otro. La mayoría, aunque extrañados, asienten, a pesar de que no
puedo olvidar que un residente acude a su rotación para intentar calmar sus
ansiedades en relación con la atención que va prestar en el desempeño de su
profesión con los pacientes “mentales”.
Hace ya 18 años que trabajo en el mismo Centro de Salud Mental. En este
tiempo ha habido diversos Equipos que responden a diversos momentos tanto
personales como de personas. Creo que este tiempo es suficiente para poder ir
viendo con perspectiva lo sucedido. En este tiempo también yo mismo he
seguido un proceso personal y formativo que influye sobremanera en esta
perspectiva.
Quizás una de las conclusiones a las que puedo llegar es que la mayor
parte de los pacientes que acuden al Centro buscan una estructura continente que
les ayude a manejar sus ansiedades unas veces internas, otras externas y las más
de las veces de los dos tipos.
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Y qué será eso de una estructura continente. Usaré las ideas expresadas
por Pérez Sánchez en su libro Prácticas Psicoterapéuticas para intentar
explicarlo1. Una de las formas de entender la psicopatología es considerarla
como la consecuencia de una intolerancia frente al dolor mental que origina el
contacto con la realidad, por lo que se tiende a huir del mismo mediante recursos
defensivos, más primitivos cuanto más acusada sea dicha intolerancia. Entre
ellos el de escindir, separar de la propia mente las vivencias indeseables y, a ser
posible, ponerlas, proyectarlas en alguien, persona o institución. Desde esta
perspectiva la tarea de un servicio de salud mental sería la de procurar niveles
óptimos de integración de las experiencias emocionales. Es esa tendencia a la
integración la que preside la idea de estructura continente. Pero dicha
integración se presupone que ha de producirse previamente en el equipo
terapéutico que recibe el impacto de las proyecciones. La estructura continente
viene dada por la organización del equipo terapéutico como grupo de trabajo
junto con el desarrollo de recursos terapéuticos adecuados a las demandas.
En este proceso el equipo necesita dotarse de espacios de contención para
poder enfrentarse a la tarea. El principal, en mi opinión es la “reunión del
equipo”, y qué difícil es conseguir que este espacio se mantenga en el tiempo.
Debe tener su encuadre, frecuencia y duración y, aunque con un orden del día
establecido, tener la suficiente flexibilidad para que permita la expresión de las
Pérez Sánchez, A (1996). Prácticas Psicoterapéuticas. Psicoanálisis aplicado a la asistencia pública.
Barcelona. Paidós.
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diversas ansiedades surgidas en el desempeño de nuestro trabajo. Pero, como
dice Felipe Vallejo2, estos espacios de encuentro no son en sí un lugar de
descarga o de un mirarse mutuamente, como si el objetivo de trabajo fuese el
mismo equipo. Se trata de, a través de la relación con la tarea, poder tener un
lugar de escucha y de palabra donde las dificultades y los obstáculos se puedan
poner en juego por parte de todos los miembros del Equipo. Añadiría que
mantener sesiones clínicas, exponer trabajos bibliográficos o de creación,
reuniones administrativas y organizativas son muy importantes. Pero sin el
anterior quedarían como piezas sueltas de un puzle.
Siguiendo a Tous3 creo que el aspecto interpersonal, con toda la
movilización de emociones, afectos y fantasías que comporta, es lo que nos
permite participar del estado emocional del paciente y contribuir a la
estructuración de su aparato mental. Para cumplir su cometido el terapeuta debe
vivir estados emocionales muy parecidos a los del paciente sin dejarse destruir
por ellos: esto le permite continuar pensando.
Bion (1959) piensa que la identificación proyectiva tiene ya una esencial
importancia en las primeras comunicaciones entre la madre y el bebé, y por
tanto en la comunicación preverbal.
Vallejo, F, (1999). El Equipo: Terapia y Equipo Terapéutico. Las Terapias. VIII Jornadas de Equipos de Salud
Mental en Andalucía. ESM Macarena Norte. Sevilla
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Tous, JM (2000). Interacción analítica: La Participación emocional del analista. Temas de Psicoanálisis Vol.
V.
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Nos describe cómo el niño se siente abrumado por afectos extremos y no
modulados que se proyectan en la madre y explica (1962) la importancia de la
función de rêverie (ensoñación), de modo que, si todo va bien, la madre
internaliza los aspectos proyectados, los modula, los transforma, intenta darles
un significado y los devuelve al bebé de forma que pueda asimilarlos. La rêverie
sería ese estado psíquico de la madre que le permite hacerse cargo del terror
proyectado por el niño. El niño, finalmente, internaliza este proceso y, por
identificación con la madre, aprende y desarrolla su capacidad de contención;
por tanto, el niño recibe no sólo el contenido ya transformado sino también el
propio proceso de contención que la madre ha llevado a cabo para él.
Siguiendo esta idea, los seres humanos intentamos apartar de nosotros
emociones y sentimientos tan dolorosos que nos sentimos incapaces de seguir
viviendo a su lado. Esta amputación de nuestro yo no es gratuita. Ya que
inconscientemente siguen en nosotros y provocan lo que conocemos como
síntomas. Hacemos lo que podemos. El objetivo de un tratamiento sería el que la
persona se reencuentre con esos sentimientos, pueda integrarlos, ponerle
palabras. Esto es algo que me oigo repetir una y otra vez en los grupos de
terapia. Poner palabras a los sentimientos. Pero previamente el terapeuta ha
soportado ataques, huidas, reproches, los ha podido metabolizar y se los ha
devuelto de otra manera a la persona.
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Y aquí yo me detendría para preguntarme y preguntarles si en realidad
queremos acercarnos o alejarnos del sufrimiento emocional que nos transmiten
nuestros pacientes. ¿Nos dejamos penetrar por las proyecciones de nuestros
pacientes o nos impermeabilizamos con frases como sólo viene a por la paga,
esto es una distimia, dios mío ya está aquí Pilar, esta lo que es es una
manipuladora? Claro que es perfectamente lícito sentir esto que he
caricaturizado y el que esté libre de culpa que tire la primera piedra. Pero a
veces esto refleja que nos alejamos del dolor de nuestros pacientes y creo que
algo tiene que ver lo difícil que es compartir, vivir esos estados emocionales y
no morir en el empeño.
Así vemos que un Centro de Salud Mental puede ser una estructura
continente o también podría ser una serie de despachos donde se gestionan
peticiones de consulta, podría decir, perdón por la expresión, se “despachan”, ya
que nuestra tarea en relación a esas peticiones de consulta es que esas personas
que traen el papel no se conviertan en clientes permanentes del Centro. Si se
convirtieran en clientes un alto porcentaje, se hablaría de mala praxis. Supongo
que todos tenemos experiencias de este tipo de autoimposición, entre otras cosas
porque si pasa a ser cliente del Centro, qué espacio le puedes dar para abordar
sus ansiedades.
Esto me lleva a la conclusión de que tenemos que aceptar que no podemos
hacernos cargo de todo lo que nos llega, asumiendo nuestras limitaciones. Y en
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ese interjuego entre asumir o no asumir el caso nos olvidamos a veces del
sufrimiento de la persona que tenemos enfrente, persona que por otra parte
acude, normalmente
porque se siente incapaz de hacerse cargo de ese
sufrimiento.
Hay una experiencia que creo ayuda y mucho a entender esto del
sufrimiento, de la identificación proyectiva, de la contención. Desde febrero de
2002 venimos realizando en el Área de Salud Mental del Área Hospitalaria
Virgen Macarena de Sevilla un grupo donde nos reunimos residentes de
Psiquiatría, Psicología clínica y yo mismo. Nos reúne el deseo de tener un
espacio donde poder hablar de cómo nos relacionamos con nuestros pacientes.
Este espacio quiere ofrecer “otra formación”, probablemente olvidada en los
programas de formación al uso y probablemente no reconocida como área de
conocimiento a alcanzar: tomar contacto con los factores emocionales
implicados en toda relación. Lo llamamos Grupo Balint.
“Se trata de un espacio dedicado a tratar nuestras propias ansiedades
generadas por la relación con el paciente, lo que nos permite una mejor
comprensión del paciente y de nosotros”.4 Esto referían los propios residentes en
una Comunicación que titularon: “Grupo Balint: integrando al residente” (junio
2003).
Balado, L. y cols. Grupo Balint: Integrando al Residente. Comunicación presentada al XXX Symposium de la
SEPTG, sobre “Integración”. Carmona (Sevilla) junio de 2003.
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Les mostraré un ejemplo de una sesión de este grupo:
Lo podríamos titular la ruptura sentimental
Comenta la Residente (R).- “Me entregan un informe del médico de
cabecera de una mujer joven con sintomatología depresiva. Mi primer
pensamiento fue que podría ser por una ruptura sentimental. Yo estaba
preparada para atenderla en mi rol de médico especialista.”
“Cuando estoy en la consulta veo entrar a una chica más o menos de mi
edad acompañada de su madre. Me llama la atención que no me mira. Al
preguntarle se queda callada y es con la madre con la que tengo que hablar, y no
me aclara qué le ocurre a su hija.
Cuando me quedo a solas con la paciente me mira y me pregunta: “¿Soy
un hombre?”, y vuelve a quedarse callada. Ante la pregunta me quedé muy
sorprendida, angustiada, porque no sabía qué decir; me quedé callada yo
también. Me daban ganas de levantarme, ponerme a su lado y decirle no pasa
nada, como si fuese una niña pequeña. Pero decidí seguir el guión preestablecido
y ponerme en mi papel de médico para disimular mi malestar, pues tenía claro
que la paciente necesitaba ayuda. Mi manera de abordar esta situación no fue
otra que explorar psicopatología.”
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Siento así mi propia despersonalización, me veo haciendo algo que no
siento en ese momento. Me entran dudas acerca de mi propia identidad como
médico psiquiatra. ¿Soy profesional si me dejo llevar por mis emociones? ¿Y si
no lo hago, realmente es terapéutica mi actuación? ¿Cómo voy a ayudar a
alguien a saber quién es si ni siquiera yo estoy segura de mí misma?
Un miembro del Grupo comenta (G1): “Es que nos pasa eso de que
queremos seguir un guión y no se puede.”
Otro comenta(G2).- “Sí, creo que de ahí viene la angustia, ya no tenemos
el guión, y ahora qué hacemos”.
El coordinador del grupo señala (C).-Parece que también expresas como
vivimos una disociación de los sentimientos. Ante una paciente disociada tú
misma te sientes así, disociada”.
(R) .- “Sí, yo no sabía qué hacer, por un lado sentía una cosa, el deseo de
consolarla y por otro le preguntaba por la psicopatología”.
(G3).- “A lo mejor es que siempre queremos saber y saber, y no
aceptamos que no todo se puede saber”.
(G2) .- “Es nuestra deformación como médicos”.
(G5).- “Tampoco podemos olvidar el contexto de nuestro trabajo. Nos
exigen respuestas rápidas y nosotros nos angustiamos por si estaremos haciendo
lo adecuado o no”.
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(G1).- “Yo creo que te hizo vivir el desconcierto de no saber quién es, de
no saber qué hacer”.
(C).- “Parece que la paciente pone en ti cosas de ella y tú lo vives como
propio”.
(G).- “Pero parece que siempre pasa lo mismo, que vivimos lo que el
paciente pone en nosotros”.
(C).- “Pues habrá que estar atentos a eso, si de verdad queremos aliviar en
la medida de nuestras posibilidades el sufrimiento de nuestros pacientes”.
Algo que me ha llamado especialmente la atención ha sido como a lo
largo de las sesiones determinados conceptos psicoanalíticos que para mí eran
tan “difíciles” de entender los hemos podido aprehender con una relativa
facilidad.
Uno de estos conceptos es el de identificación proyectiva. Cómo las
personas ponen partes de ellos mismos, partes de su propia identidad, fuera de
ellos, en sus interlocutores. En el contexto de una relación paciente-terapeuta en
el terapeuta. Y como nos vemos influidos por esa proyección. El grupo ha visto
una y otra vez como se repetía este hecho.
Claro que el desarrollo de este espacio no puede reemplazar la necesidad
de tener una experiencia personal (análisis, psicoterapia) para poder entender al
paciente incluyendo su parte emocional, manteniendo una distancia. Como decía
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antes, en nuestro trabajo atendemos a personas que viven situaciones que
generan lo que podríamos llamar dolor psíquico (ansiedad, miedo, depresión,
culpa). El profesional quedará de alguna manera afectado por tales emociones,
entrará en contacto con ellas, lo que le permitirá calibrar la intensidad del
sufrimiento y así adecuar la respuesta técnica. Una experiencia personal viene a
ser como el reencuentro con partes de
uno mismo que no han podido
“metabolizarse”, partes que tienen que ver con nuestro mundo emocional. El
poder integrarlas, en la medida de lo posible, nos permitirá acercarnos, sin
confundirnos, al sufrimiento, ofreciendo la comprensión y contención del ser
humano al que atendemos5.
A continuación les presento diversas viñetas clínicas. Probablemente las
pongo porque he podido sentir que he podido ayudar a estas personas a contener
su dolor. Pero no siempre es así.
Ana es una paciente de 20 años de edad. Acude al C.S.M. remitida por su
médico de cabecera por clínica depresivo-ansiosa. En la entrevista comenta
como desde hace varios meses se siente mal, no todos los días, angustiada, con
ganas de llorar. Quizás tenga que ver con los estudios, dice. Pero al preguntarle
por su familia empieza a llorar. Habla de cómo la relación entre sus padres no es
buena. Comenta llorando que su madre la usa de confidente, y ella no quiere
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De la Plata, A. Formación en Psicoterapia. Grupo Balint.
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decirle que no le cuente esas cosas, “porque si no, a quien se las iba a contar”. Si
sale con su novio o las amigas se siente mal, porque su madre se queda sola en
la casa. Ella es la más pequeña de cuatro hermanos. Estudia segundo curso de
una carrera universitaria. El psiquiatra le ofreció un espacio para poder hablar
“de estas cosas que le duelen”, de cómo vive con culpa los problemas de
relación con sus padres. De lo difícil que resulta crecer cuando hay que seguir
siendo una niña para que su madre se sienta mejor. Poder hablar de su miedo a
hacerse mayor. Al cabo de un año y, tras una ligera mejoría, se le ofreció hacer
una psicoterapia semanal en un grupo. La paciente aceptó.
Miguel tiene 57 años. Está casado y tiene 3 hijos. Desde hace más de 30
trabaja como técnico en el montaje de estructuras. Acudió a la consulta por un
cuadro depresivo. Ya venía tratado por el médico de cabecera con un
antidepresivo. El paciente se sentía muy dañado por sus jefes al no reconocerle
la calidad de su trabajo. Lo describía como un caso de mobing. Se le planteó que
en otro espacio, el judicial, ya estaba tratando el tema laboral, y que en el Centro
le podíamos ayudar a poder elaborar ese daño emocional que él sentía. Al ser
cuestionado en su trabajo llevó este cuestionamiento al conjunto de su vida. Él
había investido a su trabajo con todo lo bueno que tenía y prácticamente no
había dejado nada para el resto de sus actividades, incluida su vida familiar. Se
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le propuso un trabajo focal para poder recuperar parcelas de su identidad que
creía perdidas, trabajo que realizó.
Juan tiene 33 años. Ha tenido dos hospitalizaciones coincidiendo con dos
episodios psicóticos. Está diagnosticado de Trastorno Esquizoafectivo. Desde
hace 7 años acude regularmente a un grupo de terapia en el Centro. Trabaja en la
construcción. Ahora se ha independizado y vive solo en su propio piso.
Mantiene un buen contacto con sus padres. Ha tenido que trabajar duro en el
grupo los sentimientos de pérdida, en relación a su salud, a su anterior círculo de
amistades. Está pudiendo hacerse cargo de su enfermedad sin por ello renunciar
a llevar una vida “normal”. El grupo le ayuda como espacio donde contener
ansiedades.
En este mismo espacio Alberto, 37 años, relata la escena reciente vivida
con un familiar. Era una conversación telefónica en la que este familiar al que
no veía desde hace muchos meses le hacía las típicas preguntas de ¿cómo estás?,
bien responde, ¿necesitas algo?, pues sí, cariño; ¿te estás tomando la
medicación?, le responde con otra pregunta este familiar. El grupo le ofrecía un
espacio donde expresar su inmenso dolor.
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Son innumerables los ejemplos que se pueden traer. Como el de Amalia,
de 34 años, diagnosticada de esquizofrenia y que trabajaba en una empresa de
publicidad. Amalia sufrió, de pequeña, varias operaciones de cirugía y la
ausencia de sus padres que acompañaban a su hermana por distintos hospitales
buscando tratamiento para la grave enfermedad que padecía. De esto hemos
podido hablar en la consulta a lo largo de innumerables entrevistas. Pero para
poder hacerlo ha sido necesario también “estar” en los momentos de crisis,
“permanecer” como algo estable cuando la paciente no podía pensar sino sólo
“expresar” su inmensa angustia mediante el delirio.
Creo que cualquiera de nosotros que quiera tratar a un paciente necesita
comprender lo que le está pasando a esa persona en concreto que tiene enfrente.
Tanto a nivel interno como a nivel externo. No siempre vamos a poder devolver
a ese paciente nuestra comprensión, pero ésta nos sitúa mucho más cerca de
poder aliviar el dolor mental, el sufrimiento emocional. El poder escuchar, el
poder comprender es algo que no debería dejarse en el baúl de nuestra práctica
médica. El alivio que para el paciente supone sentirse escuchado y comprendido,
sentirse contenido, amplía con creces el que le pueda reportar el ansiolítico o el
antidepresivo.
La actitud dominante, desde el punto de vista psicodinámico, es tratar de
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conocer y comprender, hasta donde se pueda, el campo asistencial que
atendemos. Ello se sustenta en la hipótesis psicoanalítica de que el
conocimiento de la realidad psíquica comporta progreso en cuanto a modificar,
en lugar de evitar, el sufrimiento emocional.
Lamento decir que en nuestro Equipo las prácticas psicoterapéuticas van
disminuyendo. La inmensa mayoría de nuestras actuaciones las podría definir
como entrevistas de apoyo en el sentido de Schneider, de reforzar aquellos
aspectos sanos del yo sin entrar en confrontaciones o interpretaciones. Estas
entrevistas se hacen cada dos, tres, cuatro meses, y casi siempre conllevan una
prescripción farmacológica. Y si un paciente presenta una situación de urgencia
lo atendemos como podemos, todos los días si hace falta, pero a costa de qué.
Esto ni es malo ni es bueno, es una realidad. Psicoterapias individuales aunque
fueran breves, apenas podemos realizar. Se mantienen, a duras penas, varios
espacios de psicoterapia grupal que quedan como pequeñas islas emergentes en
un océano de entrevistas de apoyo. Cuando termino una sesión de un grupo
siempre me digo qué bien, hemos podido trabajar esto o lo otro, pero dura
escasos segundos. En seguida aparece la realidad. Que si una llamada, dos, tres,
que si el informe, que si puedes hacer una receta, que si hay tres urgencias…
Todos sabemos de esto. Probablemente necesitamos más medios, más tiempo,
más de todo, pero no lo hay.
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¿La respuesta es la de responder mediante árboles de decisión a las
demandas? Ves, es “evidente” que ante tal patología la respuesta es ésta. ¿Las
reuniones de equipo convertidas en reuniones de objetivos? La tarea ¿es la de
atender la demanda o la de lograr los objetivos? A lo mejor no hay otro camino.
Yo creo que sí lo habría, aunque desconozco su coste. Y este pasa por
prepararnos cada uno a nivel interno con un trabajo personal para poder contener
nuestras propias ansiedades. Que este trabajo nos ayude a contener las
ansiedades de nuestros pacientes. Ser lo suficientemente numerosos para poder
atender a esas demandas. Establecer espacios de supervisión para no sentirnos
desbordados. Y cuidar las reuniones de los equipos terapéuticos como si de
nosotros mismos se tratara. De esta manera probablemente podría contenerse
algo del dolor.
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