Download Ansiolisis en Podología mediante óxido nitroso al 50%.

publicación trimestral
4ª EPOCA. VOL. XXVI. Nº 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2015
- Ansiolisis en Podología
mediante óxido nitroso al 50%.
Joan Lozano Freixas.
- Síndromes de atrapamiento nervioso en el pie:
túnel tarsiano, túnel tarsiano anterior
y atrapamiento del nervio de Báxter.
Salvador J. Guerrero Olmedo, Manuel Coheña-Jiménez, Pedro
Montaño Jiménez, Javier Perea Ramírez, Nerea Alfonso Garcés.
- Poroqueratosis de Mibelli:
A propósito de un caso clínico.
María Rodríguez Castaño, Paula Gómez Lozano.
- El consentimiento informado: una obligación que
todo profesional sanitario debe cumplir.
Y del podólogo también.
J. Ignacio Hebrero Álvarez.
REVISTA ESPAÑOLA
DE PODOLOGÍA
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Revista Española
de Podología
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Estimados/as compañeros/as:
Hoy sin darme cuenta me encuentro frente a la que es la última editorial que escribo como presidente en la revista española de podología, estoy con muchísima ilusión por el nuevo proyecto que vamos a llevar a cabo para cumplir uno de los objetivos que nos marcamos como
Junta de Gobierno del Consejo General. Sé que será bueno y además, es uno de los cambios que necesita la profesión.
Por ello quiero agradecer en primer lugar el magnífico trabajo realizado por los compañeros que han venido prestando sus servicios de
forma desinteresada y eficaz, logrando que nuestra revista haya sido el referente científico de la profesión durante todos estos años.
Por supuesto muy especialmente a Elvira por su paciencia y dedicación, gran capacidad de trabajo y ser una compañera fiel, que ha
sabido estar y que llegado este momento de su relevo, nuevamente me ha demostrado su gran talla como persona y gran defensora de la
profesión.
Deseo a todos agradeceros vuestro trabajo sin el cual no hubiera sido posible continuar sacando adelante la revista.
El proyecto que tenemos para la revista está encaminado hacia la adaptación a la tecnología y a los tiempos en los que vivimos, buscando cambiar el formato para ofrecer una versión online en el sistema Open Access (acceso abierto), aunque durante un tiempo mantendremos
también la revista impresa en papel con distribución a los colegiados con la nueva edición como hasta ahora.
Inicialmente pasaremos a realizar dos publicaciones anuales, con el fin de permitir realizar estos cambios y a la espera de poder ir
cambiando progresivamente la periodicidad, para llegar nuevamente, si el número de artículos nos lo permite, a la publicación trimestral o
bimensual.
La versión online inicialmente estará en castellano, pero nos planteamos ir publicando artículos también en inglés, hasta intentar lograr
que se pueda publicar en los dos idiomas en su totalidad.
Otro aspecto también importante es que nos planteamos la necesidad de buscar una institución editorial que fuera referente y puntera
en publicaciones científicas, y tras varias valoraciones, optamos por la editorial Elsevier España.
En la reunión de Asamblea General ordinaria, celebrada en diciembre, se informó y aprobó este cambio y el nuevo profesional que se
hará cargo de la revista como redactor jefe, es nuestro compañero Javier Pascual Huerta, y el nuevo Comité Editorial estará compuesto por:
Pedro Munuera Martínez, Gabriel Gijón Noguerón, Gabriel Dominguez Maldonado y Alfonso Martinez Nova. Que desde aquí les doy las gracias por aceptar este proyecto y les animo y les deseo todo el éxito para la tarea que van a desarrollar.
Ha transcurrido ya un mes de este nuevo año, 2016, en el que esperamos podamos seguir demostrando a la sociedad la importancia del
papel que desarrollamos en la salud de las personas que la conforman. Una responsabilidad que asumimos desde la humildad de incorporarnos junto al resto de los profesionales sanitarios para aportar nuestra eficacia y eficiencia en el mantenimiento de la salud, y con la
esperanza de ver pronto a la Podología dentro del Sistema Nacional de Salud.
Institucionalmente el Consejo editará periódicamente un boletín de noticias de la profesión, como iniciamos estos meses de atrás, con
el fin de manteneros informados de todas las novedades concernientes a la Podología y al mundo de la salud.
Además como ya sabréis en diciembre se renovó la página web del Consejo, creándose además los perfiles de redes sociales de facebook
y twiter, dentro del proyecto de Social Media para actualizar la imagen del Consejo. También se ha contratado un gabinete de comunicación,
con el fin de poder hacernos más visibles y crear nuestras propias notas de prensa y ayudar en la organización y dirección de las campañas
que realicemos.
Recordaros que el Congreso Nacional de Podología este año se celebra en San Sebastián, los días 9,10 y 11 de junio, es una cita imprescindible en la agenda de la Podología, no sólo española sino también a nivel internacional, con un programa sumamente interesante que
creo no os debéis perder. Os animo a participar y asistir, sé que nuestros compañeros del Colegio del País Vasco están trabajando para que
el 47 Congreso Nacional sea un éxito, tanto a nivel científico como social, San Sebastián es este 2016 Capital Cultural Europea, y será una
magnífica ciudad anfitriona con innumerables atractivos de por sí para visitarla. Tiene un listón alto, puesto que nuestros compañeros de
Castilla la Mancha en el 46 Congreso Nacional, en Albacete, han logrado un gran éxito en asistencia de congresista, de empresas comerciales
del sector de la Podología y por supuesto de contenido científico. Así pues apreciados compañeros, nos vemos en San Sebastián!
Un fuerte abrazo.
José García Mostazo
Presidente
Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos
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Revista Española
de Podología
ANSIOLISIS EN PODOLOGÍA MEDIANTE
ÓXIDO NITROSO AL 50%
ANSIOLISIS EN PODOLOGÍA
MEDIANTE ÓXIDO NITROSO AL 50%
Joan Lozano Freixas1.
1. Podólogo. Director Clínica de Especialidades Podológicas, Barcelona. Experto
en Biomecánica y Ortopodología. Master Oficial en Cirugía Podológica por Mínima Incisión. Fellowship Academy Ambulatory Foot & Ankle Surgery.
CORRESPONDENCIA
Joan Lozano Freixas
Clínica de Especialidades Podológicas
C/ Escocia, 60, local.
08015 Barcelona
www.clinicafreixas.com
RESUMEN
ABSTRACT
Este trabajo tiene por objeto difundir entre
el colectivo podológico la aplicación de la ansiolisis en el ámbito de la podología mediante
el gas medicinal Etonox cuyos componentes son
el óxido nitroso y el oxígeno al 50% respectivamente.
This paper aims to disemínate the collective podiatry applying anxiolysis in the field of
podiatry by medical gas Etonox whose components are nitrous oxide and 50% oxygen respectively.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Sedación consciente, ansiolisis, óxido nitroso, Etonox.
Conscious sedation, anxiolysis, nitrous oxide,
Etonox.
Joseph Priestley en 1776 y en el año 1844 se utilizó
por primera vez en una intervención quirúrgica por el
dentista americano Horance Wells2, 4, 5.
Debido a su concentración y ser el Entonox un gas
medicinal homologado en el ámbito clínico y que no
requiere la aplicación expresa por anestesista, puede ser aplicado por profesional sanitario apropiado
como médicos, pediatras, odontólogos, enfermería
y podólogos con una formación previa sobre su utilización6. La sedación aplicada por anestesiólogos y
odontólogos es comúnmente a una concentración
del 70% realizando ellos mismos la mezcla de los
gases por separado, a dicha concentración tiene
unos efectos sobre el organismo que requiere de monitorización expresa.
Lo interesante de ésta publicación es dar a conocer la posibilidad de realizar sedación consciente
menor o ansiolisis a nuestros pacientes por nosotros
mismos sin necesidad de contar con la presencia expresa de un anestesista, ya que el Entonox no produce depresión respiratoria y no realizaremos ninguna
mezcla de gases, simplemente administramos un gas
medicinal ya preparado para su uso.
INTRODUCCIÓN
La aplicación clínica en podología tiene un especial interés en los tratamientos cruentos que podemos realizar (como cura de verrugas. infiltraciones,
etc) y especialmente durante la anestesia, en donde
conseguimos un efecto de relajación y ansiolítico a
nuestro paciente minimizando la aparición de un proceso vagal. El uso de técnicas anestésicas forma parte
de la práctica clínica cotidiana del podólogo. Esto no
solamente es debido a la imposibilidad de realizar
ciertos procedimientos sin la ayuda de la anestesia,
sino a lo indispensable que ésta resulta en el tratamiento de pacientes con necesidades específicas;
niños, enfernos mentales o enfermedades que aconsejen su utilización para prevenir complicaciones. Su
aceptación es muy buena y en los pacientes con perfil;
ansioso y/o aprensivo en donde ofrecemos esta posibilidad de sedación/relajaciónl, 2, 3.
El óxido nitroso fue el primer anestésico empleado y el origen de la anestesia moderna. Fue descubierto y preparado por primera vez en Inglaterra por
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doble de la que hay en el aire ambiental, garantiza un
contenido de oxígeno seguro en el gas inspirado.
Su mecanismo de acción a nivel analgésico se
considera que son por la liberación de sustancias
como la endorfina y serotonina.
Actúa en el cerebro y la médula espinal.
Se produce liberación de neurotransmisores endógenos que activan las vías descendentes para inhibir los impulsos de dolor mediante la simulación de
diversos receptores modificación de la vías del dolor6.
DEFINICIÓN
SEDACIÓN CONSCIENTE
La sedación consciente se define como un estado controlado de disminución de la conciencia, pero
conservando los reflejos protectores. Así se preserva
la capacidad del paciente para mantener su respiración de forma independiente y continua, además de
permitir la respuesta ante estímulos físicos u órdenes
manteniendo en todo momento una interactividad
con el profesional. El objetivo no es la eliminación
del dolor (ya que se requiere anestesia local) pero
controla el miedo y la ansiedad del paciente para el
tratamiento.
Encontramos dos clasificaciones, siendo la sedación mínima o ansiolisis la que aplicaríamos en Podología:
• Sedación mínima: (ansiolisis) Estado inducido por fármacos con respuesta verbal normal
de los pacientes. función cognoscitiva normal
y SIN AFECTACiÓN DE LAS VIAS RESPIRATORIAS NI FUNCIÓN CARDIOVASCULAR.
• Sedación moderada: (sedación consciente)
Depresión del estado de conciencia inducido por fármacos durante el cual los pacientes
responden fácilmente a órdenes verbales o a
algún estímulo táctil ligero. NO ES NECESARIA NINGUNA ACTUACIÓN PARA MANTENER
LA VíA AÉREA CON RESPIRACiÓN ESPONTANEA ADECUADA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR
PRESERVADA.
Efectos fisiológicos:
Se difunde rápidamente por el corriente sanguíneo, no se combina con la hemoglobina, baja solubilidad y no hay acumulación en tejidos y grasas. Se
difunde en espacios llenos de gas y su eliminación es
vía pulmonar.
CONDICIONES DE USO EN CLÍNICAS Y
AMBULATORIO
¿Es segura?
Es una técnica altamente segura, se puede administrar en pediatría, en ayuda en los partos y en todos
aquellos pacientes que no presenten las contraindicaciones del producto, comparativamente es más segura que la administración del diacepam (valium), ya
que este produce depresión respiratoria mientras que
el óxido nitroso al 50% no5, 7, 8, 9.
Puede ser administrado por personal sanitario entrenado (sin la presencia expresa de un anestesista),
el cuaL se adhiere a un protocolo y condiciones de
uso.
El Entonox es una mezcla de gases ya preparada
y presentada de manera que no realizaremos ninguna
manipulación de su concentración.
No requiere monitorización expresa.
ETONOX
Se trata de un gas medicinal cuyos componentes
son el óxido nitroso y el oxígeno en un porcentaje del
50%6.
Como propiedades fÍsicas y farmacológicas el óxido nitroso es un gas inorgánico inerte, incoloro, más
pesado que el aire y sin olor. Es de baja solubilidad
en la sangre, pero penetra rápidamente en las membranas del cuerpo humano. Se disuelve en plasma en
minutos. Máxima concentración en los alvéolos pulmonares. No afecta ni al sistema respiratorio, ni a la
circulación sanguínea ni al metabolismo. Actúa casi
exclusivamente sobre el sistema nervioso central y
sus efectos son analgésicos y ansiolíticos. Tampoco
enlaza con fluidos orales o tejidos, tiene una baja metabolización2, 7, 10, 12.
El óxido nitroso es el gas que nos dará los efectos
descritos y debido a que su concentración es del 50%
no llegará en ningún caso a producir anestesia, tan
sólo analgesia a efectos de dolor y sedación/relajación sobre el paciente.
La concentración de oxigeno al 50%, alrededor del
CONTRAINDICACIONES
Debido a que el óxido nitroso puede propagarse
en los espacios llenos de gas, no se debe utilizar en:
• Enfermedad por descompresión o buceo reciente.
• Después de una cirugía ocular reciente (se debe
esperar tres meses).
• Neumotorax.
• Enfisema bulloso.
• Epilepsia.
• Obstrucción intestinal (puede aumentar la dilatación de los intestinos).
• Lesión del sistema nervioso central como presión en el cerebro elevada, como resultado de
hemorragia cerebral o de un tumor.
• Enfermedad cardiaca: como insuficiencia o funcionamiento deficiente del corazón, ya que el
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de Podología
Joan Lozano Freixas
ANSIOLISIS EN PODOLOGÍA MEDIANTE
ÓXIDO NITROSO AL 50%
Para que se utiliza:
El interés primordial es ofrecer a nuestro paciente
la opción de confort en cuanto a disminuir el estado
de ansiedad, obtener relajación/ sedación y efecto de
analgesia en todos aquellos tratamientos en los cuales por el perfil del paciente así requiera y no exclusivamente han de ser quirúrgico, "en cuantas ocasiones
por una espícula nos hemos encontrado un síndrome vagal o
un vahido, el cual intuíamos previsible". Bajo mi criterio el
prevenir un síndrome vagal es la principal indicación
por el cual lo utilizo.
Conseguiremos un efecto entre 1-2 min. de aspiración continua y dicho efecto cesa en minutos al
dejar de usarlo.
efecto leve de relajación del óxido nitroso también actúa sobre el músculo del corazón.
PREPARACIÓN
Acomodación del paciente en el sillón de acuerdo
a sus necesidades. Crear una situación de comodidad
también a nivel ambiental.
Se explicará claramente lo que va a sentir con esta
técnica y se mantendrá una comunicación verbal durante todo el proceso.
Se le explicará cómo debe aplicarse la mascarilla
y su manejo.
Explicar que debe respirar de forma regular profunda. Se oirá un sonido cada vez que se inhale.
Informar de los efectos indeseables y que puede
dejar de inhalar si se siente somnoliento o en cualquier momento.
Precauciones de uso:
• Deficiencias de vitamina B12/ácido fólico no
tratadas.
• Tener un estado de no sentirse completamente
despierto. Existe un riesgo de una sedación superior que puede afectar a los reflejos protectores naturales.
• Malestar de oído. Puede aumentar la presión
en el oído medio.
ANSIOLISIS EN PODOLOGÍA MEDIANTE
ÓXIDO NITROSO AL 50%
Uso de otros medicamentos y otras formas de
interacción:
Fármacos que afecten al cerebro o a sus funciones, como los tranquilizantes y/o ansiolíticos, ya que
tomado conjuntamente puede aumentar los efectos
de estos fármacos.
PROCEDIMIENTO
Será autoadministrado bajo la supervisión del
podólogo. Comprobaremos que la llave del regulador
este abierta y mediante una máscara facial que el propio paciente sujetará adaptándosela en boca y nariz
reaLizará aspiraciones por la boca con una secuencia respiratoria normal profunda y espirando bien por
boca o nariz. Debido a que la aspiración del gas es por
presión negativa en algunos pacientes que no realicen de forma correcta la aspiración los ayudaremos
presionando la válvula que permite la entrada del gas
y también la apretaremos cuando queramos un efecto
más rápido. (fig. 1)
Posibles erectos adversos:
Frecuentes: puede afectar 1-10% con vértigos,
aturdimiento, euforia, náuseas y vómitos.
Poco frecuentes: 1-10 de 1000: presión oído medio, hinchazón abdominal (utilización prolongada).
Muy raros: menos de 1 de 10.000: efectos sobre
la función nerviosa, sensación de entumecimiento y
debilidad.
Embarazo y lactancia:
Debido a que afecta al metabolismo de la vitamina B12/ ácido fólico e inhibe la enzima
metionina sintetasa no debe usarse durante los
primeros 6 meses de embarazo. Si puede
aplicarse en el parto.
Puede usarse en la lactancia pero no en el momento de amamantar10, 11, 12.
Figura 1.
USO Y MANEJO. PROTOCOLO
COMPONENTES DEL EQUIPO
COMPONENTES Y ELELEMTOS DEL EQUIPO DE SEDACIÓN
La elección de la sedación consciente debe realizarse analizando cuatro aspectos fundamentales,
como son la seguridad, la eficacia analgésica/sedante
que presenta, su perfil terapéutico y la satisfacción
que ofrece al paciente.
Consideraciones generales
En cuanto a la estrategia en una sedación consciente, tendremos en cuenta siempre:
• Respecto al paciente:
• Perfil de ansiedad.
• Patología de base.
• Medicación previa y concomitante junto a su
posible interacción con los fármacos anestésicos.
Figura 2. Componentes del equipo.
Respecto al procedimiento:
• Duración previsible.
• Perfil de dolor (en las intervenciones quirúrgicas siempre realizaremos anestesia local).
• Grado de disconfort, pudor, etc.
• Vigilancia posterior. ALta eventual.
•
•
•
•
•
Bombona gas.
Indicador.
Regulador.
Filtro.
Mascarilla.
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pecial interés en los tratamientos como; cura de verrugas, actuaciones quiropodológicas específicas,
infiltraciones, y especialmente durante la práctica
anestésica, pudiéndose usar en el transcurso operatorio si el perfil del paciente así lo requiere (en éste
caso puesto que el periodo de administración será
más prolongado, debe haber personal que revise expresamente al paciente y debe estar monitorizado).
Según la American Society of Anesthesiologists
(ASA) puede emplearse con seguridad en
ASA1 y ASA2 teniendo en cuenta las contraindicaciones15, 16.
• ASA I: Paciente sin ninguna patología asociada.
• ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve
bien controlada, como por ejemplo la hipertensión bien tratada.
EFECTOS DESEABLES E INDESEABLES.
MECANISMO DE ACTUACIÓN
EFECTOS DESEABLES
• Disminuir estado de ansiedad y temor.
• Proporcionar al paciente un efecto de relajación/sedación.
• Proporcionar cierta analgesia.
• Permitir una mejor colaboración paciente-podólogo.
• Evitar efectos vagales o vahídos derivados del
"estrés de la cirugía".
• Poder realizar una anestesia o tratamiento con
comodidad.
• Mantener un ambiente y situación agradable y
poder realizar la cirugía sin su utilización.
CONCLUSIONES
EFECTOS INDESEABLES
• Su eficacia ana1gésica es de baja potencia.
• Dolor de oído.
• Sequedad de boca.
• Sensación de mareo o desorientación.
• Sensación de nauseas.
• Hipotensión.
Si sucede alguno de estos efectos el simple cese
de su inhalación es suficiente para recobrar la total
normalidad6, 13, 14.
INDICACIONES Y USO EN PODOLOGÍA
Las indicaciones van especialmente dirigidas a
aquellos pacientes que presentan o puedan manifestar un estado de ansiedad o temor y en los cuales
vayamos a realizar algún tipo de tratamiento cruento
independientemente de la edad.
La aplicación clínica en podología tiene un es-
BIBLIOGRAFÍA
1.
B. Domínguez. Analgesia hipnótico en el dolor crónico. Revista Iberoamericana del dolor, nº 42007, pag 25-31.
2.
Ramón Rivera Brenes, Sedación y Analgesia: una revisión Acta pediátr. costanica v.16 n.1 San José 2002.
3.
Ricardo Juan de Martín Celemín, Luis Cuadrado de Vicenle Gaceta dental: Industria y profesiones, lSSN 1135-2949, nº 197, 2008 , págs. 206-216.
4.
C. Ormazabal Ramos. Sedación para procesos doloroso y no dolorosos. Revista Pediátrica. Pag 13-18 May-Agosto 2005.
5.
Charles J. Coté; Helen W. Karl; Daniel A. Notterman. el aL Adverse Sedation Events in Pediatrics: Analysis of medications used for sedation. Pediatrics. Vol 106. 2000; 633-644.
6.
Entonox, Dosier Producto. Linde Healthcare. Abelló Linde S.A. BCN.
7.
Jesús Ruiz Aragón, Carmen Beltrán Calvo. Eficacia y seguridad de la utilización del óxido nitroso al 50% como analgesia en el parto. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Junta de
Andalucía, Sevilla Febrero 2010.
8.
B. Gómeza,•, S. Capapéa, F.J. Benitoa, J. Landab, Y. Femándezc,C., Luacesc, O. Serranod, M.C. Freijóe, M.E. Mayf Y V. Aldecoag, miembros del Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de
la SEUP. Efectividad y seguridad del uso de óxido nitroso para sedoanalgesia en urgencias. Anales de Pediatría. 2011; 75(2):96-102.
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ANSIOLISIS EN PODOLOGÍA MEDIANTE
ÓXIDO NITROSO AL 50%
• Su concentración y procedimiento es diferente
al empleado en anestesiología y odontología,
remarcando así una diferenciación clara en el
uso podológico.
• La utilización de la ansia lisis en podología
ofrece un alto grado de satisfacción tanto al
paciente como al profesional, permitiendo su
aplicación en situaciones y tratamientos diversos.
• Reduce la ansiedad y la tensión derivada por
nuestra actuación así como una analgesia adicional.
• Puede ser un preventivo de procesos vagales o
vahídos derivados por la ansiedad del procedimiento anestésico-quirúrgico .
• Resulta un atractivo método para potenciar los
actos quirúrgicos en especial a aquellos que
por su temor "a las agujas" no se deciden.
• En la bibliografía consultada son muchos los
artículos que manifiestan que ofrece un alto
grado de seguridad y que aconsejan su utilización.
• La utilización en podología le puede dar un
plus de calidad a la imagen de la clínica.
9.
Cruz-Hemández M, Cruz-Martínez O. Dolor: diagnóstico, prevención y tratamiento. En: Cruz M, editor. Tratado de Pediatría. 9.a ed. Madrid: Ergon; 2006. p. 2171-81.
10. Aldecoa V, Baraibar R, Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Óxido nitroso. In : Manual de Analgesia y Sedación en Urgencias de Pediatría. 11. a ed Madrid: Ergon; 2006. p. 140-5.
11 . Anequin D, Carbajal R, Chauvin P, Gall O, Tourniaire B, Murat I. Fixed 50% nitrous oxide oxygen mixture for painful procedures: a French survey. Pediatrics. 2000; 105:e47.
12. Jacqueline Esch. Ansiolisis y sedación con óxido nitroso (gas hilarante) en odontopediatría. Quintessence: Publicación intemacional de odontología, ISSN 0214-0985, Vol. 24, Nº. 6, 2011 ,
págs. 284-291.
13. Jesús Ruiz Aragón, Rocío Rodríguez López. Antonio Romero Tabares. Eficacia y seguridad de la utilización del óxido nitroso al 50% como analgesia en el parto. Progresos de obstetricia y
ginecología: revista oficial de la Sociedad española de ginecología y obstetricia, ISSN 0304-5013, Vol. 54, Nº. 3, 2011, págs. 121-127.
14. John M. O'Donnell, Krista Bragg, Sandra Sell Nursing, Sedación consciente. ISSN 0212-5382, Vol. 21, Nº. 10 (diciembre), 2003, págs. 8-18.
15. Prieto Cuéllar M, García Sánchez MJ . Hipnóticos. En: Tratado de Anestesia y Reanimación. LM Torres (dir.) Arán ed. Madrid: 2001.
16. Declaración sobre la práctica de la sedación consciente en los tratamientos odontológicos. Consejo Generalde Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de
ANSIOLISIS EN PODOLOGÍA MEDIANTE
ÓXIDO NITROSO AL 50%
España. 2008.
Páginas webs consultadas:
•
http://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo-verFichaWordPdf&codig0=67701&formato=pdf&formulario=FICHAS.
•
http://www.vademecum.eslmedicamento/oxido+nitroso+medicinal+gas+oxigen+salud_prospecto_67000-4.
•
http://www.librosdeanestesiacom/guiafarmacos/OxidoNitroso.htm
•
http://www.juntadeandalucia.es/salud/orgdep/ AETSA
•
http://www.sedario.es/sedacion-consciente-con-oxido-nitroso/
•
http://www.dib.es/admin/upload_fotos/fotos/contenidos/sedacion.pdf
•
http://www.sedolor.es/ponencia.php?id=263 (escala ramsay)
•
http://www.asahq.org/ASA/conscius sedation
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SÍNDROMES DE ATRAPAMIENTO NERVIOSO
EN EL PIE: TÚNEL TARSIANO, TÚNEL
TARSIANO ANTERIOR Y ATRAPAMIENTO
DEL NERVIO DE BÁXTER
SÍNDROMES DE ATRAPAMIENTO NERVIOSO EN EL PIE:
TÚNEL TARSIANO, TÚNEL TARSIANO ANTERIOR Y
ATRAPAMIENTO DEL NERVIO DE BÁXTER
Salvador J. Guerrero Olmedo1, Manuel Coheña-Jiménez2, Pedro Montaño Jiménez2,
Javier Perea Ramírez1, Nerea Alfonso Garcés1.
1. Grado en Podología. Universidad de Sevilla.
2. Doctor en Podología. Profesor del Departamento de Podología. Universidad de
Sevilla.
CORRESPONDENCIA
Manuel Coheña-Jiménez
C/ Avicena, s/n. 41003 Sevilla
E-mail: mcohena@us.es
RESUMEN
ABSTRACT
Los síndromes de atrapamiento nervioso
conforman un conjunto de patologías que cada
vez se observan con mayor frecuencia en la
práctica clínica, por lo que es de gran importancia conocer su abordaje. Un síndrome de
atrapamiento nervioso es el conjunto de signos
y síntomas que se producen cuando una rama
nerviosa es comprimida por alguna estructura
anatómicas, con una etiología muy variada.
La clínica principal de todos ellos es dolor y
parestesias en la localización del tejido nervioso. Para su diagnóstico disponemos de diversas
maniobras y test diagnósticos, además de pruebas complementarias como la RNM y las pruebas electrofisiológicas para la confirmación del
síndrome. Existen distintas vías de tratamiento
que utilizaremos según las características del
paciente, el trayecto nervioso afectado y la evolución del cuadro. En general, se utilizara un
tratamiento conservador, como el farmacológico o médico, el ortopodológico o físico entre
otros. Y emplearemos el tratamiento quirúrgico
en los casos con lesiones ocupantes de espacio
o cuando el tratamiento invasivo no ha resultado eficaz.
Nerve entrapment syndromes are a set of
pathologies that are more and more observed
in clinical practice, so it is very important to
know its approach. Nerve entrapment syndrome is the set of signs and symptoms that occur
when a nerve branch is compressed by any anatomical structure with a varied etiology.
The main sign of all of them is pain and
numbness in the location of the nerve tissue. We
have various maneuvers and diagnostic tests
for diagnosis, as well as complementary tests
such as MRI and electrophysiological testing
for confirmation of the syndrome. We have several means of treatment to solve it depending
on the characteristics of the patient, the nervous journey that is affected and the evolution
of the symptoms. Conservative treatments, such
as the medical or pharmacological, physical or
orthopodologic, are generally more common.
Surgical treatment is used in cases with spaceoccupying lesions or in situations where the
treatment does not work noninvasive.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Nervio, atrapamiento nervioso, túnel tarsiano, nervio de Baxter.
Nerve, nerve entrapment, tarsal tunnel,
Baxter´s nerve.
sobre prominencias rígidas o atraviesan estrechos
canales óseos o aponeuróticos son especialmente
propensos al atrapamiento. Los signos comunes de
este proceso son dolor y debilidad muscular1”. Por lo
tanto, los síndromes de atrapamiento nervioso son
aquel complejo de signos y síntomas provocados por
INTRODUCCIÓN
“Un atrapamiento nervioso es un tipo de mononeuropatía caracterizado por una lesión nerviosa y
debilidad o atrofia muscular. Los nervios que pasan
134
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Revista Española
de Podología
Manuel Coheña-Jiménez
Imagen 1. Fuente propia. Inervación territorial del pie.
1. N. Peroneo profundo 2. N. Peroneo Superficial 3. N. Sural 4. N. Tibial Posterior 5. N. Plantar Lateral 6. N. Plantar Medial 7. Región dorsal de la zona periungueal inervada por ramas plantares del
nervio tibial posterior 8. N. Safeno.
SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO
En 1969 Keck lo describió como síndrome por
compresión del nervio tibial posterior por el ligamento anular interno4-6,11-12,14. El síndrome del túnel
tarsiano se trata de una neuropatía de compresión
del nervio tibial posterior al descender de la pierna
al pie, en el canal tibio-astragalino-calcáneo debido a
un engrosamiento del ligamento anular interno junto
con los músculos que incurren en dicho canal (Tibial
posterior, flexor común de los dedos y flexor propio
del primero).
Existen varias causas: intrínsecas o extrínsecas.
Como causas intrínsecas se encuentran: Osteofitos,
retináculo hipertrófico, tendinitis, tenosinovitis de
los flexores, varicosidades, tumores, hemorragia secundaria a un traumatismo, insuficiencia arterial y
enfermedades sistémicas. Las causas extrínsecas incluyen: traumatismo directo, zapato que comprima el
pie, alteraciones biomecánicas, edema generalizado
de la extremidad inferior debido al embarazo4-6.
Imagen 2. Fuente propia. Exploración del signo de Tinel.
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Revista Española
de Podología
Manuel Coheña-Jiménez
SÍNDROMES DE ATRAPAMIENTO NERVIOSO
EN EL PIE: TÚNEL TARSIANO, TÚNEL
TARSIANO ANTERIOR Y ATRAPAMIENTO
DEL NERVIO DE BÁXTER
La sintomatología principal es el dolor, principalmente a nivel plantar, debido a parestesia en forma
de entumecimientos, hormigueos, quemazón o picores, que se encuentran en un 25% de forma ascendente (fenómeno de Valleix). Los signos motores excepcionales son paresias en diferentes músculos, como
el abductor del primer dedo y el abductor del 5º dedo
del pie4-5, 8-10,12-14. La sintomatología puede aumentar
al realizar actividades durante un tiempo prolongado
como puede ser estar sentado o caminar. Se encuentra una mejoría al elevar el miembro inferior4, 6, 8-10,13 y
descansar tras realizar mucha actividad. La evolución
clínica10 del cuadro se puede clasificar en 4 fases:
1. Solo encontramos los síntomas del paciente y
puede existir o no signo de Tinel.
2. Perdida sensorial.
3. Debilidad de los músculos y fase 4. Atrofia
muscular.
El diagnóstico de esta patología es fundamentalmente clínico, presentándose la mayoría de los casos de manera unilateral. En la exploración se puede
encontrar dolor plantar tipo quemazón a lo largo del
recorrido nervioso que se manifiesta por la noche y al
caminar, para reproducir los síntomas usaremos una
maniobra de dorsiflexión-eversión. Se usan diferentes exámenes nerviosos para valorar tanto la sensibilidad como afectación motora. Sin embargo, la prueba clínica más importante es el Signo de Tinel, que
consiste en la reproducción de la sensación dolorosa
realizando una percusión sobre el recorrido nervioso.
Dicho test se realiza golpeando detrás del maléolo
interno (Imagen 2), si el test es positivo, el paciente
percibe una sensación eléctrica que recorre todo el
trayecto nervioso, llegando hasta el ALI, planta del
pie, incluyendo el talón a nivel distal, y no pasando
de la rodilla en la porción proximal.
una causa común, en este caso afectación nerviosa,
para presentar el cuadro clínico de una enfermedad o
anormalidad hereditaria.
El atrapamiento puede producirse a lo largo de
todo el trayecto nervioso, aunque normalmente se da
en los espacios estrechos, canales o desfiladeros anatómicos, por los que el nervio debe discurrir y donde es más factible la lesión traumática. Los nervios,
acompañados o no de otras estructuras, sufren en dichas zonas una compresión mecánica por elementos
externos o internos que puede dar lugar a lesiones de
diferentes grados y por tanto a semiologías de un tipo
u otro. Las dimensiones y morfología de las estructuras por las que discurre el nervio, así como la actividad del músculo, hacen que se pueda desencadenar
por diversos movimientos o posturas2. El pie es una
estructura con numerosas terminaciones nerviosas,
procedentes del plexo lumbo-sacro3. (Imagen 1).
Existen numerosos síndromes de atrapamiento
nervioso en el pie. A continuación, se clasifican desde
proximal a distal, explicando brevemente su historia y definición, realizando de cada uno de ellos un
análisis sobre la región anatómica donde sucede el
atrapamiento, las causas que pueden producirlo, así
como las manifestaciones clínicas que presentan, las
cuales nos ayudarán a realizar el diagnóstico. Por último detallaremos los diferentes tratamientos de los
que disponemos para resolver dicha patología.
SÍNDROMES DE ATRAPAMIENTO NERVIOSO
EN EL PIE: TÚNEL TARSIANO, TÚNEL
TARSIANO ANTERIOR Y ATRAPAMIENTO
DEL NERVIO DE BÁXTER
Como factores etiológicos están el zapato de tacón alto, lesiones ocupantes de espacio como serian
patologías tumorales, traumatismos directos o repetidos, pie cavo, acciones continuadas de agacharse y
flexionarse hacia delante (plantar flores o rezo islámico). Biomecánicamente, se encuentra descrita la
supinación subastragalina como compensación del
un antepie valgo con un primer metatarsiano plantar
flexionado.
El paciente refiere un dolor ardiente en el dorso
del pie que se irradia hacia el primer espacio interdigital. Presentan también calambres por el recorrido nervioso acompañado de parestesias o entumecimiento en el dorso del pie y en el primer espacio
intermetatarsal e interdigital. En su evolución puede
llegar a producir atrofia o debilidad del músculo extensor largo del primer dedo y el extensor corto de
los dedos. El paciente indica que “se le cae el pie”
y cansancio a la deambulación. La sintomatología se
agrava con el ejercicio y ciertos movimientos como la
flexión plantar de tobillo y dorsiflexión de los dedos,
aliviándose la sintomatología manteniendo la posición del pie en eversión4-5, 13-22.
Para realizar un correcto diagnóstico de la patología se debe realizar una serie de exploraciones a
nivel clínico apoyado con pruebas complementarias.
Durante la exploración se realiza una maniobra de flexión plantar e inversión para reproducir el cuadro. Al
infiltrar un pequeña dosis de anestésico o corticoides
en la zona produciremos una disminución de la sintomatología que nos ayudara al diagnóstico. Del mismo
modo se simulará el signo de Tinel, el cual se realiza
en la zona del extensor común de los dedos, si el paciente al percutir sobre la zona percibe una descarga
eléctrica de recorrido, el signo de Tinel será positivo.
Existen numerosas pruebas complementarias
para realizar un diagnóstico correcto: radiografía, la
RNM, la Ecografía y la electromiografía y pruebas de
conducción nerviosa como pruebas más importantes.
Es importante realizar un diagnóstico diferencial con
ciertas patologías como serían un síndrome compartimental previo, artritis de tobillo, polineuropatía diabética, gota, enfermedad vascular periférica5, 13-17, 21-22.
El tratamiento tendrá como objetivo eliminar la
posible alteración irritante del nervio. El tratamiento
conservador mediante fármacos como AINEs, antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos, suplementos vitamínicos de B1, B6, B12, cremas analgésicas o parches
o incluso la inmovilización si el cuadro de dolor es
agudo o persiste a pesar del tratamiento. A nivel ortopodológico: órtesis de tobillo y plantares que equilibren el pie en estática y dinámica, con un apoyo de
ALI y ALE, evitando que el pie pueda tener momentos
de inestabilidad y con ello la producción de esguinces. La posibilidad de utilizar infiltración de corticoides, ejercicios de fisioterapia para fortalecer la zona
del tobillo, físico, osteopático y actuaciones a nivel
del calzado como sería la utilización de un zapato cómodo aflojando los cordones o saltar un ojal en caso
de ser esta la causa o usando una amortiguación en la
lengüeta. El tratamiento quirúrgico4, 5, 13-14, 16-17, 19, 21-22 es
útil si fracasa si el conservador. También existen casos
donde se ha logrado una resolución de la patología a
través de una intervención endoscópica.
Existen varias pruebas complementarias según
el diagnóstico de sospecha: radiografía, TAC, RNM,
Ecografía, electromiografía y pruebas de conducción
nerviosa como pruebas más importantes. Además
se debe realizar un correcto diagnóstico diferencial5,
8,14
con otras patologías como por ejemplo neuroma
interdigital, lesión del disco intervertebral, fascitis
plantar, etc.
Los tratamientos para la resolución del síndrome
son variados, diferenciando un modo conservador, incluida la terapia farmacológica a través de AINEs, fármacos anticonvulsionantes, antidepresivos, ISRS y en
ocasiones opiáceos. Se ha demostrado también que
100mg de vitaminas B1, B6, B12 cada 12h contribuye
a la disminución de los síntomas. Como tratamiento Ortopodológico se utiliza una órtesis plantar en la
cual pretendemos conseguir una disminución de la
caída del ALI, para ello en su realizaremos un sostén
del arco interno produciendo una disminución de la
elongación de las estructuras anatómicas que discurren por el túnel tarsiano. Además podremos usar la
infiltración de corticoides, fisioterapia y el tratamiento físico. El tratamiento quirúrgico5, 7-8, 13-14 solo se realizará si hay fracaso en el tratamiento conservador o
en los casos que presente alguna compresión debido
a una tumoración.
SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO ANTERIOR
En 1968 Marinacci, describe el atrapamiento del
nervio peroneo profundo bajo el retináculo de los extensores inferior (Imagen 3) La compresión del nervio
se encuentra también por debajo de la zona superior
del retináculo, por donde cruza el tendón del extensor
largo del primer dedo o bajo el tendón del extensor
corto del primer dedo. Se produce en esta zona porque se trata de una localización muy desprotegida y
es susceptible de recibir traumatismos o factores irritantes4-5, 13-16, 20-22.
Imagen 3. Fuente propia. Disección anatómica de la zona habitual del
síndrome del túnel tarsiano anterior.
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Revista Española
de Podología
Manuel Coheña-Jiménez
era posible o si es capaz de reproducirlo en el miembro contralateral. En algunos casos se han descrito
insuficiencia de la flexión plantar de los dedos. El
signo de Tinel: Suele ser negativo en esta patología,
en este cuadro se utiliza la maniobra de Phalen para
reproducir el cuadro, realizando una flexión plantar y
una inversión. Como pruebas complementarias están
la radiografía, TAC, RNM, ecografía, electromiografía y
pruebas de conducción sensorial. Por último es preciso realizar un buen diagnóstico diferencial5, 13-14, 23, 25, 28
con los diferentes tipos de talalgias.
ATRAPAMIENTO DEL NERVIO DE BÁXTER
Imagen 5. Fuente propia. Examen motor para valorar la capacidad motora
del abductor del quinto dedo
El tratamiento debe abordarse desde un punto
de vista conservador y si fracasa realizar un abordaje quirúrgico. Como tratamiento conservador está el
farmacológico y el ortopodológico, fundamental, con
órtesis plantares que controlen la pronación excesiva
de retropie, con un soporte del ALI, además se puede realizar una modificación de la horma del zapato
o utilización de taloneras. La utilización de prótesis nocturnas también presenta un buen resultado.
También se pueden indicar las infiltraciones de corticoides, fisioterapia, y tratamiento osteopático. Los
pacientes que presenten un cuadro combinado con
fascitis responden mejor a este tratamiento conservador, en caso de pasar unos 6-12 meses y no responder,
se procede a una infiltración de corticoides y anestésico con una doble función terapéutica y diagnóstica.
Al tratarse de una patología que cursa con dolor de
talón, se ha descrito un algoritmo terapéutico para el
tratamiento4, 5, 13, 22, 24, 25, 27-30 del mismo y que debemos
de tener en cuenta y seguirlo (imagen 6).
Imagen 4. Fuente propia. Valoración del dolor a través de la compresion
del talón.
Se realizará un examen motor pidiendo al paciente que separe el quinto dedo del pie (imagen 5), dicha capacidad no la posee todo el mundo pero puede
ayudar a realizar el diagnostico si refiere que antes si
Imagen 6. Tratamiento del dolor plantar30.
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de Podología
Manuel Coheña-Jiménez
SÍNDROMES DE ATRAPAMIENTO NERVIOSO
EN EL PIE: TÚNEL TARSIANO, TÚNEL
TARSIANO ANTERIOR Y ATRAPAMIENTO
DEL NERVIO DE BÁXTER
Baxter en 1984 fue el primero en describir esta patología, pudiendo ser comprimida la primera rama del
nervio plantar lateral en la parte interna del talón4, 5, 23,
25-27, 31
. Esta rama nace como la primera rama del nervio plantar lateral, dando inervación principalmente
al abductor del quinto dedo, además del musculo flexor corto de los dedos y el cuadrado plantar22, 26.
El nervio puede estar atrapado en todo el recorrido nervioso, siendo entre el abductor del primer
dedo y la tuberosidad medial del calcáneo su localización más frecuente. Sus causas más comunes son:
El espolón calcáneo o pronación excesiva de retropie. Del mismo modo hay que descartar otras causas
etiológicas como la fascitis plantar (en controversia
por poder tratarse de un cuadro combinado), lesiones ocupantes de espacio, tendinosis del tendón de
Aquiles, microtraumatismos de repetición, disfunción
del tibial posterior, fracturas de calcáneo, hipertrofia
del abductor del primer dedo, músculos accesorios4,
14, 22-23, 25, 27, 29
.
Este proceso patológico puede aparecr cuando el
paciente presente los siguientes síntomas, un dolor
mantenido de carácter eléctrico, ardiente y punzante
del talón, que se irradia tanto a nivel proximal, distal
o lateral, pudiéndose acompañar de entumecimiento del talón a nivel plantar, siendo este mayor con la
actividad física y en mayor medida por la mañana.
Un signo patognomónico según Baxter y Pfeffer es el
dolor entre el musculo cuadrado plantar y el abductor del primer dedo, es decir, a lo largo del recorrido
nervioso, que produce una irradiación hacia el talón y
tobillo13-14, 22-23, 27, 31.
El diagnóstico es primordialmente clínico, a través de una exhaustiva exploración física y un buen
diagnóstico diferencial con otras patologías. Una
exploración exhaustiva realizando diferentes maniobras, como la palpación en el origen del abductor o
en la tuberosidad medial del calcáneo para reproducir
los síntomas, así como de la fascia plantar para ver
una posible asociación con una fascitis plantar, además se realizará una compresión en el talón a nivel
lateral y plantar para ver si refiere dolor (Imagen 4). Se
valorará la presencia de pronación del retropie, presente en exceso en los casos de atrapamiento.
zación de una historia clínica detallada y exploración
manual exhaustiva con sus maniobras correspondientes. Para la confirmación de un diagnóstico existen varias pruebas complementarias, entre las que
destacan la resonancia nuclear magnética y los ultrasonidos. El tratamiento de primera elección debe de
ser siempre el conservador, excepto en algunos casos,
que será de tratamiento quirúrgico inmediato.
CONCLUSIONES
Los síndromes de atrapamiento nervioso son un
cuadro de signos y síntomas provocados por la compresión sobre un nervio, de etiología muy variada que
se ve condicionada por factores tanto internos como
externos. Cada uno de los cuadros requieren la reali-
SÍNDROMES DE ATRAPAMIENTO NERVIOSO
EN EL PIE: TÚNEL TARSIANO, TÚNEL
TARSIANO ANTERIOR Y ATRAPAMIENTO
DEL NERVIO DE BÁXTER
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2015; XXVI (4) : 134 - 138
Revista Española
de Podología
Manuel Coheña-Jiménez
INDICE
Revista Española de
PODOLOGÍA
2015
a
4ªº Época
Volumen XXVI. Números Del 1 al 4
Nº.1
EDITORIAL
José García Mostazo ....................................................................................................................................... 5
EVALUACIÓN SOBRE LOS CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES SOBRE EL LAVADO DE MANOS DE LOS ALUMNOS DE GRADO DE PODOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Dr. Manuel Coheña-Jiménez, Macarena Gutiérrez Guerrero, Jaime García París, Dra. María Reina
Bueno, Salvador Guerrero Olmedo............................................................................................................... 6
EL HEBERPROT-P
Jessica Ruiz Toledo ....................................................................................................................................... 12
EL PIE DESDE LA PERSPECTIVA HOLÍSTICA DEL SER HUMANO
Sergio Bilbao Bagán ..................................................................................................................................... 18
¿CUÁNTA EXTENSIÓN REALIZA EL HALLUX SIN PLANTARFLEXIÓN DEL PRIMER RADIO EN PIES NORMALES?
Amanda Páez Tudela, Isabel María Arias Martín, Mónica Cánevas Hidalgo,
Pedro V. Munuera Martínez ........................................................................................................................ 22
Nº.2
EDITORIAL
José García Mostazo ..................................................................................................................................... 37
COMPETENCIAS PROFESIONALES DEL PODÓLOGO
Francisco Javier García Carmona ................................................................................................................ 38
REVISIÓN DE LAS TEORÍAS ACERCA DE LA ETIOLOGÍA DEL NEUROMA DE MORTON
José Valero Salas, José Luis Salcini Macías, José Gallart Ortega, David González López ..................... 42
INFECCIONES POR MRSA EN PIE DIABÉTICO Y TERAPIA FARMACOLÓGICA
Salvador J. Guerrero Olmedo, Isabel Acedo Ruiz, Manuel Coheña-Jiménez,
Macarena Gutiérrez Guerrero, Manuel González Arteaga ........................................................................ 52
TUMOR DE KÖENEN: ETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
María Rodríguez Castaño, Rafael Rayo Rosado, María Reina Bueno ..................................................... 56
ANATOMÍA QUIRÚRGICA UNGUEAL (PRIMERA PARTE)
Francisco Javier García Carmona, Javier Pascual Huerta, Diana Fernández Morato,
Lucía Trincado Villa, Carlos Arcas Lorente ............................................................................................... 64
N.º3
EDITORIAL
José García Mostazo ..................................................................................................................................... 85
LAS CAÍDAS EN GERIATRÍA
Sergi Sánchez Hernández, Antonia González Cortés ............................................................................... 86
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE EL TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL PIE PLANO FLEXIBLE
Raquel López Fresno, Eduardo Gil Ibáñez, Félix Marcos Tejedor, María del Pilar Alfageme García .... 90
ANATOMÍA QUIRÚRGICA UNGUEAL (SEGUNDA PARTE)
Francisco Javier García Carmona, Javier Pascual Huerta, Diana Fernández Morato,
Lucía Trincado Villa, Carlos Arcas Lorente ................................................................................................ 96
COLGAJO BILOBULADO DE BOUCHE PARA LESIÓN PLANTAR: CASO CLÍNICO
Javier Pascual Huerta, Carlos Arcas Lorente, Francisco Javier García Carmona,
Diana Fernández Morato, Lucía Trincado Villa ........................................................................................ 106
TÉCNICA SYME BILATERAL EN EL QUINTO DEDO: A PROPÓSITO DE UN CASO
Rafael Rayo Rosado, Antonio Jurado Polvillo...................................................................................... 112
Nº 4
EDITORIAL
José García Mostazo ................................................................................................................................... 125
ANSIOLISIS EN PODOLOGÍA MEDIANTE ÓXIDO NITROSO AL 50%
Joan Lozano Freixas ................................................................................................................................... 126
SÍNDROMES DE ATRAPAMIENTO NERVIOSO EN EL PIE: TÚNEL TARSIANO, TÚNEL TARSIANO ANTERIOR Y ATRAPAMIENTO DEL NERVIO DE BÁXTER
Salvador J. Guerrero Olmedo, Manuel Coheña-Jiménez, Pedro Montaño Jiménez,
Javier Perea Ramírez, Nerea Alfonso Garcés ........................................................................................... 134
POROQUERATOSIS DE MIBELLI: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
María Rodríguez Castaño, Paula Gómez Lozano ..................................................................................... 140
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO: UNA OBLIGACIÓN QUE TODO PROFESIONAL SANITARIO DEBE CUMPLIR. Y DEL PODÓLOGO TAMBIÉN
J. Ignacio Hebrero Álvarez .......................................................................................................................... 148
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!-&& %#%"!%"+%&
&!&"%&"" #'"
!(+!"' .!'""&!&"%&
Alcalde José Ridaura, 27-29 (Pol. Ind. El Molí) · 46134 Foios VALENCIA (Spain)
Tnos.: 96 362 79 00* Fax: 96 362 79 05 · herbitas@herbitas.com
TELÉFONO GRATUITO PEDIDOS: 900 71 22 41 · www.herbitas.com
'%/&!&"%'!(!(%0!
"&'!')"
Ref. 21.113.16
POROQUERATOSIS DE MIBELLI:
A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
POROQUERATOSIS DE MIBELLI:
A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
María Rodríguez Castaño¹, Paula Gómez Lozano².
1. Graduada en Podología por la Universidad de Sevilla.
2. Graduada en Podología por la Universidad de Sevilla.
CORRESPONDENCIA
María Rodríguez Castaño
E-mail: mery_alive@hotmail.com
Paula Gómez Pizarro
E-mail: 27glpau@gmail.com
RESUMEN
ABSTRACT
La poroqueratosis es un trastorno hereditario de la queratinización, descrita por Mibelli.
Actualmente se describen mútiples variantes
clínicas; todas representadas por una lesión
primaria común: la pápula hiperqueratósica.
El diagnóstico se confirma con la histopatología, donde se aprecia la laminilla cornoide, el
hallazgo más representativo de la dermatosis.
La frecuente recurrencia, su potencial carácter pre-neoplásico, así como la dificultad para
su diagnóstico diferencial, por su similitud con
otras patologías comunes entre las que se encuentran la hiperqueratosis plantar y la psoriasis, hacen de esta patología un problema complejo para el podólogo.
En cuanto a la pauta de tratamiento podemos afirmar, en base a la evidencia científica
revisada, que el tratamiento con 5-Fluorouracilo demuestra ser el de elección para la poroqueratosis de mibelli. En cuanto a la terapia
fotodinámica, se considera una buena opción
terapéutica complementaria a la farmacología
tópica.
El objetivo de este artículo por tanto, es reconocer las distintas formas de poroqueratosis,
orientar hacia su diagnóstico y establecer un
tratamiento definitivo de referencia.
Porokeratosis is an inherited disorder of
keratinization, described by Mibelli. Mutiple
clinical variants are currently described; all
represented by a common primary lesion: the
hyperkeratotic papule. The diagnosis is confirmed by histopathology, where cornoid foil is
appreciated, and more representative finding
dermatoses. The frequent recurrence, their
potential pre-neoplastic nature and the difficulty of differential diagnosis, for its similarity
to other common diseases among which are
plantar hyperkeratosis and psoriasis pathology
make this a complex problem for the podiatrist.
Regarding the treatment regimen we can say,
based on the evidence reviewed, the treatment
with 5-fluorouracil proves to be the choice for
porokeratosis of Mibelli. As for the photodynamic therapy, it is considered good complementary treatment option to topical pharmacology.
The aim of this paper therefore is to recognize the various forms of porokeratosis, guide
to diagnosis and treatment of a definitive reference.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Poroqueratosis; Pápula queratósica; Lamela
cornoide; Dermatosis; 5 fluorouracilo.
Porokeratosis; Keratotic papule; Cornoid lamella; Skin disease; 5-fluorouracil.
140
2015; XXVI (4) : 140 - 146
Revista Española
de Podología
María Rodríguez Castaño
la primera y segunda décadas de la vida. Afecta con
mayor frecuencia al sexo masculino, con predominio
3:1. Se describen casos esporádicos de aparición en la
adultez, donde no hay antecedentes familiares, asociados a inmunosupresión: trasplantes, HIV y otras
patologías.
DEFINICIÓN
La poroqueratosis es un trastorno de la queratinización de carácter adquirido o hereditario¹. Su
nombre se le atribuye a Vittorio Mibelli (1893) quien
consideró que la misma se originaba en el "poro" sudoríparo de la piel, idea que hoy día ha quedado refutada².
HISTOPATOLOGÍA
Existen múltiples variantes clínicas descritas a día
de hoy. La lesión primaria, común a todas ellas, está
representada por placas únicas o escasas en número,
de varios centímetros, morfología anular, parduzcas,
que aumentan lentamente de tamaño formando placas anulares irregulares con un centro atrófico liso,
siendo ésta la expresión del crecimiento centrífugo
de las lesiones. La medida de las mismas oscila de
escasos milímetros a varios centímetros. El borde, hiperqueratósico y sobreelevado, está bien demarcado
y presenta más de 1 mm de altura. En este borde se
halla el elemento patognomónico de la enfermedad,
la "laminilla cornoide"³.
El diagnóstico diferencial con cualquier otra dermatosis se debe a un discretísimo anillo queratósico
periférico4.
Estas lesiones suelen comprometer extremidades, especialmente miembros inferiores; incluyendo
palmas y plantas. En la planta de los pies genera formas hiperqueratósicas y verrugoides5, siendo difícil
su diagnóstico diferencial. En las uñas suele haber
opacidad de la lámina ungueal, estrías longitudinales, hiperqueratosis subungueal e incluso la pérdida
de las mismas6.
Otras localizaciones bastantes menos frecuentes
son la cara, labios, mucosa oral, genital y conjuntival.
En mucosas puede simular lesiones leucoplasiformes
o erosivas circinadas, en donde la hiperqueratosis es
menos evidente. Cuando afecta el cuero cabelludo
suele dejar alopecia cicatrizal7.
Las lesiones son asintomáticas, aunque algunos
de los pacientes pueden referir prurito8.
CLASIFICACIÓN
Se distinguen seis variantes clínicas principales
que se clasifican según la edad de inicio, la morfología y la distribución de las lesiones a saber: poroqueratosis clásica de Mibelli, poroqueratosis superficial diseminada, poroqueratosis actínica superficial
diseminada (PASD), poroqueratosis lineal, poroqueratosis palmo-plantar diseminada y poroqueratosis
punteada palmo-plantar14.
1. Poroqueratosis de Mibelli clásica: Puede
aparecer a cualquier edad, generalmente desde
la niñez, pero en los casos que no tienen antecedentes familiares el inicio es tardío, es más
común en hombres que en mujeres, la poroqueratosis de Mibelli clásica ocupa un 36% de
todos los casos de poroqueratosis reportados.
Se encuentra generalmente una lesión solitaria
usualmente confinada a las extremidades, pueden encontrarse lesiones en palmas y plantas,
ocurren también en cara, glande, pene, incluso
mucosa oral. Las formas gigantes son comunes
en los pies. Inician como pápulas asintomáticas, que lentamente tienen un crecimiento
centrífugo, formando placas alopécicas en su
centro, ligeramente atróficas, e hipopigmentada. Ocasionalmente el área central puede ser
hiperpigmentada o hipertrófica. El borde puede
ser redondeado, serpinginoso, o anular. En formas gigantes de la enfermedad el borde puede
ser muy elevado, llegando a ser hasta de 1 cm.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La etiopatogenia es aún desconocida, no obstante la teoría de Reed y Leone postula, para todas las
variantes de poroqueratosis, que un clon mutante de
células epidérmicas se expande hacia la periferia, en
forma parecida a una queratosis actínica, conduciendo esto a la formación de la lámina cornoide9.
La tendencia a desarrollar clones anormales es
probablemente genética, sin embargo, se requieren
factores adicionales que actúen en forma de "gatillos", para producir las lesiones de poroqueratosis10.
Estos factores desencadenantes serían la radiación
ultravioleta, diversas causas de inmunosupresión:
infección por el virus del HIV, insuficiencias hepática
o renal crónicas, trasplante de órganos y quimioterapia¹¹. Otros factores mencionados son: hemopatías,
neoplasias, diuréticos tiazídicos, exposición a rayos X
e incluso a radiación con electron beam5¹².
En general, se manifiesta en la infancia, entre
2. Poroqueratosis superficial y diseminada
eruptiva de Respighi: De herencia autosómica dominante. Son excepcionales los casos
esporádicos que han sido asociados a cirrosis
hepática, amiloidosis cutánea e inmunosupresión secundaria a tratamiento con etarnecep15.
Comienza en la primera infancia o la pubertad,
141
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POROQUERATOSIS DE MIBELLI:
A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
En todos los tipos de poroqueratosis el hallazgo
común y característico es la laminilla cornoide, que
representa la explicación patológica del borde elevado periférico de las lesiones. Se trata de un columna compacta de células paraqueratósicas inclinadas
sobre el estrato córneo ortoqueratósico circundante, con ausencia de la capa granulosa en su base y
presencia de disqueratosis y queratinocitos vacuolados. Se observa en la epidermis vecina acantosis e
hiperqueratosis. En el centro de la lesión se presenta atrofia y licuefacción de la capa basal, e infiltrado
inflamatorio y dilatación capilar en la dermis papilar
subyacente¹³.
La clínica y el hallazgo histológico de la laminilla
cornoide configuran el diagnóstico de esta lesión.
CLÍNICA
a las de extremidades y tronco. Estas últimas
suelen ser muy numerosas y generalizadas, con
compromiso bilateral y simétrico, clínicamente
similares a las de la poroqueratosis actínica superficial diseminada. Suelen tener crecimiento
centrífugo y pueden llegar hasta 1 cm de diámetro. Puede haber compromiso de mucosas,
donde se observan lesiones en forma de anillos
opalescentes y bordes hiperhémicos²¹. El curso
clínico es persistente y progresivo a lo largo de
la vida. Las lesiones pueden ser asintomáticas,
aunque con frecuencia son pruriginosas²² y en
ocasiones disestésicas. Al igual que otras formas de poroqueratosis, la inmunosupresión y
la radiación ultravioleta pueden desencadenar
la enfermedad, en una persona genéticamente
dispuesta. En el 10% de los casos las lesiones
pueden evolucionar a una neoplasia cutánea
maligna, carcinoma espinocelular superficial.
POROQUERATOSIS DE MIBELLI:
A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
afecta con mayor frecuencia a hombres en una
proporción de 2:1. Se caracteriza por presentar
pápulas superficiales, de 1-3 mm de diámetro,
color pardo, pardo-rojizas o piel normal, con
centro atrófico y deprimido y borde hiperqueratótico. A diferencia de la poroqueratosis de
Mibelli clásica, las lesiones son múltiples. Generalmente compromete tronco, extremidades
y cara de forma bilateral y simétrica16. El 15%
de los pacientes con lesiones generalizadas
presentan compromiso facial17. Las formas localizadas en la cara son extremadamente infrecuentes. Estas lesiones asintomáticas, son de
menor tamaño que las previamente descriptas
y comprometen: dorso de la nariz y la región
malar18.
3. Poroqueratosis actínica superficial diseminada (PASD): Es la forma clínica más frecuente. Se la denominó así por la extensión de las
lesiones y la aparición de las mismas en áreas
expuestas al sol. De inicio en la tercera y cuarta
décadas de la vida, afecta con escaso predominio al sexo femenino, incidiendo con mayor
frecuencia a personas con fototipos I-II y origen
generalmente mediterráneo. La fase evolutiva
temprana, está representada por pápulas pequeñas que miden entre 1-3 mm de diámetro,
anulares con centro atrófico, deprimido, anhidrótico, hipo o hiperpigmentado. Rodeado por
un borde queratósico, ligeramente sobreelevado, que genera un resalto al tacto, cubierta
por una coloración de la piel que oscila entre
normal y eritemato-parduzco. A través del tiempo, estas lesiones crecen de forma centrifíuga
irregular, dando configuraciones circinadas
muy numerosas. En sujetos con fototipos altos
(III-IV) las lesiones son escasas, debido al efecto protector que ejerce la melanina contra los
rayos UV. Compromete sitios fotoexpuestos de
forma bilateral, siendo más numerosas en superficies extensoras de piernas y brazos. Característicamente respetan cuero cabelludo, cara,
axilas, ingles y mucosas19.
5. Poroqueratosis punteada: Afecta un amplio
rango etario que comprende personas entre 12
y 75 años, aunque suele comenzar en la adolescencia. Sin predilección racial, compromete
con mayor frecuencia a mujeres. De etiología
aún incierta, de origen hereditario o idiopático, muchos autores siguen clasificando a esta
entidad en el capítulo de las queratodermias
palmo-plantares. Un estudio reciente demostró la presencia de queratina 6 y 16, marcadoras
de la existencia de un proceso hiperproliferativo²³. Clínicamente presenta pápulas queratósicas firmes, de color piel normal o parduzca,
de 0,2 a 1 cm de diámetro, firmes al tacto. Las
lesiones recuerdan a las púas de una caja de
música24. Se pueden observar múltiples hoyuelos, con tapones queratósicos diminutos, con
borde sobreelevado. Estas lesiones comprometen palmas y plantas, cara lateral de dedos de
manos y pies, pueden dibujar figuras lineales
o confluir en placas. Son asintomáticas y no
generan incapacidad. La poroqueratosis punteada debe diferenciarse de la queratodermia
punteada con estudio histopatológico, ya que,
son clínicamente indistinguibles y esta última
suele asociarse a neoplasias internas.
4. Poroqueratosis palmo plantar diseminada:
Es la forma menos frecuente de poroqueratosis. La enfermedad por lo general se instala en
la adolescencia o juventud, entre los 15 y 25
años, aunque hay casos reportados de inicio
tardío. Afecta a ambos sexos por igual, aunque tiene un ligero predominio sobre el sexo
masculino. De herencia autosómica dominante, aunque hay casos esporádicos, que resultan
de mutaciones genéticas espontáneas. Es de
inicio palmo plantar, las lesiones se generalizan gradualmente, extendiéndose a tronco y
extremidades. Hay casos descritos en los que
las lesiones comprometen inicialmente tronco
y extremidades, con posterior extensión hacia
palmas y plantas20. Se presenta con pápulas de
1-3 mm de diámetro, redondeadas, de coloración blanco-grisácea o parduzca, cuyo centro
presenta una depresión central, delimitadas por
un borde queratósico de 1 mm de altura, que
ocasionalmente presenta un surco central. Las
lesiones acrales suelen ser más queratósicas,
con el borde más pronunciado en comparación
6. Poroqueratosis lineal: Es una variante infrecuente de poroqueratosis, su frecuencia se
estima entre el 3,5% y el 17,4% del total de casos de poroqueratosis25. Suele comenzar en el
nacimiento, infancia o de forma brusca en la
adultez. De herencia autosómica dominante,
incluso fue observado en gemelos monocigóticos. Clínicamente se caracteriza por lesiones
anulares de 0,5 a 1 cm de diámetro, con un borde queratósico de 1 mm de alto, variables en
número. En la infancia suelen comenzar en forma de pequeñas pápulas eritemato-parduzcas,
que crecen en forma centrífuga y se agrupan
formando grandes placas, más evidentes con el
paso del tiempo. El centro de las lesiones suele
ser atrófico, deprimido, anhidrótico y sin pelo26.
Generalmente compromete extremidades inferiores en niños y adolescentes, siguiendo una
distribución las líneas de Blaschko27, estrictamente unilateral, en ocasiones puede involucrar hasta el hemicuerpo completo. Existe caso
142
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clínico descrito donde el paciente presentaba
alteración ungueal: onicodistrofia, estrías longitudinales y placa ungueal deprimida28. El riesgo de malignización de las lesiones es elevado,
aproximadamente del 20%. Las lesiones que
tienen largo tiempo de evolución, coalescentes,
en extremidades serían las que tendrían mayor
riesgo de transformación neoplásica29. Debido
a su configuración lineal y única, es importante
tener en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales: nevo epidérmico verrucoso lineal y
nevo epidérmico verrucoso lineal inflamatorio,
liquen estriado, liquen plano, elastosis perforante serpiginosa, enfermedad de Darier lineal,
nevo "unius lateris", verrugas planas, verrugas
vulgares en mosaico en planta de pie.
V) Imiquimod 5%: es especialmente útil en dermatosis donde el sistema inmune juega un
papel significativo. Si bien no existe suficiente
experiencia a nivel mundial en el tratamiento
con imiquimod, algunos autores como Marini,
2012 sugieren que al corregir los factores patogénicos implicados en el desarrollo de las poroqueratosis, se aproximaría a una solución más
duradera de esta entidad35.
VI) Retinoides: tales como la tretinoína, funcionan como queratolíticos, no curan las lesiones
pero sí que ayudan a una mejora cosmética.
Como se mencionó anteriormente, se han descrito excelentes resultados asociándolos con
5-fluorouracilo, con gran efecto terapéutico36.
VII) Otros queratolíticos: a destacar el ácido salicílico
y el lactato de amonio. Ayudan a la mejoría cosmética, así como a la remisión de los síntomas.
TRATAMIENTO
I) Retinoides orales: isotretinoína, etretinato y
acitretin. Su uso produce un efecto que se basa
en la corrección de las alteraciones de la queratinización, con la consecuente desaparición
de las lesiones de poroqueratosis, pero no del
gen mutado. Se administra en pacientes inmunocomprometidos, debido a su mayor riesgo
de degeneración maligna de las lesiones, pacientes con lesiones muy extendidas o con antecedente de degeneración maligna. Su uso se
recomienda en pacientes con antecedente de
más de cinco neoplasias cutáneas como medida profiláctica. La isotretinoína oral en dosis de
20 mg/día sóla o en combinación con 5-fluorouracilo, es un tratamiento efectivo en pacientes
con poroqueratosis actínica superficial diseminada y poroqueratosis palmo-plantar diseminada, aunque provoca erosiones y quemaduras37.
II) Sirolimus: tratamiento que se establece para
pacientes inmunosuprimidos, poroqueratosis y
antecedentes de cáncer de piel38.
1. TÓPICOS:
I)
5-Fluorouracilo: ha revelado remisión de la lesiones en todos los tipos de poroqueratosis. Se
debe aplicar diariamente, hasta que produzca
reacción inflamatoria. Debido a la irritación que
genera, no se puede aplicar sobre zonas extensas. Se ha descrito su asociación con tretinoína,
tazarotene o ácido salicílico tópicos y terapia
fotodinámica³¹.
II) Análogos de la vitamina D: el calcipotriol y el
tacalcitol han revelado buenos resultados, con
un periodo de tratamiento de tres a seis meses,
principalmente en pacientes con poroqueratosis actínica superficial diseminada. Su efecto
residiría en la corrección transitoria de la proliferación celular y la queratinización. En ciertos
pacientes la combinación en gel de calcipotriol
e isotretinoína les produce un rápido alivio de
los síntomas³².
III) Corticoides: los glucocorticoides en crema o
intralesionales tienen exclusivamente efecto
antiinflamatorio atenuando el prurito³³.
IV) Diclofenac: este antiinflamatorio inhibe el metabolismo del ácido araquidónico y consecuentemente, reduce los metabolitos con efectos
sobre la carcinogénesis³¹ desarrollaron un estudio durante un periodo de seis meses en ocho
pacientes con PASD, aplicando diclofenac al 3%
en gel dos veces por día. Como resultado se observó que uno sólo de los pacientes mostraba
mejoría clínica de las lesiones sin resolución
completa del cuadro. Confirmándose por tanto, que el diclofenac al 3% en gel no es efectivo
para tratar la PASD. A pesar de ello, se considera una opción terapéutica más actualmente
para el tratamiento de la poroqueratosis34.
3. QUIRÚRGICOS:
I) Criocirugía: tratamiento útil en PASD y poroqueratosis palmo-plantar diseminada39.
II) Electrocoagulación y curetaje: asociados o
no a dermoabrasión. Indicado para pequeñas
lesiones y en aquellas donde la criocirugía ha
sido poco efectiva40.
III) LASER CO2, Dye-LASER, Nd-YAG, Q-switched ruby: se utiliza en pacientes con lesiones
recalcitrantes las cuales no responden a otros
tratamientos. Ofrecen muy buenos resultados
pero presentan rápida recaída
IV) Terapia fotodinámica (TFD): se trata de un
tratamiento novedoso41. empleado para tratar algunos tipos de cáncer de piel, queratosis
actínicas y acné. Hay publicaciones donde su
uso está recomendado para tratar algunas formas de poroqueratosis como la de Mibelli o la
PASD, aunque con posteriores recaídas. Otros
aluden resultados poco satisfactorios, por lo
que desaconsejan su uso42.
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POROQUERATOSIS DE MIBELLI:
A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
2. SISTÉMICOS:
El tratamiento varía en función del paciente, el tamaño de lesión, la localización anatómica, las consideraciones funcionales estéticas y el riesgo de transformación maligna30.
La base de cualquier tratamiento incluye emolientes, protección solar y ropa adecuada. Se pueden emplear tratamientos tópicos, sistémicos, quirúrgicos y
otros como la terapia fotodinámica.
POROQUERATOSIS DE MIBELLI:
A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON
HIPERQUERATOSIS PLANTAR Y PSORIASIS
CASO CLÍNICO
Mujer de 52 años, sin antecedentes personales
de interés, que acude a consulta por la presencia de
una dermatosis de aproximadamente 10 años de evolución en el lateral del tobillo del pie derecho que a
decir de la paciente “se fue extendiendo”, y que nunca
ha referido sintomatología.
Hace 6 años, las lesiones fueron diagnosticadas y
tratadas como placas psoriasicas propias de la psoriasis vulgar, sin obtenerse remisión o mejoría de la
patología por parte de la paciente durante el tiempo
que duró el tratamiento.
Una vez en consulta, se procede a la exploración
clínica, observándose varias lesiones cutáneas en la
cara lateral del talón del pie derecho, con un crecimiento progresivo de las mismas a lo largo de los 5
últimos años. Se trataba de 2 placas redondeadas,
de bordes bien definidos, de 5×4 cm de tamaño, de
fondo ligeramente eritematoso a la luz, cuyo centro
es ligeramente atrófico, alopécico, con escamas, y un
borde circinado, bien definido, elevado e hiperqueratósico. El resto de piel y anexos no presentaban alteraciones.
Debido a la dificultad del diagnóstico diferencial
con otras dermopatías, es necesario realizar una tabla
explicativa con las respectivas características clínicas
e histopatológicas de las patologías con características clínicas similares43.
Desde el punto de vista clínico se debe distinguir
principalmente de la hiperqueratosis (trastorno caracterizado por el engrosamiento de la capa externa
de la piel, que está compuesta de queratina) y de la
psoriasis vulgar (afección cutánea que provoca irritación y enrojecimiento de la piel. Se presentan parches
gruesos de color plateado-blanco con piel roja y escamosa, llamados escamas.). Desde el punto de vista
microscópico, el diagnóstico diferencial se establece
con lesiones que pueden presentar laminilla cornoide, como el nevus poroqueratósico.
POROQUERATOSIS
HIPERQUERATOSIS
Histopatológicamente se observa
en todos los tipos de poroqueratosis la laminilla cornoide
Histopatológicamente se observa
aumento de las capas de queratina
Placa eritematosa
Placa opaca o amarillenta
Bordes levantados
Capa dura de queratina sin
hundimiento del estrato córneo
Gruesa escama blanquecina
Figura 1. Aspecto de las lesiones en el lateral del tobillo.
PSORIASIS
Epidermis engrosada con acantosis. Las papilas dérmicas están próximas a la superficie y muy vascularizadas.
Hiperqueratosis o paraqueratosis y el estrato granuloso
está disminuído o ha desaparecido.
Placa entre rojiza - rosada
Bordes levantados y gruesos
Seca y cubierta con piel descamativa y plateada
(escamas)
Figura 2. Visión aumentada de las lesiones.
HISTOPATOLOGÍA
Para el estudio de dichas lesiones se tomó una
biopsia, cuyo informe histológico reportó una epidermis con hiperqueratosis y focos de paraqueratosis,
hipergranulosis y acantosis moderada a expensas
de los procesos interpapilares, los cuales en algunas
áreas se anastomosan entre sí atrapando parte de las
papilas. En algunas áreas la columna de hiperqueratosis con paraqueratosis se invagina hacia la epidermis. La dermis tiene papilomatosis, dermis papilar y
subpapilar con numerosos vasos dilatados, algunos
congestionados e infiltrado linfocitario moderado.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre poroqueratosis, hiperqueratosis y psoriasis.
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hora de elegir un tratamiento certero, la literatura encontrada nos confirma que estamos ante una dermatosis cuyo carácter pre-neoplásico nos conduce hacia
el uso de antimetabolitos, siendo el 5 fluorouracilo
el fármaco de elección. En nuestro caso hemos abordado el tratamiento durante 3 semanas con la combinación de medidas higiénicas-preventivas y 5-fluorouracilo junto con terapia física como tratamiento
coadyuvante de la patología.
Realizar un correcto diagnóstico diferencial es
clave a la hora de tratar correctamente esta patología. Hemos observado que en los últimos años, un
mal diagnóstico de la misma ha llevado a su agravamiento. Por ello, debemos prestar mucha atención a
la exploración clínica donde observaremos una placa
eritematosa, bordes levantados y una escama blanquecina en la superficie. En caso de duda, recomendamos realizar un examen histológico de la lesión en
donde la laminilla cornoide nos conducirá al diagnóstico definitivo de la poroqueratosis de mibelli.
DIAGNÓSTICO
Con los anteriores datos clínicos e histopatológicos se llegó al diagnóstico de poroqueratosis de
Mibelli clásica.
TRATAMIENTO
Una vez que la patología fue diagnosticada, se
decidió poner en marcha una pauta de tratamiento
que constó de medidas higiénico-sanitarias y terapia
física junto a farmacología tópica:
CONCLUSIONES
2. Farmacología tópica (1ª semana de tratamiento): Aplicación en las lesiones de 5-Fluorouracilo durante 1 semana, ya que apoyándonos en la evidencia científica, es ésta la opción
terapéutica que más casos de curación ha reportado.
El tratamiento de elección para estas lesiones, en
base a la evidencia científica revisada es la aplicación
en crema de 5-Fluorouracilo diariamente durante el
tiempo que se estime necesario según las características del paciente, junto con las medidas higiénicosanitarias (emolientes, protección solar y calcetines
de algodón). En cuanto a la terapia fotodinámica, se
trata de una buena opción terapéutica complementaria a la farmacología tópica.
Para el diagnóstico diferencial con la hiperqueratosis en la exploración visual, hay que prestar especial atención a la placa eritematosa que no está presente en la hiperqueratosis, presentándose en ésta
una placa amarillenta y opaca. El estudio histológico
nos dará el diagnóstico definitivo al observarse el
signo característico de la poroqueratosis: la laminilla
cornoide.
3. Terapia física (2ª y 3ª semana de tratamiento): Terapia fotodinámica (TFD). En la primera
sesión se procedió a la aplicación de una crema
(agente fotosensibilizante) en las lesiones para
posteriormente ser iluminadas con una lámpara especial que activa la sustancia y finalmente ayuda a eliminar la lesión a tratar. En esta
sesión la crema se dejó actuar en cada lesión
durante 4 horas para garantizar que las células
afectadas de la lesión la absorbieran y la convirtieran por tanto en otra sustancia sensible a
la luz. Durante este período la paciente pudo
regresar a su casa sin ningún tipo de problema.
Trascurridas las 4 horas, se retiraron las costras
de las lesiones y a continuación se iluminó la
zona a tratar durante aproximadamente 10 minutos. Se pautó una segunda sesión de control
a la semana. Las lesiones, que deben mantenerse secas evitando la humedad, se cubrieron
durante las 48 horas posteriores a cada sesión
puesto que además son sensible a la luz.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. María Reina Bueno por la revisión del
presente trabajo.
RESULTADOS
Tras completar las 3 semanas de tratamiento las
lesiones remitieron por completo, sin ningún tipo de
molestia por parte de la paciente, siendo muy óptima
la respuesta al tratamiento.
DISCUSIÓN
La poroqueratosis es una patología que a día de
hoy resulta bastante desconocida entre la profesión
podológica. Su similitud con la hiperqueratosis plantar, así como con la psoriasis supone una dificultad
añadida a la hora de ser diagnosticada y tratada. A la
Figura 3. Aspecto de la zona afectada tras el tratamiento.
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A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO
1. Medidas higiénico-sanitarias: Se pautó a la
paciente el uso continuado (2 veces al día) de
emolientes (urea al 10%) y la protección solar
con filtros solares (SPF 50). Los calcetines deberían ser de fibras naturales, evitando cualquier material sintético que pudiera provocar
la irritación de la zona.
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2015; XXVI (4) : 140 - 146
Revista Española
de Podología
María Rodríguez Castaño
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO:UNA OBLIGACIÓN
QUE TODO PERSONAL SANITARIO DEBE CUMPLIR.
Y DEL PODÓLOGO TAMBIÉN
J. Ignacio Hebrero Álvarez.
Abogado. Doctor en Derecho.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO: UNA
OBLIGACIÓN QUE TODO PERSONAL
SANITARIO DEBE CUMPLIR.
Y DEL PODÓLO TAMBIÉN
jihebrero@hebreroyasociados.com
En los últimos años, el deber de información al
paciente ha experimentado un protagonismo creciente en los pleitos civiles y contencioso – administrativos sobre la responsabilidad por consecuencias
derivadas de la actuación médico – quirúrgica. Dicho
protagonismo puede calificarse como excesivo y disfuncional. Si inicialmente estaba llamado a completar
el sistema de responsabilidad basado en la negligencia (del profesional) y la defectuosa organización (del
servicio hospitalario), en realidad está acabando por
rivalizar con los clásicos criterios de imputación de
responsabilidad y sustituirlos en parte. Particularmente en los casos en que resulta difícil la prueba
o la valoración de si ha existido o no mala praxis (o
defectuosa organización del servicio), los Tribunales
tienen la tendencia a centrar su atención en el dato de
si se informó o no suficientemente al paciente sobre
el riesgo que finalmente se ha concretado en forma de
daño: probada la información se exonera al médico, y
no probada se le condena.
La infracción del deber de información se convierte así, en instrumento cómodo que desplaza el más
exigente criterio de imputación consistente en calificar el daño como evitable o no evitable desde los
estándares exigibles de la lex artis y la organización
del servicio hospitalario.
La Ley 42/2002, de 14 de noviembre, consagra en
su artículo 1 los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los
centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en
materia de autonomía del paciente y de información y
documentación clínica, entre los que incluye -artículos 4 y 5- el derecho a que se le comunique de forma
comprensible y adecuada a sus necesidades, a el o
a las personas vinculadas a él por razones familiares
o de hecho, toda la información disponible, verbal o
escrita, según los casos, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud que le ayude a tomar
decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad,
incluyendo como información básica -artículo 10.1"los riesgos o consecuencias seguras y relevantes, los
riesgos personalizados, los riesgos típicos, los riesgo
probables y las contraindicaciones", excepto -artículo
9- cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible
conseguir su autorización, consultando, cuando las
circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las
personas vinculadas de hecho a él.
Por ello, el consentimiento informado es presupuesto y elemento esencial de la lex artis y como tal
forma parte de toda actuación asistencial (SSTS 29
de mayo; 23 de julio de 2003; 21 de diciembre 2005;
15 de noviembre de 2006; 13 y 27 de mayo de 2011),
constituyendo una exigencia ética y legalmente exigible a los miembros de la profesión médica, antes con
la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y
ahora, con más precisión, con la ley 41/2002, de 14 de
noviembre de la autonomía del paciente, en la que se
contempla como derecho básico a la dignidad de la
persona y autonomía de su voluntad.
Es un acto que debe hacerse efectivo con tiempo
y dedicación suficiente y que obliga tanto al médico
responsable del paciente, como a los profesionales
que le atiendan durante el proceso asistencial, como
uno más de los que integran la actuación médica o
asistencial, a fin de que pueda adoptar la solución
que más interesa a su salud. Y hacerlo de una forma
comprensible y adecuada a sus necesidades, para
permitirle hacerse cargo o valorar las posibles consecuencias que pudieran derivarse de la intervención
sobre su particular estado, y en su vista elegir, rechazar o demorar una determinada terapia por razón de
sus riesgos e incluso acudir a un especialista o centro
distinto.
El artículo 8 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
de Autonomía del Paciente, tras configurar el consentimiento informado como presupuesto habilitante de
cualquier intervención en el ámbito de la salud del
paciente, determina, en el apartado 2 la forma en que
debe prestarse dicho consentimiento, estableciendo
que "el consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención
quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores
y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos
o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente". Esa forma escrita se exige, conforme
al apartado 3,"para cada una de las actuaciones especificadas en
el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad
de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá
información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos".
Todo lo expuesto, hasta el momento, es de aplicación al profesional de la podología, cuando realiza
actos quirúrgicos y / cuando utiliza cualquier pro148
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Revista Española
de Podología
J. Ignacio Hebrero Álvarez
lo es en la totalidad del mismo, exactamente
igual que si lo hubiera causado por negligencia.
2. Otras sentencias siguen la regla del “todo o
nada”, en la que la gran cuestión no es de cuánto se responde, sino cuándo se responde. A tal
efecto se propone un juicio hipotético sobre el
impacto que la información habría podido tener en la decisión del paciente, de manera que
el médico sólo será responsable si logra acreditarse que un paciente normal habría podido
situarse en un conflicto de toma de decisiones
como consecuencia directa de la información.
En tal caso se entenderá establecido el nexo
de causalidad íntegro entre desinformación y
daño final, y la indemnización será la que corresponda al daño íntegro, pues conforme al
criterio clásico de evitabilidad, ha quedado establecido que el médico privó al paciente de
una oportunidad real de evitar el daño, lo que
comporta una asunción del riesgo por parte del
médico.
3. Pero la mayoría de las sentencias tienden a hacer responsable al médico cuando queda establecido que no informó al paciente del daño
sufrido como consecuencia de una intervención médica propuesta y practicada conforme
a a lex artis; pero el hecho de no haber obrado negligentemente determina una moderación, reducción o ajuste en la determinación
de la indemnización a su cargo, que se opera
a través de tres técnicas: a) Como simple moderación en atención a la desproporción entre
la entidad de la culpa y la magnitud del daño
sufrido; b) Estableciendo que la falta de información no es causa del daño corporal sufrido
por el paciente, sino de un daño moral autónomo e independiente, consistente en la lesión
del derecho de autodeterminación, que ha de
cuantificarse en una ponderación equitativa.
Esta tesis es acogida mayoritariamente en la
Sala 3ª de lo Contencioso – Administrativo del
Tribunal Suprem; y, c) Fraccionando el nexo
de causalidad y el daño acudiendo a la noción
de pérdida de oportunidades, de manera que
la indemnización se calcula aplicando el daño
total el porcentaje de casos en que puede razonablemente pensarse que el paciente habría
cambiado su decisión de haber conocido el
riesgo al que se exponía.
1. Algunas sentencias siguen la regla del “Siempre y todo”: si se acredita que el paciente no
recibió información (o no logra probarse que lo
recibiera) sobre el concreto daño o complicación que ha sufrido, ese sólo hecho determina,
en primer lugar, que el médico es responsable
(sea cual fuere la magnitud, probabilidad y frecuencia del riesgo), y en segundo lugar, que
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de Podología
J. Ignacio Hebrero Álvarez
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO: UNA
OBLIGACIÓN QUE TODO PERSONAL
SANITARIO DEBE CUMPLIR.
Y DEL PODÓLO TAMBIÉN
ducto anestésico. Por ello, la
necesidad de recurrir al mecanismo del consentimiento
informado no es voluntario,
sino que se convierte en una
obligación legal que si no se
realiza puede suponer la declaración de responsabilidad
del podólogo, aun cuando la
reclamación provenga de una
consecuencia del acto sanitario efectuado.
Es el podólogo quien
garantiza al paciente el cumplimiento de su derecho a la
información, según el artículo
4.3 de la Ley 41/2002, es decir, el profesional que procura que este reciba información suficiente acerca del
procedimiento podológico al que se va a someter al
paciente, sin que el podólogo convierta ambos presupuestos, información y consentimiento, en una cuestión meramente burocrática. Por ello, la información
previa al consentimiento ha de ser objetiva, veraz,
completa y asequible, y comprende las posibilidades
de fracaso de la intervención, es decir, el pronóstico
sobre la probabilidad del resultado, y también cualesquiera secuelas, riesgos, complicaciones o resultados
adversos que se puedan producir, sean de carácter
permanente o temporal, con independencia de su frecuencia, dada la necesidad de evitar que se silencien
los riesgos excepcionales ante cuyo conocimiento el
paciente podría sustraerse a una intervención innecesaria o de una necesidad relativa.
Las consecuencias de esa omisión son claras:
el Podólogo se convierte en garante del resultado.
Como ha declarado la jurisprudencia, la vulneración
del deber de obtener el consentimiento informado
constituye una infracción de la lex artis ad hoc (SSTS
de 21 de diciembre de 2005, 26 de junio de 2006, 26
de junio de 2006, 15 de noviembre de 2006, dos sentencias de 21 de diciembre de 2006 y 29 de julio del
2.008). En particular, la Sentencia del Tribunal Supremo de 30 de junio de 2009 que, aunque referida a
un supuesto de medicina curativa es, con más razón,
aplicable al caso de la medicina satisfactiva, anuda
a la omisión de información - y a la consiguiente falta de consentimiento al respecto- sobre una posible
complicación que luego efectivamente se produjo, la
responsabilidad del Médico "por no haber dado a su
paciente la oportunidad de evitar esa lesión no consintiendo la intervención, de consultar otras opiniones o de, sopesando el riesgo, confiar la intervención
a un determinado especialista o decidir que se hiciera en un determinado centro hospitalario".
El Tribunal Supremo no ha logrado todavía generar una jurisprudencia estable sobre la responsabilidad del médico derivada exclusivamente de la omisión del deber de información. Siendo tres las líneas
jurisprudenciales:
24 de noviembre de 2002; doctrina, por tanto, que no
anula la validez del consentimiento en la información
no realizada por escrito, en la forma que previene la
Ley General de Sanidad para cualquier intervención,
y que exige como corolario lógico invertir la carga de
la prueba para que sea el Podólogo quien pruebe que
proporcionó al paciente todas aquellas circunstancias relacionadas con la intervención mientras este se
halle bajo su cuidado, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas, con sus riesgos y
beneficios.
El Consejo General de Colegios de Podólogos de
España tiene a disposición de todos los podólogos
colegiados un documento de consentimiento informado para utilizar en cualquier cirugía podológica, en
el que, entre otras cosas, se establecen los siguientes
contenidos:
Nuestro Tribunal Supremo Sala 1ª, en la sentencia de fecha 23/10/2008 resumió y concretó la doctrina
jurisprudencial sobre la información médica, en los
siguientes apartados:
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO: UNA
OBLIGACIÓN QUE TODO PERSONAL
SANITARIO DEBE CUMPLIR.
Y DEL PODÓLO TAMBIÉN
1. La finalidad de la información es la de proporcionar a quien es titular del derecho a decidir
los elementos adecuados para tomar la decisión que considere más conveniente a sus intereses. Es indispensable, y por ello ha de ser objetiva, veraz y completa, para la prestación de
un consentimiento libre y voluntario, pues no
concurren estos requisitos cuando se desconocen las complicaciones que pueden sobrevivir
de la intervención médica que se autoriza.
2. La información tiene distintos grados de exigencia según se trate de actos médicos realizados con carácter curativo o se trate de la
medicina denominada satisfactiva; revistiendo
mayor intensidad en los casos de medicina no
estrictamente necesaria.
3. Cuando se trata de la medicina curativa no
es preciso informar detalladamente acerca de
aquellos riesgos que no tienen un carácter típico por no producirse con frecuencia ni ser específicos del tratamiento aplicado, siempre que
tengan carácter excepcional o no revistan una
gravedad extraordinaria.
-
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4. En la medicina satisfactiva la información
debe ser objetiva, veraz, completa y asequible,
y comprende las posibilidades de fracaso de
la intervención, es decir, el pronóstico sobre
la probabilidad del resultado, y también cualesquiera secuelas, riesgos, complicaciones o
resultados adversos que se puedan producir,
sean de carácter permanente o temporal, con
independencia de su frecuencia, dada la necesidad de evitar que se silencien los riesgos
excepcionales ante cuyo conocimiento el paciente podría sustraerse a una intervención
innecesaria -prescindible- o de una necesidad
relativa.
-
-
-
5. La denuncia por información deficiente resulta civilmente intrascendente, cuando no existe ningún daño vinculado a su omisión o a la
propia intervención médica; es decir, no genera
responsabilidad civil.
Datos personales y profesionales del podólogo.
Datos personales del paciente.
Descripción de la patología.
Explicación del tratamiento a que va a
ser sometido, informando de que existen otras opciones, y por qué recomienda la que le propone realizar.
Declaración del paciente escogiendo el
tratamiento recomendado.
Declaración del paciente de que se le
ha informado de los riesgos generales
más frecuentes y una descripción de los
mismos.
Declaración del paciente de que también se le ha explicado que dada su
situación actual de salud, puede tener
unos riesgos personales (que se deben
de describir).
Terminando el documento con una declaración del paciente que diga “Por lo
que tras la información recibida y las
respuestas a mis preguntas, doy mi consentimiento para el tratamiento escogido”.
Firmando tanto el paciente como el podólogo, haciendo figurar el lugar y la
fecha. Por último, el documento debe
contener una referencia o aviso legal sobre la protección de datos de carácter
personal.
En definitiva, recomiendo a todos los profesionales de la podología que siempre, pero siempre,
que inicien un tratamiento con utilización de anestésicos y, siempre que realicen una cirugía, dediquen
unos minutos a informar a su paciente, reflejando
dicha información en un documento en el que quede acreditado que se le ha dado a conocer sobre las
posibilidades de fracaso de la intervención y sobre las
“alternativas terapéuticas significativas” cuando las
haya, teniendo en cuenta que la falta de alternativas
terapéuticas no justifica la ausencia de información;
y, que la información no ha de limitarse a enumerar
los riesgos genéricos de toda intervención cualquiera que fuere la situación del paciente, sino que tiene
que precisar el incremento de riesgo en función de las
circunstancias personalizadas del paciente; e, incluso, debería informarse también sobre la suficiencia
o insuficiencia de medios disponibles en el centro o
consulta de que se trate.
Nuestros Tribunales, en cuanto a la forma, han
declarado con reiteración que la exigencia de la
constancia escrita de la información tiene, para casos como el que se enjuicia, mero valor "ad probationem", garantizar la constancia del consentimiento
y de las condiciones en que se ha prestado, pero no
puede sustituir a la información verbal, que es la más
relevante para el paciente, especialmente en aquellos
tratamientos continuados en los que se va produciendo poco a poco dentro de la normal relación existente
con el médico, a través de la cual se le pone en antecedentes sobre las características de la intervención a
la que va a ser sometido así como de los riesgos que
la misma conlleva; habiendo afirmado la sentencia
de 29 de mayo de 2003, que debe al menos "quedar
constancia de la misma en la historia clínica del paciente y documentación hospitalaria que le afecte", como exige la Ley de
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Revista Española
de Podología
J. Ignacio Hebrero Álvarez
Ciclopirox - Barniz de uñas 6,6 ml
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La Revista Española de Podología publicó su primer número
en el año 1968 y desde entonces se ha venido publicando sin interrupción hasta la actualidad como el órgano de expresión de
la Federación Española de Podólogos inicialmente y del Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos posteriormente. A pesar de que su estructura, formato y periodicidad ha ido
cambiando con el tiempo, durante todos estos años la revista
se ha mantenido como uno de los activos más importantes y
mejor valorados por nuestro colectivo profesional gracias a la
labor de todos los directores anteriores y de sus respectivos
comités editoriales y de redacción.
En este año que entra, 2016, la Revista Española de Podología se enfrenta a un nuevo reto con la renovación completa
en su Dirección y de su Comité Editorial. Esta nueva etapa de
la revista será dirigida por el compañero Javier Pascual Huerta
como Editor Jefe y por los compañeros Pedro Munuera Martínez
(Universidad de Sevilla), Alfonso Martínez Nova (Universidad
de Extremadura), Gabriel Gijón Noguerón (Universidad de Málaga) y Gabriel Domínguez Maldonado (Universidad de Sevilla)
que conformarán el nuevo Comité Editorial de la Revista y que
juntos liderarán este nuevo proyecto. También se contará con
un Comité Asesor de más de 30 personas de distintas disciplinas relevantes en el campo del diagnóstico, prevención y tratamiento del pie y tobillo. Uno de los principales cambios será
que la revista pasará a ser semestral (dos números al año), en
vez de trimestral (cuatro números al año) como venía siendo
hasta ahora.
Este nuevo proyecto se llevará a cabo con una nueva institución editoral: Elsevier España, que será a partir de ahora la
nueva editorial de la Revista Española de Podología. Elsevier
España es actualmente una editorial líder en la gestión y edición de revistas científicas en el ámbito de las Ciencias de la
Salud en nuestro país, con un catálogo formado por más de 120
revistas científicas. Además, a nivel mundial Elsevier es el líder
en edición científica en versión electrónica, pues publica más
de 2500 revistas y más de 2000 libros nuevos al año a través
de ScienceDirect. Estamos seguros de que supondrá un avance
beneficioso para la revista ayudándola a su difusión y visibilidad. Se potenciará la publicación digital a través de una nueva
página web para la revista (con los dominios de revesppodol.
es y revesppodol.com) y se apostará por un sistema de publicación on-line en abierto (Open Access) aunque se mantendrá
la versión impresa para los podólogos colegiados tal y como
se venía realizando hasta ahora. El envío de trabajos a la revista se canalizará a partir de ahora a través de la plataforma de
EVISE® donde se gestionarán todos los procesos de revisión,
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Revista Española
de Podología
corrección y edición de los artículos que se envíen a la revista.
Este sistema supondrá un gran avance para la revista, se evitarán pérdidas de manuscritos, y se ganará en eficacia y rapidez
en el proceso de publicación evitando demoras y mejorando la
práctica editorial de revisión por pares de los manuscritos para
cumplir con los estándares de calidad más altos exigidos a las
publicaciones científicas.
Son, por tanto, muchos cambios los que se producirán en
la estructura y funcionamiento de la Revista Española de Podología. Como todo proceso de cambio, posiblemente serán
necesarios ajustes o correcciones durante el proceso pero estamos convencidos de que es un paso adelante en la dirección
correcta. Como Comité Editorial es para nosotros un honor y
una gran responsabilidad afrontar esta nueva etapa que va a
comenzar en la revista. Se pretende dar un nuevo impulso a
la misma e iniciar una nueva trayectoria con una apuesta clara
por la calidad científica de sus contenidos y una mayor internacionalización de sus autores y lectores así como un intento
de ganar mayor prestigio y presencia en la comunidad científica española e internacional. Es una realidad que actualmente
los investigadores activos y productivos en la Podología española no encuentran ningún aliciente para publicar en nuestra
revista y no quieren emplear el fruto de sus costosos trabajos
en prestigiar una publicación con la que nunca van a ser valorados en el exterior, y muchas veces, tampoco en el interior; Os
aseguramos que vamos a trabajar muy duro para intentar cambiar esta situación. Queremos mejorar la calidad de la revista
y convertir a la Revista Española de Podología en un referente
de las publicaciones científicas de nuestra disciplina nacional
e internacionalmente. Por todo esto, animamos a todo el colectivo de podólogos a que envíen sus trabajos a la revista, ya
que se necesitará el esfuerzo y sacrificio conjunto de todos para
conseguir los objetivos marcados. Sólo así conseguiremos una
revista de calidad acorde a lo que la profesión se merece.
Un cordial saludo
Redactor Jefe
Javier Pascual Huerta
Comité Editorial
Pedro Munuera Martínez
Alfonso Martínez Nova
Gabriel Gijón Noguerón
Gabriel Domínguez Maldonado
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Revista Española
de Podología
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