Download Casos de Microbiología Clínica

Con el patrocinio de la SEIMC
JUNIO 2008
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 424
Infección cutánea por Fusarium solani.
Caso descrito y
discutido por:
Descripción
Varón de 35 años, de profesión abogado, sin antecedentes de interés, que con-
alteraciones ungueales (Figura 2). No se
encontraron otras lesiones en su cuerpo.
sulta por una lesión de tres meses de evolución en el cuarto espacio interdigital del pie
derecho.
El paciente no refería antecedentes
de traumatismos previos en la zona. Acudía
Almudena Burillo Albizua
Servicio de Microbiología
Clínica
Hospital Universitario
Madrid-Montepríncipe
Boadilla del Monte.
Madrid
asiduamente a un gimnasio. En la analítica
En la exploración se aprecia la piel
no se encontraron alteraciones; su glucemia
macerada con una lesión ulcerada y dolorosa
basal era normal. No refería tratamiento con
(Figura 1). Además, el paciente presentaba
ningún fármaco.
lesiones de pie de atleta en los espacios
Se realizó toma de muestras de la
interdigitales tercero y cuarto de ambos pies,
lesión para cultivo de bacterias y hongos y
con grietas y la piel macerada. No presentaba
para examen directo con KOH.
Figura 1.
Figura 2.
Correo electrónico:
burilloa@arrakis.es
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
1.
¿Cuál es el probable agente causal? ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
Servicio de Microbiología.
Hospital Universitario de Getafe
Getafe - Madrid.
Las lesiones cutáneas de los espa-
La tiña del pie, tinea pedis o pie de
cios interdigitales del pie se producen principal-
atleta, es una infección micótica superficial pro-
mente por bacterias (bacilos gramnegativos) y
ducida exclusivamente por dermatofitos. No
por hongos (levaduriformes o miceliales -der-
obstante, las levaduras pueden simular un cua-
matofitosis o tiñas-), sin o con afectación
dro clínico indistinguible. La tinea pedis es una
ungueal concomitante.
infección común en zonas geográficas de clima
caluroso y húmedo.
continúa
➤
Editado por:
Caramuel 38, 28011 Madrid
Tel. 91 464 94 50
Fax. 91 464 62 58
http://www.f-soria.es
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 424
Junio 2008
pag 2
La tinea pedis es la micosis cutánea superficial más frecuen-
Se pueden distinguir cuatro formas clínicas: interdigital,
te, de distribución mundial, que afecta a la mayoría de la población
hiperqueratósica crónica, inflamatoria y vesiculoampollar o ulcerativa.
(79%) en algún momento de la vida. El riesgo aumenta con la edad y
afecta más frecuentemente a los hombres pero no hay predilección por
ningún grupo racial.
La forma interdigital habitualmente está causada por T.
rubrum, es más pruriginosa y es frecuente en ambientes calurosos y
húmedos. Habitualmente puede haber además colonización por baci-
Entre los factores desencadenantes se encuentran la oclu-
los gramnegativos, bacterias grampositivas y levaduras.
sión –calcetines de nailon, calzado deportivo–, la hiperhidrosis, los
ambientes calurosos y húmedos, la insuficiencia arteriovenosa perifé-
El diagnóstico diferencial hay que establecerlo con las ampo-
rica, las enfermedades crónicas –diabetes–, el uso crónico de antibió-
llas por fricción, la dermatitis de contacto irritativa o alérgica, el ecce-
ticos y de corticoides tópicos o sistémicos, así como las actividades
ma dishidrótico, la psoriasis pustoloso plantar y otras dermatosis,
deportivas que implican oclusión o humedad prolongada, como por
como la dermatitis plantar juvenil, la pitiriasis rubra pilaris y la xerosis.
ejemplo el esquí y la natación.
En cuanto a la etiología, el diagnóstico diferencial debe
Trichophyton rubrum es el agente etiológico más frecuente.
incluir infecciones por otros hongos no dermatofitos como Scytalidium
No obstante, otros agentes pueden causar esta dermatomicosis super-
spp., Fusarium spp. y Candida spp., y bacterias como Staphylococcus
ficial: Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, Epidermophyton
aureus, Corynebacterium minutissimum (eritrasma) y bacilos gramne-
floccosum y especies de Candida. Ocasionalmente se aíslan hongos
gativos, habitualmente especies de Pseudomonas.
miceliales no dermatofitos: Scytalidium hyalinum y Scytalidium dimidiatum.
En algunos casos los dermatofitos pueden coexistir con otros
agentes (hongos no dermatofitos, levaduras y bacterias). Esta interreCaracterísticamente se aprecia descamación y maceración
lación entre hongos y bacterias tiene repercusión tanto en el trata-
en la piel de los espacios interdigitales de los pies y en el pliegue digi-
miento como en el pronóstico. Así pues, la resolución parcial de la
toplantar, con grietas en el fondo del pliegue, principalmente en el
infección tras el tratamiento con un antimicótico puede indicarnos la
cuarto espacio, mostrando un borde con la piel despegada, así como
coexistencia de bacterias y, en este caso, debe complementarse el tra-
descamación en la superficie lateral de los dedos. Se puede localizar
tamiento con solución de povidona o un antibiótico tópico. Por ello, es
también en el borde interno y parte media de la planta del pie, obser-
recomendable efectuar la confirmación etiológica mediante el cultivo e
vándose unas vesículas que se desecan y rompen, originando placas
identificación morfológica o bioquímica. Por otro lado, las infecciones
irregulares con un borde escamoso, del que se pueden arrancar fácil-
de los espacios interdigitales pueden ser la puerta de entrada de infec-
mente fragmentos de epidermis. Puede acompañarse de hiperquera-
ciones más graves (por ejemplo, erisipela y celulitis) en pacientes con
tosis plantar y muchas veces de prurito. Es poco común la localización
factores predisponentes, como diabéticos y pacientes con linfedema
en el dorso del pie, en cuyo caso las lesiones son similares a las de la
crónico.
tinea corporis.
2.
¿Cómo se hizo el diagnóstico etiológico en este paciente?
En las lesiones descamativas, como en este caso, deben
examen directo se efectúa en fresco utilizando sustancias que favorecen
recogerse escamas de piel de las zonas afectas raspando su borde acti-
la disgregación de la queratina (KOH) y aclaran la preparación. Además,
vo con un escalpelo desechable, ya que dicho borde es el que más pro-
estas sustancias facilitan la visualización de las estructuras fúngicas
bablemente contenga elementos fúngicos via-
(micelios, esporos o levaduras) por su alto
bles.
índice de refracción.
El material obtenido se recoge en un
Se realizó examen directo y cultivo
sobre o placa de Petri (debidamente precinta-
de las escamas en placas de agar sangre,
da), con el fin de mantenerlo seco y libre de
agar Sabouraud con cloranfenicol y gentamici-
contaminación. Los dermatofitos pueden per-
na y agar Sabouraud con cloranfenicol, genta-
manecer viables durante meses en los raspa-
micina y cicloheximida (que inhibe el creci-
dos de piel.
miento de hongos contaminantes habituales).
El examen microscópico directo permite un diagnóstico presuntivo rápido de las
En el examen directo se observaron
Figura 3.
hifas hialinas tabicadas gruesas, distorsiona-
micosis superficiales y, con ello, la instauración de tratamiento precoz
das, con morfología diferente a la que presentan las hifas artrosporadas
sin tener que esperar al crecimiento de los cultivos. Habitualmente, el
típicas de dermatofito (Figura 3).
continúa
➤
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 424
A los 3-4 días se observó crecimiento de un hongo micelial
Junio 2008
pag 3
Se realizó el diagnóstico de intértrigo por F. solani.
en la placa de agar Sabouraud con cloranfenicol y gentamicina, cuyas
colonias a la semana tenían ya 3 cm. de diámetro. Las colonias eran
El paciente recibió tratamiento con itraconazol oral, 200 mg/día
lisas, algodonosas, inicialmente blancas, que posteriormente adquirie-
durante 6 semanas, obteniéndose la curación clínica y micológica de su
ron un color crema (Figura 4). El reverso no era coloreado. En el exa-
lesión. No volvió a revisiones posteriores.
men microscópico con azul de lactofenol de las colonias se observaron hifas hialinas septadas, ramificadas en ángulo agudo, con abundantes microconidias sobre monofiálides largas, macroconidas tabicadas (3-5 septos) con forma de media luna y clamidosporas con pared
rugosa, identificándose como Fusarium solani. El hongo no creció en
el medio con cicloheximida; el cultivo para bacterias resultó negativo.
Se repitió la toma de la lesión a intervalos semanales durante
4 semanas, obteniéndose en todos los casos el mismo resultado.
Por último, se realizó una biopsia de la lesión, observándose
una epidermis con hiperqueratosis y paraqueratosis, con infiltrado inflamatorio en dermis de predominio mononuclear. En las tinciones de PAS
Figura 4.
y Gomori-Grocott se observaron múltiples hifas septadas, contorneadas,
con esporas en la parte superficial del estrato córneo.
3.
En caso de tinea pedis por hongos no dermatofitos, ¿cómo se hace el diagnóstico de la lesión?
En caso de aislamiento de hongos saprofitos de distribución
Además del estudio histopatológico, se recomienda recoger
universal, como es el caso de las especies de Fusarium, se requiere el
más de una muestra para cultivo micológico. No deben aislarse derma-
estudio histopatológico (biopsia) de la lesión, ya que es lo único que
tofitos en ninguno de los cultivos, los cultivos deben ser puros y abun-
muestra fehacientemente si el moho aislado es invasor (penetra en la
dantes y siempre con la misma especie fúngica cultivada, y el examen
profundidad de la epidermis y dermis) o bien se encuentra en la super-
directo debe ser positivo y compatible (frondas en el caso de mohos,
ficie de la lesión, como un mero contaminante. No obstante, el estudio
micelios sinuosos de anchura variable en el caso de las especies de
histológico aisladamente no permite la identificación de la especie infec-
Scytalidium y esporulación específica).
tante, requiriéndose conjuntamente el estudio micológico.
Bibliografía
1
2
Dignani MC, Anaissie E. Human fusariosis. Clin Microbiol Infect 2004; 10(Suppl.1): 67-75.
Vennewald I, Wollina U. Cutaneous infections due to opportunistic molds: uncommon presentations. Clin Dermatol 2005; 23:
565-71.