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CRIOCIRUGÍA DE RESCATE EN CÁNCER LOCALIZADO DE PRÓSTATA
RECURRENTE LUEGO DE RADIOTERAPIA.
EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA EN SALUD. FEBRERO DE 2014
Autores1: Arango Elkin Fernando, Arroyave Claudia Lucía, Zuleta John Jairo, Restrepo
María Victoria, Lopera Antonio José, Zuluaga Héctor, Botero Juan Pablo, Zapata Silvia.
RESUMEN
Introducción: Las terapias radicales para el cáncer de próstata recurrente incluyen la
braquiterapia o prostatectomía, las cuales logran control bioquímico de la enfermedad
hasta en un 50% a 5 años, pero están asociados con una tasa alta de eventos adversos.
Se cree que una alternativa radical como la criocirugía podría mejorar el perfil de
seguridad.
Metodología: Se realizó una evaluación de tecnologías en salud para responder con la
mejor evidencia disponible la siguiente pregunta: ¿es mejor la criocirugía comparada con
otras terapias de salvamento locales para desenlaces críticos e importantes? Los
desenlaces críticos evaluados fueron: mejoría en calidad de vida, supervivencia global,
supervivencia relacionada con cáncer de próstata, supervivencia libre de cáncer de
próstata, complicaciones urinarias e injuria intestinal. Los desenlaces importantes fueron:
supervivencia libre de enfermedad bioquímica y disfunción sexual. Se evaluó la calidad de
los estudios y se sacaron las conclusiones y recomendaciones de acuerdo con la
metodología GRADE.
Resultados: Se encontraron 2 revisiones sistemáticas de estudios observacionales y 3
estudios observacionales, todos de muy baja calidad. Aunque no se encontraron estudios
que compararan calidad de vida entre las terapias, un estudio descriptivo, mostró que ésta
no se deterioró a 24 meses luego del realizar criocirugía como terapia de rescate. La
criocirugía comparada con las otras terapias de salvamento no pareció disminuir la
supervivencia global, por cáncer de próstata, la supervivencia libre de enfermedad clínica
o bioquímica. Todas las terapias presentaron una tasa elevada eventos adversos, pero
con la evidencia disponible no es posible concluir que la criocirugía disminuya este riesgo.
Conclusiones y recomendaciones: Como ninguna de las tres terapias ha mostrado ser
superior en eficacia y seguridad, y la criocirugía no parece ser peor que las otras terapias
disponibles, se hace una recomendación débil a favor de usarla, pero se sugiere
individualizar la decisión basados en el riesgo beneficio.
1
Integrantes del Comité de Evaluación de Tecnologías Médicas en Salud. Hospital Pablo Tobón
Uribe.
Calle
78B
No.69-240,
Medellín,
Colombia.
Disponible
en:
http://www.hptu.org.co/hptu/es/nosotros/320-comite-de-evaluacion-de-tecnologias-medicas.
Dirección de contacto: eserna@hptu.org.co
Palabras claves: cáncer de próstata recurrente, terapia de rescate, terapia de
salvamento, criocirugía, evaluación de tecnología en salud, prostatectomía, braquiterapia,
radioterapia.
Keywords: prostate cancer, salvage therapy, cryosurgery, cryoablation, health technology
assessment, prostatectomy, brachytherapy, radiotherapy.
INTRODUCCIÓN
En Colombia, el cáncer de próstata es el
tumor maligno más común en los
hombres y la segunda causa de muerte
por cáncer (después del de estómago)1.
Cuando se diagnostica cáncer localizado
de próstata, las opciones radicales
(prostatectomía o radioterapia) se
ofrecen a aquellos que hombres cuya
comorbilidad y edad sugieren una
esperanza de vida mayor a 10 años2. A
pesar del tratamiento radical, entre el 15
y
35%
experimentan
recurrencia
bioquímica a 10 años, medido por
elevaciones en el Antígeno Específico de
Próstata (AEP)3-5.
Cuando los pacientes hacen recurrencia
luego de prostatectomía, el tratamiento
radical recomendado consiste en la
radioterapia de salvamento6-8.
Cuando los hombres hacen recurrencia
luego
de
radioterapia,
las
recomendaciones radicales incluyen a la
prostatectomía o a la braquiterapia9. En
estos casos, ambas terapias de
salvamento han mostrado que pueden
producir control bioquímico de la
recurrencia aproximadamente en el 50%
a 5 años10-13, sin embargo, se asocian a
un riesgo alto de efectos adversos, tales
como trastornos urinarios, impotencia
sexual y daño rectal11, 13, 14. Se ha
reportado
con
prostatectomía
de
salvamento, 25% de retención urinaria
80-100% de disfunción sexual y hasta el
11, 14
28% de injuria rectal
. Para el caso
de braquiterapia de salvamento, la tasa
de toxicidad genitourinaria grado 3-4 se
ha reportado hasta en el 47%, y de
toxicidad gastrointestinal grado 3-4 hasta
13
en el 20% .
La criocirugía de tercera generación es
una alternativa de tratamiento radical no
disponible en el Hospital Pablo Tobón
Uribe (HPTU), en la cual el frío extremo
se aplica a la próstata con el fin de
destruir el tejido anormal usando gases
de argón y helio, liberados mediante
sondas
guiadas
por
ultrasonido
15-18
transuretral
. Al igual que con las otras
terapias radicales, parece que la
criocirugía produce control bioquímico y
se asocia a diversos eventos adversos
(disfunción sexual, síntomas urinarios y
rectales)19 pero se espera que estos
últimos sean menos frecuentes que con
la prostatectomía o la braquiterapia. Por
esta razón, el grupo de urología del
HPTU quiere dar respuesta a la siguiente
pregunta: En pacientes con recurrencia
de cáncer de próstata luego de
radioterapia, ¿es mejor la criocirugía
comparada con otras terapias de
salvamento locales para desenlaces
críticos e importantes? Esto con la
finalidad de considerar la posibilidad de
introducir la tecnología en el hospital.
METODOLOGÍA
Se realizó una evaluación de tecnologías
en salud. Se tuvo en cuenta en principio
incluir
revisiones
sistemáticas
de
estudios
clínicos
controlados
con
asignación aleatoria (ECAA) o cuasialeatoria, evaluaciones de tecnologías y
guías de práctica clínica que evaluaran
en hombres con cáncer de próstata
recurrente luego de radioterapia, el uso
de criocirugía contra terapia de
salvamento
(braquiterapia
o
prostatectomía) y que consideraran
desenlaces críticos e importantes. La
definición de desenlaces se realizó con
base en la recomendación del grupo
GRADE20-22 y se escogieron por
consenso entre los evaluadores así.
Desenlaces críticos: a) mejoría en
calidad de vida, b) supervivencia global,
c) supervivencia relacionada con cáncer
de próstata, d) supervivencia libre de
cáncer de próstata e) complicaciones
urinarias y f) injuria intestinal. Desenlaces
importantes: a) supervivencia libre de
enfermedad bioquímica y b) disfunción
sexual.
En caso de no encontrar
revisiones sistemáticas de ECAAs, se
procedió a buscar en su orden: ECAAs
individuales, cohortes, casos y controles
y series de casos.
Se realizó una búsqueda en bases de
datos electrónicas y fuentes secundarias
hasta la fecha 15 de febrero de 2014. No
hubo límites por estado o año de
publicación, pero sí por idioma (sólo se
incluyó inglés o español).
Se calificó la calidad de las revisiones
sistemáticas y de los ensayos clínicos
individuales según la recomendación de
Cochrane23 y las guías SIGN para
estudios observacionales24, 25 Por último,
se sacaron las conclusiones de acuerdo
con la metodología GRADE.
RESULTADOS
Con la estrategia de búsqueda aplicada,
no
se
encontraron
revisiones
sistemáticas de ECAA ni ECAAs
individuales.
Se
encontraron
2
revisiones sistemáticas de estudios
observacionales,
3
estudios
observacionales, todos de muy baja
calidad y 2 recomendaciones o guías.
Aunque no se encontraron estudios que
compararan calidad de vida entre las
terapias, un estudio descriptivo, mostró
que ésta no se deterioró a 24 meses
luego del realizar criocirugía como
terapia de rescate26.
Con relación a la supervivencia global,
un estudio comparativo observacional27
mostró que a 5 años, la prostatectomía
de
salvamento
resultó
en
una
supervivencia global superior a la
criocirugía (HR: 0.2; IC95%: 0.06-0.72,
ajustado por puntaje de Gleason y por
AEP pre-tratamiento de rescate). Por su
parte, otro estudio comparativo28 mostró
que la supervivencia por causas
diferentes al cáncer, durante diferentes
periodos de seguimiento, fueron de 84%,
94%
y
91%
en
prostatactomía,
braquiterapia
y
criocirugía,
respectivamente.
No se encontraron diferencias en la
supervivencia por cáncer de próstata. Un
estudio
comparativo
observacional27
reportó que a 5 años, la criocirugía tuvo
un 96% de supervivencia y la
prostatectomía un 98% (p=0.283). Una
revisión
sistemática
de
estudios
observacionales8
mostró
que
la
supervivencia por cáncer de próstata a
10 años estuvo entre el 73-83% en los
sometidos a prostatectomía y fue del
82% en los que recibieron criocirugía; en
esta misma revisión8, se encontró que a
5 años, la supervivencia por cáncer de
próstata fue del 89% en los tratados con
braquiterapia y del 73% en los que se les
aplicó criocirugía.
En los diferentes
tiempos de seguimiento de un estudio
comparativo
observacional28,
la
supervivencia por cáncer se presentó en
el
89%
de
los
sometidos
a
prostatectomía, en el 61% de los
sometidos a braquiterapia y en el 100%
de los expuestos a criocirugía.
No se conoce si hay diferencias en la
supervivencia libre de cáncer de próstata
entre las terapias de salvamento, ya que
los estudios revisados no reportan
directamente este desenlace.
Los hombres sometidos a criocirugía de
rescate reportan los problemas urinarios
en general, como moderados a graves
en el 29% de los casos. A pesar de esto,
y con muy bajo nivel de evidencia, según
una revisión sistemática de estudios
observacionales, parece que los eventos
adversos genitourinarios, son menos
frecuentes con la criocirugía comparada
con las otras terapias de salvamento29.
En este trabajo, la prostatectomía fue el
procedimiento
que
más
reportó
incontinencia urinaria (50%) comparada
con la criocirugía (16.4%) o con la
braquiterapia (6.16%) y también que la
evidenció mayor estenosis del cuello
(26%) comparado con braquiterapia
(7.5%) o criocirugía (4.2%).
Sin
embargo, otro estudio comparativo
observacional28 mostró que la toxicidad
genitourinaria grave (grado >3) se
presentó en la casi la misma proporción
entre los grupos así: 23%, 23% y 22%
con prostatectomía, braquiterapia y
criocirugía, respectivamente.
Con muy bajo nivel de evidencia, una
revisión
sistemática
de
estudios
observacionales, los eventos adversos
de origen rectal8, mostraron una ligera
tendencia a producirse en menor
proporción con el uso de la criocirugía;
en dicho estudio, estas se presentaron
en el 6.5% de los sometidos a cirugía,
entre el 6-8% de los sometidos a
braquiterapia y en el 2.6% de los que
recibieron criocirugía. Por su parte, otro
estudio comparativo observacional28 no
evidenció estas diferencias, ya que la
toxicidad gastrointestinal grave (grado
>3) se presentó en el 9%, 6% y 7% de
los mismos grupos, respectivamente.
Con relación a la disfunción sexual, hay
evidencia de que las terapias de
salvamento radicales producen un
deterioro mayor que las terapias
primarias para cáncer de próstata, pero
no está claro cuál de ellas produce un
efecto peor. Con relación a la criocirugía,
según un estudio descriptivo26 a 24
meses, el 56% manifestaron los
problemas sexuales como un problema
moderado a grande. Antes de la terapia,
el 28% de pacientes sostenían relaciones
sexuales y luego de la terapia sólo 8% la
mantenían.
Con relación a la supervivencia libre de
enfermedad bioquímica, una revisión
sistemática
de
estudios
29
observacionales mostró que a 5 años
estuvo entre el 52 y el 56%, cuando se
realizaba prostatectomía, criocirugía o
braquiterapia,
sin
evidenciar
una
superioridad entre las terapias de
salvamento; otra revisión sistemática de
estudios observacionales8 mostró que a
10 años la prostatectomía tenía una
supervivencia libre de enfermedad
bioquímica del 37% y cuando se usaba
criocirugía del 39%. Por su parte, otro
estudio
comparativo
observacional27
mostró que a 5 años, la prostatectomía
resultó superior a la crioterapia para los
desenlaces de recurrencia bioquímica;
con un HR estadísticamente significativo
el cual varió entre 0.24 y 0.47 de acuerdo
con las diferentes definiciones de
recaída. Otro estudio28, a diferencia del
anterior, favoreció más el uso de la
criocirugía,
reportando
una
falla
bioquímica en el 81% de los que
recibieron braquiterapia, en el 66% de los
sometidos a prostatectomía y en el 61%
de los de criocirugía.
El instituto británico NICE (del inglés:
National Institute for Health and Clinical
Excellence)3, considera la prostatectomía
radical y crioterapia como terapias de
salvamento local para recaída bioquímica
luego de radioterapia (externa o
braquiterapia); sin embargo, recomienda
que se deben realizar estudios clínicos
para examinar el efecto de estas terapias
en la supervivencia y calidad de vida,
porque hay poca evidencia para soportar
su uso y hay un mayor grado de
incontinencia, impotencia y daño rectal
que cuando se usan como terapia
primaria.
Las Guías de Urología de la Asociación
Europea sobre el tratamiento del cáncer
de próstata23 sugiere, con relación al
tema en particular, usar la criocirugía
como una alternativa cuando los
pacientes
no
son
candidatos
a
prostatectomía radical.
1.
2.
CONCLUSIONES
La evaluación de criocirugía para cáncer
de próstata recurrente luego de
radioterapia, tiene un soporte en la
literatura con estudios que tienen
metodologías de muy baja calidad, lo
cual dificulta determinar si esta terapia es
superior en eficacia y seguridad a las
otras opciones usadas como rescate
(braquiterapia o cirugía) para los
desenlaces críticos e importantes. Se
requieren de estudios de buena calidad
metodológica para poder resolver la
pregunta que se planteó en esta
evaluación de tecnologías.
3.
4.
RECOMENDACIONES
Como ninguna de las tres terapias ha
mostrado ser superior en eficacia y
seguridad, por la falta de estudios de
buena calidad, y la criocirugía no parece
ser peor que las otras terapias
disponibles, se hace una recomendación
débil a favor de usarla, pero se sugiere
individualizar la decisión basados en el
riesgo beneficio, teniendo en cuenta la
condición del paciente (sus factores
pronósticos para el control de la
enfermedad con la intervención, su
esperanza de vida o sus preferencias) y
el potencial riesgo de pérdida de la
función sexual y de alteraciones sobre su
función urinaria o rectal.
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