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MANUAL OPERATIVO DEL PROGRAMA MÉDICO DE SALUD TACNA
“PROMSALUD”
CAPITULO 1
GENERALIDADES
ARTICULO 1°: PRINCIPIOS
El Programa Médico de Salud Tacna, llamado PROMSALUD, se fundamenta en los principios
constitucionales, que reconocen el derecho al bienestar y garantizan el libre acceso a prestaciones de salud,
desarrollándose en un marco de equidad, solidaridad, y eficiencia.
Tiene como misión, el logro de la universalidad en el acceso a los servicios de salud, con el objetivo de cubrir
a toda la población y está dirigida especialmente, a aquella que no cuenta con ningún tipo de seguro, para
asistencia médica; está administrado por la Dirección Regional de Salud.
La Región de Salud Tacna, promueve los sistemas de previsión para la salud y la integración de esfuerzos de
las entidades que brindan servicios de salud, cualquiera que sea su naturaleza; operativizándolo a través del
PROMSALUD:
ARTICULO 2°: PRESENTACION:
A. Visión
“Ser la institución que contribuye a garantizar el acceso universal a los Servicios de Salud hacia el año 2010,
en el ámbito departamental.”
B. Misión
“El PROMSALUD tiene como Misión: Brindar atención integral, mediante un Programa Médico, dirigido a la
población vulnerable, financiado solidariamente y promoviendo el auto cuidado de la salud.”
C. Objetivos Generales
1. En el ámbito sectorial:
a) Construir un Programa Médico, sostenible que brinde servicios de calidad para la mejora
del estado de salud de las personas a través de la disminución de las tasa de
morbimortalidad.
b) Promover el acceso con equidad de la población no asegurada a prestaciones de salud de
calidad, dándole prioridad a los grupos vulnerables.
c) Promover una cultura de previsión y auto cuidado de la salud..
d) Garantizar la calidad de los servicios ofertados y el nivel de satisfacción de los beneficiarios.
e) Dirigir los procesos de afiliación, operativos, aportes y reembolsos del PPROMSALUD en
todos los niveles.
f) Proponer y ejecutar políticas y normas que permitan garantizar el logro de los objetivos
funcionales.
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ARTICULO 3°: DEFINICIONES:
Para la aplicación del presente, se entiende por:
a. Programa Médico de Salud: Es un programa de la Dirección Regional de Salud Tacna, de previsión
y auto cuidado de la salud.
b. Beneficiario: Es beneficiario directo de los servicios y beneficios del Programa Médico de Salud, el
cual brinda un aporte mensual.
c. Dependiente(s): Es el beneficiario directo y legal del asegurado, en su calidad de cónyuge o
conviviente y sus hijos menores de edad (familiares directos).
d. Aportaciones: Son los pagos de carácter mensual como contraprestación del Plan de Salud
Contratado.
e. Reembolsos: Se denominan reembolsos, a las retribuciones a los establecimientos de salud, por
concepto de las prestaciones realizadas, para la reposición de los medicamentos e insumos
utilizados y otros gastos que la gerencia determine.
f. Primer Nivel de Atención de Salud: Es el conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia
y menor complejidad, realizadas en los establecimientos de salud de la Red de Servicios de Salud ,
llámese Centros y Puestos de salud.
g. Segundo Nivel de Atención de Salud: Es el conjunto de intervenciones de salud de menor
frecuencia y mayor complejidad, realizadas en el Hospital Hipólito Unánue de Tacna.
h. Exclusiones del Programa Médico de Salud: Son el conjunto de intervenciones de salud, no
cubiertas por el Programa Médico de Salud .Ver Anexo 2.
CAPITULO 2
DEL PROGRAMA MÉDICO DE SALUD
ARTICULO 3°: DEFINICIÓN
El Programa Médico de Salud, es un programa de salud autofinanciado, dirigido por la Dirección Regional de
Salud Tacna (DRST), el cual otorga cobertura a sus afiliados, brindándoles prestaciones de prevención,
promoción, recuperación, rehabilitación de la salud y el bienestar social; a través de los planes de salud
brindados por los establecimientos de la Red Tacna y el Hospital Hipólito Unánue.
ARTICULO 4°: RECURSOS FINANCIEROS
El Programa Médico de Salud, cuenta con los siguientes recursos financieros:
a. Los aportes de sus afiliados, incluyendo los recargos, reajustes, intereses y multas provenientes de
su recaudación.
b. Los ingresos provenientes de la inversión de sus recursos.
c. Otras fuentes de financiamiento, como donaciones y cooperación externa.
ARTICULO 5°: INTANGIBILIDAD
Los recursos captados por el Programa Médico de Salud, pueden ser empleados en la administración,
producción, generación de infraestructura, otorgamiento de prestaciones, en la constitución de reservas
técnicas y en las inversiones o colocaciones que sean necesarias para su adecuada rentabilidad. La Dirección
Regional de Salud Tacna establece los procedimientos administrativos correspondientes.
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ARTICULO 6°: RESERVAS TÉCNICAS
Las reservas técnicas del Programa Médico de Salud deben mantenerse como mínimo en un nivel equivalente
al 30% del gasto incurrido para la producción de prestaciones durante el ejercicio anterior. Su utilización sólo
procede en casos de emergencia, declarados como tales por acuerdo del Comité de Gestión de la Dirección
Regional de Salud Tacna.
ARTICULO 7°: ASEGURADOS
Son asegurados del Programa Médico de Salud los afiliados y su(s) derechohabiente(s).
Son afiliados: las personas y trabajadores, con o sin dependencia.
Son Derechohabiente(s): el beneficiario directo y legal del asegurado, en su calidad de cónyuge o conviviente
y sus hijos menores de edad (familiares directos).
CAPITULO 3
AFILIACION Y ACREDITACION
ARTICULO 8°: AFILIACIÓN
Los postulantes al PROMSALUD, deberán acudir al establecimiento de salud, de su jurisdicción ó el de su
elección, portando como requisito, su documento de identidad y el de sus derechohabientes, dos fotografías
tamaño carné; además del pago de la prima de afiliación única de S/.1.00 y del aporte mensual,
correspondiente al plan elegido.
ARTICULO 9°: ACREDITACIÓN DE LOS ASEGURADOS
El Programa Médico de Salud está obligado a entregar un documento de acreditación, para la identificación
del afiliado, así como de sus derechohabientes, el cual le dará acceso a las prestaciones, contenidas en su
Plan de Beneficios.
El documento de acreditación será entregado por el establecimiento de salud del primer nivel, en el cual el
beneficiario, se haya inscrito y deposita mensualmente sus aportes.
ARTICULO 11°: PLANES DE BENEFICIOS

PLAN A:
o
o
o
o

Es un plan individual:
Plan A-1: desde el nacimiento hasta los 4 años 11 meses 29 días.
Plan A-2: Desde los 5 años a los 17 años 11 meses y 29 días
Plan A-3: desde los 18 años hasta los 59 años 11 meses y 29 días.
Plan A-4: Gestantes, que al tiempo de la concepción se encuentre afiliada ó hasta
completar el número de aportes.
PLAN B:
Es un plan familiar , cubre hasta 4 miembros por familia (padre, madre y 02 hijos
menores de 18 años) en caso, de más miembros menores de edad (hijos) se agregará una
aportación mensual por cada hijo, fijada por el Programa Médico de Salud.
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En caso de maternidad de la cónyuge, gozará de los beneficios del Plan A-4.En caso de
maternidad de una menor hija, la misma será retirada del plan familiar y podrá ser afiliada al
Plan A, con el pago respectivo de su aporte individual.

PLAN C: Es un plan del Adulto Mayor; se considera Adulto Mayor para tal fin mayores de 60
años, en el tenemos dos sub. planes:
o Individual.
o Conyugal
En caso de maternidad, deberá ser afiliada al Plan A.

PLAN D:
Es un plan para estudiantes universitarios o de institutos, previa acreditación, el
cual tiene como límite de edad, hasta los 35 años ; pasado este límite el postulante deberá
afiliarse al Plan A.
CAPITULO 4
APORTES
ARTICULO 10°: RECAUDACIÓN DE LOS APORTES: Los asegurados del PROMSALUD, deberán cumplir
con el pago de un monto fijo y de carácter mensual según lo establecido en el contrato, independientemente
de sus ingresos.; El cual se hará en el establecimiento de salud, al cual se afilio ó a la entidad encargada de la
recaudación, la cual será designada por la DIRESA.
ARTICULO 11°: ELECCIÓN DEL PLAN DE BENEFICIOS Y EL LUGAR DE AFILIACION
La afiliación de los asegurados, al Programa Médico de Salud se realiza libremente, al plan de beneficios
más acorde a su situación y en el cual cumplan los requisitos necesarios. Además podrán elegir, el
establecimiento de salud de primer nivel, al cual afiliarse; con la recomendación de ser el más cercano a su
domicilio.
ARTICULO 12°: COBERTURA
Las prestaciones ofertadas por el Programa Médico de Salud, comprenden todas las prestaciones médicas
de primer nivel, con ciertas restricciones en el segundo nivel, pudiendo además, incluir prestaciones
adicionales de cualquier índole.
ARTICULO 13°: DERECHO DE COBERTURA
Los afiliados del PROMSALUD, tienen derecho a las atenciones contenidas en su plan de beneficios; siempre
y cuando los períodos de aportación son los que corresponden a aportes efectivamente cancelados. La
cobertura no puede ser rehabilitada con aportes efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la
contingencia. Para hacer uso del derecho de cobertura deben contar con dos meses de aportaciones.
En el caso de maternidad, la condición para el goce de las prestaciones es que el titular del seguro se
encuentre afiliado al tiempo de la concepción; o que regularice los pagos hasta completar, la misma.
En caso de emergencia basta que exista afiliación.
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ARTICULO 14°: INCUMPLIMIENTO DE APORTE
Cuando el asegurado incumpla la obligación de pago del aporte acordado, generará la culminación de
atención del Plan de Salud Contratado.
ARTICULO 15°: MONTOS DE LOS APORTES:
 PLAN A: 30 SOLES.
 PLAN B: 50 SOLES.
 PLAN C: C-1: 40 SOLES
C-2: 60 SOLES
 PLAN D: 20 SOLES.
CAPITULO 5
DE LOS REEMBOLSOS
ARTÍCULO 16: PRE LIQUIDACIÓN:
Los establecimientos, que brindaron prestaciones de salud a los beneficiarios del PROMSALUD, presentarán
su cierre mensual informático, junto a una preliquidación en soles, en la Unidad de Seguros, en una fecha
máxima a los primeros cinco días calendarios, correspondientes al mes siguiente al del cierre.
ARTÍCULO 17: LIQUIDACIÓN:
La Unidad de Seguros (USE), realizará la auditoria, a las prestaciones informadas y elaborará la liquidación
final, remitiéndola a la Dirección Ejecutiva de Administración, a fin de transferir los montos , a cada
establecimiento de salud; en el plazo máximo del 10ª día calendario, del mes siguiente al cierre.
ARTÍCULO 18: DEPOSITO DE LOS REEMBOLSOS:
La Dirección Ejecutiva de Administración, tramitará en un plazo no mayor de 10 días, el depósito de los
reembolsos a los establecimientos de salud.
ARTICULO 19: USO DE LOS REEMBOLSOS: Los reembolsos generados del PROMSALUD,
prioritariamente deberán atender la reposición de medicamentos e insumos médicos, usados para las
prestaciones realizadas; siendo de uso racional, cumpliendo las normas de austeridad, ejecutándose como
los RDR del establecimiento de salud.
ARTÍCULO 20: AUDITORIA FINANCIERA: Los fondos generados por el PROMSALUD, son presupuesto
auditable, por la oficina encargada para tal función, por la DIRESA Tacna.
CAPITULO 6
PRESTACIONES
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ARTICULO 21: PRESTACIONES
Las prestaciones que oferta, el Programa Médico de Salud, son de prevención, promoción y recuperación y
de la salud.
a) PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES Las prestaciones de prevención y
promoción de la salud son prioritarias y tienen como objeto conservar la salud de la población,
minimizando los riesgos de su deterioro y el empobrecimiento por gastos catastróficos. Estas
son:
-
Control prenatal
Crecimiento y desarrollo
Inmunizaciones
Educación para la salud.
Evaluación y control de riesgos.
b) PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN
Las prestaciones de recuperación de la salud, tienen por objeto atender los riesgos de
enfermedad resolviendo las deficiencias de salud de la población afiliada.
Las prestaciones de recuperación de la salud son:

Atención médica, tanto ambulatoria como de hospitalización,

Medicinas e insumos médicos,

Exámenes de apoyo al diagnóstico

Atención odontológica
La prestación de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la
atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién
nacido.
c) PRESTACIONES DE REHABILITACION
Terapia de rehabilitación física
d) PRESTACIONES DE BIENESTAR Y PROMOCION SOCIAL
Las prestaciones de bienestar y promoción social comprenden actividades de proyección, ayuda
social, orientadas a la promoción de la persona y protección de su salud.
ARTICULO 22 °: ESPECIFICACIONES DE LA PRESTACION MÉDICA
El asegurado tendrá derecho a recibir las prestaciones médicas hasta 2 veces por mes, en el plan individual y
hasta 5 veces, en los planes colectivos o familiares.
El Programa Médico de Salud, cubre las intervenciones quirúrgicas no complicadas del asegurado (s) hasta
un techo de S/.300.00 nuevos soles, si el costo de la intervención quirúrgica es mayor a dicho monto la
diferencia será cubierta por el asegurado.
ARTICULO 23°: CATALOGO DE BENEFICIOS
 Servicios Finales:
Medicina
: Medicina General, Neumología, Cardiología, Neurología,
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Cirugía
Pediatría
Obstetricia
Ginecología
Odontología
Gastroenterología, Dermatología, Psicología y Geriatría.
: Cirugía General, Traumatología, Otorrinolaringología, Oftalmología,
Urología y Neurocirugía.
: Pediatría General y Neonatología.
: Control Pre-natal, puerperio, planificación familiar, consejería,
P. Detección Cáncer Cuello Uterino, atención del parto, atención
inmediata del recién nacido, Psicoprofiláxis, estimulación prenatal
: Gineco-obstetricia (atención de parto, cesárea y Ginecología.
: Exodoncias y obturaciones
 Programas Preventivos Promocionales: D. Nutrición, D. Servicio Social, P. Procetss, P.
Tuberculosis, P. Inmunización, P. CRED, Salud del Adolescente y Escolar, P. IRA, P. EDA, P.
Salud Mental, Odontología Comunitaria, Tópico.
 Servicios de Emergencia
: Pediatría, Medicina, Obstetricia y Cirugía.
 Servicios de Hospitalización : Pediatría, Obstetricia, Ginecología, Medicina y
Cirugía.
 Servicios de Intervenciones Quirúrgicas: Cirugía General, Traumatología, Legrado Uterino,
Cesáreas, Cirugía Pediátrica, Ginecología, Urología,
Otorrinolaringología y Oftalmología.
 Servicios Intermedios
: Radiografía, ecografía, Exámenes de Laboratorio
(Bioquímicos, hematológicos, microbiológicos,
Inmunoserológicos y BK),
CAPITULO 7
AUDITORIA Y SUPERVISIÓN
ARTICULO 24°: ACTUALIZACION DE LA INFORMACION
La Dirección Regional de Salud Tacna determinará la información que periódicamente deberán proporcionar el
Programa Médico de Salud respecto de las características de los afiliados, el contenido de los planes
contratados y demás que fuere necesaria para fines estadísticos y de control. Así mismo, normará la que debe
entregarse a los afiliados previamente a la contratación del Plan.
ARTICULO 25°: SISTEMA INFORMÁTICO
La USE, en su área informática será la responsable de la instalación y soporte informático, para la correcta
recopilación de la información.
ARTICULO 26°: AUDITORIA PRESTACIONAL
La USE, realizará la auditoria electrónica de la información, a fin de validarlas u observar las
incongruencias, para el levantamiento de las mismas o su posterior anulación.
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ARTICULO 27°: SUPERVISION
Los establecimientos de salud, que presten atenciones al PROMSALUD, están sujetos a supervisión y
monitoreo, a fin de alcanzar una óptima calidad en el servicio brindado.
CAPITULO 8
SISTEMA DE REFERENCIAS
ARTICULO 28°: INICIO DE ATENCIONES
Los asegurados inscritos en el Programa Médico de Salud, iniciarán su atención en los Establecimientos de la
Red Tacna, al trigésimo primer día de la afiliación, siempre y cuando haya cumplido el segundo aporte, salvo
los casos de emergencia, en los que serán obligatoriamente atendidos por el establecimiento de salud
requerido por el asegurado.
ARTICULO 29° REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL
Si el diagnóstico determina que el tratamiento excede a su nivel resolutivo, el establecimiento de salud de
origen, referirá con los documentos necesarios (formato de inscripción actualizado y hoja de referencia) al
Hospital Hipólito Unánue, previa coordinación de la misma.
En los casos de emergencias médicas o accidentes u otras situaciones que no permitan el traslado del
paciente o la previa coordinación con el Programa Médico de Salud, la atención médica será prestada
obligatoriamente por el centro médico u hospital requerido, salvo imposibilidad material comprobable para
atender al paciente; sin perjuicio del derecho de reintegro de los costos correspondientes al tratamiento.
CAPITULO 9
INFRACCIONES Y SANCIONES
ARTICULO 30°: DEFINICION
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Constituye infracción del Programa Médico de Salud, sancionable, en relación con lo establecido en los
Artículos 6° y 7° de Consideraciones Generales del Programa Médico de Salud, toda acción u omisión de
éstas que cause el incumplimiento de obligaciones, determinada de manera objetiva, de acuerdo a lo
establecido en este reglamento y en normas complementarias que apruebe el Consejo Directivo de la
Dirección Regional de Salud Tacna.
ARTICULO 31°
Las infracciones a las disposiciones en materia de inscripción y recaudación son sancionadas por el Consejo
Directivo de la Dirección Regional de Salud Tacna.
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