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Pruebas diagnósticas
Evaluación de las disfunciones tiroideas
José María Molero Garcíaa e Isabel Miguel Calvob
aEspecialista
bEspecialista
en Medicina Familiar y Comunitaria y Oncología Radioterápica. Centro de Salud San Andrés III. Madrid.
en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Palacio de Segovia. Madrid. España.
¿
Qué determinaciones
son útiles para evaluar
la disfunción tiroidea
?
La determinación de tirotropina es la prueba
diagnóstica inicial y la más útil para
la evaluación de la disfunción tiroidea.
La determinación de tiroxina libre confirma
el diagnóstico. No se recomiendan los
cribados poblacionales sistemáticos para
la detección de disfunciones tiroideas
en la población general asintomática, pero
se recomienda realizar una búsqueda activa
de casos de disfunción en pacientes de alto
riesgo.
El objetivo de la evaluación de la función tiroidea es la detección de las disfunciones tiroideas, en pacientes sintomáticos y
asintomáticos y establecer su etiología. La historia clínica y la
exploración física orientarán la sospecha diagnóstica y las
pruebas complementarias que se deben realizar.
La evaluación se realiza mediante un estudio bioquímico
funcional y una exploración inmunopatológica. Las técnicas
de imagen completan el diagnóstico etiológico.
Exploración funcional del tiroides
bajo de 0,1 µU/ml, hipertiroidismo. Un valor normal de TSH excluye una alteración primaria de la función tiroidea. Existen situaciones de discordancia entre TSH y T4 libre (tabla I): hipotiroidismo secundario o terciario o de causa hipotamohipofisaria (incluye
el tumor hipofisario productor de TSH y la resistencia hipofisaria
a hormonas tiroideas); fases tempranas del tratamiento de hipertiroidismo (2-3 primeros meses) e hipotiroidismo (primer mes) o
en el cambio de dosis de T4 libre, tiroiditis y fármacos (tabla I).
Mediciones de hormonas tiroideas
Se determinan tras una alteración de la TSH e identifican el
estado funcional glandular.
Hormonas tiroideas totales
Mide la tasa de hormona circulante libre y la fracción unida a
proteínas plasmáticas (99,98% la T4 y 99,7% la triyodotironina
[T3]). Sus valores dependen de las variaciones en las concentraciones de las proteínas. Actualmente no tiene utilidad clínica en el estudio de la disfunción tiroidea.
Tiroxina libre
Es la prueba que mejor se correlaciona con la situación funcional del tiroides, ya que toda la hormona circulante se produce íntegramente en el tiroides. Sus niveles son independientes de la concentración de proteínas transportadoras. Los
niveles normales de T4 libre, mediante radioinmunoanálisis,
oscilan entre 0,7 y 1,8 ng/dl (9-23 pmol/l).
No detecta las disfunciones leves o subclínicas. Es útil para
confirmar la disfunción tiroidea y ante discrepancias entre T4
libre y TSH (seguimiento inicial del tratamiento de la disfunción y del hipotiroidismo secundario o terciario tratado con tiroxina). La recuperación de la secreción hipotalamohipofisaria
de la TSH se retrasa 3-6 meses en la corrección del hipertiroidismo y 6-8 semanas en el hipotiroidismo.
Determinación de tirotropina
Tabla I.
Es la prueba de elección para el estudio diagnóstico inicial,
cribado y seguimiento del tratamiento de la disfunción tiroidea. Es el marcador más sensible y específico de la función tiroidea. Cualquier modificación de las concentraciones hormonales (tiroxina [T4]libre) modifica notablemente los valores de
la tirotropina (TSH) (relación logarítmica/lineal inversa), y
constituye la prueba más sensible para el diagnóstico de las alteraciones subclínicas.
Se utilizan métodos radioinmunométicos de tercera o cuarta
generación (TSH ultrasensible), con límites de detección entre
0,10-0,001 µU/ml. El rango de normalidad oscila entre 0,5 y 5
µU/ml. A partir de 5 µU/ml se sospecha hipotiroidismo y por de-
Alteraciones no tiroideas de la tirotropina (TSH)
Supresión de TSH
Enfermedad del eje hipotálamo-hipofisaria
Fármacos (elevadas dosis de glucorticoides, dopamina, dobutamina
y amiodarona)
Fisiológico: primer trimestre del embarazo (secreción de HCG), ancianos
Síndrome del enfermo eutiroideo
Enfermedades mentales agudas
Elevación de TSH
Fármacos (agonistas dopaminérgicos o anfetaminas)
Tumor hipofisarios productores de TSH, resistencia hipofisaria
a hormonas tiroideas
Errores de laboratorio
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Pruebas diagnósticas
Tabla II.
Evaluación de las disfunciones tiroideas
J.M. Molero García e I. Miguel Calvo
Orientación diagnóstica de las disfunciones tiroideas
TSH
T4 libre
Cuadros clínicos
Actuación diagnóstica
Disminuida
Normal
Hipertiroidismo por T3
Hipertiroidismo subclínico
Incorrecta dosificación de levotiroxina
Fármacos: corticoides (dosis elevadas),
dopamina y dobutamina
Descartar hipertiroidismo por T3
Repetir TSH en 4-6 semanas
Usar T4 libre para seguimiento inicial
Disminuida o normal
Disminuida
Hipotiroidismo central
Inicio de corrección del hipertiroidismo
Embarazo
Prueba de estimulación de TSH con TRH. Estudios de imagen
hipofisaria
Disminuida
Aumentada
Hipertiroidismo primario
Hipertiroidismo transitorio (tiroiditis, fármacos, yodo)
Tirotoxicosis facticia
Estudio etiológico (anticuerpos, pruebas de imagen)
Aumentada
Normal
Hipotiroidismo subclínico
Incumplimiento del tratamiento,
dosis incorrectas de levotiroxina
Raros: amiodarona, litio, sertralina, recuperación
de enfermedad no tiroidea grave, disfunciones
congénitas
Fármacos: amiodarona, sertralina, litio,
antagonista de dopamina, colesteramina
Confirmar TSH después de 6 semanas
Determinación de anti-TPO
Disminuida o normal
Aumentada
Hipertiroidismo secundario (adenoma hipofisario
productor de TSH, resistencia hipofisaria
a hormonas tiroideas)
Amiodarona, fenitoína, heparina, carbamacepina
Dosis intermitente de levotiroxina
Error del laboratorio
Repetir TSH. Realizar prueba de estimulación de TSH con THR.
Estudios de imagen hipofisaria
Aumentada
Disminuida
Hipotiroidismo primario
Estudio etiológico (anticuerpos, pruebas de imagen)
Repetir TSH
Anti-TPO: antiperoxidasa tiroidea; T3: triyodotironina; T4: tiroxina; TSH: tirotropina.
Triyodotironina libre
La glándula tiroidea produce un 20-25% de T3 y el resto procede de la desyodación de la T4 en los tejidos periféricos.
Los valores normales oscilan entre 2,6 y 5,4 pg/dl (4-8,3
pmol/l).
Es una prueba menos específica que la T4 libre en el diagnóstico del hipotiroidismo, pues se detecta en pacientes eutiroideos con enfermedades sistémicas y se mantiene en valores
normales en el 20-30% de los hipotiroidismos (fases precoces). Es útil en el diagnóstico de los hipertiroidismos por T3
(5% de los hipertiroidismos) que cursa con valores de T4 libre
normales y TSH suprimida.
Prueba de estimulación de tirotropina con TRH
Valora el estado funcional del mecanismo secretor de la TSH.
Se usa en el diagnóstico de hipotiroidismo secundario (hipofisario) y adenoma secretor de TSH. Su uso clínico es cada vez
menor, al ser desplazado por la determinación de TSH de tercera y cuarta generación.
Exploración etiológica
Los anticuerpos antimicrosomales/antiperoxidasa tiroidea
(anti-TPO) son más sensibles y específicos para el diagnóstico
de la enfermedad tiroidea de base autoinmunitaria (concentraciones > 1/400) como la tiroiditis de Hashimoto (80-90%) o
linfocitaria y en valores inferiores en la enfermedad de Graves
(50-80%), bocio multinodular (20-30%) y cáncer diferenciado
de tiroides. La tiroiditis de Quervain cursa con títulos inferiores a 1/100. La amiodarona, el interferón alfa o la nicotina pueden aumentar los valores plasmáticos. Son buenos marcadores
de evolución hacia el hipotiroidismo en las formas subclínicas
y en la tiroiditis posparto.
El 7-15% de la población eutiroidea tiene anticuerpos antitiroideos (títulos moderados 1/100-400) y eleva el riesgo de disfunción tiroidea.
La prevalencia de anticuerpos antitiroglobulina (Tg) en enfermedades tiroideas autoinmunitarias es menor a la de antimicrosomales. Un valor muy elevado es patognomónico de tiroiditis de Hashimoto. En concentraciones menores y con frecuencia de forma transitoria pueden elevarse en el carcinoma
papilar-folicular de tiroides, bocio no tóxico, tiroiditis subaguda y linfocitaria (60%) y linfoma tiroideo primario. No es habitual su detección de forma aislada y su positividad sin elevación de anti-TPO no se relaciona con enfermedad tiroidea.
Anticuerpos antitiroideos
Permiten el diagnóstico de la enfermedad tiroidea autoinmunitaria. Se determinan anticuerpos frente a estructuras tiroideas (antitiroglobulina, antiperoxidasa) y al receptor.
Anticuerpos antimicrosomales/antiperoxidasa
tiroidea y antitiroglobulina
En la actualidad se determinan los 2 tipos de anticuerpos antitiroideos.
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Anticuerpos antirreceptor de la TSH
Son inmunoglobulinas G, estimuladoras del receptor tiroideo
de TSH, que favorecen la producción hormonal (TSI). Existen otros anticuerpos que bloquean el receptor de la TSH
(TSBab) y producen crecimiento glandular sin hiperfunción.
Tienen elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la enfermedad de Graves-Basedow (80-90%) y la oftalmopatía de Graves. Son útiles para el seguimiento de la enfermedad y selección del tratamiento farmacológico o qui-
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rúrgico. No existe relación entre concentraciones y gravedad
del hipertiroidismo. Se presentan en el 10-30% de las tiroiditis de Hashimoto y en el 6% de las tiroiditis linfocitarias subagudas.
Existe un riesgo de hipotiroidismo fetal (atraviesan la barrera placentaria), por lo que se recomienda la determinación
en el tercer trimestre del embarazo en mujeres con enfermedad de Graves.
Calcitonina
Tiroglobulina sérica
La determinación de TSH es la prueba diagnóstica inicial de la
disfunción tiroidea (figs. 1 y 2). La alteración de los valores de
TSH exige su confirmación y la determinación de T4 libre. La
determinación de T3 libre sólo está indicada ante la sospecha de
hipertiroidismo por T3 o en ocasiones en pacientes tratados con
amiodarona. Ante la sospecha inicial de un hipotiroidismo central o de circunstancias que pueden alterar los valores de TSH
(pacientes hospitalizados por enfermedad grave, trastornos psi-
Esta hormona se encuentra elevada en el carcinoma medular
de tiroides. No se recomienda su determinación sistemática.
Diagnóstico y seguimiento de las disfunciones
tiroideas
Su principal utilidad radica en el control del tratamiento y seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides. Concentraciones detectables (> 1-2 ng/ml) indican recidiva o ablación
incompleta en estos casos. También es útil para el diagnóstico
del hipertiroidismos facticio (Tg no elevada) y neonatal (Tg
baja).
Figura 1.
Algoritmo diagnóstico de disfunción tiroidea.
Sospecha clínica de disfunción tiroidea
o cribado en pacientes de alto riesgo
TSH
Síntomas clínicos
Asintomáticos con riesgo alto: mujeres > 60 años, DM1
u otras enfermedades autoinmunitarias, historia personal o familiar
de enfermedad tiroidea, fibrilación auricular, irradiación cervical
externa previa, síndrome de Down o de Turner, tratamiento con amiodarona,
litio o interferón, gestantes de riesgo (historia personal
o familiar de tiroidopatía, DM1, enfermedad autoinmunitaria)
Baja*
< 0,1 µU/ml
Normal*
0,5-5 µU/ml
Alta*
> 5 µU/ml
T4 libre
Eutiroidismo
T4 libre
Alta
Normal
Baja
T3 libre
Prueba de TRH
Alta
Normal
Alta
Normal
Baja
Prueba de TRH
Hipotiroidismo
subclínico
Hipotiroidismo
primario
Determinación
anticuerpos
Determinación
anticuerpos
¿Bocio?
¿Nódulo?
Respuesta
+
Hipertiroidismo
primario
Determinación
anticuerpos
¿Bocio?
¿Nódulo?
Hipotiroidismo
subclínico
(véase algoritmo 2)
Seguimiento
Repetir TSH cada
6-12 meses
¿Tratamiento?
Hipertiroidismo
central
–
–
Resistencia
periférica
T4, T3
+
Hipertiroidismo
secundario
Seguiminento
6-12 meses
Tiroiditis de
Hashimoto
Tratamiento
con levotiroxina
Tratamiento
Tratamiento
(*) Repetir TSH en un período entre 2 semanas y 3 meses; DM1: diabetes mellitus tipo 1; T3: triyodotironina; T4: tiroxina; TSH: tirotropina
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Pruebas diagnósticas
quiátricos agudos, embarazo, fármacos, etc.), el estudio se realizará mediante la determinación conjunta de TSH y T4 libre.
La monitorización del tratamiento de la disfunción tiroidea se
realiza mediante la determinación de TSH, excepto en el control
inicial de las disfunciones. El control de TSH en el curso del tratamiento del hipotiroidismo no debe efectuarse antes de las 6 semanas de completar una dosis estable de T4 libre o en los primeros
3-6 meses de tratamiento del hipertiroidismo. La determinación
de T4 libre es el mejor parámetro en el hipotiroidismo central.
En el tratamiento crónico con amiodarona y litio se determinará la TSH a los 3 meses del inicio y posteriormente cada
6-12 meses si no hay alteraciones.
Tabla III.
Mujeres mayores de 60 años
Situaciones personales de alto riesgo para enfermedad tiroidea
Cirugía ablativo-tiroidea previa, tratamiento con radioyodo o cualquier
irradiación anterocervical externa
Historia de enfermedad tiroidea previa (incluida las alteraciones del
embarazo y posparto)
Historia familiar de enfermedad tiroidea, anemia perniciosa, diabetes
mellitus, insuficiencia adrenal primaria
Diabetes mellitus tipo 1 u otras enfermedades autoinmunitarias
Fibrilación auricular
Fármacos (amiodarona, litio o interferón)
Síndrome de Down o de Turner
Miocardiopatía dilatada
Alteraciones del laboratorio: hipercolesterolemia, hiponatremia,
hiperprolactinemia, aumento de lacticodeshidrogenasa
Cribado de la enfermedad funcional tiroidea
asintomática
Pacientes con sintomatología indicativa de disfunción tiroidea o que
presentan enfermedad tiroidea palpable
La evaluación, cribado y tratamiento de la enfermedad subclínica sigue siendo un tema muy controvertido. En la actualidad no
se recomienda el cribado sistemático de las disfunciones tiroideas en la población general asintomática. Tampoco se recomienda
de forma habitual en gestantes o que planean un embarazo, excepto en mujeres de riesgo (historia familiar o personal de tiroidopatía, síntomas o signos indicativos de disfunción tiroidea u
otras enfermedades autoinmunes o diabetes mellitus tipo 1). En
el puerperio debe realizarse un seguimiento si existe alteración
durante el embarazo o antecedentes de tiroiditis posparto.
Figura 2.
Cribado de la disfunción tiroidea en la población
de riesgo
En la actualidad se recomienda realizar un cribado selectivo
o búsqueda activa de casos de disfunción en pacientes de alto
riesgo (tabla III).
La prueba de elección para el cribado es la determinación
de TSH y, si es normal, no se recomienda repetirla antes de 5
años. La determinación de anticuerpos anti-TPO debe considerarse un dato valioso en toda evaluación del hipotiroidismo
subclínico. J
Diagnóstico del hipertiroidismo subclínico.
TSH ≤ 0,45 µU/ml
Tratamiento con LT4
TSH 0,1-0,45 µU/ml
TSH < 0,1 µU/ml
Reducir dosis
¿FA u otras arritmias, síntomas/signos
de enfermedad cardíaca?
¿FA u otras arritmias, síntomas/signos
de enfermedad cardíaca o enfermedad grave?
Sí
TSH en 2-3 meses
Repetir TSH, T4L, T3L
en 2 semanas
Normal
Seguimiento
anual
No
No
Repetir TSH, T4L, T3L
en 3 meses
Repetir TSH, T4L, T3L
en 4 semanas
Repetir TSH, T4L, T3L
de forma inmediata
TSH 0,1-0,45 µU/ml
T4L, T3L normales
sin síntomas cardíacos
TSH < 0,1µU/ml
T4L, T3L normales
sin síntomas cardíacos
T4L, T3L bajas
T4L y/o T3L altas
Seguimiento (TSH)
cada 3 o 12 meses
hasta normalidad
Estudio etiológico:
anti-TPO, ECO,
gammagrafía +/–
PAAF
Hipertiroidismo
central
Hipertiroidismo
primario
Anti-TPO: antiperoxidasa tiroidea; ECO: ecografía; PAAF: atención aspirativa con aguja fina; T3L: triyodotironina libre; T4L: tiroxina libre; TSH: tirotropina;
LT4: levotiroxina; FA: fibrilación auricular
42
Sí
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A tener en cuenta
Errores habituales
• La determinación de tirotropina (TSH) es el
• Realizar una valoración diagnóstica inicial de una
marcador más sensible para el diagnóstico
y el seguimiento de la disfunción tiroidea.
sospecha de disfunción, mediante la determinación
conjunta de tirotropina (TSH) y hormonas libres.
• La determinación de TSH es más sensible que
la tiroxina (T4) libre para detectar disfunciones leves
o subclínicas.
• La determinación de la T4 libre diagnostica la
disfunción y la gravedad y debe realizarse ante
resultados anómalos de la TSH.
• Controlar la función tiroidea en los primeros meses
del tratamiento de la disfunción, mediante la determinación aislada de TSH.
• Iniciar un estudio diagnóstico de la disfunción tiroidea, sin descartar una causa farmacológica.
• Considerar patológica la presencia de anticuerpos
• La determinación de anticuerpos antitiroideos debe
antimicrosomales.
hacerse en todo paciente con disfunción confirmada.
• Realizar sistemáticamente una determinación de
• Los anticuerpos antimicrosomales son más
sensibles y específicos para el diagnóstico de la
enfermedad tiroidea de base autoinmunitaria que
los antitiroglobulina.
• No se recomienda el cribado indiscriminado de
la disfunción en la población general asintomática;
se recomienda una búsqueda activa en mujeres
mayores de 65 años, embarazadas de riesgo
y determinados grupos de alto riesgo.
TSH en población general asintomática, en ausencia
de factores de riesgo.
• No considerar el hipotiroidismo posparto como un
factor de riesgo de enfermedad tiroidea, susceptible
de cribado.
Bibliografía recomendada
British Thyroid Association and the Association for Clinical Biochemistry: UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests (2006).
Disponible en: www.british-thyroid-association.org/TFT_guideline_final_version_July_2006.pdf [Consulta: 19 diciembre de 2007.]
Corrales JJ, Alonso N, Cantón A, Galofré JC, Pérez A, Lajo T, et al.
Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea
subclínica. Endocrinol Nutr. 2007;54:44-52.
Ergoglio LM, Mestman JH. Guía de consenso para el diagnóstico y
seguimiento de la enfermedad tiroidea. Acta Bioquim Clin Latinoam 2006;40:399-418.
Laboratory Medicine Practice Guidelines: Laboratory Support for
the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease. Thyroid 2003;
13:1-126.
US Preventive Services Task Force. Screening for thyroid disease:
recommendation statement. Ann Intern Med. 2004;140:125-7.