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Hemorragia subaracnoidea
Epidemiología
La complicación más frecuente y más grave de los aneurismas intracraneales • La incidencia de hemorragia subaracnoidea aneurismática es de
4-10:100.000 por año.
Aneurismas
DEFINICIÓN
Etiología, fisiopatología y patogenia
Las causas incluyen rotura de aneurisma y traumatismo craneocerebral • La
hemorragia subaracnoidea prepontina (sangrado por delante de la protuberancia en la región perimesencefálica sólo con un sangrado mínimo en otros
espacios del LCR) se debe a la rotura de las venas prepontinas o perimesencefálicas.
SIGNOS EN LAS IMÁGENES
Técnica de elección
TC.
Hallazgos en la TC
Hiperdensidad en las cisternas basales y, en ocasiones, también en los espacios periféricos de LCR, según la localización del aneurisma roto y la distribución de la sangre (cisterna insular, fisura longitudinal y cisterna quiasmática) • Los aneurismas de la arteria cerebral o comunicante anterior y las
arterias cerebelosas posteroinferiores a menudo se acompañan por hematoma intracerebral o intracerebeloso, respectivamente • La sensibilidad de la
TC es del 85 al 100% dentro de las primeras 24 horas, después de lo cual
disminuye.
Hallazgos en la RM
Hemorragia subaracnoidea aguda: Hiperintensa en las imágenes ponderadas
en T2 e isointensa en las imágenes en T1 • La sensibilidad en la fase aguda
para las imágenes en T1 y T2 es sólo del 36 al 50%; es mayor para las imágenes de densidad protónica y de FLAIR.
Hemorragia subaracnoidea subaguda (después del día 5): La sensibilidad de las
imágenes de FLAIR y densidad protónica tridimensionales es casi del 100%
y, por lo tanto, es mayor que en la TC.
Hemorragia subaracnoidea crónica: Las imágenes ponderadas en T2 y con
densidad de protones revelan hipointensidad en las leptomenínges adyacentes (depósitos de hemosiderina, p. 244), en especial en la superficie de la
protuberancia y el cerebelo y a lo largo de la cisterna interpeduncular.
Hallazgos en la ASD
En el 20% de los casos la ASD inicial no demostrará un aneurisma • En la
hemorragia subaracnoidea prepontina, la ASD no demostrará un aneurisma
hasta en el 70% de los casos • Puede detectarse vasoespasmo • Se presentan aneurismas múltiples en el 20% de los casos (véase también p. 62) •
Cuando no se detectan aneurismas, la ASD debe repetirse dentro de los 10
días o cuando ya no se detecta vasoespasmo en la ecografía Doppler.
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Hemorragia subaracnoidea
Aneurismas
Fig. 3.1 Hemorragia subaracnoidea. TC
axial. Hiperdensidad bilateral con valores
de Hounsfield equivalentes a la sangre
en las cisternas basales (espacio subaracnoideo).
ASPECTOS CLÍNICOS
Presentación típica
Depende de la gravedad del sangrado • Clasificación de Hunt y Hess:
– Grado I: Sólo cefaleas intensas con inicio brusco “como nunca antes tuve”.
En el 30% de todos los casos después de un esfuerzo físico.
– Grado II: Los síntomas adicionales incluyen rigidez de nuca y parálisis de
nervios craneales.
– Grado III: Los síntomas adicionales incluyen alteraciones leves del sensorio • Desorientación • Déficits neurológicos focales.
– Grado IV: Alteraciones graves del sensorio • Hemiparesia grave.
– Grado V: Coma.
Opciones terapéuticas
Colocación de un coil o un clip en el aneurisma roto • Tratamiento del vasoespasmo • Tratamiento sintomático.
Evolución y pronóstico
Puede ocurrir vasoespasmo, que comienza el tercer día después de la hemorragia subaracnoidea, que conduce a la isquemia cerebral • La rotura recurrente del aneurisma con hemorragia subaracnoidea recurrente ocurre en el
20% de los casos dentro de las 24 horas • Hidrocefalia comunicante.
¿Qué necesita saber el médico?
Causa de la hemorragia subaracnoidea • ¿Se presenta vasoespasmo? • ¿Hay
hidrocefalia?
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Hemorragia subaracnoidea
Aneurismas
Fig. 3.2 Hemorragia subaracnoidea prepontina. Imagen de RM axial en T1.
Hiperintensidad en la cisterna prepontina
(flechas).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Meningitis
– Refuerzo lineal o en focos de las meninges
– Hallazgos del LCR
Carcinomatosis meníngea – Refuerzo nodular de las meninges
Medio de contraste
en el espacio
subaracnoideo
– Días a horas después de la mielografía existen
valores de hiperdensidad (>100 HU) en la totalidad del espacio subaracnoideo
PERLAS Y ERRORES
No obtener una angiografía de cuatro vasos que permita determinar la
causa.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Grunwald IQ et al. Klinik, Diagnostik und Therapie der Subarachnoidalblutung. Radiologe
2002; 42 (11): 860-870
Seiler RW et al. Die Subarachnoidalblutung. Ther Umsch 1996; 53 (7): 585-589
Wiesmann M et al. Kernspintomographischer Nachweis der Subarachnoidalblutung. Röfo
Fortschr Geb Röntgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2004; 176 (4): 500-505
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Aneurisma sacular
Aneurismas
DEFINICIÓN
Epidemiología
Prevalencia: 1-8%.
Etiología, fisiopatología y patogenia
Un aneurisma es la dilatación de un vaso sanguíneo • Los aneurismas saculares representan la forma más frecuente.
Factores de riesgo: Antecedentes familiares de aneurismas intracraneales •
Enfermedad poliquística renal autosómica dominante • Displasia fibrosa •
Coartación de aorta • Tabaquismo.
Patogenia: Degeneración y debilitamiento de la lámina elástica interna y las
fibras de colágeno de la pared arterial • Aspectos hemodinámicos.
Localización: Bifurcaciones u orígenes de los siguientes vasos en orden de
frecuencia: arterias cerebral anterior, cerebral media, carótida interna, basilar y vertebrales.
SIGNOS EN LAS IMÁGENES
Técnica de elección
ASD.
Hallazgos en la TC
Hiperdensidad extraaxial redondeada a ovalada en una de las localizaciones
típicas • Un aneurisma visible en la TC simple suele tener un diámetro
>5 mm • Calcificación de la pared arterial • Refuerzo importante en la TC
después de la administración de contraste y en la angiografía por TC • Un
vaso parcialmente trombosado se puede reconocer como un defecto de llenado o una brecha en el medio de contraste • La sensibilidad de la angiografía por TC para los aneurismas >5 mm es de alrededor del 94%; para los
aneurismas <5 mm es sólo de un 60%.
Hallazgos en la RM
La señal de la RM es compleja porque depende de la secuencia de la RM y
de la velocidad y dirección del flujo sanguíneo • Puede haber trombosis parcial o completa • La pérdida de señal debida a flujo sanguíneo (vacío de
flujo) es más aparente en las imágenes de densidad protónica y T2 • La
intensidad de la señal de la sospecha de un trombo depende de su edad •
La sensibilidad de la angiografía por RM para los aneurismas de más de
5 mm es de alrededor del 86%; para los aneurismas de menos de 5 mm es
sólo de un 35%.
Hallazgos en la ASD
El aneurisma se visualiza como una dilatación del vaso subyacente • Se
demuestra la anatomía precisa (relación proporcional del cuello con el saco
del aneurisma, relación con los vasos que nacen del aneurisma) • La ASD
también es necesaria para demostrar aneurismas más pequeños (que miden
menos de 5 mm) en presencia de una hemorragia subaracnoidea • La ASD
ayuda a planificar el tratamiento y a determinar si el aneurisma puede ser
tratado mediante la oclusión del vaso subyacente (circulación colateral).
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Aneurisma sacular
c
b
Aneurismas
a
Fig. 3.3 a-c Aneurisma sacular de la trifurcación de la arteria cerebral media.
Imagen de RM axial en T2 (a), ASD
coronal después de la inyección de la
arteria carótida interna derecha (b) y
angiografía rotacional tridimensional (c).
Vacío de señal de forma ovalada que se
origina en el tronco principal de la arteria
cerebral media derecha (a, flechas).
Dilatación vascular que mide aproximadamente 15 mm (b,c).
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Aneurisma sacular
Aneurismas
a
b
Fig. 3.4 a,b Aneurisma del extremo de la arteria basilar. ASD coronal después de la
inyección de la arteria vertebral izquierda. Aneurisma que mide aproximadamente
10 mm antes (a) y después (b) de la embolización endovascular (colocación de coils)
con coils de platino.
ASPECTOS CLÍNICOS
Presentación típica
Habitualmente asintomático • Parálisis de nervios oculomotor (motor ocular común) y troclear (patético) con deterioro visual • Cefalea • Enfermedad
tromboembólica con accidente cerebrovascular isquémico por un aneurisma parcial o totalmente trombosado • La complicación más grave es la rotura con hemorragia subaracnoidea.
Riesgo de rotura acumulado estimado a los 5 años:
– Aneurisma de menos de 7 mm: 0% (arterias carótida interna, cerebral
anterior, cerebral media) o 2,5%, respectivamente (arterias vertebrales y
basilar).
– Aneurismas que miden 7-12 mm: 2,6% (arterias carótida interna, cerebral
anterior, cerebral media) o 14,5%, respectivamente (arterias vertebrales y
basilar).
– Aneurismas que miden 13-24 mm: 14,5% (arterias carótida interna, cerebral anterior, cerebral media) o 18,4% respectivamente (arterias vertebrales y basilar).
– Aneurismas que miden más de 24 mm: 40% (arterias carótida interna,
cerebral anterior, cerebral media) o 50%, respectivamente (arterias vertebrales y basilar).
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Aneurisma sacular
Colocación de coil • Cuando no es factible colocar un coil, colocación de
clip.
Evolución y pronóstico
La hemorragia subaracnoidea es fatal en el 30% de los casos, en el 30% conduce a discapacidad y en el 30% no existen déficits neurológicos.
Aneurisma roto: El riesgo de discapacidad grave o muerte después de la colocación del coil es de un 24%. • Riesgo de discapacidad grave después de la
colocación de un clip es de un 31%.
Aneurisma intacto: La morbilidad después de la colocación del coil es de
alrededor del 5% • La morbilidad después de la colocación de un clip es de
un 10%.
Aneurismas
Opciones terapéuticas
¿Qué necesita saber el médico?
Tamaño • Localización • Número y anatomía de los aneurismas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cabestrillo vascular
– Varias vistas diferentes con demostración del cabestrillo
Origen vascular infundibular
– Origen simétrico del vaso que nace
Tumor encefálico extraaxial
(puede confundirse con un
aneurisma trombosado)
– El trombo habitualmente no refuerza
con contraste
Aneurisma venoso en malformación – MAV demostrada en ASD
arteriovenosa (MAV)
PERLAS Y ERRORES
Los aneurismas trombosados en la RM TOF (sin refuerzo de contraste)
aparecen hiperintensos como la sangre que fluye.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Jayaraman MV et al. Detection of intracranial aneurysms: multi-detector row CT angiography compared with DSA. Radiology 2004; 230 (2): 510-518
Molyneux A et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial
aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002; 360 (9342): 1267-1274
Wanke I et al. Intrakranielle Aneurysmen: Entstehung, Rupturrisiko, Behandlungsoptionen.
Röfo Fortschr Geb Röntgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2003; 175 (8): 1064-1070
Weir B. Unruptured intracranial aneurysms: a review. J Neurosurg 2002; 96 (1): 3-42
Wiebers DO et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome,
and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet 2003; 362 (9378): 103-110
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Aneurisma fusiforme
Aneurismas
DEFINICIÓN
Etiología, fisiopatología y patogenia
Dilatación vascular difusa que no se origina en la bifurcación ni en el origen
vascular • Causa: Arterioesclerosis, colagenopatías, disección traumática.
Se diferencian cuatro formas:
– Tipo 1: Aneurismas disecantes agudos.
– Tipo 2: Ectasia segmentaria.
– Tipo 3: Aneurismas disecantes crónicos.
– Tipo 4: Aneurismas en localizaciones atípicas (no en las bifurcaciones
vasculares).
Histopatología: Fragmentación de la lámina elástica interna • Angiogénesis
en una íntima engrosada • Hematoma intramural y trombos con los vasos
• Hemorragias intramurales repetidas.
SIGNOS EN LAS IMÁGENES
Técnica de elección
ASD (angiografía por TC, angiografía por RM).
Hallazgos en la TC
Hiperdensidad tubular en una localización típica • Aneurisma fusiforme de
la arteria basilar: Localización prepontina • Aneurisma fusiforme de la arteria cerebral media: fisura de Silvio • Calcificaciones de la pared vascular •
Refuerzo importante después de la administración de contraste (angiografía
por TC).
Hallazgos en la RM
Entre otros factores, la señal depende de la velocidad y la dirección del flujo
sanguíneo y de la presencia y la edad de los trombos.
Hallazgos en la ASD
Muestra sólo la luz permeable, no las porciones trombosadas.
ASPECTOS CLÍNICOS
Presentación típica/Evolución y pronóstico
Tipos 1 y 4 (aneurismas disecantes): Riesgo de rotura con hemorragia subaracnoidea.
Tipo 2: Evolución benigna.
Tipo 3: Crecimiento lento, compresión de estructuras adyacentes como el
tronco del encéfalo y el foramen interventricular de Monro (hidrocefalia),
trombosis.
Opciones terapéuticas
Profilaxis de trombosis o accidente cerebrovascular • Con los tipos 1 y 4,
puede estar indicada la eliminación del aneurisma.
¿Qué necesita saber el médico?
Diferenciarlo del aneurisma sacular • Cambio de tamaño • Trombosis.
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Aneurisma fusiforme
b
c
d
e
Aneurismas
a
Fig. 3.5 a-e. Ectasia de la arteria basilar.
ASD lateral después de la inyección de la
arteria vertebral izquierda, antes de la
sustracción (a) y después de la sustracción (b). TC axial después de la administración de contraste (c,d) e imagen de
RM axial en T2 (e). Dilatación fusiforme y
estiramiento de la arteria basilar con calcificaciones de la pared arterial (b,c, flechas) e impresión del tronco del encéfalo
(d,e).
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Aneurisma fusiforme
Aneurismas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Aneurisma sacular
– Diferenciación con ASD
– También puede estar indicada una angiografía rotacional tridimensional
PERLAS Y ERRORES
Los aneurismas trombosados en la RM TOF (sin contraste) aparecen
hiperintensos como sangre que fluye.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Anson JA. Treatment strategies for intracranial fusiform aneurysms. Neurosurg Clin N Am
1998; 9 (4): 743
Mizutani T et al. Proposed classification of nonatherosclerotic cerebral fusiform and dissecting aneurysms. Neurosurgery 1999; 45 (2): 253-9; discussion 259-260
Nakatomi H et al. Clinicopathological study of intracranial fusiform and dolichoectatic
aneurysms: insight on the mechanism of growth. Stroke 2000; 31 (4): 896-900
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