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pautas en
ONCOLOGIA
Diagnóstico, tratamiento
y seguimiento del cáncer
INSTITUTO ANGEL H. ROFFO 2006
TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS
1
EDITORES
Acad. Dr. Roberto N. Pradier
Dr. Carlos García Salas
Dra. Marta Zerga
Dr. Ricardo Kirchuk
AUTORES
Alimentación
Lic. Viviana Candlish
Lic. Susana Padula
Lic. Sandra Rocasalvo
Anestesiología
Dr. Juan Carlos Gatti
Dr. Roberto Steinbach
Cabeza y cuello
Dr. Roque Adan
Dr. Juan José Acoglani
Prof. Dr. Leonardo Califano
Dr. Abel González
Acad. Roberto Pradier
Dr. Carlos Rufino
Dr. Pedro Saco
Dr. Gustavo Urrutia
Dra. Ana Inés Voogd
Cardiología
Dr. Alfredo D’Ortencio
Dr. Enrique Porterie
Cirugía de partes blandas
Dr. Juan Carlos Biscochea
Dr. Néstor Calónico
Dr. Jorge Chapela
Dr. José Arturo Otero
Dr. Sergio Quildrian
Dr. Gastón Sokol
Cirugía torácica
Dr. Andrés Colombatti
Dr. Osvaldo Salariato
Prof. Dr. Carlos Spector
Dr. Luis Thompson
Clínica Oncológica
Dra. María Ester Cabalar
Dr. Oscar De Cristófaro
Dr. Raúl Giglio
Dr. Ricardo Kirchuk
Dra. María Clara Horsburgh
Dr. Alfredo Navigante
Dra. Celia Brosio
Cuidados Paliativos
Dr. Alvaro Sauri
Dr. Marcelo Iwan
Dermatología
Dra. Roxana del Aguila
Dra. Nora Yolanda Molinari
Dra. Silvia Perduca
Dra. Carolina Spinelli Arizmendi
Dra. Demis Mabel Zanassi
Endocrinología
Dra. Inés Califano
Dr. Norberto Martínez Rosende
Enfermería
Enf. Nancy Calatayud
Enf. Norma Calderón
Enf. Roberto Carbone
Enf. Mirta Córdoba
Lic. Elsa N. Gómez
Lic. Liliana Martin
Lic. M. Cristina Piñeyro
Enf. Tita Olarte
Enf. Zulema Torres
Gastrointestinal
Dr. Fernando Abregú
Prof. Dr. Eduardo Bumaschny
Dr. Jorge Cardoso Cúneo
Dra. Mariana Defendente
Dr. Horacio Focaraccio
Dr. Ignacio Raffa
Dr. Pablo Reichman
Ginecología
Dra. Diana De Dios
Dr. Sergio Gianni
Dra. Cristina Kremer
Dra. Marcela Ostojich
Dr. Hugo Porcella
Hematología
Dra. María Julia Caffaro
Dr. Juan Cicco
Dra. Ana María Chirife
Dra María Silvana Cugliari
Dr. Héctor de María
Dra. Giselda De Stéfano
Dra. Liliana Giménez
Dr. José Luis Saavedra
Dra. Marta Elisa Zerga
Hemoterapia
Dra. Liliana Cristina Adan
Dr. Adalberto Rodríguez
Infectología
Dra. Patricia Constantini
Kinesiología y Fisiatría
Lic. Marcelo Bussalino
Lic. Mirtha Kwiatkowski
Mastología
Dr. Eduardo Armanasco
Dra. María Eugenia Azar
Dr. Eduardo González
Dr. Carlos Cresta Morgado
Dra. Diana Montoya
Dra. Cristina Noblía
Medicina Nuclear
Dra. Amparo Armesto
Dra. Celina Mayosky
Dra. Patricia Parma
Neurocirugía
Dr. Carlos García Salas
Dr. Eduardo González Monteagudo
Dr. Roberto Rosler
Neurología
Dra. Alejandra Báez
Dra. Mariana Báez
Dra. María Noel Durán
Dr. Ignacio Casas Parera
Dr. Juan Cardozo Oliver
Dra. Tamara Rudy
Oncología Clínica
Dra. Ana María Alvarez
Dra. Gabriela Cinat
Dra. Viviana Cuartero
Dr. Carlos Garzón
Dra. Elizabeth Mickiewicz
Dr. Claudio Nicolás
Ortopedia y Traumatología
Dr. Juan José Bruni
Dr. Jorge Vanetta
Patología
Dra. Liliana Giménez
Dra. Susana Gorostidy
Dra. Ana María Saenz de Chirife
Psicopatología
Lic. Mirta Di Pretoro
Dra. Adriana Romeo
Radioterapia
Dr. Pablo Menéndez
Dra. Berta Roth
Dra. Catalina Pogany
Terapia intensiva
Dr. Pablo Boschini
Urología
Prof. Dr. Alberto Casabé
Dr. Segismundo Kes
Dr. Héctor Malagrino
Dr. Leonardo Pasik
Los editores agradecen la colaboración de la Fundación “Angel A. Roffo» en los aspectos administrativos de esta publicación”
2
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
INSTITUTO DE ONCOLOGÍA
“ÁNGEL H. ROFFO”
Dirección General
Acad. Roberto N. Pradier
Dirección Área Quirúrgica
Dr. Carlos Cresta Morgado
Dirección Área Clínica
Dr. Juan Cicco
Dirección Área Diagnóstica
Ana María Sáenz de Chirife
Dirección Área Terapia Radiante y
Diagnóstico por Imágenes
Dra. Berta Roth
Dirección Área Investigación
Prof. Dra. Elisa Bal de Kier Joffé
Dirección Área Técnica
Dr. Humberto Moyano
Secretaría
Carolina Lubrano
ÍNDICE
ÍNDICE
Introducción .............................................................................................................................................
9
Cabeza y cuello
– Reglas para la estadificación de los tumores (UICC) ..............................................................................
– Cáncer de labio .....................................................................................................................................
– Cavidad oral .........................................................................................................................................
– Orofaringe ............................................................................................................................................
– Cáncer de hipofaringe y esófago cervical ..............................................................................................
– Carcinoma nasofaríngeo .......................................................................................................................
– Cáncer de laringe ..................................................................................................................................
– Carcinoma de cavidad nasal y senos paranasales ..................................................................................
– Tumores de glándulas salivales ..............................................................................................................
– Melanomas de mucosas .......................................................................................................................
– Tumores primitivos no hallados .............................................................................................................
– Tumores malignos de tiroides ................................................................................................................
– Rehabilitación fonoaudiológica en pacientes oncológicos .....................................................................
– Tratamientos odontológicos en pacientes con cáncer de cabeza y cuello ..............................................
12
18
20
24
26
28
33
39
44
46
47
51
63
67
Gastroenterología
– Cáncer gástrico .....................................................................................................................................
– Cáncer de colon y recto ........................................................................................................................
– Cáncer de ano ......................................................................................................................................
– Tumores primarios malignos del hígado ................................................................................................
– Metástasis hepáticas .............................................................................................................................
– Cáncer de vías biliares, vesícula biliar, conductos biliares principales, ampolla de Vater .........................
– Cáncer de páncreas ..............................................................................................................................
69
74
83
88
92
96
98
Tórax
– Cáncer de pulmón ................................................................................................................................ 102
– Mesotelioma difuso .............................................................................................................................. 115
– Tumores del mediastino ........................................................................................................................ 117
– Tumores de la pared torácica ................................................................................................................ 120
– Metástasis pulmonares ......................................................................................................................... 125
– Cáncer del esófago ............................................................................................................................... 134
Tumores óseos
– Tumores óseos primarios ....................................................................................................................... 138
– Metástasis óseas ................................................................................................................................... 147
Sarcomas de partes blandas
– Sarcomas de partes blandas .................................................................................................................. 150
Dermatología
– Cáncer de piel no melanoma ................................................................................................................ 156
– Cirugía micrográfica de Mohs ............................................................................................................... 159
– Melanoma cutáneo ............................................................................................................................... 161
– Linfomas cutáneos ................................................................................................................................ 169
– Sarcoma de Kaposi ............................................................................................................................... 169
1
INTRODUCCIÓN
9
INTRODUCCIÓN
El cáncer es una enfermedad que, por su incidencia, la multiplicidad de los factores etiológicos,
las características evolutivas, el elevado costo y la
complejidad de las técnicas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento, sólo puede ser resuelta a través de la actividad concertada del equipo de salud.
La posibilidad de realizar terapéuticas efectivas está
íntimamente relacionada con la rapidez y precisión
del diagnóstico.
Cabe a los institutos especializados no solamente
incorporar nuevas técnicas que permitan la aplicación de las constantes adquisiciones científicas, sino
también difundir entre los profesionales del país las
pautas que puedan contribuir al manejo coherente
de los pacientes. Para el diagnóstico temprano es tan
importante la educación sanitaria de la población,
que impulsa al enfermo a una rápida consulta, como
la adecuada instrucción del médico, quien debe
conocer la real magnitud del problema. Pautas comunes de diagnóstico, tratamiento y seguimiento
evolutivo evitan pérdidas innecesarias de tiempo y
dinero, fundamentales en una enfermedad prolongada y desgastante como ésta.
Estas pautas han sido elaboradas por los profesionales del Instituto de Oncología “Ángel H. Roffo”,
dependiente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. El Instituto tiene una
amplia trayectoria dedicada a la especialidad. Surgió como consecuencia de la inquietud creada en
la sesión del 18 de octubre de 1912 de la Academia
Nacional de Medicina, ante la presentación de un
importante trabajo científico: “Cáncer experimental”, cuyo autor fue el Dr. Ángel Honorio Roffo. Con
un enfoque novedoso, destacaba la posibilidad de
reproducir el tumor por injerto en animales, la reacción inmunológica que ello provocaba y la acción
de sustancias de afinidad electiva.
Este estudio, que mereció en 1914 el Premio
Nacional de Ciencias, impulsó al Dr. Domingo Cabred,
el destacado psiquiatra a quien tanto debe el
sanitarismo argentino, a proponer la creación del
Instituto de Medicina Experimental para el Estudio y
Tratamiento del Cáncer. Inició sus actividades en el
año 1922, época en que las instituciones similares del
mundo se podían contar con los dedos de una mano.
Constituyó un centro de atracción visitado por médicos de Europa y América. Aún frente a las difíciles
alternativas que sacudieron al país, desde su fundación pudo mantener conjuntamente tareas
asistenciales, docentes, de investigación básica y clínica. El Instituto “Ángel H. Roffo”, su denominación
actual, ocupa un predio de casi 4 hectáreas, con
amplios espacios verdes y 13 pabellones. Atiende
75.034 consultas anuales, 5.625 de primera vez, y
produce 3.407 egresos anuales (2005). El tiempo de
estadía es corto para un instituto oncológico (5 días).
El área quirúrgica opera entre 180 y 200 pacientes mensuales; consta de 6 quirófanos dotados de
aire acondicionado, oxígeno y vacío centrales, con
buena iluminación y mesas de anestesia completas
con los controles adecuados. Existe una baja incidencia de infecciones operatorias.
El área médica cuenta con un Hospital de Día
para quimioterapia ambulatoria donde se realizan
400 tratamientos mensuales además de los que se
hacen en las salas de internación, y con un área de
aislamiento para pacientes neutropénicos y servicio
de Hemoterapia con separadores celulares.
En los últimos años se han publicado 50 trabajos de investigación clínica, 34 de ellos en el extranjero. Están en curso 10 protocolos de investigaciones clínicas con la aprobación de la ANMAT, y 15 se
concluyeron en los 2 últimos años.
Existe un moderno Departamento de Diagnóstico por Imágenes funcionando normalmente, con
ecógrafos, ecodoppler color, tomografía computada, mamógrafos de alta resolución, así como un
activo servicio de medicina nuclear con dos cámaras gamma y SPECT.
Está en pleno funcionamiento un acelerador lineal de 15 MEV (Mevatron Prima de Siemens), único hasta ahora en un hospital público de adultos en
la capital y el conurbano. El equipo fue provisto por
el Ministerio de Salud de la Nación y la obra civil
generosamente donada por la Fundación Max y
Nancy Bardin.
Se ha incorporado en fecha reciente un equipo
de braquiterapia de alta tasa de dosis también provisto por el Ministerio de Salud y el único que funciona en un hospital público en todo el país.
La Comisión Nacional de Energía Atómica está
construyendo un edificio en terrenos de este Instituto donde a la brevedad se instalará un PET/CT y
un ciclotrón.
10
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
En la docencia del pregrado, en distintas asignaturas, se reciben más de 300 alumnos por año.
La escuela de enfermería, con su internado, instruye a 30 alumnos por año en su ciclo de 3 años.
La docencia de post-grado es donde se ejerce
con más efectividad la función de difusión de técnicas y conocimiento en el área oncológica. En las
residencias de cirugía oncológica y clínica oncológica, que funcionan exitosamente desde hace más
de 20 años, se han formado oncólogos que ocupan
cargos de responsabilidad en el medio publico y
privado, tanto en la ciudad de Buenos Aires como
en el resto del país. Las residencias en radiología,
radioterapia y posbásica en anatomía patológica son
de creación más reciente.
En el contexto de estas residencias, hay unidades
académicas correspondientes a las carreras de médicos especialistas universitarios de la UBA en Cirugía oncológica, Cirugía torácica, Clínica oncológica
y Radioterapia.
Se dicta anualmente un curso de Cultivo de tejidos muy prestigiado y se realizan las Jornadas Anuales Multidisciplinarias (la próxima será la XVI).
El área de investigación tiene como principales
las siguientes líneas de trabajo:
– modulación de moléculas que regulan el crecimiento y la progresión tumoral,
– epidemiología,
– transferencia genética: desarrollando transferencia genética con vectores no virales para terapia
del cáncer,
– marcadores diagnósticos y pronósticos en oncología clínica,
– papel del óxido nítrico en biología tumoral,
– bioterio y cáncer experimental (ratones BALB/c)
con tumores espontáneos de pulmón y mama.
Además de los trabajos publicados en nuestro
país por el área de investigación, en los últimos años
fueron aceptados en el exterior 67 trabajos, algunos por las revistas de mayor jerarquía científica.
Los profesionales de todas las ramas se reúnen
varias veces por semana en ateneos, comités, conferencias, donde la regla es el amplio intercambio
de opiniones.
Estas normas pretenden hacer partícipes de la
experiencia recogida en el Instituto Roffo a los médicos que no hacen de la oncología su ocupación
específica. No pueden por cierto sustituir un buen
entrenamiento individual ni mucho menos reemplazar al equipo interdisciplinario formado por el clínico, el cirujano, el patólogo, el bioquímico, el experto en las técnicas de diagnóstico por imágenes, el
radioterapeuta, el quimioterapeuta, el psicólogo. No
se puede soslayar el carácter multidisciplinario de la
asistencia.
El Instituto aspira a apoyar al médico general
poniendo especial énfasis en:
1. el conocimiento de los factores epidemiológicos
que permiten una vigilancia más estricta de los
grupos de alto riesgo,
2. los signos incipientes que llevan a una sospecha
temprana,
3. la metodología diagnóstica, la elección de los recursos complementarios más sensibles y específicos, y su utilidad relativa en función de resultados y costos,
4. la estadificación de cada caso, con las consiguientes implicancias pronósticas y terapéuticas,
5. el conocimiento preciso de las variedades
histológicas de los tumores de una misma localización, y su historia natural,
6. las terapéuticas iniciales de elección, el uso
secuencial o simultáneo de las mismas,
7. la restadificación quirúrgica y patológica en el
post-operatorio,
8. la forma en que deben ser vigilados posteriormente los enfermos en remisión, la frecuencia
de los exámenes, las indicaciones de procedimientos complementarios de diagnóstico para
detectar actividad tumoral, recidiva local, regional y/o metástasis, así como segundos primarios.
Se han incluido conceptos epidemiológicos cuyo
conocimiento es de utilidad tanto en el diagnóstico
como en la prevención de los tumores. A este respecto se definen:
– tasa de incidencia: como el número de casos
nuevos de cáncer, producidos en una población
en riesgo, en un período de tiempo dividido por
la población en riesgo para el mismo período.
– tasa de mortalidad: como el número de muertes por cáncer producidas en una población en
riesgo, en un período de tiempo, dividido por la
población en riesgo para el mismo período.
Se entiende por población en riesgo la población
total de la Argentina cuando se trata de tasas para
todo el país. Cuando se trata de tasas para un sexo
determinado, la población en riesgo, o sea el denominador de la tasa, es la de ese sexo solamente.
Las tasas se expresan por 100.000 habitantes por
año. Para las de mortalidad, el período utilizado fue
1997-2001. Las tasas de incidencia corresponden al
período 1993-1997.
Los datos de incidencia citados para la Argentina provienen del Registro poblacional de tumores
de Concordia, Entre Ríos para ese período. Fueron
publicados en “Cáncer Incidence in Five Continents”,
2002, Vol. III Parkin DM; Whelan SL; Ferlay J;
Thomas, D.B., editores IARC Scientific Publication
Nº 155 Lyon, IARC. Las tasas de incidencia internacionales fueron tomadas de la misma fuente.
Los datos de mortalidad corresponden a la segunda edición del “Atlas de Mortalidad por Cáncer,
INTRODUCCIÓN
Argentina, 1997-2001” de Matos, E. L.; Loria, D.I.;
Zengarini, N.; Rosso, S; Spitale, A.; Fernández, M.;
Guevel, C.G; Marconi E. Las tasas fueron ajustadas
por edad tomando como estándar la población
mundial. Este ajuste permite comparar las tasas de
mortalidad independientemente del efecto que
puede producir una estructura etárea distinta.
Para la estadificación de los distintos tipos de
tumores se empleó, siempre que fue posible, la
“TNM classification of malignant tumours” de la
Unión Internacional contra el Cáncer, 2002. Se exceptuaron aquellos casos en que el uso generalizado consagró otras clasificaciones.
Las dosis de agentes quimioterápicos han sido
omitidas exprofeso, por decisión unánime del Comité
de Redacción. Creemos que cada tratamiento debe
11
adaptarse al paciente y a sus condiciones. Por lo tanto, las dosis “habituales” pueden sufrir variaciones que
son imposibles de especificar en un texto. Se sugiere
que quienes deseen hacer la consulta puntual se dirijan (con los datos del paciente) por fax al 4-580-2811
o telefónicamente al 4-580-2800/9 de 8 a 13 hs., o
por e-mail a: direccion@institutoroffo.com.ar.
Pese a las limitaciones presupuestarias de la
Universidad de Buenos Aires, de quien depende el
Instituto, y las dificultades derivadas de la reducción
de personal, la presente edición demuestra que la
dedicación de su cuerpo técnico, el esfuerzo de la
empresa editorial y el apoyo de la industria especializada han sido capaces de ofrecer al país un instrumento para que sus médicos puedan manejar
mejor la enfermedad oncológica.
12
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
CABEZA Y CUELLO
ACLARACIÓN PRELIMINAR
La clasificación TNM tiene como propósito fundamental obtener grupos de poblaciones lo más homogéneas posibles con respecto a las características tumorales, con factores clínicos de riesgo equivalentes que permitan la confrontación interinstitucional de resultados terapéuticos. El reconocimiento y aceptación de estos resultados, con el conocimiento de otros factores de evaluación clínicos
de riesgo podrá a su vez ser el motor de nuevos
cambios en la clasificación TNM para adaptarla a
estas nuevas circunstancias.
Así mismo, la estratificación de los pacientes
dentro de dichos grupos, lo más homogéneos posibles, (por lo menos en cuanto a los factores dependientes del tumor), facilita la tarea de proponer
pautas institucionales con tratamientos adaptables
con cierta elasticidad a las características propias de
cada paciente, a la posibilidad y a la preferencia en
la utilización de los recursos médicos disponibles.
En el año 2002 la AJCC introdujo algunas variantes en la clasificación de los tumores y que no han
sido modificadas hasta la actualidad.
En esa oportunidad en lo referente al área de Cabeza y Cuello se introdujeron cambios importantes
en cuanto a los tumores de tiroides y senos
paranasales. En la parte correspondiente a resto de
vía aerodigestiva superior, los cambios fueron menores y se circunscribieron a considerar una nueva
categoría de T4: los tumores considerados inoperables (T4b). Esta nueva categoría, a nuestro criterio, agregó un dato importante, aunque con un
componente subjetivo considerable, a la descripción
de la extensión tumoral.
Desde ya que inoperable no es sinónimo de intratable ni aún de incurable. Así mismo, hay tumores inoperables con menor volumen tumoral que
uno tratable (entre otros motivos por una razón de
localización particular), pero es evidente que un
tumor inoperable refleja muchas veces una mayor
agresividad y casi siempre la pérdida de uno de los
recursos (el quirúrgico) más probados y eficaces para
controlar la enfermedad loco-regional.
Al agregar una nueva categoría de T, surgió también una nueva subdivisión del Estadio IV en E IV A:
enfermedad avanzada resecable, E IV B: enferme-
dad avanzada irresecable y E IV C: enfermedad avanzada con metástasis a distancia.
Con respecto al tratamiento en sí, la modificación
producida no presupone un cambio mayor en las conductas terapéuticas, que ya fueron enumeradas para
la eventualidad de los tumores inoperables.
La estadificación ganglionar no ha sufrido modificaciones, salvo la adición de un indicador de
dónde asienta la metástasis (“U” para porción superior del cuello, por arriba del borde inferior del
cartílago cricoides y “L” para la inferior).
Tal vez resultaría útil agregar, en concordancia
con lo resuelto para el T, una subcategoría a la del
N que contemplara, además del tamaño, la
inoperabilidad del mismo. Esto podría ser útil a los
fines de comparar experiencias, en cuanto a que un
paciente sea declarado inoperable por causa del
tumor primario o por causa ganglionar (o ambas).
REGLAS PARA LA CLASIFICACIÓN
DE LOS TUMORES (UICC)
a) La clasificación se aplica sólo a carcinomas de la
superficie de la mucosa seca del labio (bermellón) y de la mucosa de cavidad oral, faringe, laringe y senos paranasales, incluyendo a los tumores de glándulas salivales menores.
b) Debe haber confirmación histológica de la enfermedad.
c) Se recomienda la revisión de los preparados por
el patólogo del grupo de trabajo cuando la
histología provenga de otra institución.
d) La extensión de la enfermedad debe evaluarse
mediante examen clínico, endoscópico y por
imágenes. En los pacientes con carcinomas
epidermoides avanzados, con antecedentes de
tabaquismo importante, es aconsejable efectuar
una tomografía computada de tórax antes de
decidir el tratamiento, debido a la considerable
posibilidad de que existan metástasis no detectadas en una radiografía simple.
e) La estadificación de cada caso debe ser decidida antes del tratamiento y no se debe modificar
cualesquiera sean los hallazgos surgidos luego
de iniciado el mismo. Tales hallazgos podrán ser
agregados a la clasificación original pero no la
CABEZA Y CUELLO
modificarán. Cuando surjan dudas con respecto a la estadificación, siempre se asignará la categoría más baja.
f) Se recomienda consignar la ubicación de las
adenopatías y encasillarlas en los siguientes niveles ganglionares:
Nivel I: Contiene los ganglios submandibulares
y submaxilares. Está limitado hacia abajo por
el vientre anterior y posterior del músculo
digástrico y el hueso hioides y hacia arriba
por el cuerpo de la mandíbula.
Nivel II: Contiene los ganglios yugulares superiores y se extiende por arriba desde la base del
cráneo hasta el hueso hioides por debajo.
Nivel III: Contiene los ganglios yugulares medios.
Se extiende desde el hueso hioides por arriba hasta el borde inferior del cartílago
cricoides por debajo.
Nivel IV: Contiene los ganglios yugulares bajos.
Se extiende desde el borde inferior del cartílago cricoides por arriba hasta la clavícula por
debajo.
Nivel V: Contiene los ganglios en el triángulo posterior, limitado por detrás por el borde anterior
del músculo trapecio, por delante por el borde
posterior del músculo esternocleidomastoideo
y por debajo por la clavícula. Con propósitos descriptivos puede ser divido en niveles alto, medio y bajo según dos planos horizontales que
pasan, el superior por el hueso hioides y el inferior por el borde inferior del cartílago cricoides.
Nivel VI: Contiene los ganglios del compartimento
central. Se extiende desde el hueso hioides por
arriba, hasta el hueco supraesternal por debajo. Sus límites laterales lo forman, a cada
lado, los bordes internos de la vaina carotídea.
Nivel VII: Contiene los ganglios por debajo del
hueco supraesternal, ubicados en el mediastino superior.
g) Se recomienda utilizar un esquema preimpreso
con el fin de graficar más objetivamente la ubicación y tamaño del tumor primario y las
adenopatías. Esto no debe obviar la completa y
detallada descripción escrita de los mismos.
13
Los sitios y subsitios, las categorías de T y el agrupamiento por estadio se agregan en cada localización.
Las categorías de N (salvo para nasofaringe) y M
son comunes a todas las localizaciones:
N - Ganglios linfáticos regionales
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser
valorados.
N0 No hay metástasis regional de ganglios
linfáticos.
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral,
de 3 cm o menos en su máxima dimensión.
N2 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral,
de más de 3 cm pero menos de 6 cm en su
máxima dimensión; o en múltiples ganglios
linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor a 6 cm en
su máxima dimensión; o en ganglios bilaterales
o contralaterales, ninguno mayor a 6 cm en su
máxima dimensión.
N2a Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de más de 3 cm pero menos de 6 cm en
su máxima dimensión.
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos
ipsilaterales; ninguno de más de 6 cm en su
máxima dimensión.
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o
contralaterales; ninguno de más de 6 cm en su
máxima dimensión.
N3 Metástasis en un ganglio linfático de más de
6 cm en su máxima dimensión.
Nota: los ganglios de la línea media son considerados ganglios ipsilaterales.
M - Metástasis a distancia
MXLas metástasis a distancia no pueden ser valoradas.
M0 No hay evidencia de metástasis a distancia.
M1 Hay evidencia de metástasis a distancia.
l
Agrupamiento por estadíos
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
T4b
cualquier N
M0
Cualquier T
N3
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
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PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Normas de tratamiento
Las pautas se aplican para carcinomas de la vìa
aerodigestiva superior. Los más frecuentes (> 90%)
son los carcinomas epidermoides con distintos grados de diferenciación (desde el anaplásico hasta el
muy diferenciado).
Los tratamientos indicados para cada localización y grado de T, N y M son una guía general que
admite frecuentes excepciones determinadas por el
estado del paciente, sus preferencias y las de su familia o sus posibilidades de seguir correctamente
todos los pasos terapéuticos o de rehabilitación y el
seguimiento post-tratamiento.
Los métodos terapéuticos tradicionales (cirugía
y radioterapia, solas o combinadas) parecen haber
alcanzado desde hace unos años una meseta en
cuanto a mejorar la sobrevida de los pacientes con
enfermedad avanzada. Por esta razón, hay un interés mundial en ensayar planes de terapia sistémica
que permitan revertir esta situación.
Los resultados obtenidos con planes de quimioradioterapia en estadios avanzados de faringe (naso,
oro e hipofaringe) y laringe han demostrado mejores resultados que la radioterapia sola.
Dichos planes han aumentado la tasa de respuestas, disminuído las de recidivas locorregionales,
permitido la conservación de órganos y en algunos
estudios se ha observado una disminución de la
aparición de metástasis a distancia.
Asimismo, los tumores considerados inoperables
se benefician claramente con los planes de quimio
y radioterapias asociadas.
Los tumores avanzados de senos paranasales
parecerían también beneficiarse de dicha terapéutica combinada.
Recientemente, la asociación de terapia con
anticuerpos monoclonales, generalmente asociada
a radioterapia, parece haber abierto un panorama
promisorio en el tratamiento de los tumores avanzados y recurrentes. La inclusión de estos pacientes en estudios protocolizados y controlados será
indispensable para asegurar la validez de su empleo.
La conducta a adoptar con los ganglios luego de
radioterapia o quimio radioterapia es un punto de
debate. Por ello hemos agregado en cada parte
pertinente, la aclaración siguiente:
Aclaración para pacientes con N POSITIVOS con
respuesta completa en el cuello y en el primario,
clínica y por imágenes (TAC y/o RNM) luego de RT o
QT-RT: en la actualidad no hay evidencia terminante sobre los beneficios de llevar a cabo una
linfadenectomía profiláctica en estos casos. Las complicaciones sobrevinientes a la cirugía en estos pacientes son frecuentes y graves, consecuencia de la
deficiente vascularización y acentuada fibrosis
tisular, que cobra más importancia luego de las 4-6
semanas de terminada la radioterapia. Por lo tanto,
se propone la cirugía (linfadenectomía cervical) para
aquellos pacientes con características locales que
determinan un examen físico difícil, o estudios por
imágenes no concluyentes en cuanto a la exclusión
razonable de enfermedad metastásica ganglionar o
con posibilidades de seguimiento no satisfactorias
(residencia alejada del centro terapéutico, nivel socio-económico que haga dudar sobre la capacidad
de concurrencia en fechas acordadas o bajo nivel de
alerta en el paciente y su grupo familiar para detectar eventuales recidivas). Para el resto de los pacientes: se propone estrecho seguimiento y eventual
linfadenectomía ante la recidiva ganglionar objetivada o sospechada (clínica o por imágenes). En esta
última situación, podría considerarse la utilidad de
recurrir a un estudio con FDG-PET.
Por las razones antes expuestas (vascularización
deficiente y fibrosis que se instala más notoriamente luego de las 5 semanas de finalizada la radioterapia), en los casos en que no se obtenga una respuesta ganglionar satisfactoria con el tratamiento
médico, se procurará indicar a la brevedad la
linfadenectomía de rescate, en lo posible antes de
cumplirse las 5 semanas post tratamiento.
Como una alternativa general que deberá ser
evaluada en forma criteriosa en cada caso en particular, para los pacientes con tumores primarios chicos (T1-T2) ubicados en sitios que se juzgan con alta
posibilidad de control local con radioterapia, y con
adenopatías voluminosas (mayores de 3 cm) se propone efectuar en primer término una linfadenectomía cervical y luego tratamiento con quimio y radioterapia concurrentes.
La racionalidad de esta adyuvancia se basa en
que por ser estadios avanzados (EIV) por causa
ganglionar, tienen estadísticamente altas posibilidades de recidiva locoregional y a distancia.
En estos casos, convendrá supeditar el tipo y
dosis de radioterapia a las características y ubicación
del tumor primario.
Es recomendable, como parte de la estadificación pretratamiento, una TAC de tórax en los casos
de primarios avanzados o con ganglios clínicamente
positivos. Este mismo estudio es imprescindible en
el caso de planear un rescate de las recidivas luego
de cualquier tratamiento.
Cirugía
La cirugía ofrece, en muchas localizaciones y
particularmente en lesiones con infiltración profunda, o compromiso óseo o cartilaginoso, la mejor
oportunidad de control local definitivo. Se admite
en general que es el tratamiento preferible para la
invasión ganglionar, sobre todo voluminosa.
Ofrece la ventaja de poder efectuar el estudio
anatomopatológico de la pieza de exéresis.
CABEZA Y CUELLO
Asimismo, en casos de lesiones tratables indistintamente por radioterapia o cirugía, ésta constituye el método preferible a indicar en pacientes jóvenes.
Los márgenes macroscópicos considerados
aceptables en la mayoría de los tumores de Cabeza
y Cuello son de 1,5 a 2 cm.
La certificación de la negatividad microscópica
de dichos márgenes debe efectuarse mediante la
biopsia por congelación durante el acto operatorio.
En la actualidad se observa un marcado interés
por la cirugía que reseca parcialmente los órganos
afectados (en especial en laringe), preservando la
función aún en caso de lesiones avanzadas.
La reconstrucción luego del tiempo de exéresis
quirúrgica deberá evaluarse para cada caso en particular, de acuerdo con el defecto creado, la alteración funcional y estética resultante y las habilidades
o preferencias del equipo quirúrgico actuante.
Las posibilidades de reparar dichos defectos (en
especial con el advenimiento de los colgajos microvascularizados) permiten en la actualidad en un gran
número de casos llevar a cabo cirugías resectivas que
eran impensables hace 20 o 30 años.
A medida que las técnicas reconstructivas se han
vuelto más confiables (en especial las que emplean
colgajos microquirúrgicos, que superan el 90% de
viabilidad), se llevan a cabo resecciones más amplias
con reconstrucciones más seguras (por ejemplo en
base de cráneo).
Pero no sólo es necesario lograr una reconstrucción confiable sino también funcionalmente correcta
y sobre todo cada vez más en nuestros días, alcanzar un resultado estético adecuado que permita en
forma temprana y satisfactoria la reinserción social
y laboral del paciente.
Sin embargo, en algunas localizaciones de función especialmente compleja (laringe y lengua por
ejemplo), el tratamiento quirúrgico de las lesiones
voluminosas crea a menudo una seria alteración de
la función que puede menoscabar una adecuada
calidad de vida.
La introducción de planes de quimioterapia,
(basados fundamentalmente en platino y fluorouracilo), asociada a la radioterapia, ha introducido la
posibilidad, en casos seleccionados, de mantener la
misma tasa de sobrevida que la de los métodos tradicionales, preservando la función del órgano afectado. (Ver apartado sobre protocolo de preservación
laríngea).
Radioterapia
En términos generales, la radioterapia con intención curativa está particularmente indicada en las
lesiones con poca infiltración en profundidad, bien
perfundidas (no necróticas) sin compromiso óseo o
15
cartilaginoso. También se indicará en aquellos pacientes que no estén en condiciones de ser sometidos a cirugía o que rechacen el procedimiento.
En caso de utilizar radioterapia normofraccionada, la dosis total que debe recibir el tumor primario y los ganglios linfáticos regionales comprometidos por tumor es de 70 Gy con un fraccionamiento de 2 Gy por día. Las regiones ganglionares
cervicales y supraclaviculares no comprometidas
por tumor y con bajo riesgo de compromiso
tumoral metastásico, recibirán una dosis de 50 Gy
con igual fraccionamiento. El tratamiento se realizará de lunes a viernes por un período de siete
semanas.
En caso de utilizar radioterapia como única
modalidad terapéutica, en nuestra Institución
priorizamos la utilización de radioterapia hiperfraccionada. En dicho caso, el tumor primario y las regiones ganglionares comprometidas recibirán una
dosis total de 74.4 Gy con dos fracciones diarias de
1.2 Gy separadas por un intervalo de seis horas entre
cada fracción. Las regiones ganglionares cervicales
y supraclaviculares no comprometidas por tumor y
con bajo riesgo de compromiso tumoral metastásico, recibirán una dosis de 50 Gy con una fracción diaria de 2 Gy. El tratamiento se realizará de
lunes a viernes por un período de seis semanas y
media.
En caso de tumores inoperables, se debe utilizar un tratamiento de radioquimioterapia concurrente (ver plan inoperables.). En este caso la dosis
total de radioterapia a administrar a nivel del tumor
primario y ganglios linfáticos comprometidos será
de 70 Gy. Se utilizarán dos fracciones diarias de 1.5
Gy cada una separadas por un intervalo se seis horas con excepción del día en que se administra la
quimioterapia en cuyo caso se utilizará una fracción
de 2 Gy. Las regiones ganglionares cervicales y
supraclaviculares no comprometidas por tumor y
con bajo riesgo de compromiso tumoral metastásico, recibirán una dosis de 50 Gy con una fracción diaria de 2 Gy. El tratamiento se realizará de
lunes a viernes durante cinco semanas.
Adyuvancia postoperatoria
La adyuvancia post-operatoria se indicará cuando se presenten uno o más de los siguientes factores de riesgo:
1. Márgenes de exéresis inciertos o positivos.
2. Primario voluminoso (T3-T4).
3. Infiltración perineural.
4. Infiltración linfática o vascular.
5. Ruptura de la cápsula ganglionar.
6. Ganglios numerosos.
7. Ganglios ubicados fuera del área de drenaje primario del tumor (primer escalón).
16
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Los factores mencionados son predictivos del
riesgo de recidiva o persistencia luego de cirugía;
éstos son los universalmente aceptados, pero no los
únicos. Aunque no todos tienen el mismo valor, se
entiende que la presencia de varios de ellos empeora el pronóstico más que cuando se presentan en
forma aislada.
Dos importantes estudios randomizados han
demostrado el beneficio sobre la radioterapia sola,
de efectuar la adyuvancia postoperatoria con tratamientos concurrentes de quimio (100 mg CDDP en
los días 1-21-42) y radioterapia convencional.
Por tal motivo, la adyuvancia con quimio y radioterapia convencional concurrentes será la modalidad a realizar en los pacientes que presenten alguno de los factores de riesgo enunciados más arriba.
En caso de contraindicación para quimioterapia, se
indicará directamente tratamiento radiante.
De ser factible, el tratamiento adyuvante deberá comenzar antes de la 5ª semana de postoperatorio.
La dosis de radioterapia postoperatoria propuesta es de 60 Gy en casos de tener márgenes negativos y de 66 Gy en caso de márgenes positivos o
ganglios con ruptura capsular. El fraccionamiento es
de 2 Gy por día cinco días por semana.
l
Plan para tumores inoperables
Para los casos de M1, y los técnicamente
irresecables, tanto a nivel del primario cuanto de las
adenopatías, se propone realizar plan de inoperables.
En los M1 se deberá además evaluar la posibilidad de una metastasectomía según el resultado
del tratamiento sobre el primario y cuello.
Tratamiento actual de quimioterapia + radioterapia
concurrente en el Instituto Ángel H. Roffo
Día 1 CDDP.
Día 1 a 5 fluorouracilo infusión continua.
Día 21 CDDP.
Día 21 a 25 fluorouracilo infusión continua.
Día 28 a 60 radioterapia hiperfraccionada. (ver
abajo:*)
Día 35 CDDP + fluorouracilo en bolo.
Día 42 CDDP + fluorouracilo en bolo.
Día 49 CDDP + fluorouracilo en bolo.
Día 56 CDDP + fluorouracilo en bolo.
*La dosis total de radioterapia a administrar a nivel del tumor
primario y ganglios linfáticos comprometidos será de 70 Gy.
Se utilizarán dos fracciones diarias de 1.5 Gy cada una separadas por un intervalo de seis horas con excepción del día en
que se administra la quimioterapia en cuyo caso se utilizará
una fracción de 2 Gy. Las regiones ganglionares cervicales y
supraclaviculares no comprometidas por tumor y con bajo
riesgo de compromiso tumoral metastásico, recibirán una
dosis de 50 Gy con una fracción diaria de 2 Gy. El tratamiento se realizará de lunes a viernes durante cinco semanas.
Generalidades sobre tratamiento de la
enfermedad recurrente
a) Con intención curativa
En general los pacientes pasibles de rescate de
recidivas luego de tratamientos con intención curativa son aquellos tratados por estadios tempranos. Lamentablemente son pocos los tratados
por enfermedad avanzada y recidivada que pueden
rescatarse con éxito y ello a un costo muy alto, sobre todo con sacrificio de una adecuada calidad de
vida.
No obstante, algunas localizaciones como la laringe se prestan más, por su especial anatomía, a la
posibilidad de rescate.
Las técnicas quirúrgicas actuales con su mejor
armamentario reconstructivo, facilitan en algunos
casos el intento terapéutico.
También las nuevas técnicas de irradiación externa e interna contribuyen a este cometido, muchas
veces con la posibilidad de asociarlas con los procedimientos quirúrgicos.
Asimismo, en la actualidad, se ha visto que es
posible reirradiar a dosis altas y útiles, asociadas o
no con quimioterapia concurrente, a pacientes previamente irradiados con dosis también altas de radioterapia externa, aunque con una toxicidad muy
elevada.
Afortunadamente, hoy en día contamos con más
medios de soporte que hacen posible intentar estos esfuerzos verdaderamente importantes.
Debemos recordar que la peor evolución de estos pacientes es padecer una enfermedad locorregionalmente descontrolada.
b) Con intención paliativa
En estos casos queda la opción de quimioterapia para tratar de lograr, si las condiciones del paciente lo permiten, respuestas parciales (muy raramente completas).
En los casos en que esto no sea viable, recordar que son de suma importancia todas las medidas (nutricionales, de analgesia, de apoyo psicológico y espiritual) que puedan contribuir a proporcionar una mejor calidad de sobrevida y de muerte, en conjunto con la contención necesaria del
grupo familiar.
Pautas de seguimiento
l
Pacientes con carcinoma epidermoide
o indiferenciado de vía aerodigestiva superior
Los pacientes que finalizaron su tratamiento por
un carcinoma de vía aerodigestiva superior serán
controlados clínicamente una vez cada dos meses
durante el primer año de seguimiento y cada cuatro meses durante el segundo año.
CABEZA Y CUELLO
A partir del tercer año y hasta el quinto se controlarán cada seis meses y a partir del quinto, una
vez por año.
En aquellos pacientes en los que el examen sea
difícil por características propias del paciente o, más
frecuentemente, como resultado de tratamientos
realizados (por ejemplo quimio y radioterapia), es
aconsejable acortar los intervalos antes mencionados.
Se procurará instruir a los pacientes para aumentar su estado de alerta ante posibles recidivas o segundos primarios, tanto de la vía aerodigestiva superior como de otros sitios (pulmón, esófago, veji-
17
ga, fundamentalmente) que comparten los mismos
factores carcinogénicos.
A aquellos pacientes que fuman y beben alcohol, se los instruirá para que dejen de hacerlo
definitivamente (en realidad esto debería lograrse
antes de comenzar cualquier tratamiento) y para
que adopten hábitos higiénico-dietéticos adecuados.
Todos los pacientes que hayan recibido radioterapia en la zona inferior del cuello, deben ser evaluados periódicamente en su función tiroidea para
despistar un hipotiroidismo secuelar.
18
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
CÁNCER DE LABIO
El labio es una estructura de transición entre la
piel y la mucosa oral. Para su clasificación se lo considera formando parte de la cavidad oral y se divide
en 3 subsitios: labio superior, inferior y comisuras.
El cáncer de labio es el tumor maligno más frecuente de la cavidad oral. La edad promedio es 60
años. Más del 90% de los casos se presentan en el
sexo masculino y en el labio inferior.
El factor etiológico más importante es la exposición prolongada a la radiación ultravioleta (esta superficie mucocutánea expuesta tiene un pigmento
insuficiente para proteger de los efectos nocivos de
la radiación UV). Es más frecuente entre personas
de piel clara y también entre aquellos que tienen una
exposición profesional al sol. Es uno de los pocos
tumores que presentan mayor incidencia en poblaciones rurales que en urbanas.
El antecedente de lesiones preneoplásicas está
presente en el 20% de los casos: queilitis actínicas,
leucoplasias, etc. Histológicamente el verdadero
cáncer de labio es el carcinoma epidermoide. Más
del 85% son bien diferenciados. Si bien pueden
desarrollarse en esta localización tumores de glándulas salivares menores o carcinomas basocelulares que invaden secundariamente el labio, en
realidad no se los considera verdaderos cánceres
de labio.
La conducta biológica del cáncer de labio (capacidad de invasión local y diseminación linfática)
es intermedia entre el cáncer de piel y el de la mucosa oral.
–
–
–
Tratamiento
De acuerdo con la experiencia internacional la
cirugía y la radioterapia ofrecen resultados comparables en el tratamiento del cáncer de labio. Ambas
tienen ventajas y desventajas. La elección dependerá de la infraestructura disponible, experiencia y
preferencia del equipo tratante.
En el Instituto “Angel H Roffo” se considera a la
cirugía como primera opción. La radioterapia se reserva para pacientes con contraindicaciones formales para la cirugía (coagulopatías, cardiopatías, etc.)
o para pacientes que rechacen el tratamiento quirúrgico.
Ventajas de la cirugía
–
–
–
–
–
l
Clasificación
Categorías T y N definidas por el examen clínico; la M por clínico y radiológico.
– Labio superior: superficie cutáneo-mucosa (mucosa seca) (140.0).
– Labio inferior: superficie cutáneo-mucosa (mucosa seca) (140.1).
– Comisuras: (140.6).
Estadificación
Ver cavidad oral
Factores pronósticos
–
–
Localización: peor pronóstico labio superior o
comisuras (mayor % diseminación ganglionar)
Tumor
Factores histológicos*
Invasión mandibular
Compromiso ganglionar
permite el estudio histológico de los márgenes
de resección
menor tiempo de tratamiento y rehabilitación
evita complicaciones y secuelas de radioterapia:
osteoradionecrosis, fibrosis retracción y atrofia
muscular**.
las recidivas post RT son de diagnóstico más difícil y comportamiento biológico más agresivo
el resultado cosmético mejora con el tiempo
Cirugía del primario
El margen de resección sugerido varía entre 0.5
a 1 cm. de acuerdo con las características del tumor
primario. Serán pasibles de resecciones más amplias
las lesiones con bordes imprecisos, infiltrantes, con
histología agresiva o recidivadas.
En todos los casos es imprescindible el control
histológico intraoperatorio de los márgenes. De no
contar con un patólogo entrenado durante el acto
quirúrgico es preferible diferir el procedimiento.
–
–
carcinoma in situ - lesiones preneoplásicas extensas
– resección del bermellón y avance mucoso.
lesiones que involucren menos del 30% del labio
– resección en cuña, reconstrucción con cierre
directo
*espesor, patrón de crecimiento, número de mitosis, grado
de diferenciación, invasión perineural, muscular, vascular
**las secuelas de la RT se presentan en forma tardía, (10
años o más luego del tratamiento), por esta razón es preferible emplearla sólo en pacientes mayores de 60 años.
CABEZA Y CUELLO
–
En nuestra experiencia hemos empleado los
colgajos de Abbe Estlander o Burow Webster (uni o
bilateral)
– lesiones que involucren más del 50% del labio
– resección oncológica: Salvo excepciones ser
necesario emplear para la reconstrucción
colgajos microquirúrgicos, siendo el colgajo
radial la primera elección. En caso de que la
resección involucre la mandíbula: reemplazo óseo con colgajo microquirúrgico de
peroné‚ o radial.
– en caso de márgenes insuficientes u otros
factores: histológicos de mal pronóstico se
agregará RT postoperatoria
l
–
–
–
–
lesiones que involucren entre el 30% y 50% del
labio
– resección oncológica, reconstrucción con
colgajos locales
Tratamiento del componente ganglionar
la diseminación ganglionar oscila entre el 8 y
15%. Se consideran factores de riesgo para compromiso ganglionar:
–
–
–
–
19
tumor mayor de 1.5-2 cm
localización en labio superior o comisura
histología agresiva: espesor mayor de 5 mm,
poco diferenciado, infiltración perineural
– recidivas
salvo excepciones no se emplean los vaciamientos electivos (con factores de riesgo presentes podría emplearse el ganglio centinela)
en caso de adenopatías sospechosas se empleará la punción citológica con aguja fina para
descartar adenopatías inflamatorias antes de indicar una disección cervical.
la localización de las metástasis es casi siempre
en nivel I-II. Por esta razón se emplea el vaciamiento supraomohioideo. En caso de que existan ganglios positivos en niveles inferiores se
completará la disección cervical, conservando
de ser posible el nervio espinal.
cuando exista ruptura capsular, o compromiso
metastásico en más de un ganglio del vaciamiento u otros factores de riesgo (ver introducción:
adyuvancia postoperatoria) se complementará el
tratamiento con quimio y radioterapia convencional concurrentes.
20
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
CÁNCER DE LA CAVIDAD ORAL
Epidemiología
Con los tumores de oro e hipofaringe, los tumores de lengua, encía, piso y otras partes de la
boca comparten una serie de factores etiológicos.
Los factores de riesgo más importantes son el tabaco y el alcohol, especialmente para los tomadores
de bebidas blancas. Estos dos factores tendrían una
acción sinérgica. El consumo elevado de frutas y
verduras disminuye el riesgo. Se ha encontrado que
la ingesta de al menos 1 litro diario de mate caliente aumenta el riesgo, atribuyéndose el efecto del
mismo al agua caliente y no a algún componente
de la yerba.
La variación geográfica de la ocurrencia de estos tumores en el mundo es grande, siendo generalmente mucho mayor la frecuencia en varones que
en mujeres. Como ocurre en general con los tumores epiteliales, la incidencia aumenta con la edad.
En muchas áreas geográficas, por ejemplo en Francia, la localización más frecuente entre los varones
es la faringe. En otras, como en algunas partes de
la India, los tumores de la lengua y de la cavidad
oral llegan a ser el 50% de todos los tumores. Las
tasas también son altas entre los hombres en Brasil, el Caribe y Francia.
En la Argentina, datos provenientes del Registro poblacional de Tumores del Departamento de
Concordia (Entre Ríos), muestran una tasa de incidencia, ajustada por edad, por cada 100.000 varones, de tumores de lengua: 2,7; resto de cavidad
oral 2,4; orofaringe 2,0; con una mayor tasa de incidencia para los mayores de 80 años cuando se
trata de las dos primeras localizaciones, y para los
de 55-69 años para los tumores de la orofaringe.
Entre las mujeres, las tasas fueron de 0,3; 0,6 y 0,3,
respectivamente.
l
Cavidad oral: subsitios
1. Mucosa bucal: I: mucosa vestibular de labio superior
e inferior ­ (C00.0)
II: mucosa yugal (C06.0)
III: trígono retromolar (C06.2)
IV: surcos vestibulares superior e inferior (C06.1)
2. Encía superior. (C03.0)
3. Encía inferior. (C03.1)
4. Paladar duro. (C05.0)
5. Lengua móvil: I: 2/3 anteriores (superficie dorsal y
bordes laterales anteriores a la v
lingual) (C02.0,1)
II: superficie ventral (C02.2)
6. Piso de la boca (C04)
l
TNM Clasificación Clínica
T - Tumor primario
TX
T0
Tis
T1
Tumor primario no puede ser valorado.
No hay evidencia de tumor primario.
Carcinoma in situ.
Tumor de 2 cm o menos en su máxima dimensión.
T2 Tumor mayor a 2 cm pero menor de 4 cm en
su máxima dimensión.
T3 Tumor de más de 4 cm en su máxima dimensión.
T4a Cavidad oral: el tumor invade las estructuras
adyacentes, por ejemplo, a través del hueso
cortical, en la parte profunda de los músculos
de la lengua (extrínsecos: geniogloso, hiogloso,
palatogloso, estilogloso), seno maxilar, piel de
la cara. (La erosión superficial sola del hueso o
alvéolo de un diente por primario gingival no
es suficiente para clasificar un tumor como T4.)
T4a Labio: el tumor invade a través de la cortical del
hueso, el nervio dentario, piso de la boca, piel
de la cara (por ejemplo mejilla o nariz).
T4b El tumor invade el espacio masticador, alas
pterigoideas o base de cráneo o envuelve a la
arteria carótida interna.
N - Ganglios linfáticos regionales
NX Ganglios linfáticos regionales no pueden ser
valorados.
N0 No hay ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral,
de 3 cm o menos en su máxima dimensión.
N2 Metástasis en un solo ganglio linfático
ipsilateral, de mas de 3 cm pero menos de 6 cm
en su máxima dimensión; o en múltiples
ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor
a 6 cm en su máxima dimensión, o en ganglios
bilaterales o colaterales, ninguno de más de
6 cm en su máxima dimensión.
N2a Metástasis en un solo ganglio linfático
ipsilateral, de mas de 3 cm pero menos de 6
cm en su máxima dimensión.
N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos
ipsilateral, ninguno de mas de 6 cm en su máxima dimensión.
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o
colaterales, ninguno de mas de 6 cm en su
máxima dimensión.
N3 Metástasis en un ganglio linfático de mas de
6 cm en su máxima dimensión.
Nota: los ganglios de la línea media son considerados ganglios ipsilaterales.
M - Metástasis a distancia
Mx Las metástasis a distancia no pueden ser valoradas.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Hay metástasis a distancia.
CABEZA Y CUELLO
l
Agrupamiento por estadios
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
M0
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
T3
N1
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
CualquierT
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Tratamiento
l
Generalidades
Las lesiones de la cavidad oral tienen un compromiso ganglionar cuya frecuencia global supera
el 30%, lo que sumado a las necesidades de abordaje y reconstrucción justifica la indicación de
linfadenectomías simultáneas con la exéresis del
primario en un buen número de casos.
Porcentaje de metástasis ganglionares ocultas: localizaciones con baja incidencia: encía, mucosa bucal, paladar duro y trígono (aproximadamente 15%); localizaciones con alta incidencia de
metástasis ganglionares: lengua, piso de boca
(> 30%).
En las lesiones con N0, se procurará establecer
el espesor del primario: si tiene menos de 4 mm de
espesor, dado el bajo porcentaje de metástasis
ganglionares subclínicas, podrá obviarse el tratamiento preventivo de las cadenas ganglionares del
cuello.
La utilidad de la técnica del ganglio centinela,
por diversos motivos, no tiene consenso generalizado, si bien reconocemos que en la cavidad oral y
particularmente en lengua y piso de boca este método es técnicamente factible.
La frecuente proximidad de las lesiones a la
mandíbula plantea el problema de las indicaciones
de su exéresis. En términos generales puede decirse
que:
21
1. No es lícita su exéresis para lograr un abordaje
o una reconstrucción más cómodos.
2. Las resecciones marginales son un recurso a
considerar en aquellas lesiones que estén en contacto o con mínima invasión ósea.
3. La invasión franca del hueso requiere por lo
menos una resección segmentaria
4. La invasión del conducto dentario habitualmente
determina la necesidad de una hemimandibulectomía.
5. Debe ponerse el máximo esfuerzo en reconstruir
los defectos segmentarios, en especial los del
sector anterior por su importancia funcional y estética.
La reconstrucción luego del tiempo de exéresis
quirúrgica deberá evaluarse para cada caso en particular, de acuerdo con el defecto resultante y la alteración funcional y estética previsibles.
No resulta práctico ni parece conveniente dar
pautas al respecto, dadas las numerosas combinaciones posibles entre tipo de defecto, solución
reconstructiva, preferencias y /o habilidades del equipo quirúrgico actuante.
Sin embargo, se resalta la importancia, en los
casos que requirieran una exéresis amplia de la lengua, de lograr una buena movilidad del remanente
lingual para cumplir con los postulados antes enunciados.
La traqueotomía temporaria constituirá un frecuente agregado en aquellas intervenciones en las
que por destrucción del complejo hiomandibular,
por edema de los tejidos remanentes o hipercorrección con colgajos, se presuma obstrucción postoperatoria de la vía aérea. Se puede disminuir la frecuencia de sus indicaciones mediante la intubación
nasotraqueal mantenida por 24-48 horas, acompañada en muchos casos de una disección intraoperatoria de la tráquea y fijación de su pared anterior,
sin la apertura de dicha pared (pretraqueotomía),
la que podrá ser llevada a cabo fácilmente en la cama
del paciente en caso de resultar necesaria al
extubarlo.
Habitualmente se requiere el uso de alimentación enteral por sonda nasogástrica durante las primeras semanas del post-operatorio hasta que el
paciente recupere un mecanismo de deglución satisfactorio.
En las lesiones que asientan en las vecindades
de la línea media será oportuno considerar el tratamiento profiláctico o terapéutico en ambos lados del
cuello. Se procurará evitar las linfadenectomías radicales bilaterales simultáneas, difiriendo el tratamiento del lado menos afectado en 2 o 3 semanas.
(ver en introducción Aclaración para pacientes
con N POSITIVOS con respuesta completa luego de
RT o QT-RT).
22
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
l
Tratamiento según el estadio tumoral
Las modalidades de tratamiento aceptadas
usualmente son la cirugía y la radioterapia.
En general, para los estadios tempranos puede
optarse por cualquiera de las dos., con resultados
de supervivencia comparables.
Favorecemos, sobre todo en pacientes jóvenes,
la elección de cirugía por razones de costo, menores secuelas a largo plazo y por la posibilidad de
reservar la radioterapia para eventuales tratamientos de 2dos. primarios.
Además, luego de la cirugía se puede agregar
tratamiento adyuvante (ver párrafo de Adyuvancia
postoperatoria en introducción).
T1-T2; N0; M0
Alternativa 1: exéresis quirúrgica (si es posible
por vía transoral). Si por razones técnicas se
impone un abordaje cervical: se agregará una
linfadenectomía supraomohioidea electiva en el
mismo acto quirúrgico.
En los subsitios lengua (móvil o anterior) y
piso de boca: se agregará una linfadenectomía supraomohioidea electiva si la lesión tiene
más de 4 mm de espesor o infiltra el tejido
muscular.
Se indicará tratamiento adyuvante de existir factores de riesgo (ver Adyuvancia).
Alternativa 2: radioterapia externa. Poco recomendable para lesiones próximas al plano óseo
(encía, trígono y paladar duro). En lengua y piso
de boca se agregará RT en cuello.
Alternativa 3: radioterapia intersticial (braquiterapia). Poco recomendable para lesiones próximas al plano óseo (encía, trígono y paladar
duro). En lengua y piso de boca se agregará RT
en cuello.
T3-T4a; N0; M0
Exéresis + linfadenectomía selectiva uni o bilateral.­ Adyuvancia postoperatoria (ver párrafo de
Adyuvancia en Introducción)
T1-T2; N1-2; M0
Alternativa 1: exéresis + linfadenectomía de los
5 niveles ganglionares cervicales (puede aceptarse una supraomohioidea en caso de N1) uni o
bilateral.
Adyuvancia post-operatoria si hay factores de
riesgo ((ver párrafo de Adyuvancia en Introducción).
Alternativa 2: (poco recomendable para lesiones
próximas al plano óseo) RT externa o intersticial
en primario + linfadenectomía de los 5 niveles
ganglionares cervicales (puede aceptarse una
supraomohioidea en caso de N1 muy pequeños)
uni o bilateral.
Alternativa 3: (poco recomendable para lesiones
próximas al plano óseo) RT externa o intersticial
en primario + RT externa en cuello.
T1-T2, N3; M0
Alternativa 1: exéresis + linfadenectomía radical o modificada uni o bilateral. Tratamiento
adyuvante post-operatorio. (ver párrafo de
Adyuvancia en Introducción).
Alternativa 2: (poco recomendable en general y
menos aún para los tumores que asientan próximas al plano óseo): linfadenectomía radical +
tratamiento adyuvante o radioterapia intersticial
en primario + tratamiento adyuvante (ver párrafo de “Adyuvancia en Introducción)
T3-T4a; N1-3; M0
Exéresis + linfadenectomía de 5 niveles o radical (puede aceptarse una supraomohioidea en
caso de N1) uni o bilateral. Tratamiento
adyuvante postoperatorio (ver párrafo de
Adyuvancia en Introducción).
Ante contraindicaciones para la cirugía de carácter general o rechazo de la misma por parte del
paciente: quimio-radioterapia concurrentes (con
radioterapia hiperfraccionada (74,4 Gy en 6,5 semanas y CDDP 100mg/m2/día los días 1-21-42).
Reevaluar rescate quirúrgico en caso de persistencia o recidiva si ha cesado la contraindicación o
ha cambiado la opinión del paciente.
En caso de inoperabilidad técnica (T4b) o N
inoperables o M1: plan de inoperables. (Remitirse
al apartado).
Encía y trígono retromolar y paladar duro
Lesiones tempranas: la cirugía es de elección y
con la menor secuela funcional.
Los T1 y T2 N0 de reborde alveolar y paladar
duro, se pueden manejar con cirugía sola. Para las
lesiones confinadas a la mucosa o con mínima infiltración del periostio de maxilar, la resección puede
incluir una mandibulectomía marginal que preserve la integridad estructural de la misma.
En trígono retromolar, donde generalmente
debe abordarse el cuello para resecar el T primario,
es aconsejable una linfadenectomía selectiva niveles 1-2-3.
T1-T2-T3-T4a; N1-N2-N3 (resecables): cirugía,
resección del primario + linfadenectomía cervical (según la localización, número y volúmen de los ganglios
puede contemplarse linfadenectomías modificadas).
Tratamiento adyuvante según criterios de riesgo (ver
párrafo de Adyuvancia en Introducción).
Lesiones irresecables (tanto por parte del primario
[T4b] cuanto de los ganglios):
Alternativa 1: plan de inoperables (ver Plan para
tumores inoperables en Introducción).
Si hay respuesta satisfactoria, evaluar posibilidad
de rescate quirúrgico.
Alternativa 2: en caso de imposibilidad de realizar quimioterapia, radioterapia hiperfraccionada
CABEZA Y CUELLO
sobre primario y ganglios. Si hay respuesta satisfactoria, evaluar posibilidad de rescate quirúrgico.
l
Radioterapia
Cuando se utiliza el tratamiento radiante como
única modalidad terapéutica, el tumor primario y las
regiones ganglionares I y II serán tratadas en el mismo volumen por dos campos laterales, y las regiones
III y IV por un campo anterior con protección plomada central. Estas regiones recibirán una dosis total de
46 a 50 Gy con un fraccionamiento de 2 Gy/día cinco veces por semana, seguido de un boost en el tumor primario y las regiones ganglionares comprometidas por tumor hasta completar una dosis total de
66 a 70 Gy con el mismo fraccionamiento.
En caso de tumores inoperables, la pauta de tratamiento en este centro es la de radioquimioterapia
concurrente (ver apartado de Plan de inoperables).
En estos casos, la dosis total a nivel de las áreas
comprometidas por tumor será de 70 Gy en cinco
semanas con un fraccionamiento acelerado de
1,5 Gy por fracción, dos fracciones por día separadas cada una por un intervalo de seis horas.
La braquiterapia con implantes de iridio puede
utilizarse como único tratamiento del tumor prima-
23
rio en aquellas lesiones inferiores a 3 cm de diámetro que no estén próximas al hueso, debido al alto
riesgo de osteorradionecrosis. En estos casos, conviene tratar el cuello con cirugía y / o radioterapia.
La dosis total a nivel del implante debe ser de
65 Gy.
Cuando se utiliza la radioterapia de forma postoperatoria, se tratarán los mismos volúmenes que
en los casos de radioterapia definitiva.
La dosis total será de 60 Gy en aquellos pacientes con resección satisfactoria y de 66 Gy en
aquellos con márgenes quirúrgicos comprometidos.
Recidivas o persistencias: Rescate quirúrgico +
tratamiento adyuvante postoperatorio si es factible
(ver párrafo de Adyuvancia en Introducción).
Si no se puede reoperar y no se efectuó radioterapia previa: indicar quimio-radioterapia (hiperfraccionada) concurrentes como plan de inoperables (ver
párrafo de Adyuvancia en Introducción).
Si no se puede reoperar, ni reirradiar, evaluar
posibilidad de quimioterapia (si ya hizo previamente quimioterapia: evaluar posibilidad de efectuar 2ª
línea o anticuerpos monoclonales).
24
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
CARCINOMA DE OROFARINGE
Introducción
El carcinoma de orofaringe ocurrió con una incidencia del 21,7% entre los 3.537 carcinomas de
vías aerodigestivas superiores registrados entre 1970
y 1994 en el Instituto Roffo. El alcohol y el tabaco
constituyen antecedentes en más del 70% de los
pacientes, 92% corresponde al sexo masculino. En
esta institución la frecuencia del carcinoma orofaríngeo fue similar a la de los países latinos de Europa (mayor que en los nórdicos).
Las lesiones de orofaringe tienen características
intermedias, con respecto a su respuesta terapéutica, entre los de cavidad oral y los de nasofaringe.
Suelen extenderse por el anillo de Waldeyer, recurriendo en otras áreas de la orofaringe.
Un buen número son inoperables por extensión
al nasofarinx, fosa pterigomaxilar o invasión profunda de la pared faríngea posterior (plano prevertebral).
La evaluación con TC del macizo facial y cuello,
con y sin contraste, con cortes axiales y coronales
es fundamental y debe hacerse en todos los casos.
La incidencia de adenopatías histológicamente
invadidas oscila entre el 50% y el 80% (predominio
del nivel II). Recordar el frecuente compromiso de
los ganglios retrofaríngeos.
Es recomendable, como parte de la estadificación pretratamiento, una TAC de tórax en los casos de primarios avanzados o con ganglios
clínicamente positivos. Este mismo estudio es imprescindible en el caso de planear un rescate de las
recidivas luego de cualquier tratamiento.
La radioterapia puede curar un número importante de lesiones primarias poco avanzadas y controlar las adenopatías sin ruptura capsular. Siempre
se irradiarán las áreas ganglionares.
En la revisión de los 361 pacientes tratados con
intención curativa en el IOAHR, no se observaron diferencias en las sobrevidas cuando se utilizó radioterapia y cirugía como primer tratamiento. Considerando los mejores resultados funcionales de los
pacientes irradiados, parece razonable indicar radioterapia como primer tratamiento en la gran mayoría de los casos. Existen estudios prospectivos y
randomizados que han mostrado mejores resultados con hiperfraccionamiento.
Actualmente, la asociación de quimio y radioterapia en forma concurrente, similares al “plan de
inoperables”, ha demostrado mejores resultados
que la radioterapia sola en los estadios E III y EIV.
La cirugía suele reservarse para las lesiones más
avanzadas todavía operables (T4a) y para los rescates luego de recurrencias a la radioterapia o quimioradioterapia; asimismo, en los N2 y N3 luego de los
tratamientos precitados, cuando la respuesta clínica y radiológica (TC con contraste) no sea completa
y/o difícilmente valorable. Sobre este último punto
no existe consenso sobre la indicación y la oportunidad de la disección ganglionar.
Clasificación TNM (UICC y AJCC, 2002)
T - Tumor primario
Tis
T1
T2
T3
T4a
Carcinoma in situ.
Tumor de menos de 2 cm en su diámetro mayor.
Tumor mayor de 2 cm pero menor de 4 cm.
Tumor mayor de 4 cm.
Tumor que invade la laringe, los músculos profundos o extrínsecos de la lengua, el músculo pterigoideo interno, el paladar duro o la mandíbula.
T4b Tumor que invade el músculo pterigoideo externo, la apófisis pterigoidea, la región lateral de
la nasofaringe, la base del cráneo o rodea la arteria carótida interna.
N - Ganglios linfáticos regionales
Igual clasificación que en cavidad oral.
M y E Ver Reglas de clasificación.
Sitios y subsitios anatómicos
1. Pared anterior (área glosoepiglótica):
a) Base de lengua (por detrás de las papilas
caliciformes o 1/3 posterior).
b) Valécula.
2. Pared lateral:
a) Amígdala.
b) Fosa amigdalina y pilares.
c) Repliegue gloso-amigdalino.
3. Pared posterior.
4. Pared superior:
a) Cara inferior del paladar blando.
b) Úvula.
Los tumores de la pared lateral son, en la experiencia del IOAHR, los más frecuentes (43,5%), seguidos por la pared anterior (37,5%), la pared superior
(15,5%) y los raros de la pared posterior (3,5%).
Tratamiento
Amígdala y fosa amigdalina (pared lateral)
Tis: exéresis quirúrgica si es posible. Eventual láser
o electrocoagulación
T1-T2, N0, M0: radioterapia hiperfraccionada en
primario y áreas ganglionares. Cirugía de rescate en las recidivas (generalmente con colgajos en
la reparación de la exéresis del primario)
T1-T2, NI-N2-N3, M0: ver punto siguiente.
T3-T4a y T4b, N0-N1-N2-N3, M0: quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrente. En contra-
l
CABEZA Y CUELLO
–
–
–
l
indicaciones: radioterapia hiperfraccionada.
Considerar disección ganglionar luego de quimio
y/o radioterapia en N2 y N3 (ver en introducción
Aclaración para pacientes con N POSITIVOS con
respuesta completa (TAC y/o RNM) luego de RT
o QT-RT).
Cirugía de rescate en las recidivas operables (generalmente con colgajos).
Cualquier T y N con M1: quimioterapia asociada o no con radioterapia.
Alternativa para T1-T2 con N > de 3 cm.:
Linfadenectomía cervical antes de quimio y radioterapia.
Base de lengua y valécula (pared anterior)
Tis: exéresis quirúrgica si es posible (rara vez diagnosticada). Eventualmente láser o electrocoagulación.
T1-T2, N0, M0: radioterapia hiperfraccionada en
primario y ganglios. Cirugía de rescate en las
recidivas, generalmente con colgajos en la reparación de la exéresis del primario.
T1-T2, N1-N2- N3, M0: quimio y radioterapia
hiperfraccionada concurrentes en primario y
áreas ganglionares. Considerar disección
ganglionar (ver en introducción: Aclaración para
pacientes con N POSITIVOS con respuesta completa luego de RT o QT-RT).
– Cirugía de rescate en las recidivas operables (generalmente con colgajos en la reparación de la
exéresis del primario).
– Radioterapia hiperfraccionada en contraindicaciones de la quimioterapia.
Alternativa para T1-T2 con N > de 3 cm.:
– Linfadenectomía cervical antes de quimio y radioterapia concurrentes
T3-T4a y T4b, N0-N1- N2-N3, M0: quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes. Radioterapia en contraindicaciones. Considerar disección ganglionar luego de quimio y radioterapia
(ver en introducción ver en introducción Aclaración para pacientes con N POSITIVOS con respuesta completa (TAC y/o RNM) luego de RT o
QT-RT).
Cirugía de rescate en los casos operables, que
comprende habitualmente laringectomía (no
sólo por su invasión directa sino porque la
exéresis amplia de la base de la lengua y de la
supraglotis generalmente no va acompañada de
recuperación de la deglución, con riesgo de
neumopatías- aspirativas). Colgajos casi siempre
para la reconstrucción.
– Cualquier T y N con M1: quimioterapia asociada o no con radioterapia hiperfraccionada (ver
Plan para pacientes con tumores inoperables en
Introducción).
l
25
Paladar blando y úvula (pared superior)
Tis: lesión diagnosticada con frecuencia (eritroplasia). Exéresis quirúrgica siempre que sea posible.
Eventualmente, electrocoagulación o láser.
T1, N0, M0: exéresis quirúrgica seguida de radioterapia hiperfraccionada en primario y ganglios
cuando se considere que el defecto resultante no
ocasionará rinolalia marcada. En caso contrario,
radioterapia hiperfraccionada en primario y áreas
ganglionares. Rescate quirúrgico en recidivas.
T2, N0, M0: radioterapia hiper­fraccionada en primario y áreas ganglionares. Rescate quirúrgico
en recidivas; reconstrucción generalmente
protésica.
T1 a T4a y b, N1-N2-N3, M0: quimio y radioterapia
fraccionada concurrentes. Radioterapia hiper-fraccionada en contraindicaciones. Considerar disección ganglionar luego de quimio y/o radioterapia
(ver en introducción: ver en introducción Aclaración para pacientes con N POSITIVOS con respuesta
completa en el cuello y en el primario, clínica y por
imágenes (TAC y/o RNM) luego de RT o QT-RT).
Alternativa para T1-T2 con N > de 3 cm.:
Linfadenectomía cervical antes de quimio y radioterapia concurrentes
Rescate quirúrgico en recidivas; reconstrucción
generalmente protésica.
– Cualquier T y N con M1: quimioterapia asociada o no con radioterapia (ver Plan para pacientes con tumores inoperables en Introducción).
l
Pared posterior
Tis: electrocoagulación o eventual láser.
– Cualquier T y cualquier N con M0: quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes. Radioterapia hiperfraccionada en contraindicaciones.
Considerar disección ganglionar en N2 y N3 (ver
en introducción: ver en introducción Aclaración
para pacientes con N POSITIVOS con respuesta
completa (TAC y/o RNM) luego de RT o QT-RT).
– Alternativa para T1-T2 con N > de 3 cm.:
Linfadenectomía cervical antes de quimio y radioterapia concurrentes.
– Rescate quirúrgico en las recidivas operables
(móviles con respecto al plano prevertebral en
evaluación bajo anestesia general), habitualmente por la vía de Trotter y reconstrucción con injerto de piel o colgajo microquirúrgico fino (por
ejemplo, radial) en el defecto faríngeo.
– Cualquier T y N con M1: quimioterapia asociada o no con radioterapia (ver Plan para pacientes con tumores inoperables en Introducción).
En todas las terapéuticas (radiantes o quirúrgicas) de las lesiones faríngeas, debe contemplarse especialmente el tratamiento del grupo
ganglionar retrofaríngeo.
26
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
CARCINOMA DE HIPOFARINGE
(C12, C13)
Sitios y subsitios anatómicos
1. Unión faringo-esofágica (área postcricoidea)
(C13.0):se extiende desde el borde de los cartílagos
aritenoides y los repliegues interaritenoideos hasta el nivel inferior del cartílago cricoides. Constituye la pared anterior de la hipofaringe.
2. Seno piriforme (C 12.9): se extiende desde el repliegue faringo-epiglótico hasta el extremo superior del esófago. Está limitado lateralmente
por el ala del cartílago tiroides y medialemnte
por la cara externa (hipofaríngea) de los repliegues ariteno-epiglóticos (C 13.1) y de la cara
externa de los cartílagos aritenoides y cricoides.
3. Pared faríngea posterior (C13.2): se extiende desde el borde superior del hueso hioideo (o piso
de la valécula) hasta el nivel del borde inferior
del cartílago cricoideo y desde un apex del seno
piriforme al del otro.
Clasificacion TNM del cáncer
de hipofaringe
T1
limitado a un subsitio de la hipofaringe y de 2
cm. o menos en su mayor dimensión.
T2 invade más de un subsitio o un sitio adyacente
o de más de 2 cm. pero menos de 4 cm. en
diámetro mayor, sin fijación de la hemilaringe
T3 mayor de 4 cm. en su máxima dimensión o con
fijación de la hemilaringe.
T4a invade cartílago tiroides y/o cricoides, hueso
hioides, glándula tiroides, esófago o tejidos
blandos del compartimento central.
T4b invade fascia prevertebral, invasión de arteria
carótida o compromiso de estructuras mediastinales.
N 0 sin compromiso ganglionar.
N 1 compromiso ipsilateral de un ganglio linfático
de 3 cm. o menos en su mayor dimensión.
N2 compromiso ipsilateral de un ganglio linfático de
más de 3 cm. pero no mayor de 6 cm. en su máxima dimensión, o multiples ganglios homolaterales
no mayores de 6 cm. en su diámetro mayor o
ganglios bilaterales o contralaterales de no más
de 6 cm. en su mayor dimensión.
– N2a: compromiso de un ganglio linfático
homolateral de más de 3 cm. pero no mayor de
6 cm. en su máxima dimensión.
– N2b: compromiso de múltiples ganglios homolaterales de no más de 6 cm. en su diámetro
mayor.
–
N 2 c: compromiso bilateral o contralateral de
ganglios de no más de 6 cm. en su máxima dimensión.
N3 compromiso ganglionar de más de 6 cm. en su
mayor dimensión.
Tratamiento del cáncer de hipofaringe
El mejoramiento de las pobres condiciones físicas de estos pacientes, será a menudo un paso ineludible antes de abocarse al tratamiento oncológico
propiamente dicho.
Aún así, a una parte considerable de estos pacientes, sólo puede brindársele un tratamiento paliativo.
Los planes de conservación de órganos con
quimioterapia y radioterapia concurrentes , aunque
no han igualado las tasas alcanzadas en otras localizaciones han logrado tasas de sobrevida a largo
plazo de alrededor de un 20%.
Uno de los problemas importantes a resolver es
el alto porcentaje de órganos remanentes con función inadecuada (aspiración) en los tumores del seno
piriforme.
Las resecciones parciales, conservadoras de la
función son posible sólo en los casos muy precoces
(T1-T 2), ubicados en la parte alta del seno piriforme
o en su pared externa (es decir que no deben fijar la
cuerda, ni invadir cartílago, ni el apex del seno
piriforme ni el área retrocricoidea ) y con pacientes
con función pulmonar no alterada que les permita
sobrellevar las aspiraciones de saliva y alimentos que
pueden presentarse. Estas condiciones se dan en
menos del 1-2% de los casos.
En la casi totalidad de los casos, la cirugía implica una laringectomía total con mayor o menor resección faríngea (que puede ser circular) no sólo para
lograr márgenes adecuados, sino también porque
la alteración de la función que crea una resección
parcial es incompatible con la vida por la probabilidad de aspiración ya mencionada.
Por lo frecuente de la diseminación linfática,
debe agregarse la linfadenectomía y la hemitiroidectomía a la resección del primario.
La radioterapia hiperfraccionada es una opción
para los casos de de pacientes que por sus pobres
condiciones físicas no puedan ser sometidos a planes de quimio y radioterapia concurrentes.
ver en introducción Aclaración para pacientes
con N POSITIVOS con respuesta completa luego de
RT o QT-RT.
Alternativa para T1-T2 con N > de 3 cm.:
Linfadenectomía cervical antes de quimio y radioterapia concurrentes.
CABEZA Y CUELLO
En casos de persistencia o recidiva, se debe evaluar la posibilidad de un rescate quirúrgico.
En los casos en que se decida efectuar cirugía
en primer término (por grosera invasión de cartílagos
laríngeos), de indicará tratamiento adyuvante (ver
en “Introducción apartado de “Adyuvancia postoperatoria P”.
En casos inoperables, ver plan para pacientes con
tumores inoperables en introducción.
En la mayoría de los casos, es necesario el agregado de otras medidas de apoyo (traqueotomía,
SNG o gastrostomía, etc.).
Tratamiento del cáncer de
esófago cervical
Gran parte de lo dicho para la hipofaringe resulta aplicable al cáncer de esófago cervical.
En la mayoría de los casos, son tumores muy
avanzados, con adenopatías y merecen, si están en
condiciones, ser tratados con plan de quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes.
Si por las características tumorales (invasión grosera de cartílago cricoides por ejemplo) no estuviera indicado el tratamiento con quimio radioterapia,
se puede considerar la cirugía.
La casi totalidad de estos pacientes deben ser
sometidos a una laringectomía total con faringec-
27
tomía parcial y esofaguectomía cervical. Los márgenes amplios a menudo determinan la necesidad de
extender la resección al esófago torácico. La exéresis
del primario debe ser acompañada por la linfadenectomía bilateral (las más de las veces selectiva) y con
inclusión de los grupos recurrenciales y traqueoesofágicos y la tiroidectomía total.
Los tumores situados bastante más bajos que
el músculo cricofaríngeo, y sin extensión intratorácica grosera ni compromiso de la pared posterior de la tráquea, deben ser evaluados intraoperatoriamente para intentar preservar la laringe. Lamentablemente, estas condiciones son excepcionales.
La adyuvancia post-operatoria con quimio y radioterapia hiperfraccionada tiene indicación formal
en todos estos pacientes. En caso de contraindicaciones para la quimioterapia, se efectuará sólo radioterapia hiperfraccionada.
En casos inoperables, (ver Plan para pacientes
con tumores inoperables en Introducción).
En la mayoría de los casos, es necesario el agregado de otras medidas de apoyo (traqueotomía,
SNG o gastrostomía, etc.)
Si por las condiciones del paciente no se puede efectuar tratamiento con quimio y radioterapia ni encarar el tratamiento quirúrgico, se indicará radioterapia hiperfraccionada (generalmente paliativa).
28
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
CARCINOMA NASOFARÍNGEO (CNF)
Epidemiología
El 90% de los cánceres originados en la
nasofaringe responde a alguno de los tres tipos
histológicos de la OMS (ver Histopatología más adelante). Otras histologías representan menos del 3%
en las regiones de alto riesgo y el 15% en las de bajo
riesgo. La incidencia de CNF en el mundo es baja (0,5
a 2/100.000), pero en ciertas regiones, como en el
norte de la China (3/100.000), sur de China (25-50/
100.000) (Cantoneses) la incidencia es mucho mayor. Otras regiones con alta tasa de incidencia son
Alaska y Groenlandia (15-20), Malasia y Borneo,
norte de África, sur de Italia, Grecia, Turquía, Jamaica, África central y las Filipinas. Es más frecuente en
hombres (2-3,5:1). Se lo encuentra a cualquier edad,
sobre todo luego de los 20 años, y decrece luego
de los 60, en China. Hay otro pico de incidencia en
la adolescencia y madurez temprana. El pico es entre los 40 y 50.
El virus de Ebstein Barr (VEB) es un virus ADN de
la familia herpes con relación definida en la
carcinogénesis del CNF. La determinación del
genoma del VEB por reacción de cadena de
polimerasa (PCR) en las biopsias por aguja fina puede ser diagnóstica en los ganglios metastásicos de
origen desconocido.
La serología típica anti-VEB en los pacientes con
CNF está bien caracterizada: aumento de IgG y A
anti-VCA (antígeno de cápside viral) y EA (antígeno
temprano) e IgG anti-EBNA (antígeno nuclear del
EB). Los dosajes de estos anticuerpos pueden servir
de detección en las áreas de alta incidencia pues son
muy sensibles y permiten descubrir lesiones pequeñas. El ZEBRA (una proteína activadora del VEB), que
gatilla el pasaje del virus de una forma latente a una
forma productiva, puede ayudar en el diagnóstico
de CNF. Se han detectado IgG anti-ZEBRA en suero
del 75% de los CNF con anti-VCA positivo IgA y en
25% de los negativos. Esto sugiere que este marcador detecta casos más tempranos de CNF.
La evolución de la serología luego del tratamiento no es un marcador concluyente de respuesta terapéutica, pero si se obtiene una respuesta completa
(RC), la elevación de los títulos de IgG y A anti-VCA
o EA son sugestivos de recaída.
Existen factores genéticos o familiares. La presencia de los complejos mayores de histocompatibilidad HLA-A2 y HLA-B Sin-2 están asociados a
mayor riesgo de desarrollar un CNF. La deleción del
brazo corto del cromosoma 3 en el cariotipo ha sido
asociada con mayor incidencia de CNF. Esta deleción
puede estar asociada con un gen supresor en esta
sección del genoma. Otra pérdida de alelo está
descripta en el 9p21-22 con la posibilidad de que
la pérdida del p16 (gen supresor) pueda contribuir
al desarrollo del CNF. En realidad, pérdidas de la
homocigocidad en el 9p21 (alteración del p16) han
sido comunicadas en el 35% de los CNF.
La exposición al pescado salado puede aumentar la incidencia de CNF en estudios caso control en
China. Las nitrosaminas volátiles se han encontrado
en el pescado salado. En contraste, estudios hechos
en Filipinas no han demostrado esta asociación.
Existe una relación entre el CNF con histología
OMS tipo I y el consumo de alcohol y tabaco.
La contribución relativa de los agentes virales,
genéticos y ambientales en el desarrollo de un CNF
no está claramente determinada.
Histopatología
La clasificación de la OMS divide a los CNF en
tres grupos:
1. OMS tipo 1: cáncer escamoso idéntico a otros
de CyC. Representan 30% a 50% en las áreas de
bajo riesgo y menos del 5% en las de alto riesgo.
2. OMS tipo 2: cáncer epidermoide no queratinizado.
3. OMS tipo 3: cáncer indiferenciado. Sólo se puede saber que es epidermoide por microscopía
electrónica o inmunohistoquímica. La patología
es tan característica que se puede hacer el diagnóstico en las metástasis en ganglios.
Los tipo 2 y 3 tienen serología, epidemiología e
historia natural semejante y se incluyen en el mismo grupo para su estudio y tratamiento como CNF
indiferenciados. El infiltrado linfático no es tumoral
y por ello la denominación de linfoepitelioma no es
correcta. Los tipo 1 tienen peor pronóstico que los
demás en cuanto a control local y sobrevida.
Historia natural y vías de diseminación
La zona alrededor de la fosita de Rosenmüller es
el sitio más frecuente de origen de los CNF y es el
lugar de elección para tomar a ciegas biopsias cuando no hay lesión macroscópica. Generalmente, el
CNF se descubre en etapas avanzadas o por su diseminación ganglionar cervical. En series muy numerosas, más del 90% de los pacientes se presentan en estadios avanzados. La típica tríada de presentación clínica es tumor cervical, obstrucción nasal con sangrado e hipoacusia u otitis serosa, a pesar de que es infrecuente encontrar los 3 elementos
en forma simultanea.
Las técnicas de citogenética y biología molecular
han permitido mejorar la detección del VEB en los
tejidos humanos. Con el análisis de Southern Blot
se puede distinguir entre el ADN latente y el activo
en los ciclos del VEB. La técnica de PCR que se pue-
CABEZA Y CUELLO
de aplicar a las punciones aspiraciones con aguja
fina (PAAF) permiten identificar a los CNF en los
pacientes con ganglios en el cuello.
El CNF tiene tendencia a diseminarse en forma
precoz localmente hacia la orofaringe (15%) o hacia la cavidad nasal (20%). Debido a la debilidad de
la pared faríngea en la vecindad de la trompa de
Eustaquio, la invasión de espacio parafaríngeo es
muy frecuente (+ del 80%) por TC. La erosión ósea
y de la base del cráneo se da en el 25%-35% con
una tasa de invasión intracraneal de 3-12%. Los
pares craneanos se ven afectados en 15-20% de los
casos (más frecuentemente V, VI y XII y luego III y IV
cuando se afecta el seno cavernoso). La parálisis de
los pares IX, X y XI se presenta cuando hay
adenopatías en la cadena yugular que afectan al
agujero yugular. La red de linfáticos de la nasofaringe
es muy extensa y drena en 3 vertientes: vena yugular interna, cervical posterior y retrofaríngea. La incidencia de adenopatías es del 75-90% y 50% es
bilateral y es mayor de 6 cm entre el 25-40% de los
casos, independientemente del tamaño del tumor
primario.
Las metástasis a distancia se ven en el 38-87%
de los casos. Los sitios más frecuentes son: óseo 7080%, pulmón, hígado, ganglionar extracervical. En
el momento del diagnóstico un 5-11% de los pacientes tienen ya metástasis a distancia.
La estadificación debe incluir panendoscopia, TC
de cuello y toracoabdominal, centellograma óseo,
análisis completos con LDH, VEB, punción aspiración
de médula ósea (PAMO). Con esto se detecta hasta
un 40% de M1 en pacientes con ganglios mayores
de 6 cm.
La TC y la RMN son esenciales para la correcta
valoración de la extensión de la lesión y para planificar el tratamiento radiante. Muchas de las extensiones de la lesión primaria sólo pueden ser evaluadas por TC o RMN.
Estadificación
Existen 3 sistemas de clasificación: 1. Ho en
Hong Kong; 2. Changsa en China; 3. AJCC/UICC
TNM. Aparentemente, la que mejor se correlaciona
con la sobrevida es la de HO. Pero la usada en occidente es la de la UICC:
T1 Tumor confinado a la nasofaringe.
T2 Tumor se extiende a las partes blandas de la
orofaringe y/o a la fosa nasal.
T2a sin extensión parafaríngea*.
T2b con extensión parafaríngea*.
*La extensión parafaríngea comprende la infiltración
posterolateral del tumor más allá de la fascia faringo-basilar.
29
T3 Tumor invade estructuras óseas y/o senos
paranasales.
T4 Tumor con extensión intracraneal y/o compromiso de los pares craneanos, fosa infratemporal,
hipofaringe u órbita.
N0 Sin ganglios regionales
N1 Metástasis ganglionares unilaterales, de 6 cm
o menor en su dimensión máxima, por encima
de fosa supraclavicular.
N2 Metástasis ganglionares bilaterales, de 6 cm o
menor en su dimensión máxima, por encima de
fosa supraclavicular.
N3 Metástasis ganglionar a) mayor de 6 cm en su
dimensión o b) en la fosa supraclavicular
Los estadios son:
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio IIA
T2a
N0
M0
Estadio IIB
T1
N1
M0
Estadio III
Estadio IVA
T2a
N1
M0
T2b
N0,N1
M0
T1
N2
M0
T2a,T2b
N2
M0
T3
N0,N1,N2
M0
T4
N0,N1,N2
M0
Estadio IVB
Cualquier T
N3
M0
Estadio IVC
Cualquier T
Cualquier N
M1
l
Factores pronósticos
1. T: la incidencia de falla en el control local es superior en los T3 y T4. No existe diferencia entre
los T1 y T2. La existencia de parálisis de nervios
craneales y la invasión intracraneal es de mal
pronóstico.
2. N: la existencia de ADP es el factor pronóstico
más importante en términos de sobrevida. Los
ganglios mayores de 6 cm, ganglios fijos o
ganglios supraclaviculares o bilaterales implican
un peor pronóstico. Existe además una correlación entre ellos y la presencia de metástasis a
distancia.
La biopsia de un ganglio cervical no se recomienda para el diagnóstico, aunque no hay influencia en el desarrollo de metástasis a distancia.
3. Edad: los pacientes jóvenes tienen mejor pronóstico en algunas series y peor en otras, y el tema
sigue siendo controvertido.
4. Sexo: las mujeres tienen mejor pronóstico en las
series donde esto fue evaluado.
5. Vascularización tumoral: existe un alto porcentaje de adenopatías isodensas (mejor vascularización funcionante en los NPC 80% vs. 30%) que
30
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
en el resto de los cánceres de CyC, lo cual hace
que sean más sensibles a la quimioterapia
neoadyuvante (QTNA). Las implicancias de esta
observación en la radiosensibilidad y quimio­
sensibilidad de los CNF indiferenciados puede
explicar la alta tasa de respuesta.
6. Tipo histológico: tiene un claro impacto en la
sobrevida. Los tipo 2 y 3 de la OMS tienen mejor
control local y sobrevida que el tipo 1. El grado
de infiltración por linfocitos de la lesión primaria
está relacionado con un mejor pronóstico.
l
Detección
Debe hacerse en áreas donde el CNF es endémico con la búsqueda de la IgA anti-VCA; la incidencia en los seropositivos, hombres de 40-60 años, es
del 3-5%. Se recomienda la visualización con
endoscopia flexible.
Tratamiento
l
Radioterapia
La RT puede curar hasta el 50% de los pacientes. Los mejores resultados actuales se deben en
parte a las mejores técnicas de irradiación, a las técnicas de imágenes que permiten detectar mayor
cantidad de T3 y T4 e impiden tener tantas fallas por
hacer campos insuficientes.
La técnica difiere según los distintos centros,
pero en la mayoría ésta consiste en dos campos laterales opuestos hasta 65-70 Gy en fracciones diarias de 2 Gy por 6,5 a 7 semanas, con aceleradores
de 4 a 6 MV. Los márgenes de los campos laterales
deben comprender toda la extensión tumoral determinada por TC o RMN. Se agrega un tercer campo
anterior si el tumor se extiende hacia adelante o la
cavidad nasal. La diseminación hacia los ganglios
retrofaríngeos, subdigástricos y cervicales posteriores se tratan con los campos laterales. Se hace protección de la médula espinal a partir de los 42 Gy.
Los ganglios supraclaviculares se tratan con un campo único anterior que se ajusta a los laterales con
protección de la laringe y de la médula espinal. La
dosis es de 50 Gy para los N0 y de 65 a 70 Gy en
caso de adenopatías clínicas o por TC o RMN.
Las dosis superiores a 75 Gy no parecen brindar
mayor control local y dosis de 90 Gy, como se dan
en China, tienen hasta un 18% de complicaciones
neurológicas.
El tiempo total del tratamiento radiante es esencial. Si se alarga más de 20 días afecta al control local. En algunos estudios monoinstitucionales los esquemas de hiperfraccionamiento parecen brindar
mayor control local.
En nuestra Institución, los pacientes son tratados
con el esquema de INOPERABLES con radioterapia
hiperfraccionada (ver apartado de Plan de Inoperables).
l
Resultados
El control local es del 70% y es mejor en el territorio ganglionar. En los casos de T1-2 el control
es del 90%. Las recurrencias locales van del 15-54%
en 5 años, principalmente en los T3-4 con compromiso de pares craneanos. La mayoría de las fallas
ocurren en los primeros 3 años. El 5% de las
recurrencias ocurren entre los 5-10 años.
l
Complicaciones
Las habituales en los otros cánceres de CyC.
Complicaciones agudas: la más importante es la
mucositis. Esta comienza a alrededor de las dos semanas de tratamiento y es generalmente moderada. Es grave en el 10-15%. Otras son la toxicidad
cutánea, pérdida del gusto y alteraciones de la función de las glándulas salivales.
Complicaciones tardías: es frecuente el trimus
por fibrosis de los músculos pterigoideos (15-20%).
Hiposialia, que es severa y sintomática en el 25-30%
de los casos. La hiposialia está también asociada
a alteraciones dentales (35%) que pueden reducirse con el uso profiláctico de flúor tópico. Finalmente, la hipoacusia de transmisión tiene una incidencia del 25 al 46% entre el primer y quinto año de
sobrevida.
También se ven alteraciones del hipotálamo y
segundas neoplasias (osteosarcomas por RT). Ambos eventos son muy raros.
Posibilidades futuras: se podrían mejorar los resultados de la radioterapia en el tratamiento de este
tumor sobre la base de innovaciones técnicas, como
a) uso de protones, b) radioterapia conformacional
tridimensional y c) administrar un refuerzo (boost)
intracavitario.
a) Con esta técnica se puede aumentar la dosis en
5 Gy sin afectar a los tejidos vecinos. No hay trabajos randomizados que acrediten que este aumento de dosis mejore el control.
b) El trabajo no randomizado de Leibel comparó
dar un boost de 20Gy con técnica 3D o con campos laterales estándar. El control local sin complicaciones se incrementó en un 15%. Se espera un trabajo randomizado fase III que compruebe este hecho.
c) El estudio retrospectivo de Wang demuestra que
con un boost de 10-15 Gy con braquiterapia
luego de Co60 se incrementaba el control local
en los T1 (90% vs 54%).
l
Quimioterapia
Las drogas activas son: cisplatino, adriamicina,
epirrubicina, bleomicina, 5-fluorouracilo y metotrexato. La evidencia de la actividad de los alcaloides
de la vinca y de la ciclofosfamida es indirecta.
Los tumores OMS 2 y 3 son muy quimiosensibles.
En estudios fase II se comunican tasas de hasta un
CABEZA Y CUELLO
80% de respuestas con quimioterapia sobre la base de
cisplatino, con mejoría de los resultados terapéuticos.
l
Quimioterapia neoadyuvante
Los CNF son altamente sensibles a la QTNA, con
tasas de respuesta global del 75-98% y tasas de RC
entre el 10 y el 66%. Las variaciones en las tasas de
respuesta pueden ser debidas a los esquemas individuales, a la selección de los pacientes y a la forma
de evaluar las respuestas.
Los esquemas más utilizados son:
1. PF: platino día 1 + 5 fluorouracilo día 1-5 en
infusión continua cada 21 días.
2. BEC: bleomicina en bolo el día 1 + infusión continua los días 1 a 5, cisplatino día 1 y 4epidoxorubicina día 1. Cada 21-28 días.
Los esquemas antes mencionados seguidos de
RT son altamente efectivos, con tasas de respuesta
global del 98% y RC 94% luego de 3 meses, con una
sobrevida media sin evidencia de enfermedad a 3
años del 64% en pacientes de mal pronóstico con
N mayor de 6 cm y T4, en su mayoría.
l
Quimioterapia adyuvante
El beneficio en términos de sobrevida y control
local de la quimioterapia adyuvante es aún tema de
debate. Por ello se requieren estudios randomizados
prospectivos para darle su real lugar a esta modalidad terapéutica.
l
Quimioterapia + radioterapia concurrentes
Es el tratamiento de elección para los carcinomas nasofaríngeos ya sea tipo 1, 2 o 3 de la OMS.
Está demostrada la superioridad en términos de
control local y sobrevida sobre el tratamiento clásico de radioterapia en los tumores sin metástasis a
distancia.
En el Instituto Ángel H. Roffo, el tratamiento de
quimioterapia + radioterapia concurrente es el mismo que para las lesiones inoperables (ver apartado
Plan para tumores inoperables en Introducción).
Seguimiento
Como el tratamiento de la recurrencia puede dar
una buena sobrevida y paliación, se debe seguir a
los pacientes con CNF muy de cerca.
La terapia radiante es responsable de cambios
en la mucosa de la nasofaringe (edema, inflamación,
engrosamiento y fibrosis) que se ven por TC y RMN
y que se resaltan con el contraste. Este efecto decrece generalmente entre los 3 y 12 meses siguientes para la TC y un poco más para la RMN.
El seguimiento estándar no está establecido. El
esquema de seguimiento luego de la respuesta completa sería efectuar una fibroscopia al finalizar la
radioterapia.Se debería repetir cada mes durante
31
los primeros dos años y luego cada 3 meses hasta
los 3 años y luego anualmente. Los estudios por
imágenes se pedirán al terminar el tratamiento y
cada 6 meses los dos primeros años. Luego, una vez
al año. Si hay sospecha clínica de recidiva, en ese
momento se solicitará un nuevo estudio La recaída se
diagnostica con la comparación seriada de las TC ya
que la radioterapia produce cambios en la mucosa de
la nasofaringe que son de difícil interpretación. La recaída sería probable si aparece una masa o un área de
mayor toma de contraste que antes no lo hacía. En caso
de sospecha de recaída como resultado de la TC debe
hacerse una RMN pues tiene mayor sensibilidad en la
diferenciación entre inflamación o fibrosis por radioterapia y tumor. Debe hacerse una confirmación
histológica en la medida de lo posible. Esto puede ser
difícil en algunas localizaciones, como los espacios
retrofaríngeo o parafaríngeo.
Manejo de las recurrencias en los
tumores de la nasofaringe
La detección de una recaída es importante en el
caso de los carcinomas nasofaríngeos debido a que
con tratamiento se pueden lograr sobrevidas de 3 a
5 años del 10-50% según los casos.
Detectada la recaída local o regional se debe
estadificar completamente al paciente para descartar metástasis a distancia con TC y centellograma
óseo y categorizar al paciente como potencialmente curable (sin metástasis a distancia, ni invasión de
la base del cráneo o el encéfalo) o no, pasible de
tratamiento sólo paliativo.
La cirugía es la opción cuando existe una recidiva ganglionar resecable (49% de SV a 5 años).
La quimioterapia sistémica en los casos de enfermedad loco-regional no controlada, o en caso de
enfermedad sistémica con los esquemas antes mencionados brinda altas tasas de respuesta y beneficios en la sobrevida.
Aunque no existen estudios randomizados, las
combinaciones con cisplatino son mejores históricamente que las que no lo contienen. Las tasas de
respuesta global rondan el 85% con RC de 20% las
cuales son diferentes a las de otros cánceres de CyC
y se ven sobrevidas prolongadas incluso con enfermedad metastásica ósea (55 meses). Es decir que
hasta el 10% de los pacientes con enfermedad
metastásica puede acceder a una período libre de
enfermedad prolongado con poliquimioterapia (esquemas PBF, BEC, FEP/Mit).
Los esquemas más utilizados son el:
1. PF: platino día 1+ 5 fluorouracilo día 1-5 en infusión continua cada 21 días.
2. BEC: bleomicina en bolo el día 1 + infusión continua los días 1 a 5, cisplatino día 1 y 4epidoxorubicina día 1. Cada 21-28 días.
32
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
3. FEP: cisplatino + 4-epidoxorubicina + 5fluorouracilo.
4. Fep/mit: FEP + mitomicina C.
En el Instituto Roffo la elección del tratamiento sistémico de las recaídas se basa en la terapia
previa que recibió el paciente y el tiempo libre de
enfermedad. En el caso de los pacientes que fueron tratados con quimioterapia + radioterapia con
esquemas basados en 5-fluorouracilo + cisplatino,
y en los cuales la recaída haya ocurrido más allá de
los seis meses, se intenta nuevamente con
cisplatino + fluouracilo en infusión continua. En
cambio, si la recaída es precoz, se intenta con un
esquema con antraciclinas, como el BEC o el FEP/
mit.
En las recurrencias locales, la reirradiación con
braquiterapia y/o TCT puede dar buenos resultados
(34% a 5 años), pero las complicaciones comunicadas en los retratamientos llegan al 10-30%.
CABEZA Y CUELLO
CÁNCER DE LARINGE
TNM Clasificación Clínica
La clasificación se aplica solamente a carcinomas.
Debe haber confirmación histológica de la enfermedad.
Los siguientes son procedimientos aceptados
para valorar las categorías de T, N y M.
T: examen físico, laringoscopía y diagnóstico por
imágenes.
N: examen físico y diagnóstico por imágenes.
M: examen físico y diagnóstico por imágenes.
Sitios y subsitios anatómicos
Supraglotis (C32.1)
(I) Epiglotis suprahioidea (incluye la punta, la cara
anterior [lingual] y la cara laríngea).
(II) Repliegue aritenoepiglótico, vertiente laríngea.
(III) Aritenoides.
(IV)Epiglotis infrahioidea.
(V) Bandas ventriculares (falsas cuerdas).
I- II - III: se denomina epilaringe (incluyendo la zona
marginal).
IV - V: supraglotis que excluye la epilaringe.
Glotis (C32.0)
(I) Cuerdas vocales.
(II) Comisura anterior.
(III) Comisura posterior.
Subglotis (C32.2)
T
TX
T0
Tis
Tumor primario.
Tumor primario no puede ser valorado.
No hay evidencia de tumor primario.
Carcinoma in situ.
l
Supraglotis
T1 Tumor limitado a un subsitio de la supraglotis
con movilidad normal de las cuerdas vocales.
T2 Tumor invade la mucosa de más de un subsitio
adyacente de la supraglotis o glotis o la región
exterior de la supraglotis (por ejemplo, mucosa
de la base de la lengua, valécula, pared media
del seno piriforme), sin fijación de la laringe.
T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de las
cuerdas vocales y/o invade cualquiera de los siguientes: área poscricoide, tejidos preepiglóticos, espacio paraglótico, erosión mínima del
cartílago tiroides.
T4a Tumor invade a través del cartílago tiroides y/o
invade tejidos más allá de la laringe (ej: tejidos
blandos del cuello, músculos profundos intrínsecos de la lengua, tráquea, tiroides y/o esófago.
T4b Tumor invade la fascia prevertebral, envuelve a
la carótida o invade estructuras mediastinales.
l
33
Glotis
T1 Tumor limitado a las cuerdas vocales (puede
involucrar la comisura anterior o posterior con
movilidad normal).
T1a Tumor limitado a una cuerda vocal.
T2b Tumor involucra ambas cuerdas vocales.
T2 Tumor se extiende a la supraglotis y/o subglotis,
y/o con disminución de la movilidad de las cuerdas vocales.
T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de las
cuerdas vocales y/o invade el espacio paraglótico y/o con erosión mínima del cartílago
tiroides.
T4a Tumor invade a través del cartílago tiroideo y/o
se extiende a otros tejidos mas allá de la laringe, por ejemplo tráquea, tejidos blandos del
cuello incluyendo músculos intrínsecos profundos de la lengua, tiroides, faringe.
T4b Tumor invade la fascia prevertebral, envuelve a
la carótida o invade estructuras mediastinales.
l
Subglotis
T1 Tumor limitado a la subglotis.
T2 Tumor se extiende a las cuerdas vocales con
movilidad normal o disminuida.
T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de las
cuerdas vocales.
T4a Tumor invade el cartílago cricoides o tiroides y/
o se extiende a través de otros tejidos más allá
de la laringe, por ejemplo, tráquea, tejidos blandos del cuello incluyendo músculos intrínsecos
profundos de la lengua, tiroides, esófago.
T4b Tumor invade la fascia prevertebral, envuelve a
la carótida o invade estructuras mediastinales.
N - Ganglios linfáticos regionales
NX Ganglios linfáticos regionales no pueden ser
valorados.
N0 No hay ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático
ipsilateral, de 3 cm o menos en su máxima dimensión.
N2 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral,
de mas de 3 cm pero menos de 6 cm en su máxima dimensión; o en múltiples ganglios linfáticos
ipsilaterales, ninguno mayor a 6 cm en su máxima dimensión, o en ganglios bilaterales o colaterales, ninguno de más de 6 cm en su máxima
dimensión.
N2a Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de mas de 3 cm pero menos de 6 cm en
su máxima dimensión.
N2bMetástasis en múltiples ganglios linfáticos
ipsilateral, ninguno de mas de 6 cm en su máxima dimensión.
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o
colaterales, ninguno de mas de 6 cm en su
máxima dimensión.
34
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
N3 Metástasis en un ganglio linfático de mas de
6 cm en su máxima dimensión.
Nota: los ganglios de la línea media son considerados ganglios ipsilaterales.
M - Metástasis a distancia
Mx Las metástasis a distancia no pueden ser valoradas.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Hay metástasis a distancia.
l
Agrupamiento por estadíos
Estadío 0
Tis
N0
M0
Estadío I
T1
N0
M0
Estadío II
T2
N0
M0
Estadío III
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T3
N1
M0
Estadío IVA
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
Estadío IVB
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
N3
M0
Estadío IVC
Cualquier T
Cualquier N
M1
Tratamiento
l
Orientación general
Las lesiones pequeñas, superficiales, que no
comprometen la movilidad cordal ni los cartílagos
laríngeos, ni se propagan fuera del estuche laríngeo,
pueden en general ser tratadas con radioterapia con
buena expectativa de curación y preservación de la
función.
En casos con una muy buena valoración
pretratamiento, en manos de cirujanos experimentados, la cirugía parcial, conservadora de la función,
es una alternativa válida y con resultados comparables a la radioterapia.
La cirugía endoscópica con láser ha demostrado, en manos muy experimentadas, resultados
alentadores, pero esta modalidad terapéutica no
se ha difundido masivamente en nuestro país, en
gran parte debido a su costosa aparatología. Su
empleo debe realizarse bajo estricto control de
resultados.
Por el contrario, aquellas lesiones voluminosas,
hipóxicas, con compromiso importante de los
cartílagos o de los tejidos perilaríngeos, son de difícil control con el tratamiento de radioterapia exclusivamente y en general se tiende a indicar cirugía.
En mitad del camino entre ambos tipos de lesiones (pequeñas y voluminosas), existen otras que
pueden tratarse con radiaciones (preferentemente
en forma hiperfraccionada) aunque con menor porcentaje de éxitos pero que aún pueden conservar
una laringe con aceptable función, lo que representa
una alternativa válida ante la necesidad de efectuar
una laringectomía total.
En estos casos, existen también posturas intermedias entre la radioterapia inicial a dosis completa y la laringectomía total. Son las laringectomías
parciales amplias, conservadoras de la función, y los
planes de preservación laríngea con quimio y radioterapia. En este último caso, el agregado de un agente terapéutico sistémico tiene la intención no sólo
de mejorar el control locoregional sino de prevenir
las metástasis a distancia y evitar las recidivas (lo que
por el momento no ha logrado consenso unánime).
La indicación de una resección parcial de laringe,
en todos los casos, además de la factibilidad técnica,
basada en una cuidadosa evaluación preoperatoria,
requerirá de un paciente en razonable buen estado
general y con buena suficiencia respiratoria que le
permita tolerar las eventuales micro o macroaspiraciones que conlleva este procedimiento.
En caso de efectuar laringectomías parciales, muchos especialistas desaconsejan la indicación de radioterapia postoperatoria porque desmejora los resultados funcionales. Creemos que de existir factores de
riesgo ciertos (por ej: múltiples adenopatías positivas,
márgenes dudosos, infiltración nerviosa o vascular,
etc.), se justifica la indicación de la adyuvancia con
quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes
para mejorar el control locoregional (ver apartado en
Introducción).
Aclaración para pacientes con N POSITIVOS con
respuesta completa luego de RT o QT-RT: (ver apartado en Introducción).
Se debe considerar en cada caso, la dosis y fraccionamiento más adecuado para el paciente.
En todos los casos, una juiciosa ponderación de
cada caso, las habilidades y/o recursos disponibles
y la consideración de las preferencias del paciente
adecuadamente informado, determinarán la opción
terapéutica inicial.
Tratamiento según el estadio
l
Supraglotis
Los tumores que afectan a esta parte de la laringe tienen un alto porcentaje de posibilidades de
metastatizar en ganglios. Es por ello que en princi-
CABEZA Y CUELLO
pio, en estos casos, está indicado el tratamiento
(quirúrgico o radioterápico) preventivo a nivel del
cuello (cuello N0).
Tis
Exéresis endoscópica o control. Eventualmente
laser o radioterapia en casos seleccionados.
T1-T2; NO; M0
Alternativa 1: Radioterapia hiperfraccionada
(dosis total 74,4 Gy) en primario y ganglios.
En recidivas o persistencias a nivel primario con
cuello controlado: laringectomía (parcial, si es
posible, o total en caso contrario).
En recidivas cervicales con primario controlado:
linfadenectomía (modificada o no).
En recidivas en primario y ganglios: laringectomía (parcial horizontal si es posible o total en
caso contrario) + linfadenectomía (modificada
o no).
Alternativa 2: En lesiones que comprometen al
cartílago epiglótico o a un aritenoides sin fijación de la cuerda, considerar la posibilidad de
laringectomía parcial con linfadenectomía uni o
bilateral. En caso de ganglios con ruptura
capsular o de encontrar más de uno en el estudio patológico de la pieza operatoria o márgenes
escasos: adyuvancia con quimio y radioterapia
hiperfraccionada concurrentes. En caso de recidiva, laringectomía total más adyuvancia con
quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes (si ésta no se ha efectuado previamente).
T1-T2; N1-N2-N3; M0
Si la adenopatía es técnicamente resecable:
Alternativa 1): Plan de quimioterapia y radioterapia hiperfraccionada concurrentes
Alternativa 2): laringectomía parcial + linfadenectomía uni o bilateral seguida, si el primario
es tratable con cirugía parcial. Ante la presencia
de factores de riesgo conocidos (o no sospechados en los casos de N1), adyuvancia con quimio
y radioterapia hiperfraccionada concurrentes (ver
apartado correspondiente en introducción).
En casos de imposibilidad de realizar quimioterapia o rechazo de la cirugía. radioterapia hiperfraccionada inicial sobre primario y ganglios.
Con N no resecable: plan de inoperables (ver
apartado correspondiente en introducción):
quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes.
En recidivas o persistencias se propone rescate
quirúrgico: laringectomía (parcial si es posible o
total en caso contrario) + linfadenectomía (clásica o modificada).
En lesiones que comprometen al cartílago
epiglótico o a un aritenoides, considerar la posibilidad de laringectomía parcial con linfadenectomía. Adyuvancia post-operatoria con
quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes.
35
En las recidivas: completar laringectomía total si
es factible.
T3; N0-N1-N2; M0
a) plan de conservación laríngea (cuando la cirugía correspondiente fuese una laringectomía total): con quimioterapia neoadyuvante y evaluación de la respuesta al primer
ciclo: si es mayor del 50%: quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes en primario y ganglios. Si la respuesta luego del
primer ciclo es dudosa, se puede agregar un
segundo ciclo de quimioterapia. Si hay respuesta mayor al 50%, se indicará quimio y
radioterapia hiperfraccionada concurrentes
en primario y ganglios. Si no hay respuesta
mayor, laringectomía total más linfadenectomía seguida de adyuvancia post-operatoria
con quimio y radioterapia hiperfraccionada
concurrentes.
b) cirugía parcial o laringectomía total más
linfadenectomía y eventual adyuvancia
postoperatoria (ver apartado correspondiente). Si el paciente rechaza cirugía parcial: plan
de preservación laríngea (fuera de protocolo)
En caso de contraindicación o negativa del
paciente para las opciones a y b: radioterapia hiperfraccionada en primario y ganglios.
En recidivas o persistencias: reevaluar para
rescate quirúrgico (laringectomía parcial o
total con linfadenectomía. La disección de
cuello podría obviarse en algunos casos originalmente N0 y que persistieran con
ganglios negativos).
T4a; NO-N1-N2-N3; MO
Si el tumor y la adenopatía son resecables:
laringectomía total y linfadenectomía uni o bilateral. Adyuvancia postoperatoria con quimio
y radioterapia hiperfraccionada concurrentes.
Ante rechazo o contraindicación de la cirugía:
tratamiento con quimio radioterapia hiperfraccionada concurrentes.
Ante la imposibilidad de quimioterapia, radioterapia hiperfraccionada
T4 b o N3 irresecable:
Plan de quimio y radioterapia concurrentes (plan
de inoperables) o radioterapia hiperfraccionada
sola en contraindicaciones.
Cirugía de rescate cuando sea técnicamente
posible
Cualquier T con cualquier N con M1
En cada caso: evaluar posibilidad de metastasectomía (previa o posterior al tratamiento sobre primario y cuello)
Quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes o radioterapia hiperfraccionada sola en
caso de contraindicaciones para QT. Considerar
en cada caso la dosis y fraccionamiento más
adecuado de radioterapia.
36
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Aclaración para pacientes con N POSITIVOS con
respuesta completa luego de RT o QT-RTL (ver Introducción).
l
Glotis
Los tumores que afectan exclusivamente a las
cuerdas vocales tienen un bajo porcentaje de posibilidades de metastatizar en ganglios. Es por ello que
en principio, en estos casos, no está indicado el tratamiento (quirúrgico o radiante) preventivo a nivel
del cuello (cuello N0).
Tis
Exéresis endoscópica o control. Eventualmente
láser o radioterapia en casos seleccionados.
T1-T2; N0; M0
1. Radioterapia hiperfraccionada: rescate quirúrgico en persistencias o recidivas (laringectomía
parcial si es posible, o total si no lo es).
2. Como alternativa: resección endoscópica con
laser o laringectomías parciales en casos favorables. En caso de recidivas: laringectomía parcial o total.
T1-T2; N1- N2- N3; M0
Como se dijo, las adenopatías de carcinomas
glóticos tempranos son infrecuentes.
Si bien son primarios chicos, biológicamente tienen, por las adenopatías (son E3-E4), altas probabilidades de recurrencia locorregional y a distancia.
Por ello creemos que, de no existir contraindicaciones, son merecedores de un tratamiento
que incluya la quimioterapia para mejorar los aspectos mencionados.
a) quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes.
En persistencias o recidivas en el primario:
rescate quirúrgico (laringectomía parcial o
total).
b) Linfadenectomía seguida por quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes (considerar en cada caso la dosis y tipo de fraccionamiento).
c) Laringectomía parcial (de no haber contraindicaciones generales) más linfadenectomía
(si la adenopatía es técnicamente resecable)
más adyuvancia postoperatoria (quimio y
radioterapia hiperfraccionada concurrentes)
por existir factores de riesgo ganglionares.
Aclaración para pacientes con respuesta completa luego de RT o QT-RT (ver Introducción).
En caso de persistencia o recidiva de primario:
rescate quirúrgico (laringectomía parcial si es factible, o total en caso contrario), con linfadenectomía.
T3; NO-N1; M0
a) Plan de preservación laríngea (si la indicación
quirúrgica fuese una laringectomía total) con
quimio y radioterapia si es posible (ver Introducción).
b) Laringectomía total más linfadenectomía.
Adyuvancia post-operatoria con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes.
c) Laringectomía parcial (supracricoidea u otra)
más linfadenectomía. Adyuvancia postoperatoria con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes si en la pieza se
encuentran factores de riesgo. Si el paciente rechaza una laringectomía parcial, plan
represervación laríngea (fuera de protocolo).
d) En caso de rechazo por parte del paciente o
contraindicaciones de los anteriores: radioterapia hiperfraccionada en primario y cuello.
T3 N2 N3 (operable) M0:
a) Plan de preservación cuando la cirugía implique una laringectomía total (ver Introducción).
b) linfadenectomía + plan de preservación (ver
antes).
c) laringectomía parcial o total+ linfadenectomía uni o bilateral. Adyuvancia postoperatoria con quimio y radioterapia
hiperfraccionada concurrentes. Si el paciente rechaza una laringectomía parcial: plan de
preservación laríngea (fuera de protocolo).
d) Radioterapia hiperfraccionada sola en caso
de rechazo por parte del paciente o contraindicaciones de los anteriores.
T4a; NO-N1-N2; M0
a) Laringectomía total y linfadenectomía uni o
bilateral. Adyuvancia post-operatoria con
quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes.
b) ante contraindicaciones o rechazo de la cirugía: Plan de quimioradioterapia hiperfraccionada concurrentes (no se considera técnicamente como plan de preservación dado
que no se evalúa respuesta a la quimioterapia).
c) Radioterapia hiperfraccionada solamente en
contraindicaciones operatorias o de la quimioterapia o rechazo del paciente.
T4a; N3; M0
Si el cuello es operable:
a) laringectomía total más linfadenectomía seguida de adyuvancia con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes.
b) ante contraindicaciones o rechazo de la cirugía: Plan de quimioradioterapia hiperfraccionada concurrentes (no se considera técnicamente como plan de preservación dado que
no se evalúa respuesta a la quimioterapia).
c) Radioterapia hiperfraccionada solamente en
contraindicaciones operatorias o de la quimioterapia o rechazo del paciente.
CABEZA Y CUELLO
T4b o N3
(Técnicamente irresecables):
a) plan de quimio y radioterapia concurrentes
(plan de inoperables)
b) radioterapia hiperfraccionada sola en contraindicaciones a la quimioterapia..
Cirugía de rescate cuando sea técnicamente
posible.
Cualquier T con cualquier N con M1
En cada caso: evaluar posibilidad de metastasectomía (previa o posterior al tratamiento sobre primario y cuello)
a) Quimio asociada con radioterapia hiperfraccionada concurrentes
b) radioterapia hiperfraccionada sola en caso de
contraindicaciones para QT.
l
Subglotis
Debido a la rareza de esta localización en forma
aislada, no existen estudios con numerosos casos
que permitan demostrar qué modalidad terapéutica proporciona la mejor posibilidad de tratamiento. Los infrecuentes casos corresponden mayoritariamente a estadíos avanzados y su pronóstico es
pobre.
Las metástasis en el área lateral del cuello (niveles 1-5) se estiman entre el 15 y 20% en todos los
estadíos, en cambio en el grupo central (nivel 6:
paratraqueales-recurrenciales), se estiman en 50%
o más. Por lo tanto, se propone el tratamiento electivo (radiante o quirúrgico de acuerdo con la modalidad elegida para tratar el primario) para los
ganglios paratraqueales. En el caso de conducta
quirúrgica, por el frecuente compromiso de la
tiroides, se aconseja la extirpación homo o bilateral
de la glándula de acuerdo con la ubicación del primario. Los ganglios de la región lateral del cuello
serán tratados si hay evidencia clínica o de estudios
por imágenes de su afectación.
Las raras lesiones tempranas EI-E II pueden tratarse con radioterapia hiperfraccionada. Rescate
quirúrgico en caso de persistencia o recidiva.
EIII- EIV: las opciones son
a) protocolo de conservación laríngea;
b) cirugía (laringectomía total más linfadenectomía
más tiroidectomía uni o bilateral) seguida de
adyuvancia con quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes
c) en casos de contraindicación, rechazo por parte del paciente de las opciones anteriores, radioterapia hiperfraccionada.
Dada la alta posibilidad de recidivas traqueostómicas, es aconsejable la inclusión en el área a
tratar de los campos cervicales bajos y mediastinales altos.
37
Tratamiento conservador de laringe
con quimio y radioterapia
(Plan de preservación)
Los pacientes, una vez evaluados con panendoscopia, radiografía de tórax y tomografía computada, reciben 1 ciclo de quimioterapia. Luego de ello
deben ser evaluados. A los pacientes no respondedores se los debe someter a cirugía y radioterapia
post-operatoria.
Los pacientes con respuesta dudosa reciben un
segundo ciclo de quimioterapia siendo luego evaluados nuevamente.
Los que logren una respuesta parcial mayor o
completa, reciben radioterapia hiperfraccionada y
quimioterapia concomitante. Aquellos pacientes con
respuesta completa luego de finalizado todo el tratamiento, deben ser controlados mensualmente
durante el primer año y luego trimestralmente. En
caso de persistencia o de recaída se los somete a
cirugía de rescate.
La quimioterapia consiste en CDDP día 1 +
fluorouracilo en infusión continua día 1-5 cada 21
días (PF).
La radioterapia se administra en forma hiperfraccionada, con 2 fracciones diarias de 1,2 Gy separadas por un intervalo no menor de 6 horas en 6 semanas, hasta una dosis total en el primario de 70 Gy.
Para todos los casos de M1, y los técnicamente
irresecables, tanto a nivel del primario cuanto de las
adenopatías, se propone realizar plan de inoperables
(ver apartado).
En los M1 se deberá además evaluar la posibilidad de una metastasectomía según el resultado
del tratamiento sobre el primario y cuello.
En caso de respuesta favorable en los técnicamente irresecables, reevaluar para rescate quirúrgico:
38
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
a) Si la respuesta ha sido completa a nivel del primario, y la laringe mantiene una función aceptable y el paciente puede ser evaluado con seguridad en forma periódica, puede aceptarse
conducta expectante.
b) En caso contrario o con primario no controlado
pero resecable, laringectomía total (eventualmente parcial) más linfadenectomía si ambos
procedimientos se han hecho técnicamente factibles.
c) Si el paciente fue considerado inoperable por
causa de la adenopatía y ésta se ha tornado
resecable, y el tumor primario está controlado,
se propone, si el paciente acepta o no hay contraindicaciones, efectuar linfadenectomía cervical.
d) Si el primario y/o los ganglios continúan considerándose inoperables luego del tratamiento,
reevaluar posibilidad de segunda línea de quimioterapia (paliativa).
CABEZA Y CUELLO
CARCINOMA DE SENOS
PARANASALES Y CAVIDAD NASAL
Introducción
Los carcinomas de SPN y Nasoetmoidales son un
difícil y complejo problema.
Los avances tecnológicos (endoscopia, técnicas
de estudio por imágenes), han mejorado nuestra capacidad en el diagnóstico de estas neoplasias y la
planificación de los tratamientos.
El refinamiento de las resecciones craneofaciales
y de las técnicas de reconstrucción, incluyendo la
transferencia de colgajos libres, ha hecho posible
cirugía más extensas y seguras.
Algo similar ha ocurrido con los tratamientos
radiantes y químicos, aislados o combinados. Sin
embargo, a pesar de todos estos avances, no se ha
logrado mejorar sustancialmente la sobreviva global o el tiempo libre de enfermedad en estos pacientes. La falta de síntomas tempranos, junto con la capacidad de propagación precoz y el compromiso de
estructuras criticas, son las causas más importantes
que impiden mejorar significativamente el pronóstico.
Los SPN se dividen en: a) Frontales, b) Etmoidales, c) Esfenoidales y d) Maxilares. Son, al igual que
la cavidad nasal, estructuras pares.
Una gran variedad de cánceres histologicamente
distintos ocurre en esta región.
Aproximadamente, entre el 60 a 70% de los tumores malignos originados en la cavidad nasal y
senos paranasales son carcinomas epidermoides. El
80% de éstos, por lo menos, se originan en el seno
maxilar y en un 85% es queratinizado y bien diferenciado.
Siguen en orden de frecuencia los Adenocarcinomas, que se localizan preferentemente en el
seno etmoidal.
Un pequeño porcentaje son tumores de glándulas salivales menores, los que incluyen, entre otros,
carcinoma adenoideo quistico, carcinoma mucoepidermoide y carcinomas indiferenciados.
Otros tumores encontrados en esta región, especialmente en la porción superior de la cavidad
nasal, son los estesioneuroblastomas, originados en
el epitelio olfatorio.
Tumores más raros son: linfomas, melanomas,
sarcomas y varios tumores odontogénicos y óseos
(osteosarcomas, condrosarcomas).
Incidencia
Entre el 8 y 10% de los cánceres se localizan en
el área de cabeza y cuello y solo el 3% de éstos asientan en los SPN. Representan menos del 1% de los
tumores malignos del organismo.
39
La incidencia citada para Ca. CN y SPN es de 0.9
y 0.7/100.000 de la población en riesgo en hombres y mujeres, respectivamente, por año, en países occidentales. Sin embargo, después de los 55
años, la tasa continua ascendiendo hasta un pico
de 5.85/100.000 a la edad de los 80.
El Ca. SPN muestra una considerable variación
étnica. Japón tiene una incidencia 26/100.000 por
año y se reconoce una tasa similar para las poblaciones negras de Nigeria y Jamaica.
Predomina en el sexo masculino, en una relación
de 2:1. La mayoría de los pacientes son mayores de
40 años, con un pico de incidencia ubicado entre
la sexta y séptima década.
Etiología
La causa de las neoplasias sinusonasales es desconocida.
Existen claras evidencias epidemiológicas que
indican un mayor riesgo de desarrollar un Ca. CN y
SPN en personas con ciertas ocupaciones.
En general, los tumores sinusonasales son encontrados más frecuentemente en trabajadores de
la industria de los metales, especialmente aquellos
expuestos al níquel, cromo y radium, quienes muestran una incidencia incrementada de Ca. de SPN en
comparación con la población general. Esta demostrado que la incidencia de adenocarcinoma de
etmoides en trabajadores de la industria de la madera es 1000 veces más alta que la de la población
general. Lo mismo sucede en la industria del calzado. La sinusitis crónica ha sido sugerida, al igual que
la exposición al tabaco, como factor predisponente,
aunque las evidencias son endebles. Estudios recientes indican que algunos riesgos ocupacionales pueden haber decrecido debido a medidas de seguridad introducidas en décadas pasadas.
Estadificación
Para la estadificación del tumor primario se aplicara la clasificación de la AJCC. Edición 2002.
l
Tumor primario
La presente clasificación se aplica exclusivamente
al carcinoma de seno maxilar y nasoetmoidal. Los
senos esfenoidal y frontal, por su baja frecuencia,
no justifican ser estadificados.
La línea de Öhngren, que pasa por el ángulo
interno del ojo y el gonion mandibular, divide al
maxilar superior en una porción antero-inferior (infraestructura) y otra postero-superior (supraestructura) con diferente comportamiento biológico
y pronóstico de los tumores allí originados (peor
para los tumores de la supraestructura). Los pobres
40
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
resultados de los tratamientos de los tumores
postero-superiores reflejan un compromiso temprano a estructuras críticas, que incluyen la órbita, base
de cráneo y fosa pterigoides e infratemporal.
Para la estadificación, el complejo nasoetmoidal
es dividido en 2 sitios: cavidad nasal y seno etmoidal.
El etmoides es, además, subdividido en 2 subsitios: derecho e izquierdo, separados por el septum
nasal. La cavidad nasal es dividida en 4 subsitios:
septum nasal, piso, pared lateral y vestíbulo.
Compromiso regional
Los ganglios más frecuentemente involucrados
son los de la región parotidea, submaxilomentonianos, retrofaringeos y carotídeos superiores. Las
metástasis ganglionares no se correlacionan con el
tamaño de la lesión primaria. El compromiso
ganglionar esta vinculado con la invasión de áreas
provistas de mejor drenaje linfático tales como la piel
de la mejilla, cavidad oral y nasofaringe.
La incidencia de metástasis regionales en el
momento de la presentación varia entre un 10 y 15%
en tumores de seno maxilar y etmoides. Debido a
esta baja incidencia, el tratamiento electivo del cuello
no es aconsejable.
Metástasis a distancia
La diseminación a distancia usualmente ocurre
hacia el pulmón y ocasionalmente a hueso.
Reglas para su clasificación
La clasificación se aplica exclusivamente al carcinoma. Los tumores no epiteliales, tales como aquellos originados en tejido linfoide, tejidos blandos,
hueso y cartílago no son incluidos. Debe existir confirmación histológica de la enfermedad. La gran
mayoría de las neoplasias de CN y SPN son accesibles a través de una vía endonasal. Gracias al advenimiento de una gran variedad de endoscopios rígidos que brindan una imagen con un alto grado
de resolución óptica, muchas biopsias pueden ser
realizadas por este método en consultorios externos
durante la primera consulta, con mínima molestia
para el paciente. En aquellas circunstancias en las
que se presume una neoplasia altamente vascularizada es prudente no realizar la biopsia hasta no
obtener una angiografía.
En los casos inusuales donde el tumor esté confinado a la cavidad del seno y no presente compromiso endonasal, la biopsia será obtenida por acceso directo del seno comprometido. El seno maxilar
puede ser abordado a través de una antrotomía
anterior por una incisión sublabial (vestibular superior) en la fosa canina. El seno etmoidal puede ser
abordado a través de una etmoidectomía endoscópica. Alternativamente, una etmoidectomía externa
a través de incisión de Lynch provee un acceso directo. El seno esfenoidal es fácilmente abordado por
vía endoscópica, mientras al seno frontal se llega a
través de una trepanación de su piso.
Las siguientes son los procedimientos para evaluar las categorías T, N y M.
– Categorías T: examen físico e imágenes.
– Categorías N: examen físico e imágenes.
– Categorías M: examen físico e imágenes.
La estadificación clínica, inspección y palpación,
incluyen el examen de la órbita y cavidades nasal y
oral y nasofaringe y evaluación de la función de los
pares craneales. Los estudios por imágenes, preferiblemente la tomografía axial computarizada (TAC)
y resonancia magnética nuclear (RMN), son los indicados para evaluar la mayoría de los carcinomas
de SPN.
Técnicas de examen
La TAC y RMN deben ser siempre hechas en los
planos axiales y coronales, con cortes sagitales en
casos seleccionados.
Los cortes deben ser de 3mm de espesor y en
áreas críticas pueden ser necesarios cortes de 1 o
2mm.
El contraste endovenoso debe ser utilizado de
rutina y es de sumo valor en la búsqueda de infiltración intracraneal y para determinar si los senos están ocupados por secreción o invadidos por tumor.
Los cortes coronales son útiles para evaluar:
– Base de cráneo
– Piso de la órbita
– Seno cavernoso
– Infiltración perineural
– Extensión intracraneal
Las secciones axiales son apropiadas para detectar infiltración de:
– Vértice de la órbita
– Fosa pterigomaxilar
– Fosa infratemporal
– Cara
– Nasofaringe
– Pared orbitaria media
La principal ventaja de la TAC (especialmente
cuando se emplea ventana ósea) es delinear la arquitectura del hueso.
La RMN es de elección para mostrar detalles de
los tejidos blandos, tanto intra como extracraneales.
El aumento del espesor de la duramadre es usualmente un signo de infiltración tumoral, y es mejor
CABEZA Y CUELLO
demostrado por una RMN de alta calidad. Quizás
una de las más significativas cualidades de la RMN
es su capacidad para diferenciar tumor de
secreciones retenidas en los senos, secundarias a
obstrucción. Además, evita artificios por prótesis
dentales metálicas, se pueden realizar cortes
sagitales y no expone a radiaciones. Esto tiene que
ser balanceado con el mayor costo y tiempo de
estudio que muchas resonancias requieren.
La angiografía tiene un lugar en el diagnóstico
diferencial en lesiones hipervascularizadas y ocasionalmente como una maniobra para realizar quimioterapia intraarterial o embolización selectiva. En los
casos donde la lesión esta en estrecha relación con
la carótida interna, ayuda a evaluar la extensión de
la infiltración de la arteria.
La prueba de oclusión con balón de la carótida
interna permite evaluar la existencia de un flujo supletorio adecuado a través del sistema vertebral o
carotídeo contralateral. Esto es de suma utilidad para
decidir si la arteria afectada puede ser resecada o
debe ser reconstruida.
La cámara gamma con Galio y el centellograma
óseo son solo útiles en casos altamente seleccionados.
La evaluación de las metástasis a distancia se
hace por la clínica y la radiografía de tórax y otros
estudios a realizar según la sospecha clínica.
Estadificación Patológica
La estadificación patológica requiere la utilización
de toda la información obtenida en la estadi-ficación
clínica y del estudio histopatológico del espécimen
de resección quirúrgica. Así también, debe ser incluido la evaluación quirúrgica de tumor residual
irresecable. Se deberá describir la linfadenectomía, en
cuanto a tamaño, numero, niveles ganglionares y la
presencia o ausencia de extensión extracapsular.
TNM Clasificación clínica
l
Tumor primario
Tx Tumor primario no puede ser evaluado.
T0 Sin evidencia de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ.
l
Seno Maxilar
T1 Tumor limitado a la mucosa del seno maxilar sin
erosión ni destrucción ósea.
T2 Tumor que causa erosión o destrucción ósea,
excepto de la pared posterior del seno maxilar,
pero incluye la extensión al paladar duro y/o
meato nasal medio.
T3 Tumor que invade cualquiera de las siguientes
estructuras: hueso de la pared posterior, tejido
41
celular subcutáneo, piso o pared medial de la
órbita, fosa pterigoides, seno etmoidal.
T4a Tumor que invade el contenido orbitario anterior, piel de la mejilla, apófisis pterigoides, fosa
infratemporal, lamina cribiforme, seno frontal
o esfenoidal.
T4b Tumor que invade cualquiera de las siguientes
estructuras: ápex de la órbita, duramadre, cerebro, fosa craneal media, pares craneales aparte de la rama maxilar (V2) del nervio trigémino,
nasofaringe o clivus.
l
Cavidad nasal y seno etmoidal
T1 Tumor confinado a un subsitio con o sin invasión ósea.
T2 Tumor comprometiendo dos subsitios en una
única región o extendiéndose para comprometer una región adyacente dentro del complejo
nasoetmoidal, con o sin invasión ósea.
T3 Tumor que compromete la pared medial o el
piso de la órbita, seno maxilar, paladar o la lamina cribiforme.
T4a Tumor que compromete cualquiera de las siguientes estructuras: Contenido orbitario anterior, piel de la nariz o mejilla, mínima extensión
a la fosa craneal anterior, apófisis pterigoides,
seno frontal o esfenoidal.
T4b Tumor que invade cualquiera de las siguientes
estructuras: ápex de la órbita, duramadre, cerebro, fosa craneal media, pares craneales aparte de la rama maxilar (V2) del nervio trigémino,
nasofaringe o clivus.
El grado de N y M está descripto en la parte
general.
Grado histológico
Se recomienda definir el grado histológico, ya
sea en forma numérica o descriptiva.
G - Grados histológicos.
Gx
G1
G2
G3
El grado de diferenciación no puede ser evaluado.
Bien diferenciado.
Moderadamente diferenciado.
Pobremente diferenciado.
Agrupamiento por estadíos
Ver reglas para su clasificación en la parte general.
Normas de tratamiento para los CA
de CN y SPN
El tratamiento convencional para el Ca. de SPN
ha sido la modalidad combinada de cirugía más
42
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
radioterapia, pre o post-operatoria. Sin embargo,
actualmente varios trabajos han aparecido sobre
experiencia con quimioterapia, sistémica o regional,
en una forma de neoadyuvancia y/o dada concomitantemente con radioterapia. La quimioterapia
neoadyuvante, en el contexto de estudios protocolizados, puede ser una herramienta que permita, al
igual que lo demostrado para los cánceres de laringe, la posibilidad de conservar órganos.
En el MD Anderson, un estudio prospectivo sobre el papel de la quimioterapia en Ca. de SPN, llevado a cabo entre 1981-90, concluyó que: a) no hay
diferencias en las sobrevidas logradas con quimioterapia intraarterial o sistémica más radioterapia y
el tratamiento convencional de cirugía más radioterapia: b) es factible la preservación de órganos
(globo ocular y maxilar).
Basados en estas consideraciones, tratamos al
Ca. de CN y SPN de acuerdo con las siguientes pautas:
– Cirugía reductora de tumor, que elimine todo
tumor necrosado e infectado a través de una amplia antrotomía anterior, resección de la pared
lateral de la fosa nasal, incluyendo el proceso
frontal del hueso maxilar y los cornetes. Todos
los senos, incluidos el etmoidal y el esfenoidal,
son prolijamente limpiados. Luego, se continúa
con un plan de quimio y radioterapia concurrentes, similar al propuesto para los carcinomas
inoperables, al que remitimos.
– Cirugía (necrosectomía) ––– QT + RT concurrentes.
La radioterapia será administrada de forma concurrente con el tratamiento quimioterápico siempre que el estado clínico del paciente lo permita. El volumen de tratamiento debe incluir el
tumor inicial con un margen de seguridad, para
lo cual es de suma importancia que la planificación del tratamiento sea realizada con la información que nos brinda la tomografía computada y/o la resonancia magnética nuclear.
– La irradiación del cuello no está indicada salvo
en aquellos casos en que el tumor se extiende a
estructuras con rica vascularización linfática,
como la nasofaringe, y/o en casos con compromiso ganglionar al momento del diagnóstico.
– La dosis total que se administrará en caso de un
tratamiento de radioquimioterapia concomitante es de 70 Gy con un fraccionamiento de 1,5
Gy dos veces por día, con un intervalo de seis
horas entre cada fracción, de lunes a viernes, en
un período de cinco semanas.
En aquellos pacientes que no son candidatos a
un tratamiento combinado de radioquimioterapia, la dosis total a administrar será de 70 Gy
con un fraccionamiento de 2 Gy/día, de lunes a
viernes en un período de 7 semanas.
Cirugía de rescate
La cirugía de rescate estará indicada siempre y
cuando haya adecuada evidencia de que el tumor
pueda ser resecado con una aceptable morbilidad
en ausencia de metástasis a distancia. El desarrollo
de nuevas técnicas con accesos combinados,
craneofaciales, ha extendido las indicaciones de la
cirugía incluyendo algunos pacientes con compromiso de base de cráneo y aun con extensión
intracraneal limitada. El advenimiento de nuevas
técnicas de reconstrucción, incluyendo colgajos libres microvascularizados, colgajos pericraneales y
rehabilitación protésica, ha determinado una menor
morbimortalidad y un mejor resultado estético y
funcional luego de resecciones extensas de Ca. de
CN y SPN.
Los factores que clásicamente contraindican la
cirugía son:
– Presencia de metástasis a distancia.
– Extenso compromiso intracraneal.
– Invasión del seno cavernoso.
– Enfermedad que involucra extensamente a la
nasofaringe.
– Compromiso de ambas órbitas.
La propagación extensa a la fosa infratemporal
no ha sido favorable para la resección quirúrgica
curativa. Sin embargo, en casos muy seleccionados
la cirugía puede ofrecer la mejor paliación, aun en
presencia de enfermedad extendida.
Magnitud de la resección
La extensión anatómica del tumor determinará la
elección del abordaje para una adecuada exposición
y una segura y satisfactoria resección quirúrgica.
Maxilectomía medial
Indicada especialmente en el tratamiento de lesiones que comprometen la pared nasal lateral. La
incisión más comúnmente usada es una rinotomía
lateral. Alternativamente, puede ser usado un
degloving mediofacial.
Maxilectomía inferior
Es la resección del maxilar superior por debajo
del plano del nervio infraorbitario. Está indicada para
tumores de la infraestructura. La vía de abordaje es
endooral, por incisión combinada sublabial y del
paladar. Alternativamente, un degloving mediofacial
puede ser utilizado para lesiones que cruzan la línea media y comprometen el sector inferior del
CABEZA Y CUELLO
maxilar bilateralmente. La reconstrucción del defecto
es más simple y eficaz­mente obtenida con una prótesis oclusora inmediata.
Maxilectomía radical
Indicada en lesiones del antro maxilar. La vía de
abordaje es a través de una incisión de WeberFerguson, la cual puede ser prolongada con una extensión subciliar. La reconstrucción del defecto se
logra con un injerto de piel colocado sobre el colgajo de la mejilla y los músculos pterigoideos. El
relleno de la cavidad con gasa furacinada o similar
cumple la función hemostática e inmobiliza al injerto. Se emplea una prótesis inmediata para cubrir el
defecto del paladar óseo, sujeta al maxilar remanente.
Exenteración orbitaria
Indicada en caso de invasión de la grasa o musculatura de la órbita, compromiso de la periórbita e
infiltración de los nervios infraorbitarios y etmoidales
posteriores. La exenteración orbitaria de un ojo con
función normal es aceptable sólo si existe la posibilidad de una resección curativa.
Si se decide la exenteracion, se realizará a través
de una prolongación superciliar de la incisión de
Weber-Ferguson, sobre el párpado superior, que se
une con la extensión subciliar a nivel del canto externo. El defecto orbitario se tapiza con un injerto
de piel. Podrá evaluarse la factibilidad de colocar a
posteriori una prótesis ocular.
Resección craneofacial anterior
La cavidad nasal y la región etmoidal son, por
lejos, el sitio más común de tumores con extensión
secundaria a través de la lamina cribiforme hacia la
base de la fosa craneal anterior. El resto son tumores que se originan en las glándulas lagrimales, seno
frontal, órbita, seno maxilar y piel de la frente y cuero
cabelludo. Histológicamente, los tumores malignos
que invaden la fosa craneal anterior son: Ca. escamoso, estesioneuroblastoma, Ca. originados en
glándulas salivales menores y melanomas. Aquellos
tumores que comprometen el sector central de la
43
base del cráneo anterior requerirán una resección
craneofacial con preservación de la órbita. Sin embargo, cuando haya una extensión hacia la órbita,
se incluirá la exenteración orbitaria. La vía de abordaje es combinada, a través de una incisión bicoronal que provee una amplia exposición para una
craneotomía bifrontal que se combina con una exposición facial a través de una incisión de WeberFerguson con una extensión de Lynch.
En estos casos debe ponerse especial énfasis en
la reparación hermética del defecto de duramadre
(con fascia o duramadre substituta) y en la reconstrucción de un plano de separación entre la fosa
cerebral anterior y la cavidad nasal (con colgajos
vascularizados de galea, cuero cabelludo o
microquirúrgicos).
Debido a todas estas alternativas, es aconsejable la inclusión de un neurocirujano en el equipo
tratante.
Vaciamiento cervical
La incidencia de metástasis regionales en la presentación varía entre un 10 y 15% en tumores de
etmoides y seno maxilar. Debido a esta baja incidencia, el tratamiento electivo del cuello no es aconsejable. Se realizara una disección ganglionar radical
cervical, uni o bilateral, solamente en caso de
ganglios clínicamente positivos.
Pautas de seguimiento
Serán similares a las propuestas para las lesiones de cavidad oral y orofaringe.
Factores pronósticos
Además de la importancia de la clasificación
TNM descripta previamente, el estado general de
estos pacientes influenciará claramente los resultados. Las comorbilidades pueden ser clasificadas por
un gran número de índices, tales como el Karnofsky
o algunos más específicos como el Kaplan-Feinstein
o el Charlson.
La continua exposición a carcinógenos, como el
tabaco y alcohol, afectaran adversamente el pronóstico de los pacientes.
44
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES
Las glándulas salivales se dividen en dos grandes grupos: las mayores (parótida, submaxilar y
sublingual) y las menores (formadas por glándulas
uniacinares que se alojan predominantemente en
la submucosa de la cavidad oral y faringe).
Como consecuencia de trastornos del desarrollo, puede encontrarse tejido glandular salival
heterotópico en otros sitios anatómicos. Las localizaciones más frecuentes ocurren en el área de cabeza y cuello pero las hay descriptas también en
otras partes distantes a éstas. La ubicación más común son los ganglios linfáticos paraparotídeos, el
oído medio y la parte inferior del cuello. Menos frecuentemente se ubican en: parte alta del cuello,
conducto auditivo externo, mediastino, ángulo
pontocerebeloso, hipófisis, próstata, vulva, recto,
conducto tirogloso y glándulas paratiroides. Es importante tener en cuenta estas raras posibilidades
por que su mala interpretación puede determinar
conductas perjudiciales.
Si bien la parótida constituye el lugar mas frecuente de ubicación de los tumores salivales benignos y malignos (70%), la proporción entre ambos
tipos varia según las distintas localizaciones. Aproximadamente, en la parótida hay un 75% de tumores benignos, en la submaxilar un 50% y en las salivales menores un 25%.
Los tumores malignos de las glándulas salivales
representan un dilema, dado la relativa infrecuencia
de los mismos y la diversidad de tipos histológicos,
aun con distintas variables dentro de las mismas que
influyen de gran manera en el pronóstico y que contribuyen todavía más a contar con una experiencia
amplia en cada uno de estos tipos.
Esto se complica más aún cuando se intenta comparar resultados de distintos tipos de tratamiento.
En la actualidad podemos decir que la cirugía es
el recurso principal para el tratamiento curativo de
estos tumores, complementado en algunas ocasiones por la radioterapia y menos frecuentemente por
la quimioterapia.
En los tumores salivales (especialmente en la
parótida), al desideratum de lograr una resección satisfactoria con márgenes no comprometidos , se le
suma la necesidad de lograr el mínimo posible de
morbilidad, en especial con respecto a la preservación de la función del nervio facial.
Es oportuno señalar que en la experiencia del
IOAHR, ningún tumor benigno presentó parálisis
facial preoperatoria, cualquiera fuere su tamaño.
De los malignos, alrededor del 30% presentaron
dicho hallazgo. Por lo tanto, en caso de parálisis
facial preoperatoria, total o parcial, siempre existirá la fuerte presunción de estar ante un tumor
maligno y además de elevada agresividad y mal
pronóstico.
Estas pautas están dirigidas al diagnóstico y tratamiento de los tumores de parótida y submaxilar.
Los de las glándulas restantes (salivales menores y sublingual) comparten en general las indicaciones del resto de los tumores originados en la
mucosa de la vía aerodigestiva superior, con la salvedad que siempre se privilegiará el tratamiento
quirúrgico por la antes expresado.
Cuando la magnitud de la exéresis, o la
inviabilidad de la misma por razones técnicas o voluntad del paciente, haga imposible el tratamiento
quirúrgico, podrá contemplarse la radioterapia a
dosis completa, en general con escasa posibilidades
curativas.
La punción citológica con aguja fina puede ser
de utilidad para evaluar los tumores de parótida y
submaxilar, aunque no debe reemplazar al estudio
histológico intraoperatorio. La biopsia directa de los
tumores parotídeos y de submaxilar, salvo contadísimas excepciones (casos inoperables por su extensión por ejemplo) debe ser proscripta, dado que
pueden dificultar el tratamiento quirúrgico ulterior.
Por el contrario, aquellas lesiones que asientan
en la mucosa deben ser biopsiadas como el resto de
los tumores no salivales originados en ella.
Se aporta la clasificación de Ellis y Auclair (Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas de EE.UU),
1990, que tiene la desventaja de su extensión pero la
ventaja de incluir a casi todos los tumores salivales con
sus posibles variantes, agrupados según grados
histológicos de malignidad, que en un buen número
de casos se corresponde con el pronóstico. En la actualidad hay una tendencia a agrupar a estos tumores
en dos categorías: de bajo o alto grado. De cualquier
manera, siempre existirá un gran componente de
subjetividad de acuerdo con el criterio y experiencia del
patólogo que realice el diagnóstico.
Tumores epiteliales primarios
l
Benignos
Tumor mixto (adenoma pleomorfo)
Cistoadenoma papilar linfomatoso (tumor de
Warthin)
Oncocitoma
Cistoadennoma
Adenoma de células basales
Adenoma canalicular
Papiloma ductal
Sialoadenoma papilífero
Papiloma ductal invertido
Papiloma intraductal
Mioepitelioma
Adenomas sebáceos
Adenoma sebáceo propiamente dicho
Linfadenoma sebáceo
Adenoma sin otra especificación
CABEZA Y CUELLO
l
Grado intermedio
Carcinoma mucoepidermoide de grado intermedio
Carcinoma adenoideo quístico (cilindroma) de
tipo cribiforme o tubular
Carcinoma epitelial-mioepitelial
Adenocarcinoma de grado intermedio, sin otra
especificación
Carcinoma de células claras
Cistoadenocarcinoma
Papilar
No papilar
Carcinoma sebáceos
Carcinoma sebáceo propiamente dicho
Linfoadenocarcinoma sebáceo
Adenocarcinoma mucinoso.
Grado alto
Carcinoma mucoepidermoide de grado alto
Carcinoma adenoideo quístico (cilindroma) de
tipo sólido
Tiumor mixto maligno
Carcinoma originado en un tumor mixto
Carcinosarcoma (tumor mixto maligno verdadero o bifasico)
Adenocarcinoma de grado alto, sin otra especificación
Carcinoma espinocelular
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma a células pequeñas
Carcinoma linfoepitelial (lesión linfoepitelial
maligna)
Otros
Carcinoma oncocítico
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma de conducto salival
Carcinoma mioepitelial
Tumores no epiteliales
l
Lipoma
Otros
Malignos
Grado bajo
Carcinoma mucoepidermoide de bajo grado
Adenocarcinoma de células acinares
Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado (carcinoma de conducto terminal)
Adenocarcinoma de células basales
Adenocarcinoma de bajo grado, sin otra especificación
Tumor mixto metastatizante
Mesenquimáticos benignos
Hemangioma
Schwanoma
Neurofibroma
45
l
Sarcomas
Hemangiopericitoma
Schwanoma maligno
Fibrosarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Rabdomiosarcoma
Otros
l
Linfomas
Hodking
No Hodking
TUMORES METASTÁSICOS
Melanoma maligno
Carcinoma espinocelular
Carcinoma de células renales
Carcinoma de tiroides
Otros
Queremos recordar la existencia de múltiples
tumoraciones originadas en trastornos del desarrollo, enfermedades autoinmunes, infecciosas, degenerativas o inflamatorias (en especial en estos tiempos las vinculadas al SIDA), que deben ser tenidas
en cuenta en el diagnóstico diferencial con las verdaderas neoplasias.
Reglas para la clasificación
Se aplican solo a carcinomas de glándulas salivales
mayores. Debe haber confirmación histológica.
Las categorías de T, N y M se determinan por el
examen físico y los estudios por imágenes.
T - Tumor primario
TX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No existen signos de tumor primario.
T1 Tumor de diámetro menor o igual a 2 cm sin
extensión extraparenquimatosa.
T2 Tumor de diámetro máximo mayor a 2 cm pero
menor o igual a 4 cm sin extensión extraparenquimatosa.
T3 Tumor mayor a 4 cm o con extensión extraparenquimatosa*.
T4a Tumor que invade piel, mandíbula, conducto
auditivo y/o nervio facial.
T4b Tumor que invade base de cráneo y/o apófisis
pterigoides y/o arteria carótida.
La evidencia microscópica solamente no constituye invasión extraperenquimatosa a los propósitos
de la clasificación.
Las categorías N y M se definen en la parte general.
46
l
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Agrupación por estadios
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1-2-3
N1
M0
T4a
N0
M0
Estadio IV a
Estadio IVb
Estadio IVc
T4a
N1
M0
T1-2-3-4a
N2
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
N3
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
*La extensión extraparenquimatosa es la evidencia clínica
o macroscópica de invasión de tejidos blandos.
Tratamiento
l
Tumor primario (benignos y malignos)
La cirugía es la primera y principal conducta terapéutica en las neoplasias salivales.
Recomendamos en toda cirugía en la que se intente la preservación del nervio facial (tronco o ramas) la utilización de un coagulador bipolar, un
neuroestimulador, anestesia general sin relajación
neuromuscular y dejar expuesta (o cubrir con campos trasparentes) la hemicara del lado a operar.
En principio el nervio facial (tronco o ramas) no
debe ser sacrificado salvo que se compruebe su compromiso directo por el tumor. De éste ser el caso, se
procurará efectuar en forma intraoperatoria puentes con segmentos de nervios periféricos accesibles,
tratando de reinervar al menos las ramas funcionalmente mas importantes (en especial las ramas
palpebrales). De haber sido necesario seccionar estas últimas, se recomienda agregar una cantoplastia
externa para disminuir la apertura palpebral y reducir la posibilidad de úlcera de cornea (aun cuando
se efectúe un puente nervioso, dado que demorará
un tiempo en recuperar la función).
La operación mínima en caso de un tumor
parotídeo que asiente en el lóbulo superficial es la
parotidectomía superficial. Si la lesión asienta en el
lóbulo profundo, la exéresis del lóbulo superficial es
el paso previo obligado a la exéresis del profundo.
En tumores benignos, en casos seleccionados
(Warthin) o de ubicación muy favorable (cola de
parótida), puede aceptarse una parotidectomía
atípica o nudulectomía con márgen.
La operación a realizar si se confirma un tumor
maligno intraoperatorio es la parotidectomía total
y biopsia de ganglios periparotídeos.
El tratamiento de los tumores benignos o malignos de la glándula submaxilar será siempre una
exéresis total . En caso de malignidad, se efectuará
la biopsia de los ganglios de primer nivel.
Tanto como para la parótida como para la
submaxilar, la sospecha clínica o de la punción si se
ha efectuado, deberá ratificarse por una biopsia por
congelación intraoperatoria. De ser un tumor maligno, a menudo es suficiente con que se confirme
este diagnóstico histológico y se excluya la posibilidad de un linfoma. De existir adenopatías vecinas,
puede intentarse confirmar el diagnóstico con una
biopsia por congelación de una de ellas.
De existir compromiso extraglandular , se procederá a obtener un margen adecuado, resecando la
estructura comprometida (piel, músculo, hueso, etc).
En estos casos puede ser aconsejable o necesario para reparar los defectos resultantes, recurrir a
colgajos regionales, miocutáneos pediculados o
microvascularizados.
El estadio IV b se considera irresecable. En tal
caso, se recomienda la radioterapia con o sin quimioterapia asociada.
Adenopatías
Al igual que para casi todos los tumores de cabeza y cuello, la presencia de metastasis ganglionares es un factor de mal pronóstico.
En principio, dada la baja frecuencia de metástasis ganglionares en los tumores malignos salivales,
no se recomienda efectuar linfadenectomías electivas. Sin embargo, en algunos tipos histológicos (por
ejemplo carcinoma indiferenciado, espinocelular,
mucoepidermoide de alto grado), la incidencia de
metástasis ganglionares puede ser sensiblemente
mayor. En tal situación y dado que luego de efectuada la parotidectomía toral o submaxilectomía es
baja la posibilidad de lesionar las ramas del nervio
facial si se decide practicar un a linfadenectomía, se
recomienda agregar este procedimiento en forma
electiva (profiláctica), recomendamos en estos casos completar una disección de los niveles 1-2-3
(supraomohiodea).
De existir adenopatías positivas clínica o
hitológicamente (biopsia por congelación de los
ganglios periparotídeos o del primer nivel para la
submaxilar, o citológicamente (punción previa), se
adicionará una linfadenectomía terapeútica (si es
posible conservando el nervio espinal y/o la vena
yugular interna y/o el esternocleidomastoideo).
Radioterapia postoperatoria
No existe evidencia clínica incontrastable de que
el agregado de radioterapia post-operatoria mejore la sobrevida global en estos tumores. Si parece
claro que contribuye al mejor control loco-regional
de la enfermedad.
CABEZA Y CUELLO
Consideramos aceptables las siguientes indicaciones en los tumores malignos:
1. Tumores de grado intermedio o alto o carcinoma adenoideoquístico.
2. márgenes cercanos o positivos.
3. invasión neural o perineural.
4. metástasis linfática.
5. Invasión linfática o vascular.
6. tumores recidivados
7. tumores del lóbulo profundo
8. invasión extraglandular
9. tumores adyacentes al nervio facial.
Tumores de parótida recidivados
El porcentaje de recidiva de los tumores benignos es alrededor del 2%.
Es habitual que éstas se produzcan en forma de
uno o múltiples nódulos pequeños. Si la motricidad
del nervio facial no se halla comprometida, puede
intentarse una nodulectomía única o múltiple para
intentar preservar dicha función.
En los tumores malignos, la cifra es sin duda
mucho más alta pero difícil de precisar por haber
un sinnúmero de factores involucrados (tipo y grado histológico, estadio, tipo de cirugía y agregado
47
o no de radioterapia adyuvante) y por no existir trabajos prospectivos y randomizados que permitan
justipreciar que valores relativos ocupan dentro del
conjunto. Las cifras comunicadas en la literatura
oscilan entre el 15 y el 80% (variables según los factores antes mencionados).
Asimismo, los resultados de los rescates quirúrgicos de dichas recidivas son todavía más inciertos
por los mismos motivos antes expuestos.
En algunos pocos casos de recidivas pequeñas
y de ubicación favorable de tumores de bajo grado, podrá intentarse una resección atípica o
nodulec-tomía con márgen. En las demás condiciones, casi siempre es necesaria una resección en
conjunto que implica el sacrificio del nervio. En tal
caso, es recomendable agotar todas las posibilidades de reconstruir el nervio tal como se explicó previamente.
Quimioterapia
En los tumores de glándulas salivales, el tratamiento químico no tiene utilidad.
En los de alto grado o recidivados sin ninguna
otra opción, se puede intentar tratamiento con
cisplatino y doxorubicina con fines paliativos.
48
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
MELANOMAS DE MUCOSAS
Características
Los melanomas de mucosa de cabeza y cuello
son menos frecuentes que los de origen cutáneo;
su incidencia varía del 0,4-6%, sin embargo constituyen el 70% de todos los melanomas extracutáneos
Se presentan más tardíamente que los de piel,
con preponderancia en el sexo masculino y la raza
blanca. Las localizaciones más frecuentes son: conjuntiva y fosa nasal incluyendo senos paranasales,
seguidos de cavidad oral, laringe y faringe.
La clasificación en las tres formas macroscópicas
clásicas no es posible, así como su estadificación por
niveles o espesor dada la ausencia de reparos
histológicos en las mucosas. Es frecuente la permeación linfática o vascular intralesional con escasa reacción linfática, lo que explicaría su mayor
agresividad biológica y alta incidencia de recidivas
locales. A diferencia de los cutáneos, presentan
pocas metástasis ganglionares salvo las localizaciones en conjuntiva, y mayor presencia de metástasis a distancia, particularmente hepáticas. Debe
destacarse el distinto comportamiento biológico de
los melanomas del tracto uveal, lo que hace necesario su análisis por separado de este grupo, que
son tratados generalmente en centros oftalmológicos.
Diagnóstico
El diagnóstico clínico de los melanomas de mucosa es tardío porque la sintomatología inicial coincide frecuentemente con enfermedad avanzada.
Toda lesión pigmentada sospechosa en la cavidad
oral, laringe o faringe debe ser biopsiada; la obstrucción nasal y la epistaxis son característicos de las
localizaciones nasales y paranasales.
El diagnóstico histológico ofrece dificultades
dado que el 30-50% de las lesiones son amelanóticas y no muestran pigmento obvio en las coloraciones convencionales; la inmunohistoquímica para
demostrar la proteína S100 y el empleo del anticuerpo monoclonal HMB-45 tienen alta especificidad en
el diagnóstico diferencial con otras lesiones
indiferenciadas. La microscopía electrónica permite
identificar, aunque no siempre, la presencia de
premelanosonas, patognomónicos de este tumor.
La evaluación clínica incluye un correcto examen
físico y endoscópico de las cavidades mucosas, junto con una tomografía computada y/o RNM del
macizo craneofacial. Deben agregarse una radiografía de tórax, hepatograma y ecografía hepática para
descartar enfermedad a distancia; dada la accesibilidad del procedimiento, hoy en día es razonable
incluir una tomografía computada de pulmón en el
listado preoperatorio de estos pacientes.
Tratamiento
La exéresis quirúrgica con márgenes adecuados,
(en lo posible 2 cm) difíciles de obtener en esta localización anatómica, constituye su tratamiento de
elección.
No están indicadas disecciones ganglionares
electivas salvo cuando deba abordarse el cuello para
el tratamiento de la lesión primaria. Una disección
ganglionar terapéutica se agregará a la resección del
primario ante la presencia de adenopatías cervicales clínicamente positivas.
Aunque no existe evidencia categórica de la utilidad de la radioterapia postoperatoria, el consenso
indica que su utilización con técnica de hipofraccionamiento mejora el control local de la enfermedad.
Se aconseja su utilización en todos los pacientes
con lesiones voluminosas, márgenes dudosos, enfermedad residual o ganglios histológicamente positivos. La quimioterapia quedará reservada solo para
pacientes con enfermedad metastásica confirmada.
CABEZA Y CUELLO
TUMORES PRIMITIVOS NO HALLADOS
En muchas ocasiones, el motivo que lleva a la
consulta de un paciente es la presencia de un tumor látero-cervical. En la mayoría de estos casos, un
examen prolijo y completo, recurriendo también a
los métodos paraclínicos ya comentados en otro
lugar, puede poner de manifiesto la naturaleza de
dicho tumor cervical, sea éste un neoplasia primitiva , una anomalía congénita o una adenopatía ,ya
sea inflamatoria o neoplásica.
En un 3 a 4% de los pacientes con cáncer de
cabeza y cuello el motivo de la primera consulta es
una metástasis ganglionar. En estos casos, es también habitual encontrar al tumor primario responsable de las mismas, y lo más frecuente es que sea
un cáncer de la vía aéro-digestiva superior.
Sin embargo en un número que según la bibliografía varía entre un 3 y un 9%. de los pacientes estudiados con los medios razonables, necesarios y
suficientes en un servicio de C y C, no puede encontrarse el tumor primario, dentro de un plazo de estudio del paciente que no debe ser mayor de un mes.
Pasado ese límite de tiempo, la experiencia demuestra que es conveniente tratar la metástasis sin
esperar a que se evidencie el primario.
Ese paciente será considerado a partir de entonces, como portador de una metástasis de un
tumor primitivo no hallado (PNH), aunque luego
durante su seguimiento, el tumor que le dió orígen
pueda ponerse en evidencia.
Por cierto, el número de pacientes portadores de
un PNH, estará en razón inversa a la calidad del estudio llevado a cabo.
En ocasiones, cuando el tratamiento de la MTS
cervical es la Rtx, sóla o combinada con otro tratamiento, el tumor primario (que evidentemente es de
muy pequeño tamaño ) puede ser esterilizado si se
encuentra dentro del volúmen tratado y no ponerse nunca de manifiesto.
Al respecto, es necesario recordar que un 5%
acumulativo por año de los pacientes portadores
de un carcinoma espinocelular de vía aéro-digestiva superior que se controlan de su lesión primaria,
desarrolla segundos primarios.
Por lo tanto, si en estos pacientes se descubre un
tumor de esa histología luego de 2 O 3 años de tratado exitosamente el primero, se debe considerar la
posibilidad (tanto mayor cuanto más tardío se presente) de que sea un 2º primario y no una recidiva.
La PAAF resulta un método eficiente e inocuo
para acelerar el estudio de estos pacientes y aconsejamos realizarla lo más tempranamente posible
por resultar sumamente útil para orientar la búsqueda del posible primario.
En todos los casos es imprescindible completar la investigación clínica con un completo estudio endoscópico de la vía aerodigestiva superior
49
que se realizará preferentemente bajo anestesia
general.
De no encontrarse el tumor primitivo es conveniente tomar biopsias a ciegas del cávum, amigdalas,
base de lengua y seno piriforme que son lugares
donde frecuentemente pueden pasar inadvertidos
dichos primarios. Puede ser válida la propuesta de
efectuar una amigdalectomía como biopsia en estos casos, aunque en nuestra experiencia el rédito
de hacerlo no ha sido satisfactorio.
En ocasión de estos estudios, se aprovechará la
anestesia general para tactar meticulosamente todas las áreas mucosas accesibles.
Las endoscopías esofágica, gástrica y vesical
pueden estar eventualmente indicadas en casos seleccionados en los cuales las características de la
PAAF tanto como la ubicación de las adenopatías
en nivel V, permitan presumir una posible localización del tumor primitivo en tales órganos
Los estudios por imágenes simples y contrastados ( Rx convencional, TAC, RNM), si se ha efectuado un estudio como el propuesto anteriormente, no
logran localizar en la mayoría de los casos al tumor
primario. No obstante, resultan sumamente apropiadas para descartar la enfermedad a distancia.
La utilidad de la Tomografía por Emisión de
Positrones (PET) para localizar el tumor primario, es
motivo de controversias y dado su costo y poca disponibilidad actual en nuestro país, debería reservarse para
situaciones muy seleccionadas. Al igual que la TAC y
RNM su utilidad para descubrir metástasis a distancia
parecería ser una de sus principales virtudes.
Es evidente que todo tratamiento oncológico,
por la agresión que conlleva para el paciente, debe
tener una certificación anatomopatológica previa
que lo justifique.
En el caso de un enfermo portador de un PNH ,obviamente este requisito deberá basarse en la demostración del tipo histológico a nivel de la MTS cervical.
Veremos cómo se llega a demostrarlo comprometiendo lo menos posible las posibilidades de tratamiento posterior.
En principio las biopsias incisionales deben ser
evitadas, excepto en el caso de adenopatías consideradas inoperables.
El paciente puede presentar una adenopatía
cervical:
A) ulcerada en piel (móvil o frecuentemente fija a
planos profundos).
B) fija a planos profundos, no ulcerada (pequeña
o más frecuentemente de gran volúmen) considerada irresecable.
C) móvil con respecto a planos profundos y la piel
(habitualmente de tamaño pequeño o mediano).
En los casos B) y C), la punción aspiración con
aguja fina y control citológico en el momento de
efectuarla, que habremos practicado tempranamente en el estudio del paciente, no permitirá encami-
50
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
nar más rápidamente los pasos a seguir de acuerdo
con lo sugerido por dicho estudio, evitando demoras y costos innecesarios.
En A), lo más expeditivo es tomar una biopsia
con pinza tipo sacabocado de una zona periférica
de la úlcera, de un sector con escasa necrosis. Si se
efectúa con delicadeza, generalmente no es necesaria la infiltración con anestesia local.
En B) es aconsejable la biopsia incisional , con
anestesia local o eventualmente general.(nótese que
ésta es practicamente la única situación en que es
admisible una biopsia incisional como método de
obtener diagnóstico anatomo-patológico : adenopatía irresecable de primitivo no hallado).
En C), es preferible la biopsia escisional con anestesia local o general .En esta última situación, si la
biopsia por congelación es categórica , la histología
lo justifica y se ha puesto en antecedentes al paciente, puede continuarse con la linfadenectomía que
será entonces el primer paso terapéutico.
En todos estos casos, recordamos al lector la
sistemática para efectuar una biopsia de una
adenopatía cervical.
Sistemática para biopsia de una
adenopatía cervical
No subestimar jamás la importancia del procedimiento.
En casos considerados a priori difíciles (por ejemplo pacientes muy doloridos) o por vecindad de estructuras nobles,considerar la posibilidad de
efectuarlo bajo anestesia general.
l
Incisión
Debe tenerse en consideración la posibilidad de
tener que hacer a posteriori una linfadenectomía
radical. Por lo tanto, la incisión se emplazará de tal
manera que pueda ser incluída dentro del trazado
de una incisión adecuada para dicha cirugía que
permita un acceso razonable y no obligue a realizar
colgajos con deficiente vascularización que expongan a una dehiscencia de los mismos o a amplias
resecciones cutáneas que requieran métodos complejos para cerrar el defecto.
l
Extirpación
Completa si es posible. Si es un ganglio muy grande o fijo, considerado irresecable: biopsia en cuña.
En ambos casos, la técnica debe ser muy meticulosa para evitar complicaciones (hematomas por
ejemplo) que dificulten o retarden el tratamiento
ulterior y comprometan la posibilidad de curación.
l
Material biopsiado
Debe asegurarse de biopsiar material representativo, que no sea necrótico o inflamatorio peritumoral.
Para ello es fundamental el examen inmediato del
mismo en conjunto con el patólogo que será el encargado de estudiar el material en forma definitiva.
Es aconsejable realizar para ello:
– estudio macroscópico del material y sección de
la pieza en dos mitades.
– biopsia por congelación de un fragmento para
estar seguro que el material es representativo
(que diga por ejemplo que es un tumor maligno o compatible con linfoma, etc.) sin necesidad
de que se expida sobre el diagnóstico preciso de
tipo tumoral.
– Impronta citológica y observación de los preparados en el momento y guardar varios para estudio diferido.
En caso de ser no representativo, tomar nueva
muestra o si es posible, extirpar otra adenopatía.
En todos los casos, asegurarse que quede suficiente material para ser procesado a posteriori.
– De ser posible (idealmente): reservar una parte
para mantener en banco a -70º C (permitirá repetir estudios o efectuar técnicas especiales).
– Fijación del material: –en formol-buffer o
formol– Bouin u otro fijador que
no dificulte efectuar estudios de inmunohistoquímica.
– Una parte en glutaraldehido si el patólogo presume que puede ser imprescindible un estudio
de microscopía electrónica
.
Tratamiento
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Se debe tener en cuenta los siguientes factores
histología
fijeza y/o resecabilidad de la adenopatía
tamaño
ubicación de las adenopatías
velocidad de crecimiento
número de adenopatías
ventajas e inconvenientes para el paciente de las
distintas terapéuticas
Evidentemente tamaño, fijeza y resecabilidad
son factores ampliamente relacionados, aunque no
necesariamente un tamaño grande implique fijeza
ni ésta irresecabilidad (depende en éste caso de cuál
sea la estructura a la que se fije la adenopatía), aunque biológicamente constituyan factores pronósticos adversos de valor creciente (ver luego).
Como directiva general, luego de una linfadenectomía, se debe solicitar al patólogo que nos informe acerca de la presencia de ruptura capsular, número de ganglios invadidos y ubicación (nivel) de
dichos ganglios positivos.
Estos factores, aisladamente y más aún en conjunto, serán utilizados para determinar la conveniencia de indicar tratamiento adyuvante postoperatorio.
CABEZA Y CUELLO
Como veremos, la racionalidad de la indicación
terapéutica de cada situación en particular, es el
resultado de entrecruzar todos los factores anteriormente mencionados.
1) Histología
Es, aisladamente, el factor principal para determinar la modalidad de tratamiento a efectuar
1.1. De tratarse de una metástasis de un adenocarcinoma, melanoma, sarcoma (hecho posible pero
altamente improbable para el caso de TPNH), o tumor de tiroides, se indicará, de no haber contraindicaciones locales (irresecabilidad : ver más adelante) o generales (por el estado del paciente), la
linfadenectomía.
Las características de la misma (clásica, modificada , selectiva o extendida)se adaptarán a la patología a tratar.
1.2. Si se ha llegado al diagnóstico a través de
una PAAF como único método, en general es conveniente comenzar el procedimiento por la exéresis
de la adenopatía y confirmar el diagnóstico mediante la biopsia por congelación. De ser ésta negativa,
se suspende la operación hasta la biopsia definitiva
(alternativa que debe ser explicada al paciente previamente).
1.3. En el caso de origen tiroideo, se le agregará la tiroidectomía (cuya extensión dependerá de
distintos factores que no es del caso mencionar aquí)
1.4. En el caso de un adenocarcinoma de posible origen salival, se agregará la parotidectomía total
( la submaxilectomía es parte integrante de la mayoría de los distintos tipos de linfadenectomías más
corrientemente empleadas).
En las metástasis de nivel 4 y 5 en que se presume origen infraclavicular, en general bastará con una
extirpación ampliao linfadenectomía limitada.
1.5. A posteriori deberá evaluarse en cada situación específica y de acuerdo con la histología, la conveniencia de agregar otro tratamiento adyuvante.
1.6. En el caso de Ca epidermoide o indiferenciado (la situación más frecuente), podrá optarse
según las distintas circunstancias que se analizarán
a continuación, por la cirugía y/o la radioterapia.
Lo dicho en 1.2. es válido en esta situación.
2) Fijeza y/ o resecabilidad (irresecables)
2.1. adenopatías irresecables de ca.espinocelular
o indiferenciado.
Indicamos realizar el protocolo de inoperables
empleando quimio y radioterapia hiperfraccionada
en forma concurrente. Si por cualquier motivo, el
paciente no pudiera ser tratado de tal modo, se
puede aplicar radioterapia a dosis altas de 6500 7000 cGy (con hiperfraccionamiento).
En ambas situaciones, de no lograrse una respuesta completa, se contemplará la posibilidad de
rescate quirúrgico. Si éste no fuera posible y las
51
condiciones generales del paciente lo permiten, se
puede intentar una segunda línea de quimioterapia
o terapia con anticuerpos monoclonales.
2.2. adenopatias irresecables de adenocarcinomas, melanomas, sarcomas, tumores. No diferenciados de tiroides:
Las posibilidades de efectuar un tratamiento útil
es realmente baja, y habitualmente quedan limitadas a obtener una paliación precaria con radioterapia o quimioterapia.
En el caso especial del melanoma, es conveniente
indicar la radioterapia en régímenes de hipofraccionamiento.
2.3.- Tumores diferenciados de tiroides: En principio, por su biología menos agresiva, considerar la
exéresis paliativa (incompleta de las adenopatías),
complementada eventualmente por dosis de I131,
radioterapia externa y hormonoterapia.
3) Tamaño
3.1: Generalidades
3.1.1 Adenopatías de Ca.espinocelulares o
indiferenciados.
El tamaño (estadio del N) es, tomado aisladamente, el factor pronóstico más importante. Las
adenopatías de más de 3 cm tienen alta probabilidad de tener ruptura capsular factor adverso reconocido unánimemente. Por lo tanto, si se elige la
cirugía como método terapéutico inicial, deberá
considerarse un tratamiento adyuvante en el
postoperatorio en los N2 y N3. (ver en introducción
tratamiento adyuvante).
Vale la pena recordar que una adenopatía fija
implica siempre ruptura capsular (los ganglios confluentes son adenopatías fijas entre ellas).
En los N1, deberá evaluarse la conveniencia de
RT postoperatoria de acuerdo con la ubicación (ver
más abajo) y el estudio anatomopatológico de la
pieza operatoria (recordar que aunque baja, existe
la posibilidad de ruptura capsular). En caso de confirmarse alguno de los factores de riesgo (ver introducción), de recomienda adyuvancia con quimio y
radioterapia combinadas.
3.1.2. Adenopatías de adenocarcinoma, melanoma y tiroides:
En general, aunque con ciertos reparos para los
T. Diferenciados de tiroides, son válidas las consideraciones pronósticas efectuadas en 3.2.
En los T. Diferenciados de tiroides no se indica
radioterapia postoperatoria si no queda enfermedad
macroscópica.
En los casos de melanoma está comprobado que
el agregado de radioterapia post operatoria en régimen de hipofraccionamiento, aumenta significativamente el control de la enfermedad cervical, aunque no mejora la sobrevida de estos pacientes. Por
lo tanto es recomendable esta actitud terapéutica,
52
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
ya que le ofrece al paciente una buena posibilidad
de control de su enfermedad cervical con escasa
morbilidad y por lo tanto, mejora su calidad de vida.
3.2. Particularidades
3.2.1. adenopatias < de 3 cm.
3.2.1.1. submaxilares y submentonianas (nivel
1): linfadenectomía supraomohioidea (ver 4.1.).
3.2.1.2. Nivel 2 y 3: linf supraomohiodea + RT
p.op. hiperfraccionada de faringe .
3.2.1.3. Nivel 4 y 5 (bajo: supraclavicular) por ser
de mal pronóstico porque en general se originan en
primarios de origen infraclavicular, se efectuará
exéresis amplia (o linfadenectomía selectiva de niveles 4 y supraclavicular ( 5 bajo) ).
3.2.1.4. Nivel 5 alto: su lugar más probable de
origen es la base de la lengua, la amigdala palatina
y el cavum (fosita de Rosenmüller). El tratamiento
aconsejable es quimio radioterapia hiperfraccionada
concurrentes comprendiendo especialmente rino
y orofaringe.
Puede obviarse, por medio de protección adecuada, la irradiación de la parte anterior de la laringe (comisura) y la cavidad oral.
3.2.2. adenopatías de más de 3 cm, resecables:
linfadectomía, seguida luego por quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrentes.
4) Ubicación
4.1.1. la radioterapia es desaconsejada en principio para las adenopatías Submaxilares pequeñas
( N 1)( y únicas) de carcinoma espinocelular o indiferenciado por que este tratamiento implica la irradiación de la mucosa oral con sus consecuencias
adversas (sequedad de boca, falta de gusto, mayor
incidencia de caries,) y la posibilidad de controlar con
dicha radioterapia a un improbable primario oculto
en la cavidad oral ( ya que ésta es fácilmente examinable ), no se justifica ante las desventajas puntualizadas antes.
Por lo tanto , ante ésta situación lo más adecuado es efectuar una linfadenectomía supraomohioidea Si en l a pieza operatoria se encuentran factores de riesgo (ver introducción), se agregará tratamiento adyuvante (quimio y radioterapia hiperfraccionada concurrente).
4.1.2. Adenopatias supraclaviculares:
Ver lo expuesto en 3.2.1.3.
5. Velocidad de crecimiento
de la adenopatia
En caso de que los otros factores equilibren la
decisión entre efectuar cirugía o radioterapia, un
rápido crecimiento de la adenopatía hará inclinar la
balanza en favor de ésta última opción. En la actualidad, aconsejamos efectuar quimioterapia con
radioteapia hiperfraccionada concurrentes).
6. Número de adenopatias
Es un factor pronóstico adverso, por lo que, vale
lo dicho en 5
7. Ventajas y desventajas del
metodo terapéutico
Fundamentalmente la edad del paciente y su
condición física y anímica, y la expectativa de vida
que condiciona su patología tumoral y la calidad
de vida esperable con y sin cada una de las posibles
combinaciones de tratamiento, son datos que deben pesar en el momento de concretar la indicación
terapéutica de cada enfermo en particular.
Pronóstico
De acuerdo con las distintas publicaciones, la
sobrevida a 5 años varía entre un 30 a un 60%.
De estas cifras indicativas, surge claramente la
justificación terapéutica de una metástasis cervical
de un primitivo no hallado.
Sin embargo, debemos destacar que, mayoritariamente, los buenos resultados se dan en aquellos
casos en que el tumor primario esté ubicado
presumiblememte en la vía aerodigestiva superior
(como vimos, la mayoría de los casos).
En los casos en que responden a un primario de
probable ubicación infraclavicular, los resultados son
malos en cuanto a la sobrevida, no así en cuanto al
control local de la enfermedad, lo que justifica ampliamente un tratamiento adecuado pero lo menos agresivo posible por que de ese modo el paciente puede beneficiarse con una mejor calidad de vida.
CABEZA Y CUELLO
TUMORES MALIGNOS DE TIROIDES
Dada la heterogeneidad y particularidad de los
tumores malignos que se originan en la glándula
tiroides, no es posible realizar su estadificación solo
en base a la extensión anatómica como en otras
localizaciones de cabeza y cuello. La edad y el diagnóstico histológico afectan significativamente el
comportamiento y el pronóstico, razón por la cual
debieron ser incluidos en el sistema de estadificación
de estos tumores.
1. Anatomía
1.1 Tumor primario
La glándula tiroides se compone de dos lóbulos,
derecho e izquierdo y un istmo que los une por delante de la traquea. En algunos casos, una prolongación piramidal se extiende desde el istmo, hacia
arriba, por delante del cartílago tiroides.
1.2 Adenopatías regionales
La primera estación de las metástasis ganglionares corresponde a los ganglios paralaríngeos,
paratraqueales y prelarígeos (ganglio delfiano) ubicados en el compartimento central del cuello, adyacentes a la glándula tiroides (nivel VI). Secundariamente, las metástasis comprometen las cadenas
laterales, preferentemente los niveles carotídeos
medios e inferiores, y menos frecuentemente los
supraclaviculares, espinales y carotídeos altos. Es
frecuente el compromiso de los ganglios mediastínicos superiores (nivel VII) y altamente infrecuente el de los ganglios submaxilares y submentonianos.
1.3 Metástasis a distancia
La siembra a distancia ocurre por vía hemática,
particulamente a pulmón y hueso, aunque es posible el compromiso de otros sitios anatómicos.
2. Estadificación
2.1 Estadificación clínica
Diagnóstico
La forma de presentación clínica más frecuente
es el nódulo solitario único. Sin embargo, debe
recordarse que casi un 50% de los tumores malignos presentan compromiso ganglionar clínicamente
evidente. El sexo masculino así como el antecedente de radioterapia previa en la región cervical o
torácica aumentan las posibilidades de malignidad
(no así el tratamiento previo con I131). Los antecedentes familiares de cáncer papilar o medular o de
poliposis familiar también incrementan la sospecha
53
de malignidad. Los nódulos hiperfuncionantes son
habitualmente benignos, aunque un nódulo palpable en la enfermedad de Graves casi duplica la posibilidad de cáncer. La incidencia de carcinoma en los
bocios multinodulares no es menor a la de los
nodulos unicos.
El examen físico debe incluir una minuciosa palpación del nódulo y del resto de la glándula así como
de las áreas de drenaje ganglionar del cuello. No omitir áreas poco frecuentes como la cadena espinal o
adenopatías paralaríngeas. Aun cuando la multinodularidad, dureza o fijeza del nódulo deben consignarse,
el dato semiológico más importante es el tamaño.
Laboratorio : aunque es conveniente incluir un
dosaje de T3 y T4, el único test bioquímico indispensable es el dosaje de TSH ultrasensible para descartar hipertiroidismo subclínico; un dosaje de
calcitonina será necesario toda vez que se sospeche
un carcinoma medular.
1º Ecografía: con una eficacia del 70 al 90%,
permite categorizarlo en sólido, quístico o mixto; informa sobre el número y tamaño tumoral, importante para su seguimiento. Puede diagnosticar
nódulos de hasta 1 mm. y detectar enfermedad
multicéntrica. El ecodoppler agrega información
sobre la mayor vascularización del nódulo, lo que
aumenta sus posibilidades de malignidad.
Otras características ecográficas, tales como
hipoecogenicidad, microcalcificaciones y márgenes
irregulares también están asociadas con un mayor
riesgo de cáncer.
Dado que el carcinoma diferenciado se presenta con compromiso de los ganglios cervicales en un
20%-50% de los pacientes, una ecografía de la región central y lateral del cuello puede identificar
adenopatías sospechosas que pueden modificar la
táctica quirúrgica; por esta razón se recomienda su
realización en todos los pacientes con diagnóstico
o sospecha de cáncer en la citología preoperatoria.
2º Punción citológica con aguja fina: constituye
el procedimiento más eficaz y costo-efectivo para la
evaluación del nódulo tiroideo. Debe ser realizada
preferentemente bajo ecografía y junto con un
citólogo que certifique la representatividad y suficiencia del material; la certeza diagnóstica del procedimiento, en estas condiciones, alcanza el 95-97%.
Los resultados se dividen en cuatro categorías:
maligno, indeterminado, benigno e insuficiente para
diagnóstico.
Cuando es insuficiente, la punción debe repetirse
bajo control ecográfico; en el caso de nódulos quísticos, el resultado puede ser reiteradamente no diagnóstico, razón por la cual deben controlarse estrictamente o bien indicarse su tratamiento quirúrgico.
Una citología indeterminada (tambien informada como tumor folicular o neoplasia folicular) no
puede diferenciar una lesión folicular benigna de
54
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
una maligna; en esta situación, debe considerarse
un centelleograma con radioiodo si no fue realizado previamente; si éste no demuestra un nódulo
funcionante autónomo, debe indicarse la exploración quirúrgica.
El uso de nuevas tecnologías como la planimetría
nuclear podría ofrecer ayuda adicional en este aspecto; también el agregado de técnicas inmunohistoquímicas con anticuerpos monoclonales antitiroperoxidasa como el MoAb47, el HBME-1 (anti
célula endotelial de médula ósea humana) y la
Galectina-3 aumentarían la sensibilidad y especificidad de la punción; sin embargo, su utilización no
puede recomendarse porque la evidencia disponible no es suficiente.
Si la citología es benigna, no son necesarios más
estudios diagnósticos ni el tratamiento quirúrgico
inmediato del nódulo
3º Radiografía de cuello, frente y perfil, informa
sobre desplazamientos traqueales, de utilidad para
las maniobras de intubación. También puede mostrar la presencia de microcalcificaciones intraglandulares (cuerpos psamomatosos calcificados) que se
asocian con frecuencia al carcinoma papilar.
4ª Radiografía de tórax para descartar enfermedad metastásica pulmonar.
5º Se solicitará una TAC cuando se sospeche extensión retroesternal de la enfermedad, compromiso cartilaginoso, o la presencia de adenopatías
pretraqueales o mediastínicas. Para la detección del
compromiso de los tejidos blandos y de la extensión
de recidivas locales, la RNM es de mayor utilidad.
6ª Centelleograma realizado con 123I, 131I o
99mTc es innecesario en la mayoría de los casos;
informa el estado funcional del nódulo pero no su
benignidad o malignidad. Es de mayor utilidad en
los casos con citología indeterminada, porque en
estos pacientes, los nódulos hiperfuncionantes son
casi siempre benignos; por la misma razón, también
puede solicitarse cuando el dosaje de TSH muestra
cifras por debajo del límite normal.
7° La laringoscopia indirecta completa la estadificación consignando la movilidad de las cuerdas
vocales.
c) definir la frecuencia e intensidad del seguimiento
d) facilitar la comunicación entre los profesionales
tratantes
2.1 Estadificación patológica
3.3 Ganglios linfáticos regionales (N)
Para la estadificación patológica, se requiere
toda la información obtenida con la estadificación
clínica junto con el estudio histológico de la pieza
operatoria. Si existiera tumor residual macroscópico
no resecado (R2), debe incluirse la descripción de la
misma por el cirujano.
Los objetivos de la estadificación postoperatoria
consisten en:
a) establecer el pronóstico en un paciente individual con cáncer diferenciado de tiroides
b) adecuar tratamientos adyuvantes postoperatorios al riesgo de recurrencia y de mortalidad.
3. Definición de TNM
3.1 Reglas para la clasificación.
Esta clasificación se aplica solo para carcinomas.
Necesita confirmación microscópica de la enfermedad y clasificación de los casos según tipo histológico.
Los procedimientos para la determinación de las
categorías de T, N y M son:
(T) examen físico, endoscopía e imágenes
(N) examen físico e imágenes.
(M) Examen físico e imágenes.
3.2 Tumor Primario (T)
Nota: Todas las categorías pueden ser subdivididas en (a) tumor único, (b) tumor multifocal (el
de mayor tamaño determina el T.
TX El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No evidencia de tumor primario
T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión, limitado a la tiroides.
T2 Tumor de mas de 2 cm pero no mayor de 4 cm
en su mayor dimensión, limitado a la tiroides.
T3 Tumor de mas de 4 cm en su mayor dimensión,
limitado a la tiroides o cualquier tumor con
extensión extratiroidea mínima (extensión al
músculo esternotiroideo o los tejidos blandos
peritiroideos.
T4a Tumor de cualquier tamaño que se extiende mas
allá de la cápsula tiroidea e invasde tejidos blandos peritiroideos, laringe, traquea, esófago o
nervio recurrente.
T4b Tumor invade la fascia prevertebral o compromete la arteria carótida o vasos mediastinales
Todos los carcinomas anaplásicos son considerados T4
T4a Carcinoma anaplásico intratiroideo, quirúrgicamente resecable.
T4b Carcinoma anaplásicop extratiroideo quirúrgicamente irresacable.
Los ganglios linfáticos regionales son los
ganglios del compartimento central, laterocervical
y mediastínicos superiores.
NX Ganglios regionales no pueden ser evaluados
NO No metástasis ganglionares.
N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales
Na Metástasis en ganglios del Nivel VI (pretraqueales, prelaríngeos (delfianos) y paratraqueales.
N1bMetástasis en ganglios cervicales unilaterales,
bilaterales o contralaterales o mediastinales
superiores.
55
CABEZA Y CUELLO
3.4 Metástasis a distancia (M)
Carcinoma Anaplásico
Todos los carcinomas anaplásicos son considerados
Estadios IV
MX Metástasis a distancia no pueden ser evaluadas
M0 No metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
Estadio IV A
4. Estadificación
T4a
Cualquier N
M0
Estadio IV B
T4b
CualquierN
M0
Estadio IV C
Cualquier
Cualquier N
M1
Se recomienda la estadidicación por separado
de los carcinomas papilares y foliculares, los
medulares y los indiferenciados.
5. Tipos Histopatológicos
Papilar o Folicular
Menos de 45 años
Estadio I
Cualquier T
Cualquier N
M0
Estadio II
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1a
M0
T2
N1a
M0
T3
N1a
M0
Más de 45 años
Estadio IV A
T4a
N0
M0
T4a
N1a
M0
T1
N1b
M0
T2
N1b
M0
T3
N1b
M0
T4b
N1b
M0
Estadio IV B
T4b
Cualquier N
M0
Estadio IV C
Cualquier T
Cualquier N
M1
Carcinoma Medular
Estadio I
1
N0
M0
Estadio II
2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1a
M0
T2
N1a
M0
T3
N1a
M0
Estadio IV A
T4a
N0
M0
T4a
N1a
M0
T1
N1b
M0
T2
N1b
M0
T3
N1b
M0
T4a
N1b
M0
Estadio IV B
T4b
Cualquier N
M0
Estadio IV C
Cualquier T
Cualquier N
M1
Los cuatro tipos histológicos mayores son:
Carcinoma papilar (incluye la variante folicular
del carcinoma papilar)
– Carcinoma folicular (incluye el carcinoma a células de Hurtle)
– Carcinoma medular
–· Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
–
5.1 Carcinoma papilar: se han descripto variantes histológicas:
a) a células altas (“tall cells”): se presenta en un
10% de todos los papilares, con células foliculares mas altas, citoplasma eosinófilo y núcleos
vesiculares.
b) A células columnares: epitelio columnar con
marcada estratificación nuclear (debería incluirse con otras variantes poco diferenciadas:
carcinomas insular, mucinoso y mucoepidermoide.)
c) Esclerosante difuso: con extensa fibrosis
intersticial e islotes de células con características
papilares, cuerpo de psamoma e infiltrado
linfocitario intenso.
d) Variante folicular, descripta por Rosai presenta
arquitectura folicular formada por células con
características papilares.
Las tres primeras se consideran variantes de mal
pronóstico con mayor agresividad biológica y menor sobrevida.
5.2 Carcinoma folicular: se subdivide, a su vez,
en mínimamente invasivo (invasión vascular o
capsular mínima) y en ampliamente invasivo. Debe
agregarse la variante a células de Hurtle como un
subtipo de carcinoma folicular, de comportamiento
más agresivo y con escasa capacidad para concentrar radioiodo.
5.3 Carcinoma medular: originado en la diferenciación de las células C productoras de Calcitonina; se agregaron variantes mixtas que incluyen
estructuras papilares o foliculares.
5.4 Carcinoma indiferenciado: conformado por
células grandes, muy indiferenciadas y pleomórficas,
incluye a veces componentes papilares y foliculares.
La nueva clasificación eliminó la variante a células
pequeñas pues la incluye dentro del grupo de los
linfomas.
56
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
5.5 Actualización 2002: la AJCC (American
Joint Committee on Cancer) introduce una nueva
clasificación de las variantes histológicas.
S020/3 Carcinoma indiferenciado, NOS
S021/3 Carcinoma anaplásico, NOS
S050/3 Carcinoma papilar, NOS
S051/3 Carcinoma verrucoso,NOS
S260/3 Adenocarcinoma papilar
S290/3 Adenocarcinoma a células de Hurtle
S330/3 Adenocarcinoma folicular
S331/3 Adenocarcinoma folicular bien diferenciado
S335/3 Carcinoma folicular minimamente invasivo
S337/3 Carcinoma insular
S340/3 Carcinoma papilar, variante folicular
S341/3 Microcarcinoma papilar
S342/3 Carcinoma papilar a células oxífilas
S343/3 Carcinoma papilar encapsulado
S344/3 Carcinoma papilar a células columnares
S345/3 Carcinoma medular con estroma amiloide
S346/3 Carcinoma mixto medular-folicular
S347/3 Carcinoma mixto medular-papilar
S430/3 Carcinoma mucoepidermoide
S480/3 Adenocarcinoma mucinoso
S481/3 Adenocarcinoma productor de mucina
S510/3 Carcinoma medular, NOS
6. Conducta ante nódulo tiroideo
La conducta frente al nódulo tiroideo que ha
completado su etapa diagnóstica, admite dos posturas terapéuticas: a) con punción citológica negativa, paciente joven con antecedentes y semiología
negativos para malignidad, puede indicarse su observación o su tratamiento con hormona tiroidea
por un tiempo prudencial (3 a 6 meses) buscando
la reducción manifiesta o desaparición del nódulo
palpable; aproximadamente 25% de los pacientes
muestran una reducción mayor al 50% del tamaño
del nódulo. Decidida la terapéutica con hormona
tiroidea, debe indicarse en dosis suficientes para
mantener la TSH en 0.2-0.4 uU/ml; en los que responden, puede prolongarse el tratamiento pero debe
disminuirse la dosis para mantener la TSH solo en
niveles inferiores al normal. Si la respuesta no es significativa, el tratamiento es quirúrgico. El tratamiento inhibitorio no se recomienda en pacientes mayores a 60 años, pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular u osteoporosis y en aquellos
que tengan una TSH inicial menor o igual a 1 uUI/ml.
b) con punción citológica positiva, sospechosa o
indeterminada, o cuando se informe neoplasia
folicular o presencia de células de Hurtle, el tratamiento es quirúrgico. Asimismo, toda vez que existan antecedentes de radioterapia sobre la región
cervical o mediastinal superior y antecedentes familiares directos de cáncer tiroideo El procedimiento
quirúrgico mínimo es la lobectomía e itsmectomía,
seguida de la biopsia por congelación, lo que determinará la necesidad de ampliar o no la resección
al lóbulo contralateral. Puede considerarse la
itsmectomía con margen en caso de asentar el nódulo en el istmo tiroideo.
7. Carcinomas diferenciados
El carcinoma papilar y el carcinoma folicular
constituyen el grupo de los carcinomas diferenciados. Se consideran papilares todas las lesiones en
las que se identifica alguna formación papilar o
aquellas que, aun en ausencia de papilas, presentan núcleos con aspecto de vidrio esmerilado; y
como foliculares cuando solamente se encontraron
estructuras de tipo folicular con cromatina densa.
La última revisión de la OMS agregó como variantes del carcinoma papilar, el microcarcinoma papilar
(tumor de 1 cm. o menos), la variante folicular del
carcinoma papilar y el esclerosante difuso. Otras
formas, de peor pronóstico, incluyen el carcinoma
de células altas y el de células columnares.
7.1 Factores pronóstico y grupos de riesgo
Los factores pronóstico en cáncer de tiroides se
dividen en dos grupos: a) propios del paciente: edad
(mayor o menor de 45 años) y sexo. b) propios del
tumor: tamaño (> o < de 4 cm), extensión extracapsular, grado histológico y presencia de metástasis a distancia. De la combinación de estos factores
surgen varios sistemas (AGES, AMES, MACIS, AJCC,
EORTC) que determinan grupos de alto y bajo riesgo. Todos ellos incluyen la edad del paciente en el
momento del diagnóstico y el tamaño del tumor
primario como variantes pronósticas críticas La agrupación según AMES (Clínica Lahey) que incluye
edad, metástasis, extensión extratiroidea y tamaño,
ofrece simplicidad y aplicabilidad intraoperatoria ,
lo que hace aconsejable su utilización en la toma de
decisiones terapéuticas. (Bajo riesgo: pacientes sin
metástasis a distancia, hombres < 41 y mujeres <
51, o mayores con primarios < 5 cm, intratiroideos
o con compromiso mínimo de la cápsula tumoral.
Los demás, se considera grupo de alto riesgo. A
medida que aumentan los factores de riesgo, aumenta la tasa de mortalidad por la enfermedad.
7.2 Tratamiento
7.2.1 Conducta sobre la glándula tiroides
Aunque el tratamiento quirúrgico de los
carcinomas diferenciados continúa siendo debatido,
existe cierto consenso sobre el enfoque inicial de su
terapéutica. El análisis de los factores pronósticos
permite anticipar el riesgo de los pacientes y asignarles a cada uno un tratamiento racional que aumente la efectividad y disminuya la morbilidad. Debe
CABEZA Y CUELLO
recordarse, sin embargo, que el mayor esfuerzo
debe concentrarse en erradicar toda la enfermedad
clínicamente evidente.
En el grupo de alto riesgo no existe mayor controversia: tiroidectomía total en todos los casos con
preservación de por lo menos una paratiroides bien
vascularizada; las que no puedan preservarse, luego de su confirmación mediante la biopsia por congelación, deben ser implantadas en áreas musculares bien irrigadas y en mas de una localización. El
empleo de azul de metileno al 1% (7 mg./kg de peso)
es útil para su reconocimiento intraoperatorio. En
circunstancias donde no pueda preservarse una
glándula bien irrigada, puede optarse por una
tiroidectomía “casi total”, dejando una pequeña
cantidad (< 1 gramo) de tejido tiroideo adyacente
al ingreso del nervio recurrente en el músculo
cricotiroideo, que asegure una mayor posibilidad de
preservación. No se han demostrado ventajas significativas de la tiroidectomía total sobre la”casi total” en sobrevida global e incidencia de recidivas
locales. Varios aspectos fundamentan la utilización
de la tiroidectomía total o casi total: a) la existencia
de enfermedad multicéntrica o bilateral, especialmente en lesiones papilares que aumenta la incidencia de recidivas locales y metástasis. b) mayor posibilidad de eliminar la enfermedad en forma completa. c) mayor facilidad para el seguimiento y la detección de metástasis a distancia en estudios
radioisotópicos posteriores. d) en el carcinoma
folicular, la naturaleza mas invasiva y su elevada
frecuencia de metástasis por vía hemática. Debe
mencionarse la dificultad en el diagnóstico del carcinoma folicular en la biopsia por congelación, dado
que es necesario comprobar categóricamente la invasión vascular y capsular.
Las críticas a este procedimiento surgen de su
mayor morbilidad: cerca de 20% de hipoparatiroidismo temporario, 3-4% de hipoparatiroidismo definitivo, 3% de paresias recurrenciales temporarias y
0.5% de definitivas, aun en centros especializados.
Las controversias se mantienen en el grupo de
bajo riesgo donde la incidencia de metástasis y la
muerte por la enfermedad no supera el 2%. En estas circunstancias, y en particular en pacientes jóvenes, de bajo riesgo, con tumores pequeños (<1,5
cm) intratiroideos y sin metastasis ganglionares,
puiede considerarse la lobectomía e itsmectomía
como único tratamiento dado que no han podido
demostrarse diferencias significativas en la mortalidad. Sin embargo, la tiroidectomía “casi total” parece ser el tratamiento de elección para este grupo,
ante la evidencia de un menor porcentage de
recidivas locales y, tal vez, un mas adecuado manejo de la ansiedad de los pacientes y la de sus endocrinólogos.
En pacientes con lobectomías parciales o
lobectomías realizadas en otros centros con diag-
57
nóstico diferido de cáncer, y luego de la revisión del
Servicio de Anatomía Patológica de la institución,
debe considerarse completar la tiroidectomía total
en todos aquellos pacientes a los que se les hubiera recomendado una tiroidectomía total si se hubiera
realizado el diagnóstico en forma preoperatorio
dado que el control de remanentes tiroideos grandes con I131 es altamente improbable. Pueden exceptuarse los tumores pequeños, de bajo riesgo,
< 1 cm, intratiroideos sin adenopatías metastásicas.
La presencia de metástasis a distancia, en los
casos de tumores captantes de yodo no contraindica
la tiroidectomía total, dado que es necesaria la ausencia de tejido tiroideo en el cuello para optimizar
la captación del radioisótopo por la enfermedad a
distancia.
7.2.2 Sobre los ganglios del compartimento central
del cuello
La disección de los ganglios recurrenciales,
prelaríngeos y pretraqueales homolaterales debe
acompañar a la tiroidectomía en el carcinoma
papilar y de células de Hurtle; la disección contralateral es necesaria solo si existe enfermedad bilateral. En todos los casos, esta conducta debe supeditarse a la necesidad de preservar una paratiroides
bien irrigada. Debe recordarse que la disección de
estos ganglios solo puede realizarse adecuadamente
y en forma segura, durante la primera intervención
Las recidivas en esta área son de difícil control y se
acompañan de una elevada incidencia de lesiones
recurrenciales e hipoparatiroidismo definitivo..
7.2.3 Sobre los ganglios cervicales laterales
Se realizará una disección cervical radical modificada (niveles II al V) cuando existan adenopatías
palpables en el cuello, o certificada su positividad
por punción citológica preoperatoria, bajo control
ecográfico, o por biopsia por congelación intraoperatoria. Esta disección modificada preserva la vena
yugular, el músculo esternocleidomastoideo y el
nervio espinal cuando sea técnicamente posible;
extirpa los ganglios carotídeos superiores, medios
e inferiores, espinales y supraclaviculares, preservando el grupo submentoniano y submaxilar.
La disección aislada de adenopatías cervicales
(“berry picking”) podrá utilizarse en recurrencias
ganglionares luego de una disección cervical.
7.3 Complicaciones de la cirugía tiroidea
a) Lesión del nervio laringe inferior: su frecuencia
oscila entre el 0,5 y 2%, en relación directa a la
experiencia del cirujano actuante y las características de la lesión; la frecuencia aumenta en la
cirugía de las lesiones recidivadas. Su disección
completa desde el ingreso al cuello hasta su
entrada en la laringe es la conducta aconseja-
58
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
da. Debe recordarse la posibilidad, en el lado
derecho, de la existencia de un recurrente no
recurrente (uno en 400 casos).
b) Hipoparatiroidismo definitivo: con una incidencia que oscila entre 0,8 y 14%, depende de la
imposibilidad de preservar una paratiroides bien
irrigada; su frecuencia también aumenta en las
reoperaciones, donde el uso del Azul de
Metileno al 1% en infusión EV en dosis de 7 mg.x
kg. de peso ayuda a su preservación; la magnificación óptica es otro elemento que ayuda en el
mantenimiento de una adecuada irrigación
La lesión de la rama externa del nervio laríngeo
superior ocurre durante la ligadura del polo superior y ocasiona la paresia o parálisis del músculo
cricotiroideo que provoca la perdida de tensión de
la cuerda homolateral con la consecuente incapacidad para emitir tonos altos, agotamiento de la voz
y episodios de broncoaspiración. La identificación
del mismo y la ligadura meticulosa de cada rama del
pedículo superior minimizan los riesgos de esta complicación.
El sangrado postoperatorio, a veces sofocante,
ocurre en menos del 1% de las tiroidectomías, la
mayoría durante las primeras cuatro horas de
postoperatorio. Tiene estrecha relación con la calidad de la técnica operatoria; es aconsejable evitar
el cierre hermético de los músculos pretiroideos con
la finalidad de disminuir la compresión traqueal en
caso de producirse una hemorragia postoperatoria.
7.4. Tratamiento adyuvante
7.4.1 Ablación postquirúrgica con I131
La ablación postquirúrgica con I131 tiene el
objetivo de erradicar todo tejido tiroideo remanente (normal o neoplásico), y es el complemento (y no
el reemplazo) de una tiroidectomía total o casi total. Se ha demostrado que disminuye el riesgo de
recurren-cias locales, metástasis a distancia y mortalidad cáncer especifica en pacientes con tumores
>1,5 cm; favorece, además, el seguimiento con
tiroglobulina y rastreos con I131.
Luego de realizada la tiroidectomía total a casi
total, se esperará entre 4 y 6 semanas sin terapia
supresiva con hormona tiroidea para aumentar el
nivel de TSH por encima de 30 U/ml; junto con esta
determinación es recomendable solicitar un dosaje
de tiroglobulina y anticuerpos antitiroglobulina, a
los fines de disponer de un valor basal para el futuro seguimiento.
En los casos en que se desconoce la extensión
real de la cirugía, se realizara un centelleograma y
una captación con 100 microcuries de 131I.
El uso de la TSH humana recombinante obtiene
el mismo efecto estimulante sobre el tejido tiroideo
o neoplásico remanente que la supresión hormonal,
evitando los efectos indeseables (hipotiroidismo sin-
tomático) que ocasiona la falta de hormona tiroidea.
Se recomienda su utilización en el seguimiento para
realizar dosaje de tiroglobulina estimulada y rastreos
con I131. No existe suficiente evidencia aun para
recomendar su utilización previa a la administración
de dosis terapéuticas de I131. Decidida su utilización, se administra en dosis de 0,9 mg IM dos días
consecutivos, 5 mCi de 131I al tercer día y un
centelleograma de cuerpo entero al 5º día junto con
dosaje de tiroglobulina. Si esta se eleva por encima
de 2 ng/ml o existen áreas de captación patológica,
se suspende la administración de hormona tiroidea
y se indica el tratamiento.
El tratamiento con dosis terapéuticas de I131
estará indicado en pacientes con estadíos II, III y IV.
Es controvertida su indicación en tumores menores
a 1,5 cm en ausencia de multicentricidad, metástasis ganglionares, invasión extratiroidea, invasión
vascular y/o histología agresiva.
Se administrará una dosis de 100mCi en los tumores intratiroideos; pueden considerarse dosis menores (30-100 mCi) en tumores de bajo riesgo. En
pacientes con metástasis ganglionares se aconsejan
dosis de alrededor de 150 mCi llegando a 200 mCi
cuando se comprueban metástasis a distancia. Es de
utilidad una dieta baja en yodo durante una o dos
semanas previas a la administración de la dosis terapéutica. Se recomienda la realización de un rastreo
corporal entre los 5 y 8 días luego de la dosis terapéutica, a los fines de conocer la presencia de restos
captantes locales o a distancia. Aun cuando la dosis
total de I131 puede alcanzar 1Ci, por encima de los
500 mCi deben realizarse controles periódicos con
hemograma y eventual punción de médula ósea.
Los efectos adversos de la terapéutica con I131
están en relación con la dosis total acumulada y son:
sialoadenitis, oclusion nasolacrimal, alteraciones
hematologicas, alteraciones de la fertilidad y segundos tumores.
7.4.2 Terapéutica supresiva de TSH
La terapéutica supresiva de la TSH, usando dosis suprafisiológicas de hormona tiroidea, tiene
como objetivo disminuir el riesgo de recurrencia de
la enfermedad.
Algunos trabajos retrospectivos han demostrado su utilidad en pacientes de alto riesgo, aunque
no se pudo confirmar este beneficio en los de bajo
riesgo.
La administración de hormona tiroidea se inicia
a las 24-48 horas de recibida la dosis terapéutica de
I131. Se recomienda mantener un nivel de TSH en
el rango normal bajo (0.-0.5 mU/ml) en los pacientes de bajo riesgo, libres de enfermedad; en los de
alto riesgo o con enfermedad persistente, debe
mantenerse una TSH por debajo de 0.1 mU/L.
En el grupo de pacientes en los que no se administrará I131 (bajo riesgo de enfermedad persisten-
CABEZA Y CUELLO
te) se iniciará la terapéutica con levotiroxina en el
postoperatorio inmediato.
Las complicaciones de este tratamiento son
agravamiento de enfermedad coronaria previa,
fibrilación auricular y osteoporosis en la postmenopausia. Este tratamiento se asociaría a un menor índice de recurrencia en los carcinomas
papilares.
7.4.3 Radioterapia postoperatoria
Si bien la experiencia es limitada, la radioterapia externa ha demostrado mejorar el control local
y la sobrevida específica de enfermedad en los
carcinomas localmente invasivos. Puede considerarse su utilización en pacientes mayores de 45 años
con alta posibilidad de enfermedad residual microscópica o con enfermedad extratiroidea extensa o
irresecable al momento de la cirugía.
7.4.4 Quimioterapia adyuvante
No existe evidencia que recomiende el uso de
quimioterapia adyuvante en el cáncer diferenciado
de tiroides. La doxorubicina (Adriamicina) actuaría
como radio-sensibilizante, y podría utilizarse en
pacientes con enfermedad local avanzada junto con
la radioterapia externa.
7.5 Metástasis a distancia
La secuencia recomendable en el tratamiento de
la enfermedad metastasica es: reseccion quirurgica
en pacientes potencialmente curables, I131, radioterapia externa, control estricto en pacientes con
enfermedad estable asintomática y protocolos de
investigación.
a) Metástasis pulmonares. El manejo depende de
diversos factores: tamaño de las lesiones
(macronodulares, descubiertas por radiografía
de tórax; micronodulares descubiertas por TC),
su grado de captación de I131, el grado de respuesta al tratamiento con I131 y la estabilidad
de las mismas. Las micronodulares deben tratarse con dosis de I131 (100-200mCi), repetidas
cada 6-12 meses, mientras exista respuesta
objetivable.
Las macronodulares pueden tratarse con I131 si
son captantes, y puede repetirse si se demuestra un beneficio objetivo; sin embargo, las respuestas completas son poco frecuentes y la sobreviva muy pobre.
En las metástasis no captantes, no existe evidencia que permita recomendar algún tratamiento
sistémico específico.
En los casos con lenta progresión clínica y
sintomática, la observación bajo tratamiento
supresivo de TSH es una alternativa razonable.
b) Metástasis óseas. En su manejo influyen diversos factores: riesgo de fractura, riesgo de sinto-
59
matología neurológica, presencia de dolor, captación de yodo y riesgo de daño medular.
La exéresis quirúrgica completa constituye la primera opción terapéutica, especialmente en los
menores de 45 años.
El tratamiento con I131(150-300 mCi) es útil en
las lesiones captantes.
La radioterapia externa debe considerarse cuando se acompañan de dolor o se ubican en áreas
con riesgo de fractura o compromiso neurológico.
c) Metástasis cerebrales. Se presentan con mayor
frecuencia en pacientes mayores con enfermedad avanzada y se asocian a un pronóstico
pobre .
La primera indicación es la resección quirúrgica,
independientemente de su capacidad de captación de yodo; las irresecables pueden tratarse
con radioterapia externa o radio-cirugía.
Si concentran el radioiodo, pueden tratarse con
I131; se recomienda el tratamiento previo con
radioterapia externa y corticoides para prevenir
los efectos del aumento de tamaño tumoral inducido por la TSH y los efectos inflamatorios del
radioiodo sobre el tejido cerebral.
7.6 Seguimiento
7.6.1 Determinación de Tiroglobulina sérica
La determinación de tiroglobulina tiene alta sensibilidad y especificidad para la detección de enfermedad residual luego de tiroidectomía total y ablación con I131. La sensibilidad es máxima cuando los
niveles de TSH son altos (por suspensión de hormona tiroidea o utilización de TSH recombinante); sin
embargo puede no elevarse en pacientes con enfermedad residual pequeña que están recibiendo tratamiento inhibitorio. Los tumores poco diferenciados pueden no producir tiroglobulina, por lo que
los niveles indetectables del marcador en esta población no descartan enfermedad.
Junto con la tiroglobulina deben dosarse
anticuerpos anti tiroglobulina (presentes en 25% de
los pacientes con cáncer tiroideo y 10% de la población general) ya que pueden provocar falsos
positivos o falsos negativos en los resultados.
El dosaje de tiroglobulina debe indicarse cada 612 meses, preferentemente en el mismo laboratorio y utilizando el mismo metodo. El valor de corte
para la sospecha de recurrencia no está determinado, pero niveles mayores a 2 ng/ml con TSH estimulada (suspendiendo la T4 o con la administración de
TSH recombinante), son altamente sugestivos de
enfermedad residual.
7.6.2 Ecografía
La ecografía es altamente sensible para la detección de metástasis ganglionares cervicales, aún en
60
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
pacientes con niveles no detectables de tiroglobulina. Se recomienda la realización de una ecografía
para evaluar el lecho tiroideo y los compartimentos
central y lateral del cuello a los 6-12 meses después
de la cirugía y luego anualmente por 3-5 años.
7.6.3 Centelleograma corporal total diagnóstico
Los pacientes de bajo riesgo, con tiroglobulina
negativa bajo TSH estimulada y ecografia de cuello
negativa, no requieren realizar rastreos corporales
durante el seguimiento.
Los pacientes de riesgo intermedio o alto deben
realizar rastreos corporales (con dosis bajas de I 131)
cada 6-12 meses. Debe indicarse una dieta baja en
yodo durante una o dos semanas previas al rastreo.
7.6.4 Pacientes con tiroglobulina elevada
Los rastreos corporales negativos en presencia
de tiroglobulina elevada no son infrecuentes. Las
causas incluyen la preparación inadecuada (sobrecarga de yodo o falta de elevación de TSH), micrometástasis (tamaño menor al límite de resolución del
estudio) y desdiferenciación del tumor (pérdida de
la capacidad de concentrar yodo).
Los pacientes sin evidencia clínica de enfermedad, con niveles detectables de tiroglobulina bajo
tratamiento, o con tiroblobulina estimulada > 2 ng/
mL deben realizar estudios de localización para detectar enfermedad metastásica (ecografía cervical y
tomografía helicoidal de tórax como primera opción).
Si los estudios de localización no evidencian
enfermedad pasible de resección quirúrgica, puede
considerarse el tratamiento con una dosis de entre
100 y 200 mCi de I131, realizando posteriormente
un rastreo corporal. Algunos autores refieren que
hasta en el 70% de los pacientes se logra así localizar la enfermedad. Si bien un tercio de los pacientes muestran descensos de la tiroglobulina, el impacto en la evolución de la enfermedad es
controversial. El tratamiento puede repetirse mientras exista respuesta.
7.6.5 18FDG PET
El 18FDG PET es útil para localizar metástasis en
los pacientes con tumores menos diferenciados, en
los que la capacidad para captar I131 es escasa.
Los pacientes con tiroglobulina no estimulada
mayor a 10-20 ng/ml (con estudios de localización
negativos) y aquellos en los que el rastreo post dosis
terapéutica no localizó la enfermedad serían candidatos a la realización de un 18 FDG PET, con el objetivo de localizar enfermedad pasible de resección
quirúrgica.
El estímulo con TSH endógena (suprimiendo la
T4 o con TSH recombinante) y la fusión con
tomografía computada pueden incrementar la sensibilidad y especificidad del PET en este contexto.
8. Carcinoma diferenciado derivado de
las células parafoliculares (carcinoma
medular)
El carcinoma medular de tiroides es un tumor
neuroendócrino productor de calcitonina y otras
sustancias como serotonina, prostaglandinas,
antígeno carcinoembrionario (CEA), etc. Constituye el 8 % de todos los canceres tiroideos y se presenta en forma esporádica (80% de los casos) y familiar (20%), como enfermedad hereditaria de trasmisión autosómica dominante. Esta, a su vez, puede ocurrir: a) como parte del síndrome MEN 2A (carcinoma medular + feocromocitoma + hiperparatiroidismo), b) como parte del síndrome MEN 2B (carcinoma medular + feocromocitoma + neuromas
mucosos y gastrointestinales + hábito marfanoide),
c) sin otras endocrinopatías (familiar, no MEN).
Se presenta como nódulo tiroideo duro e indoloro, frecuentemente con adenopatías cervicales, y
síntomas de compromiso local; un 30% se acompaña de diarreas, síntoma que refleja enfermedad
avanzada y anticipa mal pronóstico.
Su diagnóstico preoperatorio es difícil en la forma esporádica; puede obtenerse por punción
citológica con técnica inmunohistoquímica para
calcitonina. Aunque el dosaje de calcitonina basal
esta elevado en el 60% de los pacientes (y en casi
todos los casos en que se efectúa estimulación con
pentagastrina), este estudio solo debe solicitarse
ante la fuerte sospecha clínica de este tumor. Siempre que exista la sospecha o confirmación preoperatorio de carcinoma medular, debe agregarse a la
evaluación la determinación de catecolaminas urinarias a fin de descartar la presencia de un feocromocitoma.
Desde el punto de vista patológico, los tumores
se ubican preferentemente en los dos tercios superiores de la glándula, coincidiendo con el área de
mayor concentración de células C; los esporádicos
son habitualmente unilaterales pero los familiares,
en un 90%, son bilaterales o multicéntricos, y son
precedidos en el tiempo por una hiperplasia de células C. Un 50% se presenta con ganglios positivos,
preferentemente de ubicación paratraqueal o
mediastinal, y dos tercios de los mismos contienen
amiloide en su estroma. El uso de marcadores
neuroendócrinos, como la cromogranina, enolasa y
tinción para calcitonina son recursos de utilidad en
los casos de diagnóstico histológico difícil. En
microscopía electrónica lo mas característico es la
presencia de microgránulos secretorios, rodeados de
membrana.
Desde el punto de vista pronóstico, son factores favorables la edad menor de 40 años, el sexo
femenino, el estadio, la ausencia de síntomas
compresivos y la marcación homogénea de calcitonina; los pleomórficos con gran actividad mitótica
CABEZA Y CUELLO
y los de células pequeñas tienen peor pronóstico.
Asimismo, los pacientes con MEN2B presentan tumores de comportamiento biológico mas agresivo.
El diagnóstico de carcinoma medular hace necesario descartar la presencia de mutaciones en el
protooncogen RET en el paciente; si esta fuera positiva debe indicarse el mismo estudio a los familiares en primer grado. En aquellos afectados por la
mutación se recomienda la tiroidectomía total.
8.1 Tratamiento quirúrgico
La exéresis quirúrgica ofrece la única oportunidad real de curación para el carcinoma medular de
tiroides dado que no existe evidencia firme sobre
la utilidad de los tratamientos adyuvantes;
la magnitud de la misma dependerá de la forma de presentación del tumor y del momento de su
diagnóstico.
En los pacientes con carcinoma medular esporádico, con enfermedad unilateral, sin evidencia de
adenopatías cervicales en el examen clínico o por
ecografía cervical, se indicará una tiroidectomía total, disección del compartimento central y disección
carotídea de los niveles II, III y IV; si estos ganglios
son histológicamente positivos por biopsia por congelación, se realizará una disección radical modificada homolateral (niveles II al V)
En el CMT familiar con tumor tiroideo demostrable clínicamente o por imágenes (ecografía, TC,
RNM) y/o en el esporádico con enfermedad bilateral (clínica o por imágenes) la indicación será una
tiroidectomía total, disección del compartimento
central y disección carotídea de los niveles III y IV
bilateral; si los ganglios son histológicamente positivos, se realizará una disección cervical selectiva (II
al V) bilateral.
En los pacientes con adenopatías palpables, a la
tiroidectomía total y la disección del compartimento central, se le agregará una disección radical uni
o bilateral simultanea, conservando la vena yugular del lado menos afectado o difiriendo el segundo
vaciamiento.
Si la enfermedad ganglionar no es extensa, es
aceptable una disección cervical modificada, preservando el nervio espinal, la vena yugular interna y,
menos frecuentemente, el músculo esternocleidomastoideo.
La disección del compartimento central incluye
la resección de los músculos pretiroideos para la
adecuada exposición del opérculo torácico, la remoción de la grasa tímica y del tejido graso pre y
paratraqueal esqueletizando la tráquea, el esófago
y los nervios recurrentes desde los vasos innominados hasta el hueso hioides. Esta disección implica
un alto riesgo para la conservación de las glándulas paratiroides con buena vascularización; en casos
favorables es posible la conservación de las
paratiroides superiores; las inferiores, imposibles de
61
conservar por el vaciamiento recurrencial, deben
implantarse preferentemente en el antebrazo no
dominante del paciente.
En los miembros de una familia con antecedentes conocidos de carcinoma medular y cuyo diagnóstico se realiza por el hallazgo de la mutación del
gen RET, sin elevación de la calcitonina basal ni anormalidades en el examen físico ni en la ecografía
cervical, una tiroidectomía total parece terapéutica
suficiente.
Cuando el paciente es referido luego de una
tiroidectomía con o sin algún tipo de disección cervical, la reexploración estará indicada cuando pueda demostrarse enfermedad recurrente a través del
examen físico o de las imágenes. En el caso de pacientes con niveles de calcitonina elevados, en ausencia de recurrencia demostrable, la indicación de
reoperar es controvertida dado que la información
sobre la historia natural de este tumor es insuficiente
y el seguimiento en la mayoría de las series demasiado corto.
8.2 Tratamientos adyuvantes
8.2.1 Radioterapia postoperatoria
La utilidad del tratamiento radiante postoperatorio
en el carcinoma medular es motivo de controversia.
Sin embargo, se aconseja su indicación en los tumores con extensión extratiroidea y ante la evidencia
histológica de adenopatías con ruptura capsular o en
recurrencias irresecables en el compartimento central
o lateral del cuello luego de una disección ganglionar
correctamente realizada. Su utilización en todos los
pacientes con carcinoma medular o en aquellos con
elevación persistente de calcitonina luego de una
reoperación requiere de mayor análisis. También puede
indicarse el tratamiento radiante en la enfermedad
metastásica sintomática focal, no resecable.
8.2.2 Terapéutica con I131
Algunos autores recomiendan, luego de la cirugía, realizar ablación con I131 con el objetivo de
irradiar por vecindad el tejido tumoral. Sin embargo, no existe evidencia que confirme la utilidad de
este procedimiento, y la mayoría de los grupos no
lo utilizan.
8.2.3 Quimioterapia
En pacientes con enfermedad diseminada
sintomática puede emplearse quimioterapia
sistémica con dacarbazina o esquemas combinados
que la incluyan.
8.3 Seguimiento
El seguimiento requiere el dosaje del nivel de
calcitonina y CEA a los 2-3 meses después de la cirugía; los pacientes con niveles normales o no detectables
62
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
de calcitonina, se evaluarán con estimulación con
pentagastrina. Aproximadamente 80% de los pacientes con enfermedad palpable y 50% de los pacientes
con enfermedad macroscopica (aunque no palpable)
presentaran niveles de calcitonina elevados luego de
la cirugía. Debe recordarse que otras entidades clinicas
(embarazo, enfermedades granulomatosas, pulmonares, otros tumores neuroendocrinos) pueden ocasionar elevación de la calcitonina, constituyendo posibles falsos positivos durante el seguimiento. Los pacientes que presenten niveles anormales, sin hallazgos
clínicos positivos realizarán ecografía de cuello, TC de
tórax y RNM del hígado cada seis meses; puede
agregarse el centelleograma con DMSA V (ácido dimercaptosuccinico pentavalente) y con análogos de somatostatina. Si en las imágenes se comprueba una
recurrencia cervical, se indicara su punción citológica;
si confirma la recidiva citológicamente, se indicará su
exploración quirúrgica. Previamente a toda cirugía con
intención curativa se recomienda descartar la presencia de enfermedad a distancia, realizando TAC o RMN
de torax y abdomen. En el caso de no demostrar enfermedad por estos metodos, puede considerarse la
realización de una laparoscopia para descartar eventual compromiso hepático. Dada la no disponibilidad
de tratamientos sistémicos para este tumor, la cirugía
de rescate debe reservarse para aquellos pacientes en
los que se ha excluido fehacientemente la presencia
de enfermedad a distancia.
Los pacientes con calcitonina mayor a 1000 pg/
ml sin enfermedad demostrada en cuello y/o
mediastino superior probablemente presenten
metastasis a distancia, con mayor frecuencia localizadas en el higado. Asimismo, dado que pacientes con niveles bajos de CEA y calcitonina pueden
presentar enfermedad metastasica extensa, es razonable realizar luego de la cirugía seguimiento
con imágenes aun en ausencia de marcadores
tumorales elevados.
En los pacientes asintomáticos con marcadores
elevados pero estables y ausencia de enfermedad
demostrable por imágenes se recomienda el seguimiento anual con nuevos dosajes y ecografia de alta
resolución, evaluando el cuello central y lateral y el
mediastino superior. Ante marcadores tumorales en
ascenso sin otra evidencia de enfermedad, debe
aumentarse la frecuencia de los estudios por imágenes. Sin embargo, en estos pacientes no se recomiendan otros procedimientos terapéuticos fuera de
ensayos clinicos.
9. Carcinoma indiferenciado o
anaplásico
Es un tumor de alto grado de malignidad, que representa el 5-10% de los cánceres tiroideos. De presentación mas frecuente en la 7ª y 8ª década de la vida, se
caracteriza por 1) su crecimiento rápido y agresividad
local 2) no concentra el radioiodo y no responde al tratamiento supresivo 3) pronostico fatal a corto plazo.
Su diagnostico histológico debe completarse con
inmunohistoquímica y eventualmente microscopía
electrónica para asegurar su diferenciación de los
linfomas, en particular en las lesiones de células pequeñas. Su tratamiento será inicialmente quirúrgico: una tiroidectomía total si las condiciones locales
lo permiten o una exéresis macroscópica con intención de desbloquear la tráquea y facilitar una traqueotomía cuando una resección radical no sea posible; debe evitarse morbilidad agregada como
fístulas esofágicas o parálisis recurrenciales, dado las
características paliativas de este tratamiento. Aun
cuando estas lesiones son escasamente radiosensibles, se agregara sistemáticamente radioterapia
postoperatoria. El uso de quimioterapia es poco alentador, obteniéndose pobres respuestas (<30%) con
el uso de doxorubicina sola o asociada a bleomicina.
CABEZA Y CUELLO
A REHABILITACIÓN
FONOAUDIOLÓGICA EN
PACIENTES ONCOLÓGICOS
Introducción
La rehabilitación en el tratamiento del cáncer
es un intento de aumentar al máximo la dignidad y
la independencia de la persona y reducir el alcance
del cáncer a nivel funcional, psicosocial y físico.
El papel de la fonoaudiología será evaluar las
secuelas funcionales, ocasionadas por la enfermedad y las derivadas de sus tratamientos, para luego
dirigir una terapéutica individualizada conforme con
las alteraciones de la comunicación, deglución y
audición.
La perspectiva que asume todo proceso de rehabilitación es la restitución parcial o total de aquello que se ha perdido. En otras situaciones menos
favorables, las metas terapéuticas están orientadas
a la reeducación del paciente en el uso de nuevas
modalidades que reemplazan a la función original.
Recordemos que el habla, es la vía de salida
principal del pensamiento que le permite al ser
humano desarrollarse en un medio de relación
inminentemente verbal; que la voz constituye el
principal instrumento para manifestarse; que el acto
deglutorio correcto nos asegura una nutrición e
hidratación adecuada y que la audición es la función que nos permite conectarnos con el mundo
que nos rodea. Por consiguiente, la fonoaudiología
es una disciplina fundamental para contribuir al
estado de salud y calidad de vida del paciente
oncológico de cabeza y cuello.
Dirigimos la rehabilitación fonoaudiológica a los
siguientes trastornos:
– Trastornos de la fonación: disfonías y afonias .
– Trastornos de la deglución: disfagias..
– Trastornos de la articulación del habla:
disglosias.
– Ausencia de comunicación oral: alalia.
– Hipoacusias neurosensoriales relacionadas a la
administración de citostáticos ototóxicos.
1. Trastornos de la fonación
Los trastornos de la voz son disfunciones del
proceso natural de fonación en los que se alteran
las cualidades o parámetros acústicos de la misma
en forma parcial en el caso de las disfonías y completa en el caso de la afonía como consecuencia
de una laringectomía total.
Estos trastornos son producidos por diferentes
etiologías que nos permiten dividir a las disfonías
en dos grandes grupos: funcionales y de origen
orgánico.
63
Entre las primeras citamos los nódulos y pólipos
de cuerdas vocales y entre las segundas a las parálisis
laringeas y las lesiones neoplásicas de laringe luego
de haber sido tratadas con un plan de conservación.
1.a. Disfonías
l
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Objetivos
Implementar una terapéutica vocal en los pacientes con disfonías tanto de origen funcional como
orgánico para lograr un adecuado uso vocal.
Crear nuevas conductas fonatorias con el control consciente del sistema respiratorio y el adecuado conocimiento propioceptivo del sistema
corporal vocal.
Restaurar la función fonatoria luego de un tratamiento conservador del órgano laringeo como
etapa final de dicho tratamiento.
Prevenir, mediante un tratamiento vocal, nuevas
disfonías luego de una terapéutica quirúrgica en
la extracción de pólipos vocales u otras afecciones benignas.
Emplear un programa de reposo vocal, en el post
operatorio inmediato a una microcirugía laríngea.
Orientar al paciente que debe comunicarse en
presencia de una traqueostomía.
1.b. Afonías en laringectomías totales
l
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Objetivos
Contribuir a elevar la calidad de vida del paciente para una adecuada reinserción social.
Mediatizar la comunicación perdida aplicando
una de las tres metodologías existentes para el
logro de la voz alaringea.
Ofrecer un marco de orientación tanto al paciente laringectomizado como a su familia mediante
una entrevista pre-quirúrgica inmediata a la confirmación de la cirugía, con el fin de anticipar información acerca de los cambios anatómicos y
funcionales que resultan de la cirugía, el modo
de comunicarse en el postoperatorio inmediato
y aspectos generales de la reeducación posterior.
Educar sobre la importancia de la protección del
traqueostoma y cuidado e higiene de la cánula
traqueal.
Aspectos Metodológicos
La erigmofonación o voz esofágica se produce
comprimiendo el aire contenido en la cavidad
oral con la lengua, éste se deglute y al pasar al
segmento faringo-esofágico, la corriente de aire
ingresiva provoca la vibración del músculo
cricofaringeo y la consecuente voz. La emisión
se entrena paulatinamente para lograr aumentar la fluidez verbal.
64
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Erigmofonación
Ventajas
Desventajas
–
–
Válvula fonatoria
Laringófono
– Pseudovoz con timbre natural.
– Libre de costos económicos.
– Ausencia de complicaciones
por su ejercicio.
– Independencia en el uso de
elementos externos para su
logro.
– Corto tiempo de reeducación. – Corto tiempo de reeducación.
– Emisiones verbales inmedia- – Fluidez verbal extensa.
tas a su implante.
– Fluidez verbal extensa.
– Pseudovoz con timbre natural.
– Fluidez verbal en ocasiones limitada.
– Tiempo de reeducación variable, no menor a tres meses.
– Alto costo inicial y de mantenimiento.
– Probabilidad variable para la
presencia de cándidas, granulomas, escaras y edema alrededor de la prótesis.
– Probabilidad de presentar filtración de líquidos a través de
la prótesis o alrededor de la
misma.
– Riesgo relativo de extrusión o
intrusión de la prótesis.
– Dependencia a la limpieza
diaria de la prótesis.
– Uso concomitante de la
mano al hablar.
Los implantes quirúrgicos de válvulas traqueoesofágicas (descriptos por Blom y Singer, en
1980) son utilizados en menor medida debido
su alto costo. Se debe considerar que periódicamente y con una frecuencia variable el paciente necesitará adquirir una nueva válvula para
efectuar el recambio, por lo que resulta primordial prevenir no solo el costo inicial sino también
el necesario para el mantenimiento de ésta
metodología. Los logros fonatorios son muy buenos y le ahorran al paciente el hecho de tener que
inyectar el aire intraoral. La corriente aérea
pulmonar pasa directamente por la válvula al segmento faringo-esofágico haciéndolo vibrar. La
pseudovoz o corriente de aire egresiva esofágica
es posteriormente articulada en la cavidad oral alcanzando una extensa fluidez verbal.
La utilización de una electrolaringe externa (también conocida como laringe artificial o laringófono) es adecuada para los casos en los que
resulta imposible generar a nivel del músculo
cricofaríngeo alguna vibración muscular. La
fuente de producción de sonido es externa. El
entrenamiento en el uso de un laringófono consiste en adecuar la ubicación de éste, presionando sobre la zona de estimulación para que el sonido sea trasmitido, con la menor impedancia
posible, a la cavidad oral para ser articulado en
palabras. Puede suceder que no sea posible su
adaptación cuando el edema o fibrosis de los
tejidos en el cuello ofrece muy alta impedancia
para la trasmisión de la onda sonora.
– Alto costo inicial.
– Artificialidad tímbrica en la voz
(robótica)
– Dependencia al uso de baterías y recargador del laringófono.
– Uso concomitante de una
mano para hablar.
Las tres metodologías descriptas varían en relación al funcionamiento de la fuente sonora para la
emisión de la pseudovoz. Las condiciones socioculturales y económicas del paciente, condicionan
la elección de la metodología a implementar así
como también el entorno en que previsiblemente va
transcurrir su vida en adelante.
Es muy importante señalar que las ventajas y desventajas de cada una deben ser comunicadas al paciente con antelación acompañando la información
con adecuado material didáctico (láminas, CD ro,
cintas de audio con los diferentes tipos de
pseudovoz, etc.).
2. Trastornos del acto deglutorio.
Disfagias
Los trastornos deglutorios son observables en
mayor o menor grado, en los pacientes sometidos
a cirugías de criterio oncológico, que comprometen
los órganos que participan en este proceso.
Las alteraciones funcionales encontradas están
en directa relación con el área (sitio anatómico) de
la resección efectuada, su extensión, el ascenso
laringeo durante la deglución, el grado de compromiso de las estructuras esqueletales, la presencia
de colgajos musculocutáneos desensibilizados, la
sensibilidad endoral para la captación del bolo, los
probables efectos que ha dejado la radioterapia
(xerostomía, fibrosis muscular, trismus y mucositis),
el estado de la dentición y la presencia de elemen-
CABEZA Y CUELLO
tos protésicos. Algunas de estas condiciones potencian el riesgo de aspiración traqueal o penetración
laringea durante la ingesta, resultando entonces
necesario evaluar la función deglutoria y planificar
una adecuada estrategia de intervención.
La aspiración a la vía aérea puede manifestarse
con gran evidencia, sutilmente o de manera encubierta (aspiración de naturaleza silente) es necesario cuantificada y calificada objetivamente mediante una videofluoroscopía.
Es posible acompañar al paciente en este proceso, elaborando un plan de tratamiento personalizado para sus desórdenes deglutorios, orientado
a una nutrición e hidratación seguras, independizarlo del uso de una sonda de alimentación y además recuperar el encuentro social que significa el
acto de compartir la mesa con otros.
Objetivos
Se utilizará alimentos de consistencia (de menor
a mayor grado de complejidad ) semisólida, líquidos gruesos, líquidos finos y sólidos.
l
–
–
–
–
–
Proveer una técnica postural que asegure el acto
deglutorio voluntario.
Concientizar el control respiratorio durante el
acto deglutorio.
Adecuar la consistencia y volumen del alimento.
Agilizar la actividad práxica miofuncional orofacial.
Aumentar el input sensorial.
Disminuir el miedo y la resistencia a la aceptación del nuevo esquema corporal.
Criterios de inclusión
Pacientes intervenidos quirúrgicamente por lesiones que afectan a los órganos que participan en
la deglución.
Pacientes trastornos deglutorios secuelares a la
radioterapia.
Todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que han finalizado un tratamiento de conservación de órganos con quimioradioterapia, dada la
incidencia de aspiración subclínica.
Criterios de exclusión
Presencia de fístulas.
Neumonía.
Desnutrición.
Falta de control volitivo.
Fallas en la comprensión de las indicaciones.
Infecciones.
Aspesctos Metodológicos
La intervención de la reeducación fonoaudiológica puede comenzar a partir de los 15 días de la
cirugía ablativa según derivación médica.
Etapa evaluativa
1. Observación del estado anátomo-funcional de
los órganos que participan en la deglución.
2. Evaluación de la función respiratoria (tiempo de
apnea).
3. Evaluación de la sensibilidad (captación del volumen, consistencia y ubicación del bolo en la boca).
4. Evaluación de la función masticatoria.
5. Evaluación objetiva mediante una videofluoroscopía.
6. Presencia o ausencia de la elevación laríngea
durante el acto de tragar.
7. Grado de competencia cognitiva en la comprensión de consignas.
l
–
65
Etapa rehabilitadora
1. Enseñanza y entrenamiento de la técnica postural y maniobras voluntarias indicadas por el
fonoaudiólogo.
2. Adecuar la consistencia y volumen del alimento.
3. Disociación de los tiempos respiratorios.
4. Supervisión durante la ingesta.
5. Ejercitación miofuncional.
Técnica postural y maniobras voluntarias
indicadas al paciente en presencia de
–
–
–
–
–
–
–
–
Mentón abajo (Chin-Down)
Cierre laríngeo disminuido.
Retraso en el disparo de la deglución.
Inclinación de la cabeza hacia atrás
Tiempo de tránsito oral aumentado.
Fallas en la propulsión del bolo.
Reflujo nasal.
Rotación de la cabeza hacia el lado da- ñado
Debilidad faríngea unilateral
Cierre laringeo unilateral disminuido.
Hemilaringectomia.
Residuos en valécula y seno piriforme unilateral.
Inclinación de la cabeza hacia el lado sano
Reflujo nasal unilateral
Residuos en valécula y seno piriforme unilateral
disminuido.
Presión digital sobre el labio o pseudolabio inferior
Fuerza labial disminuida.
Incontinencia del alimento en la boca.
Presión digital unilateral sobre el cartílago
tiroides
Cierre glótico disminuido.
Maniobra de Mendelsohn
Elevación laringea disminuida.
Maniobra de Masako
Incompetencia velofaríngea
66
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
–
Maniobra supraglótica
Cierre glótico disminuido.
81,9(562'(&212&,0,(1726
CONTENIDO COMÚN A AMBOS
CÓDIGOS
3. Trastornos de la articulación del
habla: Disglosias
Para lograr una clara articulación de la palabra
es necesario que el conjunto de los órganos que
participan en su producción se hallen en perfectas
condiciones anatómicas.
Cualquier anomalía de las estructuras bucomaxilofaciales traerá como consecuencia una modificación en la articulación del lenguaje, dependiendo la
gravedad de la misma, del lugar en que se localice,
su extensión y el tipo de cirugía realizada.
Teniendo en cuenta el órgano principal desde donde parte el desorden fónico, las disglosias pueden dividirse en: labiales, linguales, palatales, velares o bien
ser compuestas surgiendo de estas combinaciones.
Objetivos
–
–
–
–
–
Investigar el déficit del habla mediante un barrido fonemático
Reeducar la producción de los fonemas alterados para lograr un habla inteligible que permita
el normal desempeño del paciente en la actividad laboral, social y personal.
Ejercitar la emisión del habla en sílaba directa, inversa palabras y frases de complejidad creciente.
Controlar el ritmo y la velocidad de la emisión
hablada.
Considerar que la patología bucomaxilofacial de
origen neoplásico afecta la estética, la imagen corporal vocal y general del paciente, por lo que, se
desarrollaran el máximo de habilidades lingüísticas
de acuerdo a las potencialidades residuales.
4. Ausencia de comunicación oral. Alalias
La ausencia de comunicación oral está en relación a la pérdida tanto de la voz como del habla
provocada por una exéresis quirúrgica de la laringe, la faringe y la lengua. No existe en estos casos
la posibilidad de que el paciente logre emitir sonido erigmofónico por la falta del mecanismo de compresión de aire intraoral para generar la pseudovoz
esofágica.
El problema trasciende el hecho de la producción vocal, dado que aún generando un sonido electrónico con un laringófono, no hay órgano articulador para la palabra. Es la escritura la única herramienta solidaria, encontrándonos en graves circunstancias cuando el paciente es analfabeto.
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SIGNIFICANTES
FÓNICOS
SIGNIFICANTES
GRÁFICOS
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CÓDIGOS COMPLEMENTARIOS
¿Que sucede cuando se rompe la relación
entre las estructuras semióticas de dos
códigos complementarios?
Todo ser humano cuenta con la facultad lingüística de poseer omnipotencia semiótica para crear y
apropiarse de un sistema de comunicación eficaz
que le permita la correlación entre significados y
significantes de su universo de conocimientos.
Es propio del hombre dotarse, de por lo menos,
un código semióticamente omnipotente para poder
interpretar, recortar, sistematizar, clasificar y evaluar
el universo que lo rodea. El paciente condicionado
a las secuelas funcionales resultantes de una enfermedad como el cáncer, requiere cubrir las necesidades de trasmisión de mensajes y necesita un código de comunicación eficaz que le garantice la significación y por ende una vía de salida para su pensamiento.
Objetivos
–
–
–
–
Proveer una modalidad comunicativa, que como
vía de salida del pensamiento, mejore la relación del paciente con su entorno.
Elevar la calidad de vida y la independencia del
paciente.
Prevenir estados de aislamiento.
Analizar y correlacionar los diferentes sistemas
de comunicación alterativos, en cuanto su adaptación a las necesidades del paciente.
Sistemas alternativos de comunicación
factibles de ser aplicados
1.
2.
3.
4.
Lengua escrita.
Lengua de señas.
Conversor electrónico texto-voz.
Comunicador gráfico-visual con signos
pictóricos.
5. Sintetizador electrónico de voz.
6. Laringófono.
7. Sistema Bliss (Comunicador gráfico y sistema de
escritura)
CABEZA Y CUELLO
TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS EN
PACIENTES CON CÁNCER DE CABEZA
Y CUELLO
Prevención
El estado buco dental previo del paciente y la
terapéutica seguida (Radioterapia, Quimioterapia,
Cirugía o sus combinaciones) marcaran la aparición
de las complicaciones orales.
La evaluación previa, el tratamiento y la prevención son importantes en los resultados.
Las complicaciones orales post radioterapia las
clasificaremos en:
l
Complicaciones Agudas
Alteración gusto olfato
Estomatitis
Mucositis
Candidiasis
l
Complicaciones Crónicas
Caries
Xerostomía
Trismus
Osteorradionecrosis
Antes de iniciar el tratamiento radiante se deberá evaluar el estado bucodental del paciente y
revertir toda patología crónica o aguda pasible de
tratamiento.
El diagnóstico se complementara con la toma de
una radiografía panorámica extraoral y se realizaran
todas las extracciones dentarias con focos sépticos
y se inactivaran los procesos de caries por lo menos
15 días antes de iniciar el tratamiento.
Especialmente en RT se deberá implementar un
programa preventivo que abarque seis fases:
1. Control caries activas
2. Control placas bacterianas
3. Entrenamiento higiene oral
4. Aplicación fluor en gel
5. Dieta
6. Extracciones.
El paciente será entrenado para realizar una correcta higiene de su boca y controlar de esta manera la
placa o bio film. Deberá utilizar fluor en gel y en líquido para reforzar localmente al esmalte. Se debe utilizar digluconato de clorhexidina que promueve la
remineralización de las lesiones incipientes por la reducción del Estreptococos mutans en la cavidad oral.
Con respecto a la dieta se disminuirán los momentos de azúcares para no mantener el PH salival
en niveles bajos. Si se mantiene un PH salival bajo
hay un aumento de lacto bacilos y Estreptococo
mutans y como consecuencia aparecen las caries por
67
radiación que comienzan por puntos blancos de
desmineralización. La dentina expuesta se torna
blanda y socava al esmalte.
La mucosa estará seca inflamada, con fisuras y
agrietamiento de la lengua. Los pacientes se quejan de sensibilidad, dolor, sensación de ardor. Los
acinos serosos de las glándulas parótidas y sublinguales degeneran inmediatamente después de una
sola dosis de irradiación, mientras que los mucosos
no muestran alteraciones agudas.
A causa de esto, tan pronto como se inicia la radioterapia la saliva del paciente se hace más espesa y
escasa, con el consecuente aumento de Estreptococos
mutans aparece una mayor incidencia de caries y alteraciones en el gusto. Para disminuir estos efectos
se le indicará al paciente beber mucho líquido, suprimir irritantes (alcohol vinagre cítricos etc.) y mantener la mucosa húmeda con infusiones de manzanilla
y preparados a base a aloe vera.
Diagnosticada la mucositis de acuerdo a su toxicidad la clasificaremos en:
– Grado Uno: Eritema, Molestia local.
– Grado Dos: Moderada, Eritema, Ulcera, Puede
comer sólido.
– Grado Tres: Severa, dolor, ulcera, solo tolera líquidos.
– Grado Cuatro: Riesgo de Vida, no alimentación
oral, se requiere S. N. G.
El tratamiento variara según el grado e ira desde paliativos locales hasta la utilización de morfina.
La candidiasis es otra de las complicaciones de
la radioterapia; habitualmente cede con Nistatina
pediátrica suministrada mediante un gotero que se
vacía en la cavidad oral para realizar buches y gárgaras que luego el paciente traga. Una vez iniciada
la R. T. se deberá efectuar un control de signos y
síntomas; se enseñaran ejercicios de apertura bucal
para disminuir el trismus.
En caso de tener que realizar extracciones post
R. T. Se aconseja no efectuarlas antes de los doce
meses de la finalización de la R. T. Si fuere necesario
y aun después de haber transcurrido ese lapso se
debe siempre indicar antibióticos para la prevención
de osteorradionecrosis por hipoxia del tejido óseo
como consecuencia de una menor irrigación sanguínea. Se utilizara amoxicilina + ácido clavulánico 24
Hs. antes de la extracción y luego de la misma se
continuará por cinco días el tratamiento. Suturar en
casos de dos o más extracciones y profilaxis con
enjuagues con clorhexidina.
Producida la osteorradionecrosis, esta será clasificada en:
–
–
Grado Uno: Superficial, Hueso cortical expuesto.
Grado Dos: Hueso medular y cortical expuesto:
A) Ulceración mucosa
68
–
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
B) Necrosis extensa.
Grado Tres: Todo hueso comprometido, Puede
haber fractura:
A) Ulcera
B) Fístula
El tratamiento comprenderá desde el curetaje de
la herida y antibiótico + cámara hiperbarica hasta
la secuestrectomía con amplio margen.
Quimioterapia
Los pacientes que van a iniciar el tratamiento
deberán ser evaluados antes de comenzarlo; dicha
evaluación consistirá en tomar una RX panorámica
para tener una visión global de piezas dentarias y
hueso y así poder planificar obturaciones y/o extracciones que se requieran.
En caso de iniciada la Q. T. Es necesario una
autorización y asistencia del medico tratante con el
fin de evitar complicaciones ante un eventual descenso de plaquetas y glóbulos blancos.
Rehabilitación protetica
a) Prótesis dentaria intra operatoria: Para pacientes que van ha ser sometidos a exéresis parciales o totales de maxilar superior, se deberá pre-
parar una prótesis oclusora de acrílico con
retenedores o completas, según el caso, para
colocar durante el acto quirúrgico. Se ha comprobado que la colocación de la misma guía la
cicatrización y proporciona bienestar al paciente, quien recuperado de la anestesia puede hablar. Los materiales de elección son base de
acrílico revestida con pastas siliconadas en contacto con la herida.
b) Prótesis definitiva: Pasado el tiempo de cicatrización y completada la radio terapia puede realizarse una nueva prótesis que llamaremos ¨definitiva¨, que contara con dientes para mejorar
funcional y estéticamente al paciente. Se complementa con un relleno siliconado que obtura
el defecto quirúrgico y que debe ser cambiado
cada seis a ocho meses. Se recomienda al paciente
estrictas medidas de higiene y controles periódicos para evitar sangrados, dolor o de cubito.
c) Prótesis reconstructiva de áreas faciales.
d) Implantes: Se presentan dos situaciones:
a. Implantes colocados en tejidos irradiados. Se
deberá esperar no menos de 12 meses desde la ultima dosis de R. T. Recibida. Se aconseja aplicación de oxigeno en cámara hiperbárica para aumentar la densidad vascular +
utilización de antibiótico antes mencionado.
b. Implantes irradiados. Puede aparecer osteorradionecrosis en hueso adyacente que
atente contra la estabilidad de los implantes
o bien pérdida del implante mas hueso
GASTROINSTESTINAL
69
GASTROINTESTINAL Y HEPATOBILIOPANCREÁTICO
CÁNCER GÁSTRICO
Consideraciones generales
El adenocarcinoma del estómago es la segunda
causa de muerte por cáncer en el mundo. En muchos países, sin embargo, su incidencia ha disminuido en forma gradual, principalmente a causa de
cambios en la dieta, preparación de los alimentos y
otros factores ambientales.
Esta declinación se ha limitado a tumores distales,
incrementándose desde mediados de los ochenta el
número de adenocarcinomas gástricos proximales y de
la unión gastroesofágica, siendo probablemente estos
tumores biológicamente más agresivos que los tumores distales y de tratamiento más complejo.
El pronóstico del cáncer gástrico continúa siendo malo. La explicación para estos pobres resultados es multifactorial. La falta de factores de riesgo,
de síntomas definidos, y su incidencia relativamente baja contribuyen al retardo en el diagnóstico, que
generalmente se lleva a cabo en estadios avanzados
en la mayor parte de los países occidentales.
Por este motivo, la mayoría de los pacientes presentan al momento del diagnóstico enfermedad
localmente avanzada o metastásica. Un estudio realizado por la Base Nacional del Cáncer en Estados
Unidos en pacientes con cáncer gástrico entre 1985
y 1996 mostró que sólo el 10% de los tumores estaba limitado a la submucosa y no tenía ganglios
comprometidos (Estadio IA).
El único tratamiento potencialmente curativo es
la resección quirúrgica, aunque aún después de lo
que se cree una gastrectomía “curativa”, la enfermedad recurre (localmente o a distancia) en la mayoría de los pacientes. La supervivencia a 5 años para
los pacientes con cáncer gástrico Estadio II es del
29% al 37% y para los Estadios III del 8% al 20%. El
seguimiento de los pacientes operados con criterio
curativo y luego reoperados, y el análisis de las autopsias demuestran que antes que sufrir recaídas a
distancia, el 87% de los pacientes con mala evolución presenta recidivas locales.
Los esfuerzos para mejorar estos malos resultados se centran en el desarrollo de tratamientos pre y
postoperatorios adyuvantes, sistémicos y regionales.
l
Epidemiología y etiología
La incidencia y mortalidad varían ampliamente
en diferentes regiones del mundo. La incidencia más
alta puede ser encontrada en Japón, Costa Rica,
Chile y países de Europa del este y sudeste asiático
con tasas de entre 30 y 100 casos por 100.000 habitantes. En contraste, países de baja incidencia
como EE.UU. y Argentina tienen tasas de incidencia de sólo 4 a 10 casos cada 100.000 habitantes.
La etiología del cáncer gástrico es multifactorial.
Entre los factores asociados con el aumento de riesgo para el cáncer gástrico se encuentran factores
nutricionales (alto consumo de sal y nitratos, déficit
de vitamina A y C, alimentos ahumados y curados
con sal, alimentos mal refrigerados); ocupacionales
(trabajadores del carbón y del caucho); genéticos
(anemia perniciosa, grupo sanguíneo A, antecedentes familiares de cáncer gástrico), y lesiones precursoras (gastritis crónica atrófica, pólipos gástricos
adenomatosos, gastritis hipertrófica de Ménétrier),
tabaco, infección por H. Pylori, y cirugía gástrica
previa.
Consideraciones anatómicas
l
Regiones anatómicas
Tercio superior: incluye cardias y fundus.
Tercio medio: incluye la mayor parte del cuerpo.
Tercio inferior: incluye la región antropilórica.
l
Ganglios linfáticos regionales
Varios grupos linfáticos drenan las paredes del
estómago. Estos ganglios perigástricos se encuentran a lo largo de las curvaturas mayor y menor.
Otros grupos siguen los principales vasos arteriales
y venosos. El compromiso de grupos ganglionares
distantes como los hepatoduodenales, retropancreáticos, mesentéricos y paraaórticos se clasifican
como metástasis a distancia.
La Sociedad Japonesa para la Investigación del
Cáncer Gástrico numera los grupos ganglionares de
1 a 16 según su ubicación y los agrupa a su vez en
cuatro niveles de acuerdo a la localización del tumor
primario. Las estaciones ganglionares linfáticas a lo
largo de la curvatura menor (estaciones 1, 3 y 5) y la
curvatura mayor (estaciones 2, 4 y 6) se agrupan
70
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
como N1. Los ganglios a lo largo de las arterias
coronaria (grupo 7), hepática (grupo 8), tronco celíaco (grupo 9), hilio esplénico (grupo 10) y arteria
esplénica (grupo 11) se agrupan como N2. Ganglios
más distales (N3 y N4) se consideran metástasis a
distancia.
Anatomía patológica
El 95% de los tumores gástricos son adenocarcinomas y en general el término cáncer gástrico se
refiere a este tipo histológico. Otros tumores malignos más raros incluyen el carcinoma de células
escamosas, el adenoacantoma, carcinoides, linfomas, leiomiosarcomas y GIST.
El adenocarcinoma gástrico se clasifica
según:
1. Profundidad de invasión
Carcinoma gástrico temprano: confinado a mucosa y submucosa con independencia de la presencia o ausencia de metástasis en ganglios linfáticos
regionales.
Carcinoma gástrico avanzado: infiltra hasta la
muscular propia o la atraviesa.
2. Patrón macroscópico
(clasificación de Borrmann)
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
1: Polipoideo o vegetante.
2: Ulcerado.
3: Ulcero-infiltrante.
4: Infiltrante en forma difusa.
3. Subtipo histológico
(clasificación de Lauren)
Intestinal: Bien diferenciado, con tendencia a
formar glándulas. Asociados a metaplasia o gastritis crónica. Afecta a pacientes de mayor edad, tienen tendencia a la diseminación hematógena. Es la
variante que predomina en áreas de alta incidencia
de cáncer gástrico.
Difuso: presenta muy poca cohesión celular, escasa diferenciación y células en anillo de sello. Presenta extensión submucosa y metástasis tempranas.
Clínica
El cáncer gástrico no tiene sintomatología propia
en sus etapas iniciales. Debe ser sospechado en presencia de dispepsia prolongada y/o anemia de causa
no aparente, e investigado sin esperar la aparición de
vómitos, pérdida de peso, síndrome de impregnación
neoplásica y tumor palpable, síntomas que evidencian la existencia de cáncer avanzado.
En ocasiones los síntomas pueden sugerir la presencia de una localización específica, como la disfagia
en tumores del cardias, la saciedad precoz en enfermedad infiltrativa difusa y el síndrome pilórico en tumores antrales. Mientras que la pérdida de más del
10% del peso corporal está presente en el 80% de los
pacientes, la hematemesis sólo ocurre en pocos casos.
Frecuentemente los signos y síntomas de presentación
son de enfermedad avanzada como ictericia, ascitis,
tumor ovárico (tumor de Krukenberg), implantes
peritoneales pelvianos que pueden detectarse en el
examen rectal (“anaquel” de Blummer), y metástasis
umbilical (nódulo de la hermana Mary Joseph).
l
Evaluación inicial
Se debe realizar una historia clínica completa,
examen físico, endoscopia digestiva alta, radiografía de tórax, laboratorio completo y una tomografía
computada (TAC) de abdomen En las mujeres se
recomienda una TAC o ecografía pelviana y en los
tumores de la unión esófago-gástrica debe realizarse también una TAC de tórax.
La ecoendoscopia, cuando está disponible, permite diagnosticar el T y el N con un 90% y 75% de
sensibilidad respectivamente.
El rol del PET en la estadificación del cáncer gástrico, no está aún definido, a diferencia de lo que
sucede en tumores de otra localización.
En los pacientes con enfermedad aparentemente
localizada se puede realizar una estadi-ficación
laparoscópica de la cavidad peritoneal, que permite demostrar enfermedad diseminada no diagnosticada por TAC en 13% a 30% de los pacientes. Si
se planea una resección paliativa la laparoscopia no
está indicada.
Todo esto permite clasificar a los pacientes en
dos grupos: pacientes con enfermedad aparentemente locorregional y pacientes con carcinoma
metastásico.
Los primeros pueden subsecuentemente ser clasificados en 1) aquellos que potencialmente admiten una resección, 2) los portadores de un tumor
irresecable y 3) aquellos que por su condición general no están en condiciones de tolerar una cirugía abdominal mayor a pesar de tener lesiones potencialmente quirúrgicas.
Estadificación
TNM AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER
(AJCC-UICC)
Tumor primario (T)
Tx
La extensión de la invasión no puede ser evaluada
T0
Sin evidencias del tumor
Tis
Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión
de la lamina propria
T1
Tumor que invade lamina propria o submucosa
GASTROINSTESTINAL
T2
Tumor que invade la muscular propia o la
subserosa *
T2a
Tumor que invade la muscular propia
T2b
Tumor que invade la subserosa
T3
Tumor que penetra la serosa (peritoneo visceral)
sin invasión de estructuras adyacentes **, ***.
T4
Estadio IA
T1
N0
M0
Estadio IB
T1
N1
M0
Estadio II
Tumor que invade estructuras adyacentes
* Nota: El tumor puede penetrar la muscular propia con
extensión a los ligamentos gastrocólico o gastrohepático,
o al epiplón menor o mayor, sin perforación del peritoneo
visceral que cubre estas estructuras. En este caso, el tumor
se clasifica como T2. Si hay perforación del peritoneo
visceral que cubre los ligamentos gástricos, o el epiplón,
el tumor debería ser clasificado como T3.
** Nota: Las estructuras adyacentes al estómago incluyen
el bazo, el colon transverso, hígado, diafragma, páncreas,
pared abdominal, glándula adrenal, riñón, intestino delgado y retroperitoneo.
Estadio IIIA
Ganglios linfáticos regionales (N)
Nx
Ganglios linfáticos no evaluables
N0
No hay metástasis ganglionares*
N1
Metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales
N2
Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales
N3
Metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales
* Nota La designación de pN0 debería ser utilizada si todos los ganglios linfáticos examinados son negativos, independientemente del número total de ganglios removidos y examinados.
Metástasis a distancia (M)
Mx
No evaluables
M0
No hay metástasis a distancia
M1
Metástasis a distancia
Estadios (AJCC)
Estadio 0
Tis
N0
M0
N0
M0
N0
M0
T1
N2
M0
T2a
N1
M0
T2b
N1
M0
T2a
N2
M0
N2
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
Estadio IIIB
T3
N2
M0
Estadio IV
T4
N1
M0
T4
N2
M0
T4
N3
M0
T1
N3
M0
T2
N3
M0
T3
N3
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Ganglios Linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales son los perigástricos, encontrados a lo largo de las curvaturas
mayor y menor, y los ganglios localizados a lo largo de
las arterias coronaria, hepática común, esplénica y tronco celíaco. Para establecer el pN el espécimen de la
linfadenectomía debería contener al menos 16 ganglios linfáticos. El compromiso de otros linfáticos regionales, tales como los hepatoduodenales, retropancreáticos, mesentéricos y paraaórticos es clasificado como metástasis a distancia.
T2a
T2b
T2b
*** Nota: La extensión intramural al duodeno o esófago
es clasificada por la mayor profundidad de la invasión en
cualquiera de estos sitios, incluyendo el estómago.
l
71
Tratamiento según estadios
La cirugía es el tratamiento primario y la única
opción curativa para el cáncer gástrico potencialmente resecable (estadios I a III). Los principios del
tratamiento quirúrgico incluyen resección completa (R0) con márgenes adecuados (5 cm o más) y
linfadenectomía regional (con al menos 15 ganglios
removidos y examinados).
Los carcinomas se consideran irresecables si hay
evidencia de carcinomatosis peritoneal, metástasis
a distancia o compromiso de grandes vasos.
La clasificación R se refiere al grado de enfermedad residual remanente luego de la resección del
tumor:
R0: indica que no hay enfermedad residual ni
macroscópica.
R1: indica cáncer residual microscópico.
R2: indica enfermedad macroscópica residual,
pero no metástasis a distancia.
l
Estadio 0
Gastrectomía total o subtotal (según la localización),
con linfadenectomía regional
Nota: la resección mucosa endoscópica para
tumores intramucosos menores de 30 mm, sin
ulceración y bien diferenciados así como las resecciones locales laparoscópicas propuestas en trabajos japoneses, no está recomendada fuera de ensayos clínicos y debería estar limitada sólo a centros
con gran experiencia. Además todavía deben de-
72
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
mostrarse sus beneficios en comparación con los
excelentes resultados obtenidos con el tratamiento
quirúrgico estándar (supervivencia a 5 años 94 a
97%).
Nota: Los tumores limitados a la mucosa tienen
hasta 5% de metástasis en ganglios regionales y llega
al 20% en tumores que invaden la submucosa.
l
Estadios I, II y III
El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa (R0) con márgenes adecuados (5 cm
o más), incluyendo la linfadenectomía regional, (con
al menos 15 ganglios removidos y examinados).
El tipo de resección (subtotal versus total) y el
rol de la linfadenectomía extendida (D2) están sujetos a un amplio debate.
Para los tumores distales, la gastrectomía
subtotal ha mostrado tener un resultado oncológico
similar con un número significativamente menor de
complicaciones comparada con la gastrectomía total.
Si la lesión compromete al estómago en forma
difusa, se requiere una gastrectomía total. Para los
tumores proximales actualmente la mayoría de los
autores recomiendan la gastrectomía total si bien
la gastrectomía subtotal proximal puede realizarse.
Cuando la lesión compromete al cardias la resección debe realizarse incluyendo una longitud suficiente de esófago y realizando biopsia intraoperatoria que asegure la negatividad de los márgenes de resección.
Aún más controvertida es la extensión de la disección linfática requerida.
La linfadenectomía D1 implica la resección de los
ganglios linfáticos perigástricos (estaciones 1 a 6 de
la clasificación japonesa –nivel ganglionar 1–).
La linfadenectomía D2 requiere la disección de
los ganglios de la arteria coronaria estomáquica
(grupo 7), hepática (grupo 8), tronco celíaco (grupo 9), hilio esplénico (grupo 10) y arteria esplénica
(grupo 11). Constituyen el nivel ganglionar 2.
No se recomiendan la pancreatectomía caudal
ni la esplenectomía como parte de una linfadenectomía D2 para resecar los ganglios a lo largo
de la arteria esplénica y del hilio esplénico porque
no sólo no se han demostrado beneficios oncológicos sino que están asociadas a la mayor parte de
las complicaciones de los vaciamientos D2. Sólo
están indicadas cuando hay infiltración directa por
el tumor.
Si bien los resultados de la linfadenectomía D2
no son concluyentes en los estudios occidentales,
se recomienda su realización en grupos quirúrgicos entrenados en los cuales la morbilidad relacionada al procedimiento es muy baja y podría beneficiar a un subgrupo de pacientes (estadio II y
IIIa).
l
Estadio IV
Pacientes sin metástasis a distancia
Todos los pacientes que pueden ser resecados
deberían ser llevados a cirugía seguida por tratamiento postoperatorio con quimiorradioterapia. Las
resecciones quirúrgicas ampliadas a órganos adyacentes comprometidos, si son R0, tienen tasas de
supervivencia a 5 años de 25% a 30% con una
morbilidad aceptable cuando son realizadas por
grupos quirúrgicos entrenados.
La mayoría de estos pacientes, sin embargo, tienen tumores que no son resecables con intención
curativa al momento del diagnostico (determinados
por la exploración quirúrgica o preoperatoriamente
con TC, ecoendoscopia o laparoscopia). Estos pacientes deberían ser considerados candidatos para
ensayos clínicos.
Pacientes con metástasis a distancia
A causa de que la supervivencia es pobre a pesar de todos los recursos terapéuticos disponibles,
todos los pacientes recientemente diagnosticados
con metástasis peritoneales o hematógenas deberían ser considerados candidatos para ensayos clínicos y abordados en forma multimodal.
Opciones de tratamiento
– Quimioterapia paliativa.
– Recanalización con stent para pacientes ocluidos.
– Radioterapia paliativa para aliviar el dolor, el sangrado o la obstrucción.
– La resección paliativa debería ser reservada para
pacientes con sangrado persistente u obstrucción.
Adyuvancia
Luego de una cirugía R0 y sin evidencias de
metástasis los pacientes pueden recibir radioquimioterapia adyuvante basada en los resultados del
int- 0116. Sin embargo los pacientes con T1 N0 M0
pueden ser observados.
Se debería ofrecer adyuvancia con radioquimioterapia a aquellos pacientes con T3, T4, o N+, y
a los T2 con factores de riesgo (pobremente diferenciados, alto grado histológico, invasión vasculolinfática, invasión neural o edad menor a 50 años).
A pacientes con resecciones R1 y R2 se les debería ofrecer radioquimioterapia.
Las drogas antineoplásicas utilizadas son el 5Fluorouracilo (5-FU) más Leucovorina (LV) según el
esquema de Macdonald. Este plan terapéutico es
ofrecido a pacientes con performance status ≤ 2, y
sin comorbilidades que contraindiquen el tratamiento oncológico.
GASTROINSTESTINAL
La dosis de radioterapia es de 4500 cGy (fracciones 180 cGy por 5 días) durante 5 semanas.
Neoadyuvancia
La neoadyuvancia es un tratamiento que aún se
halla bajo evaluación y que sólo debería llevarse a
cabo dentro de protocolos clínicos.
Quimioterapia en pacientes con
Carcinoma Gástrico localmente
avanzado, no quirúrgico o metastásico
l
Quimioterapia
En los pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado o metastásico, la poliquimioterapia ha
demostrado beneficios, cuando se la compara con
diferentes tratamientos paliativos, en cuanto a supervivencia y mejoría de la calidad de vida. La quimioterapia en combinación ha demostrado una supervivencia mediana significativamente mayor en
73
comparación con pautas de monoquimioterapia.
Los diferentes regímenes están basados en 5-FU/
cisplatino más antraciclinas, y recientemente en
combinación con nuevos fármacos como el irinotecan, oxaliplatino y docetaxel. La elección de la
pauta de quimioterapia se basa en el performance
status, la edad y las co-morbilidades asociadas del
paciente.
Pautas más usadas:
– 5-FU/LV/Cisplatino
– ECF (Epirubicina/Cisplatino/5-FU)
– PELF (Cisplatino/ Epirubicina/LV/5-FU)
– DCF (Docetaxel/ Cisplatino/5-FU)
– FLOX (5-FU/LV/Oxaliplatino)
– Irinotecan/5-FU/ LV
l
Radioterapia
La radioterapia juega un rol importante en el
tratamiento paliativo de los pacientes con cáncer
gástrico localmente avanzado o metastásico, ya sea
con criterio hemostático, antálgico, o en el tratamiento local de la enfermedad en casos seleccionados (p. ej. en la disfagia).
74
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
CÁNCER DE COLON Y RECTO
Epidemiología
El cáncer colorrectal representa el 13% de los
cánceres humanos y causa aproximadamente el 10%
de las muertes por tumores malignos.
En la República Argentina, según el registro de
tumores del partido de Concordia (Entre Ríos), el
cáncer de colon presenta una incidencia (por
100.000 habitantes) de 11,4 para varones y 12,3
para mujeres. Para el cáncer de recto las cifras son
de 13,6 y 10,7 respectivamente. Las tasas ajustadas
de mortalidad por cáncer colorrectal para la Argentina (por 100.000 habitantes del sexo respectivo, en
el período 1984-1992) fueron de 13,7 para varones
y 9,2 para mujeres.
En los EE.UU. se calcula que el riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal (durante toda la vida),
es del 6% en ambos sexos. Existen amplias variaciones geográficas (30/40 veces) en la incidencia de esta
patología (Alaska 70/100.000 habitantes; Gambia
2/100.000 habitantes).
La incidencia del cáncer colorrectal aumenta a
partir de los 40 años, con un pico a la de edad de
65 años. Los menores de 40 años representan menos del 10% de los casos.
Factores de riesgo
Existen múltiples factores predisponentes para
el desarrollo del cáncer colorrectal que se pueden
clasificar en cuatro grupos:
a) Factores ambientales
La importancia de los factores ambientales más
importantes se resume en la tabla 1.
El consumo de fibras no tiene un efecto protector per se, según los resultados de estudios
prospectivos; su efecto beneficioso sería debido a la
disminución del consumo de carnes rojas o grasas.
b) Pólipos colorrectales
Los pólipos colorrectales se clasifican desde el
punto de vista histológico en neoplásicos (adenomatosos) y no neoplásicos (hamartomatosos, inflamatorios e hiperplásicos). Actualmente se agrega un
nuevo tipo de pólipo, el adenoma serrato sésil.
El 60% al 80% de los carcinomas colorrectales
se origina en pólipos adenomatosos. Éstos se clasifican desde el punto de vista histológico en tubulares, vellosos y tubulovellosos. En la Tabla 2, se indica el riesgo de malignización de acuerdo a sus
características.
c) Factores genéticos: Enfermedades hereditarias
Poliposis adenomatosa familiar (PAF)
Representa la causa de alrededor el 1% de los
carcinomas colorrectales. La alteración genética asociada con esta enfermedad es una mutación en el
gen de la poliposis adenomatosa colónica, que se
hereda en forma autosómica dominante con una
penetrancia del 90%. Esta enfermedad se caracteriza por el desarrollo de múltiples pólipos en todo el
tracto gastrointestinal, con predominio en el colon,
que evolucionan en un 100% de los pacientes al
carcinoma invasor, evidencia que justifica la
colectomía profiláctica.
Se asocia con manifestaciones extracolónicas
benignas y malignas:
Benignas:
– Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de
la retina.
– Osteomas mandibulares.
– Dientes supernumerarios.
– Quistes epidérmicos.
– Adenoma de la corteza adrenal.
– Tumores desmoides.
Malignas:
– Tumores tiroideos.
– Tumores duodenales o gástricos.
– Tumores del sistema nervioso central.
Tabla 1
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA DEL CÁNCER COLORRECTAL
Aumentan la incidencia
Disminuyen la incidencia
- Dieta hipercalórica
- Alto consumo de carnes rojas (sobre todo asadas o fritas)
- Alto consumo de grasas saturadas
- Exceso en el consumo de alcohol (cáncer de recto)
- Tabaquismo prolongado
- Vida sedentaria
- Obesidad
- Consumo de vitaminas antioxidantes
- Consumo de frutas y vegetales frescos
- Uso regular de AINES
- Dieta rica en calcio
GASTROINSTESTINAL
Tabla 2
RIESGO DE MALIGNIZACIÓN DE LOS PÓLIPOS
SEGÚN SUS CARACTERÍSTICAS
75
Cáncer colorrectal familiar
En el 20-30% de los cánceres colorrectales existe una predisposición hereditaria sin un síndrome
conocido.
Los sujetos que tienen un familiar de primer grado que ha sufrido o sufre cáncer colorrectal tienen
un riesgo de 1,8 a 8 veces más elevado que el de la
población general de sufrir este tipo de neoplasia
maligna.
Características
Riesgo de malignización
Histología
Velloso (5%)
Tubulovelloso (20%)
Tubular (75%)
Alto
Mediano
Bajo
Morfología
Sésil vs. pediculado
Mayor riesgo en sésiles
Tamaño
< 1 cm
≥ 1 cm
Riesgo relativo = 5
Riesgo relativo = 20
Número
Adenomas múltiples
Riesgo relativo = 6
Tanto la enfermedad de Crohn como la colitis
ulcerosa representan un riesgo aumentado de cáncer colorrectal. En ambos casos el riesgo varía en
función de la antigüedad de la enfermedad, de su
extensión y de la edad a la que se llega al diagnóstico.
Displasia
Bajo grado
Alto grado
6%
35 %
Cuadro clínico
Cáncer colorrectal hereditario no polipósico
(Síndrome de Lynch)
Representa la causa de aproximadamente el 3%
de los carcinomas colorrectales. Es una enfermedad
autosómica dominante con un 80% de penetrancia.
Se caracteriza por la presencia de múltiples
pólipos colónicos y mayor frecuencia de cáncer en
el colon derecho, a una edad más temprana (media
de edad = 43 años). Se asocia con tumores extracolónicos en:
– Estómago
– Intestino delgado
– Vías biliares
– Pelvis renal
– Uréter
– Vejiga
– Útero
– Ovario
– Piel
El diagnóstico de esta enfermedad se basa en los
criterios de Ámsterdam (Tabla 3).
Tabla 3
CRITERIOS DE ÁMSTERDAM
Criterios de Ámsterdam II
- Al menos 3 parientes con cáncer asociado a HNPCC Cáncer de colon hereditario no poliposo (colorrectal,
endometrio, I. delgado, uréter, o pelvis renal)
- Al menos dos generaciones sucesivas afectadas
- Al menos un caso menor de 50 años
- Se debe excluir Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)
- Confirmación histológica de los tumores
d) Enfermedad inflamatoria intestinal
Los adenocarcinomas de colon y recto crecen
lentamente. A menudo individuos con enfermedad
asintomática tienen pérdida de sangre oculta en
materias fecales, aumentando el volumen de sangrado con el tamaño y el grado de ulceración de la
lesión.
Los síntomas varían en función de la localización
y del tamaño tumoral. Debe sospecharse la existencia de cáncer de colon derecho en presencia de dolor
abdominal, anemia o masa abdominal palpable en
fosa iliaca o flanco derecho, siendo poco frecuente
la complicación obstructiva (excepto en los tumores de ciego que comprometen la válvula ileocecal).
Se presumirá cáncer de colon izquierdo en presencia de dolor abdominal, obstrucción, cambio de
hábito intestinal o hemorragia.
El cáncer de recto tampoco tiene sintomatología
propia y sus manifestaciones se superponen con la
de otras afecciones rectales. Se debe pensar en la
existencia de cáncer de recto en presencia de pérdidas anormales en las deposiciones (sangre, moco,
pus), así como de dolor tardío postdefectarorio,
tenesmo o cambio del calibre de las heces.
Métodos de estudio
a) Para diagnóstico:
Ante la sospecha de un tumor colorrectal la evaluación del paciente comienza por el interrogatorio
orientado a recoger datos referidos a la sintomatología y a los antecedentes personales y familiares
del paciente, seguido por un examen físico completo
que no debe obviar el tacto rectal, ya que éste tiene una importancia fundamental en el diagnóstico y en el manejo de los tumores de recto medio e
inferior.
76
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Rectosigmoideoscopia: Es el primer examen recomendado para el estudio de la patología
colorrectal, independientemente del resultado del
tacto rectal, ya que tiene una mayor sensibilidad que
la fibrocolonoscopia y el colon por enema para el
diagnóstico de las lesiones rectales. Permite también
establecer en los tumores rectosigmoideos, la distancia desde el margen anal de una manera más
precisa que la fibrocolonoscopia.
Colon por enema con doble contraste: Se realizará, de ser posible, en todos los casos antes de una
cirugía colorrectal. Permite observar la mejor conformación anatómica del colon y su relación con la
lesión. Su utilidad es aún mayor en los casos en que
la fibrocolonoscopia (FCC) no fue completa.
b) Para estadificación
A todo paciente con diagnóstico de carcinoma
colorrectal se le debe realizar estudios para determinar la extensión local, regional y a distancia de la
enfermedad. Estos estudios tienen importancia para
la estrategia terapéutica y para el pronóstico, y consisten en:
Tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso: Permite evaluar la invasión de órganos vecinos, de metástasis
hepáticas o retroperitoneales y en algunos casos de
carcinomatosis peritoneal. Es también útil para evaluar la morfología y la función renal.
Tomografía computarizada de tórax con contraste endovenoso o radiografía de tórax frente y perfil:
Útil para descartar metástasis pulmonares. La elección
del tipo de estudio depende del riesgo de presentar
metástasis pulmonares y de los recursos disponibles.
Antígeno carcinoembrionario (CEA): Marcador
tumoral útil como factor pronóstico (preoperatorio)
y para seguimiento (postoperatorio). No se utiliza
para diagnóstico. Se debe realizar sistemáticamente
antes de comenzar cualquier tratamiento por carcinoma colorrectal.
En los pacientes con carcinoma de recto, la RNM
con gadolinio de pelvis (con cortes finos de recto) y
la ecografía endorrectal (360º), han mostrado mayor sensibilidad y especificidad para su estadificación
locorregional y se debería realizar en todos los casos de ser posible.
Otros estudios, como la cistoscopia o el centellograma óseo, se realizan en función de la
sintomatología o de los hallazgos de los estudios
previos, pero no constituyen estudios de rutina.
das al epitelio o que invaden la lamina propria sin
invasión a través de la muscular de la mucosa, no
tienen riesgo de diseminación metastásica.
La mayoría de los adenocarcinomas colorrectales
son formadores de glándulas, con variabilidad en el
tamaño y la configuración de las estructuras glandulares.
Las características macroscópicas de los tumores están influenciadas por la etapa de la historia
natural en que es diagnosticada la enfermedad. El
carcinoma puede ser exofítico: con un crecimiento
intraluminal predominante; exofítico/ulcerado: con
un crecimiento predominantemente intramural;
infiltrativo difuso (linitis plástica): con un crecimiento
endofítico o anular: con un compromiso circunferencial de la pared colorrectal y disminución de la
luz. La combinación de diferentes tipos macroscópicos es común.
l
Clasificación histopatológica
Tumores epiteliales
– Adenocarcinoma in situ*.
– Adenocarcinoma.
– Carcinoma medular.
– Carcinoma mucinoso (tipo coloidal), (más del
50% con componente mucinoso).
– Carcinoma de células en anillo de sello (más del
50% de células en anillo de sello).
– Carcinoma adenoescamoso.
– Carcinoma de células pequeñas.
– Carcinoma medular.
– Carcinoma indiferenciado.
– Carcinoides.
– Mixtos (carcinoides/adenocarcinoma).
Tumores no epiteliales
– Estromales.
– Linfomas malignos.
– Tumores secundarios (metástasis).
l
Grados histopatológicos (aplicable al
adenocarcinoma)
Anatomía patológica
El grado histológico es subjetivo; la mayoría de los
sistemas de gradación son 3 o 4 grados (de acuerdo al
porcentaje de formación de estructuras glandulares).
– GX: No se puede evaluar grado de diferenciación.
– G1: Bien diferenciado.
– G2: Moderadamente diferenciado.
– G3: Pobremente diferenciado.
– G4: Indiferenciado.
Nota: Actualmente se recomienda utilizar dos
grados: “Bajo grado” (G1 y G2) ≥ 50% formación
La característica que define al adenocarcinoma
colorrectal es la invasión a través de la muscular de
la mucosa hasta la submucosa. Las lesiones con
morfología de adenocarcinoma que están confina-
* Los términos “displasia de alto grado” y “displasia severa” deben ser usados como sinónimos de adenocarcinoma
in situ y carcinoma in situ, siendo clasificados pTis.
GASTROINSTESTINAL
de glándulas y “Alto grado” (G3 y G4) < 50% formación de glándulas, debido a que pueden ser asociados a resultados independientes de la estadificación TNM.
Existe controversia en el diagnóstico de carcinoma entre los patólogos occidentales y orientales.
Los occidentales diagnostican carcinoma sólo
cuando hay invasión submucosa, pues si el tumor compromete únicamente la lamina propria, lo denominan
displasia severa o de alto grado, ya que la lamina
propria carece de linfáticos y consideran que las lesiones ubicadas a este nivel no metastatizan por lo que
les parece más apropiado el termino “neoplasia
intraepitelial de alto grado” que el de adenocarcinoma
intramucoso. Para los patólogos japoneses, los cambios arquitecturales y citológicos suficientemente
atípicos son considerados carcinomas y los limitados
a la lamina propria, adenocarcinoma in situ (pTis).
l
Márgenes
Los márgenes quirúrgicos a evaluar son: 1)
proximal, 2) distal y 3) radial.
El margen radial es la menor distancia desde el
punto de máxima penetración tumoral hasta el perímetro del tejido blando adventicial extirpado. Es
importante su evaluación anatomopatológica exacta, ya que podría existir invasión de tejidos adyacentes tanto a través del peritoneo visceral, como de la
grasa retroperitoneal o perirrectal. El riesgo de
recurrencia, según dicho margen es el siguiente:
– Margen > 2 mm = riesgo recurrencia 6%.
– Margen 1 a 2 mm = riesgo recurrencia 16%.
– Margen < 1 mm = riesgo recurrencia 38%.
Una resección completa depende por lo tanto
de las condiciones de este margen radial.
l
Examen macroscópico de resección
mesorrectal en piezas de proctetomía
Será informado como: a) resección incompleta,
b) resección casi completa, o c) resección competa.
l
Radicalidad de la resección
(tumor remanente)
El código de tumor remanente (R) indica indirectamente la radicalidad de la resección y debe ser
registrado en cada procedimiento después de la intervención quirúrgica:
Rx: tumor residual que no puede determinarse
R0: resección completa del tumor con todos los
márgenes negativos.
R1: resección incompleta del tumor con margen
afectado microscópicamente.
R2: resección incompleta del tumor, con residuo
macroscópico de tumor que no fue resecado.
l
Tumor residual
Tumor hallado en un espécimen de resección
después de un tratamiento previo (neoadyuvancia
77
de cualquier tipo: quimioterapia, radioterapia o
combinado). Se le agrega para su estatificación el
prefijo y “pt”.
l
Tumor recurrente
Es el que aparece después de la resección luego
de un intervalo libre de enfermedad.
l
Protocolo de anatomía patológica
El informe del estudio anatomopatológico de la
pieza operatoria, debe incluir los siguientes ítems:
– Tamaño tumoral.
– Configuración tumoral macroscópica.
– Invasión tumoral macroscópica.
– Distancia del tumor a los márgenes longitudinales y radial de resección macroscópica.
– Tipo histológico.
– Grado de diferenciación tumoral.
– Determinación histológica de la profundidad de
invasión del tumor, y distancia a los márgenes
longitudinales y radial.
– Número de ganglios examinados.
– Número de ganglios con invasión tumoral y distancia de estos con respecto a márgenes de resección.
Datos con valor predictivo
– Localización anatómica.
– Estadio.
– Tipo histológico.
– Grado de diferenciación.
– Invasión vascular.
El sitio anatómico define
– Ganglios regionales: N.
– Ganglios no regionales: M.
– Margen radial.
Configuración macroscópica tumoral
– Exofítico (sésil o pedunculado).
– Endofítico-ulcerado.
– Infiltrativo difuso (linitis plástica)
Reglas generales
La clasificación TNM de la Unión Internacional
contra el cáncer (UICC), se basa en la profundidad
de invasión tumoral en la pared intestinal (T), el
compromiso (número) de los ganglios regionales (N)
y en la presencia o no de metástasis a distancia (M).
Esta clasificación se utiliza tanto para la estadificación clínica como para la patológica (pTNM), si
bien la mayoría de los carcinomas de colon y recto
se estadifican después de la resección quirúrgica
(Tabla 4).
Se excluye de esta clasificación a los sarcomas,
linfomas y tumores carcinoides del colon, recto o
apéndice.
Las divisiones anatómicas del colon y recto para
la clasificación anatomopatológica son las siguientes:
– Apéndice.
– Ciego
78
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
–
–
–
–
–
–
–
–
Colon ascendente
Ángulo hepático.
Colon transverso.
Ángulo esplénico.
Colon descendente.
Colon sigmoides.
Unión rectosigmoidea
Recto.
La localización de los ganglios regionales para
los carcinomas colorrectales es la siguiente:
1) A lo largo de los vasos principales que irrigan el
colon y recto.
2) A lo largo de las arcadas vasculares de la arteria
marginal.
3) Adyacentes al colon y al recto, a lo largo del borde mesocolónico.
Categoría N: el Consejo Americano de Patólogos
considera satisfactoria la resección de 12 a 15
ganglios; esto disminuye el riesgo de una subestadificación de los pacientes. Se consideran también
ganglios todos los nódulos en la grasa aunque no
haya residuo ganglionar.
Por metástasis se incluyen adenopatías no regionales, implantes peritoneales, cualquier órgano o
tejido a distancia. Liquido ascítico positivo.
Las metástasis más frecuentes del cáncer colorrectal se localizan en hígado, pulmón y cerebro.
l
Otros sistemas de estadificación
Se recomienda en la actualidad abandonar la clasificación de Dukes y utilizar únicamente el sistema
TNM, que permite una estadificación más estandarizada y una mejor determinación del pronóstico.
Factores pronóstico
El estadio de acuerdo al TNM, constituye el mejor
indicador pronóstico en carcinoma colorrectal. El
número de ganglios positivos, es el factor pronóstico individual más importante.
Es importante remarcar que en el carcinoma de
recto, el margen radial positivo, es el principal factor pronóstico de recidiva local.
En la tabla 5 se enumeran otras variables que tienen importancia para el pronóstico.
Tratamiento
El tratamiento prínceps con intención curativa,
para el control locorregional del carcinoma colorrectal es la cirugía, complementado con la radioterapia y/o quimioterapia neoadyuvante, y/o adyuvante en ciertos casos, de acuerdo a la localización
y extensión de la enfermedad.
La cirugía con intención curativa consiste en la
exéresis del tumor con márgenes oncológicos de
seguridad y de los ganglios linfáticos regionales
correspondientes a la zona del tumor.
El tratamiento paliativo se realiza en general,
para el control de las complicaciones, de las cuales
las más frecuentes son la oclusión y el sangrado.
Debemos remarcar la importancia del enfoque
multidisciplinario, en el tratamiento de los pacientes oncológicos.
Para decidir el tipo de cirugía a realizar, se deberán considerar, además del estatus oncológico, otros
factores de los cuales los más importantes son:
– La condición física y nutricional del paciente.
– Las condiciones locales de los cabos a anastomosar (condiciones de irrigación, resultados de
la preparación preoperatoria, tensión a la que
quede la anastomosis, etc).
– Localización de la anastomosis.
Dividimos las pautas de tratamiento en (a) colon y (b) recto, debido a que existen diferencias
importantes en la estrategia terapéutica.
a) Tratamiento del carcinoma de colon
Se considera una resección oncológica estándar,
aquella que tiene como mínimo, un margen de tejido sano, desde los bordes del tumor, tanto en dirección proximal como distal de por lo menos 5 cm
para la pared colónica y su meso. Esta resección,
para ser considerada de intención curativa, debe
obtener un margen radial negativo.
Los pacientes con sospecha preoperatoria de
invasión de órganos vecinos, deben ser evaluados
para neoadyuvancia. Cuando se constate dicha invasión durante la cirugía se realizará resección en
bloque, único recurso para mantener la intención
curativa.
Tipos de cirugía de acuerdo a la localización del
tumor en el colon:
Tumores ubicados en:
– Ciego, colon ascendente y mitad derecha
del colon transverso: Hemicolectomía derecha: Exéresis de última porción de íleon, ciego,
colon ascendente, ángulo hepático y parte del
colon transverso con resección del meso correspondiente, ligando las arterias ileobicecoapendicular, cólica derecha y rama derecha de la cólica media. Reconstrucción del tránsito mediante anastomosis ileotransversa.
– Mitad izquierda del colon transverso, ángulo esplénico: Hemicolectomía derecha ampliada: Exéresis de la última porción del íleon,
colon ascendente, colon transverso y ángulo
esplénico con su meso correspondiente, con ligadura de las arterias ileobicecoapendicular,
cólica derecha y cólica media en su origen. Reconstrucción del tránsito mediante anastomosis
ileotransversa.
– Colon descendente: Hemicolectomía izquierda: Exéresis del tercio distal del colon transverso,
GASTROINSTESTINAL
Tabla 4
ESTADIFICACIÓN SEGÚN TNM
Carcinoma de Colorrectal: Clasificación TNM (6ta ed., 2002)
Tumor primario (T)
Tx
Tumor primario no puede ser evaluado
T0
Sin evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor invade submucosa
T2
Tumor invade capa muscular
T3
Tumor que invade la subserosa o tejidos pericolónicos o perirrectales en las zonas sin peritoneo
T4a
El tumor invade directamente otros órganos o estructuras
T4b
El tumor perfora el peritoneo visceral
Ganglios linfáticos regionales (N)
Nx
Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0
Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1
Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales
N2
Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales
Mx
Metástasis a distancia no puede ser evaluada
M0
Sin metástasis a distancia
M1
Metástasis a distancia
Metástasis a distancia (M)
Estadios
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1, T2
N0
M0
Estadio IIA
T3
N0
M0
Estadio IIB
T4
N0
M0
Estadio IIIA
T1, T2
N1
M0
Estadio IIIB
T3, T4
N2
M0
Estadio IIIC
Cualquier T
N2
M0
Estadio IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
Tabla 5
FACTORES PRONÓSTICO
CATEGORÍA DE EVIDENCIA
I
Factores confirmados en estudios prospectivos
randomizados con gran número de pacientes
FACTORES PRONÓSTICO
- TNM
- Invasión vascular o linfática
- Residuo tumoral (postoperatorio)
- ↑ CEA preoperatorio
IIA
- Grado tumoral
Factores intensamente estudiados que mostraron - Margen radial
valor pronóstico pero que no tienen estudios
- Residuo tumoral en pieza resecada postneoadyuvancia
estadísticos grandes
IIB
- Tipo histológico
Factores promisorios en múltiples estudios pero
- Factores histológicos asociados c/ MSI*
falta evidencia
- MSI* alto grado
- Perdida de heterozigocidad
- Configuración borde tumoral (infiltración vs. pushing)
* Inestabilidad de microsatélite
79
80
–
–
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
ángulo esplénico, colon descendente y colon
sigmoideo con su meso correspondiente con ligadura de la arteria mesentérica inferior en su
origen. Reconstrucción del tránsito mediante
anastomosis transversorrectal.
Colon sigmoideo: Hemicolectomía izquierda o
resección segmentaria de colon sigmoideo con
su meso, con ligadura arterial a nivel del tronco
de las arterias sigmoideas. Reconstrucción del
tránsito mediante anastomosis transversorrectal
o descendorrectal.
Tumores colónicos sincrónicos múltiples:
Colectomía subtotal: Resección del colon derecho, transverso, descendente y sigmoideo con
su meso correspondiente. Reconstrucción del
tránsito con anastomosis ileorrectal.
Tratamiento de los cánceres de colon sobre pólipos
adenomatosos:
El tratamiento de estos casos, es controvertido.
En general se acepta que en pacientes con pólipos
pediculados, bien diferenciados, que invaden hasta
la submucosa (T1), con ausencia de invasión vasculolinfática, la resección endoscópica con margen
sano constituye un tratamiento valido.
Tratamiento de los síndromes de poliposis familiar:
Depende de la edad del paciente y de la cantidad y tamaño de los pólipos en el recto. En pacientes jóvenes con pocos pólipos en el recto resecables
por vía endoscópica, la colectomía total con anastomosis ileorrectal proporciona buenos resultados funcionales y está asociada con una baja tasa de complicaciones. En el caso de pacientes con múltiples
pólipos rectales, se deberá realizar una
proctocolectomía total con anastomosis ileoanal.
Tratamiento de los tumores obstructivos colorrectales:
En pacientes con tumores en el colon derecho o
transverso oclusivos se realizará una hemicolectomía
derecha estándar o ampliada, según el caso, más
anastomosis primaria ileotransversa, cuando el estado general del paciente lo permita, o con ileostomía
terminal más fístula mucosa del colon, en los pacientes con contraindicación para realizar la reconstrucción del tránsito en el mismo acto operatorio.
En pacientes con tumores obstructivos del colon izquierdo, el tratamiento estándar es la operación de Hartmann. En pacientes seleccionados, se
considera un tratamiento aceptable la colectomía
subtotal con anastomosis primaria ileorrectal o la
resección segmentaria con lavado anterógrado
intraoperatorio más anastomosis primaria.
l
Tratamiento adyuvante en cáncer de colon
En pacientes con cáncer de colon estadio II, resecados con intención curativa, no se realiza trata-
miento adyuvante en forma estándar, ya que los estudios realizados hasta el presente no mostraron
beneficios estadísticamente significativos. Se recomienda la evaluación de la presencia de factores de
mal pronóstico en forma individual para cada paciente, a fin de determinar potenciales riesgos y beneficios, de un tratamiento adyuvante. (Ver más
abajo).
En pacientes con cáncer de colon estadio III, resecados con intención curativa, se realiza tratamiento adyuvante. (Ver más abajo).
b) Tratamiento del carcinoma de recto
Procedimientos quirúrgicos para el tratamiento
de los tumores rectales:
– Resección local: Exéresis del tumor por vía
transanal (endorrectal), resecando la totalidad de
la pared del recto con margen de tejido sano.
– Resección anterior con anastomosis colorrectal
(operación de Dixon): Resección del colon
sigmoideo y de parte del recto con su meso correspondiente. Reconstrucción del tránsito por
anastomosis colorrectal con sutura mecánica.
– Coloproctectomía total con anastomosis
coloanal: Resección del colon sigmoideo, de la
totalidad del recto y de la mucosa del canal anal
por encima de la línea pectínea con escisión total del mesorrecto. La reconstrucción del tránsito se realiza por anastomosis coloanal por vía
endoanal. Se prefiere la realización de un
reservorio colónico, porque mejora la continencia en el postoperatorio mediato.
– Amputación abdominoperineal (Operación de
Miles): Exéresis del colon sigmoideo, y de la totalidad del recto, con escisión total del mesorrecto, del canal anal, del margen de ano y de la
grasa isquiorrectal con colostomía ilíaca terminal. El tratamiento de la herida perineal puede
ser efectuado mediante cierre por primera, colgajo pediculado o taponamiento perineal.
Escisión del mesorrecto:
Implica la disección cortante por un plano avascular por fuera de la grasa perirrectal, resecando sin
dañarla la fascia propia del mesorrecto.
En los tumores ubicados en el tercio superior del
recto, se debe resecar el mesorrecto (y la pared rectal) hasta 5 cm por debajo del borde inferior del tumor. En los tumores del recto medio e inferior, se
debe realizar la escisión total del mesorrecto (hasta
el plano de los músculos elevadores del ano).
Tratamiento de acuerdo al estadio
en cáncer de recto
En los pacientes con cáncer de recto, se debe
realizar un estadificación locorregional clínica e
GASTROINSTESTINAL
imaginológica, antes de determinar la conducta terapéutica.
Los pacientes con cáncer de recto estadio I, que
reúnen las siguientes características deben ser evaluados para resección local:
– T1.
– N0.
– < 3 cm de diámetro.
– Móviles.
– Bien diferenciados.
– Ubicados en el recto inferior (hasta 7 cm del
margen anal).
– < 40 % de la circunferencia rectal.
– Posibilidad de seguimiento estricto.
En pacientes con estadio I, que no son candidatos para resección local, se realiza cirugía resectiva.
Si la anatomía patológica confirma la estadificación,
no se realiza tratamiento adyuvante.
Los pacientes que por el examen clínico y los estudios por imágenes son estadificados como estadios
II, III o localmente irresecables, realizan neoadyuvancia con radioterapia más quimioterapia concurrentes, seguido de cirugía resectiva (en los tumores
resecables) entre 6 y 8 semanas después de terminado el tratamiento neoadyuvante. Este esquema
neoadyuvante ha demostrado en estudios randomizados una mejoría en el control local y supervivencia, como así también mayores posibilidades de preservación del esfínter y menor toxicidad en comparación con la radioterapia postoperatoria. El esquema de radioterapia más empleado es la irradiación
pelviana, con especial atención a la exclusión de intestino delgado, empleando dosis totales de 4.500 a
5000 cGy en fraccionamiento estándar (180 a 200
cGy/d). Existen también publicaciones con esquemas
más cortos de radioterapia, pero estos dificultan la
inserción de la quimioterapia concomitante.
El tipo de cirugía a realizar depende principalmente de la distancia desde el margen anal al borde inferior de la lesión, de la invasión o no del esfínter anal
y de la continencia esfinteriana preoperatoria. Un
margen sano de 2 cm de pared rectal, se considera
suficiente para un tumor ubicado en el recto inferior.
Todos los pacientes realizarán adyuvancia postoperatoria de acuerdo a la estadificación inicial.
Todos los pacientes con estadios II y III por anatomía patológica, que no realizaron neoadyuvancia,
deben realizar tratamiento adyuvante con radioterapia más quimioterapia concurrente. La dosis sugerida de radioterapia es igual a la empleada en los
esquemas neoadyuvantes antes comentados.
Quimioterapia en cáncer colorrectal
Para el tratamiento sistémico se usa una droga,
o combinaciones de drogas, según la elección del
81
médico tratante, el estadio de la enfermedad, las
comorbilidades presentes, el performance status y
los tratamientos quimioterápicos previamente recibidos. Los pacientes que reciben infusiones continuas endovenosas deben ser hospitalizados o usar
bombas de infusión.
El fluoracilo es la droga de uso más frecuente.
Se puede administrar solo o como parte de un esquema, como el FOLFOX, el FOLFIRI o el FLOX. Se
indica en forma endovenosa o en infusión continua
como monodroga, en combinación con radioterapia.
El irinotecan está también entre las drogas más
usadas, ya sea como monodroga o formando parte
de los esquemas conocidos, como así también en
combinación con alguno de los nuevos blancos
(cetuximab).
El oxaliplatino es otra de las drogas efectivas que
se administra integrando esquemas conocidos.
El capecitabine se suministra por vía oral; reemplaza al fluoracilo en infusión.
Esquemas vigentes:
– FOLFOX
– FUFOX
– b_FOL
– FLOX
– FOLFIRI
– MAYO
– NSABP
– IFL
– XELOX
– CAPOX
– XELIRI
A estos esquemas se asocian los nuevos blancos
(bevacizumab o cetuximab).
Adyuvancia en cáncer de colon
Estadio I (T1 y T2): no requiere tratamiento
después de la cirugía.
Estadios II: no hay beneficio demostrado por
lo cual no es una recomendación estándar. Para indicar la adyuvancia el médico debe valorar las
comorbilidades, performance status y factores
predictivos, pronóstico y análisis moleculares. Estos
son:
– T3, T4.
– Obstrucción, perforación.
– Grado histológico e invasión vásculolinfática.
– Ganglios linfáticos resecados.
– Cromosoma 18q, MSI, mutación K-ras, p53, timidelato sintetasa, análisis en los ganglios resecados RT-PCR (CEA, GUANILIL CICLASA C).
Estadios III: la indicación de quimioterapia es
estándar. En los esquemas la droga más frecuentemente utilizada es el fluoracilo.
82
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
En el Instituto Roffo se considera como primera
opción el esquema FOLFOX 4. Si el paciente presenta
comorbilidades se indica tratamiento con fluoracilo
más leucovorina o capecitabine.
Estadio IV: se decide el tratamiento teniendo
en cuenta quimioterapias previas, estado clínico del
paciente, periodo libre de enfermedad o si es avanzado al momento del diagnóstico.
Se evalúa:
– Si las lesiones pueden ser resecadas, en cuyo
caso se indica cirugía y luego quimioterapia.
– Si las lesiones no son resecables, se indica quimioterapia y según la respuesta se debe considerar luego la cirugía.
Existen varios esquemas con tasas de respuesta
similares, por lo cual las drogas deben ser seleccionadas por el médico tratante.
En el Instituto Roffo se indica como primera línea el esquema FOLFOX4 asociado con bevacizumab. En pacientes no respondedores o progresados con este esquema se considera la indicación de tratamientos basados en irinotecan y el uso
de nuevos blancos como el cetuximab.
Tratamiento de recto
En la neoadyuvancia se usan esquemas basados
en fluoracilo en infusión continua o en bolo, concomitante con radioterapia. Luego de la cirugía se
realiza adyuvancia.
En el Instituto Roffo se indica fluoracilo en bolo
semanal con leucovorina concurrente con radiote-
rapia. Después de la cirugía se evalúa la respuesta
al tratamiento, el estado clínico del paciente y se
indica adyuvancia con FOLFOX4.
Adyuvancia en pacientes operados con estadios II y III: se indica quimioterapia (con fluoracilo) y radioterapia, luego quimioterapia con fluoracilo y Leucovorina, o esquema FOLFOX.
Seguimiento
Lo más importante para el seguimiento de los pacientes que fueron tratados con intención curativa es:
– El interrogatorio.
– El examen físico con tacto rectal.
– CEA.
el
–
–
–
–
–
–
El esquema de seguimiento postoperatorio, es
siguiente:
1er año: cada 3 meses.
2do año: cada 4 meses.
3er y 4to año: cada 6 meses.
Posteriormente: una vez por año.
A esto se agrega:
Tomografía computada de tórax, abdomen y
pelvis una vez por año.
Fibrocolonoscopia a los 3 años después de la
cirugía y posteriormente cada 5 años, si son normales. (Si el paciente no tenia fibrocolonoscopia
completa previa a la cirugía se realizará a los 3
meses de la operación).
GASTROINSTESTINAL
CÁNCER DE ANO
Consideraciones generales
El cáncer de ano representa alrededor del 1,5% de
todos los tumores malignos del tubo digestivo. Si bien
es una afección poco frecuente, se constata en los
últimos años un aumento de su incidencia en diferentes países. Estudios epidemiológicos demostraron que
su desarrollo está asociado al virus del papiloma humano (HPV) agente de transmisión sexual.
El tratamiento combinado con quimioterapia
más radioterapia permite obtener la curación en más
de la mitad de los pacientes con una supervivencia
global a 5 años del 65% al 75%.
La región anal comprende el canal y el margen
anales. El canal anal tiene una longitud media de
3,5 cm y se extiende desde el anillo anorrectal (borde superior palpable del esfínter anal y del músculo
puborrectal) hasta el borde del ano (unión mucocutánea). El margen anal se reconoce por su piel
corrugada y la presencia de folículos pilosos, aceptándose una longitud de 5 cm en forma radiada.
El drenaje linfático de la porción del canal anal
ubicada por arriba de la línea dentada se hace hacia
los ganglios pudendos internos, obturadores e iliacos
internos, y a los ganglios perirrectales y hemorroidales
superiores. El canal anal distal a la línea dentada y el
margen del ano drenan en los ganglios inguinales y
crurales. Existen numerosas anastomosis linfáticas
entre los distintos niveles de la región anal.
Anatomía patológica
Canal anal: La variedad histológica más frecuente es el carcinoma de células escamosas (carcinoma
epidermoide). La clasificación utilizada es la de la
organización mundial de la salud (OMS). (Ver Tabla
1). Los términos: células transicionales y carcinoma
Tabla 1
CLASIFICACIÓN
Clasificación del carcinoma
de canal anal (OMS)
-
cloacogénico, han sido abandonados, ya que estos
tumores son ahora reconocidos como tipos no
queratinizados de carcinomas de células escamosas.
La OMS recomienda actualmente el uso del termino neoplasia intraepitelial anal (NIA) para las lesiones preneoplásicas del epitelio escamoso del canal anal y de la piel perianal.
Se excluye de esta clasificación a los melanomas,
tumores carcinoides y sarcomas.
Los tumores del margen anal, se clasifican y
estadifican como tumores de la piel e incluyen: el
carcinoma de células escamosas, el condiloma gigante (carcinoma verrucoso), el carcinoma de células gigantes, la enfermedad de Bowen y la enfermedad de Paget.
Epidemiología
Anatomía
-
83
Carcinoma de células escamosas
Adenocarcinoma
- Tipo rectal
- Originados en glándulas anales
- Originados en fístulas anorrectales
Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma de células pequeñas
Carcinomas indiferenciados
Los tumores malignos del canal anal son 3 a 4
veces más frecuentes que los del margen.
La edad media de diagnóstico se encuentra entre los 60 y 65 años, con variaciones geográficas en
la tasa de incidencia y los tipos histológicos. El cáncer escamoso de ano es aproximadamente 1,5 a 4
veces más frecuente en las mujeres, diferencia que
está disminuyendo progresivamente. Los cánceres
perianales ocurren con una frecuencia aproximadamente igual en ambos sexos.
Factores de riesgo y etiología
Estudios epidemiológicos relacionaron infecciones virales genitales y prácticas sexuales con la
patogenia del cáncer de ano (Tabla 2).
Tabla 2
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo para cáncer de ano
Fuerte Evidencia
- Infección por virus del papiloma humano (HPV)
- Antecedente de relaciones sexuales anales
- Antecedente de enfermedades de transmisión sexual
- 10 o más parejas sexuales distintas
- Antecedente de cáncer de vagina, vulva o cuello de útero
- Inmunosupresión postransplante de órgano sólido
Evidencia moderada
- Infección por virus de la inmunodeficiencia humana
(HIV)
- Uso prolongado de corticoides
- Tabaquismo
El HPV puede causar NIA, que puede progresar
a lesión de alto grado. El HPV serotipo 16 es el más
frecuentemente asociado con el cáncer de canal
anal. Estudios confiables mostraron que el 81% de
84
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
los tumores malignos epidermoides del canal anal
contienen ADN del HPV.
Los pacientes HIV(+), tienen dos a seis veces más
infecciones anales por HPV que los pacientes HIV(-).
Los pacientes HIV(+) con NIA de bajo grado, tienen
el doble de posibilidades de tener una progresión a
lesiones de alto grado que los pacientes HIV(-). En
ambos casos el riesgo es inversamente proporcional al nivel de linfocitos CD4 en sangre. No es claro
aún si la infección por HIV tiene un efecto directo
en el desarrollo de cáncer de canal anal.
El tabaquismo aumenta el riesgo de cáncer de
ano entre 2 y 5 veces, independientemente de las
prácticas sexuales.
Existe mínima o nula relación entre cáncer de ano
y hemorroides, fisuras o fístulas. No se demostró
relación con las enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn o colitis ulcerosa).
Cuadro clínico e historia natural
Las manifestaciones más frecuentes del cáncer
de ano son la hemorragia, el dolor y la molestia anal.
También se observan cambios en el hábito evacuatorio, secreción, prurito y sensación de masa ocupante. Estos síntomas no son específicos de la afección, ya que resultan comunes a otras lesiones no
malignas. Es frecuente la asociación de cáncer de
ano con lesiones benignas de la región anal, y muchas veces el diagnóstico de neoplasia se ve demorado por atribuirse sus manifestaciones a las de dichas lesiones benignas.
Se cree que el cáncer escamoso de la región anal,
especialmente el del canal, es precedido en la mayoría de los casos por una NIA, pero de todos modos,
se estima que no más del 1% de las NIA desarrollan
cáncer invasivo por año. El hallazgo de NIA adyacente a áreas con cáncer invasor sugiere, aunque no de
manera concluyente, la progresión de las mismas.
El cáncer epidermoide del canal anal se caracteriza por invasión local y regional, más que por diseminación hematógena. Un 30% de los pacientes con
tumores que invaden el esfínter desarrollan metástasis en ganglios linfáticos regionales. En los tumores avanzados o pobremente diferenciados las metástasis se presentan en el 60% de los casos.
Las metástasis extrapelvianas al momento del
diagnóstico ocurren en menos del 5% de los casos.
Pueden instalarse por vía linfática, venosa sistémica
o portal y se encuentran con mayor frecuencia en el
hígado, pulmón y ganglios exprapelvianos (ocasionalmente en hueso, piel, cerebro u otros sitios).
Estadificación
Para la estadificación de los tumores del canal
(Tabla 3) y del margen anal (Tabla 4) se utiliza el sis-
tema TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC). La clasificación se aplica únicamente a
carcinomas. Los tumores de margen anal se clasifican con los tumores de piel.
El tamaño del tumor primario se establece por
el examen clínico y menos frecuentemente por medio de estudios por imágenes (tomografía computada, resonancia nuclear magnética o ecografía
endorrectal).
La invasión directa de órganos vecinos (T4) es
poco frecuente. En menos del 5% de los casos se
encuentran fístulas vaginales a punto de partida de
un carcinoma de canal anal, aunque en hasta el 10%
de los casos se observa infiltración de la mucosa
vaginal. La infiltración del tabique rectovaginal sin
compromiso de la mucosa vaginal, no debe se catalogada como T4.
La infiltración de la próstata es rara y se determina mejor con estudios por imágenes.
El papel de la determinación del ganglio centinela en el cáncer de ano todavía no está definido.
Solamente los ganglios inguinocrurales y los
perirrectales bajos son accesibles al examen físico.
Para la evaluación del resto de los ganglios regionales, de los ganglios retroperitoneales, hígado y
pulmón se puede utilizar tomografía computarizada
o resonancia nuclear magnética. Se considera aceptable la evaluación del pulmón por medio de la radiografía de tórax.
Sólo se realizan exámenes para determinar metástasis óseas ante la presencia de síntomas específicos.
Factores pronóstico
En ausencia de enfermedad metastásica, el tamaño del tumor primario es el factor pronóstico más
importante para lograr el control local, la preservación de la función anorrectal y la supervivencia. La
diseminación en ganglios linfáticos regionales, es un
factor de adverso de supervivencia en la mayoría de
las series.
Los estudios que evaluaron la utilidad de los
marcadores tumorales CEA y CA 19-9 no mostraron
resultados consistentes en su utilidad para el diagnóstico o seguimiento.
Tratamiento
I) Canal anal
a) Neoplasia intraepitelial anal (NIA)
Dado que no está demostrado que las NIA de
bajo grado evolucionen indefectiblemente a un cáncer invasivo, es lícito no tratarlas y hacer un control
a los 6 meses.
GASTROINSTESTINAL
85
Tabla 3
CARCINOMA DE CANAL ANAL: CLASIFICACIÓN TNM (6TA ED., 2002)
Tumor primario (T)
Tx
Tumor primario no puede ser evaluado
T0
Sin evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión
T2
Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 5 cm en su mayor dimensión
T3
Tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión
T4
Tumor de cualquier tamaño que invade órgano/s adyacente/s, por ejemplo vagina, uretra, vejiga
(invasión solamente de los músculos del/los esfínter/es no se clasifica como T4)
Nx
Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0
Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1
Metástasis en ganglio/s linfáticos perirrectales
N2
Metástasis unilaterales en ganglio/s linfáticos ilíacos internos y/o inguinales
N3
Metástasis en ganglio/s linfáticos perirrectales e inguinales y/o ilíacos internos bilaterales y/o
inguinales bilaterales
Mx
Metástasis a distancia no puede ser evaluada
Ganglios linfáticos regionales (N)
Metástasis a distancia (M)
M0
Sin metástasis a distancia
M1
Metástasis a distancia
Estadios
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
Estadio IIIA
T2, T3
N0
M0
T1, T2, T3
N1
M0
T4
N0
M0
Estadio IIIB
T4
N1
M0
Cualquier T
N2, N3
M0
Estadio IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
Solamente las NIA de alto grado son tratadas
sistemáticamente. En los pacientes HIV(+) el tratamiento de elección es la resección quirúrgica que se
realiza bajo anoscopia de alta resolución con anestesia local o general. En el caso de lesiones múltiples y circunferenciales, donde existe riesgo de estenosis anal secundaria, se pueden realizar resecciones secuenciales.
Las lesiones pequeñas se pueden tratar médicamente por la aplicación de ácido tricloroacético
al 80% mediante una aplicación semanal durante 3
semanas.
b) Carcinoma epidermoide
El tratamiento del cáncer del canal anal cambió
en el transcurso de las últimas décadas.
Hasta los años ´70, el tratamiento de elección
para todos los carcinomas del canal anal consistió
en la amputación abdominoperineal con amplia
resección perineal, con vaciamiento inguinal uni o
bilateral sucesivo luego de cicatrizada la herida perineal. A partir de los trabajos de Norman N. Nigro,
en 1972, se advirtió que la combinación de radio y
quimioterapia resultaba por lo menos tan efectiva
como la cirugía radical. En el momento actual exis-
86
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Tabla 4
CARCINOMA DE MARGEN ANAL: CLASIFICACIÓN TNM (6TA ED., 2002)
Tumor primario (T)
TX
Tumor primario no puede ser evaluado
T0
Sin evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión
T2
Tumor de más de 2 cm pero no mayor de 5 cm en su mayor dimensión
T3
Tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión
T4
Tumor invade estructuras extradérmicas profundas (ej. cartílago, músculo esquelético, o hueso)
Ganglios linfáticos regionales (N)
Nx
Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0
Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1
Metástasis en ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia (M)
Mx
No se pueden evaluar metástasis a distancia
M0
Sin metástasis a distancia
M1
Metástasis a distancia
Estadios
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2, T3
N0
M0
Estadio III
T4
N0
M0
Cualquier T
N1
M0
Estadio IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
te suficiente evidencia para proponerla como tratamiento de elección para los tumores de células
escamosas del canal anal.
En la actualidad, en el Instituto de Oncología
“Ángel H. Roffo” el tratamiento se lleva a cabo
mediante radioquimioterapia de la siguiente manera:
Día 1: mitomicina C (en bolo).
Días 1 a 4: 5FU (en infusión continua), cada 21
días mientras dure la radioterapia.
Días 1 a 28: radioterapia externa concurrente,
45 Gy (dosis diaria 1,8 Gy/día).
Seis a ocho semanas después de terminada la
radioterapia se evalúa el estado del paciente: si
clínicamente la lesión primitiva ha desaparecido o
la lesión original tenía menos de 5 cm en su diámetro mayor, el paciente es sometido a controles frecuentes. Por el contrario, si el tumor no hubiese
desaparecido, y en aquéllos cuya lesión primitiva era
de más de 5 cm de diámetro mayor se les administra, a despecho de los efectos del primer ciclo de
tratamiento, radioquimioterapia adicional: 15 Gy en
2 semanas, junto a una infusión de 5FU durante 4
días, agregando el primer día una única inyección
en bolo de mitomicina C.
Los pacientes en los que se presentan recidivas
y aquéllos que tienen persistencia de cáncer luego
de dos ciclos de radioquimioterapia son sometidos
a resección local y (de no ser ésta factible) amputación abdominoperineal.
El tratamiento de las metástasis metacrónicas
en los ganglios inguinales se lleva a cabo mediante
una combinación de cirugía y radioterapia. Nigro
propuso el tratamiento inicial con radioterapia
más quimioterapia concurrente para todos los
carcinomas escamosos de canal anal, aún para los
que presentaban adenopatías metastásicas al momento del diagnóstico. El campo de irradiación se
amplía para incluir las áreas inguinales. Si las
adenopatías no retrogradan hasta la normalidad
clínica en 6 semanas, se practica un vaciamiento
inguinal superficial.
GASTROINSTESTINAL
c) Adenocarcinoma
Los adenocarcinomas comprenden aproximadamente el 15% de los tumores malignos del canal
anal, siendo la mayoría de ellos tumores rectales con
diseminación hacia el canal. Los infrecuentes
adenocarcinomas propios del canal se originan en
las glándulas anales o en fístulas anales. En todos
los casos la estrategia terapéutica corresponde a la
del cáncer de recto.
II) Margen anal
a) Enfermedades de Bowen y Paget
La displasia escamosa del margen anal o enfermedad de Bowen, puede acompañar a las NIA del
canal anal. La enfermedad de Paget extramamaria
a menudo se manifiesta como una placa eccematoide de lento crecimiento que se extiende hacia
el canal anal distal.
El tratamiento de elección para las enfermedades
de Bowen y Paget, cuando no están asociadas a ningún otro tumor sincrónico, es la resección local con
control intraoperatorio del margen de resección. Las
recaídas pueden ser tratadas a menudo con nuevas
resecciones locales. El tratamiento con radioterapia
exclusiva o asociado con quimioterapia se reserva para
determinados casos de recidiva o cuando hay riesgo
de pérdida o de lesión del esfínter anal.
87
b) Cáncer invasivo
La resección local con margen sano de 1 cm
(cuando es posible realizarla), es el tratamiento de
elección sin poner en riesgo la continencia anal. En
caso contrario se realizará tratamiento con radioterapia con o sin quimioterapia concurrente (esquema de Nigro).
El manejo de las metástasis en ganglios ingui-nales es similar a la de los tumores del canal
anal.
Seguimiento
Lo más importante para el seguimiento es el
examen físico, en particular el examen proctológico
y de la región inguinal. A esto se le agrega
tomografía de abdomen y pelvis más radiografía de
tórax o tomografía de tórax por lo menos una vez
al año.
En caso de duda de probable recidiva se realizará examen bajo anestesia y biopsia de la zona sospechosa.
El esquema de controles es el siguiente:
– Trimestralmente durante el primer año.
– Cuatrimestralmente durante el segundo año.
– Semestralmente durante el 3er y 4to año.
– Anualmente a posteriori.
88
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS
DEL HÍGADO
Epidemiología y etiología
El hepatocarcinoma (HC) es uno de los tumores
malignos más frecuentes en África (al sur del Sahara)
y en el sudeste de Asia (100:100.000 habitantes).
Ello determina que probablemente sea la enfermedad maligna de mayor prevalencia en el mundo. En
Occidente la frecuencia del HC es de 5:100.000
habitantes en EE.UU. y Canadá y se estima en
10:100.000 para el sexo masculino y 2 a 5:100.000
habitantes para el sexo femenino en Argentina.
En el 80% de los casos se desarrolla en pacientes cirróticos. Inversamente, entre 5 y el 20% de
quienes padecen cirrosis desarrollan un HC. Los principales factores de riesgo son: hemocromatosis,
hepatitis viral B y C, alcohol, esteatohepatitis no alcohólica (NASH), cirrosis biliar primaria, cirrosis
criptogénica y autoinmune, porfirias y tirosinemia.
Consideraciones anatómicas y
nomenclatura quirúrgica
El peso del hígado equivale aproximadamente al
2% del peso corporal total. Esta relación es constante y se recupera en forma rápida, en 5 a 8 semanas, después de una resección. Es importante conocer la conformación del hígado a los efectos de
calcular la masa remanente luego de una resección,
ya que actualmente no se considera limitante el
número de lesiones a resecar sino que la masa hepática restante alcance al 25 o 30% del volumen
normal con función adecuada.
El hígado se halla dividido en dos porciones divididas por un tabique imaginario por el que transcurre
la vena suprahepática media siguiendo el plano que
va de la vía biliar a la cava. A su derecha se encuentran
los segmentos V, VI, VII, VIII que representan aproximadamente el 60% de la masa del órgano y a su izquierda, los segmentos I, II, III y IV (40% restante).
Convencionalmente se denomina:
– “Hepatectomía mayor”: a la resección de tres
segmentos o más.
– “Hepatectomía derecha”: a la resección de los
segmentos: V, VI, VII y VIII.
– “Hepatectomía izquierda”: a la resección de los
segmentos: I, II, III y IV (frecuentemente se deja
el segmento I).
– “Hepatectomía derecha ampliada”: a la resección de los segmentos: V, VI, VII y VIII, más algún segmento izquierdo (usualmente el IV).
– “Hepatectomía izquierda ampliada”: a la resección
de los segmentos: I, II, III y IV, más algún segmento derecho (usualmente el V u VIII o ambos).
Anatomía patológica
l
Tipos
Epiteliales: Hepatocarcinoma; hepatocarcinoma fibrolamelar (forma rara y diferente ya que
debido a una evolución más benigna presenta muy
buenos resultados quirúrgicos); hepatoblastoma
(se presenta generalmente en niños); colangiocarcinoma (se relaciona con colitis ulcerosa, colangitis
esclerosante primaria y patología crónica de las vías
biliares); cistoadenocarcinoma biliar; carcinomas
mixtos.
Mesodérmicos: sarcoma; rabdomiosarcoma;
leiomiosarcoma; hemangiosarcoma (de muy baja
incidencia, relacionado en el 30% de los casos con
la exposición a tóxicos como el cloruro de vinilo o
el arsénico); hemagioendotelioma epitelioide;
linfoma.
l
–
–
–
–
Grados histológicos
G1: Bien diferenciado.
G2: Moderadamente diferenciado.
G3: Pobremente diferenciado.
G4: Indiferenciado.
Entre el 10 y el 40% de los casos, los HC asientan en hígados patológicos no cirróticos, en particular con fibrosis o esteatosis.
Presentación clínica
El HC no tiene una sintomatología propia, sus
manifestaciones se confunden con las de otras afecciones del tubo digestivo, hígado, vías biliares y
páncreas. Las más frecuentes son sensación de plenitud abdominal, anorexia, pérdida de peso y astenia. Puede haber dolor y tumor palpable debido al
crecimiento progresivo del tumor; son generalmente
signos de un estadio avanzado de la enfermedad.
Cuando se presenta en hígados patológicos es frecuentemente multicéntrico. El colangiocarcinoma
intrahepático (excluyendo el tumor de Klatskin –ver
más adelante–) puede presentar la misma sintomatología inespecífica y sólo presenta colestasis
cuando afecta canales biliares voluminosos. Las
metástasis se localizan en orden de frecuencia en
linfáticos regionales, pulmón y huesos.
Regla para la clasificación TNM
La clasificación se aplica solamente al HC y al
colangiocarcinoma intrahepático y se basa en los
hallazgos del examen físico, las imágenes y/o la exploración quirúrgica.
Nota: aunque la presencia de cirrosis es un factor pronóstico importante, no afecta la clasificación
TNM, siendo una variable independiente.
GASTROINSTESTINAL
l
Subsitios anatómicos
l
1. Hígado.
2. Canales biliares intrahepáticos.
l
Puntos
Ganglios linfáticos regionales
TNM Clasificación clínica
1
2
3
Ascitis
Inexistente
Tratable
Refractaria
Albúmina
> 3,5 g/dL
2,8 a 3,5 g/dL
< 2,8 g/dL
Bilirrubina
< 2 mg/dL
2 a 3 mg/dL
> 3 mg/dL
Encefalopatía
No
Grado I – II
Grado III – IV
Tiempo de
protrombina
> 50%
40 50%
< 40%
GRADO A: 5 o 6 puntos
GRADO B: 7 a 9 puntos
GRADO C: Más de 9 puntos
T - Tumor primario (T)
Tx
El tumor primario no puede ser evaluado
T0
Sin evidencia de tumor primario
T1
Tumor solitario sin invasión vascular
T2
Tumor solitario con invasión vascular o tumores
múltiples todos de hasta 5 cm
T3
Tumores múltiples superiores a 5 cm o tumor(es) que
invade(n) ramas principales de la vena porta o hepáticas
T4
Tumor(es) invadiendo órganos adyacentes
(excepto vesícula biliar) o con perforación del
peritoneo visceral
Nx
Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser
evaluados
N0
Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1
Metástasis en ganglios linfáticos regionales
Ganglios linfáticos regionales (N)
Metástasis a distancia (M)
Mx
Presencia de metástasis a distancia no puede ser
evaluada
M0
Sin metástasis a distancia
M1
Metástasis a distancia
Clasificación de Child-Pugh
Parámetro
Los ganglios linfáticos regionales son los
ganglios hiliares, del ligamento hepatoduodenal y
adyacentes a la vena cava. Los más frecuentes se
encuentran en el territorio de la arteria hepática y
periportal.
l
89
Estadios
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio IIIA
T3
N0
M0
Estadio IIIB
T4
N0
M0
Estadio IIIC
Cualquier T
N1
M0
Estadio IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
Factores pronóstico
Los parámetros de laboratorio y clínicos indicadores de peor pronóstico son el nivel alto de
alfafetoproteína (AFP) y el estadio B o C de la clasificación de cirrosis de Child-Pugh.
En los pacientes operados los peores resultados
se obtienen si el margen de resección (macroscópico
o microscópico) es insuficiente. Las dimensiones requeridas en cuanto al margen mínimo remanente libre de lesión en una resección (< 10 mm o > 10 mm)
son en la actualidad objeto de controversia. Otros factores pronóstico que se asocian con menor supervivencia son la invasión vascular, la menor diferenciación histológica y el tamaño tumoral superior a 5 cm.
Los factores pronóstico relacionados con el
colangiocarcinoma son mencionados en el capítulo
de tumores de vías biliares.
Procedimientos de diagnóstico
El HC debe ser diferenciado de los tumores benignos del órgano, de las metástasis de otros tumores, y de otras lesiones tales como quistes, cirrosis y
hemocromatosis. Los tumores benignos más frecuentes con los que se debe efectuar el diagnóstico
diferencial son: el hemangioma, el adenoma y la
hiperplasia nodular focal. Otros tumores menos frecuentes que deben ser considerados en el diagnóstico son el hamartoma mesenquimático, los lipomas,
mixomas, leiomiomas, mesoteliomas y fibromas.
Se debe sospechar la presencia de HC frente a
todo paciente con cirrosis que registre un aumento
de AFP y un nódulo en la ecografía. La ascitis depende de la gravedad de la cirrosis. La ictericia, cuando existe, es en general moderada.
l
Interrogatorio
Orientado a la investigación de antecedentes de
afección hepática previa, lugares de residencia y
hábitos alimentarios, uso de tatuajes, dependencia
de drogas inyectables.
l
Examen físico
Se evaluarán masas palpables en abdomen,
hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, circulación
colateral abdominal e ictericia.
90
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
l
Laboratorio
Valoración de la función hepática, marcadores
tumorales (AFP, CEA, CA 19-9) y serología para hepatitis B, C y HIV. Con valores de AFP superiores a
400 ng/ml el diagnóstico es certero y entre 20-250
ng/ml es dudoso en cirróticos. Veinte por ciento de
los HC no producen elevación de la AFP.
l
Diagnóstico por imágenes
Radiografía de tórax, ecografía y ecodoppler,
tomografía axial computada (TAC) con contraste
endovenoso (trifásica), resonancia nuclear magnética, arteriografía celiomesentérica con retorno portal (con inyección de lipiodol ultrafluido) y PET Scan
(tomografía por emisión de positrones). En pacientes con cirrosis, los estudios no invasivos habilitan
el diagnóstico de HC si dos de entre ellos (ecografía,
ecodoppler, TAC, resonancia magnética nuclear
-RMN-) demuestran un nódulo hipervascularizado
o un solo estudio demuestra la presencia de un nódulo acompañado de AFP superior a 400 ng/ml.
l
Examen anatomopatológico
La punción biopsia diagnóstica sólo se efectuará si sus hallazgos pueden cambiar la actitud terapéutica, ya que existe riesgo de diseminación por
sembrado en el sitio de punción (1 a 5%). Generalmente es guiada por TAC, ecografía o laparoscopia.
Se debe efectuar al mismo tiempo la citología de
líquido ascítico.
Tratamiento
El tratamiento con intención curativa del HC en
hígado cirrótico es la resección quirúrgica y/o el trasplante hepático. La terapia con radiaciones y la quimioterapia no han demostrado ser eficaces para
obtener curaciones. El carácter multicéntrico de la
enfermedad y el asiento frecuente en hígado cirrótico limitan la eficacia del tratamiento y son causa
frecuente de elevada morbimortalidad postoperatoria. Las técnicas de ablación tumoral por radiofrecuencia, quimioembolización, alcoholización o
criocirugía no han demostrado eficacia para la curación aunque han conseguido remisiones parciales. Estos recursos pueden ser útiles durante la espera de un órgano cuando se ha indicado un trasplante hepático.
La resección debe tener intención curativa. Son
condiciones de irresecabilidad, la carcinomatosis
peritoneal, la trombosis del tronco portal, la fijación
por adherencias neoplásicas firmes a órganos vecinos o retroperitoneo, y la multicentricidad (más de
tres nódulos).
La morbimortalidad de la cirugía depende de la
gravedad de la cirrosis (por insuficiencia hepática,
sangrado, ascitis e infecciones). La mortalidad ope-
ratoria varía así de 5 al 25% en pacientes Child-Pugh
A o B.
l
Pautas de tratamiento
a) Tumores resecables
Se procederá a la resección solamente si ésta se
llevará a cabo con intención curativa, hecho que se
da en los tumores limitados al hígado, sin extensión
locorregional ni diseminación a distancia. En el caso
de tumores únicos se pueden resecar en general los
HC de hasta 5 o 6 cm de diámetro; en los múltiples,
la resección sólo se llevará a cabo si su número es
menor a 4 y miden menos de 3 cm cada uno. Si se
cumplen esas premisas los pacientes sin ascitis ni ictericia y con un tiempo de protrombina de al menos
60% serán aceptados para resecciones quirúrgicas.
La capacidad de regeneración hepática permite
exéresis de hasta 75 a 80% de la glándula en presencia de hígado sano, hecho que se da solamente
en el 5 al 10% de los HC. Si el tumor se presenta en
hígado cirrótico, la posibilidad de resección está en
relación con el grado de cirrosis. En caso de cirrosis
Child-Pugh A se puede resecar hasta 50% del
parénquima y se trata de no superar el 15 a 20% en
caso de tratarse de Child-Pugh B. Los pacientes
Child-Pugh C tienen contraindicación de resección
hepática por el riesgo de insuficiencia hepática
postoperatoria.
– Trasplante hepático: En pacientes cirróticos
Child-Pugh B y C el trasplante hepático permite los
mejores resultados de supervivencia cuando se trata de tumores únicos ≤ a 5 cm o de hasta 3 tumores
≤ 3 cm, con ausencia de invasión vascular macroscópica, adenopatías y enfermedad extrahepática (criterios de Milán).
Algunos grupos de trasplante en Europa, EE.UU.
y Japón extienden los criterios de selección denominándolos “criterios extendidos” a: nódulo único ≤
7 cm o ≤ 3 nódulos cuya suma sea ≤ 8 cm. Si bien
los casos analizados no son numerosos los resultados hasta el momento son similares a los obtenidos
con los criterios clásicos.
El trasplante da cuenta de la condición patológica
de base que originó el desarrollo del HC (p. ej. cirrosis)
e implica el tratamiento radical de la neoplasia. Actualmente en la República Argentina el I.N.C.U.C.A.I. asigna los hígados de donantes cadavéricos según la gravedad del receptor utilizando el sistema MELD (Model
se le adjudica of End Stage Liver Disease). Al HC un
puntaje inicial de 22, al que se suma 1 punto por cada
3 meses de permanencia en la lista de espera. De esta
manera el paciente podría recibir un órgano con un
retraso inferior a seis meses.
b) Tumores no resecables
Cuando se trata de tumores no resecables los
métodos alternativos a la cirugía son: la quimiotera-
GASTROINSTESTINAL
pia sistémica, la quimioembolización, la radiofrecuencia, la alcoholización, la crioablación y laradioterapia. En estos casos el criterio es paliativo.
– Quimioterapia: Existe consenso en que ningún
agente quimioterápico o combinación de agentes
tiene una respuesta positiva mayor al 25% y que su
efecto en la supervivencia es desconocido. Las combinaciones a base de antraciclinas resultan útiles en
término de respuestas (5 a 25%). Las combinaciones de antraciclinas con gemcitabine están siendo
ensayadas con mayor respuesta (60%) pero por el
momento con corto seguimiento.
La quimioterapia intraarterial con doxorubicina
podría tener un efecto mayor en términos de respuesta.
l
Pronóstico
91
La historia natural del HC no tratado, demuestra
que es una enfermedad letal y que la supervivencia es
en general inferior a los 3 años. El pronóstico depende del tamaño del tumor. En tumores únicos inferiores a 2 cm la supervivencia alcanza a 75% a 5 años. En
tumores de más de 5 cm ésta cae a un 20% a 5 años.
Las causas de mortalidad están en relación con la recidiva, las metástasis y la invasión extrahepática. En el
90% de los casos el tumor recidiva a nivel hepático,
casi siempre durante el primer año de postoperatorio.
Los mejores resultados en términos de supervivencia
se obtienen con tumores inferiores a 5 cm tratados con
trasplante hepático. La variedad fibrolamelar tiene
evolución y pronóstico más favorables, con supervivencia del 65% a 5 años.
92
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
METÁSTASIS HEPÁTICAS
Consideraciones generales
Las metástasis hepáticas son las más frecuentes
entre los pacientes que mueren por cáncer; les siguen las pulmonares y las óseas. En su gran mayoría corresponden a tumores de órganos que drenan
en el sistema portal (colon, estómago, páncreas,
árbol biliar), aunque adenocarcinomas de otra localización, linfomas, melanomas, neuroblastomas,
carcinoides, sarcomas y tumores bronquiales de
células pequeñas pueden también metastatizar en
el hígado. Las metástasis hepáticas son a su vez los
tumores más frecuentes localizados en el hígado,
constituyendo el 98% de las masas hepáticas patológicas.
Si bien los pacientes con metástasis hepáticas se
encuentran en una etapa avanzada de su enfermedad, ello no significa que no les se pueda ofrecer
(por medio de la participación de cirujanos y
oncólogos) una alternativa terapéutica que permita
prolongar su supervivencia y en ciertos casos llegar
a la curación.
En la actualidad gracias a un mejor manejo anestésico, al progreso en los cuidados postoperatorios,
y a un mejor conocimiento de las técnicas de resección hepática, se ha logrado disminuir la mortalidad
perioperatoria, convirtiendo la cirugía en un tratamiento seguro cuando se realiza en centros adecuados y con equipo entrenado. Ello ha llevado a extender las indicaciones quirúrgicas ante la presencia de metástasis hepáticas.
Teniendo en cuenta la importancia del tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas, se reconocen tres grupos de pacientes en los que la indicación de cirugía y los resultados son diferentes. De
acuerdo con esos conceptos, se abordan en este
capítulo separadamente los tres grupos: 1) las metástasis de origen colorrectal; 2) las metástasis de
origen neuroendocrino y 3) las metástasis hepáticas
de tumores no colorrectales ni neuroendocrinos.
l
Procedimientos diagnósticos
La ecografía, la TAC y la RMN son las mejores
combinaciones para la detección de una masa ocupante hepática mayor de 1 cm. La angiografía es útil
en la detección de pequeñas metástasis de tumores
hipervascularizados (endocrinos, hipernefromas,
etc.). Para evaluar la existencia de enfermedad
extrahepática la TAC y el PET Scan son los métodos
de elección.
Para el diagnóstico histológico puede ser necesaria la biopsia percutánea con aguja fina guiada por
ecografía o TAC. La punción diagnóstica debe reservarse para los casos en los cuales su resultado puede cambiar la actitud terapéutica. A fin de evaluar
la resecabilidad la ecografía y la resonancia magnética nuclear son los métodos más adecuados.
Con el abdomen abierto, la ecografía hepática
intraoperatoria es muy importante en la detección
de metástasis centrales superando al examen visual
o palpatorio del órgano y permitiendo la detección
de lesiones en la profundidad del parénquima (siempre que sean mayores de 5 mm), por lo que siempre se debe realizar. En el caso de metástasis superficiales inferiores a un centímetro, la observación y
palpación quirúrgica son superiores a todos los
métodos de diagnóstico por imágenes.
El CEA y el CA 19.9 son los marcadores más sensibles para la detección de metástasis hepáticas.
Metástasis hepáticas de origen
colorrectal
l
Epidemiología
Según estadísticas de EE.UU. hay 150.000 casos
nuevos de cáncer colorrectal por año. De ellos: 15 a
25% desarrollan metástasis hepáticas sincrónicas,
20% desarrollan metástasis hepáticas metacrónicas
dentro de los 3 años y 50% desarrollan metástasis
hepáticas metacrónicas dentro de los 5 años.
De todos estos casos, sólo el 5 al 10% tiene indicación quirúrgica ya que se deben descartar las
metástasis con invasión extrahepática, las técnicamente irresecables, y los pacientes con comorbilidad
inaceptable. Si bien en Argentina no existen estadísticas nacionales, teniendo en cuenta los factores
de riesgo para la aparición de cáncer de colon, el
porcentaje de incidencia de esta patología sería similar a la de EE.UU.
l
Tratamiento
La evidencia por la cual se indica la cirugía de
las metástasis se basa en grandes series internacionales en las cuales se concluye que los resultados
en términos de supervivencia son superiores a los
observados en pacientes no operados, y que un tercio de los operados están libres de enfermedad a
largo plazo (3 a 5 años).
Las estadísticas informan que en pacientes con
metástasis múltiples no resecadas, la supervivencia
es de 0 a 2%, (media de 3 a 8 meses), mientras que
en los pacientes en los que se resecaron las metástasis hepáticas la supervivencia asciende a 25 a 45%
a 5 años, llegando a 16 a 24% a 10 años. Estos resultados son superiores cuando se seleccionan los
pacientes con menos factores pronósticos negativos.
Estudios preoperatorios
Evaluación de:
– Tumor primario: colonoscopia, ecoendoscopia
en caso de tumor rectal, TAC o RMN si hubo amputación abdominoperineal.
GASTROINSTESTINAL
–
–
–
l
Extensión extrahepática: TAC de tórax y abdomen, PET Scan (si se dispone).
Extensión hepática: ecografía, TAC helicoidal,
RMN si persisten dudas.
El CEA se solicita sólo para el seguimiento.
Factores pronóstico
Han sido estudiadas múltiples variables. Los factores pronóstico favorables más aceptados son: existencia de menos de cuatro metástasis, metástasis
metacrónicas a más de un año de la resección del
tumor primitivo.
La existencia de factores de peor pronóstico no
contraindican la cirugía si: a) se ha descartado la
presencia de enfermedad extrahepática a distancia;
b) se ha confirmado que el tumor primario esté controlado; c) se han excluido los pacientes con
comorbilidad prohibitiva, y d) se ha podido determinar que la resección planeada será técnicamente
completa. Actualmente se acepta que la carcinomatosis peritoneal puede ser tratada por quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, y en ese caso se
discute si la exéresis de las metástasis hepáticas debe
tratarse en forma secuencial o simultánea con dicho método. En los centros donde se practica la
quimioterapia intraperitoneal hipertérmica la
carcinomatosis peritoneal no es necesariamente una
contraindicación a la metastasectomía hepática.
l
Tratamiento quirúrgico
Las resecciones hepáticas deben garantizar la
exéresis completa de todas las metástasis independientemente del número y conservar al menos 30%
del parénquima hepático
Según necesidad se puede recurrir a:
– Metastasectomías atípicas con margen de seguridad.
– Segmentectomías únicas o múltiples.
– Hepatectomía derecha, izquierda, derecha ampliada o izquierda ampliada.
– Hepatectomía en dos tiempos o asociadas con
radiofrecuencia luego de haber obtenido la regeneración del hígado remanente (5 a 8 semanas).
Los casos especiales a considerar son las metástasis hepáticas resecables en las cuales existe invasión extrahepática por contigüidad, limitada al
diafragma o ganglios pediculares, o las que se acompañan de una lesión metastásica pulmonar basal. Su
resección se justifica en casos seleccionados ya que
se han obtenido supervivencias aisladas de 5 años.
Las resecciones iterativas (remetastasectomías)
son recomendadas cuando se trata de lesiones únicas, en cambio el trasplante hepático no está indicado debido al alto porcentaje de recidivas.
En pacientes considerados irresecables debido a
la extensión intrahepática de la enfermedad puede
93
intentarse quimioterapia neoadyuvante con la intención de reducir el tamaño tumoral (down-staging)
y permitir condiciones técnicas que favorezcan una
cirugía con intención curativa. Otro recurso es la
embolización portal preoperatoria que puede estar
indicada para hipertrofiar uno de los lóbulos cuando la masa restante es considerada insuficiente.
El interés de la quimioterapia adyuvante es discutido, aunque cada vez más utilizado, nuevos estudios
controlados son necesarios para confirmar su utilidad.
Metástasis hepáticas de tumores
neuroendocrinos
Las metástasis hepáticas de tumores carcinoides
y otros tumores neuroendocrinos deben considerarse aparte de los demás tipos de cáncer. Su crecimiento lento se asocia con un mejor pronóstico, con una
supervivencia máxima que oscila entre los 5 y 10
años después del inicio de los síntomas. Gracias a
las nuevas técnicas de imágenes muchas metástasis hepáticas de tumores carcinoides y neuroendocrinos se descubren en una etapa asintomática
mejorando la supervivencia.
Sólo deben considerarse pasibles de resección
con intención curativa aquellos casos en los cuales se eliminó con octreoscan o con PET-Scan la
ausencia de enfermedad extrahepática. En ese
caso y ante metástasis técnicamente resecables
con tumores primitivos controlados, está recomendada su exéresis. Sin embargo en muchos
casos la presentación es múltiple, bilobar y de
gran volumen lo que impide la resección con intención curativa.
Las formas muy sintomáticas pueden verse favorecidas por resecciones parciales con la intención
de suprimir los síntomas producidos por hormonas
secretadas por tumores funcionantes. Muchas veces el recurso empleado es la enucleación de las lesiones.
Los tumores que metastatizan en el hígado (y
que son funcionantes en el 50% de los casos), son
los:
– Carcinoides.
– Gastrinomas malignos.
– Insulinomas.
– Glucagonomas.
– Somastotinomas.
– Tumores secretantes de calcitonina.
En estos casos la resección paliativa se efectúa
con la intención de mejorar la calidad de vida y no
de aumentar la supervivencia. La cirugía ha sido
superada por las técnicas de quimioembolización,
embolización arterial y quimioterapia, que presentan menos morbimortalidad.
94
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Metástasis hepáticas de tumores “no
colorrectales” y “no neuroendocrinos”
Las metástasis de tumores no colorrectales ni
neuroendocrinos, responden a múltiples orígenes.
Se las estudia en forma conjunta por presentar indicaciones muy precisas, casi excepcionales, y resultados poco favorables. La morbimortalidad quirúrgica es mayor comparada con la de la cirugía de
metástasis de origen colorrectal, debido al tipo de
diseminación y al estado general de los pacientes
que frecuentemente ya han sido tratados antes con
quimio y/o radioterapia.
La mayor serie publicada fue la compilación del
Congreso Francés de Cirugía de 2005 que reunió
1422 resecciones de metástasis hepáticas no colorrectales no neuroendocrinas y agrupó los resultados a 5 años en tres niveles de supervivencia: mayor al 30% (ampulomas, intestino delgado, ovario,
riñón, mama, suprarrenales, testículo y útero), entre 30 y 15% (duodeno, estómago, páncreas exocrino, melanoma de coroides, melanoma cutáneo),
e inferior a 15% (canal anal, cardias, esófago, pulmón).
Las indicaciones quirúrgicas más razonables y
más frecuentes son:
l
Metástasis de cáncer de mama
Se trata por lo general de múltiples metástasis
hepáticas de pequeño volumen, irresecables, con
invasión extrahepática que contraindica toda resección. Sin embargo cuando se trata de una metástasis única y metacrónica la indicación operatoria tiene su lugar. En la mayoría de las series con escasos
pacientes, éstos han sido operados en un promedio de 30 meses post diagnóstico del tumor primitivo y 12 meses post quimioterapia.
l
Metástasis de melanomas
Son habitualmente signo de enfermedad avanzada. La resección se contraindica por invasión
extrahepática frecuente. Sin embargo en el caso de
melanoma de coroides la metástasis puede ser
metacrónica (luego de varios años) y única, y en
dicho caso la resección quirúrgica es conveniente.
l
Metástasis de tumores no seminomatosos
La metastasectomía puede estar indicada en los
tumores germinales de pacientes con enfermedad
residual localizada en el hígado con marcadores
normales luego de la quimioterapia. La morbimortalidad es superior comparada con las resecciones
de metástasis colorrectales porque se asocian frecuentemente con vaciamientos lumboaórticos.
l
Metástasis hepáticas de cáncer gástrico
En series japonesas la exéresis de metástasis de
cáncer gástrico es frecuente. En occidente las series
aportan aún poco sobre el beneficio obtenido con
dichas resecciones y se encuentran en estudio.
GASTROINSTESTINAL
CÁNCER DE VÍAS BILIARES,
VESÍCULA BILIAR, CONDUCTOS
BILIARES PRINCIPALES, AMPOLLA
DE VATER
Consideraciones generales
En la Argentina, la tasa anual promedio de mortalidad por cáncer de vesícula biliar y vías biliares fue
de 2,4/100.000 en los varones y de 3,7/100.000 en
las mujeres.
Las tasas de incidencia de cáncer de vesícula biliar y vías biliares comunicadas por el registro de
Concordia, Entre Ríos, período 1990-1994 fueron
3,7/100.000 para los varones y de 4,7/100.000 para
las mujeres.
La cirugía es la única modalidad terapéutica que
puede ofrecer posibilidades de curación.
Procedimientos diagnósticos
l
Interrogatorio
Orientado a la investigación de antecedentes
familiares, hábitos alimentarios y culturales, antecedentes de afecciones previas de las vías biliares.
l
Examen físico
Orientado a la detección de ictericia, masas palpables abdominales (en especial vesícula e hígado)
y ascitis.
l
l
VESÍCULA BILIAR
Consideraciones generales
Es el tumor más frecuente de la vía biliar. Constituye el 1% de los cánceres en general. En la Argentina ocupa el quinto lugar entre los del aparato digestivo. Es más frecuente en el sexo femenino (4 a
1). Su máxima incidencia se registra alrededor de los
65 años. La incidencia de carcinoma de la vesícula
biliar en pacientes colecistectomizados es del 1%.
Los pacientes con carcinoma de la vesícula biliar tienen litiasis biliar asociada en el 80% de los casos. La
vesícula “en porcelana” está asociada a alto riesgo
de cáncer.
Microscópicamente el 94% son adenocarcinomas.
El diagnóstico es intraoperatorio en el 50% de
los pacientes, postoperatorio en el 40% y preoperatorio sólo en el 10% restante. En la ecografía
se distinguen tres patrones para cáncer vesicular: a)
masa que reemplaza a la vesícula, b) engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm sin doble
halo y c) masa endoluminal.
Estadificación
De acuerdo con la UICC la estadificación TNM
es la siguiente y se aplica solamente a los carcinomas,
lo que debe ser confirmado histológicamente.
l
Laboratorio
Hemograma, glucemia, uremia, tiempo de protrombina y KPTT, examen completo de orina, hepatograma completo (incluye fosfatasa alcalina y
gamma-glutamiltranspeptidasa), proteínograma
electroforético, antígeno carcinoembrionario (CEA),
alfa-fetoproteína y CA 19.9.
Diagnóstico por imágenes
Ayuda en el diagnostico y la evaluación de la
extensión de la enfermedad y su resecabilidad.
Opciones: radiografía de tórax; ecografía; TAC
con contraste oral y endovenoso; colangiorresonancia, angiorresonancia y ecodoppler portal (según el caso).
TNM Clasificación clínica
Tumor primario (T)
Tx
El tumor primario no pudo ser detectado
T0
No hay evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
T1
El tumor invade la membrana basal o capa
muscular
T1a
Tumor invade la membrana basal
T1b
Tumor invade la capa muscular
T2
El tumor invade el tejido conjuntivo perimuscular sin
extensión más allá de la serosa o dentro del hígado
T3
El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) o invade directamente un órgano y hasta 2 cm de profundidad en el hígado
T4
El tumor invade la vena porta o arteria hepática o
múltiples órganos extrahepáticos o más de 2 cm de
profundidad en el hígado
Consideraciones anatómicas
Las vías biliares extrahepáticas comprenden:
1. Vesícula biliar.
2. Conductos biliares principales (hepáticos derecho, izquierdo y común) y colédoco.
3. Ampolla de Vater.
95
Ganglios linfáticos regionales (N)
Nx
Ganglios linfáticos no pueden ser detectados
N0
No hay metástasis ganglionares
N1
Metástasis en ganglios regionales
96
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Metástasis a distancia (M)
Mx
No pudieron ser detectadas metástasis a distancia
M0
No hay metástasis a distancia
M1
Metástasis a distancia
Agrupación por estadios
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio Ia
T1
N0
M0
Estadio Ib
T2
N0
M0
Estadio IIa
T3
N0
M0
Estadio IIb
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
Estadio III
T4
Cualquier N
M0
Estadio IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
Tratamiento quirúrgico
a) Tumores in situ y que sólo invaden la mucosa
(T1a): la colecistectomía es suficiente.
b) Cuando existe invasión de la muscular o de la
serosa (T1b-T2): hepatectomía de los segmentos IV y V y linfadenectomía.
c) En caso de invasión del lecho hepático de hasta
2 cm de profundidad o invasión de un órgano
adyacente, la actitud quirúrgica es aún controvertida, dependiendo del estado del paciente y
de la experiencia del equipo actuante en cirugía
biliar compleja, variando las opciones desde la
abstención hasta la resección hepática ampliada, involucrando órganos vecinos e incluso con
duodenopancreatectomía cefálica (T3-T4).
En la cirugía con intención curativa se deben
explorar desde el inicio los ganglios paraaórticos ya
que de estar invadidos se interrumpirá la resección
puesto que esos ganglios se consideran M1 e
invalidan toda intención curativa. Por lo tanto en
todos los casos se debe contar con biopsia por congelación intraoperatoria. Si la vía biliar no está invadida, no es obligatoria su resección durante la
linfadenectomía del pedículo. Los sitios de punción
de los trócares deben ser resecados durante la
hepatectomía en caso de tumores T1b y T2 con previa cirugía laparoscópica.
CONDUCTOS BILIARES PRINCIPALES
Los carcinomas de los conductos biliares principales son infrecuentes. Ocupan en la Argentina el
sexto lugar entre los cánceres del aparato digesti-
vo, detrás del recto, colon, páncreas, estómago y
vesícula. Son más frecuentes en el varón que en la
mujer. El grupo etario más afectado se ubica alrededor de los 60 años. Existen evidencias que sugieren que la incidencia real está aumentando.
La etiopatogenia es desconocida y no existe un
vínculo convincente con la presencia de cálculos
biliares. Hay estudios que sugieren una relación con
la colitis ulcerosa. Se ha demostrado relación con la
fibrosis hepática congénita, con la enfermedad de
Caroli y con los quistes coledocianos.
El 97% de los tumores son adenocarcinomas. No
existen síntomas clínicos específicos en los estadios
iniciales, aunque la ictericia se observa en más del
90% de los pacientes. La citología presenta un 40%
de falsos negativos.
Entre el 40 y el 60% de los tumores de la vía biliar
se localizan en el tercio superior y a éstos se los
denominó Tumores de Klatskin desde 1965.
Desde el punto de vista anatómico Bismuth y
Corlette clasifican los colangiocarcinomas en:
– Tipo I: invasión limitada al hepático común.
– Tipo II: el tumor llega hasta la confluencia.
– Tipo IIIa: incluye el conducto hepático derecho.
– Tipo IIIb: incluye en conducto hepático izquierdo.
– Tipo IV: llega a ambos conductos y ramas secundarias.
Esta clasificación no tiene en cuenta el grado de
invasión vascular o de atrofia lobar que son importantes para determinar factibilidad de las resecciones.
Estadificación
l
Conductos biliares principales
Tumor primario (T)
Tx
El tumor primario no pudo ser detectado
T0
No hay evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor confinado al conducto biliar
T2
Tumor invade más allá de la pared del conducto
biliar
T3
Tumor invade hígado, páncreas, vesícula y/o la
porta derecha o izquierda, o la arteria hepática
derecha o izquierda
T4
Tumor invade la vena porta, o sus dos ramas, o la
arteria hepática común, u otras estructuras como
el colon, estómago, duodeno o pared abdominal
Ganglios linfáticos regionales (N)
Nx
Ganglios linfáticos no pueden ser detectados
N0
No hay metástasis ganglionares
N1
Metástasis en ganglios regionales
GASTROINSTESTINAL
Metástasis a distancia (M)
Mx
Metástasis a distancia no pudieron ser detectadas
M0
No hay metástasis a distancia
M1
Metástasis a distancia
97
En la clínica, la mayoría de los pacientes con
adenocarcinoma de ampolla de Vater se presentan
con ictericia y prurito.
Estadificación
Agrupación por estadios
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio Ia
T1
N0
M0
Estadio Ib
T2
N0
M0
Estadio IIa
T3
N0
M0
Estadio IIb
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
Estadio III
T4
Cualquier N
M0
Estadio IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
T - Tumor primario
Tx
El tumor primario no pudo ser detectado
T0
No hay evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor limitado a la ampolla de Vater o al esfínter
de Oddi
T2
Tumor invade la pared duodenal
T3
Tumor invade páncreas
T4
Tumor invade tejido peripancreático u órganos
vecinos
Nx
Ganglios linfáticos no pueden ser detectados
N0
No hay metástasis ganglionares
N1
Metástasis en ganglios regionales
Mx
Metástasis a distancia no pudieron ser detectadas
N - Ganglios linfáticos regionales
Tratamiento quirúrgico
a) Tercio superior (tumor de Klatskin), en todos los
casos resección con margen oncológico de seguridad y linfadenectomía (previa eventual exploración laparoscópica). Las anastomosis biliodigestivas
se efectúan con asa desfuncionalizada en Y de
Roux. En pacientes ictéricos es conveniente el drenaje percutáneo preoperatorio.
Tipo I: Resección y anastomosis biliodigestiva
Tipo II: Resección y anastomosis biliodigestiva en
la que los conductos derecho e izquierdo se
anastomosan por separado a una única asa ileal.
Tipo IIIa: Resección de vía biliar y hepatectomía
derecha ampliada al segmento I.
Tipo IIIb: Resección de vía biliar y hepatectomía
izquierda incluyendo el segmento I.
Tipo IV (no resecable): Maniobras paliativas percutáneas: drenajes o stents.
b) Tercio medio (colédoco suprapancreático): Resección con margen oncológico de seguridad.
Restablecimiento del flujo biliar mediante
hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.
c) Tercio inferior (porción intrapancreática del
colédoco –tumores de la región periampular–):
Duodenopancreatectomía cefálica.
AMPOLLA DE VATER
Es factible que estos tumores se originen en
pequeños adenomas de la pared duodenal. En general son adenocarcinomas con una supervivencia
mejor al resto de los periampulares una vez realizada la resección.
Los adenomas y adenocarcinomas de la ampolla
tienen una mayor frecuencia en los individuos con
poliposis adenomatosa familiar y síndrome de Gardner.
M - Metástasis a distancia
M0
No hay metástasis a distancia
M1
Metástasis a distancia
Agrupación por estadios
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio Ia
T1
N0
M0
Estadio Ib
T2
N0
M0
Estadio IIa
T3
N0
M0
Estadio IIb
Cualquier T
N1
M0
Estadio III
T4
Cualquier N
Cualquier M0
Estadio IV
T
Cualquier N
Cualquier M1
Tratamiento quirúrgico
Duodenopancreatectomía en casos seleccionados. Si el tumor es pequeño o si existe alto riesgo
quirúrgico se puede realizar una ampulectomía.
Tumores no resecables: se evitará la laparotomía,
y se paliará la ictericia con métodos miniinvasivos.
Quimioterapia
Actualmente hay evidencia de efectividad con la
combinación de Gemcitabina y DAP (Platino) en la
paliación de cáncer de vesícula y vía biliar. En trabajos nacionales e internacionales se obtiene un 30%
de respuesta objetiva con esta combinación.
98
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
CÁNCER DE PÁNCREAS
Epidemiología
El adenocarcinoma de páncreas ocupa el cuarto lugar en la mortalidad por cáncer en Estados
Unidos. El 90% de los casos tienen más de sesenta
años de edad, en cambio es raro observarlo en los
menores de cuarenta años. Es más frecuente en el
hombre que en la mujer, en una proporción de 2:1.
Las tasas de incidencia de cáncer de páncreas
comunicadas por el registro de Concordia, Entre
Ríos, en el período 1990-1994 fueron 8,3/100.000
para los varones y de 5,0/ 100.000 para las mujeres. La mortalidad oscila entre el 75 y 95%.
La etiología del cáncer de páncreas es incierta, diversos factores ambientales han sido relacionados,
aunque la causa exacta continúa poco clara. El consumo de tabaco es el más evidente y mejor confirmado.
Los contaminantes de las industrias químicas e
hidrocarburos son mencionados como carcinógenos.
También son factores de riesgo la dieta rica en grasas e hidratos de carbono refinados, mientras que el
consumo de fibra vegetal tendría un papel protector.
Afecta a todos los grupos etarios, aunque el 80%
de los casos ocurre entre los 60 y 80 años. Su incidencia es mayor en el hombre que en la mujer, aunque esta diferencia se nivela a partir de los 60 años.
En menos del 5% de los casos existe una predisposición familiar.
La relación entre diabetes y cáncer de páncreas
es compleja. En el 15% de los casos se encuentran
asociados. La diabetes puede ser un factor primario
de riesgo u originarse como resultado del cáncer.
Consideraciones anatómicas
El adenocarcinoma de páncreas puede ubicarse
en cualquier porción del órgano. En el 65% de los
casos se localiza en la cabeza de la glándula. Es un
tumor naturalmente invasor, por lo que en el momento de su diagnóstico presenta invasión perineural en el 90% de los casos, invasión ganglionar
en el 70% y venosa en el 50%.
El páncreas está rodeado por una rica red linfática con un drenaje troncal hacia el bazo (a la izquierda) y dos drenajes troncales (superior e inferior) a la derecha.
La primera estación ganglionar está constituida
por los grupos celíacos, esplénico, pancreaticoduodenal superior, pancreaticoduodenal inferior,
de la arteria hepática, gastropancreáticos izquierdos,
subpilórico y yuxtaaórticos. Los ganglios yuxtarregionales incluyen la porción inferior del drenaje
ganglionar paraaórtico, el mediastinal y los ganglios
mesentéricos.
Las características anatómicas del páncreas favorecen la diseminación de la neoplasia:
– Rico drenaje linfático.
– Amplitud del drenaje venoso, con pequeños vasos que van a desembocar en la vena esplénica.
– Posición del páncreas que facilita la diseminación
intraabdominal por siembra peritoneal cuando
el peritoneo posterior está invadido.
La diseminación a distancia se produce principalmente hacia el hígado y los pulmones; también se presenta, aunque con menor frecuencia,
en huesos, cerebro y otras localizaciones. Una
forma de diseminación la constituye la progresión
hacia los linfáticos del mediastino desde el retroperitoneo.
Anatomía patológica
Se incluyen a continuación los tipos histopatológicos correspondientes a los carcinomas exocrinos.
– Displasia severa ductal (carcinoma in situ).
– Adenocarcinoma ductal (70% de los casos).
– Carcinoma mucinoso (no quístico).
– Carcinoma células anillo de sello.
– Carcinoma adenoescamoso.
– Carcinoma a células pequeñas.
– Carcinoma ductal-endocrino (mixto).
– Cistoadenocarcinoma seroso.
– Cistoadenocarcinoma mucinoso.
– Carcinoma intraductal papilar mucinoso (con o
sin invasión).
– Carcinoma de células acinares.
– Carcinoma acinar- endocrino (mixto).
– Pancreatoblastoma.
– Carcinoma sólido pseudopapilar.
Clínica
Los síntomas más frecuentes son: el dolor en
hemiabdomen superior de baja intensidad mal localizado; la perdida de peso a consecuencia de la
malabsorción; y la ictericia, presente en el 70% de
los casos.
l
Historia clínica y estudios
Interrogatorio: orientado hacia la sintomatología
descripta, hábitos y cambios de carácter.
Examen físico: investigar la existencia de masas
abdominales palpables y/o ascitis y/o tromboflebitis
migratriz.
Laboratorio: Exámenes generales de sangre y
orina, hepatograma, proteínograma, marcadores
neoplásicos.
Diagnóstico por imágenes: Para determinar diagnostico, y evaluar extensión, presencia de metástasis y resecabilidad. Incluyen radiografía de tórax,
GASTROINSTESTINAL
ecografía abdominal, tomografía axial computada
y en casos seleccionados, resonancia nuclear magnética con gadolinio.
Mediante estos estudios puede confirmarse la
patología, así como ponerse en evidencia la presencia de metástasis hepáticas o de progresión local.
Ante la presencia de la tríada sintomática señalada: dolor, perdida de peso e ictericia, la
ecografía es el primer método complementario a
utilizar. Permite la identificación de la masa
pancreática, las condiciones del el árbol biliar intra
y extra-hepático, la presencia de metástasis hepáticas y ascitis. Tiene como inconvenientes la dependencia de la habilidad del operador y las limitaciones determinadas por las condiciones anatómicas
del paciente.
La TAC es el estudio de elección para valorar la
extensión de la enfermedad y la resecabilidad del
tumor. Debe ser trifásica con inyección rápida del
bolo de contraste y cortes de 5 mm. La sensibilidad
y la especificidad de la TAC asociada a la ecografía
para el diagnóstico de una masa pancreática superan el 90%.
Los criterios de resecabilidad radiológicos son:
– Ausencia de enfermedad extrapancreática.
– Ausencia de invasión de la arteria mesentérica
superior y del tronco celiaco.
– Confluencia nítida entre la vena porta y vena
mesentérica superior.
Cuando no se observa masa tumoral nítida en
la TAC de alta resolución, la utilización de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
puede ser útil para discriminar entre una obstrucción maligna o benigna.
La ecografía endoscópica es útil para el diagnóstico de pequeños tumores y para la obtención de
información adicional acerca de la invasión de los
vasos sanguíneos y del estado de los ganglios
linfáticos. También es válida para guiar la PAAF
diagnóstica.
La colangiorresonancia permite visualizar la totalidad de los conductos biliar y pancreático. Las
lesiones determinan una estenosis progresiva o
abrupta e irregular de este último, como así también una obstrucción del colédoco por compresión
o invasión. Debe destacarse que algunos de estos
cambios ductales pueden observarse también en
pacientes con una pancreatitis crónica.
La biopsia percutánea guiada por ecografía o
TAC está indicada en pacientes con enfermedad localmente avanzada e irresecable y en pacientes con
alta sospecha de linfomas, tumores carcinoides o
tumores endocrinos no funcionantes.
La estadificación laparoscópica permite evidenciar metástasis peritoneales y de la superficie hepática (menores a 1 cm) que no fueron identificadas
99
por medio de la TAC. Es motivo de controversia su
empleo rutinario en los pacientes que serán operados, y sólo estaría indicada en pacientes con
alto riesgo de enfermedad diseminada, como tumores de dudosa posibilidad de resección (marcada elevación del CA 19.9, tumor de gran tamaño).
El drenaje biliar preoperatorio está indicado en
pacientes con colangitis y cuando el procedimiento
quirúrgico va a ser demorado.
Los marcadores tumorales más utilizados son el
CEA y el CA 19.9. La elevación del CA 19-9 por encima de su límite normal de 37 U/ml tiene una sensibilidad del 80% para identificar pacientes con cáncer pancreático y alcanza más del 95% cuando los
valores suben a 200 U/ml. Se lo considera útil para
el seguimiento postoperatorio.
Estadificación
El sistema de estadificación se aplica a todos los
carcinomas exocrinos (no están incluidos los tumores endocrinos y los tumores carcinoides).
TNM. AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER
(AJCC). (2002)
Tumor primario (T)
Tx:
Tumor primario no puede evaluarse
T0
No hay evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor limitado al páncreas. Tumor de 2 cm o
menos en su diámetro mayor
T2
Tumor limitado al páncreas de más de 2 cm en su
dimensión mayor
T3
Tumor que se extiende más allá del páncreas sin
comprometer el eje celiaco o la arteria
mesentérica superior
T4
Tumor que compromete el eje celiaco o la arteria
mesentérica superior
Nx
Los ganglios linfáticos regionales no pueden
evaluarse
N0
No hay metástasis en los ganglios linfáticos
regionales
N1
Metástasis en los ganglios linfáticos regionales
Mx
No puede evaluarse metástasis a distancia
Ganglios linfáticos regionales (N)
Metástasis a distancia (M)
M0
No hay metástasis a distancia
M1
Presencia de metástasis a distancia
100
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Estadios (AJCC)
ESTADIO 0
Tis
N0
ESTADIO IA
T1
N0
M0
M0
ESTADIO IB
T2
N0
M0
ESTADIO IIA
T3
N0
M0
ESTADIO IIB
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
ESTADIO III
T4
Cualquier N
M0
ESTADIO IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
Tratamiento quirúrgico
La única terapia potencialmente curativa del
cáncer de páncreas es la resección del tumor y de
los tejidos peripancreáticos, pero en sólo un 20%
de los pacientes la resección puede ser curativa. En
los demás casos, la supervivencia en las mejores
condiciones oscila entre 15 y 19 meses. La táctica y
la extensión de la cirugía dependen de la localización y del tamaño del tumor. Las técnicas quirúrgicas utilizadas son:
– Duodenopancreatectomía cefálica (Operación
de Whipple)
– Duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica
– Pancreatectomía total
– Pancreatectomía corporocaudal
l
Criterios de resecabilidad
RESECABLE
– Cabeza / Cuerpo / Cola
1. No MTS a distancia.
2. Plano graso claro alrededor del TC y AMS.
3. Confluencia nítida entre VMS y VP.
RESECABLE DUDOSO
– Cabeza / Cuerpo
1. Compresión severa de VMS / VP.
2. Tumor en contacto con AMS.
3. Invasión del colon / mesocolon.
– Cola
1. Invasión de adrenal, colon o riñón.
2. Evidencia de adenopatías peripancreáticas
IRRESECABLE
– Cabeza
1. MTS a distancia (incluidos ganglios celiacos y/o paraaórticos).
2. Invasión de AMS y TC.
3. Oclusión de VMS / VP.
4. Invasión de Aorta / VC.
– Cuerpo
1. MTS a distancia
2. Invasión de AMS / TC o AH.
3. Oclusión de VMS / VP.
4. Invasión de Aorta / VC.·
– Cola
1. MTS a distancia.
2. Invasión de AMS, TC o AH.
3. Invasión costal o vertebral.
TC: tronco celiaco VC: vena cava
AMS: arteria mesentérica superior AH: arteria hepática
VMS: vena mesentérica superior VP: vena porta
Adyuvancia
Independientemente de la presencia o no de
metástasis ganglionares, se considera indicado el
uso de adyuvancia en el adenocarcinoma del páncreas luego de su resección. Se utiliza radioterapia
más 5-fluorouracilo.
Neoadyuvancia
Es aún un tema controversial y sólo estaría indicada en la reducción de tumores irresecables por
enfermedad localmente avanzada y en los neuroendocrinos no funcionantes.
l
Pautas de tratamiento
Tumores resecables con intención curativa
Cirugía:
1. Localización en cabeza y cuello del páncreas:
– Duodenopancreatectomía cefálica con vaciamiento ganglionar de los territorios correspondientes.
2. Localización en cuerpo y cola del páncreas:
– Pancreatectomía corporocaudal (se asocia esplenectomía con extirpación de linfáticos del hilio
esplénico).
– En los casos en que no pudieran practicarse las
técnicas anteriores por margen oncológico insuficiente o tumor multicéntrico (sin criterios de
irresecabilidad): Pancreatectomía total.
Tumores no resecables
Si se determina su irresecabilidad en el preoperatorio, se realizará una paliación miniinvasiva (no
quirúrgica) de la ictericia, ya sea mediante un drenaje endoscópico o bien por vía percutánea (utilizando preferentemente drenajes internos mediante el empleo de stents).
Si hay compromiso duodenal o se determina la
irresecabilidad en el intraoperatorio, se realizará una
gastroenteroanastomosis y una hepaticoyeyunoanastomosis.
GASTROINSTESTINAL
La paliación del dolor se puede lograr a merced
de la fenolización del plexo solar.
La Gemcitabina ha mejorado la perspectiva del
tratamiento paliativo quimioterápico, con índices de
remisiones cercanos al 20%.
l
Seguimiento
101
Control con examen clínico y marcadores cada
3 meses durante el primer año y luego cada 6 meses hasta el quinto año. Se solicitarán los estudios
por imágenes cada 6 meses durante 2 años y luego
anuales hasta el quinto año.
102
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TÓRAX
CÁNCER DE PULMÓN
Introducción
El cáncer de pulmón persiste como un desafío
para la medicina, porque a pesar de los avances en
las técnicas de diagnóstico y en los recursos terapéuticos, continúan siendo magros los resultados del
tratamiento, evidenciados por las pocas curaciones
con relación a la cantidad de enfermos asistidos. Ello
se debe en buena parte a que en los últimos años
no hubieron sensibles respuestas a los intentos de
reducir la exposición a carcinógenos, y también a
que no mejoró la detección del tumor en una etapa
temprana, lo cual hubiera podido aumentar la
curabilidad, pero sobre todo a que todavía no se
cuenta con la solución apropiada para la patología
que ahora nos ocupa.
En una organización sanitaria como la de nuestro país, los institutos de oncología no están proyectados hasta el momento para salir en busca de
posibles personas afectadas. Los pacientes que se
reciben son en su inmensa mayoría derivados con
diagnóstico presuntivo o confirmado y por lo general en un momento relativamente avanzado de la
evolución. Precisamente una población predominante de este tipo es la que conforma nuestra experiencia. A partir de ella y del intercambio de información con otros centros, se han elaborado las presentes normas para el diagnóstico y el tratamiento del
cáncer broncopulmonar.
Definición
A los efectos de las consideraciones que se habrán de desarrollar, se emplearán los términos cáncer pulmonar, cáncer broncopulmonar o carcinoma
broncogénico, para identificar a cualquier tumor
maligno de estirpe epitelial originado en el epitelio
de revestimiento o glandular del árbol bronquial,
quedando de este modo excluidos los tumores benignos, los mesenquimáticos, los pleurales, los
metastásicos y otros que aunque comprometen a
tejidos del tórax se propagan desde territorios vecinos.
Factores de riesgo
Las tasas de incidencia de cáncer de pulmón son
altas en los países industrializados mientras que son
menores en Sudáfrica, en el sudeste asiático y en
Asia occidental, aunque ya comienza a manifestarse un aumento. Las variaciones internacionales se
explican principalmente por la diferencia de la prevalencia, del hábito tabáquico. El riesgo tiende a ser
más alto en las áreas urbanas que en las rurales.
Estudios epidemiológicos encontraron asociaciones
del riesgo con:
– Tabaco: es el factor más importante, habiéndosele atribuido cerca del 70% de los tumores de pulmón. El riesgo aumenta con el número de cigarrillos fumados y con la duración del hábito. El
fumar cigarro y/o pipa también es factor de riesgo, aunque mucho menor. Por lo general, quien
ha fumado toda su vida, sea varón o mujer, tiene entre 20 y 40 veces más riesgo de desarrollar
cáncer de pulmón que un no fumador. También
tienen incremento de riesgo las personas expuestas en forma pasiva al humo de tabaco. Es mayor, tanto en fumadores activos como en pasivos, para carcinomas epidermoides y a pequeñas células que para adenocarinomas.
– Contaminación ambiental en núcleos urbanos:
probablemente tenga cierta influencia, aunque
no es posible establecerlo con certeza mediante
rigurosas pruebas científicas.
– Exposiciones ocupacionales: existe asociación
entre la incidencia de cáncer pulmón y la exposición a níquel, cromo, asbesto, alquitrán, arsénico, productos radiactivos, berilio, cobre, clorometil-metil-éter, cobalto, tintas de imprenta y
cloruro de vinilo. Hay un efecto sinérgico entre
tabaquismo y exposición al asbesto.
– La mutación del gen supresor p53 es más frecuentemente hallado en tumores de pacientes
expuestos al humo de tabaco que en aquéllos
que no lo habían sido.
Por otra parte, hay algunas evidencias epidemiológicas sobre el papel protector de la ingesta de frutas y verduras frescas, y otras pruebas en contrario.
En la Argentina, los tumores de pulmón fueron
la primera causa de muerte por cáncer en los varo-
TÓRAX
nes con una tasa anual promedio de 35,0/100.000
y este orden de importancia se presentó en todas
las provincias. Para las mujeres la mortalidad fue
menor (9,2/100.000).
Las tasas de incidencia de cáncer de pulmón
comunicadas por el Registro de Concordia fueron
41,1 para los varones y 6,6 para las mujeres.
Clasificación
Clasificación histológica de los carcinomas
broncopulmonares:
Carcinoma in situ
Carcinoma invasor
1) Carcinoma pavimentoso
2) Adenocarcinoma
a) Convencional
b) Bronquioalveolar
3) Carcinoma adenoescamoso
4) Carcinoma indeferenciado de grandes celulas
a) Tumor células gigantes
b) Tumor fusocelular (sarcomatoide)
c) Tumor simil linfoepitelioma
d) Otras
5) Carcinoma a células pequeñas
a) Puro
b) Mixto
c) Combinado
6) Tumores carcinoides
a) Centrales
i) Típicos
ii) Atípicos
iii) Oncocíticos
iv) Pigmentados
b) Periféricos
i) Convencional
ii) Tumorlets
7) Tumores de las glándulas salivales bronquiales
a) Carcinoma Adenoideoquístico
b) Carcinoma Mucoepidermoide
c) Otros infrecuentes
l
Clasificación TNM clínica
Factor T
Significa tumor primario. La neoplasia comienza con las primeras alteraciones mutantes del epitelio bronquial, aunque no puedan ser todavía
detectables con los métodos de diagnóstico de aplicación clínica corriente, tales como radiología,
citología o endoscopia. De acuerdo al tamaño y/o
progresión a tejidos aledaños se califica a los tumores como Tx, T0, Tis, T1, T2, T3 y T4.
Tx Tumor primario que no puede ser evaluado,
o presencia de células malignas en esputo o lavado
bronquial, pero sin evidencia radiológica ni
endoscópica.
103
T0 No hay evidencia de tumor primario.
Tis Tumor in situ.
T1 Tumor de 3 cm o menos en su diámetro mayor
rodeado de pulmón o pleura visceral, sin ostensible invasión más proximal que un bronquio
lobular por estudio broncoscópico (por ejemplo
no en bronquio primario). Tambien se clasifica
como T1 al infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, el cual puede extenderse en sentido proximal al bronquio fuente.
T2 Tumor con cualquiera de las siguientes características de tamaño o extensión:
1. mayor de 3 cm,
2. con invasión del bronquio fuente a 2 o más
cm de la carina,
3. con invasión de la pleura visceral,
4. asociado a neumonitis obstructiva o atelectasia que, aunque se extienda a la región
hiliar, no alcanza a afectar todo el pulmón.
T3 Tumor de cualquier tamaño que invade la pared
(incluido el Pancoast-Tobias, siempre que no
afecte el cuerpo vertebral), el diafragma, la
pleura mediastinal, el pericardio, o bien tumor
que afecte el bronquio fuente entre la carina y un
plano transversal al eje del bronquio que pasa a
2 cm de su origen. También está comprendido en
este grupo el tumor que ocasiona atelectasia o
neumonitis obstructiva de todo un pulmón.
T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo
vertebral o carina, o bien aquél que se asocia a
derrame pleural neoplásico comprobado por
citología. También se incorporan a esta variedad,
aquellos en los cuales se encuentran presentes
nódulos separados en el mismo lóbulo. La mayoría de los derrames pleurales en cáncer de
pulmón son debidos al tumor. Sin embargo, hay
algunos pocos pacientes en quienes exámenes
citopatológicos múltiples del líquido pleural son
negativos para cáncer. En estos casos el líquido
no es sanguinolento ni tampoco exudado. Tales
pacientes deben ser evaluados mediante
videotoracoscopia y biopsias pleurales directas.
Cuando esos elementos y el criterio clínico inducen a pensar que el derrame no está relacionado al tumor, tal derrame debe ser excluido como
un elemento de estadificación y el paciente debe
ser considerado como T1, T2 ó T3,
Factor N
Significa ganglios regionales.
Nx Los ganglios no pueden ser evaluados.
N0 Ganglios sin metástasis.
N1 Son los ganglios de la primera estación comprometidos por neoplasia: aquéllos que permanecen aún confinados dentro de la pleura visceral,
104
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
es decir los peribronquiales hiliares ipsilaterales
y los intrapulmonares, incluyendo el compromiso
por propagación directa del tumor primario..
N2 Se denomina de este modo al compromiso
tumoral de los ganglios mediastinales del mismo lado del tumor primario, y a los intertráqueo-brónquicos.
N3 Son aquellos ganglios neoplásicos que se ubican en el hilio o mediastino contralateral o bien
en cualquiera de las regiones supraclaviculares.
Factor M
Significa metástasis. Cuando no son detectables,
se asigna la denominación de M0, en cambio su
presencia se califica como M1. Se incluyen en este
grupo los nódulos pulmonares separados que se
encuentren en lóbulos diferentes, ipsi o contralaterales. Mx quiere decir que la presencia de metástasis no puede ser evaluada.
l
Clasificación TNM patológica (pTNM)
pN Deriva del resultado del examen histopatológico de la pieza de resección quirúrgica en que se
analizan muestras de ganglios hiliares y mediastinales que incluyan 6 o más ganglios.
l
Gradación histopatológica
GX No puede valorarse el grado de diferenciación.
G1 Bien diferenciado.
G2 Moderadamente diferenciado.
G3 Pobremente diferenciado.
G4 Indiferenciado.
Estadios del cáncer de pulmón
La combinación de los factores precedentes permite establecer etapas evolutivas, a fin de poder
valorar atributos de los procedimientos diagnósticos y de los recursos terapéuticos en series homogéneas, es decir integradas por pacientes con lesiones primarias y diseminaciones equivalentes. La
estadificación resultante del examen semiológico, las
radiografías, las endoscopias, las biopsias percutáneas o del mediastino, etc., se denomina clínica.
La resultante de la exploración operatoria y de las
biopsias por congelación resultante, es la estadificación quirúrgica. Una vez en posesión de los resultados anatomopatológicos diferidos de las muestras
y piezas operatorias extirpadas, se puede establecer
la estadificación post-quirúrgica y anatomopatológica. Quedan finalmente las estadificaciones de
retratamiento y la necrópsica. La persistencia de
tumor luego de una exéresis quirúrgica se denomina por la letra R. Si el residuo es microscópico se lo
identifica como R1, si el tumor residual es macroscópico será R2. Por el contrario, la ausencia aparente de residuo se califica como R0. RX significa que
no es posible evaluar la presencia de tumor residual.
La estadificación clínica, permite uniformar pautas
generales para la indicación quirúrgica o eventual
neoadyuvancia. La post-quirúrgica sirve para prescribir tratamientos complementarios tales como radioterapia o quimioterapia según la extensión comprobada de la enfermedad por su propagación local o sus metástasis regionales.
Por convención, la TNM es aplicable al carcinoma no “oat cell”. A este último corresponde asignarle una de las dos siguientes clasificaciones: a)
Enfermedad diseminada y b) Enfermedad circunscripta al tórax. En este último caso, cuando se programa incluir a la cirugía en el plan terapéutico, debe
aplicarse la estadificación convencional.
l
Estadíos del cáncer de pulmón no pequeñas
células
Carcinoma oculto
Tx
N0
M0
Estadío 0
Tis
N0
M0
Estadío IA
T1
N0
M0
Estadío IB
T2
N0
M0
Estadío IIA
T1
N1
M0
Estadío IIB
T2
N1
M0
T3
N0
M0
Estadío IIIA
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1, N2
M0
Estadío IIIB
cualquier T
N3
M0
T4
cualquier N
M0
Estadío IV
cualquier T
cualquier N
M1
l
Resumen de estadificación cáncer de
pulmón no indiferenciado a pequeñas
células (según C. Mountain 1999)
TX
Citología positiva
T1
< o = 3 cm
T2
> 3 cm., bronquio fuente > o = 2 cm de carina,
invasión de pleura visceral, atelectasia parcial
T3
Pared torácica, diafragma, pericardio, pleura
mediastinal, bronquio fuente 2 cm de carina
T4
Mediastino, corazón, grandes vasos, carina, tráquea,
esófago, vértebra, nódulos separados en el mismo
lóbulo, derrame pleural maligno
N1
Peribronquial hiliar homolateral
N2
Mediastinal ipsilateral, subcarinal
N3
Contralateral, mediastinal o hiliar, o bien supraclavicular
M1
Incluye nódulos separados en diferentes lóbulos
TÓRAX
Diagnóstico
l
Procedimientos
1. En pacientes sin síntomas de enfermedad respiratoria: se propone el examen en salud aparente de los individuos de alto riesgo por su edad,
hábito tabáquico, medio urbano y/o actividad
laboral; éste consiste en examen clínico,
citodiagnóstico de esputos y radiografía de tórax o, preferiblemente tomografía computada.
Por lo general, lo realizan los médicos por su
propia iniciativa a su cartera de pacientes o a
aquellas personas que lo solicitan especialmente. No suelen encararse campañas de catastro en
masa para detectar cáncer de pulmón, como se
hizo hace años para tuberculosis, aunque sería
deseable poder obtener los recursos para financiar posible detección temprana en grupos seleccionados de población por su alto riesgo. Para
ello se propone actualmente la realización de
tomografía computada de baja dosis.
2. En pacientes con síntomas de enfermedad
broncopulmonar y evidencia clínica de neumopatía infecciosa, con imágenes en la radiografía
simple que podrían sugerir enfermedad neoplásica, se sugiere la institución de terapéutica
antibiótica, pero también estudios humorales
rutinarios, bacteriología de esputos y eventual
broncoscopia con sus estudios complementarios. Si la secuencia radiográfica evidencia retroceso de la neumopatía hasta su desaparición
total, y la favorable evolución ya no induce a
sospechar neoplasia, se aleja la posibilidad de
que se trate de un cáncer. De no evidenciarse un
retroceso significativo, el paciente debe ser estudiado como se establece para el grupo siguiente. Idealmente, estos procedimientos no deberían prolongarse por más de 1 mes.
3. En pacientes con síntomas de enfermedad
pulmonar o sin ellos, pero con imagen radiográfica compatible con neoplasia se procede de
la siguiente manera: el examen clínico buscará
poner en evidencia signos sugestivos de propagación tumoral o metástasis. Los exámenes complementarios son los siguientes:
I. Las radiografías simples de frente y de perfil
permiten delimitar la topografía y la morfología de la lesión, así como la presencia de
derrame pleural, compromiso del mediastino
o alteraciones costales. b. Se pueden agregar al par, otras radiografías en posiciones
especiales, tales como hiperlordosis u oblicuas, de acuerdo a la localización de la lesión.
II. La tomografía axial computada (TAC), preferiblemente “multislice” o helicoidal, es el
método de diagnóstico por imágenes más
útil entre los recursos con que se cuenta.
4.
5.
6.
7.
8.
105
Permite establecer con bastante precisión los
límites de la enfermedad primaria, objetivar
la existencia de lesiones satélites o de procesos asociados, y poner en evidencia compromiso mediastinal o invasión parietal.
Debe solicitarse al radiólogo que asocie a los
cortes torácicos otros que incidan sobre el
hígado y las glándulas suprarrenales, porque
esos órganos suelen ser asiento de metástasis. La angiotomografía para dibujar los vasos
hiliares y mediastinales es imprescindible para
evaluar la operabilidad de los tumores hiliares.
La resonancia magnética nuclear (RMN) tiene especial indicación para los tumores hiliares o las
adenomegalias vecinas al hilio en que se quiere
establecer la relación con los vasos y no puede
inyectarse contraste iodado para TAC debido a
alergia. También tiene utilidad en los tumores de
vértice conocidos como Pancoast-Tobias, en las
formaciones vecinas al raquis y en las neoplasias
periféricas, por la fidelidad del método para
objetivar eventual invasión parietal y la extensión
de este compromiso.
La ecografía se solicita cuando quiere establecerse diagnóstico diferencial entre imágenes
tomográficas que pueden corresponder tanto a
derrame pleural laminar como a engrosamiento pleural sin colección de fluido.
La citología de esputos debe realizarse en forma seriada durante tres días consecutivos. En
tumores hiliares puede obtenerse una positividad de 80%. Su negatividad no excluye cáncer. Si la sospecha de cáncer es firme, es preferible omitir el estudio de esputos y procederse
inicialmente a realizar broncoscopia.
La broncofibroscopia es indispensable en todos
los casos de sospecha: podrán hallarse signos
directos o indirectos de la lesión, obtenerse información para estadificar y para establecer la
operabilidad y, en este último caso, predecir con
mucha probabilidad la táctica quirúrgica. Cuando no hay evidencia endoscópica de tumor porque la lesión es extrahiliar y además el lavado, el
escobillado y eventuales biopsias transbronquiales
no brindan diagnóstico, aún puede obtenérselo
por citodiagnóstico de una muestra de esputos
emitida 48 horas después de la broncoscopia. Se
encuentra en desarrollo avanzado la endosonografía con endoscopia (endobronquial ultrasond, EBUS) y sistemas de video endoscopia por
autofluorescencia con imágenes, simultáneas o
por fusión. La punción trantraqueal de ganglios
mediastinales se realiza en algunos centros con
el objeto de descubrir posibles metástasis N2 o
N3 (TBNA).
Las biopsias percutáneas permiten obtener material del pulmón, de la pleura y de la pared
106
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
torácica. La punción-biopsia pulmonar con aguja
ultrafina, realizada bajo pantalla intensificadora
de imágenes, o mejor aún controlando la posición del instrumento mediante TAC, provoca
complicaciones en pocos casos; ellas son hemoptisis y hemo o neumotórax, pero su magnitud no
suele ser importante, tan es así que por lo general se superan en forma espontánea o con
maniobras quirúrgicas menores. Consideramos
que este procedimiento biópsico tiene su mejor
indicación para aquellas formaciones intratorácicas que no han podido diagnosticarse con
los estudios antes mencionados y si los pacientes portadores no pueden someterse a
toracotomía por edad avanzada, por alteraciones orgánicas o por insuficiencia respiratoria
concomitantes que contraindiquen la intervención. Es discutible que en casos de neumopatías
que de cualquier modo corresponde operar, sea
imprescindible la punción biopsia. El mejor argumento a favor es que los diagnósticos de carcinoma microcítico y linfomas pulmonares no
han de operarse siempre sino en determinadas
circunstancias, aunque se presuman técnicamente resecables.
9. Los procedimientos quirúrgicos para obtener
muestras ganglionares del mediastino son la
videotoracoscopia, la mediastinoscopia y las
mediastinotomías. En el caso del cáncer de pulmón tienen aplicación para establecer si
adenomegalias del mediastino superior visceral
y previsceral evidentes en la TAC son metastásicas. Es muy aceptada la conducta de realizar mediastinoscopia en forma sistemática, porque la presencia de metástasis ganglionares
homolaterales significa peor pronóstico; la
sobrevida post-operatoria podría aumentar si se
prescribiera neoadyuvancia y esta conducta se
fundamenta mejor contando con la confirmación histológica de N2. En el Instituto no se practican mediastinoscopias en forma rutinaria. Se
reserva su indicación para, a) las adenomegalias
paratraqueales homolaterales e inter-tráqueobrónquicas mayores de 1 cm., b) las adenomegalias paratraqueales contralaterales, es decir
N3, porque si se demostrara su compromiso
tumoral se habrá establecido Estadío IIIB, calificativo cuyas implicancias terapéuticas se analizarán luego. La videotoracoscopia tiene especial
indicación para obtener muestras de ganglios de
la ventana aortopulmonar y de otras formaciones del mediastino no abordables por otros procedimientos. En ciertos centros se realiza la
toracoscopia antes de practicar la incisión de
toracotomía, porque existen casos en que coexis-
ten metástasis pleurales hasta el momento ignoradas, que si de esta manera se descubren, se
evita la inútil apertura del tórax.
10. Para establecer la existencia de metástasis distantes y mediastinales, el método de mayor sensibilidad es la tomografía por emisión de
positrones, (PET) particularmente cuando se la
emplea combinada con la tomografía axial computada. Mediante ella, se pueden identificar formaciones con metabolismo incrementado (sugestivas de cáncer) cuando superan ciertas dimensiones, alrededor de 7 mm de diámetro. Un
nódulo pulmonar positivo, aunque de él no se
cuente con diagnóstico de certeza, sería suficiente aval como para indicar un tratamiento
antineoplásico si el paciente portador no fuera
pasible de cirugía ni de biopsia percutánea debido a comorbilidades.
l
Signos endoscópicos
a) Los signos directos de cáncer tienen en común el reemplazo de la mucosa normal del
bronquio por tejido neoplásico: son los procesos vegetantes y los infiltrativos, a veces asociados.
b) Los signos indirectos sugestivos de cáncer son
evidencias presuntivas de procesos expansivos en
la vecindad de la tráquea o de los bronquios:
inmovilidad respiratoria, ausencia de latidos trasmitidos, reducción de la luz tráqueo-bronquial
por compresión extrínseca inmóvil, ensanchamiento de uno o varios espolones bronquiales
lobulares o segmentarios, estenosis fija infundibular o anular de un bronquio, dislocación de
la posición normal de ramas bronquiales. También es signo de valor diagnóstico la parálisis
hemilaríngea (generalmente izquierda) por compromiso recurrencial.
l
Pautas endoscópicas para la estadificación
Un proceso vegetante o infiltrativo en bronquio
lobular o ramas más distales, sin otra evidencia
endoscópica de patología, es T1. Un proceso vegetante o infiltrativo en bronquio fuente a menos de
2 cm de la carina inter-tráqueo-brónquica, es T3; a
más de 2 cm o en bronquios lobulares es T2, excepto que hubiera atelectasia de todo el pulmón (T3).
Invasión de tráquea, es T4. Carina ancha y fija o
compresión extrínseca inmóvil de la tráquea suelen
significar adenopatías metastásicas en el mediastino
o progresión mediastinal del cáncer pulmonar. La
confirmación de esas presunciones puede realizarse mediante citopunción trans-traqueal o transbronquial con agujas rectas (tipo Schieppati) o flexibles (tipo Wang).
TÓRAX
Tratamiento quirúrgico (tumores no
“oat cells”)
l
Criterios de operabilidad - Elección de la
táctica quirúrgica
Criterios nosológicos para cirugía de resección
a) Cirugía radical típica
Tiene aplicación cuando la enfermedad neoplásica se encuentra circunscripta al pulmón, lo que
equivale a ausencia de progresión locorregional o
metastásica. Para lobectomía se requiere la indemnidad de un trayecto no menor de 2 cm distal al
ostium de origen del bronquio lobular. Para neumonectomía se requiere falta de compromiso de un
tramo de por lo menos 2 cm del bronquio fuente.
Aunque no hubieran adenomegalias ostensibles,
a la exéresis del lóbulo o del pulmón se agrega: a)
muestreo ganglionar, que significa la obtención de uno
o algunos ganglios de cada grupo mediastinal para la
ulterior estadificación basada en los resultados del
estudio histológico diferido; o bien b) vaciamiento de
todos los ganglios del mediastino homolateral junto
al tejido celular que los rodea cuyo objetivo es también la estadificación, ya que aún no está establecido
si este procedimiento complementario de la extirpación pulmonar tiene valor terapéutico.
De haber adenomegalias paratraqueales homolaterales ya previamente conocidas por TAC (estadio IIIa
por N2), el caso es aún extirpable; aunque la sobrevida
es significativamente menor. Por ello es conveniente,
como ya se ha dicho, la prescripción de neoadyuvancia
para estos casos, requiriendo muchos centros de la
confirmación por biopsia mediastinal, ya que se ha demostrado que adenomegalia no es sinónimo de invasión metastásica, y que hay también ganglios pequeños con metástasis. Si en cambio hubiera adenopatías
contralaterales metastásicas certificadas (Estadío IIIB por
N3), se excluye el caso de entre las opciones de la cirugía con pretensiones curativas. Las operaciones consistentes en extirpar las metástasis contralaterales a través
de esternotomía mediana ya se han practicado pero su
uso aún no está difundido.
b) Cirugía radical ampliada
La invasión de pleura parietal, pericardio,
diafragma o pared torácica, permite en casos seleccionados practicar exéresis pulmonares que incorporen a la pieza operatoria las estructuras comprometidas por propagación, pudiéndose esperar resultados satisfactorios en términos de sobrevida si la
sección se ha practicado a través de tejidos indemnes. La proximidad a las apófisis transversas de las
vértebras del borde interno de un tumor que invade el esqueleto costal, debe tenerse en cuenta para
dejar un margen de seguridad suficiente de tejido
no comprometido por la neoplasia, porque de otro
modo son mucho más probables las recidivas.
107
c) Cirugía radical con procedimientos tráqueobroncoplásticos
No pueden establecerse pautas generales. Cada
caso ha de merecer un análisis particular, tanto si se
considera aplicable la neumonectomía con resección
de carina y reimplante, como si se plantea la opción
de broncoplastias para exéresis económicas debidas
a suficiencia respiratoria límite.
d) Cirugía paliativa
En casos de neoplasias complicadas puede
optarse por indicar una resección aunque ella no
fuera radical, para relevar al paciente del cuadro
generado por eventuales neumotórax, supuración,
hemorragia, dolor terebrante, etc. Debe tenerse
presente que cirugía paliativa no equivale a citorreducción, es decir resección con persistencia de residuo. Esta conducta no ha demostrado brindar beneficio alguno.
l
Criterios funcionales para cirugía de
resección en pacientes presumiblemente
operables
Procedimientos para evaluar la función respiratoria: ventilometría
– Espirograma de espiración única, mediante
vitalógrafo mecánico o sensor electrónico de flujo con registro computarizado. Se determina capacidad vital forzada (CVF), volumen espirado en
el primer segundo de la espiración (VEF1), la
proporción de este último respecto de la primera (VEF1 \ CVF x 100) y el flujo medio forzado o
el flujo espiratorio forzado (FMF o FEF). El sensor
electrónico permite además trazar la curva de
flujo-volumen que no es imprescindible para
valoración previa a tratamiento del cáncer
pulmonar.
– Trazado ventilométrico con tambor. Agrega a las
determinaciones del vitalógrafo mecánico, la
posibilidad de medir consumo de oxígeno y capacidad respiratoria máxima (CRM). La ventiloergometría permite conocer la tolerancia un esfuerzo máximo midiendo la ventilación minuto
(VE) y el consumo de O2 (VO2).
Procedimientos para la evaluación del sistema
circulatorio pulmonar para la hematosis
a) Centellografía de perfusion con macroagregados
de albúmina marcados con Tc 99
Permite objetivar en forma gráfica la distribución
del lecho capilar pulmonar y establecer en qué proporción contribuye cada pulmón y sus regiones a la
hematosis.
b) Medición de gases en sangre
Pautas ventilométricas para tratamiento quirúrgico radical - Valores predictivos
108
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
A) Para neumonectomía
VEF1 mayor de 2000 cc., FEF mayor de 1600 cc/
seg.,VEF1/CVFx100 > 50, CRM > 50% del teórico normal, Pa O2 > 50 mm. Hg. en sangre
arterial. CV > 60% del teórico.
B) Para lobectomía
VEF1 > 1500 cc., FEF > 1000 cc/seg. Gasometría
igual que para neumonectomía. CV 50%.
C) Todo paciente que no cumpla con estos requisitos sale de pautas para resección radical típica.
Disminuciones poco significativas respecto de los
mínimos requeridos, en pacientes sin otras contraindicaciones, merecen evaluaciones complementarias, tales como estudios centellográficos de ventilación y de perfusión, y pruebas más
complejas de “laboratorio pulmonar” (DLCO,
pletismografía, etc.). Sobre la base de la ventilometría y la centellografía cuantitativa, puede
establecerse con bastante aproximación qué volúmenes pulmonares quedarían después de una
resección, y en caso que ellos se consideraran insuficientes, abstenerse de indicar la cirugía.
l
Tratamiento del carcinoma broncogénico
no oat cell
Inoperabilidad
Quedan expresamente excluidos de la terapéutica quirúrgica, los pacientes con:
a) Metástasis a distancia, excepto aquellos que son
portadores de metástasis cerebral operable exclusiva y única, quienes podrán ser sometidos a
la exéresis de esta última y en forma sucesiva a
la operación del primario pulmonar. Permanece
en discusión la metástasis suprarrenal única
homolateral como factor de inoperabilidad . Los
pacientes afectados, podrían ser sometidos a
resección pulmonar y adrenal en forma secuencial o eventualmente simultánea. si las dos lesiones son homolaterales.
b) Cardiopatías de diverso tipo, que el cardiólogo
considere invalidantes para cirugía.
c) Fallas parenquimatosas graves recientes y/o en
curso, no compensadas o no compensables.
d) Síndromes neurológicos por propagación:
Claude Bernard Horner o Pourfour du Petit. Los
cuadros neurológicos paraneoplásicos, en cambio, suelen remitir después de exéresis radical.
e) Voz bitonal debida a parálisis recurrencial.
f) Parálisis frénica de causa suprahiliar, demostrada por radioscopia.
g) Síndrome mediastinal tipo venoso con evidencia de hipertensión en el territorio de la cava
superior. Es dudosa la efectividad curativa de las
resecciones ampliadas con reemplazo protésico
de la vena cava superior.
h) Evidencia de compromiso de los elementos
vasculares del hilio primario.
i)
j)
Demostración de invasión vertebral.
Evidencia por endoscopia de compromiso del
origen del bronquio fuente e invasión traqueal,
ensanchamiento y fijeza o franca invasión de la
carina inter-tráqueo-brónquica.
k) Derrame pleural con células neoplásicas.
l) Performance Status Inadecuado
Cuadro 1
ESCALAS DE ACTIVIDAD
Ecog.
Karnofsky (%)
Definición
0
100
1
80-90
Sintomático, completamente
ambulatorio
Asintomático
2
60-70
Sintomático, en cama < 50%
del día
3
40-50
Sintomático, en cama > 50%
del día
4
20-30
En cama permanente
Son operables los pacientes calificados 0 (100%actividad normal) o 1 (80-90%, sintomático, pero
ambulatorio). Pueden aceptarse buena parte de los
casos 2 (ambulatorio más del 50% del tiempo). En
cambio se excluyen los 3 (ambulatorio menos del
50% del tiempo) y los 4 (pacientes postrados en
cama).
l
Tratamiento quirúrgico exclusivo o combinado según estadío
Procedimientos
–
–
Estadio 0 Carcinoma oculto.
No hay evidencia de tumor primario por radiología ni por endoscopia. La existencia del cáncer surge del citodiagnóstico de secreciones
bronquiales. No debe procederse a aplicar terapéutica específica alguna antes de la búsqueda
exhaustiva de la ubicación, la que una vez determinada, es seguida de la valoración de las
posibilidades de exéresis, por lo general mediante lobectomía.
Estadio IA T1N0M0.
Si el tumor no tiene progresión cisural: lobectomía.
Si la hubiera: bilobectomía o neumonectomía
según el caso.
La segmentectomía o la resección en cuña, podrían
aplicarse para lesiones muy pequeñas en pacientes con suficiencia respiratoria límite, fuera de pautas para resecciones típicas. Deberían complementarse con radioterapia post-operatoria.
TÓRAX
–
–
–
–
Es en este estadio en que centros quirúrgicos
practican resecciones videotoracoscópicas en
cuña y hasta lobectomías videoasistidas. Estas últimas pueden aceptarse mientras no signifiquen
alterar los principios de la cirugía oncológica,
sino solamente un cambio de técnica para obtener el mismo objetivo con menos agresión de
la pared torácica que la separación intercostal
de las toracotomías convencionales.
Estadio IB T2N0M0
Igual que el anterior. Si existe compromiso del
bronquio fuente, pero con más de 2 cm de bronquio fuente indemne: neumonectomía.
Estadio IIA T1N1M0
Lobectomía o bilobectomía, salvo que el compromiso hiliar de los ganglios impida el tratamiento de los elementos del hilio lobar, en cuyo
caso se hará neumonectomía.
Estadio IIB T2N1M0 o T3N0M0
Igual que el anterior. T2 en bronquio fuente,
exige neumonectomía.
Se indica adyuvancia en los dos últimos estadios
Estadio III
Ver mayor desarrollo en Tratamientos Radiante
y Quimioterápico. Si bien no está establecido el
tratamiento standard ideal, la tendencia actual
es realizar tratamientos multidisciplinarios.
– Estadio IIIA T3N1M0
Si la lesión está ubicada fuera del ápex, es
decir que no es lo que se conoce como
Pancoast-Tobias, se indica quimioterapia
neoadyuvante, exploración quirúrgica con
resección en bloque de las otras estructuras
comprometidas y luego se administrará RT
post-operatoria adyuvancia.
– T1-3N2M0
Neoadyuvancia con quimioterapia, luego resección radical + vaciamiento regional.
La certificación de N2 se realizó previamente mediante biopsia mediastinoscópica o
percutánea. Algunos centros limitan la indicación quirúrgica a los casos en que la
neoadyuvancia hubiera producido respuesta completa sobre la metástasis ganglionar,
comprobada mediante remediatinoscopía.
En algunos Centros se indica la Radio-Quimioterapia concurrente preoperatoria dado
que la combinación demostró obtener mayores respuestas completas a nivel del T. y los
N. El nivel de resecabilidad no parece comprometerse .
Si la lesión es apical Pancoast – Tobias se
indica radioterapia, quimioterapia y cirugía
combinadas (ver pautas de tratamiento radiante).
– Estadio IIIB
Cualquier T N3M0
T4 Cualquier N M0
–
109
No cirugía, con pocas excepciones, tales
como nódulos satélites en el mismo lóbulo
y la propagación al corazón, a la aorta o a la
vena cava sin síndrome mediastinal, entre
otras, en que es posible cirugía ampliada.
Hay publicaciones recientes de éxitos terapéuticos logrados mediante exéresis en bloque del lóbulo o de todo el pulmón según
el caso, con un medallón de pared vascular
o un anillo de la vena cava superior incorporados a la pieza operatoria. La Quimioterapia-Radioterapia concurrente es el tratamiento de elección. (Ver Tratamientos radiante y
quimioterápico.).
Estadio IV
Cualquier T Cualquier N M1
Quimioterapia o plan combinado de RT y quimioterapia. El tratamiento del paciente diseminado
es sistémico, o sea quimioterapia, siempre que el
mismo conserve un buen Performance Status (estado de actividad) y no presente una excesiva perdida de peso. Se reserva la radioterapia en estos
pacientes para aquellas situaciones en las cuales
se requiere paliación sintomática rápida, por
ejemplo: metástasis óseas dolorosas o con riesgo de fractura o inestabilidad.
El derrame pleural que acompaña a una neoplasia broncogénica puede ser metastásico y en tal
caso define estadio IIIB por T4, y no se considera quirúrgico. Los trasudados y los exudados
pleurales con citodiagnósticos negativos no alteran el estadio que le corresponde al caso por
sus otros atributos.
Nota: luego de efectuar la resección oncológica
que correspondiera al caso, se debe proceder a
abrir la pleura mediastínica para realizar el
muestreo o el vaciamiento de los grupos ganglionares, identificándolos según su proveniencia.
Como se ha expresado oportunamente, de ello
surgirá en parte el estadio post-quirúrgico y será
guía para tratamientos complementarios.
Tratamiento del carcinoma oat cell
Tratándose de una neoplasia con particulares
características biológicas, clínicas y terapéuticas,
merece una estadificación diferente de las otras formas de carcinoma broncogénico.
Por estas mismas características biológicas (considerado dentro de los tumores neuroendocrinos) se
hace tratamiento sistémico (quimioterapia) de inicio cualquiera sea su estadificación.
1. Localizado o circunscripto: la enfermedad primaria y los ganglios mediastinales está confinada a
un solo hemitórax. También se incluyen las formas clínicas con presencia de adenopatías
metastásicas supraclaviculares homolaterales.
110
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Los pacientes con estas características pueden ser
tratados con radiaciones suministradas en un solo
campo que incluya las diferentes localizaciones del
tumor. Por esta razón, también están incluidos
aquéllos portadores de derrame pleural ipsilateral,
o que padezcan obstrucción de la vena cava superior o invasión del nervio recurrente laríngeo.
Actualmente se aconseja que el tratamiento radiante se realice concomitantemente con la quimioterapia para no crear clones resistentes.
2. Diseminado: evidencia de lesiones fuera de los
límites asignados a las formas localizadas o
circunscriptas. El advenimiento de la poliquimioterapia ha abierto nuevas esperanzas y logrado
mas larga sobrevida en los pacientes con remisión significativa (ver más adelante “tratamiento quimioterápico”). Se están realizando la irradiación de consolidación en el tórax, y la
profiláctica en el cráneo (ver tratamiento radiante). Diversas escuelas han considerado la indicación quirúrgica en el estadio 1 y 2 como
adyuvante del tratamiento quimioterápico. En
los pacientes con enfermedad persistente en el
tórax, se realiza irradiación complementaria de
la quimioterapia cuando no se considera aplicable la indicación quirúrgica.
Es nuestra impresión que el rol de la cirugía es
limitado para el carcinoma pequeñas células: cuando se lo descubre en estadios iniciales, merece ser
resecado como si fuera otra variedad de carcinoma,
complementando la resección con tratamiento
sistémico y radioterapia. Aun así, no es de esperar
resultados equiparables al tratamiento de los
epidermoides o glanduliformes. Si se nos presentara un ca. pequeñas células en etapa tardía con muy
buena respuesta a la quimioterapia, de modo tal
que quedara subestadificado hasta el equivalente a
estadio temprano, procederíamos a reseccion limitada con muestreo mediastinal. Si resecáramos un
nódulo pulmonar solitario sin diagnostico de carcinoma pequeñas células y por congelación se nos
informara que lo es, nos extenderíamos a lobectomía
y muestreo mediastinal complementado luego con
tratamiento sistémico y radioterapia locorregional.
Tratamiento endoscópico
A través de un broncoscopio pueden realizarse
electrocoagulación, crioterapia, fototerapia y tratamiento radiante intersticial o endoluminal, indicadas para pacientes inoperables o irresecables.
En la gran mayoría de los casos, el tratamiento
endoscópico es paliativo con el objeto de producir
desobstrucción de un bronquio principal o lobular
causante de atelectasia, neumonitis o supuración
post-estenótica. También los tumores exofíticos son
con frecuencia sangrantes y requieren maniobras
hemostáticas. Tanto el láser de Nd.-YAG como el
electrocauterio producen coagulación y vaporización
del tejido vegetante. Los riesgos de hemorragia,
combustión o shock eléctrico gravan este tipo de
procedimientos. Está todavía en etapa experimental la fotocoagulación de los tumores in situ. La
braquiterapia puede ser intersticial con aplicación de
material radiactivo en el seno del tejido neoplásico,
o endoluminal, en que una fuente removible permanece alojada en la luz bronquial por un tiempo y es
retirada cuando ha entregado la dosis de radiación
previamente calculada. Por el momento, la forma
intraluminal parece ser ventajosa, en especial cuando es suministrada a alta tasa de dosis.
En pacientes con obstrucción completa (excluida
la compresión extrínseca), es posible efectuar repermeabilización mediante láser o electrocoagulación y
luego instalar las fuentes radiactivas en el trayecto. Para
mantener abierta la luz bronquial o traqueal, conviene instalar endoprótesis denominadas stents, que se
colocan a través de broncoscopios rígidos.
Tratamiento radiante
Comenzaremos recordando ciertas pautas generales de los tratamientos radiantes y sus características propias aplicables a esta patología.
l
Campos de irradiación
Definición de los diferentes volúmenes de tratamiento:
GTV: (volumen tumoral macroscópico) Comprende las zonas tumorales visibles por imágenes
(tumor primario y adenopatías mayores a 1 cm).
CTV: (volumen tumoral clínico) Incluye el GTV
mas una zona de posible extensión microscópica.
PTV: (volumen tumoral planificado) Incluye el CTV
mas un margen de seguridad debido a la falta de
certezas sobre el posicionamiento diario y la movilidad de los órganos internos. En el caso del carcinoma de pulmón se utiliza clásicamente un margen de
un centímetro en todas las direcciones. Este volumen
debe quedar incluido en la isodósica del 95%.
La definición de cada uno de los volúmenes mencionados es difícil, la TAC es esencial para tal fin, La RNM
parece resultar de utilidad en los tumores apicales. La
tomografía por emisión de positrones parece ser el
método no invasivo más exacto para tal fin.
El volumen de tratamiento planificado (PTV) incluirá el tumor primario y aquellos ganglios mayores
de un centímetro de acuerdo a la imagen tomográfica
a lo que se agregará un centímetro de margen. La
fosa supraclavicular homolateral será incluida en
aquellos tumores del lóbulo superior. La medula
espinal nunca debe recibir una dosis mayor a 45 Gy.
En caso de aquellos pacientes que recibieron
quimioterapia previa, el volumen tumoral macros-
TÓRAX
cópico (GTV) será aquel que se observa por TAC luego de la finalización del último ciclo de quimioterapia.
l
Fraccionamiento
Las dosis varían en los diversos protocolos, en
relación con el tipo de fraccionamiento utilizado.
En fraccionamientos convencionales (200 cGy /
día - cinco días por semana) para los tumores
resecables se emplean dosis de 8000 cGy a nivel del
tumor y adenopatias mayores a 1 cm por TAC. No
se irradia el mediastino en forma electiva.
En el esquema Chartwel hiperfraccionado-acelerado (450 cGy/día en 3 fracciones de 150 cGy separadas al menos por 6 horas) se alcanza una dosis
total de 6.000 cGy.
Radioterapia definitiva en estadíos iniciales
Se denomina de esta manera a la que se aplica
a pacientes con estadios potencialmente resecables,
pero que fueron excluidos del tratamiento quirúrgico debido a razones imputables al huésped. La
radioterapia definitiva se aplica con pretensiones
curativas, a una dosis de 8.000 cGy (fraccionamiento
200 cGy/día). De acuerdo a series publicadas entre
1975 y 1998, puede con este esquema esperarse
una sobrevida de alrededor de 20% a los 5 años, y
recidiva local de entre 40 y 70%.
Radioterapia definitiva en tumores inoperables
En el Estadío IIIb por T1-3 N3 M0 y T4 N0-3 M0,
se encuentran en proceso nuevas estrategias que
incluyen la combinación de quimioterapia y radioterapia.
El siguiente es el esquema actualmente empleado para esos casos en nuestra institución:
1. Quimioterapia de inducción: 3 ciclos a dosis
completas de poliquimioterapia a base de
cisplatino.
2. Radioterapia torácica de acuerdo al esquema
CHART (acelerada, hiperfraccionada). Dosis total: 60 Gy. Dosis por fracción: 1,5 G Número de
fracciones/día: 3 (con un intervalo en cada aplicación de 6 hs). Dosis diaria: 4,5 Gy. Tratamiento de lunes a viernes. Catorce días de tratamiento, dieciocho en total. Concomitantemente se
administra cisplatino diario 6 mg/m2 entre la
segunda y la tercera sesión diaria.
3. En aquellos pacientes con un P.S. mayor a 2 y/o
pérdida de peso mayor a un 20% durante los
últimos seis meses se propone un esquema de
radioterapia paliativo en donde se aplican 2000
cGy en cinco días.
Radioterapia preoperatoria
Este tipo de tratamiento actualmente se emplea
casi exclusivamente en los tumores apicales tipo
Pancoast Tobias.
111
Se suministran inicialmente radiaciones en dosis de 4.000 cGy durante 4 semanas (fraccionamiento standard). Al cabo de un mes de finalizadas, se
realiza la exploración quirúrgica. Cuando el paciente ha superado la etapa post-operatoria mediata
próxima, se completa la dosis hasta 6.000 cGy.
Radioterapia post-operatoria
Se indica en casos de:
a) Resección incompleta por residuo microscópico.
b) Estadíos IIIA post-operatorios por N2 demostrados mediante el estudio diferido de los ganglios
mediastinales extirpados.
c) Resecciones ampliadas por T3 y T4.
Debe ponerse énfasis en el hecho de que la resección incompleta a que se hace referencia no ha
sido deliberada, porque no se acepta la cirugía intencional dejando residuo macroscópico. Se trata de
lobectomías o neumonectomías con márgenes considerados en el límite de la confiabilidad o casos en
los cuales la histología diferida puso en evidencia
neoplasia en el borde de sección bronquial que no
fuera reconocido en la biopsia por congelación.
La dosis de radioterapia en mediastino es de
5.000 cGy mientras que la dosis que se suministra
en un lecho parietal es de 6.000 a 6.500 cGy.
Braquiterapia intraoperatoria
Tiene por objeto aumentar el control local y la
prolongación de la sobrevida en los siguientes casos:
1. Resecciones pulmonares ampliadas a pared o a
mediastino en que se puede presumir persistencia, por la imposibilidad de extirpar con margen
de seguridad amplio y
2. Toracotomías exploratorias sin resección por
compromiso de estructuras vasculares del
mediastino o cuerpos vertebrales, por ejemplo.
En la primera situación, puede optarse por el
implante transitorio. Consiste en dejar durante el
acto quirúrgico catéteres en el lecho en que asentaba el tumor. A través de ellos se introducirán oportunamente fuentes, las cuales serán retiradas una
vez que entreguen la dosis de radiación correspondiente. Los radionucleidos más utilizados son el Ir
192 y el I 125 (dosis de 4.500 cGy). En la segunda
situación suele elegirse el implante permanente,
mediante el cual se instalan en pleno tejido tumoral
las fuentes internas, que quedarán alojadas en forma definitiva (se emplea el I 125 a dosis de 12.000
a 16.000 cGy).
Casos especiales
l
Obstrucción bronquial
Habitualmente se utilizan alambres de Iridio 192
que debe entregar una dosis aproximada de 1.000
a 1.500 cGy a 1 cm de distancia en el transcurso de
112
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
24 hs. Suelen realizarse 1 o 2 aplicaciones separadas por 1 semana. En la actualidad existen equipos
de retrocarga computarizada y alta tasa de dosis que
permiten entregar estas dosis en cuestión de minutos, con mayor seguridad para el personal médico y
menor incomodidad para el paciente. La mejoría
sintomática se observa en 67-84% de los casos, con
ensanchamiento de la luz bronquial demostrado por
broncoscopia. También puede combinarse con
teleterapia de intención paliativa o curativa a modo
de “boost”. Es de mucha utilidad mantener la luz
lograda mediante la instalación de una endoprótesis,
que evitará nueva obstrucción en el probable caso
de recidiva.
l
Síndrome de la vena cava superior
Puede ser una de las formas de presentación del
cáncer de pulmón y constituye una emergencia
oncológica que exige una respuesta inmediata del
equipo de salud. Además de las medidas generales
y métodos diagnósticos empleados para determinar
el sitio y la naturaleza de la obstrucción, la rápida
instauración del tratamiento radiante suele ser la
medida más importante a considerar, aunque también existe experiencia exitosa con prótesis
expansibles endovasculares. Se utilizará un esquema de 30 Gy en diez dias de tratamiento en caso de
disnea de reposo o 60 Gy en seis semanas en pacientes sin sintomatología severa. En casos de
sindromes de vena cava superior que no responden
adecuadamente a tratamiento radiante o medicamentoso, está indicada la colocación de stents
endovasculares.
l
Compresión medular aguda
En forma similar a la obstrucción de la VCS éste
síndrome exige una rápida acción. Los mejores resultados de la radioterapia se obtienen cuando el
inicio del tratamiento se realiza dentro de las primeras 48 hs de instalación del cuadro. Se emplean dosis
diarias de 300 o 400 cGy hasta completar una dosis total de 2000 a 3000 cGy.
Tratamiento quimioterápico
l
Cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP)
Años atrás el tratamiento del cáncer de pulmón
de células pequeñas se homologaba al del tipo no
células pequeñas, sin embargo estudios retrospectivos demostraron que los pacientes afectados por
este singular tipo histológico tenían no sólo una
evolución diferente, sino también una manera distinta de responder a los distintos tratamientos. La
cirugía aún en estadios iniciales no lograba evitar el
fracaso temprano por diseminación de la enfermedad, la radioterapia aún logrando impresionantes
respuestas en el tumor primario también fracasaba
por el mismo motivo. Por otra parte la quimioterapia, en esquemas y drogas insuficientes para los
criterios actuales logró altas tasas de respuestas con
mejoría de la sobrevida de estos pacientes. Es por
este motivo, que aún en pacientes con enfermedad
limitada (ver estadificación) el tratamiento sistémico
ocupa un lugar fundamental.
l
Estadio limitado
–
Paciente con buen performance status (PS).
En este estadio se combina quimioterapia con
radioterapia (RT). Se considera que la asociación de
Cisplatino y Etopósido es en la actualidad standard
y una de las mejores para administrarse en conjunto con la radioterapia. Se administra radioterapia
concurrente luego de dos ciclos de Quimioterapia.
Se observan de esta manera menores tasas de
recurrencia, por no seleccionar las poblaciones celulares no resistentes a la quimioterapia y por ende
al Radioterapia. Este tratamiento combinado se
adapta en dosis y frecuencia de interdosis (ID). Si no
es posible obtener respuesta completa (por condiciones del paciente y/o el tumor) se opta por tratamientos paliativos o experimentales con drogas
nuevas para esta patología tales como: docetaxel,
gemcitabina y tratamientos biológicos. La RT al tumor primario puede administrarse en forma
secuencial o concurrente, considerándose que esta
última es más efectiva en términos de control local
de la enfermedad. Se recomienda en este caso una
dosis total de 60 Gy con fraccionamiento standard
cuando la RT se administra concurrentemente.
–
Paciente con mal performance status/condiciones co-mórbidas.
En este caso debe priorizarse el tratamiento
sistémico ya mencionado dado que la concurrencia
con radioterapia puede ser más tóxica que lo habitual. Una posibilidad a considerar es administrarla
en forma secuencial si su PS mejorara, en este caso
la dosis debe estar entre 50-60 Gy.
–
Radioterapia craneal profiláctica (RCP).
El paciente con enfermedad limitada, en quien
se logra respuesta completa (RC) con el tratamiento combinado es el llamado a beneficiarse de la RCP.
Se aconseja administrarla una vez que el tratamiento del tumor primario ha finalizado (o sea que no
debe ser simultánea con el mismo). Se recomiendan
dosis entre 24 y 36 Gy.
l
Enfermedad diseminada
Aún en este estadio se logran importantes respuestas en este tipo histológico de cáncer de pulmón.
La condición del paciente, su PS, la co-morbilidad
asociada suelen ser factores cruciales a la hora de
elegir el tratamiento sistémico adecuado.
TÓRAX
Se recomienda el mismo esquema de quimioterapia propuesto para enfermedad limitada (Cisplatino + Etopósido x 4-6 ciclos). No se indica en forma rutinaria RCP, pudiendo considerarse en aquellos pacientes que obtienen respuesta completa y
mantienen un buen PS.
En pacientes debilitados puede administrarse un
esquema de baja toxicidad como el etopósido oral.
l
Paciente con respuesta parcial
Puede intentarse continuar tratamiento con alguna de las nuevas drogas de reconocida actividad
en cáncer de pulmón, tal el caso de los taxanos o el
topotecan. También puede incluirse al paciente en
un ensayo clínico.
l
Paciente recaído a respuesta completa
Puede plantearse reinducción con esquema de
inicio (CDDP+VP-16) . En este caso debe permitirse
cierta flexibilidad terapéutica al médico tratante,
quien también puede combinar con alguna de las
nuevas drogas mencionadas con anterioridad.
l
Cáncer de pulmón de células no pequeñas
(CPCNP)
Estadios I y II se tratan con cirugía y no requieren tratamiento sistémico.
Estadio III, las modalidades de tratamiento
locorregional aisladamente (cirugía y radioterapia)
resultan no sólo en fracasos locales sino en recaídas a distancia. La moderna quimioterapia, ha demostrado una mayor eficacia que la clásica lo que
ha permitido su inclusión en estadios más tempranos
de la enfermedad en forma de modalidades terapéuticas multidisciplinarias como tratamientos neoadyuvantes a la cirugía, a la radioterapia o a ambas.
A) N2 Clínico (ver pautas de tratamiento quirúrgico).
En la actualidad se considera estándar en esta
situación la administración de quimioterapia de
inducción seguida o no de radioterapia secuencial o concurrente (cuadro 1). En general la concurrencia se acompaña de mayor toxicidad y
puede aumentar el riesgo de complicaciones
post-operatorias, en caso de considerarse tal posibilidad. Se recomiendan combinaciones de las
nuevas drogas activas con cisplatino o carboplatino (cuadro 2). Las mismas han demostrado
un incremento significativo de la supervivencia
de estos pacientes a 2 y 5 años.
B) T3
La mayor parte de estos tumores puede ser tratado quirúrgicamente. En algunas situaciones
especiales (tumor del surco superior) es standard
la RT previa a la cirugía. Puede considerarse la
inclusión de estos pacientes en ensayos clínicos
de neoadyuvancia preoperatoria con quimioterapia habida cuenta de los excelentes resultados
obtenidos con las mismas.
113
C) T4
Se trata de tumores en general no resecables
constituyendo por lo tanto la situación ideal para
quimioterapia asociada a la radioterapia.
Estadio IV
– Paciente con buen PS
Hay evidencia que los esquemas de quimioterapia ya mencionados (cuadro 2) modifican la evolución natural de estos pacientes,
por lo cual la misma está claramente indicada en ellos. Frente a respuesta objetiva o
estabilización de la enfermedad pueden administrarse hasta un máximo de 6 series de
tratamiento, no habiendo evidencia que la
prolongación del mismo ofrezca beneficio
clínico.
Algunas de las drogas mencionadas son
efectivas en el tratamiento de segunda línea,
por lo cual frente a un paciente no respondedor puede intentarse una segunda línea
(por ejemplo con docetaxel, si no lo ha recibido). Debe considerarse la eventual inclusión en ensayos clínicos con tratamientos
biológicos.
Cuadro 2
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA NO OAT CELL
ESTADÍO IIIA POR N2 CLÍNICO
A. Tratamiento inicial
QT de Inducción ± RT
Respuesta
Completa
Respuesta
Parcial
Cirugía si es posible
Cirugía no es posible
Enfermedad
Estable
completar RT
B. Progresión Neoplásica
RT y/o QT 2ª línea y/o tratamiento sintomático
Cuadro 3
DROGAS ÚTILES EN EL TRATAMIENTO DEL
CARCINOMA NO OAT CELL
+
Taxanos (Paclitaxel/ Docetaxel) o Cisplatino
Vinorelbine o Carboplatino
Gemcitabine
Irinotecan
114
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Seguimiento
Se entienden por tal, a la metodología que debe
emplearse para continuar la asistencia de un paciente con cáncer pulmonar, una vez que la enfermedad
se considera controlada, vale decir, que se presume
que con mucha probabilidad no hay persistencia
lesional en el sitio en que residía el tumor ni en otros
distantes. Sin embargo, no habiendo marcadores
humorales confiables, es posible la persistencia o
recurrencia local o distantes, situación que obliga a
un plan periódico de examen clínico y estudios,
destinados a detectarlas aun antes que se manifiesten por síntomas sugestivos que las denuncien.
Procedimientos
1. Examen cínico general, con particular énfasis en
la pesquisa de posibles adenomegalias en cue-
llo y en modificaciones de las características
semiológicas del hígado.
2. Exámenes humorales de rutina, en especial recuento leucocitario y eritrosedimentación.
3. Radiografías simples y tomografías computadas
sin contraste.
4. Broncofibroscopia.
l
Periodicidad y frecuencia en pacientes
tratados en forma radical
Examen clínico, radiografías simples y análisis
mensuales durante el primer trimestre, bimensuales hasta el año, trimestrales hasta cumplido el segundo año, semestrales hasta el quinto y luego
anuales.
TAC de tórax semestrales con cortes para abdomen superior, durante los primeros 2 años.
Broncofibroscopia con citodiagnóstico de lavado, al cabo del sexto mes y al año.
TÓRAX
MESOTELIOMA DIFUSO
Introducción
El mesotelioma difuso es una patología de infrecuente presentación, lenta evolución y difícil de
curar. Se observa especialmente en hombres entre
50 y 70 años de edad.
Incidencia y factores de riesgo
La gran mayoría de las muertes clasificadas como
cáncer de pleura son probablemente mesoteliomas.
Han ido adquiriendo importancia en las últimas
décadas, por su mayor incidencia en aquellos individuos con exposición ocupacional y ambiental al
asbesto (amianto). En nuestro país existe gran cantidad de industrias que manufacturan y/o procesan
productos en base a esta sustancia, por ej.: materiales de fricción para la fabricación de frenos y
embragues, fibrocementos de aplicación en la construcción, tejidos y cartones para aislación térmica,
etc.; como así también los trabajadores de las minas de asbesto. El riesgo de contraer mesotelioma
es 500 veces mayor para quienes estuvieron expuestos, y se considera que de estos últimos, los fumadores tienen 20 veces más probabilidad que los no
fumadores.
Diagnóstico
l
Diagnóstico clínico
La mayor parte de los casos se manifiesta por
disnea y dolor torácico, ocasionalmente el tumor es
asintomático y se descubre por la presencia de derrame pleural en la Rx de tórax.
l
Procedimientos
A - No invasivos
1. Diagnóstico por imágenes
– Rx tórax frente y perfil. Permiten descubrir el
derrame y en ocasiones engrosamientos
pleurales.
– Ecopleura. Evidencia el derrame, su condición de libre o tabicado y la proyección cutánea de la colección en diferentes posiciones.
– TAC helicoidal de tórax sin y con contraste.
Permite evaluar la extensión de la enfermedad hacia pulmón, pared, mediastino y
diafragma, y establecer la proporción entre
el componente sólido y el exudado.
– RNM. Agrega poca información con respecto a la TAC.
115
B - Invasivos
1. Punción biopsia de pleura con aguja de Cope o
similar.
Es el procedimiento de elección para confirmar
el diagnóstico. Se deberán realizar estudios de
inmunohistoquímica y microscopia electrónica
en caso de existir duda en la tipificación de la
muestra. En presencia de derrames tabicados,
conviene guiar la aguja mediante el transductor
del ecógrafo.
2. Videotoracoscopia. En aquellos casos con punción biopsia de pleura negativa, para identificar
con la vista la parte enferma.
l
TTx
T0
T1
Estadificación TNM
Tumor primario y extensión
Tumor primario que no puede ser evaluado.
No hay evidencia de tumor primario.
Tumor primario limitado a la pleura parietal o
visceral homolateral
Ta Tumor primario invade pleura parietal, no la
visceral
Tb Tumor primario invade pleura parietal con compromiso focal de la visceral
T2 Tumor que invade cualquiera de las siguientes
estructuras: pulmón homolateral, , diafragma y
confluencia de pleura visceral incluyendo cisura.
T3 Tumor que invade cualquiera de las siguientes
estructuras: fascia endotorácica, grasa mediastinal, un foco de partes blandas de la pared del
tórax homolateral, y compromiso del pericardio
no transmural. Se lo define como localmente
avanzado pero potencialmente resecable.
T4 Tumor extendido a cualquiera de las siguientes
estructuras: múltiples focos parietales, costillas,
peritoneo transdiafragmático, órganos mediastinales, pleura contralateral, columna, superficie
interna del pericardio, derrame pericárdio con
citología positiva, miocardio, plexo braquial.. Se
lo define como técicamente irresecable.
N - Ganglios linfáticos
NXGanglios linfáticos que no pueden ser evaluados.
N0 No hay mtts. en ganglios linfáticos
N1 Mtts. en ganglios linfáticos broncopulmonares
e hiliares homolaterales.
N2 Mtts. en ganglios linfáticos subcarinales, mamarios internos homolaterales o mediastinales
homolaterales.
N3 Mtts. en ganglios linfáticos mediastinales, mamarios internos o hiliares contralaterales o bien
supraclaviculares o escalenos.
M -Metástasis a distancia
MX La presencia de mtts. a distancia no puede ser
evaluada.
M0 No hay mtts. a distancia.
M1 Mtts. a distancia presentes.
116
l
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Agrupamiento por estadios
l
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio IA
T1a
N0
M0
Estadio IB
T1b
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T1,T2
N1
M0
T1,T2
N2
M0
T3
N0,N1,N2
M0
Estadio IV
T4
Cualquier N
M0
Cualquier T
N3
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
La estadificación clínica es designada cTNM. La
estadificación que sigue al informe del patólogo es
designada pTNM. Los grupos de estadificación clínica y patológica son idénticos.
Tipos Histopatológicos
TUMORES DE LA PLEURA
1. mesotelioma difuso
a. epitelial
i. túbulopapilar
ii. sólido
b. sarcomatoso
c. bifásico
2. mesenquimaticos
a. tumor solitario fibroso
b. otros
l
Procedimientos para estadificación
1. Mediastinoscopia: si en la TAC se observa la presencia de ganglios sospechosos.
2. Ecografía de abdomen: para evaluar la posible
presencia de ascitis.
3. TAC de abdomen: para determinar la eventual
propagación.
4. PET para descubrir posibles metástasis, sólo en
casos potencialmente operables
B - Cirugía paliativa
– En aquellos pacientes que no son pasibles de cirugía radical, y que presentan derrame de reproducción frecuente, la toracostomía con tubo permite algunas veces la reexpansión pulmonar; si
así fuese, se realizará pleurodesis química con
hidróxido de sodio, o con suspensión de talco
estéril. Como alternativa se puede atomizar talco por videotoracoscopia. Si no hubiera expansión pulmonar, por el contrario, la decorticación
con el objeto de facilitar la distensión pulmonar
y ocluir la cavidad pleural puede practicarse aunque con éxitos ocasionales.
l
Se aplicará según estadíos. El tumor primario se
considera potencialmente resecable si la TAC no
evidencia invasión de vísceras, grandes vasos, músculos del esqueleto esternocostovertebral y/o propagación transdiafragmática.
Tratamiento radiante
El tratamiento estándar para todos los casos de
mesotelioma difuso, es generalmente no curativo. En
los estadios I y II los pacientes deben recibir radioterapia post-operatoria a la dosis de 60Gy, con un fraccionamiento de 2 Gy por día, cinco veces por semana, en el hemitórax comprometido, por dos campos
anteroposterior o con técnica de arco para disminuir
la dosis que recibe el pulmón subyacente (de no haberse practicado pleuroneumonectomía). En el caso
de pacientes no quirúrgicos, el tratamiento radiante
debe ser realizado con el fin de paliar la sintomatología (dolor, disnea, etc.). La dosis total que se administra es de 50 a 60 Gy en cinco a seis semanas. Con
respecto a la asociación con Qt, los esquemas más
utilizados se integran con adriamicina como droga
base, obteniéndose tasas de respuesta de 15 a 20%.
l
Tratamiento quimioterápico
Si bien se han utilizado combinaciones de
antraciclinas con cisplatino para el tratamiento actual de esta patología la quimioterapia indicada es
el pemtrexet + gemcitabina o pemtrexet + vinorelbine que han demostrado ser de gran utilidad. Se
siguen atentamente los protocolos de investigación
que hay en curso con nuevas drogas asociados a
antiangiogénicos.
l
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
A - Cirugía radical
– En estadios tempranos se lleva a cabo pleurectomía, decorticación y/o pleuroneumonectomía
con posible extensión al diafragma y/o pericardio
según los casos.
Seguimiento en cirugía radical
Se realizan controles clínicos, humorales, y TAC
de tórax cada 3 meses durante los 2 primeros años,
cada 6 meses hasta el 5to. año y luego 1 vez por año.
La aparición de probables recidivas hará necesaria
la realización de biopsias para documentar la
recurrencia de la enfermedad; en tales casos no está
indicada lo reoperación.
TÓRAX
TUMORES DEL MEDIASTINO
Concepto anatómico
Se denomina mediastino al espacio comprendido entre ambas cavidades hemitorácicas; las reflexiones pleurales lo limitan lateralmente. Se extiende desde el peto esternocondral hasta la columna
vertebral; el orificio superior del tórax lo comunica
con el cuello y el diafragma lo separa del abdomen.
El espacio mediastinal está ocupado por gran número de órganos ya sean propios o procedentes de
regiones vecinas que lo atraviesan. Un tejido
céluloadiposo ocupa todos los intersticios.
División
La siguiente clasificación fue ideada por
Martinez y divide al mediastino en 9 sectores por
medio de dos planos coronales y dos horizontales.
De los dos primeros, uno pasa por la cara anterior
del corazón y los grandes vasos y el otro por la cara
DIVISION COMPARTIMENTAL DEL
MEDIASTINO
Cara lateral del mediastino vista desde la izquierda. La línea 1 marca un plano horizontal que pasa por la cara superior del cayado aórtico. La 2 marca un segundo plano
paralelo que pasa por la vena pulmonar inferior. El
mediastino superior se encuentra por arriba del primero,
el mediastino medio entre el primero y el segundo y el inferior por debajo de este último. La línea 3 marca un plano frontal quebrado que pasa por delante del corazón y
los grandes vasos. Otro plano fontal pasa por el esófago
(Eo). Por delante del primer plano se ubica el mediastino
previsceral, por detrás del esófago el retrovisceral, y entre
ambos el visceral.
117
posterior del esófago generando los compartimientos previsceral, visceral y retrovisceral. Los planos
horizontales que pasan por la cara superior del cayado aórtico y por el borde inferior de la vena
pulmonar inferior, lo dividen en superior, medio e
inferior.
En el espacio visceral superior se localizan preferentemente el bocio endotorácico y el tumor paratiroideo. En el previsceral superior y medio se encuentran los tumores tímicos benignos y malignos, como
así también los quistes teratodermoideos. En el
previsceral inferior se ubican los quistes pericardiocelómicos. En el mediastino visceral medio e inferior se
pueden desarrollar quistes broncogénicos, linfangiomas quísticos y quistes enterogénicos. En el mediastino
posterior se encuentran los tumores neurogénicos. Si
bien los tumores germinales extragonadales son más
frecuentes en el mediastino anterior, pueden aparecer
en cualquiera de las regiones.
Clasificación de los tumores y quistes
del mediastino
1. tumores epiteliales
a. timoma
b. carcinoma timico
2. tumores neuroendocrinos y neurogénicos
a. carcinoide tímico
b. paraganglioma
c. ganglioneuroma
d. ganglioneuroblastoma
e. neuroblastoma
f. tumor neuroectodérmico (Askin)
g. tumores de nervios periféricos
i. neurofibroma y schwannoma
ii. schwannoma maligno.
3. tumores germinales.
a. seminoma
b. no seminomatosos.
i. teratoma maduro.
ii. otros no seminomatosos.
4. linfomas.
5. tumores y seudotumores de tiroides y
paratiroides
6. tumores mesenquimáticos benignos y malignos.
7. quistes.
a. tímicos.
b. no tímicos.
i. anomalías de desarrollo.
ii. tumores quísticos benignos y malignos.
iii. inflamatorios.
iv. tumores metastásicos
Diagnóstico
La mayor parte de los tumores son asintomáticos. Los restantes se manifiestan por
118
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
síndromes originados por compresión o invasión de
los órganos o tejidos de la inmediata vecindad, entre ellos disfagia, disfonía, síndromes venosos, parálisis frénica, arritmias cardíacas, etc. Un cuadro
clínico como el descripto induce a recabar signos
semiológicos como adenomegalias o esplenomegalia y a requerir procedimientos de diagnóstico por
imágenes.
l
Exámenes complementarios
En la planificación se tendrá en cuenta que ellos
deben seguir una secuencia de menor a mayor complejidad y/o invasividad para establecer un diagnostico topográfico, citohistológico y de evolutividad
lesional.
A - No invasivos
Diagnóstico por imágenes
– Rx tórax frente y perfil. Son de gran utilidad
porque permiten ubicar topográficamente la
lesión y de acuerdo a ello inferir su naturaleza.
Se pueden reconocer calcificaciones.
– Radioscopia, particularmente para tumores del
mediastino anterosuperior y los paracardíacos,
con el fin de descubrir eventuales latidos. Además permite ver alteraciones de la motilidad
diafragmática.
– Rx contrastadas. El esofagograma permite apreciar desplazamientos o compresiones de la víscera.
– TAC helicoidal o “multislice” de tórax con y sin
contraste. Mediante ella se logra determinar la
extensión locorregional, medir la densidad de las
lesiones para establecer si son sólidas, quísticas
o mixtas, y al precisar su relación con órganos vecinos, puede ayudar a planificar el tratamiento.
– RNM y angiorresonancia. Sirven para poner de
manifiesto con mayor precisión el compromiso
vascular si lo hubiera. La angiorresonancia brinda
similares resultados a los de la angiografía digital.
Medicina nuclear.
– Centellograma con I131 en aquellas lesiones del
mediastino ánterosuperior que se presume pueden corresponder a patología tiroidea y con
Sestamibi para patología paratiroidea.
– Tomografía por emisión de positrones (PET), con
fluorodesoxiglucosa. Tiene por objeto diferenciar
tumor activo de lesiones secuelares.
B - Invasivos
Endoscópicos. Esofagoscopia y broncofibroscopia. Permiten observar la alteración de la pared de dichos órganos si la hubiere.
Percutáneos. Punción citológica dirigida mediante control de TAC.
Quirúrgicos.
– Mediastinoscopia. En lesiones pre y paratraqueales.
–
Mediastinotomía. En lesiones previscerales
superiores que emergen francamente hacia
uno de los hemitórax.
– Videotoracoscopia. En aquellos tumores de
cualquier otra localización.
Por su menor complejidad creemos de elección
comenzar por los métodos percutáneos. Nos adelantamos a expresar el concepto de que los tumores del mediastino que no son parte de una enfermedad sistémica, por lo general deben
extirparse aun cuando no se tenga diagnóstico de
certeza previo y los marcadores para tumor
germinal sean negativos. Cuando no sea posible
la operación de exéresis se busca diagnóstico por
técnicas invasivas.
Tratamiento quirúrgico
l
Indicaciones
El tratamiento quirúrgico es de elección, excepto las siguientes condiciones:
– Médicas: IAM reciente, insuficiencia cardíaca
congestiva o respiratoria severa, etc.
– Enfermedad sistémica con manifestación
mediastinal, por ej. linfomas.
– Tumores germinales extragonadales (ver pautas
tumores germinales).
– Indicios concluyentes de irresecabilidad mediante diagnóstico por imágenes.
– Presencia de metástasis.
– Negativa del paciente a la cirugía.
l
Vías de abordaje
Se selecciona de acuerdo a la localización
topográfica y tamaño de la lesión.
– Tumores previscerales: esternotomías.
– Tumores viscerales y retroviscerales: toracotomías
transpleurales laterales, ánterolaterales, axilares,
y pósterolaterales; en casos seleccionados
videotoracoscopia.
– Tumores tiroideos sumergidos: cervicotomías, a
veces ampliadas con esternotomías parciales.
l
–
–
Casos particulares
Timomas. La mayor parte se extirpan por
esternotomía mediana o toracotomías laterales.
Si el cirujano reconociera invasión extracapsular
de tejidos u órganos vecinos, o del estudio de la
pieza operatoria se demostrara compromiso de
la cápsula, se considera tumor invasor y en consecuencia debe completarse con adyuvancia.
Quiste pericardiocelómico. Diagnosticado por las
imágenes típicas según densidad y localización,
y habiendo excluido su origen hidático por la
serología, se extirpa sólo en caso de síntomas o
de crecimiento ostensible. La técnica electiva es
por videotoracoscopia.
TÓRAX
–
–
Secuestro pulmonar extralobar. Se reseca a través de toracotomía tomando espacial recaudo
en la ligadura de la rama arterial proveniente de
la aorta.
Tumores del mediastino posterior. Aquéllos muy
próximos a la columna y de origen neurogénico,
pueden presentar propagación al canal medular
o radicular, por ello se debe contar con la presencia de un especialista en cirugía del raquis.
En los tumores en botón de camisa, puede
elegirse la resección neuroquirúrgica convencional con la videotoracoscópica asociada para la
parte emergente en cavidad pleural.
Tratamiento radiante
A - Timomas
La radioterapia post-operatoria no está indicada en aquellos pacientes con tumores encapsulados
resecados en forma completa. Cuando existe invasión capsular y/o compromiso extracapsular, aún
habiendo sido extirpados en su totalidad, deben
recibir RT post-operatoria a la dosis de 50 Gy en cinco semanas ya que la misma disminuye significativa-mente la tasa de recurrencias locales. En los pacientes resecados en forma incompleta o bien no
operables, la RT debe ser administrada a la dosis de
60 Gy en seis semanas.
B - Schwannomas y neurofibromas
Las variantes malignas deben ser tratadas con
cirugía seguida de radioterapia a la dosis de 50 a
55 Gy en caso de resección incompleta y/o recidiva.
C - Neuroblastomas
La radioterapia adyuvante esta reservada para
aquellos pacientes con compromiso ganglionar regional luego de la cirugía. La radioterapia juega
un rol importante en el tratamiento paliativo de
119
metástasis óseas y en el caso de una masa tumoral que produce dolor por un mecanismo compresivo.
D - Tumores germinales extragonadales
Ver las pautas en el capítulo correspondiente
Tratamiento quimioterápico
A - Timomas. El tratamiento con quimioterapia
en timomas invasivos ha aumentado en la última
década. Los agentes mas activos parecen ser cisplatino, doxorrubicina, ifosfamida y corticoides. Las
combinaciones obtienen generalmente mayor respuesta y se han usado como neoadyuvante, adyuvante y en el tratamiento de enfermedad matastásica
o recurrente. El esquema mas comunmente usado
es CAP (ciclofos – adriaplatino) o CAPPr ( con el
agregado de prednisona). En estadios avanzados III
/ IVa generalmente deficiles de resecar completamente, es necesario el tratamiento multidisciplinario
incluyendo quimioterapia neoadyuvante seguido de
Cx; radioterapia postope-ratoria y quimioterapia
adyuvante. Dada la rareza de la patología, las nuevas drogas tales como taxanos y gemcitabine combinados con cisplatino han sido utilizados con resultados aún no concluyentes.
B - Tumores germinales extragonadales. Ver
pautas de dichos tumores.
Seguimiento
No se pueden generalizar, ya que dependerá del
tipo histológico de la lesión. Si se tratara de una
neoplasia maligna deben seguirse las mismas pautas que para el cáncer de pulmón, excepto la broncofibroscopia.
120
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TUMORES DE LA PARED TORÁCICA
Introducción
l
Definición - Clasificación topográfica y
nosológica
Los tumores de la pared torácica son todas las
neoformaciones proliferativas, expansivas o no, implantadas en los tejidos que la integran, de modo que
si se acepta el sentido amplio de este enunciado,
debería incluirse entre ellos, tanto a las tegumentarias
y las musculares como a las osteo-condro-periósticas.
Sin embargo, conviene hacer el análisis de una definición tan general, separando de los tumores del esqueleto, tanto a las lesiones de piel y del subcutáneo
por una parte como aquellas limitadas a los músculos por la otra, a menos que en su crecimiento hayan
comprometido la jaula torácica por continuidad, en
cuyo caso también se las puede considerar esqueléticas secundarias por propagación local. Del mismo
modo ocurriría si participaran de la enfermedad integrantes de la cintura escapular, la columna vertebral, el diafragma o la pared del abdomen; vale decir
que no importa cuál ha sido el sitio de origen del
tumor que entre otras estructuras afecta la jaula, pero
es condición ineludible que las costillas, el esternón,
los catílagos costales y/o los tejidos intercostales estén también incorporados al proceso para que se los
considere tumores parietales esqueléticos, aplicando
una definición con criterio restringido, que es el adoptado para estas pautas y corresponde al tercer grupo
del cuadro siguiente.
Cuadro 4
CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS
TUMORES PARIETALES
Clasificación
Estructuras comprometidas
Tegumentarios
Piel, grasa subcutánea, nervios.
De partes blandas Músculos, aponeurosis, tendones, nervios, subaponeuróticas
De jaula torácica
Costillas, músculos intercostales, esternón, cartílagos, nervios.
Pero además, si quieren analizarse las pautas que
fundamenten la indicación de tratamiento quirúrgico en relación a los resultados que de él pueden
obtenerse, es imprescindible tener en cuenta la estirpe anátomo-patológica por una parte, y por otra
la calificación de los tumores como alguno de los
siguientes tipos: a) primitivos de la pared, originados en cualquiera de los tejidos que la integran, b)
metastásicos de cualquier neoplasia distante, llegados por vía vascular, c) propagados desde el pulmón,
la pleura, la mama, la cintura escapular, la piel o los
músculos y d) focos parietales torácicos de una enfermedad sistémica.
Cuadro 5
CLASIFICACIÓN NOSOLÓGICA DE LOS
TUMORES PARIETALES
Primitivos
Originados en cualquier tejido
parietal
Metastásicos
Provenientes de cualquier primario distante
Propagados
De pulmón pleura, mama, tegumentos, músculos, raquis, etc.
Focos parietales
solitarios de enfermedad
sistémica
Linfoma, mieloma
Quedan excluidos los tumores de médula espinal,
columna sin propagación costal, ganglios linfáticos,
pulmón y mediastino, no así algunos casos de
mesotelioma y otros de mama con invasión costal.
Clasificación anátomo-patológica de los
tumores de la pared torácica
Osteocartilaginosos
A) Benignos
a) Osteoma osteoide
b) Condroma
c) Osteocondroma
d) Hemangioma
B) Lesiones seudotumorales óseas
a) Quiste óseo aneurismático
b) Displasia fibrosa
c) Granuloma eosinófilo (proliferación de
células de Langerhans)
C) Malignos
a) Condrosarcoma
b) Osteosarcoma
c) Sarcoma de Ewing (tumores de células redondas)
d) Mieloma solitario y múltiple
D) De agresividad intermedia
a) Tumor de células gigantes
b) Osteopatías gigantocelulares
De partes blandas
A) Benignos
a) Lipoma
b) Fibroma
c) Neurofibroma
B) Malignos
a) Sarcomas
C) Lesiones seudoneoplásicas
a) La fibromatosis músculo-aponeurótica o profunda, también denominada agresiva, o tumor desmoide o fibrosarcoma no metastatizante, es de malignidad intermedia entre las
lesiones benignas y el fibrosarcoma.
D) Tumor Neuroectodérmico Periférico (Askin)
E) Tumores Propagados y metastásicos.
TÓRAX
Incidencia
Los tumores primitivos y secundarios son menos
frecuentes que los propagados, tanto los originados
en la mama como los carcinomas broncogénicos T4.
Entre los parietales puros, es mayor la incidencia de
los metastásicos. Los tumores de partes blandas se
presentan con más asiduidad.
Constituyen el 1-2% de los cánceres primitivos
y se estima que son solamente el 0,04% de todos
los tumores malignos que fueron diagnosticados en
los Estados Unidos de Norteamérica en 1993.
Entre los de la jaula, los malignos primitivos son
más comunes. Si se analizan en forma separada los
benignos, se reconoce que el orden decreciente de
presentación en la mayoría de las series es osteocondroma, displasia fibrosa, quiste óseo aneurismático,
condroma y granuloma eosinofílico, mientras que
entre los malignos, condrosarcoma, sarcoma de
Ewing, osteosarcoma, fibrohistiocitoma maligno y
mieloma solitario.
Diagnóstico
l
Diagnóstico clínico-semiología
El cuadro clínico es variable y tanto los síntomas
como los signos a veces pueden estar ausentes hasta que la neoplasia se descubre en una radiografía
obtenida por otros motivos. Cuando por el contrario existen manifestaciones de enfermedad, se integran síndromes en los que alguna de ellas -por lo
general tumor, dolor y desmerecimiento general- es
predominante.
l
Diagnóstico por imágenes
El par radiográfico es el primer recurso para estudiar la patología parietal. No debe dejar de ser
analizado en forma exhaustiva aunque se cuente con
tomografías y resonancia, porque aporta información que no puede ser suplida por ninguna de estas
últimas. Se pueden ver osteolisis costales, raquídeas,
esternales o bien imágenes radiopacas representativas del tumor.
La tomografía axial computada (TAC) es el recurso electivo para estudiar la densidad, dimensiones, osteolisis, invasión de las partes blandas, pulmón o mediastino, clivajes, y propagación al abdomen o al cuello.
La resonancia nuclear magnética (RNM) tiene
pocas aplicaciones imprescindibles, porque solamente en algunos casos brinda más información que
la tomografía, tales como propagación a través del
opérculo, invasión de los grandes vasos y extensión
al canal raquídeo.
Los estudios vasculares contrastados tales como
la angiorresonancia o la angiografía digital, se indican en tumores del opérculo, del vértice hemito-
121
rácico o del esternón, para poner en evidencia
eventuales compromisos de arterias o venas contiguas.
l
Centellograma óseo
La centellografía ósea es un método de alta sensibilidad para la detección de tumores óseos primarios o para la descubrir en forma temprana la presencia de metástasis. Puede ser usado para determinar la extensión de una lesión en estadio inicial,
así como para evaluar el desarrollo de la enfermedad metastásica y la eficacia terapéutica. Sin embargo, las imágenes centellográficas atípicas no permiten diferenciar los tumores benignos de las neoplasias y de otras patologías no tumorales.
Los radiofármacos utilizados son difosfonatos
marcados con Tc 99m que son incorporados a la
hidroxiapatita evidenciando el metabolismo óseo,
influido por el flujo sanguíneo y la remodelación
constante de este tejido.
Cuando una zona es hipercaptante debe establecerse el diagnóstico diferencial entre neoplasia
primitiva o secundaria, alteración articular, osteomielitis y callo fracturario.
l
Diagnóstico de certeza, Obtención de
muestras para biopsia
Desde que la indicación quirúrgica no es indiscriminada debido a que algunas neoplasias tienen
mejor tratamiento mediante otros métodos no
operatorios y a que otras merecen neoadyuvancia,
es preferible y a veces mandatorio antes de la decisión terapéutica, contar con el diagnóstico de certeza mediante estudios de una muestra, con excepción de los casos a que se refiere el próximo acápite
de exéresis-biopsia. Los procedimientos que permiten procurar tejidos para el patólogo son:
1. Exerésis-biopsia
Indicada para las lesiones pequeñas con firme
presunción de benignidad, en las cuales existe
la seguridad de que una vez extirpadas dejarán
una brecha parietal pasible de ser cerrada con
facilidad por afrontamiento de sus bordes.
2. Biopsias radioguiadas
Areas costales hipercaptantes carentes de manifestaciones radiológicas, pueden ser tumorales
y con frecuencia se solicitan muestras para determinar la naturaleza del tejido en que asienta
la alteración. A los efectos de ubicar el área, se
inyecta previamente material radiactivo, y luego
mediante cámara gamma o sonda gamma, se
determina con exactitud la zona que emite las
radiaciones y que se debe extirpar.
3. Biopsias percutáneas
a) Con aguja fina
Tiene alcances limitados y muchas veces no
resulta suficiente como para un diagnóstico
que permita definir la terapéutica.
122
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
b) Con aguja gruesa cortante
Es condición que el tumor protruya y se palpe con facilidad.
4. Biopsias incisionales
También llamadas “biopsias quirúrgicas o a cielo abierto”, son las electivas, porque permiten
obtener suficiente tejido para tipificación y la
consiguiente decisión terapéutica. Consisten en
la exposición del tumor a través de una incisión
de los tejidos que lo cubren, y la toma de muestras habitualmente generosas, con tijera, bisturí, pinza sacabocados o una simple Allis.
Tratamiento quirúrgico
l
Principios generales
La cirugía radical puede ser curativa en casos de
tumores primarios. En éstos es el tratamiento de
elección. El proyecto terapéutico quirúrgico debe
contemplar las posibilidades de exéresis suficiente
y las condiciones apropiadas para una reconstrucción adecuada. Esta última tiene que abarcar los siguientes aspectos: a) restauración de la continuidad
estructural, b) preservación de la fisiología respiratoria, c) protección de la vitalidad y función de los
órganos intratorácicos y d) obtención de una configuración cosmética aceptable.
Corresponde llevar a cabo la completa estadificación del paciente para saber que si el objetivo
de la exéresis es la radicalidad; existen posibilidades
de curación siempre que no haya evidencia de otras
manifestaciones de enfermedad. El estado general
debe posibilitar una operación que muchas veces
implica una morbilidad considerable. Como ya se ha
dicho, en las lesiones pequeñas, la intervención
quirúrgica tiene inicialmente el propósito de obtener diagnóstico cierto y tipificado, resultando curativo por añadidura en la mayoría de los casos benignos y también en muchos de los malignos poco
agresivos durante etapas tempranas de su evolución.
Tumores más grandes, requieren una biopsia
incisional previa para contar con un plan terapéutico adecuado a la patología y para orientar una investigación diagnóstica destinada a descubrir eventuales metástasis distantes a veces y otras, el probable sitio de ubicación del primitivo si se sospechara
que el foco que se está explorando es secundario a
un cáncer hasta el momento ignorado.
Si los tegumentos están fijos, deberán también
ser incorporados con amplio margen, al igual que los
músculos. Todo el trayecto y la cicatriz de una biopsia incisional previa deben también ser removidos.
Adherencias laxas al pulmón de tipo inflamatorio se
suelen desprender o seccionar con facilidad. Pero si
se descubren sinequias firmes o si hay sospecha de
progresión tumoral al parénquima, no debe dudarse
en resecar tejido afectado con margen.
El trazado de la incisión debe contemplar el procedimiento plástico que ha de suceder al de resección, por lo tanto éste ha de planificarse siempre con
antelación a fin de conservar indemnes los músculos y la piel que se emplearán para cubrir la brecha
o la prótesis según el caso.
Retirada la pieza del campo operatorio, el
patólogo estudia por congelación varias muestras
de los bordes para certificar la impresión macroscópica del cirujano de que no hay tejido neoplásico,
porque si lo hubiera correspondería ampliar la resección.
Los tumores costales que también comprometen la columna deben resecarse en bloque con apófisis transversas, pedículos o cuerpos vertebrales, en
continuidad con la pared enferma.
La reconstrucción del plano esquelético no siempre es necesaria, sino solamente en las siguientes
condiciones: 1. cuando es conveniente proveer soporte adicional al corazón y al pulmón, y 2. cuando
es aconsejable tornar más rígida la pared en un
defecto extenso, para reducir la respiración
paradojal. Con este objetivo pueden utilizarse tejidos propios o bien recurrir a prótesis.
Cuando se usan estas últimas, siempre debe
evitarse que el material heterólogo quede en contacto con la piel, no solamente por razones estéticas, sino especialmente para dificultar una tendencia del organismo a eliminarlo. Pero además, la interposición de otro tejido tal como el muscular o el
adiposo del epiplón, ayuda a prevenir posible infección, a reabsorber los exudados que se coleccionen
en la zona operatoria y a consolidar la cicatrización
de los planos superficiales.
El cirujano torácico debe integrar el equipo con
un cirujano plástico para la reconstrucción de las
partes blandas, cuando programa colgajos o injertos.
l
Prótesis
Se prefieren las mallas de polipropileno o las
membranas de politetrafluoroetileno suturadas a
tensión, o bien una malla combinada con material
rígido, cuando el defecto es lo bastante amplio como
para que se sospeche que el parche, por más estirado que se lo fije a los bordes de la solución de continuidad, habrá de deprimirse durante la inspiración,
a menos que se le agregue acrílico para conferir a
la prótesis la consistencia requerida con el objeto de
evitar la respiración paradójica.
l
Plásticas con tejidos propios
En algún caso de brecha pequeña, aunque no
se encuentre debajo de la escápula que confiere rigidez al área y evita la respiración paradójica, se
puede decidir cubrir el defecto con tejidos propios.
Las masas musculares, a pesar de no ser rígidas, por
su espesor tienen la suficiente consistencia como
TÓRAX
para no deprimirse si la superficie desarmada que
ocupan tiene los bordes bastante próximos. Como
es obvio, cuando el cirujano cuenta con estos tejidos en el campo operatorio, alcanza con sólo afrontarlos o deslizarlos. Otras veces, es necesario confeccionar colgajos rotatorios con músculos de la
vecindad, pero por lo general mediante maniobras
de disección que no requieren incisiones complementarias. En caso de no poderse recurrir a estos
últimos procedimientos, se deben practicar colgajos
musculares, costomusculares o miocutáneos a partir de tejidos distantes.
Las técnicas que pueden emplearse según la
ubicación del tumor y el tamaño del defecto, son:
viga costal, colgajo costomuscular, colgajo muscular con dorsal ancho, pectoral mayor, recto anterior
del abdomen, diafragma, etc. En ocasiones, se realiza un colgajo con anastomosis vasculares
microquirúrgicas.
El epiplón mayor es un tejido que por sus propiedades defensivas y su gran vascularización, resulta muy útil para ser interpuesto entre una prótesis y
los tegumentos cuando se carece de masas musculares apropiadas para esa finalidad.
Cuadro 6
TEJIDO AUTÓLOGO PARA LA RECONSTRUCCIÓN
PARIETAL DEL TÓRAX
Región dadora
Torácica
predominante
Abdominal
Miembro
inferior
Tejido
Órgano
Muscular o
miocutáneo
Musc. dorsal ancho
Musc. pectoral mayor
Musc. serrato anterior
Musc. trapecio
Osteomuscular
Musc. dorsal con costillas
Muscular
Musc. recto anterior
Musc. oblículo mayor
Adiposo
Epiplón mayor
Músculo
aponeurótico
Tensor de la fascia lata
Tratamiento radiante
l
Indicaciones
La radioterapia tiene indicación en los casos de
tumores no operables, en las recidivas que ahora no
son nuevamente operables, en aquellas neoplasias
resecadas sin márgenes suficientes y en el tratamiento complementario de los tumores de Ewing.
En esta última patología, la quimioterapia mejoró significativamente las tasas de sobrevida, porque sin ella más de 90% de los pacientes han de
desarrollar metástasis distantes, independientemente de cuál hubiera sido el tratamiento empleado para
123
el control local. La combinación con radioterapia es
la conducta más aceptada, dejando la exéresis para
los casos de falta de respuesta o de respuesta parcial.
Para que sea efectiva, debe englobar el volumen
blanco con la dosis suficiente (50-60 Gy) pero sin
inducir lesiones que generen secuelas en los tejidos
sanos inmediatos adecuando las fracciones, adaptando las dosis al crecimiento del tumor y combinando este tratamiento con radiosensibilizantes o
con agentes quimioterápicos.
En la fibromatosis agresiva músculo-aponeurótica, puede indicarse radioterapia en el postoperatorio para disminuir la probabilidad de
recidivas locales. Se suministran 50-60 Gy.
l
Braquiterapia
Se pueden utilizar el I125 y el Ir192 que permiten su manipulación sin tanta exposición del personal y con menor blindaje, en las siguientes condiciones:
1. Perioperatoria o post-operatoria en tumores con
alto riesgo de recidiva local, márgenes de resección insuficientes o comprometidos.
2. Preoperatoria en tumores muy extensos de dudosa resecabilidad para mejorar las posibilidades de exéresis.
Tratamiento quimioterapico
Los tumores más frecuentes entre los que requieren especial participación del oncólogo clínico son
los de la familia del sarcoma de Ewing.
El tratamiento de esta patología es un clásico
ejemplo de la importancia del abordaje multidisciplinario: la quimioterapia es en general el tratamiento inicial y cumple un doble propósito de disminuir
del tamaño y la vascularización del tumor primario
y de tratar precozmente las probables micrometástasis. Las drogas que han mostrado más utilidad
son: ciclofosfamida, ifosfamida, adriamicina,
actinomicina, vincristina y etopósido, en dosis y
combinaciones adecuadas. Estos tumores son generalmente radiosensibles. Combinando quimio y
radioterapia, se pueden obtener curaciones. Si por
el contrario persistiera lesión, se procede a la exéresis
quirúrgica, que puede calificarse como de rescate.
Otros sarcomas originados en la pared torácica
tienen un enfoque similar a tumores de la misma
estirpe radicados en otras partes del organismo. El
tratamiento quirúrgico debe ser el inicial en caso de
ser posible. Pero en los tumores de alto grado cuya
resección se presume que habrá de ser dificultosa y
que pudieran ser quimiosensibles, sería útil realizar
quimioterapia neoadyuvante con drogas como
adriamicina, ifosfamida, antraciclinas, etopósidos,
entre otras para mejorar la resecabilidad.
124
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
El plasmocitoma solitario comprende el 2% de
la totalidad de los mielomas. Puede desarrollarse en
cualquier hueso, pero más comúnmente lo hace en
vértebras. También se observan localizaciones costales. Si bien el tratamiento de elección es la radioterapia mediante la que se suele lograr un buen
control del dolor local y disminución del tamaño,
puede no obstante quedar masa residual fibrótica
o tumoral. Para el diagnóstico diferencial entre ellas,
se propone la resonancia nuclear magnética. Si hubiera tumor o sospecha de persistencia neoplásica,
la indicación quirúrgica es electiva. La probabilidad
de recaída local post radioterapia es menor al 10%,
pero el pronóstico se ensombrece si la lesión progresa a mieloma múltiple, lo cual ocurre en la mayoría de los casos sin respuesta completa, y entonces el tratamiento pasa a ser sistémico.
También se debe considerar al linfoma entre los
diagnósticos posibles ante un tumor de la pared
torácica, aún cuando éste sea en apariencia el úni-
co foco de enfermedad. Son generalmente de estirpe B y se presentan en pacientes añosos. El tratamiento debe enfocarse en forma multidisciplinaria, siendo los pilares más importantes la
quimioterapia con esquemas que no difieren de los
que habitualmente se usan para linfomas en otras
localizaciones, y la radioterapia, aunque puede
lograrse un aumento de la tasa de control local con
el uso de cirugía.
Seguimiento
Los pacientes sometidos a tratamiento radical y
que se consideran potencialmente curados, se citan
para control ambulatorio en forma mensual durante los primeros 6 meses, bimensual hasta el año,
trimestral el segundo año y semestral a partir de
entonces. La consulta clínica se complementa con
rutina de laboratorio y examen tomográfico.
TÓRAX
METÁSTASIS PULMONARES
Pautas de diagnóstico
l
Introducción
Algunos pacientes neoplásicos si bien son portadores de tumores ya diseminados fuera de su sitio de origen y de los ganglios regionales, aún no
tienen enfermedad generalizada. Esta infrecuente
y relativamente afortunada situación se configura
cuando absolutamente todas las metástasis (mtts.)
están identificadas y se encuentran acantonadas
en territorios orgánicos especiales, y siempre y
cuando su eliminación pueda verdaderamente
erradicar la neoplasia. Es cierto que resulta difícil
asegurar que no hay más focos que los evidentes,
porque nuestra capacidad de rastreo es limitada:
así, muchos de estos enfermos tienen una siembra tumoral que nos es desconocida porque aún
está en etapa subclínica y recién se habrá de manifestar un tiempo después.
Pero en aquellos otros cuyas mtts. ostensibles
son las únicas que verdaderamente existen, podría
aún aplicarse cirugía con intenciones curativas , y
en cierta proporción de los así tratados, obtenerse
éxito. Los pulmones son los sitios en que más comúnmente asientan las mtts. de casi todos los tipos de tumores malignos, con excepción de los originados en el área portal.
Entre 30 y 40% de los pacientes con cáncer
extrapulmonar desarrollan mtts. en los pulmones en
el curso de su enfermedad, pero ellas se encuentran
limitadas exclusivamente a esos órganos en aproximadamente un 20%. Es en estos casos en que el
control del primario y la exéresis de sus mtts. puede todavía curar. Si no se controla el primario, éste
ha de progresar localmente y además dará origen a
otras mtts. Pero también si no se tratan de modo
efectivo los focos pulmonares, habrá nuevas mtts.
a punto de partida de ellos, y podrían ocurrir complicaciones derivadas de su crecimiento local, tales
como obstrucción, hemorragia, infección o
neumotórax.
Con la cirugía retiramos del huésped las masas
groseras, pero nada se hace por las micrometástasis.
Sin embargo, se sabe que la respuesta a un tratamiento sistémico es tanto menos útil cuanto mayor
es la carga o volumen tumoral total sobre el que
debe actuar. En consecuencia, la disminución de la
cantidad de tejido patológico que logramos por la
exéresis, explica los beneficios presumibles de la cirugía reductora que permitiría a la poliquimioterapia
destruir las poblaciones celulares neoplásicas ignoradas, que probablemente persisten en el postoperatorio.
125
Diagnóstico clínico
Con frecuencia, las mtts. pulmonares generan
cuadros cuyos componentes están condicionados
por el volumen, el número y la ubicación de los
nódulos y por el estado previo del parénquima en
que asientan.
Aquellos pacientes que se presentan con el primario y sus mtts., y particularmente los casos avanzados, exhiben los cuadros más floridos. Por el contrario, de quienes se descubren imágenes patológicas en el curso de exámenes radiográficos de tórax
realizados para control y seguimiento de neoplasias
tratadas y presumiblemente curadas, no es habitual
recabar síntomas imputables a la patología que esas
imágenes representan.
Las presentaciones mas frecuentas son: disnea,
cianosis, policitemia, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, derrame pleural, bronconeumopatías, atelectasia por obstrucción bronquial, absceso, hemoptisis de grado variable, osteoartro-patía
hipertrofiante y expectoración de fragmentos
tumorales. Existe la posibilidad de cavitación secundaria a esta última eventualidad mencionada y de
obtener diagnóstico de certeza mediante el estudio
de ese tejido.
En nuestra serie de operados por mtts., el 84%
de los pacientes fue asintomático, 5% se presentó
con cuadros infecciosos pulmonares y la pequeña
proporción restante con hemoptisis y dolor.
l
Diagnóstico por imágenes
En la gran mayoría de los casos, el descubrimiento de una mtts. pulmonar es mérito de los procedimientos de diagnóstico por imágenes y de la apropiada interpretación por quienes deben observarlas
y analizarlas, tan es así que en muchas circunstancias, las características morfológicas y la densidad
pueden ser suficientes como para configurar una
sospecha tan firme, que por sí solas bastan para
decidir la terapéutica quirúrgica aun sin la confirmación histológica preoperatoria.
Radiología simple (Rx)
Las mtts. pueden clasificarse en: 1. nodulares,
2. amorfas o infiltrativas, 3. linfangíticas, 4. miliares,
y 5. consolidación masiva. No siempre puede establecerse una clara frontera entre una y otra de las
variedades, especialmente entre la de pequeños
nódulos y la miliar, o entre esta última y la linfangítica. Pueden observarse superposiciones en los
estadios terminales. Los diferentes tumores generan
mtts. de formas relativamente similares: así las de
sarcomas óseos y de partes blandas y las de
126
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
hipernefromas, son habitualmente nodulares, mientras que las mamarias y las prostáticas suelen ser
infiltrativas.
Ante el hallazgo de una imagen compatible con
nódulo solitario debe establecerse si verdaderamente se trata de tal, o bien si por el contrario en realidad es el resultado de interpretación equivocada por
tratarse de un artefacto radiológico o la representación de una estructura pleural, costal o de las
partes blandas del tórax. El problema podría resolverse repitiendo la Rx, realizando otras incidencias
o practicando radioscopia. Estos recursos pueden
bastar, antes de recurrir a otras técnicas de mayor
complejidad que serán analizadas luego.
Ciertas características de las imágenes deben ser
especialmente tenidas en cuenta:
a) Tamaño: un diámetro menor de 2 cm se halla en
el 80% de los nódulos benignos.
b) Contorno: las mtts. de sarcomas, carcinomas
renales, algunos melanomas, etc., tienen bordes
lisos; en cambio otros carcinomas como los
prostáticos, tiroideos y mamarios suelen tener
bordes espiculados.
c) Número: la presunción de mtts. tiene mas sustento en casos de nódulos múltiples.
d) Calcificación: las mtts. de osteosarcomas tienen
depósitos cálcicos; también para esta enfermedad, si los nódulos son múltiples y se conoce el
diagnóstico del primario, se concluye que son
mtts. Existe también la posibilidad de calcificaciones en mtts. de cáncer de ovario, mama y
testículo, así como de condrosarcoma. De otro
modo, ante una calcificación se propende a pensar en benignidad. Un nido central de calcio
objetivable en 2 proyecciones y una calcificación
dispuesta en forma difusa o laminar, sugieren
granuloma curado. En el hamartoma la opacidad cálcica correspondiente conforma agrupaciones de distribución irregular (“pochoclo”).
e) Cavitación: es una eventualidad posible en las
mtts. de sarcomas y las de carcinomas de cuello
uterino. En el Instituto hemos asistido 5 en una
serie de 687 mtts. pulmonares. El diagnóstico
radiológico de que de ellas se trata, es mas fácil
cuando son múltiples. De otro modo se pensará en causa infecciosa bacteriana, o micótica o
bien en ampollas o bronquiectasias.
Otras evidencias radiológicas a que debe prestarse atención son: derrame pleural, osteolisis costal, alteraciones vertebrales compatibles con mtts.,
ensanchamiento de la silueta mediastinal y modificaciones sospechosas del hemidiafragma derecho
que sugieran proceso subfrénico.
Cuando el paciente aporta una serie de radiografías de técnica equivalente, y si media un lapso
considerable entre las fechas de obtención de las
diferentes películas que la componen, puede
extractarse información como para definir para un
nódulo evidente, la condición de evolutivo o por el
contrario de quiescente. La inmovilidad de los diámetros en por lo menos 2 años, puede darse por
prueba de benignidad.
Tomografía computada (TC)
En pacientes portadores de mtts. pulmonares
múltiples, la TC (preferiblemente helicoidal o
“multislice”) permite la detección de mayor cantidad de nódulos que con la Rx porque es capaz de
poner de manifiesto formaciones mas pequeñas y
ubicadas en sitios menos visibles por radiología convencional: ellas son la áreas periféricas en las que se
superponen los arcos costales laterales, las retrocardíacas y las lengüetas pulmonares que se alojan
en los diedros costofrénicos.
En un paciente tratado por cáncer extratorácico
y portador de un nódulo descubierto por Rx. simple
debe determinarse si esa formación es mtts. o no.
Estos enfermos son mas propensos a contraer infecciones pulmonares, entre ellas las micóticas de lento crecimiento.
Los criterios de benignidad son:
a) Altos niveles de atenuación distribuidos difusamente a través de todo el nódulo,
b) Densitometría de por lo menos 164 Unidades
Hounsfield (U.H.).
c) Borde neto.
En cuanto al número de nódulos, está comprobado que durante la operación suelen descubrirse
mas de los que la TC acusaba y hay acuerdo en que
esta técnica aventaja a la Rx y a la tomografía lineal,
esta última hoy en desuso.
En casos de duda sobre la condición de benigno o maligno de un nódulo pulmonar presumiblemente metastásico, y se opte por esperar su evolución para observar si aumenta de tamaño o se mantiene estable, conviene comparar las dimensiones
presentes con las de imágenes sucesivas obtenidas
mediante volumetría y no solamente a través de la
medición de sus diámetros.
Resonancia nuclear magnética (RNM)
Queda reservada a contados casos de sospecha
de mtts. en la inmediata vecindad a los grandes
vasos del mediastino o de los hilios pulmonares, en
pacientes que por alergia a los medios de contraste
endovenosos no pueden ser apropiadamente estudiados mediante TC.
Tomografía por emisión de positrones (PET)
La ausencia de focos distintos de los pulmonares
es condición para calificar las mtts como exclusivas.
Cuando se cuenta con la posibilidad de realizar PET,
debe indicársela antes de llevar a cabo la terapéutica.
TÓRAX
l
Diagnóstico endoscópico
Consideraciones generales
Las mtts. de neoplasias extrapulmonares y aun
aquellas del aparato respiratorio, radican con muy
poca frecuencia en las paredes tráqueo-bronquiales, sitios en los cuales –por el contrario– tienen
asiento mas comúnmente los cánceres primitivos. En
series de autopsia se han hallado mtts. bronquiales
en alrededor del 2% de los fallecidos por neoplasias
variadas.
A pesar de la baja frecuencia de estas mtts., debe
tenerse en cuenta la posibilidad de su ocurrencia y
considerarse tal diagnóstico en pacientes neoplá-sicos
–aun cuando se crea que la enfermedad ya se hubiera superado– para no subestimar una imagen
radiográfica pulmonar o una atelectasia a la que
pudiera asignarse el carácter de neumopatía benigna en algún caso, o el de carcinoma broncogénico
en otro, cuando en realidad se trata de patología vinculada al cáncer conocido, tanto si se encontrara en
actividad como si en apariencia estuviera controlado.
La broncofibroscopia (BFC) tiene aplicación en
pacientes afectados por mtts. pulmonares con los
objetivos que se analizan a continuación:
a) Diagnóstico confirmatorio de la naturaleza
lesional
Para esta finalidad la BFC es de dudosa utilidad
porque son pocas las mtts. pulmonares que tienen
exteriorización bronquial, debido a que ellas se producen por diseminación hematógena o linfática.
Con excepción de los casos en que el tumor está
a la vista, para lograr diagnóstico en los demás, se
requieren lavados y escobillados selectivos o biopsias
transbronquiales guiadas por control radioscópico.
Estas maniobras merecerían ser realizadas si el diagnóstico de mtts. se presume por la densidad y multiplicidad de los nódulos pero se ignora el primario
que les dio origen, para que una vez conocida la
estirpe tumoral, se proceda a su pesquisa. Si en cambio el primitivo está identificado, no es imprescindible la certificación histológica de sus mtts.
En el Instituto de Oncología “Ángel H. Roffo” se
realizan ocasionalmente BFC en pacientes con mtts.
pulmonares múltiples inoperables, no así en quienes han de ser intervenidos.
b) Valoración de operabilidad
Por principio ningún paciente nuestro es sometido a cirugía broncopulmonar sin previa BFC, a fin
de conocer la motilidad de las cuerdas vocales, descubrir eventual patología asociada, obtener signos
indirectos de propagación mediastinal, reconocer
una posible anomalía de la vía aérea en el lóbulo
sobre el que deben realizarse las maniobras, y también para verificar si no existe compromiso de un
bronquio por la mtts. en estudio o por otra distinta
127
que pudiera cambiar la extensión o la secuencia de
la exéresis requerida.
l
Diagnóstico citológico
a) Punción pleural
Las mtts. que se acompañan de derrame pleural
deben estudiarse mediante toracentesis para
citodiagnóstico del exudado, y eventualmente además realizarse punción-biopsia.
b) Biopsia con aguja fina bajo control de TC o radioscopia
La indicación de biopsia percutánea sólo merece ser realizada a nuestro juicio, en los casos no
quirúrgicos de presumibles mtts. solitarias, y también en los nódulos múltiples pulmonares que se
sospechan mtts., cuyo primario es todavía desconocido.
Los pacientes operables son habitualmente intervenidos sin necesidad de prueba histológica que
certifique el diagnóstico.
l
Pautas para el diagnóstico diferencial entre
metástasis solitaria en pulmón y nuevo
primario broncogénico
Durante los pasados 10 años, habíamos observado 37 carcinomas broncogénicos en enfermos con
otros tumores no pulmonares tanto contemporáneos como previos. Los criterios para el diagnóstico
diferencial se exponen en el cuadro siguiente:
Cuadro 7
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE TUMORES
PULMONARES PRIMARIOS Y METASTÁSICOS
Atributo a favor
de primario
A favor de mtts.
Histología
diferente
idéntica
Número de
nódulos
único
múltiples
Tabaquismo
Rx
Relación
bronquial
presente
ausente
irregular, compromiso
pleural, adenopatías
redondo y liso,
subpleural
no adenopatías
más frecuentemente
endobronquial
más frecuentemente
parenquimatosos
La positividad en el citodiagnóstico de esputos
es más probable en tumor primario. De igual modo,
la existencia de proceso vegetante objetivable por
examen endoscópico apoya la última presunción. Sin
embargo, tanto la exfoliación como la invasión de
la pared bronquial son posibles en mtts. tal como
fuera expuesto en el punto dedicado al diagnóstico
endoscópico.
128
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
La posibilidad de que un nódulo pulmonar se
deba a mtts. es menor del 1% de no haber otra
neoplasia actual o pasada; la cifra aumenta al 81%
si hay antecedente de cáncer, debiéndose computar como factor trascendente en apoyo de la presunción diagnóstica, el tipo de tumor primario conocido: si es o era de cabeza y cuello, próstata, tráquea, estómago o mama, es mas probable nuevo
primitivo pulmonar; si en cambio era o es digestivo
o de tracto urinario, es mas probable que se trate
de su mtts.
En muchas oportunidades la decisión terapéutica es la misma, por el sólo hecho de ser un nódulo
pasible de exploración quirúrgica y presumiblemente
extirpable con la intención de erradicar la enfermedad. En el curso de la operación, una vez expuestos
el pulmón, el hilio y el mediastino, podría sospecharse primario si se reconoce infiltración ostensible del parénquima circundante, si se ve umbilicado
al manto pulmonar suprayacente y si se asocian
adenopatías hiliares y/o mediastinales. Ninguno de
estos atributos sin embargo, es patognomónico,
porque como se ha visto, existen mtts. infiltrativas y
también adenopatías neoplásicas a partir de ellas.
El hallazgo de más nódulos que el identificado por
radiología preoperatoria induce a sospechar mtts.,
aunque tampoco este cuadro es absolutamente típico de ellas: por ejemplo casos nuestros de
carcinomas broncoalveolargenéticos multicéntricos
con una sola imagen visible por TAC.
Tratamiento quirúrgico
l
Indicaciones
La selección de pacientes aptos para exéresis de
mtts. cumple con el objetivo de excluir aquellos en
quienes es muy improbable obtener curación, privilegiando por el contrario a los que tienen las mejores posibilidades. Las pautas originales de tratamiento quirúrgico, se reducían a las siguientes: 1. antecedente de remoción completa del tumor primario
y ausencia de recidiva, 2. inexistencia en la actualidad de otras mtts. distintas de las pulmonares presentes, y 3. presunción firme de resecabilidad de
todo el tejido neoplásico detectable. A estas condiciones se han agregado otras, producto de haberse
realizado nuevos estudios y aumentado la experiencia sobre el tema.
Para los casos que se presentan inicialmente con
tumor primario y mtts. pulmonares exclusivas evidentes, puede programarse el tratamiento radical
tanto del tumor como de sus colonias, pero claro
está que debe tenerse la semiplena prueba de que
uno y otro son técnicamente posibles.
La incorporación de nuevos agentes quimioterápicos cambió el perfil de una parte de la población afectada por neoplasias avanzadas, un grupo
de la cual pasó a ser tributario de cirugía de mtts.
En efecto, las indicaciones ahora pueden extenderse a los casos en que se requieren muestras de tejido para estudio de receptores, biopsias para valorar respuestas a la quimioterapia y remoción de
enfermedad residual consecutiva a una respuesta
parcial a medicación citostática. Algunas de estas
indicaciones serían adecuadas para aplicar cirugía
videotoracoscópica.
En nuestra experiencia, para casos que podrían
ser tratados de otra manera, la cirugía se posterga
hasta observar la respuesta, y recién se aplica para
resecar los nódulos residuales. En cambio las mtts.
pulmonares exclusivas de neoplasias que han demostrado en experiencias previas documentadas,
tener escasa o nula reacción a la quimioterapia, son
sometidas inicialmente a cirugía de exéresis. Los
detalles correspondientes a la asociación cirugíaquimioterapia, serán desarrollados mas adelante.
Como queda dicho, la división de las series en
grupos por estirpe tumoral y localización del primario, permitió establecer condiciones especiales aplicables a situaciones particulares. Un ejemplo es el
de los tumores de colon controlados o controlables
que se presentan con mtts. hepáticas además de las
pulmonares y sin otras colonias distintas de las
mencionadas. Si ambos asientos fueran resecables,
el caso estaría incluido entre los tributarios de cirugía con pretensión curativa.
La intención de esta cirugía es la eliminación
completa de todo tejido neoplásico. Sin embargo en
algún paciente podría decidirse llevar a cabo un
procedimiento paliativo pero de ningún modo para
citorreducción sino para tratar síntomas o cuadros
secundarios que no pudieran ser controlados de otro
modo: dolor terebrante por progresión parietal,
neumotórax epifenómeno por efecto de un nódulo
metastásico subpleural, obstrucción por crecimiento endobronquial que no respondiera a fotocoagulación o terapia radiante, etc.
Otro de los problemas que a veces debemos
encarar es la indicación quirúrgica cuando hay presunción o evidencia de mtts. mediastinales además
de las pulmonares, en pacientes que reúnen las otras
condiciones para exéresis. Si las adenomegalias radican en el hilio del lóbulo o del pulmón afectado,
o bien si comprometen otras estaciones de la vía
habitual de avenamiento linfático del área pulmonar
con mtts., es presumible que hubieran tenido su
origen a partir de células desprendidas de las mtts.
pulmonares. Esta sospecha tiene mayor sustento si
el tumor primario corresponde al área tributaria del
sistema portal. Aquí la indicación es resecar las
metástasis pulmonares y las mediastinales. Pero si
la neoplasia primitiva había sido mamaria, es también posible que las mtts. mediastinales no sean
secundarias a los nódulos pulmonares, sino dependientes del tumor primario en forma directa.
TÓRAX
Un aspecto sumamente controvertido es el de
la indicación quirúrgica de metastasectomía cuando además de los nódulos pulmonares existen localizaciones extratorácicas. Ya se han publicado resultados satisfactorios en cuanto a sobrevida prolongadas, luego de resección de mtts. pulmonares,
suprarrenales y hepáticas. También se indican rescates pulmonares y retroperitoneales en carcinomas
germinales de testículo.
La aparición de nódulos pulmonares hasta entonces desconocidos, en radiografías de tórax
postoperatorias realizadas para seguimiento y control de metastasectomías, hace presumir que se han
hecho ostensibles focos que antes eran lo bastante
pequeños como para no haber sido detectados mediante los procedimientos de diagnóstico por imágenes con que contamos, y que pasaron desapercibidos al examen palpatorio durante la intervención
quirúrgica, si estaban del mismo lado de la operación.
Estos casos merecen ser estudiados de igual manera
que fuera hecho antes de la intervención, y si en esta
oportunidad reúnen las condiciones adecuadas para
metastasectomía, deben explorarse por el mismo o
por otro abordaje, tantas veces como el paciente lo
merezca y pueda sobrellevarlo.
l
Factores que influencian la sobrevida y que
condicionan la indicación quirúrgica
Son covariables que inciden en el resultado del
tratamiento y que por lo tanto deben tenerse en
cuenta al momento de indicarlo.
1. Velocidad de crecimiento tumoral
El incremento de los diámetros significa progresión; por el contrario la falta de modificación significa quiescencia y es prueba de lesión benigna,
cicatrizal o neoplasia primitiva de tan lenta evolución que no se evidencian variantes en períodos de
observación relativamente breves.
Para unificar patrones de medida sobre crecimiento, se ha propuesto el tiempo como magnitud,
en particular el período expresado en días, que demora un nódulo en duplicar su volumen; es el denominado tiempo de duplicación tumoral (TDT). Ese
tiempo debe inferirse a partir de los cambios en las
dimensiones obtenidas en estudios de volumetría
por tomógrafos “multislice”.
En los tumores humanos en que se ha medido
el TDT, existe una relación directamente proporcional a la sobrevida, o dicho en otros términos, cuando mayor es la velocidad de crecimiento, tanto peor
será el pronóstico.
Para la selección de enfermos no nos manejamos
habitualmente con cifras de TDT con el objeto de
establecer el valor del punto de inflexión a partir del
cual rechazar a un candidato, ni tampoco estamos
en condiciones de sentar pautas fundamentadas en
nuestra propia experiencia. Lo cierto es que los po-
129
cos casos en que tuvimos evidencia documentada
de rápido crecimiento tumoral y a pesar de ello los
operamos porque otros factores de evaluación eran
muy favorables, resultaron en fracasos terapéuticos
a breve plazo por recurrencia en pulmones y exteriorización clínica de mtts. en diferentes órganos en
los cuales no existían antes o no se habían puesto
de manifiesto al momento de la intervención.
2. Intervalo libre de enfermedad (ILE)
Se denomina así, al tiempo que media entre la
erradicación del primario y la aparición de las mtts.
pulmonares. En algunas series, se evidencia una relación directamente proporcional entre el ILE y la
sobrevida; en otras por el contrario, no la hubo. En
nuestra experiencia, entre quienes sobrevivieron más
de 5 años, hubo tanto tiempos muy breves (6 meses) como uno inusualmente prolongado de 15 años.
3. Tipo de tumor primario
Tal como es de suponer, los pacientes cuyas
neoplasias metastatizan inicialmente en el pulmón
como órgano exclusivo en la mayoría de los casos,
son quienes se benefician por evoluciones más favorables. Por el contrario, aquéllos cuyos tumores
con frecuencia dan origen a mtts. extratorácicas, son
los que más exhaustivamente deben estudiarse para
apoyar la presunción de mtts. pulmonares exclusivas y ser en consecuencia considerados candidatos
a cirugía de exéresis.
4. Número y lateralidad
a) La bilateralidad no modifica la situación ya creada por la multiplicidad, es decir que si hay mas
de 1 nódulo, no importa mucho si las lesiones
radican todas en un solo pulmón o si están comprometidos ambos.
b) El número por sí sólo no es un factor determinante, sino que para tener peso en la conformación de los resultados en términos de sobrevida,
debe asociarse sobre todo al tipo histológico y
al órgano desde donde provienen las células
neoplásicas que han dado origen a las mtts. Por
ejemplo, nódulos numerosos derivados de primario testicular quimiosensible, bien podrían tener mayor sobrevida que uno solo o pocos de
un melanoma (análisis pronóstico multifactorial).
c) La multiplicidad está en relación inversa a la
radicalidad. Creemos que cuando existen muchos nódulos, es probable que algunos de ellos
no sean extirpados por ser tan pequeños que
pasen desapercibidos durante el acto quirúrgico. Si la multiplicidad significa aparición sucesiva de nódulos solitarios que requieren operaciones reiteradas, podría en teoría esperarse mejores resultados en nódulos múltiples de presentación simultánea. Como producto exclusivo de
nuestra propia experiencia no podemos estable-
130
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
cer hasta cuántos nódulos aceptamos practicar
cirugía y a partir de cuántos dejamos de hacerla. En algunos centros, se contraindica la operación con más de cuatro.
l
Asociación de cirugía con quimioterapia
Desde un enfoque conceptual, debería aceptarse que la diseminación neoplásica requiere como
terapéutica una medicación sistémica, en especial
la quimioterapia (QT). Sin embargo, con excepción
de los tumores germinales de testículo y del
corioncarcinoma femenino en las etapas iniciales de
su propagación, no se ha observado que por medio
de ella pueda obtenerse con seguridad un control
permanente de las mtts. pulmonares; de ahí la necesidad de recurrir a la cirugía cuando se reúnen las
condiciones para aplicarla
El tratamiento quirúrgico puede fracasar debido a dos circunstancias: a) la aparición de nuevas
mtts. pulmonares que obliga a otra resección si el
número de aquéllas y la magnitud de la operación
la hacen viable, b) la ocurrencia de lesiones
extrapulmonares, lo cual lleva implícito por lo general la finalización de los intentos curativos.
Como queda dicho en el capítulo de indicaciones, salvo contadas excepciones el tratamiento quirúrgico en general debe ser aplicado con preferencia ante la falta de evidencia de otras mtts. que las
pulmonares manifiestas; pero ello de ningún modo
significa que no las haya, porque puede existir enfermedad subclínica constituida por focos de pequeño volumen con significativa capacidad proliferante.
Este último atributo ofrece favorable oportunidad
a la QT, habida cuenta que los antiblásticos actúan
sobre tejidos en activa proliferación y que la deleción
celular guarda relación con el número de células
presentes: la efectividad del tratamiento será mayor
cuanto menor sea la población sobre la que debe
actuar.
En determinadas situaciones corresponde plantear la asociación de la cirugía con la QT. Ellas son:
I.
QT con alta potencialidad de curación de las lesiones metastásicas:
La indicación de cirugía es para confirmar esa
presumible curación o bien para rescate de los pacientes en quienes se demostrara persistencia
neoplásica.
Tal caso se presenta ante tumores germinales no
seminomatosos de testículo en estadío III por mtts.
pulmonares. Puede aplicarse poliquimioterapia con
varios esquemas de asociación: cisdiaminodicloroplatino (CDDP) + vinblastina + bleomicina; CDDP
+ etopósido (VP 16); CDDP + VP 16 + ifosfamida.
Con ella es posible llevar a la remisión completa al
80-85% de los pacientes que cursan este estadio.
El resto permanece con lesiones pulmonares evidentes por radiología y es en los enfermos que integran
este grupo a quienes se indica exéresis quirúrgica
con la condición de que el dosaje de los marcadores alfa-fetoproteína y beta-gonadotrofina coriónica
sea negativo.
Las lesiones extirpadas pueden ser de diferente
naturaleza: 1. tejido necrótico o cicatrizal en el 40%
lo cual significa confirmación por medio de la cirugía, de la efectiva respuesta a la QT preoperatoria,
2. tejido que en forma total o parcial constituye un
teratoma maduro, que se presenta en otro 40%. Los
pacientes portadores de estos teratomas podrían
tener recurrencia de la enfermedad. En consecuencia, el seguimiento estricto estará alerta para descubrir la más sutil evidencia de recidiva y si así ocurriera, se aplicarán las medidas terapéuticas en tiempos más tempranos y con mayores posibilidades de
éxito, 3. tejido con presencia de células neoplásicas
viables; al extirparlo, habremos logrado el rescate
quirúrgico por una parte, y por la otra, podemos
tomar de manera fundamentada la decisión de continuar con QT y eventualmente practicar una nueva
intervención si en un futuro fuera necesaria.
En la actualidad no hay modo de determinar cuál
de las tres variantes habrá de hallarse en el curso de
la operación, porque ninguna de ellas posee características clínicas ni radiológicas típicas o distintivas.
Tampoco para ese objetivo resulta de utilidad la
biopsia por punción, ya que son posibles las tres
coexistiendo, cada una en diferente nódulo del mismo portador.
La conclusión a que nos llevan las consideraciones que anteceden es que todo nódulo residual en
un paciente cuyo tumor primario ha sido un
germinal no seminomatoso de testículo, debe ser
extirpado de ser técnicamente posible. Igual conducta debe adoptarse en caso de lesiones mediastinales
de la misma naturaleza.
Por el contrario, cuando se trata de tumores
seminomatosos , deberá asumirse una actitud mas
expectante ya que si se obtuvo una remisión mayor
del 95%, si no hubo teratoma en el tumor primario
y si quedaron lesiones residuales no mayores de 1
cm, puede aun esperarse la remisión completa con
solo aguardar el tiempo suficiente bajo celosa vigilancia.
II. La QTno puede controlar mtts. evidentes, que si
bien pueden técnicamente resecarse, provienen
de neoplasias con elevadas tasas de recurrencia:
Las afecciones que corresponden a este enunciado son los sarcomas de partes blandas y el
osteogénico de los miembros de niños y adultos
jóvenes. Ambas tienen a las mtts. pulmonares casi
como única expresión a distancia y ellas constituyen
habitualmente la causa de muerte. La QT se puede
prescribir antes o después de la cirugía:
A) QT neoadyuvante. Tiene por pretensión destruir
la población sensible a las drogas, para dejar a
TÓRAX
cargo de la cirugía la erradicación de las lesiones con células resistentes. Una vez extirpadas,
se procede a determinar por examen histopatológico el grado de necrosis tumoral que expresa la sensibilidad a los fármacos empleados, a
fin de establecer su utilidad si han habido modificaciones, o su inoperancia en caso contrario,
lo cual implica la conveniencia de ensayar nuevos esquemas en el postoperatorio. Otra de las
ventajas presumibles de la neoayuvancia es la
institución temprana de un tratamiento que, de
ser efectivo, actuaría precozmente sobre las lesiones subclínicas pulmonares y extrapulmonares, tal vez con mayores posibilidades de
éxito.
B) QT adyuvante. Su principal atributo favorable en
comparación con la neoayuvancia, sería la de
prescribirse luego de que se conoce con certeza
el diagnóstico. Sin embargo, es muy poco probable equivocarse cuando los nódulos son múltiples, y cuando aun siendo solitario está
calcificado por provenir de un osteosarcoma.
III. Sarcoma osteogénico con mtts. pulmonares sincrónicas.
Se pueden emplear, CDDP, adriamicina e
ifosfamida en asociaciones diversas. Diferentes grupos de trabajo se han propuesto encarar con un
criterio de radicalidad el tratamiento del tumor primario y el de sus mtts.
La asociación de cirugía con QT para mtts.
pulmonares, también ha sido aplicada para otra
patología neoplásica, pero con resultados menos
alentadores, debido a las siguientes razones:
1. El tumor en cuestión tiene gran potencialidad
metastatizante en territorios extrapulmonares,
tal como ocurre con el carcinoma mamario,
2. La neoplasia objetiva escasa respuesta al tratamiento antiblástico, como puede observarse en
el carcinoma renal, y
3. Pueden coexistir ambas condiciones en casos
como el melanoma maligno.
l
Valoración preoperatoria
Todo paciente con mtts. presumiblemente quirúrgicas debe ser estudiado a fin de demostrar la
exclusividad de los pulmones como sitio de radicación de las mtts. y también con el objeto de evaluar
la aptitud del huésped para sobrellevar la operación
a que será sometido.
Búsqueda de metástasis distantes
En las condiciones actuales de nuestra tecnología médica, sólo mtts. grandes podrán detectarse
en tejidos que no tienen acceso al examen directo o
endoscópico. Por estudios estadísticos elaborados
sobre la base de datos clínicos y de autopsia, se
131
conoce la mayor apetencia de ciertos tumores por
algunos órganos o tejidos en especial. Por ejemplo
los carcinomas mamarios se diseminan con frecuencia en huesos, los gastrointestinales en el hígado,
los melanomas en la médula ósea o en el sistema
nervioso central. En consecuencia es allí donde debe
ponerse particular atención para la pesquisa de mtts.
subclínicas, que de existir, con muy pocas excepciones invalidarían una intervención radical sobre los
pulmones.
Si bien se deben tener en cuenta estas particularidades vinculadas al tipo de primario, conviene
seguir una rutina, la cual será superada cuando se
generalice el empleo del PET.
Para el estudio del hígado, nos ha resultado mas
útil la TC con contraste endovenoso que la ecografía
y la centellografía, aunque esta experiencia no es
compartida por todos los centros. Además por TC
pudo explorarse también el retroperitoneo en busca de adenomegalias, y las glándulas suprarrenales
que también pueden estar comprometidas.
Para el estudio del esqueleto indicamos el
centellograma óseo total. Las zonas sospechosas son
analizadas mediante Rx enfocadas sobre esas áreas y
en todas las incidencias que la ubicación merezca. Si
aun persistieran dudas, requerimos biopsia del hueso. Ha demostrado ser de utilidad la biopsia ósea
radioguiada mediante sonda gamma (“gamaprobe”).
El sistema nervioso central, en ausencia de síntomas neurológicos, se explora mediante RNM.
Todos estos procedimientos integran nuestra
rutina para estudio preoperatorio. En ocasiones
pedimos punción-biopsia para estudio de la médula ósea. Si el caso en estudio es portador de mtts.
de primario tiroideo, se empleará el rastreo con I 131,
y si se trata de un carcinoma testicular, se requerirá
dosaje de marcadores específicos. Insistimos en que
en el futuro, probablemente empleando PET se evite la mayoría de los estudios antes enumerados.
Estudio de operabilidad por factor dependiente del
huésped
Para tomar decisión quirúrgica en un paciente
con mtts. pulmonares exclusivas, debe estimarse su
capacidad para tolerar un acto quirúrgico como el
que se programa.
Además del estudio humoral y cardiovascular,
corresponde explorar la suficiencia respiratoria a
través de los mismos procedimientos que para el
cáncer broncogénico.
Pero si se trata de resecciones múltiples uni o
bilaterales, la estimación es mas empírica, porque
la restricción que ha de ocurrir obedece no sólo al
volumen global de la masa tumoral que se extirpe,
sino también al tipo de abordaje torácico y al monto de tejido sano que acompañe a los nódulos, además de la anulación de parénquima involucrado en
la línea de hemostasia-aerostasia.
132
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
También debe recordarse que los pacientes antes sometidos a tratamiento quimioterápico con
bleomicina u otras drogas con acción deletérea sobre el pulmón, pueden tener la función respiratoria
alterada.
l
Técnica quirúrgica
Anestesia
Conviene que la anestesia para resección de
mtts. –habitualmente inhalatoria– sea administrada con tubo oro-tráqueo-bronquial de doble luz,
para que la exploración del pulmón sobre el que se
han de ejercer las maniobras pueda realizarse tanto
con la víscera insuflada como colapsada, a fin de
distinguir mejor los nódulos metastásicos de los
ganglios y de los bronquios. Entretanto el pulmón
contralateral es ventilado normalmente..
Los pacientes que han recibido bleomicina deben ser ventilados con baja concentración de oxígeno para evitar la acción perjudicial de este gas
sobre el pulmón afectado por la droga.
Abordaje
Por haberse demostrado bilateralidad lesional en
muchos casos aun cuando no hubiera evidencia
preoperatoria de mtts. en el pulmón contrario, comenzaron a cuestionarse los abordajes intercostales
convencionales usados desde siempre para acceder
a los pulmones con mtts. Entonces, se propuso explorar ambos lados en forma rutinaria, ya sea por
toracotomías laterales sucesivas inmediatas o
esternotomías. No es nuestra conducta.
En el Instituto, se emplean esternotomías medianas ante nódulos bilaterales ubicados en las áreas
pulmonares ventrales, no en cambio cuando la patología radica en las proximidades de los arcos costales posteriores. De otro modo, se practican sucesivas toracotomías mediatas axilares verticales o
laterales.
Maniobras intratorácicas iniciales
Si se ha realizado intercostalotomía debe
procederse en primer lugar a la liberación completa
de las adherencias que pudieran existir. Si el acceso
ha sido a través de esternotomía mediana, deben
abrirse oportunamente ambas pleuras parietales, y
seccionar los ligamentos triangulares para movilizar
adecuadamente los lóbulos inferiores.
Tipos de exéresis
1. Enucleación: tiene indicación exclusivamente en los nódulos circunscriptos, consistentes, seudocapsulados, con clara separación del parénquima
colindante a través de un definido plano de clivaje.
Su empleo da lugar con más frecuencia a recurrencias locales.
2. Resecciones atípicas entre pinzas o mediante sutura mecánica lineal.
3. Resección local consiste en la extirpación de
la mtts. rodeada por 0,5 a 1 cm. de tejido normal.
Esta técnica, a diferencia de la anterior no requiere
pinzas, por lo cual permite ahorrar parénquima y
tratar nódulos más profundos, pero relativamente
pequeños.
4. Para muchas lesiones, la electrocauterización
preserva más tejido sano.
5. Resecciones típicas son las neumonectomías,
lobectomías o segmentectomías en que se reseca
todo el parénquima tributario del hilio correspondiente, reservándose su indicación para los tumores metastásicos voluminosos vecinos a los grandes
vasos hiliares o al árbol bronquial.
6. Resecciones videotoracoscópicas. La llamada cirugía mínimamente invasiva, toracoscópica o
videoasistida es técnicamente posible para extirpar
mtts. pulmonares.
7. Ablación percutánea por radiofrecuencia. Es
un procedimiento todavía en estudio, de posible
aplicación futura en algunos casos de metástasis
pulmonares periféricas.
Indicaciones de la videotoracoscopia
a) Pacientes con neoplasias extratorácicas en
quienes por TC para estadificación, se descubre un
nódulo pulmonar pequeño no calcificado, cuya condición metastásica se ignora, pero que de confirmarse modificará la terapéutica del primitivo. Si el tamaño por pequeño induce a dudar sobre las posibilidades de la biopsia percutánea, o si se hubiera
fracasado en el intento de obtener muestra adecuada por punción, es el turno de la exéresis
videotoracoscópica, con la finalidad exclusiva de
obtener diagnóstico.
b) Pacientes que hubieran curado una neoplasia extratorácica a quienes se les encuentra un pequeño nódulo pulmonar similar al del caso anterior,
de atributos incaracterísticos como para definir un
diagnóstico diferencial entre mtts. y granuloma sobre la base de imágenes. También en esta oportunidad el objetivo es diagnóstico, aunque si resultara
ser mtts. y fuera afortunadamente única, el procedimiento habrá servido como terapéutica.
c) Pacientes con mtts. pulmonar solitaria de un
carcinoma embrionario de testículo, cuyos marcadores se hubieran normalizado por efecto de la
quimioterapia, pero sin desaparición de la imagen
única en las tomografías. Si bien se presume ahora
la inactividad del proceso, tal como ya se ha expresado no puede asegurarse la inexistencia de células
viables, por lo cual el nódulo debe ser extirpado, no
solamente para el exhaustivo estudio histológico
sino para prevenir recurrencia. Si la lesión es suficientemente pequeña como para ser resecada por
TÓRAX
videotoracoscopia y poderse llevar a cabo una adecuada hemo y aerostasia, la operación sin
toracotomía convencional sería efectiva para diagnóstico y terapéutica. También es útil en esta patología, para rescate de mtts. mediastinales pequeñas
Seguimiento
Los pacientes sometidos a cirugía radical de
metástasis, presumiblemente curados en virtud de
133
la erradicación de todos los focos de enfermedad,
pueden experimentar recurrencia en los pulmones
o en otros sitios. Lo más probable es que sea la
manifestación de mtts. preexistentes, que al momento de la cirugía estaban en etapa subclínica. Por ello,
el seguimiento debe ser muy frecuente, por lo general bimensual, en forma de procedimientos de
diagnóstico por imágenes del tórax y de los territorios orgánicos donde suelen implantarse las mtts. de
cada tumor en particular. A ello, se agregan marcadores humorales según la estirpe neoplásica.
134
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
CÁNCER DEL ESÓFAGO
l
El cáncer esofágico es una enfermedad tratable raramente curable. La tasa de sobrevida a 5
años está en rango de 5 a 20%. Los pocos pacientes con enfermedad muy temprana tienen una
buena oportunidad de sobrevida prolongada. En
este capítulo nos referiremos al carcinoma epidermoide y al adenocarcinoma, los más frecuentes, excluyendo expresamente los tumores mesenquimáticos (leiomioma, leiomiosarcoma, del
estroma, schwannomas, etc), los de glándulas
salivales, los melanomas y otras formaciones
neoplásicas de infrecuente presentación.
1) Esófago cervical: comienza en la unión faringoesofágica y termina en el plano del opérculo
torácico, aproximadamente a 18 cm. de la arcada dentaria superior (A.D.S.).
2) Esófago torácico: se divide en 3 niveles:
1/3 superior que va desde el plano del opérculo
torácico hasta un plano horizontal que pasa
por el borde superior de cayado aórtico.
1/3 medio: desde el plano horizontal que pasa por
el borde superior del cayado aórtico hasta el
plano horizontal de la vena pulmonar inferior.
1/3 inferior: entre el plano de la vena pulmonar
inferior y la unión esófago gástrica (incluyendo el corto segmento de esófago abdominal).
División topográfica del esófago para
localización del tumor
Epidemiología
Las mayores tasas de incidencia se dan entre los
varones negros en Sudáfrica y en USA, así como
en la China y en algunas poblaciones migrantes de
este país. En el Caribe y el sudeste de América Latina, las tasas son altas o intermedias, mientras que
se observan tasas muy bajas en el norte y oeste de
Africa.
La mortalidad es una buena medida de la incidencia cuando estos datos no están disponibles. La
tasa de mortalidad para la Argentina (x 100000,ajustadas por edad, por año ) fueron de 8.3 en varones
y de 2.2 en mujeres para el período 1989-1992.La
tasa de incidencia del Registro de Concordia (x
100000,ajustadas por edad, por año) está entre las
mas altas de América: 17.5 en varones y 3.7 en
mujeres.
Los factores de riesgo que se han postulado son:
sexo masculino, raza negra, tabaquismo, alcoholismo, ingesta de infusiones calientes (te-mate), deficiencia en vitamina A, C, betacaroteno, riboflavina
y cinc.
Reglas para su estadificación
l
Consideraciones generales
La clasificación que se sigue es la publicada en
1999 y refirmada en 2002 por la UICC y utilizada
en el National Cancer Institute, basada en el análisis de una gran cantidad de casos evaluados. Este
sistema reúne 3 tipos diferentes de evidencias
evaluativas para clasificar la extensión de la enfermedad: 1) Clínica 2) Quirúrgica y 3) Post. tratamiento quirúrgico.
Para llevar a cabo éste sistema se utiliza el TNM
empleando los datos recogidos por anamnesis, examen clínico, todos los estudios complementarios y
estudio histológico que confirme la presencia de
carcinoma.
ESÓFAGO CERVICAL: desde la hipofaringe
hasta el opérculo torácico
TERCIO TORÁCICO SUPERIOR: desde el
opérculo torácico hasta el borde superior del cayado aórtico
TERCIO MEDIO: desde el cayado aórtico hasta la vena pulmonar inferior
TERCIO INFERIOR Y ABDOMINAL:
desde la vena pulmonar inferior
hasta el cardias
l
Ganglios linfáticos regionales
Esófago cervical: ganglios cervicales incluyendo
grupos supraclaviculares.
Esófago torácico: ganglios linfáticos intratorácicos.
Los preescalénicos y abdominales se consideran
metástasis a distancia cuando los tumores radican
fuera de los tramos cervical y abdominal respectivamente.
Clasificación TNM
T - tumor primario
Tx tumor primario no ha sido demostrado
Tis carcinoma pre invasor (carcinoma in situ)
To no hay evidencia de tumor primario
T1 tumor que invade hasta la submucosa
T2 tumor que invade la muscular propia
T3 tumor que invade la adventicia
T4 tumor que invade estructuras anatómicas vecinas
TÓRAX
N - ganglios linfáticos regionales
Nx no hay ganglios demostrables (no se tienen registros mínimos para evaluarlos).
No no hay ganglios metastásicos regionales
N1 metástasis en ganglios linfáticos regionales
M - metástasis a distancia
Mx no han sido buscadas metástasis a distancia
Mo no hay metástasis a distancia
M1 metástasis a distancia.
Ma metástasis ganglionares que toman la siguiente
estación regional. Por ej. Tercio inferior que
toma ganglios celíacos o tercio superior que
metastatizan en ganglios cervicales.
M1b metástasis a distancia
Clasificación Histopatológica
1) Lesiones Preneoplasicas
a) Esófago de Barrett
i) Sin displasia
ii) Con displasia
2) Adenocarcinoma
3) Carcinoma Epidermoide
La mayoría de las lesiones neoplásicas malignas
del esófago corresponden, en nuestro medio, a carcinoma escamoso (80 a 90%) y el resto a adenocarcinoma (10 a 20%), a diferencia de otras estadísticas, donde señalan un aumento de los adenocarcinomas (50 y 50%).
Los aspectos evaluables de las biopsias endoscópicas como grado histológico, patrón de crecimiento, respuesta del huésped, etc., tienen poco
valor pronóstico.
Los factores pronósticos más importantes se
obtienen del estudio de las piezas quirúrgicas de
resección, evaluando la profundidad de la invasión
parietal, la presencia de metástasis linfáticas y el
estado de los márgenes quirúrgicos.
Los carcinomas pavimentosos se dividen en
1) carcinomas in situ, 2) carcinomas superficiales y
3) carcinomas infiltrantes.
Los carcinomas in situ y los superficiales, es decir aquellos limitados a mucosa y submucosa, son
los que tienen un pronóstico más favorable, 65-90%
de sobrevida a los 5 años (diagnósticos de excepción).
En los carcinomas pavimentosos avanzados el
estado de los ganglios regionales es el factor pronostico más importante. La sobrevida a los 5 años
es de 10% cuando son detectadas metástasis
ganglionares.
El carcinoma verrugoso es una variante rara del
carcinoma pavimentoso que debe ser distinguida del
resto, ya que posee una evolución natural menos agresiva, alto grado de diferenciación, escasas anomalías
citológicas y poca tendencia a dar metástasis.
135
El adenocarcinoma se origina en su mayoría en
el esófago inferior, asociado al esófago de Barrett.
Esta ultima condición corresponde a una metaplasia
glandular, es decir, el epitelio pavimentoso estratificado del esófago es reemplazado por un epitelio
glandular columnar. Sobre éste terreno pueden instalarse cambios displásicos de bajo y alto grado, en
éste ultimo caso la distinción con un adenocarcinoma in situ puede ser extremadamente difícil.
Otros tipos histológicos de estirpe epitelial,
mucho menos frecuentes pero igualmente agresivos, son carcinoma fusocelular, a células pequeñas,
adenoideo-quistico, mucoepidermoide y adenoescamoso.
Dentro de los tumores malignos no epiteliales
que ocasionalmente pueden verse están el melanoma, el de células estromales (conocido como
GIST) y el leiomiosarcoma.
Agrupamiento por estadios
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio IIA
T2
N0
M0
T3
N0
M0
Estadio IIB
T1
N1
M0
T2
N1
M0
Estadio III
T3
N1
M0
T4
cualquier N
M0
Estadio IV
cualquier T
cualquier N
M1
Estadio IVA
cualquier T
cualquier N
M1a
Estadio IVB
cualquier T
cualquier N
M1b
Diagnóstico y Estadificación
Diagnóstico
clínico y
humoral
Interrogatorio (disfagia, afagia, sialorrea, etc.)
Examen físico (adenopatías, visceromegalias,
mts. a distancia
Laboratorio completo.
Diagnóstico por a) Rx tórax F y P .
Imágenes
b) Rx. Contrastada: I) esófago-gástrica
II) tórax perfil estricto
con relleno esofágico
III) colon para eventuales coloplastias.
c) TAC de tórax y abdomen con y sin contraste.
d) Ecoendoscopía para determinar el factor
W (Wall) de progresión intramural.
e) PET, que es mas sensible que la TAC para
detectar M1
Diagnóstico
endoscópico
a) Esofagoscopia con Bp. y cepillado
b) Broncofibroscopia.
136
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Tratamiento
l
Quirúrgico
Los procedimientos técnicos que conforman la
terapéutica operatoria constan de 2 tiempos,
exéresis y reconstrucción realizadas casi siempre en
el mismo acto operatorio.
Exéresis: existe coincidencia entre la mayoría de
las escuelas que la esofagectomía debe ser total,
cualquiera sea la localización del tumor, para evitar
las mtts. resurgentes, los márgenes insuficientes y
en lo posible no realizar anastomosis intratorácicas.
Aún así, hay un grupo de pacientes que pueden
beneficiarse con esofagectomía parcial con técnica
de Ivor Lewis que empleamos en oportunidades.
Las vías de abordaje para la resección varían de
acuerdo a la localización de la lesión. Para el tercio
medio preferimos la toracotomía derecha con vaciamiento ganglionar en block, logrando alcanzar hacia arriba el cricoides y hacia abajo el hiato esofágico.
Cuando el tumor se ubica en la porción cervical o
en el tercio inferior recomendamos la variante de
acceso transdiafragmático o también llamada tanto
esofagectomía sin toracotomía como transhiatal. En
los tumores del tercio inferior puede ocasionalmente emplearse la esofagogastrectomía polar superior
con abordaje por tóraco-frenotomía izquierda.
Actualmente pueden utilizarse los modernos
métodos de cirugía mininvasiva, disecando y
esqueletizando el esófago torácico por toracoscopia.
Al emplear la vía transdiafragmática, la liberación
mediastinal se facilita con asistencia por video.
Emprendimientos aislados de pocos grupos quirúrgicos han llevado a cabo técnica laparoscópica
única para liberar en forma completa estómago y
esófago aunque su larga duración y excesivo sangrado plantean dudas sobre su efectividad.
Reconstrucción: nuestra elección es resecar y
reconstruir en un solo tiempo. La técnica consiste
en el ascenso gástrico por vía mediastinal posterior
con anastomosis cervical esófago-gástrica. Para casos seleccionados en que no se puede emplear el
estómago se utiliza el colon (esófago-coloplastia) o
el intestino delgado. En las esofagectomías parciales se esqueletiza el estómago y se reconstruye a la
manera de Lewis con esófagogastro-anastomosis
intratorácica a la altura del cayado de la vena ácigos.
Los abordajes para la reconstrucción son
laparotomía para esqueletización del estomago y
cervicotomía para completar la anastomosis.
ración cancerosa entre cuatro y seis semanas después en el 40 a 50% de los individuos, lo cual hace
necesaria una repetición del procedimiento.
La braquiterapia intraluminal después de la
permeabilización por medio de láser, está siendo
sugerida como medio para prolongar el período libre de disfagia y evitar de esta manera la reiteración de los procedimientos resectivos endoscópicos. Este complemento no resulta tan beneficioso
en los adenocarcinomas y los tiempos de sobrevida
no se modifican en ninguna de las categorías
histológicas.
También pueden colocarse luego del tratamiento con láser, endoprótesis expandibles (Stent) que
retardan el plazo de recidiva de la disfagia, pero
están sujetos a un mayor índice de complicaciones
(migración, bloqueos, erosión por el tubo, etc.).
Por separado ambos métodos son eficaces, sin
embargo la tasa de complicaciones por endoprótesis
es sustancialmente mas alta que la observada para
el tratamiento con láser exclusivamente (14% en
contraposición con 4% respectivamente).
Puede utilizarse quimioterapia con criterio paliativo para pacientes avanzados o recurrentes.
Las resecciones quirúrgicas paliativas como tratamiento exclusivo de la disfagia o los by-pass digestivos con la misma finalidad, han dejado de efectuarse por considerárselos de alto índice de
morbimortalidad en comparación con el resto de los
procedimientos paliativos descriptos precedentemente.
Con el desarrollo tan importante de las técnicas
descriptas, el empleo de la gastro y la yeyunostomía
han quedado relegadas a unos pocos casos, en los
cuales hayan fracasado todos los métodos anteriores. La intubación nasogástrica temporaria para
nutrición hasta tanto se logre repermeabilizar la luz,
es un procedimiento que conserva toda su clásica
vigencia. Cuando la sonda no progresa por la simple impulsión manual, se recurre a su colocación a
través de un esófagoscopio rígido o con la ayuda de
un alambre guía que se desplaza a través del tumor,
a cuyo extremo cefálico llega a través de un
endoscopio flexible. Todas estas maniobras deben
realizarse con control radioscópico preferiblemente en quirófano y bajo sedación anestésica.
Técnica del Tratamiento Radiante
l
l
Tratamiento paliativo de la disfagia o afagia
La paliación endoscópica del cáncer obstructivo
del esófago por medio de láser Nd. YAG se ha convertido en la norma con la cual se comparan otras
formas no quirúrgicas de paliación. Con este tratamiento se restablece el libre tránsito esofágico en
casi el 90% de los pacientes pero hay nueva prolife-
Radioterapia Externa
El empleo de Tomografía Computada y radiografías con ingesta de sustancias radiopacas resultan
fundamentales para una correcta evaluación del
volumen de tratamiento y planificación. La definición de campos requiere de márgenes de seguridad
de 5 a 6 cm por cefálico y caudal de la lesión
macroscópica:
TÓRAX
–
Esófago Cervical: campo desde laringo-faringe
a carina, con agregado de ambas fosas supraclaviculares.
– Esófago Torácico: campo abarca todo el esófago torácico + ambas fosas supraclaviculares y
la unión gastroesofágica
Estos campos se aplican con incidencia ánteroposterior y póstero anterior hasta dosis de 42 a 45
Gy, modificándose la incidencia a oblicuos posteriores para excluir médula espinal y alcanzar los 50 Gy.
En caso de ser necesaria una sobredosis (boost) el
largo del campo se reduce hasta abarcar casi exclusivamente la lesión y llegar a 60 o 70 Gy. El fraccionamiento empleado es el convencional (180-200
cGy/día, 5 días a la semana).
l
Braquiterapia
Es útil para efectuar una sobredosis en un tratamiento radical , o como única modalidad de carácter paliativo en pacientes casi ocluidos. Se emplea
un delgado tubo de nylon a través del cual se desliza un alambre de Iridium cuando el paciente se
encuentra aislado en su habitación. Se administran
dosis entre 10 y 20 Gy en fracción única (con baja
tasa de dosis) o en 2 a 3 fracciones (equipos de alta
tasa de dosis).
Pautas de tratamiento quimioterápico
l
Rol de la quimioterapia
El tumor de esófago no es sensible a la quimioterapia como monotratamiento, motivo por el cual
se lo asocia a la RT. en lo que se llama tratamiento
Quimioradiante. Como tal compite con las indicaciones quirúrgicas en casos de alto riesgo operatorio,
obteniendo los mismo resultados en cuanto a
sobrevida con menor morbilidad.
La quimioradioterapia puede utilizarse como
neoadyuvante mejorando los resultados de la cirugía en caso de indicación de la misma.
l
Valoración de las respuestas
1. Falta de respuesta objetiva por ausencia de mejoría de la disfagia, falta de modificaciones
radiológicas (TAC y esofagograma) y persistencia de tumor en el examen endoscópico.
2. Respuestas parciales
3. Respuesta clínica completa con desaparición
aparente del tumor y negatividad en las biopsias
endoscópicas
4. Respuesta patológica completa manifestada
por ausencia de neoplasia en la pieza operatoria.
l
Drogas empleadas
5-Fluoruracilo, Capecitabina, Cisplatino, Carboplatino, Taxanos y tratamientos biológicos en experimentación (antiangiogénicos y antiEGFR).
l
137
Modalidades terapéuticas
No se usan agentes únicos para el tratamiento
paliativo debido a las bajas tasas de respuesta y a
su corta duración. La poliquimioterapia se emplea
en diversas combinaciones, siendo las que contienen CDDP aquéllas que brindan mejores resultados
(25-35%).
l
Quimioterapia neoadyuvante y tratamiento
multidisciplinario
La QT preoperatoria, sola o asociada a la RT, es
una de las modalidades empleadas con más frecuencia en casos de lesiones localmente avanzadas, en
cambio si los tumores se detectan en estadios
tempranos, se llevan a cabo las intervenciones quirúrgicas adecuadas como tratamiento inicial.
Los llamados tratamientos trimodales consisten en
aplicar radio y quimioterapia en forma sucesiva o concurrente, de acuerdo al caso clínico y al protocolo que
se adopte. Es importante no suministrar radioterapia
a dosis completa, porque la congestión o la fibrosis,
según el tiempo transcurrido desde la finalización del
tratamiento, dificultan las maniobras quirúrgicas.
Se puede no omitir la cirugía si los pacientes
mantienen su condición de operables, aún cuando
se obtengan respuestas clínicas completas por la QT
+ RT, porque existe la posibilidad de persistencia de
tumor aun en los casos en que la estadificación con
endoscopias y múltiples biopsias postratamiento
quimio-radiante sean negativas.
l
Tratamiento por estadios
Estadio I: tratamiento quirúrgico. Localización en
tercio medio, esofagectomía casi total con toracotomía, laparotomía y cervicotomía. Tercio inferior:
esofagectomía transdiafragmática o esofagectomía
parcial (operación de Lewis) y cervical esofagectomía
transdiafragmática.
Estadio II a: igual al anterior. Eventualmente RT
Postop.
Estadio IIb: resección quirúrgica con vaciamiento ganglionar. RT postop. Alternativa quimioradioterapia
Estadio III: QT mas RT con o sin cirugía de rescate.
Estadio IV: tratamiento paliativo (RT con o sin
desobstrucción mediante láser, braquiterapia, stent,
gastrostomía, yeyunostomía, quimioterapia).
l
Pautas de seguimiento
Debe hacerse control clínico cada tres meses durante los dos primeros años y luego cada seis meses
hasta los cinco años. Si el paciente está asintomático,
cada seis meses se le realiza laboratorio completo,
radiografía contrastada digestiva y TAC de tórax con
cortes para abdomen superior. Ante la eventualidad
de síntomas sugestivos de recurrencia o diseminación,
se orientan los estudios especiales hacia ellos (Ej.
Esofagoscopia si aparece nuevamente disfagia).
138
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TUMORES ÓSEOS
TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS
Clasificación
La Organización Mundial de la Salud (OMS), preocupada en establecer un sistema de clasificación
internacionalmente aceptado que reuniera a especialistas de diferentes partes del mundo, logró en el año
1972 publicar su primera clasificación bajo la dirección
y colaboración del Profesor F. Schajowicz. Esta se basaba simplemente en criterios histológicos, es decir, en
el producto reconocible de diferenciación exhibido por
las células tumorales proliferantes. Esto permitiría un
cierto grado de predicción en cuanto a las propiedades y comportamiento del tumor respectivo.
Desde dicha publicación, han surgido una serie
de avances entre los cuales se destacan nuevos métodos citomorfológicos incluyendo, entre otros, estudios inmunohistoquímicos y citogenéticos. Estos
avances han mejorado las herramientas de diagnóstico patológico, obligando a realizar pequeñas modificaciones en la clasificación original.
En la actualidad utilizamos la Clasificación Revisada de los Centros de Colaboración de la OMS para
la Clasificación Histológica de los Tumores Óseos,
encabezados por el grupo de trabajo del Profesor
Fritz Schajowicz (Tablas 1 y 2).
Tabla 1
CLASIFICACIÓN REVISADA DE LA OMS
Tumores formadores de hueso
A) Benignos:
1. Osteoma.
2. Osteoma osteoide y osteoblastoma.
B) Intermedio:
1. Osteoblastoma agresivo (maligno).
C) Malignos:
1. Osteosarcoma
a) Central (medular)
b) Superficial (periférico)
1. Parostal
2. Periostal
3. Superficial de alto grado
Tumores formadores de cartílago
A) Benignos:
1. Condroma.
a) Encondroma.
b) Periostal (yuxtacortical).
2. Osteocondroma (exostosis osteocartilaginosa).
a) Solitario.
b) Múltiple hereditario.
3. Condroblastoma (c. epifisiario).
4. Fibroma condromixoide.
B) Malignos:
1. Condrosarcoma (convencional)
2. Condrosarcoma desdiferenciado
3. Condrosarcoma yuxtacortical (periostal)
4. Condrosarcoma mesenquimal
5. Condrosarcoma de células claras
6. Condroblastoma maligno
Tumor de células gigantes (osteoclastoma)
Tumores medulares (de células redondas)
Malignos (todos):
1. Sarcoma de Ewing óseo.
2. Tumor neuroectodérmico óseo.
3. Linfoma óseo maligno.
4. Mieloma.
Tumores vasculares
A) Benignos:
1. Hemangioma.
2. Linfangioma.
3. Tumor glómico (glomangioma).
B) Intermedio o Indeterminado
1. Hemangioendotelioma (hemangioma epitelioide, hemangioma histiocitoide).
2. Hemangiopericitoma.
C) Malignos:
1. Angiosarcoma (hemangioendotelioma maligno, hemangiosarcoma, hemangioendoteliosarcoma).
2. Hemangiopericitoma maligno.
Otros tumores tejido conectivo
A) Benignos:
1. Histiocitoma fibroso benigno.
2. Lipoma.
B) Intermedio:
1. Fibroma desmoplástico.
C) Malignos:
1. Fibrosarcoma.
2. Histiocitoma fibroso maligno.
3. Liposarcoma.
4. Mesenquimoma maligno.
5. Leiomiosarcoma.
6. Sarcoma indiferenciado.
A) Benignos:
1. Neurilemoma
2. Neurofibroma
B) Malignos:
1. Cordoma
2. Adamantinoma
Otros tumores
Nota: Sarcoma de Paget no se incluye.
TUMORES ÓSEOS
Tabla 2
LESIONES PSEUDOTUMORALES (PARATUMORALES)
OMS.
Tipo
1. Quiste óseo solitario (simple o unicameral)
2. Quiste óseo aneurismático
3. Quiste óseo yuxta-articular (ganglión intraóseo)
4. Defecto fibroso metafisiario (fibroma no osificante)
5. Granuloma eosinófilo (solitario)
6. Displasia fibrosa y displasia osteofibrosa
7. Miositis osificante
8. Tumor pardo del hiperparatiroidismo
9. Quiste epidermoide intraóseo
10. Granuloma de células gigantes (reparativo) de manos
y pies.
ESTADIFICACIÓN DE LOS TUMORES ÓSEOS
Para un perfecto entendimiento y tratamiento de
la patología oncológica ortopédica es necesario realizar una estadificación lo más completa posible. La
finalidad de un sistema de estadificación es clasificar los tumores con riesgos progresivos de recidiva
local y/o metástasis a distancia; relacionar estos
estadíos con las indicaciones para un tratamiento
quirúrgico, quimioterápico y radioterápico y proporcionar un método de comparación y evaluación
entre los diversos tipos de tratamiento, quirúrgicos
o no quirúrgicos.
Utilizamos aquí el sistema de Estadificación de
Enneking. Debemos recalcar que esta estadificación
se aplica solamente para lesiones que tengan su
histogénesis en tejido conectivo y no para lesiones
primarias de células redondas tales como leucemias,
linfomas, mielomas, tumores de Ewing o metástasis.
La estadificación propuesta por Enneking es, hoy
en día, mundialmente adoptada. Esta considera las
características clínica, radiográficas, anatomopatológicas, anatómicas y topográficas en relación a las
estructuras vecinas, además de la presencia o no de
metástasis o ganglios regionales.
El grado quirúrgico (G) de la estadificación estudia y analiza detalladamente: 1. el curso clínico
de la lesión; 2. las características radiográficas de la
lesión; y 3. el grado de malignidad histológica de la
lesión.
La graduación está dividida en G-0 Benigno; G-1
Maligno de Bajo Grado y G-2 Maligno de Alto Grado.
A continuación, se deben evaluar las características de localización y extensión local (T) de la lesión,
estudiándose la relación topográfica del tumor con
las estructuras vecinas y así establecer si la lesión es:
1. intracapsular; 2. extracapsular más intracompartimental; y 3. extracapsular más extracompartimental.
Los compartimentos son establecidos por las
barreras anatómicas naturales al crecimiento del
tumor, entre las cuales tenemos: el hueso cortical,
139
el cartílago articular, los septa musculares principales, la cápsula articular, los ligamentos y los tendones. Por último se debe estudiar la presencia o no
de metástasis en ganglios regionales y/o a distancia
(M), clasificando las lesiones en: 1) sin metástasis; y
2) con metástasis.
Analizándose todos estos factores G, T, y M, se
deben clasificar las lesiones en:
Benignas:
B1 Benigna latente
B2 Benigna activa
B3 Benigna agresiva
Los estadíos de las lesiones benignas son designados por la letra B y los números arábigos (1,2 y
3). Las lesiones del estadío B-1 (latentes) son
clínicamente latentes y radiológica e histológicamente benignas (GO). Están anatómicamente confinadas dentro de una cápsula bien definida (T-O).
Las metástasis no están presentes (M-O).
Las lesiones estadío B-2 (activas) también son
histológicamente benignas, pero presentan un comportamiento clínico sintomático y características
radiográficas de mayor agresividad (G-O). Son
intracapsulares (T-O) y sin metástasis (M-O). Son
ejemplos de este estadío el osteoma osteoide, el
encondroma, el osteocondroma, el quiste óseo solitario, el fibroma no osteogénico y otros.
Las lesiones estadío B-3 (agresivas) permanecen
histológicamente benignas, pero se manifiestan
clínicamente con sintomatología dolorosa y progresiva, a veces con compromiso articular (G-O), puede observarse extensión extracapsular (T-l) y a veces
extracompartimental (T-2). Generalmente no presentan metástasis (M-O), pero ellas pueden estar presentes. Como ejemplo mencionaremos el tumor de
células gigantes y el quiste óseo aneurismático.
Malignas:
I Bajo grado de malignidad.
II Alto grado de malignidad.
III Con metástasis.
Los estadíos de las lesiones malignas son designados por los números romanos I, II y III y subdivididos en A) intracompartimental y B) extracompartimental.
Las lesiones de estadío I-A Malignas de Bajo
Grado e lntracompartimentales presentan una malignidad de bajo grado, crecimiento progresivo más
agresivo y aspecto radiológico destructivo (G-l); son
intracompartimentales (T-l) y no acostumbran presentar metástasis al diagnóstico (M-O). Entre ellas
encontramos el osteosarcoma yuxtacortical y los
condrosarcomas secundarios. Representan el 66%
de las lesiones de estadío l.
Las lesiones estadío I-B Malignas de Bajo Grado
y Extracompartimentales presentan crecimiento progresivo, agresivo y continuo, pero con histología de
140
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
bajo grado de malignidad, con pocas atipias y mitosis (G-l); son extracompartimentales (T-2) y también sin metástasis al diagnóstico (M-O). Son ejemplos de este estadío los fibrosarcomas de bajo grado de malignidad. Son responsables por el 33% de
las lesiones del estadío I al diagnóstico.
Las lesiones II-A Malignas de Alto Grado Intracompartimentales, presentan un crecimiento agresivo, destructivo e infiltrante, con histología que
muestra un alto grado de Malignidad, con mitosis
y atipias celulares (G-2), pero aún contenidas dentro de su compartimento de origen (T-l) y sin metástasis (M-O). Son ejemplos el osteosarcoma central, y los condrosarcomas primarios diagnosticados
precozmente. Solamente el 10% de las lesiones del
estadío II se presentan en esta etapa al diagnóstico.
Las lesiones II-B Malignas de Alto Grado Extracompartimentales presentan un crecimiento agresivo, destructivo no contenido, con histología que
muestra alto grado de malignidad; las radiografías
muestran lesiones infiltrantes, destructivas y generalmente con un componente extracortical, además
de una intensa reacción periostal (G-2). El tumor no
respeta las barreras naturales y es extracompartimental al diagnóstico (T-2), pero aún no ha
presentado metástasis (M-O). Son ejemplos de este
grupo: el osteosarcoma central, fibrosarcomas y
condrosarcomas de alto grado. Las lesiones de este
estadío representan el 90% de las lesiones malignas
de alto grado al diagnóstico en nuestro medio.
Las lesiones en estadío III con metástasis, están
representadas por los sarcomas y lesiones de
histogénesis mesenquimal, que al momento del
diagnóstico se presenta con metástasis en ganglios
linfáticos regionales o a distancia (M-l). Aunque la
mayoría corresponde a sarcomas de alto grado (G2) algunas lesiones pueden ser de bajo grado de
malignidad (G-l).
Una gran ventaja de esta estadificación es la
posibilidad de correlacionar el estadío con el tratamiento quirúrgico a realizar. De esta forma las cirugías son clasificadas en:
– I lntralesionales
– M Marginales
– A Amplias
– R Radicales
Los compartimentos de una lesión ósea o de
tejidos blandos son definidos conforme de la Figura 1.
Alrededor de la lesión existe una pseudocápsula,
formada por los tejidos que son progresivamente
comprimidos y compactados con el crecimiento de
la lesión. Bordeando y rodeando esa pseudocápsula,
presentando un espesor variable y no siempre bien
definida, existe una zona reactiva, en la cual pueden existir células neoplásicas, en forma de
pseudópodos. Esas células neoplásicas atravesarán
la pseudocápsula y se encontrarán en esa zona
Fig. 1. Esquema de los compartimentos de Enneking en un
tumor de bajo grado de malignidad intracompartimental (A)
y extracompartimental (B) - (TU) = tumor - (PS) = pseudocápsula - (SA) = nódulos satélites - (ZR) = zona reactiva.
reactiva. La lesión, la pseudocápsula y la zona
reactiva se hallarán en el interior de un compartimento (intra-óseo o intramuscular), cercado por las
barreras naturales (cortical ósea, septum intermuscular, cartílago articular, etc.). Si existe extensión del
tumor a través de las barreras naturales, pasa a ser
extracompartimental.
La cirugía es intracapsular (intralesional), cuando los márgenes quirúrgicos se encuentran dentro
de la pseudocápsula. Un curetaje es un ejemplo de
una cirugía intralesional. La cirugía es marginal cuando es realizada por fuera de la pseudocápsula pero
dentro de la zona reactiva. Un ejemplo de este tipo
de margen se da en las resecciones con pequeño
margen de seguridad macroscópica. La cirugía es
considerada de margen amplio de resección cuando se reseca la lesión, la pseudocápsula, la zona
reactiva dentro del compartimento, como acontece
en la resección de una lesión diafisaria o de una lesión del grupo extensor de la rodilla. Por último, el
margen quirúrgico es considerado radical cuando es
realizado por fuera del compartimento donde se
encontraba la lesión. El tipo de margen no es modificado por la técnica quirúrgica realizada, sea cirugía de preservación de la extremidad o amputación.
Realizar una cirugía como ésta, sin haber hecho
previamente una estadificación adecuada, es arriesgado, pudiendo tener dificultades y complicaciones
no previstas, además de comprometer la sobrevida
del paciente.
Biopsia
Después de la historia, el examen físico, exámenes de laboratorio y estudios por imágenes; el diagnóstico de los tumores óseos es sólo presuntivo.
Solamente después del estudio anatomopatológico
del material obtenido por la biopsia, se puede iniciar el tratamiento. La finalidad de la biopsia es la
obtención de tejido suficiente para un diagnóstico
preciso, pero teniendo cuidado de no ocasionar
mayor morbilidad y principalmente sin perjudicar o
dificultar el tratamiento definitivo.
TUMORES ÓSEOS
Las biopsias pueden realizarse de diferentes
maneras: percutánea o por punción y abierta o
incisional. Históricamente la biopsia incisional era
considerada como un procedimiento de mayor precisión y confiabilidad. Actualmente la biopsia
percutánea viene siendo, en nuestro servicio, el procedimiento de elección para las lesiones del esqueleto. La precisión de nuestros resultados es del 90%,
que se corresponde con los mejores resultados de
biopsias incisionales de otros servicios extranjeros .
La biopsia percutánea está siendo utilizada por
nosotros desde 1986. Utilizamos diferentes tipos de
trefinas y agujas apropiadas para cada tipo de tejido que será biopsiado. Como acontece en la biopsia a cielo abierto, la contaminación potencial del
trayecto debe ser prevista y debe ser hecha en una
localización adecuada para la excisión subsecuente
durante la resección quirúrgica definitiva. La biopsia percutánea ofrece la ventaja de ser un procedimiento que no requiere hospitalización y se realiza
habitualmente con anestesia local y control radioscópico o tomográfico. Al mismo tiempo, se
puede iniciar inmediatamente el tratamiento definitivo, sin necesidad de esperar la cicatrización.
Excepcionalmente realizamos biopsia incisional
teniendo en consideración los siguientes conceptos:
- La localización debe ser adecuada a la excisión
subsecuente de todo el tejido expuesto durante
la biopsia, sin comprometer el procedimiento
definitivo. Debido a esto, el concepto mundial
es que la biopsia debe ser hecha por el mismo
cirujano que realizará el tratamiento definitivo
del paciente. No debiera realizarse este procedimiento en un establecimiento que no tenga
todas las condiciones para el tratamiento del
paciente.
– Salvo contraindicaciones específicas, la incisión
debe realizarse en sentido longitudinal al
miembro.
Los compartimentos anatómicos no comprometidos no deben ser expuestos y los abordajes
intermusculares, utilizados rutinariamente en las
cirugías de resección de tumores, deben evitarse.
– Todas las estructuras neurovasculares deben
preservarse durante la biopsia.
– Si el tumor tiene componente de partes blandas,
no es necesario biopsiar hueso.
– En caso de tumores intraóseos se abrirá una ventana oval para evitar un traumatismo innecesario
que puede eventualmente causar fractura.
– Deben evitarse las áreas de necrosis del tumor
que no ayudan en el diagnóstico histológico.
– No se debe utilizar torniquete, y se debe realizar una hemostasis cuidadosa de la lesión.
Biopsias realizadas en forma inadecuada, muchas veces son responsables de cambios en el plan
de tratamiento. Cuando se realiza en centros que
no cuentan con profesionales especializados en
141
oncología ortopédica, esos problemas son tres a
cinco veces más comunes que en biopsias realizadas en centros especializados o de referencia. Entre
los problemas destacamos: la obtención de tejido
inadecuado para el diagnóstico definitivo; errores de
diagnóstico derivados de material no representativo; contaminación de partes blandas por hematoma; infección de la cicatriz de biopsia y realización
de la incisión de la biopsia de tal forma que la resección quirúrgica subsecuente puede comprometerse, pasando a ser obligatoria la amputación, en
un paciente que anteriormente podría habérsele
ofrecido una cirugía conservadora de su extremidad.
TUMORES ÓSEOS MÁS FRECUENTES
Osteosarcoma
El osteosarcoma es el tumor óseo maligno más
frecuente en la infancia y adolescencia, representando el 60% de los tumores óseos malignos y un 5%
del total de tumores sólidos infantiles.
La localización primaria habitual (Figura 2) es en
metáfisis de huesos largos. El fémur es el hueso afectado con mayor frecuencia (40% a 50% de los casos)
seguido de tibia (20%) y del húmero (10% a 15%).
Fig. 2. Incidencia de osteosarcoma según localización anatómica.
Estudios de estadificación
Además de una historia clínica y un examen físico completo, debe solicitarse:
– Radiografías simples y tomografía computada o
resonancia nuclear magnética de la región que
contiene el tumor primario.
– Análisis de laboratorio para evaluar las condiciones del paciente, especialmente fosfatasa
alcalina y LDH.
– Radiografías simples y tomografía computada de
tórax.
142
–
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Centellograma óseo corporal total con tecnesio
marcado.
En el Instituto disponemos de centellogramas
con talio 201 y actualmente estamos evaluando
su valor predictivo de respuesta a la neoadyuvancia y en cuanto a recaídas locales.
En casos especiales solicitamos angiografía del
tumor primario.
–
–
Factores pronósticos
El factor pronóstico preoperatorio más importante es el estadío, que resume de algún modo varias características.
Tabla 3
ESTADIFICACIÓN DE LOS SARCOMAS ÓSEOS
Estadío
IA
IB
IIA
II B
III
G:
G1:
G2:
T:
M1:
Grado
Localización
G1
lntracompartimental (T1)
G1
Extracompartimental (T2)
G2
lntracompartimental (T1)
G2
Extracompartimental (T2)
Cualquier G o T con Metástasis (M1)
Grado,
Tumor de bajo grado de malignidad
Tumor de alto grado de malignidad
Localización
Metástasis
Los osteosarcomas de bajo grado de malignidad
(parostal, intraóseo de baja malignidad y
mandibular) presentan claramente un pronóstico
favorable, con una supervivencia tras la resección
quirúrgica del 70% al 90%. La forma periostal, de
grado intermedio, también presenta un pronóstico
más favorable que el osteosarcoma convencional.
Entre los subtipos histológicos del convencional se
postuló una mayor agresividad del telangiectásico
y del pequeñas células, difícil de demostrar categóricamente debido a la baja frecuencia de los mismos.
Otros puntos a tener en cuenta son: la localización anatómica del tumor (miembros vs pelvis o
axiales), el volumen tumoral y los niveles de fosfatasa
alcalina y/o LDH al diagnóstico. La existencia de
pródromos superior a 12 meses y pérdida de peso
corporal superior a 5 kg, han sido señalados como
factores pronósticos adversos. La importancia de
algunos factores pronósticos ha variado a través del
tiempo, algunos han ganado poder y otros lo han
perdido. Esto probablemente esté relacionado con
la mayor agresividad de los tratamientos actuales y
una estadificación más precisa. Estudios realizados
con citometría de flujo han sugerido que la ploidía
y el índice mitótico podrían ser otros factores pronósticos a tener en cuenta.
En aquellos pacientes en los cuales se ha realizado tratamiento neoadyuvante, cobra importancia
como factor pronóstico post-operatorio el porcentaje de necrosis de la pieza tumoral, la cual refleja
la respuesta “in vivo” al tratamiento citostático. Dicha respuesta graduada de acuerdo con la necrosis
tisular obtenida ha sido correlacionada con la supervivencia, siendo ésta mayor en pacientes con altos
grados de necrosis tumoral (>90%). El otro factor
pronóstico post-operatorio que debemos jerarquizar
es la cirugía realizada en forma satisfactoria.
Tratamiento
El tratamiento del osteosarcoma está determinado por sus características biológicas ya conocidas
y por la respuesta a las armas terapéuticas disponibles. En el caso del osteosarcoma convencional, su
elevada malignidad le permite destruir localmente
el hueso sobre el que asienta, invadiendo intra y
extramedularmente a tejidos blandos circundantes,
en un corto período de tiempo. Metastatiza fundamentalmente por vía hematógena, de manera que
al diagnóstico un 20% de pacientes presentan metástasis pulmonares. Sabemos que el 80% de la
población restante (enfermedad clínicamente localizada) presenta micrometástasis, lo que le da un
carácter de enfermedad diseminada desde el inicio.
l
Cirugía
El abordaje multidisciplinario del tumor primario permite en un elevado número de pacientes el
control local de la enfermedad, con conservación
funcional de la extremidad afectada sin afectar la
tasa de sobrevida. Este punto debe tenerse en cuenta tanto en pacientes con enfermedad localizada
como diseminada. Los distintos tipos de resección
han sido previamente descriptos en este capítulo.
En caso de afectación metastásica del territorio
pulmonar también debe considerarse la cirugía. En
aquellos pacientes candidatos a la metastasectomía,
ésta puede ofrecer un buen control de la enfermedad a largo plazo en un 20-40% de los casos.
l
Quimioterapia
Estudios multicéntricos han demostrado de una
forma definitiva el beneficio terapéutico de la quimioterapia en cuanto a supervivencia libre de enfermedad y sobrevida global en pacientes con enfermedad localizada. El fundamento, como en otras
patologías, es atacar la enfermedad micrometastásisca. Cuando surgió el tratamiento local utilizando cirugía conservadora con prótesis diseñadas a
medida, fueron desarrollándose en forma paralela
planes de tratamiento neoadyuvante. En la actualidad, en aquellos pacientes candidatos a cirugías
conservadoras, se realizan planes de tratamiento
neoadyuvante seguidos por cirugía de tumor prima-
TUMORES ÓSEOS
rio y completando el tratamiento con quimioterapia adyuvante.
En aquellos pacientes donde no se puede conservar el miembro se realiza cirugía seguido de tratamiento adyuvante. El esquema ideal de quimioterapia no está definido aún. Sabemos que las drogas más útiles son:
– Cisplatino
– Adriamicina
– Metotrexate a altas dosis
– Ifosfamida
La combinación y la secuencia óptima no están
aún establecidas. Es importante recordar que sea
cual fuere la combinación que se utilice, deben respetarse las dosis útiles para esta patología.
En el Instituto Roffo utilizamos adriamicina y cisplatino como tratamiento neoadyuvante y luego de
la cirugía adecuamos las drogas de la adyuvancia al
grado de necrosis obtenido en la pieza quirúrgica.
Si la necrosis no fuese satisfactoria utilizamos básicamente ifosfamida combinada con etopósido.
Hace algunos años en nuestra Institución, la
quimioterapia neoadyuvante era realizada con cisplatino intraarterial. Debido a que, además de ser
invasiva y costosa, no ha demostrado claras ventajas con respecto a la vía endovenosa actualmente la
hemos dejado de lado.
Aproximadamente un 50% de nuestros pacientes portadores de osteosarcomas de alto grado
estadío IIB son largos sobrevividores. Esta cifra es
algo inferior a lo reportado en la literatura, pero el
volumen tumoral de los pacientes que tratamos es,
por lo general, importante y pensamos que esto se
refleja en los resultados.
En cuanto al tratamiento de la enfermedad avanzada debemos recordar una vez más la importancia
de la evaluación multidisciplinaria del paciente. En
el caso de progresión en territorio pulmonar la actitud del cirujano frente al rescate del paciente debe
ser agresiva. Si enfermo no fuese pasible de tratamiento quirúrgico el pronóstico se ensombrece aún
más. Los resultados con quimioterapia en la enfermedad avanzada son magros: 20% de respuesta
aproximadamente.
l
Radioterapia
Si bien el manejo habitual contempla principalmente el uso de QT y cirugía, algunos trabajos demostraron efectividad de RT y QT combinadas preoperatoria con controles locales de mas del 90% y
cirugías conservadoras asociadas. Las dosis recomendadas en estos esquemas son de 4600 cGy en
fraccionamiento de 200 cGy/día. También con intención paliativa estas combinaciones pudieron obtener un adecuado control local (81%). Los casos de
diseminación a distancia con afectación pulmonar
sintomática también pueden tratarse en forma paliativa con radiaciones.
143
El plan de tratamiento para un osteosarcoma
central localizado se puede resumir en:
– Estudio y estadificación completa con biopsia,
para hacer el diagnóstico definitivo.
– Quimioterapia neoadyuvante en un número total de tres ciclos aproximadamente. Las principales ventajas son: la reducción del edema, la
disminución del tamaño del tumor y el efecto
comprobado sobre las micrometástasis, permitiendo además disponer de tiempo para conseguir una endoprótesis en caso de ser necesaria.
– Cirugía: que puede ser ablativa (amputación o
desarticulación) o con preservación de miembro
(resecciones amplias y reconstrucción con endoprótesis, injertos óseos), dependiendo de la respuesta del tumor al tratamiento preopera-torio,
la localización de la lesión y las perspectivas de
crecimiento de la extremidad, sin olvidar la voluntad del paciente.
– Quimioterapia post-operatoria: se realiza por un
período aproximado de 6 meses post-cirugía. La
elección de los quimioterápicos depende de la
respuesta histológica del tumor a la quimioterapia preoperatoria.
A pesar de que el tratamiento quimioterápico
neoadyuvante se realice en todos los pacientes elegidos, no siempre es posible la realización de una
cirugía con preservación de la extremidad. Se debe
dejar muy en claro que esta técnica de cirugía conservadora sólo está indicada cuando se le garantiza
al paciente una sobrevida exactamente igual o mejor que con la amputación. El tumor debe haber sido
diagnosticado precozmente, no debe tener un tamaño excesivo, presentar las estructuras neurovasculares adyacentes indemnes y la reconstrucción
debe ser funcionalmente aceptable.
En el miembro inferior, la discrepancia esperada
al término del crecimiento de la extremidad no debe
ser mayor a 6 cm y la cirugía debe dar estabilidad
al miembro. En cuanto al miembro superior, el objetivo es la sensibilidad y la función de la mano y los
dedos, sin importar las discrepancias resultantes con
la cirugía conservadora.
La presencia de metástasis pulmonares, modifica el pronóstico de la enfermedad, pero no
contraindica el tratamiento clínico o quirúrgico.
SARCOMA DE EWING
Los tumores de la familia del sarcoma de Ewing
pueden originarse tanto en hueso como en tejidos
blandos. Si bien son poco frecuentes en la población general, es la segunda causa de tumores primarios óseo en la infancia. El hueso más frecuentemente afectado es el fémur, seguido por la
pelvis.
144
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Diagnóstico
Se trata de un tumor de células pequeñas redondas con poca matriz extracelular. Llamativamente se
suelen observar pocas mitosis. Si bien se relata que
poseen glucógeno intercelular, un 35% de ellos carecen de el.
Suelen mostrar diferenciación neuroectodérmica
en la inmunopatología y marcar la proteína de membrana mic2 (95-98% sensibilidad con anticuerpos
hba-71). La funcion de mic2 no se conoce. Se codifica en brazo corto de cromosoma sexual.
Desde el punto de vista citogenético son tumores muy interesantes, ya que no sólo permite hacer
diagnóstico, sino que parece brindar información
pronóstica. La más frecuente es la translocación
(11;22) (q24;q12) y luego, en el 5-10% de los casos, t(21;22) (p22;q12). Estos estudios no los solicitamos rutinariamente en el Instituto.
El planeamiento y la ejecución adecuada de la
biopsia para establecer el diagnóstico son cruciales.
Una biopsia inadecuada puede llevar a un diagnóstico erróneo, con consecuencias desastrosas para el
paciente.
La mayor parte de los tumores de Ewing se extienden más allá de los límites del hueso para invadir la partes blandas adyacentes. Esa área, así como
la cortical destruida por el tumor y el material intraóseo, deben ser biopsiados. En nuestro protocolo de
diagnóstico, en las lesiones sospechosas de tumor
de Ewing, siempre utilizamos la biopsia percutánea,
con trefinas de 2,5 mm de diámetro. El material obtenido acostumbra ser suficiente para un diagnóstico preciso.
Cuando se decide realizar una biopsia abierta,
se deben evitar las incisiones transversales, las
disecciones y la creación de defectos mayores que
aumenten el riesgo de fractura.
Algunos pacientes presentan un cuadro clínico
que no se distingue de la osteomielitis, pudiendo
presentar dolor, fiebre intermitente, velocidad de
sedimentación elevada y apariencia radiográfica que
sugiere esta lesión. En el momento de la biopsia, se
puede encontrar material de aspecto purulento y la
lesión ser completamente confundida con una infección ósea. Debido a esto, orientamos a los cirujanos ortopédicos a que siempre envíen el material
quirúrgico para cultivo y examen anatomopatológico, aunque parezca evidente y cierto el diagnóstico macroscópico de osteomielitis.
Estadificación
Los estadíos se dividen simplemente en localizado o extendido. Se debe solicitar:
Radiografías simple y resonancia nuclear magnética y/o tomografías computadas del tumor primario.
Centellograma óseo corporal total con tecnesio.
Tomografía computada de tórax y abdomen.
Si hay indicios indirectos de compromiso realizar punción biopsia de médula ósea.
Factores pronósticos
Varían según los distintos grupos de trabajo.
Sólo realizaremos una mención de los más importantes.
– Estadío (localizado vs. extendido).
– Porcentaje de necrosis post neoadyuvancia.
– Volumen tumoral.
– Localización.
– Características citogenéticas.
– Edad.
Tratamiento
Estos tumores son un típico ejemplo de la necesidad del trabajo mancomunado del oncólogo clínico, el cirujano y el radioterapeuta que además
deben tener experiencia en el manejo de esta patología. La sobrevida a 5 años antes de los años 70
era del 0 al 20%.
l
Rol de la quimioterapia
La gran mayoría de estos pacientes están diseminados, ya sea en forma macroscópica o microscópica al diagnóstico, cobrando importancia el tratamiento sistémico precoz. Estos tratamientos se
prolongan aproximadamente un año y generalmente comenzamos con tratamiento quimioterápico con
el objeto de atacar la enfermedad sistémica y reducir el tamaño del tumor primario. Alrededor de la
novena semana de tratamiento realizamos una
reevaluación del paciente y decidimos entonces el
tratamiento de la enfermedad local (RT, cirugía o
ambas). Esta decisión debe ser tomada en conjunto y pesan diversos factores como la localización del
tumor, extensión local y sistémica de la enfermedad,
repuesta al tratamiento neoadyuvante y la edad del
paciente entre otros. Es importante continuar el tratamiento sistémico con la menor interrupción posible ya que la intensidad de dosis de medicación utilizada es crucial para el control de esta enfermedad.
Las drogas más útiles son:
– Adriamicina.
– Agentes alquilantes (Ifosfamida, Ciclofosfamida).
– Etopósido.
– Vincristina.
En el Instituto Roffo utilizamos un esquema con
vincristina, adriamicina y ciclofosfamida alternando
con ifosfamida y etopósido A menudo requerimos
el uso de factores estimulantes de colonias granulocíticas como profilaxis secundaria ya que si res-
TUMORES ÓSEOS
petamos las dosis útiles de estas drogas la frecuencia de neutropenia febril en nuestros pacientes es
importante.
l
Rol de la cirugía
Dada la dificultad para llevarlos a cabo, no hay
estudios randomizados que certifiquen que realizar
un tratamiento quirúrgico definitivo en el tumor
primario sea mejor que el radiante. A pesar de ello,
la mayoría de los grupos de trabajo, y nosotros no
somos la excepción, recomiendan realizar cirugía
con o sin radioterapia, siempre que sea posible.
Dependiendo de la edad del paciente, algunas
localizaciones permiten la cirugía conservadora de
miembros. En caso que el tumor sea pequeño y haya
una pequeña cantidad de partes blandas comprometidas, las lesiones de la región proximal del
peroné, antebrazo, costillas, clavícula y esternón, son
pasibles de resección sin necesidad de reconstrucción.
Las lesiones que comprometen la región proximal
del húmero o del fémur o la diáfisis de estos huesos,
presentan problemas más complejos. Antes de decidir el mejor tratamiento, debe evaluarse la edad del
paciente, la extensión del compromiso de partes blandas, la integridad del hueso, y la respuesta a la quimioterapia preoperatoria, entre otras cosas.
Procuramos evitar las amputaciones de miembro superior, pues ninguna prótesis substituye la
sensibilidad de la mano y los dedos del paciente. Por
otro lado las lesiones localizadas en la parte distal
del miembro inferior, pueden tener buen pronóstico de función, aún cuando son sometidas a amputación. Para los tumores localizados en la región de
la rodilla, la amputación debe ser indicada para los
pacientes de baja edad, ya que la radioterapia probablemente ocasionará una desigualdad inaceptable de los miembros inferiores.
l
Rol de la radioterapia
La radioterapia se emplea como adyuvante la
mayoría de las veces o como tratamiento radical en
casos de irresecabilidad asociada o no a quimioterapia según el caso particular. En la planificación del
tratamiento radiante se requiere de imágenes de
Tomografía computada o Resonancia magnética
nuclear para delimitar con precisión el volumen blanco y llevar a su mínima expresión la posibilidad de
complicaciones. Debe preservarse sin irradiar una
franja de tejido no menor de 1,5 cm a lo largo del
miembro tratado para evitar el edema distal por
fibrosis constrictiva.
Los efectos secundarios se relacionan directamente con la dosis y volumen irradiados e
inversamente con la edad del paciente . Las anomalías en el crecimiento pueden evidenciarse a 6 y 12
meses de finalizado el tratamiento en pacientes
145
pediátricos. En casos de RT vertebral, la escoliosis
secundaria suele ser limitada. Los cambios vasculares
inducidos a nivel óseo sumados al daño estructural
producido por la enfermedad pueden favorecer la
aparición de fracturas, necrosis e infección.
Deben administrarse aproximadamente 45 Gy a
casi todo el hueso (si es posible se preservara la
epífisis no comprometida en tumores que asientan
en alguno de los extremos del hueso) + 2 sobredosis
en campos reducidos con márgenes de 5 y luego
1 cm (dosis total 55 Gy). Se han empleado
hiperfraccionamientos en 2 aplicaciones diarias con
buenos resultados.
Si la resección es marginal o con extensión microscópica se agregan 45 Gy al volumen comprometido (óseo +/- partes blandas) con un margen de
2 cm y una sobredosis hasta alcanzar 50 Gy en el
área sospechosa con margen de 2 cm.
En caso de residuo macroscópico 45 Gy al volumen tumoral previo a la resección (con margen de
2 cm) + sobredosis hasta alcanzar 55,8 Gy en el
tumor residual con margen.
Los casos irresecables completaran dosis de 55,8
Gy (si no existe compromiso de partes blandas) en
el volumen tumoral pre QT+ 2 cm de margen y en
caso de compromiso de partes blandas 45 Gy al
volumen tumoral pre QT + sobredosis hasta completar 55,8 Gy en volumen residual post QT.
Condrosarcoma
El condrosarcoma es una lesión cartilaginosa
maligna, que ocurre primariamente en el adulto.
Raramente es encontrada en la adolescencia y casi
nunca en los niños. Hay cuatro diferentes tipos de
condrosarcoma: primario, secundario, mesenquimal
y desdiferenciado. La gran mayoría de los casos son
condrosarcomas primarios o secundarios. El
mesenquimal y el desdiferenciado son raros.
En la infancia, la mayor incidencia es del
condrosarcoma secundario, debido a transformación maligna de condromas y osteocondromas. De
todos modos, las transformaciones generalmente se
evidencian clínicamente en la vida adulta. La transformación maligna que ocurre en la osteocondromatosis múltiple (condrosarcoma periférico) es
más frecuente en la región de la cintura escapular y
pélvica. Los condromas que sufren malignización
son generalmente aquellos localizados en la región
metafisaria de huesos largos (condrosarcoma central). La principal molestia o motivo de consulta es
la modificación de las características de la lesión
preexistente, como aumento de volumen local, dolor y otros signos, rebeldes al tratamiento conservador. Esto se torna más evidente en los casos de
transformación de osteocondromas preexistentes.
146
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Tratamiento
El tratamiento para los condrosarcomas es el
quirúrgico, con resección del segmento comprometido. Los márgenes deben siempre ser amplios, porque no son tumores radio ni quimiosensibles.
La posibilidad de recurrencia en cirugías marginales es alta y las reoperaciones son generalmente
más difíciles, con menor posibilidades de erradicación del tumor y curar la lesión. El riesgo de implantación de células cartilaginosas malignas es grande
y las recurrencias en partes blandas son frecuentes,
debido al tipo de nutrición por absorción de líquido (embebición) de la célula cartilaginosa.
Cuando compromete los huesos de la pelvis, la
realización de hemipelvectomías internas están
muchas veces indicadas. En la cintura escapular, las
resecciones amplias como la cirugía de TikhofLimberg (resección extraarticural escápulo-humeral)
a veces son necesarias.
En la columna vertebral, el concepto de límites
amplios choca con la presencia de elementos nobles
como la médula espinal, sus raíces y la circulación
vertebromedular. Cuando la lesión es excéntrica una
hemivertebrectomía puede ser curativa. La tasa de
recidiva local en tumores de gran volumen es alta.
La radioterapia se limita a casos inoperables o
paliativos. Los huesos que presenten compromiso de
la medular deben ser incluidos en su totalidad en el
campo de tratamiento. Las dosis recomendadas van
de 4000 a 6000 cGy en fraccionamiento de 200 cGy
/día según la intención del tratamiento. En algunos
centros que disponen de estos medios se emplearon combinaciones de fotones y neutrones.
TUMORES ÓSEOS
METÁSTASIS ÓSEAS
Las localizaciones tumorales secundarias óseas
constituyen uno de los capítulos más complejos de
la Oncología. Se trata de una circunstancia frecuente
(presente en 60-80% de las necropsias de pacientes fallecidos por cáncer) y estadísticamente son las
más comunes de las lesiones malignas óseas. Las de
origen pulmonar y prostático son las más frecuentes en el hombre y las de mama en la mujer. Siguen
en frecuencia las de riñón y tiroides. A veces estas
metástasis óseas son la primera manifestación de la
enfermedad.
Diagnóstico
Las lesiones metastásicas (mtts.) pueden manifestarse por dolor, fractura patológica o alteraciones neurológicas pero cerca del 30% son
asintomáticas.
Los métodos de diagnóstico utilizados en nuestro medio son:
– Historia clínica prolija y completa.
– Rx local y otros órganos (tórax).
– Cuadro biológico: ej.: fosfatasas alcalina y ácida.
– Centellograma óseo total.
– TAC y resonancia magnética.
– En ciertas condiciones: mielografía radioisotópica (stop mielográfico); angiografía digital.
– Biopsia ósea (de elección): primitivo desconocido; mtts. única; diagnóstico diferencial de primitivos.
nes normales o dudosas deben ser más rigurosamente estudiadas por una TAC o RNM.
Las lesiones neoplásicas evidentes por TAC o
RNM serán tratadas oncológicamente mientras que
las dudosas serán estudiadas con una biopsia ósea.
La biopsia de la lesión neoplásica conduce al tratamiento oncológico y las lesiones no oncológicas
(por ej. osteoporosis) al ortopédico.
Concluimos que la centellografía ósea es el examen más sensible en la detección precoz de metástasis óseas.
Cualquier alteración sugiere la necesidad de evaluación con un cirujano ortopédico.
El dolor también debe ser tomado en consideración para la consulta precoz.
Tratamiento
El propósito del tratamiento de las lesiones
metastásicas del esqueleto es en general la mejoría
funcional temporaria, previniendo una fractura inminente o estabilizando un sector del raquis, en caso
de un aplastamiento vertebral.
Dado que la sobrevida en estos pacientes suele
ser variable, pero pocas veces prolongada, los tratamientos no deberán demorarse para preservar la
funcionalidad y calidad de vida.
Si bien la radioterapia y quimioterapia tienen
escasos efectos locales curativos sobre la lesión ósea
propiamente dicha (a excepción de ciertas metástasis como las de mama), se señala el efecto
antálgico de la terapia radiante.
l
Anatomía patológica
Los pacientes con mtts. óseas no están necesariamente en estado terminal, cada caso debe ser evaluado individualmente en función de antecedentes
y biología del tumor primario siendo a veces la
sobrevida sorprendentemente prolongada.
De allí la importancia del diagnóstico temprano
y una evaluación clínica y de pronóstico del tipo de
mtts., para determinar el tratamiento adecuado que
garantice una buena calidad en dicha sobrevida.
Utilizamos de rutina un algoritmo de estudios de
imágenes y biopsia tanto en pacientes sintomáticos
como asintomático tras el objetivo de un diagnóstico y tratamiento precoz.
Creemos que todo paciente con una neoplasia
en quien se sospecha lesión ósea debería ser sometido a un centellograma; resultados dudosos o zonas de hipercaptación obligan a la pesquisa de
metástasis óseas mediante una Radiografía (Rx) del
área afectada.
Si la Rx muestra una lesión evidente el tratamiento oncológico se establece de inmediato. Las lesio-
147
Tratamiento de las lesiones metastásicas de
huesos largos
Si bien en nuestras primeras etapas realizamos
osteosíntesis convencionales con enclavijamiento
endomedular, clavos-placas y placas atornilladas,
con el agregado de cemento acrílico para aumentar la estabilidad del foco, en la actualidad los consideramos sólo excepcionalmente. Su uso se limita
a pacientes en mal estado general, de corta
sobrevida probable, con inminencia de fractura del
miembro superior o inferior con el objetivo de facilitar las tareas de cuidados. Cualquier artroplastia
parcial o total que no asiente en tejido sano debe
ser descartada por los malos resultados. Desde hace
más de 2 décadas somos entusiastas partidarios de
las resecciones con márgenes y sustituciones
protésicas con endoprótesis no convencionales que
permiten:
1. Resecciones oncológicas a necesidad.
2. Excelente estabilidad articular.
3. Asiento protésico en tejido óseo sano.
4. Inmediata recuperación funcional.
5. Desaparición del dolor y confort post-operatorio
inmediato.
148
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Contamos en la actualidad con un sin números
de endoprótesis que permiten tratar las diferentes
lesiones, aún aquéllas en localizaciones anatómicas
difíciles como la pelvis.
En general, utilizamos rutinariamente la radioterapia post-operatoria especialmente en las metástasis de primitivos de probada radiosensibilidad o
cuando los márgenes han sido considerados escasos (exéresis marginal-intralesional).
Los resultados nos han demostrado una alta eficacia de estos métodos en cuanto a recuperación
funcional y confort, bajas tasas de complicaciones y
la posibilidad casi inmediata por parte de los pacientes de continuar con los tratamientos específicos.
l
Tratamiento de las metástasis de columna
vertebral
Es fundamental clasificar a estas lesiones para
realizar una correcta planificación y estrategia terapéutica. Nuestro sistema de clasificación es el siguiente (Castagno, Fiore 1992).
Estos síntomas están interrelacionados fuertemente y se retroalimentan.
La selección de los tipos de pacientes a tratar
están en íntima relación con su sintomatología.
Una gran parte de los pacientes con metástasis
vertebrales se benefician con los tratamientos no
ortopédicos y especialmente con la radioterapia local.
Las indicaciones generales del tratamiento ortopédico son:
1. Dolor rebelde al tratamiento antálgico
2. Inestabilidad (mecánica)
3. Déficit neurológico progresivo
Algunas indicaciones especiales surgen de nuestro sistema de clasificación (ver gráfico):
Cirugía
RT
Lesiones con riesgo neurológico
Falla mecánica (inestabilidad)
Lesiones sin riesgo neurológico
Infiltración neoplásica
Extravertebrales
Metástasis
raquídeas
Contenido
Intravertebrales
Continente
Intradural
Extradural
Somáticas
Peripediculares
Arco posterior
Total vertebral
Asimismo debemos entender los principios
fisiopatológicos de estas lesiones para determinar
el curso terapéutico.
Lesión tipo I
(sin deficiencia neurológica,
sin inestabilidad)
RT local
Lesión tipo II
(sin deficiencia neurológica,
con inestabilidad vertebral)
Lesión tipo III
(con déficit neurológico,
sin inestabilidad)
Lesión tipo IV
(con déficit neurológico,
con inestabilidad)
En general pensamos en:
Lesiones estables
Contenido
Intraóseas
Articulaciones intervertebrales
Lesiones inestables
Vertical
Rotatoria
Combinada
En la práctica sistetizamos el tratamiento de la
siguiente manera:
(93% buenos resultados)
Cirugía estabilización
+ RT post-operatoria
(urgencia)
Descompresión y
estabilización
RT exclusiva en
ciertas indicaciones
Descompresión y
estabilización
+ RT post-operatoria
Vía ant.
Vía post.
Combinada
Vía ant.
Vía post.
o Combinada
Vía ant.
Vía post.
Combinada
TUMORES ÓSEOS
Las vías de abordaje simples, simultáneas o sucesivas serán discutidas teniendo en cuenta la topografía horizontal de la lesión (cuerpo-peripedicular-arco posterior).
Algunas metástasis únicas (mama-riñón) pueden
ser seleccionadas para vertebrectomía total y planificadas para tal fin, pero en general se remarca que
la cirugía de las metástasis vertebrales tiene intención paliativa (para corregir y controlar una inestabilidad mecánica, prevenir una complicación por
compresión directa o a consecuencia de la evolución
del trastorno mecánico).
Concluimos que al sospecharse o constatarse una
metástasis vertebral el primer paso es realizar un prolijo estudio y clasificación del tipo de lesión para, acto
seguido, instaurar el tratamiento adecuado.
La selección de los pacientes para la cirugía es
fundamental, ya que a estos gestos sólo acceden un
reducido número de pacientes con metástasis vertebrales (10,7%). Las terapias sistémica y las locales
(radioterapia asociada o no a métodos ortopédicos)
guardan una especial importancia.
Últimamente, algunos métodos de cirugía
mínimamente invasiva (videoscopia) en la columna
dorsal y dorsolumbar han permitido la realización
de liberaciones-estabilizaciones exitosas con intervenciones de baja morbilidad aunque de difícil ejecución. Algunas prácticas derivadas de la neurorradiología intervencionista son un complemento terapéutico importante en el tratamiento de las metástasis vertebrales. Ejemplos de éstas son las
embolizaciones selectivas y superselectivas en las
metástasis de primarios renales o las vertebroplastías
con polimetilmetacrilato. Estas prácticas requieren
una rigurosa selección de pacientes.
l
Rol de la radioterapia
La terapia radiante (RT) es una de las modalidades más empleadas en el manejo de pacientes con
metástasis óseas. Generalmente, se emplea radioterapia externa en el tratamiento de localizaciones
sintomáticas focales. En pacientes con enfermedad
difusa y sintomática se emplean técnicas de radioterapia sistémica.
En lo referente a las dosis prescriptas en RT local
existen varios esquemas equivalentes, procurándose
la obtención del efecto terapéutico con el menor
149
numero de aplicaciones posibles, ya que la movilización de los pacientes suele ser dificultosa. En el
Instituto Ángel H. Roffo se emplea habitualmente
el esquema que entrega 30 Gy en 10 fracciones diarias de 300 cGy.
l
Indicaciones de RT externa
Áreas dolorosas: se emplea cuando no se superan las 4 localizaciones simultáneas. Se obtiene alivio del dolor en aproximadamente un 89% de los
casos, con un 54% de respuestas antálgicas completas. A los 3 meses de finalizado el tratamiento
persiste alivio en un 70% de los pacientes
Áreas de alto riesgo de fractura (asintomáticas
o no): las respuestas globales de reosificación oscilan entre un 65 y 85%. En estos casos es necesario
evaluar la necesidad de fijación interna previa al tratamiento radiante ya que la recalcificación es tardía.
l
Indicaciones de radioterapia sistémica
Los radioisótopos empleados son el estroncio
(89Sr) y el samario (153Sm). Ambos son emisores beta
que producen radiación de corto alcance. El isótopo se incorpora al metabolismo óseo, concentrándose en las regiones óseas hipercaptantes. Prescribimos este tratamiento en pacientes con:
– Áreas dolorosas múltiples (más de 4 simultáneas).
– Escaso componente extraóseo.
– Buena captación centellográfica.
– Sobrevida estimada > 3 meses.
Es necesario contar con una función renal, hepática, calcemia, recuento de glóbulos blancos y
plaquetas dentro de límites normales.
El inicio de la respuesta comienza a los 10 a 20
días post-aplicación con una duración aproximada
de 12 semanas. Se ha descripto un aumento del
dolor transitorio (2 a 4 días) en 10 a 20% de los
pacientes.
En nuestra institución se ha empleado con éxito
el samario siguiendo las pautas mencionadas con
respuesta analgésica global de un 94% (respuesta
completa de 75%). La toxicidad (leucopenia y
trombocitopenia Grado I) estuvo presente en un
42% y 30%, respectivamente, con un nadir entre los
7 a 28 días.
150
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
SARCOMAS DE PARTES BLANDAS
Introducción
Clasificación clínica
Los sarcomas de partes blandas son los tumores malignos originados en el tejido conjuntivo y derivados de la célula del mesenquima primario
totipotencial.
Representan aproximadamente el 0,8% de los
tumores del adulto y se eleva este porcentaje al 6%
en los niños y jóvenes hasta los 15 años.
Por estar el tejido conjuntivo distribuido en todo
el cuerpo estos tumores pueden aparecer en cualquier sitio, sin embargo la localización más frecuente
es en los miembros.
Pueden formar masas tumorales con todas las
variedades de las células del conectivo maduro (tejido adiposo, músculo liso y estriado, fibroso,
sinovial, etc.), además, se incluyen dentro de los
sarcomas de partes blandas, los tumores malignos
originados en las células de Schwann (schwannomas
malignos), a pesar de ser estas células derivadas del
ectodermo.
Estos tumores se caracterizan por crecer de forma expansiva, aplanando y comprimiendo las estructuras vecinas, las cuales a su vez generan una capa
reactiva a este fenómeno mecánico, lo cual genera
una falsa sensación de encontrarse encapsulados.
Esta estructura reactiva llamada pseudo cápsula, es
la mayor parte de las veces superada por el crecimiento del tumor, y digitaciones del mismo progresan a través de tabiques conjuntivos o de los planos
musculares, lo cual les confiere a este tumor una
característica: su alta tendencia a recidivar si se los
extirpa sin márgenes adecuados.
Muy poco se conoce de los factores etiológicos
que pueden desarrollar estos tumores. Los traumatismos previos han sido invocados como causa
desencadenante, pero no puede determinarse
fehacientemente la relación causa-efecto.
Los estudios genéticos en algunas variedades de
sarcomas han revelado la presencia de traslocaciones
cromosomicas.
La neurofibromatosis de von Recklinghausen se
asocia frecuentemente a sarcomas de tipo fibroso,
o nervioso.
Estos tumores se caracterizan porque son tumores que se alojan en sitios anatómicos variables, y
pueden encontrarse a lo largo de toda la economía.
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST),
no se incluyen dentro de la clasificación de sarcomas
La UICC considera los siguientes tipos histológicos.
– Sarcoma alveolar
– Sarcoma epitelioide
– Sarcoma de células claras
Estas tres formas, relativamente infrecuentes son
designadas por Enzinger como sarcomas de
histogénesis incierta, ya que no puede concluirse a
que célula del tejido conectivo maduro se asemejan.
– Condrosarcoma extraesquelético
– Osteosarcoma extraesquelético
– Fibrosarcoma
– Leiomiosarcoma
– Fibrohistiocitoma maligno
– Mesenquimoma maligno
– Schwannoma maligno
– Rabdomiosarcoma
– Sarcoma sinovial.
– Sarcomas inespecíficos.
En la experiencia del Instituto Roffo, el fibrohistiocitoma maligno, es la variedad mas frecuente,
seguido del liposarcoma y el leiomiosarcoma.
Metodología de evaluación
I.
Evaluación clínica de la lesión, consignando el
tamaño al momento de la consulta, y el tiempo
de crecimiento. Estos es de suma importancia ya
que los sarcomas de alto grado de malignidad
aumentan rápidamente de volumen en lapsos de
tiempo relativamente cortos.- Es además importante evaluar, su topografía, su relación con respecto a la fascia muscular, su movilidad, si están ulcerados a la piel, y si han tenido algún tipo
de tratamiento previo.
SARCOMAS DE PARTES BLANDAS
II. Evaluación de la enfermedad ganglionar. No
obstante los sarcomas tienden a diseminarse por
vía hematógena, siendo el compromiso ganglionar inferior al 5%.
III. Evaluación de MTS a distancia. Es imprescindible en estos tumores como mínimo obtener una
radiografía de tórax, por ser la metástasis
pulmonar su metástasis mas frecuente.
IV. Estudios específicos
A) Laboratorio.
B) Imágenes.
El mejor método hoy para evaluar, sarcomas de
partes blandas en los miembros es la RMN con y sin
gadolinio. La resonancia ha superado a la tomografía
en los sarcomas de los miembros debido a:
– Proporciona imágenes en 3 planos, coronales,
axiales y sagitales.
– Excelente valoración de las relaciones del tumor,
con las estructuras musculares, óseas y vasculonerviosas.
– En ciertos tipos histológicos brinda una alta presunción diagnostica.
– No utiliza radiaciones ionizantes.
– Logra evaluar adecuadamente respuestas al tratamiento.
La tomografía computada sigue siendo de elección para evaluar sarcomas en cavidades viscerales
y para aseverar el diagnostico de metástasis
pulmonares, cuando no se pueda aseverar el mismo mediante radiografía.
Anatomía patológica
La biopsia debería realizarse en la misma Institución donde se hará el tratamiento definitivo.
Si el paciente llega a la consulta sin tumor presente deben solicitarse los preparados histológicos
y/o tacos en parafina del tumor para una correcta
evaluación y gradación.
En la actualidad las biopsias mini-invasivas son
las de elección en pacientes con tumor presente,
pero no debe utilizarse la punción con aguja fina
en estos tumores, ya que muchas veces el patólogo
ha de necesitar como mínimo un cilindro de tejido
para expedirse. La aguja tipo tru-cut es hoy el mejor
método de biopsia, pero si el diagnóstico resulta
difícil debe realizarse una biopsia incisional, con los
requisitos de seguridad adecuados, ya que una
biopsia mal realizada aumenta la tasa de recidivas
y en ocasiones puede obligar a realizar una amputación, cuando se hubiera podido preservar el
miembro.
El patólogo tendrá en cuenta a la hora del diagnóstico:
– Celularidad.
– Histoarquitectura.
– Grado de diferenciación celular.
151
–
–
Presencia de necrosis y hemorragia.
Tasa de mitosis.
Además el especimen de biopsia debe resultar
suficiente para efectuar sobre el mismo técnicas de
inmunohistoquímica, ya que en muchos casos, solo
mediante estas puede precisarse el tipo de sarcoma.
l
–
–
–
–
–
–
–
l
Información clínica para estudio
anatomopatológico
Diagnóstico clínico.
Tiempo de evolución.
Tumor primario o recidivado.
Tratamientos previos.
Localización.
Volumen clínico.
Informes de patología previos.
Informe histopatológico
El informe histopatológico de la pieza operatodebe incluir.
Macroscopia.
Margénes, a fin de evaluar limites de seguridad.
Tipo histológico, para determinar la conveniencia de tratamientos adyuvantes.
– Celularidad y pleomorfismo.
– Porcentaje de necrosis.
ria
–
–
–
TNM
I. Tumor primario.
Tx. El tumor primario no puede ser evaluado.
T0. Sin evidencia de tumor primario.
T1. Tumor de menos de 5 cm o menor en su mayor
dimensión.
T1a.Tumor superficial con respecto a la fascia muscular.
T1b.Tumor profundo con respecto a la fascia muscular.
T2. Tumor de mas de 5 cm en su mayor dimensión.
T2a.Tumor superficial.
T2b.Tumor profundo.
II. Ganglios linfaticos (N)
Nx. Los ganglios linfáticos no pueden ser evaluados.
N0. Los ganglios regionales no presentan metástasis.
N1. Los ganglios regionales presentan metástasis.
III. Metástasis (M)
Mx. Las MTS no pueden ser evaluadas.
M0. Sin presencia de MTS.
M1. Metástasis a distancia.
V. Grados de diferenciación
Gx. El grado de diferenciación no puede ser establecido.
G1. Bien diferenciado.
152
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
G2. Moderadamente diferenciado.
G3. Pobremente diferenciado o indiferenciado.
Estadificación
l
Estadio
II. Localización Anatómica
Es un factor muy importante ya que la presencia en la vecindad del tumor de estructuras anatómicas importantes, va a reducir los márgenes y a
aumentar el riesgo de recidiva .
Los sarcomas en los pliegues de flexión y extensión pertenecen a zonas criticas a la hora de lograr
márgenes oncológicos adecuados. Lo mismo ocurre en manos y pies.
Estadio IA
G1,2
G1,2
T1a
T1b
N0
N0
M0
M0
Estadio IB
G1,2
T2a
N0
M0
Estadio IIA
G1,2
T2b
N0
M0
Estadio IIB
G3
G3
T1a
T1b
N0
N0
M0
M0
Estadio IIC
G3
T2a
N0
M0
Estadio III
G3
T2b
N0
M0
Estadio IV
G
T
N1
M0
El crecimiento tumoral puede ser:
a) Localizado.
b) Infiltrativo.
c) Multicéntrico.
Los sarcomas de alto grado de malignidad tienden a atravesar la pseudocápsula, a infiltrar los tabiques conectivos y a generar lesiones a distancia
en el mismo compartimiento anatómico (skip
metastases), que obliga a recurrir a márgenes mas
amplios para intentar la exéresis con criterio de
radicalidad.
M1
IV. Presencia o no de necrosis
G
(cualquiera) (cualquiera)
T
N
(cualquiera) (cualquiera) (cualquiera)
l
Resumen
T1 0, 5cm.
T1a Superficial.
T1b Profundo.
T2 > 5cm.
T2a Superficial.
T2b Profundo.
III. Tipo de crecimiento tumoral
La presencia de necrosis tumoral esta en relación
directa al perfil de crecimiento, cuanto mas anaplásico el tumor, mayor porcentaje de necrosis.
Esto puede llevar a que durante la cirugía el tumor friable y sin elementos de sosten que lo contengan pueda efraccionarse y contaminar el campo
quirúrgico favoreciendo la recidiva del mismo.
Una primera operación que contemple estos
requisitos de seguridad oncológica es fundamental
para disminuir la tasa de recidivas, y aumentar la
chance de curación.
Fundamentos de técnica quirúrgica
Principios de tratamiento
Los sarcomas de partes blandas se extienden por
planos alejados del tumor palpable. No tienen una
verdadera cápsula, por lo cual deben ser resecados
con margénes amplio para disminuir la tasa de
recidivas.
La táctica quirúrgica esta determinada por una
serie de factores que deben ser tenidos en cuenta
en el momento de implementar el tratamiento.
I. Volumen del tumor
El volumen tumoral condiciona la magnitud de
la resección oncológica.
A mayor volumen del tumor primario, mayor
riesgo de recidiva local.
La enucleación por el plano de la pseudocápsula
debe ser evitada, ya que deja tumor residual (persistencia), y solo puede indicarse en casos paliativos.
La planificación de la exéresis de los sarcomas
de partes blandas se basa en una estrategia
tridimensional, en ancho, largo y profundidad intentando lograr en todos ellos márgenes de seguridad
libres de tumor y separados como mínimo por 2 cm
de tejido sano interpuesto.
Si se ha practicado previamente una biopsia
incisional, la cicatriz de la biopsia debe ser incluida
en una generosa losange de piel por el riesgo de
implantes tumorales a este nivel.
De acuerdo a la magnitud la cirugía de exéresis
de los sarcomas se divide en:
I - Intralesional
Es la exéresis, con divulsión de los planos musculares y apertura de la pseudocápsula, que obtiene una pequeña cuña de tejido neoplásico. Solo se
reserva a los fines diagnósticos (biopsia incisional),
y deja tumor macroscópico.
SARCOMAS DE PARTES BLANDAS
II - Marginal
Es la resección, enucleando la totalidad del tumor, utilizando como plano de clivaje el de la
pseudocápsula. En estos casos el patólogo informara
que los márgenes de resección contactan con el
tumor. Tiene alta tasa de recidiva y solo esta reservada para casos especiales.
III - Amplia
Extirpa el tumor con los tejidos circundantes
sanos y en todos sus diámetros logra como mínimo
2 cm de tejido sano. Es procedimiento de elección
cuando los tumores son pequeños.
IV - Compartimental
Extirpa el tumor incluyendo todo los grupos
musculares del compartimiento donde se origina.
Logra el objetivo oncológico, sacrificando en buena medida la funcionalidad.
V - Extracompartimental
Cuando estos tumores ocupan gran parte de un
compartimiento, la forma de lograr el margen necesario es ampliar la resección a algún grupo muscular de un compartimiento vecino. Este tipo de cirugía privilegia el margen oncológico sobre la
funcionalidad del miembro.
En algunas circunstancias estas resecciones y las
compartimentales incluyen la resección del paquete vascular, restableciéndose la irrigación vascular
mediante prótesis vascular.
VI - Amputaciones
En tumores voluminosos, en los que no se pueda
lograr mediante la cirugía conservadora el margen
oncológico deseado, y descartada la enfermedad a
distancia están indicadas las amputaciones. Lo mismo ocurre cuando el tumor tiene invasión ósea, o en
recidivas extensas post-cirugía y radioterapia.
Los procedimientos conservadores de los miembros son hoy el procedimiento de elección cuando
pueda lograrse un margen de seguridad adecuado.
Estos procedimientos deben complementarse con
radioterapia intersticial (braquiterapia) y/o radioterapia externa para disminuir el riesgo de recidiva.
Además estos pacientes deben someterse en forma rápida a un tratamiento de rehabilitación a fin
de lograr el mejor resultado funcional posible.
Sarcoma recidivados
La recurrencia de los sarcomas es una observación frecuente en la clínica oncológica. El ter-
153
mino de recidiva se refiere a la recurrencia dentro
de los confines de la disección quirúrgica previa
o en los tejidos inmediatamente adyacentes al
mismo.
La anatomía patológica debe confirmar su presencia. La recidiva puede recaer dentro del primer
año de la cirugía o en períodos más alejados (3 - 5
- 10 o más años) que establecen terapéuticas y pronósticos distintos.
La aparición de la misma en el primer año es
un factor pronóstico decisivo. A partir del segundo año la patente histológica juega un mayor
papel.
La recurrencia tumoral esta en relación directa
al potencial de recidiva, el cual debe evaluar una serie
de elementos. Los mas importantes son:
– Volumen tumoral.
– Porcentaje de MTS.
– Potencial angioinvasor.
– Tipo histológico y grado de diferenciación celular.
– Patología de la primera y segunda recurrencia.
– Influencia del sitio del tumor.
– Grado de infiltración: circunscripto, infiltrativo o
multicéntrico.
Estos elementos debe ser evaluados en el momento de la determinación terapéutica ante la presencia de la recaída tumoral con los tratamientos
adyuvantes que van a establecerse.
La presencia aislada de recidiva local plantea
una cirugía adecuada que contemple los criterios
de resecabilidad con margen de seguridad oncológica.
Debemos considerar que la presencia de recidivas juegan un papel fundamental en el curso de
la enfermedad.
Tres factores determinan un efecto negativo:
a) La presencia de MTS.
b) La mayoría desarrolla su MTS después de la primera o segunda recaída.
c) La recurrencia tumoral aumenta la mortalidad.
Los pacientes que tuvieron tratamiento radiante secuencial a la cirugía del primario ocultan la detección precoz de una recidiva.
Existen diferencias en el porcentaje en las recaídas de los sarcomas de partes blandas, dependiendo de los distintos subgrupos.
Los rabdomiosarcomas y los sinoviosarcomas
tienen un alto porcentaje de recidiva. Es superior a
los fibrosarcomas y liposarcomas.
En síntesis debemos considerar que los tratamientos efectuados a un paciente recaído es una
nueva etapa en la terapia oncológica que se le brinda.
154
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Secuencia terapéutica
Radioterapia en tratamiento
de los sarcomas
PACIENTE
l
q
EVALUACIÓN CLINICA
q
q
LABORATORIO
RADIOLOGÍA
q
EVALUACIÓN OPERATORIA
EVALUACIÓN DE PATOLOGíA
CIRUGÍA DEL PRIMARIO
ESTADIFICACIÓN ONCOLÓGICA Y PRONÓSTICO
q
SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN TRATAMIENTO
COMPLEMENTARIO
Tratamiento adyuvante y neoadyuvante
l
Adyuvancia
Esta conducta terapéutica no lo consideramos
standard y las opiniones mundiales están divididas,
producto de una patología poco frecuente y
heterogénea.
l
Neoadyuvancia
Tampoco se considera un tratamiento standard.
Lo realizamos en aquellos pacientes en los cuales presuponemos que los márgenes quirúrgicos van
a ser escasos , recordando que si se alcanzara respuesta no deberíamos modificar la estrategia quirúrgica.
Tratamiento sistemico de la
enfermedad avanzada
Las drogas más útiles siguen siendo la adriamicina y la ifosfamida, las cuales son las únicas que
superan el 20% de respuesta.
Es importante remarcar que deben ser utilizadas
a las dosis recomendadas para esta patología, ya que
se ha observado una clara relación dosis-respuesta.
Los resultados de las combinaciones de ambas
drogas probablemente no se reflejen en términos de
sobrevida global, pero utilizadas en dosis y esquemas adecuados hay indicios de que el porcentaje de
respuesta es mayor que con la utilización de
monodrogas.
En pacientes recaídos a esquemas convencionales, en el Instituto utilizamos la ifosfamida a altas
dosis.
Generalidades
El empleo de radiaciones en combinación con
cirugía para el tratamiento de sarcomas de partes
blandas se basa en dos premisas fundamentales:
1. Los nidos remanentes de células tumorales pueden ser destruidos por radioterapia.
2. Cirugías menos extensas pueden efectuarse
cuando la radioterapia se combina con cirugía,
preservando desde el punto de vista cosmético
y funcional las estructuras anatómicas comprometidas (extremidades, tronco, mamas , etc ).
En otras localizaciones (intraabdominales,
pelvianas o torácicas) el enfoque es menos favorable a la radioterapia.
La naturaleza móvil de las estructuras involucradas y la extensión de las áreas de riesgo condiciona la dosis de RT aplicada a campos tan amplios.
Desde el punto de vista de la diseminación estos tumores suelen extenderse longitudinalmente
dentro de los compartimentos musculares . Estructuras óseas y fascias suelen considerarse como barreras naturales que son tenidas en cuenta a la hora
de definir los campos de tratamiento; así los márgenes céfalo-caudales suelen ser generosos en los
sarcomas de miembros. Estas premisas también
deben ser consideradas en la planificación de tratamientos de tronco y otras áreas.
Dos modalidades de administración de radiaciones son empleadas extensa y exitosamente:
braquiterapia (BQT) y radioterapia externa (RTE), empleando braquiterapia de alta dosis amplificar la
dosis recibida.
l
Braquiterapia
Esta modalidad ha demostrado su utilidad en el
tratamiento de sarcomas de alto grado. Presenta
algunas ventajas con respecto al tratamiento con
RTE:
a) el tiempo total del tratamiento (cirugía + RT)
se acorta.
b) la RT adyuvante puede iniciarse en forma mas
precoz (5 días post operatorios vs. 5 semanas ).
c) el volumen irradiado es mas pequeño, lo que
condicionaría una toxicidad menor.
Resulta evidente que la coordinación necesaria
para permitir la planificación y ejecución del implante durante el acto quirúrgico es parte integral del
trabajo multidisciplinario que requiere el enfoque
de este tipo de tumores. Al finalizar la resección
quirúrgica, se evalúa el lecho tumoral y se definen
márgenes de aproximadamente 2 cm. A continuación se depositan los tubos de nylon que albergaran al material radioactivo ( alambres o semillas de
Ir 192 ) en el postoperatorio inmediato. El posicio-
SARCOMAS DE PARTES BLANDAS
namiento y permeabilidad de los tubos que componen el implante son evaluados posteriormente
con una radiografía de simulación. En caso de ser
satisfactoria, se prescriben 42 a 45 Gy a ser administrados en 4 a 6 días a partir del quinto día
postoperatorio. En caso de que la evaluación
postoperatoria del implante sea insatisfactoria
(desplazamiento u oclusión de catéteres) puede
prescribirse una dosis menor (15 o 20 Gy) a modo
de boost y completar el tratamiento con 45 a 50
Gy de RTE.
l
Radioterapia Externa
Las técnicas empleadas incluyen haces de fotones
a los que combinamos en base a la localización y
volumen tumoral obtenido de Tomografías o resonancias magnéticas nucleares pre operatorias y radiografías de localización obtenidas en el post operatorio.
Para identificar claramente el lecho, resulta de gran
utilidad el empleo de marcas metálicas de referencia
que el cirujano deposita en los limites del tumor
macroscópico durante el acto quirúrgico.
Se comienza el tratamiento con campos amplios
que incluyen todos los tejidos manipulados durante la cirugía, las cicatrices y los puntos de drenajes
empleados. Se agrega un margen de seguridad de
aproximadamente 5 cm sobre estas zonas, salvo la
presencia de barreras naturales como planos óseos
o fascias antes mencionados. También es recomendable que una franja de la sección de corte del miembro sea excluida de los campos de irradiación, lo que
disminuirá la posibilidad de edemas dístales y complicaciones severas. En este campo amplio se indican 50 Gy y se agrega un boost de 10 a 16 Gy en
un campo reducido al lecho tumoral (clips metálicos ). El fraccionamiento empleado es el convencional (180 a 200 cGy/d).
Como estos campos suelen comprender toda la
cicatriz operatoria, el inicio de la RTE se atrasa no
155
menos de 20 días, permitiendo una cicatrización
adecuada de los tejidos.
Pautas de seguimiento
Las pautas de seguimiento de estos pacientes
depende fundamentalmente del estadio en el cual
consulta.
Cuando el tumor es un T1a las posibilidades de
recurrencia y MTS son mínimas.
Los estadios II B en adelante representan mayores posibilidades de recurrencia. El seguimiento y el
control deben ser más estrictos.
A consejamos en forma general realizar una evaluación cada tres meses los dos primeros años posteriores al tratamiento. Despues de este período de
control, se puede pasar el seguimiento cada cuatro
meses, hasta cumplir los 5 años del inicio de la terapia.
El chequeo establece
a) Exámen regional en la zona del tumor operada
yen los ganglios linfáticos tributarios.
b) Evaluación del resto del aparato locomotor y
tronco en busca de MTS en tejidos blandos.
c) Exámen de los ganglios linfáticos extraregionales.
d) Detección de visceromegalias (hígado).
e) Control de las poliartralgias y dolores radiculares.
f) Manifestación de la alteración del perfil biológico (astenia, síndrome febril inespecífico, anemia).
g) Estudio radiológico: la radiología de tórax es el
elemento más importante para evaluar la primera manifestación de sus MTS. La TAC es la que
mejor puede cuantificar la progresión tumoral.
Este método de seguimiento permite la detección precoz de la recaída tumoral. Logramos de esta
manera tratar las recidivas incipientes y obtener un
mejor control de la enfermedad local.
156
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
DERMATOLOGÍA
CÁNCER DE PIEL NO MELANOMA
El cáncer de piel no melanoma (CPNM) es el tumor maligno más frecuente de la especie humana.
Aproximadamente uno de cada dos tumores diagnosticados es un CPNM. En los países donde existe
un registro de tumores confiable, la incidencia se
incrementa anualmente en un 4 a 8%. Los carcinomas basocelulares (CBC) y carcinomas espinocelulares (CEC) representan casi el 99% de todos los
CPNM. Otros tumores como el carcinoma sebáceo,
o el carcinoma a células de Merkel son muy infrecuentes.
Carcinoma basocelular
El CBC es 4 o 5 veces más frecuente que el CEC.
Se origina a partir de las células epidérmicas pluripotenciales de la capa basal y menos frecuentemente en los anexos cutáneos. Se presenta especialmente en individuos de piel clara; aquellos que enrojecen con la radiación ultravioleta y no broncean tienen un riesgo incrementado. Prevalece en personas
de edad avanzada y exposición solar frecuente: los
que trabajan o practican deportes al aire libre, aquellos que están expuestos a fuentes de radiación
ultravioleta artificial como ocurre por ejemplo con
los soldadores, o por razones estéticas (camas solares). En algunos síndromes genéticos, y también en
pacientes inmunodeprimidos existe una especial
predisposición a desarrollar CBC múltiples. Aproximadamente el 80% se desarrolla en sitios expuestos de cabeza y cuello.
Es un tumor de lento crecimiento y las metástasis son excepcionales. El verdadero riesgo está dado
por la capacidad de invasión local. El tratamiento con
métodos ambulatorios generalmente basados en la
cirugía es efectivo en más del 90% de los casos.
Algunos CBC en determinadas localizaciones
anatómicas (sitios de alto riesgo), o debido a una
mayor agresividad biológica pueden causar severa
destrucción local e incluso la muerte. Esto puede
suceder si son librados a su evolución natural (negligencia del paciente), o como consecuencia de
tratamientos inadecuados.
l
Diagnóstico
Clínicamente tiene diferentes formas de presentación.
Generalmente se observan como pequeñas elevaciones hemiesféricas, translúcidas (perlas), que
confluyen; otras veces lo hacen en forma de erosiones que se cubren de costras que se renuevan incesantemente.
Las formas clínicas son: nodular, pigmentado,
ulcus rodens, plano cicatrizal y esclerodermiforme.
El CBC metatípico se una variedad histológica donde se observan zonas de CBC y CEC.
El examen histológico confirmará el diagnóstico. La biopsia generalmente será parcial: incisional,
punch o shabe. En lesiones pequeñas, clínicamente
características se podrá efectuar biopsias escicionales.
l
–
–
–
–
–
–
Factores pronósticos
Se consideran factores de mal pronóstico:
Tamaño: mayor de 2 cm
Localización: nariz, párpados, pabellón auricular, ángulo interno de ojo, surco nasogeniano,
cuero cabelludo, labios, dedos y genitales
Patrón histológico agresivo: micronodular, infiltrante, esclerodermiforme o morfea
Márgenes clínicos imprecisos
Larga evolución
Tratamiento previo
Deben ser considerados también para la selección del método terapéutico factores dependientes
del paciente: edad, enfermedades asociadas, medicación concomitante, inmunosupresión.
Carcinoma espinocelular
Se origina en los queratinocitos o en sus anexos
epidérmicos. Es la segunda forma más frecuente de
cáncer de piel. La epidemiología es similar al CBC en
cuanto a edad de presentación, tipo de piel y exposición solar crónica. La exposición a radiaciones ionizantes, arsénico u otros agentes químicos son también factores carcinogenéticos reconocidos. Puede
desarrollarse a partir de condiciones infla¡matorias
o degenerativas crónicas, tales como cicatrices, úl-
DERMATOLOGÍA
ceras o fístulas. Los pacientes inmunodeprimidos
tienen un riesgo aumentado de presentar en CEC.
Existe evidencia de que en algunos casos se relaciona con infección por HPV.
Un porcentaje superior al 80% de los casos tratados se curan con procedimientos de poca complejidad, generalmente basados en la cirugía. La
capacidad de destrucción local es muy superior a la
del CBC, y aproximadamente entre el 3% y 7% de
los casos presentan metástasis ganglionares. Una
vez que se produce diseminación regional, o a distancia la posibilidad de curación se reduce sensiblemente.
l
–
–
–
–
–
l
–
–
–
–
–
–
–
–
l
Formas clínicas de presentación de CEC y
lesiones precursoras
Queratosis actínicas
Carcinoma in situ:
– Enfermedad de Bowen
– Eritroplasia de Queyrat
Carcinoma verrucoso
Queratoacantoma
Carcinoma invasor:
– a partir de las lesiones descriptas previamente
– de novo
– a partir de condiciones inflamatorias o degenerativas crónicas (cicatrices, úlceras o fístulas).
Factores pronósticos
Se consideran factores de mal pronóstico:
Tamaño mayor de 1 cm (cabeza y cuello)
Rápido crecimiento
Ulceración
Huésped inmunosuprimido
Desarrollo a partir de procesos crónicos inflamatorios o degenerativos
Recidiva
Localización: pabellón auricular, temporal, cuero cabelludo, nariz, párpados, dedos, genitales
Histología agresiva:
– indiferenciado
– profundidad de invasión: hasta TCS o mayor
– invasión perineural
– invasión linfática
Reglas para su clasificación
Es necesaria la verificación histológica para su
clasificación.
l
Tx
T0
Tis
T1
Tumor primario (T)
no puede evaluarse el tumor primario.
no existe evidencia de tumor primario
carcinoma in situ
tumor de 2cm o menos en su máxima dimensión.
T2 tumor mayor de 2 cm pero menor de 5 cm en
su máxima dimensión.
157
T3 tumor de más de 5 cm en su máxima dimnesión.
T4 tumor con invasión de estructuras extradérmicas:
cartílago, hueso o músculo.
l
Ganglios regionales (N)
Nx los ganglios regionales no pueden ser evaluados.
N0 sin metástasis en ganglios regionales.
N1 metástasis a distancia.
l
Metástasis (M)
Mx la presencia de metástasis a distancia no puede
ser evaluada.
M0 sin evidencia de metástasis a distancia.
M1 metástasis a distancia.
l
Tratamiento
Para la elección del procedimiento terapéutico
se deben tener en cuenta en primer lugar las características del tumor y del paciente a tratar, también
influyen en la decisión la infraestructura disponible,
experiencia y preferencia del equipo tratante.
Las opciones terapéuticas para el tratamiento del
CPNM son:
1. Curetaje + electrodesecación.
2. Criocirugía.
3. Radioterapia (Rt).
4. Cirugía (Cx)
5. Cirugía micrográfica de Mohs (Mohs).
6. Quimioterapia (Qt)
Algunos métodos, como por ejemplo la terapia
fotodinámica, el imiquimod, interferón intralesional
o interferón asociado con retinoides en altas dosis,
se encuentran aún en etapa experimental y solo
deberán emplearse en el contexto de un protocolo
de investigación.
–
Curetaje y electrodisecación - Criocirugía
Son técnicas de fácil aprendizaje, rápidas y de
bajo costo, los resultados son satisfactorios (90%
curación) cuando se indican adecuadamente . no
permiten estudio histológico de márgenes por ser
métodos de destrucción local.
Indicaciones:
– CEC in situ
_ CBC nodulares o superficiales, no recurrentes
(primarios), con límites bien definidos, no localizados en sitios de alto riesgo (exceptuando cabeza y cuello, se pueden indicar también para
lesiones más extensas).
–
Cirugía
En nuestra opinión es el tratamiento de elección.
Los índices de curación a 5 años son similares a los
descriptos para la Rt: aproximadamente 90% en CBC
primarios y 80-85% para CEC primarios, pero la
comparación entre ambas favorece a la Cx:
158
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Cx permite el estudio histopatológico de los márgenes de resección.
el resultado cosmético mejora con el tiempo.
Rt presenta complicaciones y secuelas tardías
(radionecrosis, fibrosis, retracción y atrofia cutánea y muscular)*.
el resultado desmejora con el tiempo*
las recidivas son de diagnóstico más difícil y comportamiento biológico más agresivo
puede inducir segundos primarios*
La Cx es el tratamiento de elección para CPNM
con factores de mal pronóstico y la indicación absoluta cuando existe invasión de hueso o cartílago,
o recidivas post radioterapia,
–
Radioterapia
Es un tratamiento incruento y conservador. Para
obtener resultados comparables a los publicados en
series exitosas, se debe contar con equipamiento
adecuado y personal entrenado, con experiencia e
interés en esta patología.
* las secuelas de la Rt se presentan en forma tardía (10
años o más luego de finalizado el tratamiento), por esta
razón es preferible emplearla solo en pacientes mayores
de 60 años.
El régimen de fraccionamiento para el tratamiento del CPNM en el Instituto Roffo es el siguiente:
Planificación
– CTV (Clinical Target Volume o Volumen Clínico a
Tratar
– Lesiones > de 2cm CTV 5-10 mm margen
– Lesiones > de 2 cm CTV 10-20 mm margen
– Selección de radiación
– Lesiones < de 1-1.5 cm de profundidad:
Orthovoltaje o electrones de alta energía
– Lesiones > de 1-1.5 cm de profundidad:
Electrones de alta energía
– Lesiones muy extensas: Electrones de alta
energía o fotones
(ver Cuadro)
Indicaciones
– Lesiones superficiales, extensas de difícil reconstrucción quirúrgica.
– Contraindicaciones para la cirugía (coagulopatías, cardiopatías, etc.)
– Negativa del paciente a aceptar tratamiento
quirúrgico
– Como adyuvante postoperatoria
– en tumores con factores histológicos de mal pronóstico (CEC poco diferenciados, infiltración
perineural, etc.)
– márgenes comprometidos que no admitan más
Cx.
DERMATOLOGÍA
CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS
–
La cirugía micrográfica fue descripta por Frederic
Mohs en Wisconsin, EE.UU. en 1941. Consiste básicamente en la extirpación de tumores cutáneos en
forma seriada, en capas horizontales, con examen
microscópico del 100% de la superficie de sección.
Representa el standard contra el que deben compararse las demás técnicas de tratamiento del
CPNM. Desde 1990 se han tratado más de 3000
casos con esta técnica en el Instituto “Ángel H.
Roffo”.
El procedimiento se realiza en forma ambulatoria, con anestesia local. Una vez anestesiada el
área, se procede a resecar el tumor macroscópicamente visible. Luego se incide el tejido en forma
horizontal, para obtener una capa delgada, de apariencia normal. Esta capa es subdividida en porciones que se procesan por congelación en crióstato.
Los cortes se efectúan con un espesor de 5 a 10 micrones, son coloreados con azul de toluidina o
hematoxilina eosina y examinados bajo el microscopio. Simultáneamente se confecciona un gráfico
que reproduce la capa resecada donde se señalan
los sitios de tumor residual. Este gráfico es utilizado como guía para dirigir las siguientes resecciones,
evitando sacrificio de tejidos no comprometidos. Los
pasos descriptos son repetidos hasta obtener un
plano libre de tumor.
Ventajas
– Permite obtener los más altos índices de curación a 5 años en CPNM.
– CBC primarios: 99% y en recidivados 96%
– CEC primarios: 97% y en recidivados 85- 90%.
Menor sacrificio de tejido sano (reparación más
sencilla, eventualmente conservación de estructuras de importancia funcional).
Desventajas
– Costo
– Duración (cada capa de resección dura aproximadamente 1 hora).
– Más horas / médico necesarias (cirujano- patólogo)
– Infraestructura: es imprescindible contar con un
crióstato.
Indicaciones
– Tamaño mayor de 2 cm (cara)
– Subtipo histológico agresivo
– Localización en sitios de alto riesgo
– Recidivas (o tumores extirpados con márgenes
insuficientes)
– Tumores ubicados en áreas de importancia cosmética que se benefician con la preservación de
tejido sano.
–
Quimioterapia
l
Tratamiento del componente ganglionar
Local: Reservada para tratamiento de lesiones
preneoplásicas (queratosis actínicas y algunas lesiones in situ) con 5 fluoracilo al 5% en forma tópica, o con imiquimod al 5%.
Sistémica: Actualmente la tendencia es utilizarla
como adyuvante previo al tratamiento quirúrgico
y/o radiante para reducir el volumen de tumores
grandes y optimizar las posibilidades de cura. Generalmente se usa: cisplatino, 5 fluoracilo, bleomicina y doxorrubicina.
Se consideran factores de riesgo para desarrollar metástasis ganglionares en un CEC: tamaño
CUADRO
Dosis Total
Número de
fracciones
159
Tiempo
días
Comentario
20 Gy
1
1
< de 2 cm
30 Gy
3
14
> de 2 cm
30 -35 Gy
5
(D1 - 7- 14)
5-7
> de 3 cm
40 Gy
8
10 - 14
> de 3 cm
45 Gy
10 - 15
12 - 22
< de 5 cm
50 Gy
15 - 20
19 - 28
muy usado
60 -70 Gy
30 - 35
40 - 50
volúmenes extensos
más áreas nodales
160
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
mayor de 2cm, profundidad de invasión hasta TCS
o mayor, recidivas, infiltración perineural y localización en región temporal, frente, cuero cabelludo y
pabellón auricular.
– Las disecciones electivas no tienen indicación en
el tratamiento del CPNM.
– Algunos autores sugieren la posibilidad de emplear
la biopsia del ganglio centinela (ver melanoma) en
tumores con factores de riesgo aumentados.
– En caso de adenopatías sospechosas se debe
emplear la punción citológica con aguja fina para
establecer la causa de la adenomegalia (inflamatoria o tumoral) antes de indicar un vaciamiento ganglionar.
– El tipo de disección a utilizar dependerá de la localización, número, tamaño y movilidad de las
adenopatías metastásicas. De acuerdo con los
lineamientos de los vaciamientos ganglio-nares en
cabeza y cuello. Es importante incluir la región
parotídea en el tratamiento de lesiones de cara o
cuero cabelludo porque esta localización es en general la primera estación ganglionar.
–
Cuando exista ruptura capsular, o compromiso
metastásico en más de un ganglio de la disección ganglionar se indicará radioterapia postoperatoria.
Seguimiento
Luego del tratamiento los pacientes deben ser
controlados periódicamente con la finalidad de diagnosticar precozmente una eventual recidiva o la
aparición de un nuevo CPNM (el riesgo de presentar otro tumor de piel en los 5 años siguientes al
tratamiento de un CPNM es del 35-40%). Usualmente los controles serán semestrales.
Se deberá indicar al paciente una reducción de
la exposición solar, el uso de pantallas solares y ropas adecuadas. También es conveniente instruirlo
sobre la utilidad del autoexamen
La educación del paciente así como de sus familiares es fundamental para el control, prevención
y tratamiento del CPNM y del Melanoma.
DERMATOLOGÍA
MELANOMA CUTÁNEO
Introducción
En las últimas décadas la incidencia del melanoma cutáneo (MM) se ha incrementado sensiblemente (aproximadamente un 4% anual).
La etiología del MM no está aún aclarada totalmente. Hay múltiples factores que pueden relacionarse con su origen: predisposición genética, exposición
a la luz ultravioleta (sol, fuentes artificiales), exposición ambiental a mutágenos (sustancias químicas,
virus, radiaciones), entre otros. Evidentemente si bien
la radiación ultravioleta juega un rol importante, no
actúa por sí misma, sino que puede estar modificada por otros factores tales como alteraciones ambientales, atmosféricas y la actividad solar y por todas
aquellas sustancias que puedan alterar la
fotosensibilidad del individuo.
El MM es la causa más frecuente de muerte
dentro de las enfermedades de piel. Puede aparecer sobre piel sana o sobre un nevo preexistente. Se produce por la transformación maligna de los melanocitos normales presentes en la
piel, mucosas, ojo, sistema nervioso central, mesenterio y oído interno. Afecta a ambos sexos y
su incidencia aumenta significativamente a partir de los 16 a los 50 años. El MM es raro en la
infancia y cuando se presenta en esta etapa de
la vida suele desarrollarse sobre nevos congénitos o sobre nevos atípicos.
Durante los primeros estadíos el pronóstico del MM es favorable. El tratamiento, por
medio de una resección amplia ofrece excelentes posibilidades de curación. En etapas avanzadas, en cambio, pese a cirugías más agresivas, radioterapia o quimioterapia adyuvantes
el pronóstico es pobre.
Por esta razón, la detección temprana es
fundamental. Es importante advertir a la población, especialmente aquellos que tienen
factores de riesgo:
a) Antecedentes personales y/o familiares.
b) Piel blanca o Pecosa.
c) Tendencia a enrojecer fácilmente a la exposición
solar.
d) Historia de quemaduras solares graves, especialmente en edad temprana.
e) Lesiones precursoras: nevos displásicos, nevos
congénitos,
lentigo maligno.
Cualquier lesión maculopapulosa de bordes
irregulares, asimétrica cuyo color vire desde el negro, distintas tonalidades de marrón, azul, gris,
rojiza o blanco, debe ser descartada como melanoma.
161
Clasificación clínica
El desarrollo tumoral adquiere un tipo de crecimiento específico. Puede ser de tipo superficial o
infiltrativo, dando lugar a la siguiente clasificación:
– Melanoma en lentigo maligno.
– Melanoma extensivo superficial.
– Melanoma nodular.
– Melanoma acrolentiginoso.
l
Clasificación anatomopatológica
–
I.
II.
III.
IV.
V.
Niveles de Clark (profundidad de invasión)
Epidermis.
Dermis papilar.
Dermis papilar en la unión con la dermis reticular.
Dermis reticular.
Hipodermis.
–
I.
II.
III.
IV.
Breslow (espesor)
Invasión igual o menor a 1 mm.
Invasión de 1.01 a 2 mm.
Invasión de 2.01 a 4 mm.
Invasión mayor de 4 mm.
–
I.
II.
III.
IV.
a)
b)
Metodología de estudio
Evaluación clínica de la lesión.
Evaluación de los ganglios linfáticos.
Evaluación de las MTS.
Estudios específicos.
Laboratorio.
Radiológicos.
–
I.
II.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
III.
Evaluación clínica de la lesión
Topografía.
Características.
Volumen.
Superficie.
Ulceración.
Hemorragia.
Infección y necrosis.
Inflamación perilesional.
Tratamientos previos.
Dermatoscopía: Epiluminiscencia o Microscopía de Superficie es la observación de la piel con
un dispositivo con un gran aumento y una fuente
de luz, examina por transparencia al interponer una
sustancia oleosa, estructuras epidérmicas y dérmicas
permitiendo diferenciar según patrones establecidos, lesiones pigmentarias melanocíticas y no melanocíticas benignas y malignas de otro tipo de lesiones por ej. Vasculares. Es una técnica simple no
invasiva que requiere entrenamiento y experiencia.
Este procedimiento inocuo permite detectar en
muchos casos etapas incipientes de melanomas, con
bajo espesor lo cual implica un pronostico mas favorable.
162
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
–
I.
II.
III.
IV.
a)
b)
c)
d)
e)
Evaluación clínica de los ganglios linfáticos
Ganglios inguinales.
Ganglios axilares.
Ganglios cervicales.
Evaluar:
Volumen.
Número.
Características de las cubiertas.
Número de los territorios ganglionares.
Tratamientos previos.
–
I.
II.
III.
IV.
V.
Evaluación de las metástasis
Pulmonares.
Hepáticas.
SNC.
Partes blandas.
Óseo.
–
I.
Estudios específicos
Laboratorio:
– Hemograma.
– Hepatograma con LDH
II. Radiología:
a) Tumor primario sin ganglios. Rx. Tórax.
b) Tumor primario con ganglios positivos.
TAC tórax.
Ecografía hepática. Con signos clínicos: RNM de
SNC
Centellograma óseo.
En miembros inferiores: TAC de pelvis.
Anatomía patológica
l
I.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
II.
a)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
III.
Profundidad de invasión (Breslow)
Nivel de invasión (Clark)
Indice mitótico
Tipo celular predominantemente (epitelioide,
fusiforme, nevoide).
Areas de regresión (presentes o ausentes)
Satelitosis ó metastasis en tránsito
Lesión melánica benigna asociada
Microsatélites
Infiltración linfocítica
Embolización vásculo-linfática
Márgenes (medición)
Resumen: El diagnóstico de melanoma primario,
el espesor máximo del tumor y la determinación
de haber efectuado la escisión completa del tumor, garantiza la información mínima esencial
para planificar el tratamiento y determinar el pronóstico.
l
Tumor primario (T)
Tx No puede ser establecido.
To No existe evidencia.
Tis Melanoma in situ
Breslow
Ulceración
T1 = o < 1 mm.
a: sin ulceración - Clark II/III
b: con ulceración - Clark IV/V
T2 Breslow 1.01-2 mm.
a: sin ulceración
b: con ulceración
T3 Breslow 2.01-4 mm.
a: sin ulceración
b: con ulceración
T4 Breslow > 4 mm.
a: sin ulceración
b: con ulceración
Informe histopatológico
Descripción macroscópica
Tipo de muestra (Biopsia incisional, excisional)
Sitio anatómico de la misma
Tamaño de la muestra
Tumor macroscópico presente ó ausente
Dimensiones del tumor
Características de la pigmentación y márgenes
Presencia ó ausencia de nódulos satélites
Descripción microscópica
Tipo histológico:
Melanoma extensivo superficial
Melanoma lentigo maligno
Melanoma nodular
Melanoma acro-lentiginoso
Melanoma desmoplásico
Melanoma neurotrópico
Nevus azul maligno
Melanoma en nevus melanocítico congénito
Melanoma nevoide (desviación mínima)
Otros
Melanoma cuyo tipo no se puede especificar
b) Fase radial ó vertical de crecimiento
c) Ulceración (presente o ausente)
l
Ganglios linfáticos regionales (N).
Nx No pueden ser establecidos.
N0 No MTS
N° ganglios
Volumen metástasis
N1
1
a: micrometástasis*
b: macrometástasis**
N2
2-3
a: micrometástasis*
b: macrometástasis**
N3
4 o + ganglios
conglomerado ganglionar,
metástasis en tránsito /
satelitosis con ganglios
metastasicos
* micrometástasis son diagnosticadas por biopsia de ganglio centinela,o linfadenectomía electiva
** macrometástasis son definidas como masas ganglionares clínicamente palpables confirmadas por linfadenectomía terapéutica o cuando las metástasis ganglionares
presenten invasión extracapsular.
DERMATOLOGÍA
l
Tratamiento
Metástasis (M)
Mx MTS no pueden ser establecidas.
Mo Sin MTS.
l
Sitio
LDH
M1a
piel, TCS
ganglios no regionales.
normal
M1b
pulmón
normal
M1c
viscerales, no pulmón
cualquier metástasis
normal
elevada
Estadificación
l
Estadios
0
Tis
N0
M0
IA
IB
T1
T1 b
T2a
N0
N0
N0
M0
M0
M0
IIA
T2b
T3a
T3b
T4a
T4b
N0
N0
N0
N0
N0
M0
M0
M0
M0
M0
T1-4a
T1-4a
T1-4b
T1-4b
T1-4a
T1-4a
T1-4a/b
T1-4b
T1-4b
cualquierT
N1a
N2a
N1a
N2a
N1b
N2b
N2c
N1b
N2b
N3
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
cualquier T
cualquier N
M1
IIB
IIC
IIIA
IIIB
IIIC
IV
l
Biopsia
163
La biopsia ideal es la escisional. Permite la determinación del espesor (nivel de Breslow) de la lesión,
por medio de múltiples cortes, hasta dar con la zona
de mayor profundidad y también puede diagnosticar en forma definitiva la presencia o no de ulceración
o regresión en un espécimen completo.
En casos de lesiones extensas, y en zonas de
importancia estética como la cara, se pueden efectuar biopsias incisionales (con bisturí o punch). No
modifican el pronóstico de la enfermedad. Considerar la posibilidad de efectuar biopsias en más de un
sitio de la lesión (Ej.: borde de la lesión y de la zona
clínicamente mas elevada).
Ante una sospecha de MM, no debe usarse la
biopsia por afeitado (shave). Puede complicar la interpretación histopatológica y crear dificultades para
la determinación correcta del espesor de Breslow.
Tumor primario
La cirugía es el tratamiento de elección. Los márgenes de resección son definidos de acuerdo con el
espesor de Breslow.
– Melanoma in situ
margen de 0,5 cm.
– Breslow 0-1 mm margen de 1 cm.
– Breslow 1-4 mm margen de 2 cm.
– El margen en profundidad debe ser igual al cutáneo, siempre que sea posible. La resección de
la fascia es opcional.
– Los márgenes pueden modificarse de acuerdo
con el sitio anatómico, proximidad a estructuras vitales (p. ej., párpados), o debido a la condición del paciente.
– Para la reconstrucción se empleará el método
que ofrezca el mejor resultado funcional y cosmético.
– La cirugía micrográfica de Mohs puede considerarse como opción para casos seleccionados
donde sea importante la preservación de los tejidos (p. ej., lentigo maligno y lentigo maligno
melanoma en cara, párpados).
– La radioterapia puede considerarse para el tratamiento de melanoma lentigo maligno en pacientes con contraindicaciones formales para la
cirugía. También puede emplearse como adyuvante en el post-operatorio para disminuir el riesgo de recidiva local luego de resecciones con
márgenes insuficientes por limitaciones anatómicas, presencia de embolias linfáticas o infiltración perineural (melanoma desmoplásico con
infiltración perineural).
l
Fundamentos de la técnica quirúrgica
El tratamiento definitivo del melanoma primario depende de sus características histopatológicas
y del espesor según Breslow.
El tratamiento del melanoma primario puede
diferir para tipos y sitios específicos del mismo: desmoplásico, neurotropo, acrolentiginoso y el melanoma subungueal, los cuales tienen un tratamiento
especifico.
Otras características pronósticas como la satelitosis y la invasión linfática influyen en la terapia
local y son importantes para determinar la necesidad de disección de los ganglios linfáticos.
l
Ganglios linfáticos
El compromiso ganglionar es la forma más frecuente de diseminación metastásica del MM.
l
Biopsia ganglionar
Si existe sospecha clínica de compromiso ganglionar es preferible utilizar la punción con aguja fina
para confirmarlo. La biopsia quirúrgica aumenta el
riesgo de diseminación local por siembra en el cam-
164
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
po operatorio. Por esta razón, si se efectúa una biopsia ganglionar y se comprueba la presencia de metástasis, el vaciamiento terapéutico debe realizarse
a la brevedad, incluyendo la cicatriz de biopsia en
la incisión del vaciamiento.
l
Vaciamiento electivo
Estudios prospectivos no han podido demostrar
su utilidad en la sobrevivida de los pacientes. No
deberían indicarse salvo excepciones (p. ej., MM con
Breslow alto, ulcerado, en un paciente con imposibilidad de seguimiento adecuado). De ser posible,
debe ser reemplazado por el mapeo linfático intraoperatorio + biopsia del ganglio centinela.
l
Vaciamiento terapéutico
Es el tratamiento de elección cuando se comprueban metástasis ganglionares, sin evidencia de
diseminación a distancia.
Las disecciones limitadas no garantizan el control regional en pacientes con metástasis ganglionares. No aconsejamos las operaciones de “cirugía
selectiva ganglionar”. Las disecciones radicales reducen el riesgo de recurrencia en un campo ganglionar comprometido.
En el área de cabeza y cuello deben preferirse
los vaciamientos cervicales completos, incluyendo los
niveles I a V. Si dividimos esquemáticamente el cuero cabelludo con una línea trazada desde el pabellón auricular hacia el vertex, los MM ubicados por
delante de esta línea, o en cara, deben ser tratados
con vaciamientos que incluyan una disección de la
celda parotídea como complemento del vaciamiento cervical. En aquellos melanomas ubicados por
detrás de esta línea la disección deberá incluir los
ganglios retroauriculares y eventualmente también
los occipitales. De ser posible el nervio espinal será
conservado.
En el área axilar es preferible incluir todos los
niveles ganglionares. En región inguinal se efectuarán vaciamientos inguinales o ileofemorales de
acuerdo a la magnitud del compromiso ganglionar
La radioterapia ha demostrado utilidad para disminuir la recidiva regional luego de un vaciamiento
con ganglios positivos, especialmente si son múltiples o con ruptura capsular.
l
Mapeo linfático intraoperatorio y biopsia
del ganglio centinela
Esta es una técnica reciente, en evolución, descripta por D. Morton en 1990. Se fundamenta en
que el drenaje linfático se desarrolla de una manera
ordenada. De acuerdo con esta teoría, a partir del
sitio anatómico del MM, el drenaje se dirige primariamente a un ganglio/s (centinela), y desde éste,
la linfa se distribuye a los demás ganglios regionales. Su identificación, aislamiento y posterior estudio histológico permitirá diagnosticar metástasis
sub-clínicas y decidir la conducta terapéutica (vaciamiento selectivo) del área ganglionar.
La técnica se inicia con una linfografía, previa a
la cirugía. Este estudio se efectúa empleando un
coloide marcado con TC que es inyectado alrededor
del MM primario o de la cicatriz de biopsia del mismo que identifica el área ganglionar de drenaje y la
localización precisa del ganglio centinela (GC). Luego, en el quirófano, de acuerdo con los hallazgos
de la linfografía se inyecta un colorante vital (azul
patente) perilesional y se diseca el área ganglionar
hasta hallar el ganglio teñido. La utilización de una
sonda que mide la radioactividad del GC y del resto
del área facilita la búsqueda y aumenta el hallazgo del GC.
Indicaciones
MM primario, sin evidencia de clínica de diseminación ganglionar ni a distancia:
– Breslow = o > 1 mm.
– Clark = o > IV.
– Ulceración.
La calidad de la linfografía previa y el estudio
histológico exhaustivo (múltiples cortes e inmunohistoquímica) son esenciales para obtener buenos
resultados.
El procedimiento debería ser efectuado únicamente por cirujanos con experiencia en disecciones
ganglionares. Los resultados erróneos pueden inducir a un manejo equivocado y perjudicial para el
paciente. Si no se cuenta con las condiciones enunciadas precedentemente es preferible prescindir del
método.
Secuencia terapéutica
l
Tratamiento adyuvante
Sería ideal contar con un tratamiento que disminuyera la mortalidad en pacientes de moderado
y alto riesgo (estadío II y III de la clasificación de la
UICC). Ninguna terapéutica ha podido demostrar
claras ventajas con respecto a sobrevida por el momento. Lo que se recomienda es el ingreso de estos
pacientes en estudios de investigación siempre que
sea posible.
Antes de iniciar tratamiento sistémico en un paciente diseminado debemos evaluar la posibilidad
quirúrgica. Una vez descartada es fundamental evaluar cada caso en particular
Existen grupos de pacientes con un índice de
recaída importante. Se consideran con alto riesgo
aquellos pacientes en estadío IIB, IIC y IIIA y muy alto
riesgo a aquellos en estadío IIIB y IIIC.
Por el momento no hay consenso en cuanto a
un tratamiento estándar, ya que el impacto en la
sobrevida de los tratamientos testeados hasta la
DERMATOLOGÍA
actualidad es controvertido. El ensayo en el que se
basó la FDA (Food and Drug Administration) para
aprobar el uso de IFN a-2b en altas dosis (IFN AD)
como tratamiento adyuvante fue el ensayo ECOG
1684 (Kirkwood y colaboradores) donde se utilizaron dosis de 20 millones U/m2/día intravenoso, 5 días
por semana por 4 semanas, seguidas por 10 millones U/m2/día subcutáneo, 3 días por semana por 11
meses. Este esquema mostró, en un modesto número de pacientes, que el IFN AD aumentaba el
período libre de enfermedad y, en menor medida,
la sobrevida global comparada con un grupo control. El siguiente ensayo, ECOG 1690, aumentando
el número de pacientes analizados pretendió aclarar la influencia del IFN AD en la sobrevida. En el
grupo tratado con IFN AD se observó ventaja en
cuanto a período libre de enfermedad aunque no
en la sobrevida. El ECOG 1694 comparó IFN AD con
vacuna GM2-KLH, una conocida vacuna antigangliósido. En los 774 pacientes evaluables se observó que los pacientes tratados con IFN AD presentaban diferencias significativas en cuanto a período
libre de enfemedad y sobrevida global. Dado lo controvertido de estos resultados y el impacto marginal en la sobrevida global, el IFN AD no es considerado tratamiento adyuvante estándar. Debe aclararse
que el impacto en período libre de enfermedad sí
es evidente, así como la importante toxicidad asociada, la cual tiene una relación directa con la edad
del paciente. En pacientes con riesgo intermedio de
recaída (IB, IIA), existen estudios europeos que
mostraron mejorar el período libre de recaída con
IFN en dosis convencionales (3 millones U/m2/día
subcutáneo, 3 días por semana), pero fracasaron en
su intento de impactar favorablemente en la sobrevida. Estos ensayos motivaron la aprobación algunos países de Europa del IFN en dosis convencionales para este subgrupo de pacientes. El uso de IFN
en estas dosis no modificó significativamente la evolución de pacientes con ganglios positivos.
La recomendación sería incluir estos pacientes en
protocolos de investigación. Dado que generalmente
esto no es posible, en el momento de tomar decisiones hay que informar al paciente sobre los resultados obtenidos a la fecha, advirtiéndolo sobre las
posibles complicaciones y discutir en conjunto la
conducta a seguir.
Actualmente se están llevando a cabo varios
estudios de fase III cuyos protagonistas son los IFN
en distintas vías de administración, dosis y períodos
de tiempo, diferentes tipos de vacunas, regímenes
de bioquimioterapia, etc.
Si bien la radioterapia postoperatoria profiláctica
está basada en ensayos retrospectivos no controlados, la misma debe considerarse en pacientes con
extensión extracapsular ganglionar de la enfermedad. Debe tenerse en cuenta particularmente en
melanomas de cabeza y cuello, donde la morbilidad
165
asociada al tratamiento (linfedema, fundamentalmente) es menor.
l
Tratamiento de la enfermedad avanzada
El tratamiento del melanoma en estadio avanzado es todo un desafío. El pronóstico continúa siendo tan pobre como hace varias décadas y la evolución de esta enfermedad es caprichosa. En esta encrucijada el mejor camino para elegir es difícil de
escoger. Cuando estamos frente a un paciente con
enfermedad avanzada, tenemos la obligación de
plantearnos primero si es pasible de tratamiento
quirúrgico, teniendo en cuenta la técnica y la evolución de la enfermedad. La cirugía sigue siendo el
tratamiento más útil para el melanoma. El problema es que muy pocos pacientes serán buenos candidatos para esta opción. En líneas generales, el
paciente ideal es aquel con metástasis única que
recae en forma alejada del gesto quirúrgico inicial.
Enfermos que presentan lesiones múltiples en más
de un territorio con un período libre de enfermedad
corto, son malos candidatos aunque las metástasis
sean técnicamente resecables. Una vez descartada
la cirugía el siguiente paso es determinar si el paciente es pasible de algún tipo de tratamiento
sistémico. En individuos añosos y/o debilitados habitualmente la mejor opción es el control de síntomas.
Si el paciente amerita tratamiento sistémico debemos saber que el grupo de drogas antineoplásicas
“útiles” comprende dacarbazina, cis-platino, cloroetil-nitrosoureas, temozolamida, alcaloides de la
vinca y paclitaxel. La tasa de respuesta cuando se las
utiliza solas es de 10-20% y anecdóticamente observamos respuestas completas. Las combinaciones
más utilizadas son el CVD (cis-platino, dacarbazina,
vinblastina) y el esquema conocido como DBDT o
Dartmouth (cis-platino, dacarbazina, carmustina y
tamoxifeno) entre otros. Las tasas de respuesta reportadas están alrededor de 20-40%, pero en estudios de fase III comparadas con monodrogas, si bien
mostraron mayor porcentaje de respuesta no lograron resultados significativos en la sobrevida.
Los agentes biológicos más estudiados son los
interferones a-2a y 2b y la interleukina-2 (IL-2) arrojando un 10-20% de respuesta con la particularidad
que el 3-6% del total de los pacientes muestran un
control de la enfermedad a largo plazo.
Basados en estudios in vitro que mostraron sinergia entre algunos agentes quimioterápicos, particularmente el platino y agentes biológicos, varios
centros desarrollaron esquemas combinados denominados bioquimioterapia (BIO-QT) o quimioinmunoterapia. Los más famosos son los planes del hospital MD Anderson con sus distintas formas de combinar CVD, IL-2 e IFN, el esquema del Hospital
Salpêtrière con cis-platino, IL-2 e IFN y la combinación de Dartmouth, IL-2 e IFN. En el marco de ensa-
166
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
yos fase II no multicéntricos, las respuestas globales
rondan el 50%, con 10-20% de respondedores completos. Quizá lo más interesante sea que la mitad
de los pacientes que alcanzan respuestas completas tienen una sobreviva prolongada. Estos estudios
no han podido demostrar su superioridad frente a
otros tratamientos más sencillos y menos tóxicos
cuando fueron realizados en forma comparativa. En
uno de los estudios más importante donde confrontan CVD con CVD + IL-2 + IFN se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al
porcentaje de respuestas y tiempo a la progresión
en el grupo tratado con BIO-QT, pero no hubo más
que una tendencia favorable en lo que a sobrevida
global se refiere. Si seleccionamos una población con
menor riesgo de complicaciones (jóvenes, buen estado general y sin comorbilidades de importancia)
es posible que el riesgo/beneficio sea razonable.
En cuanto a los esquemas de BIO-QT con IL-2
subcutánea, si bien son mejor tolerados, hay menos
experiencia que con los que se realiza la administración en forma intravenosa.
El manejo de las metástasis en tránsito, siempre
que se pueda, deberá ser quirúrgico. En caso de que
escapen a la posibilidad quirúrgicas, una opción,
además del tratamiento sistémico, es la perfusión
aislada del miembro. Esta compleja y costosa metodología se realiza mediante circulación extracorpórea, de tal forma que se infunde melfalán con o
sin factor de necrosis tumoral en dosis que, de no
estar aislado el sistema, serían potencialmente letales. Se realiza en condiciones de hipertermia local
moderada para aumentar la efectividad. La tasa de
respuesta es muy interesante (80%), de manera tal
que se ha utilizado para evitar amputaciones “por
necesidad” aún en pacientes que además presentan enfermedad a distancia de poco volumen.
–
Vacunas
Las células tumorales son células propias del individuo, las cuales han sufrido cambios que las han
llevado a malignizarse. Esto explica el porqué el organismo no reacciona frente a ellas como sucede
ante la agresión de un agente infeccioso. Diversos
mecanismos como la tolerancia inmunológica y la
interacción huésped-tumor que debilita al sistema
inmune contribuyen a que el tumor pueda desarrollarse.
Las vacunas antitumorales se han ensayado en
pacientes con enfermedad avanzada y en aquellos
con un riesgo considerable de recaída, quizá el
subgrupo de pacientes con un sistema inmunológico
menos comprometido.
Es difícil generalizar conceptos dado que las
vacunas pueden ser muy diferentes entre sí: células
vivas, lisados celulares, antígenos purificados; las hay
uni o polivalentes y existen diferentes formas de
aumentar la inmunogenicidad (adyuvantes, cito-
quinas, pulsar los antígenos en células dendríticas,
etc.). Se han comunicado respuestas en algunos
pacientes con enfermedad avanzada, con prolongación del período libre de recaída y sobrevida global
cuando fueron utilizadas como tratamiento adyuvante en estudios no controlados (comparados con
controles históricos). No existen estudios en fase III
que avalen estos resultados. El perfil de toxicidad
suele ser bueno. Ejemplos de estas vacunas son
CancerVax, Melacine y GM2-KLH entre otros. Estos
estudios pueden tenerse presentes recordando que
pequeños beneficios con tratamientos muy poco
tóxicos serían aceptables (costos aparte).
Se continúa buscando una vacuna que en fase
III consiga modificar favorablemente la sobrevida de
los pacientes tratados. Estos ensayos son costosos
y prolongados, lo cual llevó a intentar buscar marcadores que nos guíen el camino a seguir. Es así
como se intentó correlacionar la repuesta inmunológica a la vacuna con la respuesta clínica o sobrevida
del paciente. Es difícil identificar un marcador surrogante, y la discordancia entre la respuesta inmunológica y el beneficio clínico es frecuente.
En la actualidad existen numerosos estudios en
distintas fases y con diferentes vacunas. Se aguardan los resultados.
l
Radioterapia en el tratamiento del
melanoma
Los estudios experimentales y clínicos indicaron
que el melanoma responden a las radiaciones. Los
primeros textos habían establecido la resistencia del
melanoma a la radioterapia.
Las tasas de respuestas se elevan cuando se utilizan dosis relativamente altas.
l
Tumores primarios
Es infrecuente su utilización para el tratamiento
definitivo del melanoma primario. Es indicado en el
caso de lesiones extensas que no pueden ser
resecables con una cirugía oncológica satisfactoria.­
l
Compromiso loco-regional
La radioterapia post-operatoria aumenta el control regional después de vaciamientos terapéuticos.
La indicación para la radioterapia secuencial son:
compromiso ganglionar múltiple y extensión tumoral extra­capsular.
La irradiación electiva de los campos ganglionares regionales puede disminuir la tasa de recidivas
en pacientes de alto riesgo. La misma es efectiva en
reducir la recurrencia de MTS cutáneas múltiples que
se producen loco-regionalmente.
l
Melanoma diseminado
La radioterapia constituye un paliativo útil para
una serie de síntomas causados por el síndrome
metástasico.
DERMATOLOGÍA
Lesiones neurológicas desde MTS cerebrales, síndrome de compresión medular múltiple (dependiendo de su grado de compromiso). Es efectiva en las
lesiones cutáneas dolorosas y sangrantes, MTS
óseas, masas mediastinales que causan obstrucción
y conglomerados ganglionares que ocasionan compresión vascular.
Seguimiento
l
Clínico
Todo paciente que ha presentado un melanoma
puede presentar una recaída o un segundo melanoma aún muchos años después del tratamiento.
Por esta razón el seguimiento debe ser de por vida.
El objetivo de los controles será detectar lo más
precozmente posible recidivas locales, metástasis o
un segundo melanoma. Además, nos servirá para
valorar la eficacia del tratamiento y como apoyo
emocional para el paciente.
Se debe estimular el autoexamen. La mayoría de
las recaídas son diagnosticadas por los pacientes.
La evaluación periódica debe comprender:
a) Examen regional en la zona del tumor operada
y en los ganglios linfáticos tributarios. El control por medio de ecografía de alta resolución es superior al examen clínico en áreas
ganglionares.
Tambien exámenes periódicos de la piel por un
experto, cuya frecuencia debe estar determinada individualmente de acuerdo al riesgo que presente.
b) Evaluación del resto del aparato locomotor y
tronco en busca de MTS en tejidos blandos.
c) Examen de los ganglios linfáticos extraregionales.
d) Detección de visceromegalias (hígado).
e) Control de las poliartralgias y dolores radiculares.
f) Manifestación de la alteración del perfil biológico (astenia, síndrome febril inespecífico, anemia).
g) Estudio radiológico.
Si bien tampoco está clara la duración del seguimiento dado que pueden ocurrir recaídas tardías a
más de 10 años, no hay duda que el control dermatológico debe ser de por vida, teniendo presente que
estos pacientes tienen un 3-6% de posibilidades de
desarrollar un segundo melanoma.
Este método de seguimiento permite la detección precoz de la recaída tumoral. Logramos de esta
manera tratar las recidivas incipientes y obtener un
mejor control de la enfermedad local.
También es importante subrayar que deben controlarse a los familiares directos del paciente (padres,
hijos, hermanos), así como instruir al paciente so-
167
bre los cuidados que debe tener con respecto a la
exposición solar.
El seguimiento de los pacientes con Melanoma
debe estar a cargo de todo el conjunto de profesionales (dermatólogo, cirujano y oncólogo)
l
Frecuencia de los controles
Se debe considerar que aproximadamente un
75% de las recidivas se producen durante los primeros dos años.
– MM in situ: examen semestral por dos años,
luego anual.
– MM con Breslow hasta 1 mm: trimestral por 2
años; semestral hasta el 5to. año; luego control
anual.
– Melanoma con Breslow > 1 mm: cada 3 meses
por 2 años; cada 4 meses el 3er.-4 to. año; semestral hasta el 6to. año; luego control anual.
l
Exámenes complementarios
La utilidad de los estudios complementarios en
el seguimiento del paciente asintomático está en
revisión.
No existe evidencia de que el diagnóstico de
metástasis sistémica antes de que éstas sean sintomáticas mejore la sobrevida de los pacientes. Solicitar estudios sin justificación clínica aumenta los costos innecesariamente y provoca ansiedad y preocupación en los pacientes.
Por estas razones, en el paciente asintomático,
sólo se justifica pedir estudios básicos: hemograma,
Rx tórax, hepatograma con LDH, ecografía hepática.
En el paciente con síntomas sugestivos de recidiva, se emplearán la TAC y la RMN.
Como excepción, puede valorarse la posibilidad/
conveniencia de solicitar estudios a pedido del paciente o cuando el paciente ingresa en un Protocolo de investigación.
l
Melanoma cutáneo en cabeza y cuello
En el área de cabeza y cuello se localiza aproximadamente el 20% del total de los melanomas
malignos cutáneos (MM). Predomina en el sexo masculino (2 a 1). Algunas variedades son más frecuentes en esta localización: lentigo maligno, lentigo
maligno melanoma y melanoma desmoplásico (el
75% se desarrolla en CyC).
Probablemente debido a una mayor exposición
solar, densidad aumentada de melanocitos y a la
riqueza de la red vascular y linfática en cabeza y
cuello, el comportamiento biológico del MM en esta
localización es más agresivo:
– los patrones de recidiva, incidencia de diseminación ganglionar y tasas de sobrevida son peores que en otros sitios para MM comparables por
tipo histológico, tamaño y Breslow;
– subsitios como cuero cabelludo o cuello posterior son considerados sitios de mal pronóstico.
168
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Además, en cabeza y cuello no siempre es posible obtener márgenes amplios, para respetar estructuras importantes (p. ej. párpados).
l
Melanoma primario múltiple
Es una manifestación tumoral cutánea infrecuente. El desarrollo de dos o más melanomas sincrónicos es bastante raro, si bien pueden aparecer nuevos melanomas primarios metacronicos en los pacientes portadores de melanoma.
Estos melanomas primarios múltiples se manifiestan con mayor proporción en aquellos pacientes con nevos atípicos múltiples, especialmente en
el marco de un melanoma familiar. El tratamiento
para melanomas primarios múltiples sincrónicos o
asincrónicos se basa en el espesor del tumor de cada
melanoma especifico.
l
Melanoma en la infancia
El melanoma es raro en niños menores de 12
años, pero las características clínicas son idénticas
a las de los adultos.
El diagnostico diferencial debe realizarse con el
nevo pigmentado de Spitz el cual es de tipo benigno. Es aconsejable realizar una biopsia de tipo
escisional.
Estas lesiones pigmentadas oscuras, de crecimiento relativamente rápido, serán de histología
benigna.
Cuando el diagnostico confirma la presencia de
un melanoma en la infancia, la terapéutica oncológica será similar a la utilizada en el tratamiento de
los adultos.
l
Melanoma en el embarazo
Una actualización de los estudios sobre el pronóstico del melanoma durante el embarazo no establecieron un curso negativo en el pronóstico del
melanoma.
El tratamiento del melanoma primario no difiere en la mujer embarazada, valorando en todo momento el periodo de gestación.
l
Melanoma primario oculto
Comprende entre el 4 al 12% de todas las consultas clínicas de melanomas en los principales centros. Un melanoma oculto se revela con la presencia de un ganglio linfático palpable, o en casos muy
infrecuentes por MTS sistémica. Estos pacientes no
presentan un melanoma primario reconocible.
El tratamiento de las metástasis ganglionares
debe ser idéntico al empleado en pacientes con primario conocido.
Conclusiones
El Dr Neville Davis describe en una frase al MM “a
diferencia de otros cánceres, que generalmente
están ocultos de la vista, el Melanoma maligno escribe su mensaje en la piel con su propia tinta y
está ahí para todos nosotros para que lo veamos.
Algunos lo ven pero no lo comprenden”. De esta
frase se desprende la importancia que tiene la educación
de todos aquellos profesionales que tengan que ver la
piel así como la del público en general. La detección temprana del MM hace la diferencia en el pronóstico. Los pacientes con MM deben ser instruidos en los cuidados con
respecto a la exposición solar, también deben ser controlados sus familiares directos, en este tipo de tumor la
prevención tiene una importancia superlativa.
Asimismo el MM debe ser tratado y controlado en forma multidisciplinaria (dermatólogo, cirujano, oncólogo) a lo largo de toda su
evolución.
Este capítulo fue realizado por los servicios de Dermatología, Cirugía de cabeza y cuello, Cirugía de partes blandas, Oncología y Anatomía Patológica.
DERMATOLOGÍA
LINFOMAS CUTÁNEOS
–
Ver capitulo de hematología referidos a los
linfomas cutáneos.
SARCOMA DE KAPOSI
El sarcoma de Kaposi (SK) es una afección proliferativa de origen vascular, con manifestaciones
cutáneas y/o viscerales, caracterizada por la proliferación de celulas fusiformes, angiogénesis e infiltración de celulas inflamatorias.
Clasificación
–
–
–
Sarcoma de Kaposi clásico
Grupo etario: 50 a 80 años
Lesiones eritematovioláceas en piernas, edema,
que con los años puede extenderse a otros órganos.
Crecimiento lento, entre 10 y 15 años.
Endémico africano
Grupo etario: 25 a 40 años en adultos.
2 a 15 en el niño
Buen pronóstico, excepto la variante adenopática
Relacionado a tratamiento inmunosupresor
Grupo etario: 29 a 60 años.
Casos en tratamiento con inmunosupresores
Desaparece al suspender la droga.
169
Epidémico Sida
Grupo etario: 18 a 65 años con un promedio de
37 a 38.
Localización frecuente comienza por mucosa
bucal (palatina) y se puede extender con mayor
rapidez y profusión de lesiones al resto de la
economía.
En todos los casos de SK se han encontrado fracciones de ADN relacionados con herpes virus tipo 8.
Estadios
–
–
–
E I: Forma cutánea limitada : menos de 10 lesiones, o afectación de solo 1 área.
EII: Forma cutánea diseminada: (más de 10 lesiones o afectación de más de un área)
EIII: Visceral únicamente.
Tratamiento
–
–
–
Cirugía, electrocoagulación, crioterapia
En caso de lesiones únicas o poco numerosas.
Radioterapia.
Quimioterapia
Casos de SK, diseminados, puede usarse: doxorrubicina liposomal, taxanos, vinblastina, vincristina, o la combinación de: doxorrubicina,
bleomicina, vinblastina, vincristina, y si no hubiera respuesta a estos, se indicará: etopósido, o
Interferon alfa humano.
170
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TUMORES DE MAMA
CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE
MAMA - SISTEMA TNM
La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC)
crea este sistema para la estadificación de los tumores, lo diseña y aplica por primera vez sobre un
cáncer de mama en 1959.
Por tal razón, la Mastología es una de las especialidades que más beneficios obtiene de esta clasificación, por que se adapta exactamente al cáncer
de mama.
La UICC y la AJCC (American Joint Committee on
Cancer) hace ya una década, unificaron sus clasificaciones, creando un único sistema TNM.
Numerosas Asociaciones Médicas avalan los contenidos de esta clasificación, dando al médico actuante, un respaldo técnico y legal para determinadas
conductas innovadoras que promueve esta edición.
Entre ellas, son destacables la inclusión de la
Técnica del Ganglio Centinela y la posibilidad de tratar locoregionalmente a los pacientes con MTTS
supraclaviculares antes considerados diseminados a
distancia.
l
–
–
–
–
–
–
–
Consideraciones destacables
La estadificación se debe aplicar en tumores
clínicamente libres de maniobras invasivas (punción, biopsias, etc) que modifican no solo la clínica del T primario sino la de la axila en forma
reactiva.
La clasificación es solo para carcinomas que
luego deben ser confirmados histológicamente.
El carcinoma lobulillar in situ es considerado
como carcinoma por las Bases de Datos para
Registro de Tumores de USA, la UICC, todas las
Asociaciones antes mencionadas y mantenido en
esta clasificación como cáncer. No debe ser considerado lesión preneoplásica.
Las medidas del T pueden ser obtenidas por clínica y mamografía.
Si hay manifiesta discordancia entre ambos se
debe promediar.
La dimensión mamográfica del T es la del núcleo
central sin espículas.
La dimensión del pT es la del componente
invasivo. No se modifica por la presencia de car-
–
–
–
–
–
–
l
cinoma in situ. Puede ser establecida si hay invasión microscópica del margen pero no se acepta si la invasión es macroscópica
En el caso de carcinomas multicéntricos simultáneos debe considerarse el T solo del mayor
(no se suman los T individuales). Identificarlo con
el sufijo (m) entre paréntesis, luego del T. Ej.:
T2(m).
En el caso de carcinomas bilaterales simultáneos
deben clasificarse de forma independiente.
La ulceración del pezón y areola, excepto por
Paget, es similar a la de piel (T4b).
La invasión de la dermis no es T4. Se requiere
edema, piel de naranja o ulceración para ser T4.
El carcinoma inflamatorio (T4d) es de diagnóstico clínico. La invasión de los linfáticos dérmicos
solamente no permite su estadificación como
T4d.
La clasificación por grados histológicos (GH) es
solo aplicable a carcinomas ductales infiltrantes.
Micrometástasis y células tumorales
aisladas en los ganglios
Las micrometástasis ganglionares son definidas
como MTTS con una dimensión entre 0,2 mm y
2 mm e identificadas con el sufijo: mi, luego del pN.
Ej: pN1mi.
Las células tumorales aisladas (ITC: isolated
tumours cells) son células tumorales únicas o
acúmulos escasos de células no mayores de 0,2 mm
y que no muestran evidencias de actividad metastásica (proliferación o reacción estromal).
Los hallazgos de ITC pueden ser detectados por
inmunohistoquímica (IHQ) o métodos moleculares
pero deben ser verificables por hematoxilina-eosina
(H-E). La clasificación los identifica con sufijos diferentes según el método, a saber:
a) hallazgos morfológicos: por inmunohistoquímica y H-E. Sufijo (i +); b) hallazgos no morfológicos: por citometria de flujo, reacción en cadena
de la polimerasa ( RT-PCR). Sufijo (mol +).
La verificación por H-E se fundamenta en que la
IHQ no hace diagnóstico de células tumorales. Este
diagnóstico es solo morfológico y la morfología requiere de H-E. El College of American Pathologists
indica hacer esta verificación por H-E para evitar
sobreinterpretar artefactos técnicos de la IHQ.
TUMORES DE MAMA
La presencia de ITC, en la actualidad, no justifica el indicar conductas terapéuticas especiales como
vaciamiento axilar o adyuvancia.
l
Microinvasión en el tumor primario
Es la extensión de las células de cáncer más allá
de la membrana basal dentro de los tejidos adyacentes con ningún foco mayor de 0.1 cm en su
diámetro mayor. Cuando hay múltiples focos de
microinvasión, se usa para clasificar la microinvasión
solo el tamaño del foco mayor. (No se usa la suma
de todos los focos individuales). La presencia de
múltiples focos de microinvasión debe ser mencionado, como sucede con los grandes carcinomas invasores. Ej.: T1 mic
l
Metástasis supraclaviculares
La sobrevida global y libre de enfermedad es
igual para EIIIb sin MTTS supraclaviculares que para
EIIIb con MTTS supraclaviculares. Por tal razón se
incluye a estos últimos como pasibles de tratamiento locorregional y se crea el EIIIc.
l
Metástasis en cadena mamaria interna (MI)
y Axilares (AX)
La sobrevida con MTTS en MI+ /AX- es semejante a MI-/AX+. La sobrevida disminuye a la mitad
si es MI+ / AX+.
Debe reiniciarse, por lo tanto, la investigación de
MTTS en MI, ya que el estado axilar solo no es suficiente, porque es modificado por la presencia de
MTTS en MI tanto para AX + como para AX.
l
los
–
–
–
l
l
l
Recordar
Esta clasificación es rica en sufijos, algunos de
cuales pueden confundirse:
T1(m): cáncer multicéntrico
T1mic: microinvasión
pN1mi: micrometástasis
TNM 6 º - Edición 2003
Clasificación del T
Clasificación clínica
Tx. Imposibilidad de determinar el tamaño del tumor primario.
T0. Tumor primario no evidente.
Tis:
Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ o carcinoma
intraductal
Tis (CLIS Carcinoma lobulillar in situ
Tis (Paget) Enfermedad de Paget sin tumor invasor
asociado. Si hay tumor asociado debe clasificarse acorde al tamaño del tumor.
T1 Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor.
T1 mic Microinvasión 0.1 cm o menos en su diámetro mayor.
T1a Más de 0. 1 cm pero no más de 0.5 cm en su
diámetro mayor.
171
T1b > 0.5 a =< l cm
T1c > 1 cm a =< 2 cm
T2 Tumor > 2 cm a =< 5 cm en su diámetro mayor.
T3 Tumor > 5 cm en su diámetro mayor.
T4 Tumor de cualquier medida con extensión a pared torácica o piel.
La pared torácica incluye costillas, músculos
intercostales y serrato anterior.
No incluye músculo pectoral.
T4a Extensión a pared torácica.
T4b Edema (incluye piel de naranja) o ulceración de
la piel de la mama, o nódulos dérmicos satélites confinados a la misma mama.
T4c Ambos.
T4d Carcinoma inflamatorio.
l
Clasificación patológica
Las categorías pT, se corresponden con las categorías T.
l
Clasificación del N
l
Clasificación anatómica
1 - Axilares
Nivel I (base): ganglios hasta el borde externo
del músculo pectoral menor. Incluye los
ganglios intramamarios.
Nivel II (intermedios): ganglios entre los bordes
interno y externo del músculo pectoral menor. Incluye los ganglios interpectorales:
Rotter.
Nivel III (vértice): ganglios por dentro del borde
interno del pectoral menor.
2. Infraclavicular o subclavicular
3. Mamarios internos :ganglios en los espacios
intercostales a lo largo del borde del esternón.
4. Supraclavicular homolateral
Los ganglios cervicales y mamarios internos
contralaterales son considerados metástasis a distancia (M1).
l
Clasificación clínica
Nx. Ganglios regionales no determinados (ej. removidos previamente).
NO. Ausencia de ganglios metastásicos.
N1. MTTS en ganglios axilares homolaterales. Móviles.
N2
N2a MTTS en ganglios axilares homolaterales (fijos
entre sí o a otras estructuras)
N2bMTTS en ganglios mamarios internos clínicamente evidentes SIN MTTS axilares clínicamente
evidentes
N3
N3a MTTS en ganglios subclaviculares
N3b MTTS en ganglios de la cadena mamaria interna y axila, ambos homolaterales y clínicamente
evidentes.
172
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
N3c MTTS en ganglios supraclaviculares homolaterales.
Clínicamente evidentes: ganglios detectados por
examen clínico o por imágenes (TAC y ecografía)
excluida la linfografía radioisotópica.
l
Clasificación patológica del N: pN
l
Clasificación del ganglio centinela
El Comité TNM de la UICC propone en esta 6º
Edición que el estudio del ganglio centinela puede
ser empleado para la clasificación patológica. Si no
hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un
ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas:
pNX(sn): Ganglio centinela no determinado
pN0(sn): Ganglio centinela sin metástasis
pN1(sn): Ganglio centinela con metástasis
pNx Ganglios regionales indeterminados (removidos
previamente o no extirpados).
pN0. Ganglios axilares sin metástasis.
pN1.
pN1mi. Micrometástasis (ninguna mayor 0.2 cm).
pN1a MTTS en 1-3 ganglios axilares incluyendo al
menos, uno mayor de 2 mm.
pN1b MTTS en ganglios mamarios internos (microscópicas no clínicamente evidentes)
pN1c MTTS en 1-3 ganglios axilares e idem pNIb
pN2:
pN2a MTTS en 4-9 ganglios axilares, incluyendo al
menos, uno mayor de 2 mm
pN2b: MTTS en ganglios cadena mamaria interna en
ausencia de MTTS axilares.
pN3:
pN3a: MTTS en 10 o mas ganglios axilares o en
ganglios subclaviculares
pN3b Metástasis en ganglios mamarios internos y
axilares
pN3c MTTS en ganglios supraclaviculares
l
Clasificación del M
Mx. No puede determinarse metástasis a distancia.
M0. Sin metástasis a distancia.
M1. Metástasis a distancia
l
Por estadios
Estadio
T
N
M
Tis
NO
MO
I
T1
NO
M0
IA
TO
N1
M0
0
T1
N1
M0
T2
NO
M0
IIB
T2
N1
M0
T3
NO
M0
IIIA
TO
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1-2
M0
IIIB
T4
N0,N1,N2
M0
IIIC
©T
N3
M0
IV
©T
N
M1
©: Cualquier
l
Clasificación del G
l
Grado histológico
Gx. Grado de diferenciación indeterminado.
G1. Bien diferenciado.
G2. Moderadamente diferenciado.
G3. Indiferenciado
l
Clasificación O.M.S. Histopatológica
I.
Tumores epiteliales
Benignos
– Papiloma intracanalicular
– Adenoma del pezón
– Adenoma: a) Tubular, b) Lactante
– Otros.
Malignos
A) No invasores.
– Carcinoma intraductal.
– Carcinoma lobulillar in situ.
B) Invasores
– Carcinoma invasor (NOS)
– Carcinoma ductal invasor.
– Carcinoma ductal invasor con predominio del
componente intraductal.
– Carcinoma lobulillar infiltrante
– Carcinoma mucinoso.
– Carcinoma medular.
– Carcinoma papilar.
– Carcinoma tubular.
– Carcinoma adenoideo quístico.
– Carcinoma secretor (juvenil)
– Carcinoma apócrino.
– Carcinoma cribiforme
– Carcinoma con metaplasia
– Tipo escamoso.
– Tipo fusocelular.
– Tipo mixto.
TUMORES DE MAMA
l
173
Modelo de informe de Patología para uso del Departamento de Mastología del Instituto Roffo
Universidad de Buenos Aires
Instituto de Oncología Ángel H. Roffo
Departamento de Patología
Departamento de Mastología
H. Clínica nº:
Inclusión nº
Fecha : ........ / ....... ./ ..........
INFORME HISTOPATOLOGICO
Apellido y nombres: .......................................................................................................................
Material estudiado: ........................................................................................................................
Diagnóstico final
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
pTNM: ...........................
Descripción: al dorso
Informe biopsia por congelación
Dr. ......................................................................................... Fecha: ........... / .............. / .............
( ) No realizada
Tamaño en fresco : Pieza ............................ Tumor .....................
Se informa ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Bordes por congelación: Superior
Inferior
Externo
Interno
Profundo
±: .......................................................................................................................
Retoma ±: .......................................................................................................................
Bordes no realizados por congelación ( )
C) Enferrnedad de Paget.
II. Tumores mixtos de tejidos conjuntivos y
epiteliales
A. Fibroadenoma
B. Tumor phyllodes
C. Carcinosarcoma
III. Tumores varios
A. Tumores de tejidos blandos (incluye sarcomas)
B. Tumores de piel.
C. Tumores de los tejidos hematopoyeticos y
linfoides
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Sistemástica de ingreso para
diagnóstico y estadificación
I) Examen clínico
Se desarrolla según los pasos clásicos de la semiología y en forma dirigida para completar la información preestablecida en la planilla adjunta, que
posteriormente se incorpora a la base de datos del
Departamento de Mastología.
174
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Examen Macroscópico: Dr.: ......................................................... Fecha: ..... / ......... / ...................
Pieza cm ......................................... Tumor total (cong + difer ) cm .............................................
Otros datos ....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Examen Microscópico:Dr.: ............................................................ Fecha: ..... / ......... / ...................
Tipo histológico: ............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
CARCINOMA INTRADUCTAL
GN:1/ 2 / 3 Necrosis: NO( ) SI( )Grupo VNuys:1-BAJO( )2-INTERMD( )3-ALTO( )
Patente : Comedo ( ) Cribiforme ( )
Papilar ( )
Micropapilar ( )
Sólido ( )
Tamaño: cm ...................
CARCINOMA INFILTRANTE
GH: 1/ 2/ 3
GN: 1/ 2/ 3
Embol. Vasculolinf. ( )
Calcificaciones
( )
Mitosis: <10 ( ) ;
Necrosis
Inv. Perineural
11 a 20 ( ) ;
( )
Inv. Piel
( )
( )
Inv. Músculo
( )
> 20 ( )
Inv. Pezon
( )
Compon. Intrad. Extensivo ( CDIS adyacente al ca. inf.) : (+) ; ( ++ ) ; ( +++ )
Carcinoma inflamatorio ( ) Embol. linfátic. dérmic ( ) Infil. linfom. periv.dérmic ( )
Multicéntrico ( ) : Macrosc.( ) Microsc.( ) Otra histol .................................................................
MÁRGENES QUIRÚRGICOS
Distancia mayor: mm .............. distancia menor: mm ............ No evaluables ( )
Comprometidos por CDIS ( ) Comprometidos por ca. infiltrante ( ) Libres ( )
Mama adyacente: .....................................................................................................................
GANGLIOS LINFÁTICOS
N + ... / N total .......... Ruptura capsular: ( ) Ganglio mayor:cm ......... aspecto .............................
Micrometástasis (< 2 mm) : ( ) .....................................................................................................
GANGLIO CENTINELA
MTTS por congelación : SI/NO/no concluyente
a) Interrogatorio:
En especial:
– Antecedentes familiares: de cáncer de
mama y ovario, discriminados en 1º grado
(hermanas, hijas, madre), de 2º grado (abuelas, tías), y 3º grado (otros).
MTTS por diferida : SI/NO
–
El riesgo aumenta si la edad del familiar era
menor de 45 años al enfermarse.
Antecedentes personales: menarca, anovulatorios, estado menopausico, historia obstétrica, posibilidad de embarazo en curso, fecha última menstruación, prótesis mamarias,
TUMORES DE MAMA
derrame por pezón, terapia hormonal de reemplazo, dolores óseos.
– Las enfermedades mamarias previas se describen en detalle en cuanto a diagnóstico y
tratamiento
– Enfermedad actual:
– Se consignará en especial el tiempo de evolución junto a los signos físicos .Debe registrarse con claridad en la HC estos datos.
b) Examen físico
En especial dirigido al examen mamario, axilar y
supraclavicular.
– Posición del paciente:
– Comenzar con el paciente sentado, luego en
decúbito dorsal y finalmente acostado en 45º
hacia ambos lados. Esta posición es muy útil
en pacientes obesas o mamas muy grandes
para examinar las hemimamas externas, que
naturalmente caen hacia los costados.
– Inspección:
– Sentada. Brazos elevados y luego manos en
la cintura para contraer los pectorales.
– Observar y detectar: asimetrías de volumen,
desviación de los pezones, retracciones espontáneas de la piel, cambios en el aspecto
de la piel (eritema, edema) que hagan presumir lesiones agudas, cicatrices, ulceraciones, orificios fistulosos. Relacionarlos con
la contracción de los pectorales como un signo de contacto con la aponeurosis.
– Complejo areola pezón: umbilicación, exulceraciones, fístulas. Observar si el pezón se lesionó primero y secundariamente la areola (Enfermedad de Paget) o a la inversa (eczema).
– Palpación:
– Posición sentada, manos en las rodillas y luego elevadas. Comenzar por las fosas supraclaviculares, de frente. Evita que el primer
contacto físico sea en las mamas ayudando
a posicionar al paciente y distenderlo.
– Continuar con la mama opuesta a la lesión y
luego con la mama motivo de consulta.
– Luego palpar ambas axilas.
– Posición acostada en decúbito dorsal, manos
en la nuca. Palpar los cuatro cuadrantes y la
región central, a mano llena sin hacer pinzas.
– Posición acostada, mano homolateral en la
nuca, piernas flexionadas, derecha o izquierda. Para la hemimama externa que cae naturalmente hacia adentro y se aplana.
– La palpación causa de su baja sensibilidad
para detectar lesiones de pequeño tamaño,
es insuficiente para la detección precoz. Por
tal razón debe complementarse con exámenes por imágenes,aún frente a lesiones de
claro diagnóstico al examen físico, para la detección de lesiones no palpables asociadas.
175
c) Exámenes complementarios
El diagnóstico presuntivo de cáncer de mama se
basa fundamentalmente en un trípode diagnóstico:
examen clínico, mamografía y citología.
Otros estudios: ecografía, centellograma mamario Sestamibi, RMN son sólo complementarios de los
anteriores y opcionales.
a. Mamografía: bilateral, craneocaudal y oblicua
mediolateral.
Antigüedad no mayor a 3 meses
Variedad Localizada compresiva: se pide para estudio de imágenes no calcificadas
Variedad Magnificada: se pide para estudio de
imágenes calcificadas
b. Citología (BAAF): Biopsia aspirativa con aguja
fina. Aguja 25 G, en presencia del citólogo.
Estos métodos se amplían mas adelante.
El diagnóstico definitivo de cáncer es histológico y se realiza por diversos procedimientos que se
indican según las siguientes condiciones:
a) Tumores con contacto cutáneo
– Biopsia con punch
– Biopsia con pinza sacabocados
b) Tumores agudos clínicos
– Biopsia quirúrgica tridimensional: incluye
piel, celular y glándula en continuidad
c) Tumores sin contacto cutáneo
– Biopsia con aguja tru cut 14 gauge x 8 cm,
accionada con pistola porta agujas.
d) Otros tumores:
– Biopsia a cielo abierto diferida o por congelación según el grado de sospecha de malignidad (ver Biopsia intraoperatoria)
e) Lesiones no palpables con microcalcificaciones
BIRADS 4 y 5
– Biopsia radioquirúrgica. Biopsia core o
mammotome
f) Lesiones no palpables sin microcalcificaciones
BIRADS 4
– Biopsia core o mammotome
g) Lesiones no palpables sin microcalcificaciones
BIRADS 5
– Biopsia radioquirurgica. Técnica de BRG
(Biopsia Radioguiada)
(ver estudio de lesiones no palpables)
II) Estudios de estadificación
Establecido el diagnóstico presuntivo o definitivo de cáncer es imprescindible definir su estadio.
Es habitual solicitarlos en forma conjunta con las
rutinas prequirúrgicas.
– Laboratorio:
Hemograma, urea, glucemia, hepatograma incluyendo GGT, LDH.
– Prequirúrgico: Se agrega: KPTT, Tº de protrombina, recuento de plaquetas, marcadores de
hepatitis B, C, y HIV. Examen cardiológico.
176
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
–
Rx de tórax (detección MTTS, 2º primario y
prequirúrgico)
– Centellograma óseo:
– en estadios I y II sintomáticos o con fosfatasa
alcalina elevada
– en estadios III y IV asintomáticos
–
Ecografía hepática en Estadio III o con
hepatograma patológico
– Ca 15-3: no se pide para detección o estadificación. Se emplea solo en seguimiento (ver criterios de seguimiento).
La estadificación debe completarse con el informe de patología que informará especialmente el
estado axilar (pTNM).
El dosaje de RE y RP, y HER-2,neu que no integran el informe de patología ni la estadificación, se
solicitaran como factor pronostico, en especial en
axilas negativas, y como factor predictivo para indicar hormonoterapia.
El dosaje de RE, en Estadio III , debe solicitarse
previo a la neoadyuvancia.
l
Detección selectiva de metástasis
Frente a signos o síntomas que hacen presumir
metástasis en una determinada localización, se indicaran los siguientes estudios:
Metástasis presuntas en partes blandas o fosa
supraclavicular:
a) examen clínico
b) BAAF (biopsia aspirativa con aguja fina)
– Metástasis presuntas en mamaria interna:
a) Ecografía
b) TAC
– Metástasis presuntas en pulmón;
a) Rx tórax F y P
b) TAC
– Metástasis presuntas óseas:
a) Centellograma óseo
b) Rx localizada,
c) TAC y/o RMN
d) biopsia radioguiada con Tecnecio 99m
– Metástasis presuntas hepáticas:
a) Ecografía y laboratorio
b) TAC
– Metástasis presuntas cerebrales:
RMN
El estudio de un paciente se resume y complementa, antes de iniciar su tratamiento quirúrgico,
en la Revista de Valoración Prequirúrgica.
LESIONES MAMARIAS NO PALPABLES
La detección del cáncer de mama en su etapa
inicial por medio de las lesiones no palpables va
incrementándose, al aumentar progresivamente la
capacidad de resolución de los métodos de diagnóstico por imágenes.
Las lesiones no palpables se presentan bajo el
aspecto de microcalcificaciones o de imágenes sin
calcio, como nódulos o densidades asimétricas y se
describen en la siguiente clasificación.
Clasificación BIRADS
Breast Imaging Reporting And Data System.
(Am. Coll. Of Radiology).
El Colegio Americano de Radiología crea esta
clasificación en 1990 y la actualizó en 3 ediciones
posteriores, en la última década.
Su objetivo es transformar un informe radiológico
cualitativo en uno cuantitativo, buscando poder aplicar variables estadísticas a un método diagnóstico que
es operador dependiente y finalmente unificar un
idioma entre imagenólogos y mastólogos.
CATEGORÍA BIRADS 0
Requiere mayor evaluación, con otro método
CATEGORÍA BIRADS 1
Hallazgo normal
CATEGORÍA BIRADS 2
Hallazgo benigno.
Ej.:
– Fibroadenoma calcificado.
CATEGORÍA BIRADS 3
Hallazgo probablemente benigno.
Ej. :
– Calcificaciones monomorfas, redondeadas,
número escaso.
– Nódulos con bordes lisos
– Distorsiones del parénquima con márgenes
cóncavos
– Probabilidad de cáncer: 2%
CATEGORÍA BIRADS 4
En la 4° Edición se crearon tres subcategorías:
BIRADS 4 A:
– Baja sospecha de malignidad. VPP 5%
(2-10%).
– Nódulo palpable, bordes parcialmente difusos (perímetro <25%).
– Calcificaciones redondas u ovales no homogéneas en tamaño.
BIRADS 4B
–
–
–
Mediana sospecha de malignidad. VPP 35%
(11-40%).
Nódulo palpable, bordes parcialmente difusos (< 50%).
Calcificaciones anguladas.
TUMORES DE MAMA
BIRADS 4 C
–
–
–
Alta sospecha, no clásica como BR 5, de
malignidad. VPP 70% (41-80%)
Nódulos con bordes irregulares
Microcalcificaciones granulares, finas
CATEGORÍA BIRADS 5
Hallazgo altamente sugestivo de malignidad. Ej.:
– Microcalcificaciones en moldes ductales,
anárquicas, vermiculares
– Microcalcificaciones en polvillo
– Nódulos con bordes irregulares, espiculados
– Prob. de cáncer: 80-92%. El PPV (Valor
predictivo positivo) de esta categoría aumenta en la medida que los casos dudosos se clasifican como BIRADS 4.
CATEGORÍA BIRADS 6
–
–
l
Malignidad confirmada en biopsia por punción, con persistencia de la imagen. VPP 100%.
Nódulos o calcificaciones, persistentes, antes de su extirpación completa por la cirugía. (Ver más adelante en conductas)
Conductas con el paciente
BI RADS 3
–
–
Nueva mamografía en 6 meses por 3 años
Biopsia core: sólo por cancerofobia o imposibilidad de control
BI RADS 4
a) Imágenes nodulares
Se debe indicar biopsia con agujas, por que :
– La imagen coincide con la ubicación y extensión de la patología.
– La patología maligna hallada es 95% carcinoma infiltrante
Variedades de táctica
– con representación ecográfica:
Abordaje bajo guía ecográfica para BAAF o core
biopsia.
Es importante recordar que las Biopsias aspirativas con aguja fina ( BAAF), en el estudio de las lesiones no palpables, tienen un alto índice de falsos
negativos (22%) y requiere de un cito patólogo entrenado en el momento de la punción. Por tal razón, no es aconsejable la BAAF para el estudio de
las lesiones no palpables.
– sin representación ecográfica:
Abordaje estereotáxico bajo guía radiológica:
biopsia histológica core o mammotome.
b) Microcalcificaciones
Se debe indicar biopsia radioquirúrgica, con
patología diferida. No emplear biopsia por congelación. Las biopsias con agujas en microcalcifi-
177
caciones ahorran un 70% de biopsias innecesarias
pero fallan en los aspectos que se enumeran a continuación:
– La imagen no coincide con el tamaño real del
tumor por lo que la muestra de un sector no
representa la totalidad de la lesión.
– La imagen no permite la determinación de la
medida del T (TNM).
– La patología maligna hallada en un 50% es CDIS.
Las muestras puntuales por punción subdiagnostican los sectores con invasión, presentes en los
CDIS, hasta en un 20%.
– Las biopsias por punción, como se precisa a
continuación, subdiagnostican carcinomas
cuando informan lesiones proliferativas (hiperplasia ductal atípica, cicatrices radiadas, lesiones
papilares) y estas son más frecuentes en las
microcalcificaciones.
– En las hiperplasias atípicas (HDA) se subdiagnostican CDIS e infiltrantes en un 50% (con core,
agujas14 gauge) y en un 15% (mammotome,
agujas 11 gauge).
Si se opta por las punciones y se diagnostica HDA
o CDIS debe completarse con una BRQ con histología
diferida, para diagnosticar exhaustivamente tumor,
invasión y márgenes
Variedades de táctica
– Microcalcificaciones en acúmulo único : Biopsia
radioquirúrgica (BRQ), marcado estereotáxico
con colorante (azul de metileno o carbón). Se
agrega arpón solo en localizaciones profundas
prepectorales. Luego extirpación quirúrgica con
patología diferida: estudio de bordes de sección
quirúrgicos con técnica de tinta china y búsqueda de la presencia de carcinoma infiltrante en la
totalidad de la pieza extirpada.
– Microcalcificaciones en acúmulos multicéntricos
(distintos cuadrantes): Biopsia histológica por
punción mammotome de dos localizaciones de
distintos cuadrantes. Esta indicación, de excepción, debe correlacionarse con lo enunciado anteriormente respecto al resultado de HDA o CDIS.
– Microcalcificaciones en acúmulos múltiples
multifocales (un solo cuadrante): Marcado con
colorante por estereotaxia de cada acumulo por
separado. Marcado en la piel de una incisión
única equidistante de las zonas marcadas.
Extirpación. Biopsia diferida.
Otros factores deben ser tenidos en cuenta para
la indicación de biopsias instrumentales, para evitar un número de biopsias quirúrgicas innecesarias:
antecedente de biopsias previas, factores estéticos,
posibilidades para el seguimiento con repetición de
punciones en patologías de alto riesgo, equipamientos, disponibilidad de clip marcador para lesiones que puedan removerse completamente, etc.
178
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
BIRADS 5
a) Imágenes nodulares
Marcado estereotáxico o bajo guía ecográfica
(BRQ). Biopsia por congelación si hay tumor microscópicamente visible. Se procederá según experiencia a:
– Tumorectomía y vaciamiento axilar si es un carcinoma invasor.
– Técnica BRG (Biopsia radioguiada)
Extirpación del tumor, marcado con un radioisótopo en estereotaxia.
Biopsia por congelación del tumor y de los bordes de sección quirúrgica.
Biopsia del ganglio centinela, previamente marcado con linfografía radioisotópica.
Eventual vaciamiento axilar si el ganglio centinela es positivo
b) Microcalcificaciones
Se tendrán en cuenta las mismas consideraciones , enunciadas para BIRADS 4, en relación a la no
indicación de biopsia por punción en la microcalcificaciones.
Variedades de táctica
– Microcalcificaciones en acumulo único: BRQ similar a BIRADS 4.
– Microcalcificaciones extensas menos de un cuadrante
Marcado con colorante por estereotaxia del centro de la lesión . Marcado en la piel con tinta, de los
límites de las microcalcificaciones, en craneocaudal
y lateromedial guiados por mamografía con reparo
metálico cutáneo (planimetria).
Cuadrantectomia con estudio diferido de la pieza
: estudio de bordes quirúrgicos con técnica de tinta
china y valoración de la presencia de carcinoma
infiltrante.
Eventual vaciamiento axilar según técnica del
ganglio centinela
– Microcalcificaciones extensas más de un cuadrante
Biopsia mammotome que si es positiva se realizará mastectomía.
Dada la extensión de la lesión mamográfica y su
alto riesgo (BIRADS 5 con PPV 90%) se plantea la
necesidad de mastectomía por varias razones solas
o combinadas: multicentricidad, subdiagnóstico de
lesiones, dificultades para el seguimiento por persistencia de microcalcificaciones, etc.
El informe brindado por la biopsia por punción
es necesario y suficiente para programar la operación, que podrá luego ser corroborado en la congelación.
La envergadura de esta operación frente a una
patología asintomática hace necesario de una preparación previa de la paciente y su consentimiento
informado.
BIRADS 6
La imagen debe informarse y categorizarse, a
pesar de estar confirmadas histológicamente, en los
siguientes casos:
– Por segunda opinión
– Por seguimiento antes de la cirugía
– Por estudio de otras imágenes homo o contralateral con el primario diagnosticado coexistiendo.
l
Metodología con el paciente en
estereotaxia
El marcado prequirúrgico se realiza, en la misma mañana, en el Instituto Roffo que está equipado con un mamógrafo General Electric con
estereotaxia Stereotix II, según técnica.
Se realiza marcado simultáneo en piel, del abordaje quirúrgico exacto, por el método de palpación
del extremo intramamario de la aguja en posición
acostada similquirúrgica.
l
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Metodología con el especimen obtenido en
quirófano
Radiografía intraoperatoria del especimen para
certificar la extirpación (opcional).
Formolización del espécimen, pintado de márgenes quirúrgicos con tinta china y corte en secciones paralelas.
Radiografía de las secciones para ubicar el sector en estudio.
Resección selectiva del sector.
Inclusión en parafina y radiografía del bloque
(opcional).
Certificación microscópica de la presencia de las
microcalcificaciones.
Informe histológico que debe incluir diagnóstico de la lesión, tamaño y distancia del margen
quirúrgico.
ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA
El ganglio centinela (GC) se define como el primer ganglio al cual drena el tumor primario. Varios
investigadores han confirmado que el drenaje
linfático de un cáncer de mama puede ser marcado
hasta el GC y que el estado histológico del mencionado ganglio puede predecir el estado patológico
del resto de los ganglios axilares.
La UICC presenta e incorpora en la 6º Edición
(2002) del TNM Classification of Malignant Tumours,
el estudio del ganglio centinela en su sección general y en especial en cáncer de mama.
Las entidades asociadas a esa publicación y que
respaldan lo allí publicado y por ende este procedimiento son:
– American Joint Committe on Cancer
– American Cancer Society
– American College of Surgeons
TUMORES DE MAMA
–
–
–
American Society of Clinical Oncology
Centers for Disease Control and Prevention
International Union Against Cancer.
Experiencia en el Instituto Roffo
En Septiembre de 1997 comenzamos un protocolo prospectivo: Roffo I (axilas positivas y negativas, estadios I, II) para evaluar en nuestra propia
experiencia la efectividad del método de marcación
del GC con azul patente y la correlación histológica
del GC con el resto de los ganglios axilares. Se realizó el GC seguido de vaciamiento axilar. Se cerró en
62 pacientes, luego de poner a punto la técnica y
completar la curva de aprendizaje.
Se abrió el protocolo Roffo II (axila negativa exclusivamente, T<5cm). Se les realizaba GC seguido
de vaciamiento axilar independiente del resultado
del GC.
Se cerró en 35 pacientes obteniendo un Valor
Predictivo Negativo de 95% con el consiguiente índice de falsos negativos de 5%.
Sólo al obtener estos valores, compatibles con
una práctica asistencial, iniciamos el protocolo Roffo
III (axilas negativas y T<2cm ) en el cual si el GC no
presentaba MTTS no realizabamos el vaciamiento
axilar. Todas las pacientes que ingresaron en este
protocolo firmaban un consentimiento informado
en el que quedaba explícito que la técnica del GC
solo se debia hacer bajo protocolos de investigación
y que el tratamiento estándar del cáncer de mama
incluia el vaciamiento axilar.
En el Roffo IV (axilas negativas, T< 5cm) si el GC
no presentaba MTTS no se realizaba el vaciamiento
axilar.
A partir de Marzo de 2000 (desde el Roffo II) incorporamos la técnica de detección con radioisótopos utilizando un detector portátil de radiaciones
gamma (gamma probe: Neoprobe 2000) previa realización de linfografía radioisotópica. Este método
se adiciona a la inyección de azul patente (método
combinado).
En la actualidad la investigación del GC se encuentra incorporada a la pràctica asistencial fuera
de los protocolos de investigación.
l
–
–
–
l
–
Criterios de inclusión
Carcinomas infiltrantes de hasta 5 cm con axila
clínicamente negativa.
Carcinomas intraductales extensos, comedocarcinomas, con alto grado nuclear y/o con microinvasión
Carcinomas intraductales a los cuales se les va
realizar una mastectomía
Criterios de exclusión
Radioterapia previa por modificar el drenaje
linfático.
–
–
–
–
–
–
l
179
Pacientes con carcinoma de mama avanzado a
las cuales se les realiza neoadyuvancia.
Carcinoma inflamatorio
Embarazo y lactancia.
Cirugías axilares previas (relativas)
Multicentricidad (relativas)
Condiciones generales que contraindiquen la
técnica
Conductas según el resultado del
ganglio centinela
a) GC sin MTTS : No se realiza el vaciamiento axilar
b) GC con MTTS (macro o micrometástasis): Se realiza el vaciamiento axilar
c) GC con ITC (células tumorales aisladas): No se
realiza el vaciamiento axilar
l
Método
Linfografía Radioisotópica para detectar el GC
mediante Gamma Cámara
Entre 18 y 24 horas previas a la cirugía se inyecta en la zona peritumoral 1 cm de coloide marcado
con 500 microcuries de Tc 99 (Tecnecio 99 metaestable) y se masajea suavemente el sitio de la inyección. Se procede a adquirir las respectivas imágenes: –Linfografía dinámica: son 60 imágenes sucesivas de 15 segundos de duración cada una, que
permiten evidenciar el canalículo aferente al GC–.
Linfografía estática: realizada a los 30 minutos, 1
hora y 2 horas. Si en este tiempo no se observó
imagen ganglionar se prolonga el estudio.
Finalizada la linfografía dinámica se marca en la piel
de la paciente la proyección de la ubicación del GC.
Colocando marcas externas y realizando la
cuantificación de la distancia, mediante un programa de la computadora de la gamma cámara, se logra medir la ubicación en profundidad del GC.De
esta manera se indica al cirujano donde se ubica el
GC y a que profundidad se encuentra. La actividad
inyectada a la paciente es suficiente como para permitir al día siguiente la detección intraquirúrgica del
GC mediante un equipo portátil (PROBE).
l
Técnica quirúrgica
TÉCNICA PARA DETECTAR EL GC CON EL GAMMA
PROBE
1. Detección de la ubicación del GC en forma
transcutánea
2. Durante la disección axilar el cirujano encontrará con la sonda el ganglio linfático con mayor
radioactividad.
3. Si hay dos o más ganglios radioactivos deben ser
extirpados.
4. Luego se coloca la sonda en el lecho axilar para
verificar la ausencia de radioactividad.
l
Técnica para detectar el gc con azul patente
1. Inyección de 3ml de azul patente al 1% peritumoral o subareolar.
180
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
2. Masaje manual de la zona coloreada durante 5
minutos.
3. Tumorectomía y biopsia por congelación.
4. A los 10 minutos de la inyección del colorante
realizamos una incisión axilar acorde a la técnica quirúrgica programada.
5. Disecamos la grasa axilar hasta encontrar un vaso
linfático teñido o un ganglio impregnado con el
colorante.
6. Extraemos el ganglio y realizamos la biopsia por
congelación del mismo.
l
Estudio anatomopatológico
EN QUIRÓFANO
1. Se secciona la pieza cada 2-3 mm paralelamente.
2. Se congela en criostato cada una de las secciones.
3. Se hacen no menos de 5 cortes de cada una de
las secciones.
4. Se colorean con azul de toluidina
5. Se observa al microscopio y se emite el primer
informe.
6. Se fija en formol al 10% todo el material para
estudio diferido.
EN LABORATORIO
Se incluyen todas las secciones en parafina y se
realiza un desgaste seriado (7-10 cortes) que se
colorean con Hematoxilina Eosina (HE).
l
Evaluación patológica del ganglio centinela
Cuando se realiza un vaciamiento axilar completo, el patólogo diseca cada uno de los ganglios
linfáticos, los incluye en parafina y, según consenso, observa un corte micrométrico de cada uno de
ellos. Se colorean con H-E y, de esta manera se
estadifica a las pacientes con cáncer de mama.
La presencia de MTTS (macro o micrometástasis)
debe ser establecida por técnica de H-E.
La utilización de la técnica del GC, al resecar uno
o dos ganglios, permite al patólogo realizar un estudio mucho más exhaustivo del mismo en busca
de metástasis. Así se pueden realizar cortes seriados,
teniendo entonces muchas más posibilidades de
encontrar micrometástasis (metástasis menores o
iguales a 2 mm). También se ha recurrido a técnicas
más sofisticadas como la inmunohistoquímica (IHQ)
y la biología molecular, a fin de poder detectar hasta células aisladas que pueden desprenderse del
tumor. Sin embargo, debemos ser cautos en la interpretación de ese material por dos razones. La
primera es que no todas las células que se colorean
con IHQ son células tumorales. Conviene recordar
que la IHQ sólo nos dice que una célula expresa un
filamento intermedio, la citoqueratina, o el antígeno
epitelial de membrana, cuya estirpe es epitelial, pero
no nos habla de la atipia de esa célula. Existen, por
ejemplo, células reticulares, constituyentes norma-
les del ganglio linfático, que pueden expresar
citoqueratina. El patólogo hace diagnóstico de célula atípica con la morfología de la misma: relación
núcleocitoplasma, irregularidad nuclear, hipercromatismo nuclear, etc., con la técnica de hematoxilina-eosina.
El College of American Pathologists recomienda
la verificación siempre por H-E de los hallazgos para
evitar sobreinterpretar artefactos técnicos de la IHQ.
Con técnicas de biología molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) se pueden utilizar cortes congelados del GC, se extraen
moléculas de ARN y se sintetiza el ADN complementario por transcripción reversa. Los marcadores específicos de célula epitelial (citoqueratina, EMA, etc.)
se amplifican por PCR, pudiendo identificarse una
sola célula epitelial entre un millon de linfocitos
normales. Sin embargo, se describen muchos falsos
positivos, debido a artefactos técnicos.
La segunda razón es que, aún cuando se observen 1 o 2 células atípicas, no es posible conocer el significado biológico de las mismas. Todos los tumores
desprenden células, la pérdida de cohesividad celular
es una característica de los carcinomas. Pero el hallazgo de unas pocas células no significa que es una metástasis. El proceso metastásico es complejo; es la formación de un nuevo tumor en un nuevo sitio y depende de la relación de la célula con su entorno. Este debe
serle favorable, aportarle factores de crecimiento para
que la célula entre al ciclo celular y comience a dividirse. Si no hay proliferación no hay metástasis. Por lo
tanto faltan todavía estudios prospectivos a fin de dilucidar que significado biológico tienen las micrometástasis y/o las células aisladas.
l
Clasificación del ganglio centinela
según el TNM
El Comité TNM de la UICC propone en esta 6º
Edición que el estudio del ganglio centinela puede
ser empleado para la clasificación patológica. Si no
hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un
ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas:
– pNX (sn): Ganglio centinela no determinado
– pN0 (sn): Ganglio centinela sin metástasis
– pN1 (s.f.): Ganglio centinela con metástasis.
MÁRGENES QUIRÚRGICOS
La persistencia de carcinoma en los márgenes de
sección quirúrgica es uno de los factores más importantes que determinan las recidivas locales.
El examen histológico de los márgenes debe ser
una rutina en el estudio del tumor primario y consecuentemente deberá siempre ser consignado en
el informe histopatológico.
TUMORES DE MAMA
Este estudio debe realizarse en todas las intervenciones oncológicas, en especial en la cirugía conservadora.
En las mastectomías, adquiere importancia en
casos determinados, como son los tumores grandes
y los de localización periférica o profunda.
En la cirugía conservadora postneoadyuvancia, el
estudio e interpretación de los márgenes es más complejo. La presencia de células aisladas de carcinoma,
en el tejido circundante al tumor reducido por la
quimioterapia, es motivo de discusión en cuanto a si
son viables o no y cual es su rol en el desarrollo de
una recidiva local y en la evolución de la enfermedad.
La conducta será la de buscar un margen de
resección negativo como en el resto de la cirugía
conservadora.
Metodología
– Resección tumoral y de tejido peritumoral con 1
cm de tejido microscópicamente sano.
Dificultades
a) la cirugía mamaria oncológica es guiada principalmente por la palpación sin poder exponer
visualmente los limites exactos propios del tumor
b) el tejido mamario es deformable en distinto grado según la relación grasa-glándula, y puede no
permitir una sección uniforme
c) existen variaciones personales en la apreciación
de la medida en cm.
Luego de resecada la pieza señalizar la orientación del espécimen con un hilo de sutura
para el estudio diferido
Ubicar y adherir el sector resecado sobre un
papel con un diagrama de la mama izquierda o derecha.
El patólogo, según el tipo de cirugía puede utilizar 2 formas de evaluación:
1) Biopsias diferidas: En biopsias radioquirúrgicas y ecisionales que se reciben fijadas
en formol, se pinta toda la superficie con tinta china y se fija rápidamente con ácido acético, antes de seccionarlas. Luego se procede a la inclusión rutinaria en parafina y, en
el porta objetos se puede medir la distancia
entre el tumor y el margen coloreado.
2) Biopsias intraoperatorias: En tumorectomías
y retumorectomías realiza el diagnóstico
histológico y la evaluación intraoperatoria de
los márgenes, tomando una muestra representativa del sector superior, inferior, externo,
interno y profundo La muestra es tangencial
a fin de observar una superficie mayor en cada
uno de ellos. Realiza biopsia por congelación
de los arcos de resección e informa:
a) Negativo: sin tumor
b) Próximo: < 1 mm
c) Positivo: la sección pasa o contacta con
carcinoma infiltrante o intraductal
181
Si los bordes son positivos se deben realizar
las retomas correspondientes y se reinforman
hasta obtener márgenes negativos.
La cirugía conservadora se convertirá a mastectomía según el número de bordes positivos
en la primer resección y en las retomas, teniendo en cuenta la relación volumen de resecciónvolumen mamario que es uno de los criterios
para la conservación estética de la mama.
La cirugía conservadora puede mantenerse
en presencia de una retoma que no puede
ampliarse , con un margen con un solo foco
microscópico positivo
El estudio diferido de los márgenes complementa y busca disminuir los falsos negativos
de la biopsia por congelación.
El informe de patología debe describir por
separado el estudio de bordes por congelación, las retomas y la diferida.
La biopsia diferida que informa bordes positivos es una indicación de reintervención
quirúrgica. Esto es debido a que la frecuencia de recidivas locales es siempre mayor con
márgenes comprometidos, a pesar de la radioterapia complementaria. El uso de la
biopsia por congelación de bordes ha disminuido sensiblemente estas reoperaciones.
El informe de bordes próximos (< 1 mm) generalmente no se asocia a tumor residual detectable histológicamente en la retomas, (con las técnicas habituales).
Sin embargo la NCCN (versión 2/2006) lo considera
“insuficiente” debiendo procederse a su re-exéresis.
TRATAMIENTO
I) Consideraciones sobre el
tratamiento locorregional
a) Sobre la cirugía
La elección de la táctica quirúrgica (cirugía conservadora vs. mastectomía), será por indicación del
médico con posterior acuerdo del paciente.
El médico debe informar de los beneficios y riesgos de ambos procedimientos.
El paciente debe prestar su consentimiento informado al tratamiento elegido.
La cirugía conservadora es el tratamiento de elección.
l
–
–
–
–
Criterios de inclusión para la cirugía
conservadora
Estadios 0, I, II
Estadios III con neoadyuvancia
Relación volumen mamario/volumen tumoral
adecuado
Márgenes quirúrgicos histológicamente negativos en la biopsia intraoperatoria o en la biopsia
diferida
182
–
–
l
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Posibilidad de estricto control (relativo)
Mama favorable para el seguimiento clínico y
mamográfico (relativo)
Criterios de exclusión para la cirugía
conservadora (NCCN 2/2006)
Absolutas
– Radioterapia previa de la mama o de la pared
torácica
– Multicentricidad
– Presencia de microcalcificaciones difusas de características atípicas
– Primer y segundo trimestre de embarazo
– Retumorectomía con márgenes positivos extensos.
– Enfermedad de Paget con tumor periférico
– Contraindicaciones de la radioterapia
– Preferencia de la paciente.
Relativas
– Enfermedad multifocal que requiere dos incisiones quirúrgicas
– Enfermedad del tejido conectivo especialmente
esclerodermia
– Tumor mayor de 5 cm
b) Sobre la Radioterapia
El tratamiento radiante es utilizado como parte
de una estrategia terapéutica curativa en los estadíos
0; I; II y III. Con el empleo de técnicas quirúrgicas
que permiten conservar la mama, se ha constatado
la necesidad de asociar a la misma un tratamiento
que permita reducir la tasa de recidivas locales hasta los niveles equiparables con la mastectomía radical. La radioterapia permite el tratamiento complementario de la mama remanente, con una sobredosificación en la zona adyacente al lecho quirúrgico
con un resultado estético favorable que aumenta la
calidad de vida de las pacientes.
Las técnicas empleadas permiten una distribución adecuada de la dosis en todo el volumen
mamario incluyendo la parrilla costal subyacente,
con bajos niveles de dosis pulmonar y cardiaca. Utilizamos la capacidad de los equipos de tratamiento
de rotar y generar un campo de irradiación
tangencial a la curvatura del tórax, sin sobrepasar
los 2 a 2,5 cm de inclusión pulmonar, que son necesarios para incluir por completo los bordes medial
y lateral de la mama tratada. Cuando es necesaria
la irradiación post mastectomía, los reparos en profundidad son los mismos, modificándose solamente el límite superficial.
Los tratamientos se realizan habitualmente empleando un fraccionamiento convencional, con dosis diarias de 180 a 200 cGy en cinco fracciones semanales (lunes a viernes) con dosis totales de 45 a
50 Gy. El Boost o sobredosis en el lecho de la
tumorectomía se aplica en campo reducido y se
prescriben dosis entre 10 y 25 Gy según el caso clínico.
No existen contraindicaciones absolutas al tratamiento radiante, pero deben mencionarse las
colagenopatías (lupus eritematoso sistémico,
esclerodermia) como factores condicionantes relativos de mayor toxicidad cutánea, en las cuales es
conveniente dosis diarias no mayores a 180 cGy o
dosis totales que no superen los 45 Gy.
Se evitaran además los tratamientos simultáneos
con quimioterapia ya que exacerban la toxicidad a
nivel cutáneo.
Las pacientes con irradiación previa mamaria o
de gran volumen mamario deben ser evaluadas individualmente para su tratamiento adecuado
Se suele recomendar no retardar el inicio del tratamiento radiante en más de 6 semanas post-cirugía en caso de pacientes que no requieran QT, o 16
semanas en los casos que la requieran. No obstante no hay impedimento para iniciarla más allá de
estos plazos ya que no está descartada su efectividad pasados los mismos.
l
–
–
–
–
–
–
Campos habitualmente empleados en
tratamiento loco-regional mamario
Volumen mamario: se emplea en pacientes con
tratamiento quirúrgico conservador, o en pacientes no pasibles de cirugía (avanzados localmente).
A través de campos tangenciales interno y externo se engloba a toda la mama procurando no
superar los 2-2,5 cm de tejido pulmonar incluido en profundidad. Se aplicaran haces de
fotones de baja o media energía (o una combinación de ambos) de acuerdo al volumen de la
mama.
Lecho de mastectomía: campos tangenciales,
con las mismas consideraciones en profundidad
que en irradiación de volumen mamario.
Sobredosis en lecho de tumorectomía: puede
efectuarse por técnicas de radioterapia externa
(fotones tangenciales o campo directo de electrones) o con braquiterapia intersticial (alambres
de Iridium)
Axilo supraclavicular: cuando resulta necesario
incluir estas áreas ganglionares utilizamos campo anterior o anterior + posterior. El cálculo de
dosis se efectúa a nivel supraclavicular a 0,8-1 cm
de profundidad y en axila a 6 cm de profundidad o plano medio axilar. Pueden requerirse protecciones para reducir dosis a nivel pulmonar y
de cabeza humeral. Las dosis habituales son de
45 a 50 Gy. En casos avanzados, con adenomegalias importantes y RT exclusiva puede
agregarse un boost sobre la adenopatia de 10 a
15 Gy.
Mamaria interna: se calcula a 2 cm de la línea
media y 2,5 cm de profundidad. Según la técni-
TUMORES DE MAMA
ca empleada para irradiar el resto de los volúmenes necesarios pueden utilizarse electrones,
fotones o una combinación de ambos.
l
Radioterapia según estadios
ESTADÍO 0
El Carcinoma ductal in situ requiere RT como
complemento en los casos pasibles de excisión local, efectuando radioterapia en volumen mamario
a una dosis total de 50 Gy y boost de 10 Gy sobre
área de tumorectomía.
ESTADÍOS I y II
Radioterapia post-cirugía conservadora
Todas las pacientes en plan de conservación
mamaria efectuaran tratamiento en volumen
mamario (45 a 50 Gy) y boost sobre área de
tumorectomía, cuya dosis será de:
10 Gy en:
- Tumores de hasta 1 cm de diámetro máximo.
- Márgenes de resección superiores a 0,5 cm
15 a 20 Gy en: - Tamaño tumoral > 1 cm.
- Tumores con márgenes menores a 0,5 cm.
La radioterapia puede omitirse en cirugía conservadora cuando se dan las siguientes condiciones
(NCCN 2006):
– Pacientes mayores de 70 años
– Estadios I
– Axilas histologicamente negativas
– Receptor estrógenos positivos
– Que recibirán hormonoterapia
Radioterapia post-mastectomías
Por el riesgo elevado de recurrencia, siguiendo
las recomendaciones del meta análisis del EBCTCG
2000, debe aplicarse tratamiento radiante post quirúrgico a las pacientes:
– con 4 o mas ganglios axilares positivos,
– con 1 a 3 ganglios positivos (opcional) (NCCN
2006)
– con tumores de mas de 5 cm de diámetro
– con invasión de la fascia pectoral o piel.
Se prescribe dosis total de 45 a 50 Gy en lecho
de mastectomía y 50 Gy en campo del vértice axilar
supraclavicular / mamaria interna homolateral.
ESTADÍO III
Este estadío requiere de la adecuada combinación de quimioterapia neoadyuvante, cirugía y radioterapia.
La quimioterapia neoadyuvante se aplica con la
intención de conocer la quimiosensibilidad del tumor y facilitar la cirugía (conservación o mastectomía)
La radioterapia se aplica según las posibles resultantes posteriores:
183
a) En pacientes respondedores sometidas a cirugía
conservadora:
– Reciben radioterapia post-operatoria en el
volumen mamario y cadena supraclavicular
y mamaria interna a la dosis de 50 Gy y un
boost de 15 Gy a nivel del lecho tumoral.
b) En pacientes respondedores sometidas a
mastectomía:
– Reciben radioterapia post-operatoria de forma sistemática ya que la tasa de recidivas
loco-regionales se reduce de 40% a menos
del 10%.
– Se irradia la pared torácica y las cadenas
ganglionares supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy.
– La región axilar en su totalidad se irradia solo
en tumores axilares parcialmente irresecables.
c) En pacientes no respondedores y no operables:
– Se irradian el volumen mamario y las cadenas ganglionares axilar, supraclavicular y
mamaria interna a 50 Gy más un boost de
25 Gy a nivel del tumor.
ESTADÍO IV
Estos tratamientos son aplicables por igual a los
estadios IV iniciales como a los estadios I, II y III
progresados con mtts. a distancia.
l
Carcinoma inflamatorio
El manejo clínico comienza con QT a la que luego de 4-6 ciclos se agrega cirugía si hubo respuesta
clínica completa o parcial, seguida de irradiación de
los colgajos del lecho de mastectomía a dosis de 60
Gy y de las cadenas ganglionares mamaria interna,
supraclavicular y axilar homolateral a la dosis de 50
Gy. La técnica es la ya comentada, utilizándose en
parte del tratamiento bolus (elemento de densidad
similar al agua que se adhiere a la superficie cutánea
y de un espesor conocido) que permite llevar las
isodosicas a cubrir ampliamente la dermis mamaria.
l
Recidivas locoregionales
RECIDIVAS POST-MASTECTOMÍA
Las recidivas locales post-mastectomía son en la
medida de lo posible resecadas con márgenes adecuados. Este tratamiento debe ser consolidado con
radioterapia en toda la lodge de mastectomía ya que
es frecuente la reaparición de lesiones locales y se
agregan también campos sobre las regiones ganglionares a dosis de 50 Gy en ambas áreas. Si los márgenes quirúrgicos estuvieran comprometidos se
incrementa la dosis en el lecho quirúrgico hasta 65
Gy. Esto en el caso de no haber recibido la paciente
RT previamente. En esas pacientes puede efectuarse
una re-irradiación considerando la dosis previamente recibida, el tiempo transcurrido desde entonces y
184
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
suelen utilizarse dosis algo menores y campos reducidos a la zona de recaída. La braquiterapia puede
proveer una posibilidad de administrar una dosis
adecuada en el volumen mínimo imprescindible
Lesiones extensas, con característica que impiden su resección requerirán de radioterapia a nivel
de pared torácica y regiones ganglionares a la dosis
de 50 Gy y de 65 Gy o mayores a nivel del tumor
residual. La sobredosis en el área afectada puede
entregarse con técnicas de tele o braquiterapia
intersticial.
RECIDIVAS POST-CIRUGÍA CONSERVADORA
El tratamiento convencional es la mastectomía
simple. Solo algunos casos seleccionados con
recidivas tardías, bien limitadas o en segundos primarios alejados del lecho quirúrgico podría efectuarse una segunda conservación. En estos casos se asocia el tratamiento radiante como dosis localizada a
nivel del área de la recidiva.
RECIDIVAS POST-MASTECTOMÍA + CIRUGÍA
RECONSTRUCTIVA
En las pacientes con reconstrucción mamaria y
recidivas locales es importante analizar para indicar
el tratamiento el tipo de técnica de reconstrucción
utilizada (empleo o no de prótesis heteróloga).
Ambos casos son tratados con resecciones amplias
asociadas a radioterapia.
Las técnicas a emplear son similares a las ya
descriptas, pero debemos mencionar que aunque
no se aprecia un incremento de perdidas de prótesis o colgajos por RT, el resultado estético se ve comprometido requiriendo en algunas circunstancias
reoperaciones para resolver las consecuencias de un
proceso fibrotico acentuado. Los reportes son peores en las pacientes con prótesis. El orden de los
procedimientos no modifica en forma significativa
estos resultados: RT seguida de reconstrucción o
reconstrucción seguida de RT.
RECIDIVAS GANGLIONARES
Las recidivas regionales (axilares) deben manejarse con resección en caso de ser posible, a la cual
puede agregarse consolidación radiante. Caso contrario puede evaluarse tratamiento local radiante. La
técnica a emplear es semejante a la ya comentada.
II) Consideraciones sobre el
tratamiento sistémico
Tratamiento adyuvante: es aquel realizado con
quimioterapia y/o hormonoterapia luego del tratamiento del tumor primario.
Tratamiento neoadyuvante: es aquél realizado
con quimioterapia previamente al tratamiento quirúrgico y/o radiante del tumor primario.
La indicación del tratamiento sistémico adyuvante
se diagrama según diferentes factores pronósticos y
predictivos, comenzando por la invasión axilar.
Consideraciones en axila negativa y positiva en
cáncer invasor.
El principal factor pronóstico es el compromiso
de los ganglios axilares. No obstante en pacientes
con axila negativa, alrededor del 30% de los pacientes recaerán a los 10 años.
Se ha intentado identificar a este grupo de pacientes en quienes la adyuvancia tendría efectos beneficiosos en términos de sobrevida libre y global.
Según las normas de la International Conference
on Adyuvant Therapy of Primary Breast Cancer (
Consenso de St. Gallen 2005) (ver cuadro Categorías de Riesgo.
Para incluirse en Bajo Riesgo deben cumplirse
todas las condiciones.
Para incluirse en Intermedio y Alto basta una sola
condición.
Las pacientes de bajo riesgo, no hacen adyuvancia, ya que el riesgo de recaer en 10 años es inferior al 10%.
CATEGORÍAS DE RIESGO
Factores
Metástasis axilar
Bajo riesgo
Intermedio riesgo
Negativa
Negativa
Alto riesgo
Positiva 1 a 3
Positiva 1 a 3
Positiva + 4
Positivo
Positivo
HER-2, neu
Negativo
Positivo
Negativo
Receptores
hormonales
Positivos
Negativos
Negativos
Tamaño Tumoral
Patológico
< = 2 cm
> 2 cm
> 2 cm
Invasión
Vasculolinfática
Ausente
Presente
Presente
GH y GN
Grado I
Grado II- III
Grado II-III
Edad
> = 35 años
< 35 años
< 35 años
TUMORES DE MAMA
Las pacientes con pT menor a 1 cm y R E positivos, sin importar edad ni GN, son consideradas también de Bajo Riesgo.
Las pacientes de alto riesgo deben recibir
adyuvancia sistémica quimio y/u hormonoterapia, ya
que el riesgo de recaida es similar a los pacientes
axila positiva.
La presencia de compromiso ganglionar marca
una sustancial caída en las posibilidades de curación
del tratamiento quirúrgico solo.
Hoy no existe controversia en que todas aquellas pacientes con axila positiva deben realizar tratamiento adyuvante.
La propuesta de la reunión de St Gallen 2005
para ganglios positivos es:
Receptores positivos:
Premenopáusicas: Quimioterapia + tamoxifeno. ±
Ablación ovárica
Postmenopaúsicas: Tamoxifeno o quimioterapia +
Tamoxifeno
Receptores negativos:
Premenopáusicas: Quimioterapia
Posmenopáusicas: Quimioterapia
l
Adyuvancia-neoadyuvancia
1 - Adyuvancia
Posmenopáusica - ganglios axilares negativos
– Receptor estrogénico positivo:
Tamoxifeno por 5 años. A las pacientes que
sobreexpresen el HER-2, neu se le ofrece un inhibidor
de aromatasa en lugar del tamoxifeno.
– Receptor estrogénico negativo:
Hacen AC por 4 ciclos
Posmenopáusica -ganglios axilares positivos
– Receptor estrogénico positivo:
Se indica quimioterapia: 4 ciclos de doxorubicina
+ ciclofosfamida (AC) + 4 ciclos de taxanos.
Luego hormonoterapia con tamoxifeno por 5
años; salvo que tuvieran HER-2, neu que recibirán
un inhibidor de aromatasa.
Dado los resultados de los estudios randomizados con inhibidores de la aromatasa, a las pacientes con mal pronóstico se les ofrece luego de los 5
años de tamoxifeno continuar con letrozol
(hormonoterapia extendida).
– Receptor estrogénico negativo:
Hacen 4 ciclos de AC + 4 ciclos de taxanos.
Premenopáusica - ganglios axilares negativos alto
riesgo
– Receptor estrogénico negativo:
Hacen AC por 4 ciclos.
– Receptores estrogénicos positivos:
Hacen AC por 4 ciclos y Tamoxifeno por 5 años.
Se hablará con la paciente para la decisión de la
posible castración (actínica, quirúrgica o química).
185
Premenopáusica - ganglios axilares positivos:
– Receptor estrogénico positivo:
Hacen 4 ciclos de AC + 4 ciclos de taxanos.
Completarán el tratamiento con tamoxifeno por 5
años. Se hablará con la paciente para la decisión de
una posible castración (actínica, quirúrgica o química)
– Receptor estrogénico negativo: :
Hacen 4 ciclos de AC + 4 ciclos de taxanos.
Las pacientes con sobreexpresión de Her-2 neu
son consideradas de peor pronóstico. También se
debe tener en cuenta la baja respuesta al tamoxifeno. Por lo tanto a estos pacientes se les debe
ofrecer Inhibidores de la aromatasa como línea hormonal.
El 20-30% de los pacientes con cáncer de mama
sobreexpresan el HER-2, neu y conforman un grupo especial de mal pronóstico.
En este grupo completamos la adyuvancia con
trastuzumab (herceptin) sólo o concurrente con el
taxano. No se debe asociar con doxorrubicina
2) Neoadyuvancia
Estadios IIIa y IIIb:
Comienzan con esquema de quimioterapia:
a) Doxorubicina cada 21 días + Paclitaxel semanal o
b) 4 Epidoxorubicina + Ciclofosfamida
Estos esquemas se realizan por 3 ciclos cada 21
días y luego pasan a cirugía y/o radioterapia como
primer tratamiento local. Los respondedores a la
neoadyuvancia completan adyuvancia con el mismo
esquema por 3 ciclos más, las pacientes receptores
estrogénicos positivos recibirán Tamoxifeno por 5
años (Pre y Posmenopáusica).
Aquellas no respondedoras a la neoadyuvancia
pasarán a realizar su adyuvancia con:
a) en caso de haber recibido antraciclínicos +
paclitaxel hará docetaxel por 6 ciclos
b) si no hubiera recibido taxanos hará su
adyuvancia con esta droga.
Tratamientos por estadios
l
Estadio 0: Carcinomas in situ
l
Carcinoma lobulillar in situ
Frecuencia entre el 2 y 3%. Se presenta en la
premenopausia.
No tiene expresión clínica ni mamográfica.
Raramente tiene microcalcificaciones (cuando se
las ve están en relación con patología adyacente de
otro tipo). Habitualmente constituyen un hallazgo
en la investigación de otra patología
El riesgo de desarrollar un carcinoma invasor a
los 20 años es del 15 al 20%. No es necesariamente precursor de un carcinoma lobulillar infiltrante y
puede preceder a un carcinoma ductal infiltrante.
186
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN GANGLIOS AXILARES NEGATIVOS CON
RIESGO ALTO Y GANGLIOS AXILARES POSITIVOS (resumen)
Ganglios negativos
Premenopáusica
RE +
Quimioterapia + Hormonoterapia
RE -
Quimioterapia.
RE +
Quimioterapia + Hormonoterapia
RE -
Quimioterapia
Ganglios positivos
Posmenopáusica
Ganglios negativos
Receptores
+
Hormonoterapia
Ganglios negativos
Receptores
-
Quimioterapia
Ganglios positivos
Receptores
+
Quimioterapia +
Hormonoterapia
Ganglios positivos
Receptores
-
Quimioterapia
El tratamiento del carcinoma lobulillar in situ es
la extirpación local amplia.
Seguimiento: examen clínico y mamografía
anual.
l
Carcinoma ductal in situ
Su detección va en aumento debido al uso masivo
de la mamografía ya que su presentación más común
es en forma de microcalcificaciones. Representa el 1520% de los cánceres detectados por screening.
Su distribución es multifocal más que multicéntrica.
La forma de presentación más frecuente es con
microcalcificaciones, sin tumor palpable,
Clínicamente puede presentarse a partir de
un tumor palpable, de un derrame sanguíneo por
pezón o más raramente como enfermedad de
Paget.
El 90% de los carcinomas que se diagnostican
por microcalcificaciones radiológicas son lesiones in
situ.
La bilateralidad es del 5 al 15%.
Un cuidadoso estudio histológico del CDIS detecta invasión en el 2% de los casos lo que explica
la presencia de metástasis axilares, tratándose de
carcinoma invasor subdiagnosticado.
Es un precursor de carcinoma infiltrante y el riesgo acumulativo a 20 años de carcinoma invasor
subsecuente se encuentra entre el 10 y el 30%.
Clasificación
Utilizamos dos clasificaciones:
1 - Según el tipo histológico:
– Comedocarcinoma
– No comedocarcinoma:
a) Sólido,
b) Cribiforme,
c) Papilar,
d) Micropapilar,
e) Clinging
2 - Según el patrón morfológico utilizamos la clasificación de Van Nuys.
Clasificación de Van Nuys
– Grupo 1: Bajo grado nuclear, sin necrosis
– Grupo 2: Bajo grado nuclear, con necrosis
– Grupo 3: Alto grado nuclear
l
Tratamiento
La elección del tratamiento se basa en la combinación de criterios clínicos, mamográficos y patológicos
CRITERIOS CLÍNICOS
–
–
–
Tamaño tumoral y localización
Presencia o no de derrame
Relación volumen tumoral / volumen mamario
CRITERIOS MAMOGRÁFICOS
–
Extensión de las microcalcificaciones
TUMORES DE MAMA
CRITERIOS PATOLÓGICOS
–
–
–
–
–
Grado nuclear
Necrosis
Tamaño tumoral
Márgenes
Correlación entre la pieza quirúrgica, la radiografía de la pieza quirúrgica y la mamografía.
l
Estadios I y II
l
Estadio III
187
CONDUCTAS TERAPÉUTICAS EN ESTADIOS I Y II
ESTADIO I
(T1 N0 M0)
INDICACIÓN DE
a) Excisión local con radioterapia
– Tamaño tumoral que mantiene la relación volumen tumoral/volumen mamario adecuada.
– Sin evidencia de multicentricidad.
– Márgenes libres
– Mamografía postoperatoria sin microcalcificaciones.
– Mama favorable para el seguimiento clínico y
mamográfico.
– Consentimiento estricto de la paciente.
– Paciente con posibilidad de estricto control.
Técnica de irradiación del volumen mamario:
Todas las pacientes efectuaran radioterapia en
volumen mamario y boost sobre área de tumorectomía.
Se irradia el volumen mamario a una dosis total
de 50 Gy y luego un boost de 10 Gy a nivel del cuadrante donde se encontraba la lesión.
b) Mastectomía
– Tamaño tumoral que impide mantener la relación
volumen tumoral/volumen mamario adecuada
– Multicentricidad.
– Retumorectomia con márgenes positivos extensos.
– Preferencia de la paciente.
– Recurrencia local luego de tratamiento conservador inicial.
c) Rol de la linfadenectomía axilar
– Por definición un CDIS no debe tener compromiso axilar y el vaciamiento no esta indicado.
–
La incidencia de MTS es menor al 2% y solo se
presenta cuando hay focos de microinvasión.
Es por esto que en los CDIS extensos, comedocarcinomas, de alto grado y/o con focos de
microinvasión realizamos, bajo un protocolo de
investigación, la técnica del Ganglio Centinela.
d) Tratamiento adyuvante con tamoxifeno
Los pacientes RE positivos serán tratados con
Tamoxifeno 20 mg/día, por 5 años, con criterio de
quimioprevencion.
TUMORECTOMIA + VACIAMIENTO AXILAR COMPLETO/ GANGLIO
CENTINELA + RADIOTERAPIA
FACTORES DE
BAJO RIESGO
FACTORES DE
ALTO RIESGO
CONTROL
ADYUVANCIA
ESTADIO IIA
(T1 N1 M0- T2 N0 M0)
TUMORECTOMIA
+VACIAMIENTO AXILAR /
GANGLIO CENTINELA
+RADIOTERAPIA
MADDEN / MAST. SIMPLE
con GANG. CENT.
(si contraindica Cirug. Conserv.)
ADYUVANCIA SISTEMICA
Y/O RADIOTERAPIA
ESTADIO IIB
(T2 N1 M0-T3 N0 M0)
OP. DE MADDEN O CIRUGIA
CONSERVADORA
+ RADIOTERAPIA
(SEGÚN VOL. MAMARIO/ VOL. TUMORAL)
ADYUVANCIA SISTEMICA
SEGÚN RESPUESTA A
LA QUIMIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
NEOADYUVANTE
OP. DE MADDEN O
CONSERVACION
QUIMOTERAPIA ADYUVANTE
SEGÚN RESPUESTA
A LA QUIMIO DE INDUCCIÓN
El tratamiento de este estadio requiere de la
adecuada combinación de quimioterapia adyuvante,
cirugía y radioterapia.
La quimioterapia neoadyuvante se aplica en forma rutinaria con la intención de sumar sus beneficios al tratamiento sin desconocer sus efectos desfavorables.
Es imprescindible un sincronizado trabajo en
equipo entre mastólogo, oncólogo y radioterapeuta
para no producir demoras intertratamientos, que
modifican las valoraciones de las respuestas.
188
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Los beneficios aceptados en la actualidad de la
quimioterapia neoadyuvante son:
– Reducir el tamaño tumoral.
– Aumentar resecabilidad quirúrgica de los tumores
– Aumentar la posibilidad de cirugía conservadora.
– Permitir conocer la quimiosensibilidad del tumor.
– Producir subestadificación patológica del T y del N.
Ganglios supraclaviculares (estadio IIIc).
A partir de la 6º Edición TNM dejan de ser E IV y
los pacientes son pasibles de tratamiento locorregional, similar al del resto del EIII.
La persistencia de las adenopatías supraclaviculares postneoadyuvancia no impide el tratamiento
quirúrgico de la mama y estas serán pasibles de tratamiento radiante.
Metodología
– Punción biopsia con aguja tru- cut para no
modificar el tamaño.
– Quimioterapia de inducción:
a) Doxorubicina cada 21 días + Paclitaxel semanal o
b) Doxorrubicina + Ciclofosfamida cada 21 días
seguida de taxanos
Estos esquemas se realizan por 3 ciclos
Evaluación de la respuesta:
– Remisión completa
– Remisión parcial
– Lesión estable
– Progresión de la enfermedad.
– Cirugía
a) Mastectomía radical modificada.
b) Cirugía conservadora: en pacientes con respuestas completas o parciales que cumplan
con los criterios de inclusión de la cirugía
conservadora, en especial el control histológico negativo de los márgenes quirúrgicos
por biopsia intraoperatoria, como condición
primera para conservar la mama.
– Radioterapia:
a) En pacientes respondedores sometidas a cirugía conservadora.
Reciben radioterapia post-operatoria en el volumen mamario y cadena supraclavicular y mamaria
interna a la dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a
nivel del lecho tumoral.
b) En pacientes respondedores sometidas a
mastectomía
Reciben radioterapia post-operatoria de forma
sistemática ya que la tasa de recidivas locoregionales
se reduce de 40% a menos del 10%.
Se irradia la pared torácica y las cadenas
ganglionares supraclavicular y mamaria interna a la
dosis de 50 Gy.
La región axilar completa se irradia solo en tumores axilares parcialmente resecados.
–
c) En pacientes no respondedores y no operables:
Se irradian el volumen mamario y las cadenas
ganglionares axilar, supraclavicular y mamaria interna a 50 Gy más un boost de 25 Gy a nivel del
tumor.
– Tratamiento sistémico adyuvante
a) Pacientes respondedores a la neoadyuvancia
completan adyuvancia con el mismo esquema.
b) Pacientes no respondedores: si recibieron
antraciclínicos + taxanos (paclitaxel) reciben
docetaxel y si no hubieran recibido taxanos
hacen adyuvancia con esta droga
Las pacientes receptores estrogénicos positivos
recibirán Tamoxifeno por 5 años (Pre y Postmenopáusicas) salvo que sobreexpresen HER-2, neu que
reciben inhibidores de aromatasa.
l
Estadio IV
Estos tratamientos son aplicables por igual a los
estadios IV iniciales como a los estadios I, II y III
progresados con MTTS a distancia.
a) Si las pacientes tienen RE positivo con patrón
metastático: óseo, partes blandas y pulmón de
lenta evolución: Hormonoterapia
– 1ra línea: Tamoxifeno
– 2da línea (respondedora a Tamoxifeno y
progresada)
I) Posmenopáusicas: usar inhibidores de la
aromatasa: Anastrazole; Letrozole Examestane.
II) Premenopáusicas: considerar castración
b) Si las pacientes tienen RE negativo o patrón
visceral o no responden al Tamoxifeno: Quimioterapia
– 1ra línea Antraciclínicos + Taxanos u otros:
Poliquimioterapia: Doxorubicina + Paclitaxel,
o Doxorubicina + Docetaxel, o Doxorubicina
+ Ciclofosfamida, o Doxorubicina + Vinorelbine , o 4 Epi-Doxo + Ciclofosfamida
Las pacientes que ya recibieron antraciclinas y/o
taxanos en adyuvancia con un período libre corto
no repiten estas drogas.
Esquemas a utilizar:
Vinorelbine 25 mg/m2 día 1/8 cada 21días
Paclitaxel semanal, o Docetaxel semanal,
Capecitabine, Trastuzumab en aquellos pacientes
con sobreexpresión de Her 2 neu, Gemcitabine, Platinos.
Se deben agregar los tratamientos necesarios
para las complicaciones y/o síntomas según la evolución y las localizaciones de las MTTS.
l
Rol de los bifosfonatos en el cáncer
de mama
El esqueleto es el sitio más común de metástasis en el cáncer de mama.
TUMORES DE MAMA
Estudios en Fase II y III randomizados muestran
que el uso de bifosfonatos (en comparación con
ramas placebo), en combinación con Quimioterapia
y/u Hormonoterapia, redujeron el dolor óseo y retrasaron el desarrollo de complicaciones esqueléticas
(reducción del uso de analgésicos) manteniendo o
mejorando la calidad de vida.
A toda paciente portadora de metástasis óseas
además del tratamiento que le correspondiere
(hormono o quimioterapia), se le agrega cada 28 días
la infusión de Pamidronato 90 mg como dosis única.
l
Tratamiento radiante de las MTS óseas
La terapia radiante (RT) es una de las modalidades más empleadas en el manejo de las pacientes
con metástasis óseas. Generalmente, se emplea radioterapia externa en el tratamiento de localizaciones sintomáticas focales. En pacientes con enfermedad difusa y sintomática se emplean técnicas de
radioterapia .
En lo referente a las dosis prescritas en RT local
existen varios esquemas equivalentes, procurándose
la obtención del efecto terapéutico con el menor
numero de aplicaciones posibles, ya que la movilización de las pacientes suele ser dificultosa. En el
IAR se emplean habitualmente 30Gy en 10 fracciones diarias de 300 Cgy.
INDICACIONES DE RADIOTERAPIA EXTERNA
Areas dolorosas: Se emplea cuando no se superan las 4 localizaciones simultáneas. Se obtiene alivio del dolor en aproximadamente un 89% de los
casos, con un 54% de respuestas antálgicas completas. A los 3 meses de finalizado el tratamiento
persiste alivio en un 70% de los pacientes.
Areas de alto riesgo de fractura (asintomáticas o
no): Las respuestas globales de redosificación oscilan entre un 65 y 85%. En estos casos es necesario
evaluar la necesidad de fijación interna previa al tratamiento radiante ya que la recalcificación es tardía.
TRATAMIENTO DEL DOLOR ÓSEO METASTÁTICO
La administración sistémica de radio fármacos
beta emisores que son incorporados al metabolismo
óseo permite la irradiación de las áreas afectadas del
esqueleto sin dañar las estructuras adyacentes.
El cloruro de estroncio 89 (89 Sr Cl) es fisiológicamente análogo del calcio y se une a la matriz
ósea.
El Samario 153 unido al fosfonato etilendiaminotetrametilenfosfonico (153 SmEDTMP) se incorpora a
la hidroxiapatita, y emite radiación gamma que permite la obtención de imágenes centellográficas corroborando la fijación en las lesiones osteoblásticas.
Indicaciones
– Metástasis óseas con reacción osteoblástica
– Centellografía ósea positiva
–
–
–
189
Dolor óseo en múltiples áreas, que requiere radioterapia
Dolor óseo en múltiples áreas, que requiere
analgésicos opiáceos
Dolor recurrente en un campo irradiado
Contraindicaciones
– Recuento de plaquetas menor de 100 000 (153
Sm EDTMP)
– Recuento de plaquetas menor de 60 000 ( 89 Sr Cl)
– Recuento de glóbulos blancos menor de 2500
– Evidencia de coagulopatia intravascular diseminada
– Posibilidad de fracturas patológicas
– Posibilidad de compresión medular
– Metástasis en partes blandas
La evaluación clínica, examen físico, hemograma,
uremia y creatininemia se realizan semanalmente
durante el primer mes y luego mensualmente.
Dosis: 89 Sr Cl 4 mCi
153 Sm EDTMP 1 mCi /kg
CARCINOMA INFLAMATORIO
Corresponde del 2 a 5% de los casos de cáncer
de mama.
Se presenta como una mama con eritema , edema y piel de naranja que ocupa más de 1/3 del volumen mamario y en general sin tumor localizado.
La mamografía muestra un aumento de densidad generalizado con edema de piel.
La evolución es rápida y exige iniciar el tratamiento sin demoras.
No corresponde a un tipo histológico determinado.El diagnóstico anatomopatológico lo hace
la invasión de los linfáticos. dérmicos y el infiltrado
linfomonocitario perivascular dérmico pero su ausencia no invalida el diagnóstico, ya que el mismo
es clínico.
l
Diagnóstico
Biopsia tridimensional (incluye piel, celular y
glándula subyacente) A su ingreso deberá solicitarse
: gamagrafia ósea, Rx. de tórax, ecografía abdominal y laboratorio.
l
l
Tratamiento - Estadio III:
Quimioterapia
Comenzará el tratamiento con esquema de
(Antraciclínicos + Taxanos ) y luego de los tres primeros ciclos: cirugía y / o radioterapia, continuando con la quimioterapia hasta completar 8 ciclos.
(Dosis total de Doxorubicina 350mg/m2).
l
Cirugía
Se indica luego de la quimioterapia de inducción
en los pacientes que responden a la misma o post
190
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
quimio y radioterapia en pacientes que se encuentran con respuesta clínica completa.
Debe recordarse que la cirugía inicial esta
contraindicada.
El tratamiento quirúrgico consiste siempre en
mastectomía. No se recomienda cirugía conservadora ni mastectomías con conservación de piel debido a la imposibilidad de valorar la extensión de la
enfermedad aun con respuesta clínica completa y a
la alta tasa de recidivas locales.
Siempre deberá irradiarse el lecho de mastectomía aun con respuesta patológica completa.
En casos de no responder o progresar durante la
quimioterapia de inducción se indica radioterapia sobre volumen mamario y áreas ganglionares, pudiendo
realizarse el rescate quirúrgico si luego de esto la paciente no evidencia signos de enfermedad a distancia.
l
Radioterapia
Irradiación de la mama a la dosis de 60 Gy y de
las cadenas ganglionares mamaria interna, supraclavicular y axilar homolateral a la dosis de 50 Gy.
l
Estadio IV
Tratamiento quimioterápico con la asociación
de Antraciclínicos+ Taxanos. En receptores hormonales positivos se completa posterior a la quimioterapia con hormonoterapia.
RECIDIVAS LOCALES Y REGIONALES
Las recidivas loco-regionales deben ser interpretadas de acuerdo a su forma de presentación y
en relación al tratamiento primario quirúrgico
instituido.
Estos eventos tienen en general que ver con la
biología de la enfermedad. El tratamiento de las mismas por lo tanto no es estático y debe ser instituido
de acuerdo a pautas de evaluación relacionadas a:
– Tratamiento quirúrgico primario (presencia o no
de la mama).
– Extensión local de la recidiva.
– Velocidad de crecimiento
– Tiempo de aparición
– Compromiso de tejidos vecinos (pared costal,
paquete vasculo-nervioso axilar).
– Presencia de metástasis a distancia.
– Estado general de la paciente.
De acuerdo a esto se pueden dividir globalmente
en:
1. Lesiones locales limitadas o no extensas, con baja
velocidad de crecimiento, sin compromiso
metastásico .
2. Lesiones locales avanzadas, extensas o de rápido crecimiento, sin compromiso metastásico
3. Lesiones locales limitadas o no extensas, con
compromiso metastásico .
4. Lesiones avanzadas, extensas o de rápido crecimiento, con compromiso metastásico
En todas estas situaciones como primer paso es
fundamental el diagnóstico histológico, receptores
hormonales y evaluación de factores pronósticos.
El grupo 1 es patrimonio del tratamiento quirúrgico inicial asociado a otras terapéuticas posteriores de mantenimiento.
En el grupo 2 se indica tratamiento sistémico
prequirúrgico, con el fin de:
– Disminuir el tamaño.
– Aumentar la resecabilidad.
En los grupos con compromiso metastásico se
instala el tratamiento sistémico quedando la enfermedad local para ser evaluada de acuerdo a eventual respuesta y evolución de la enfermedad.
El tratamiento quirúrgico puede estar indicado
con intención de toilette en lesiones refractarias al
tratamiento sistémico y/o sangrantes.
De acuerdo al tratamiento primario y al lugar de
la recaída se pueden clasificar en:
A - RECIDIVAS LOCALES
– Recidivas post-mastectomía.
– Recidivas post-reconstrucción mamaria por
mastectomía
– Recidivas post-cirugía conservadora
B - RECIDIVAS REGIONALES
– Adenopatías axilares
– Adenopatías supraclaviculares
– Adenopatías en mamaria interna
Se desarrollan cada uno a continuación:
A - Recidivas locales
l
Recidivas post-mastectomía
Las recidivas locales post-mastectomía son en
general índice de mal pronóstico, debido, fundamentalmente a que su presencia se asocia en el 90%
de los casos con metástasis a distancia.
Las características de la recidiva local “pura” de
acuerdo a su forma de presentación, ubicación,
velocidad de crecimiento y tiempo de aparición
en relación al tratamiento primario deben tomarse
en cuenta para la decisión terapéutica a indicar.
Se pueden establecer tres formas de presentación:
1. Lesiones localizadas o poco extensas sin
compromiso de la pared costal ni indicio
de crecimiento rápido o agudo
–
–
Tratamiento quirúrgico que consta de
resecciones amplias con margen oncológico
confirmado por biopsia por congelación y diferida.
Consolidación con radioterapia en la zona de
la recidiva o en toda la lodge de mastectomía
con o sin campos ganglionares de acuerdo
TUMORES DE MAMA
–
al caso, con dosis de 50 Gy en ambas áreas.
Si el margen quirúrgico está comprometido
y no se puede ampliar la resección se
incrementa la dosis en el lecho quirúrgico a
65 Gy. Esto en el caso de no haber recibido
la paciente RT previamente. En estas pacientes puede efectuarse una re-irradiación considerando la dosis previamente recibida, el
tiempo transcurrido desde entonces y suelen utilizarse dosis algo menores y campos
reducidos a la zona de recaída.
Tratamiento sistémico (QT, Ht, etc). Sólo en
casos de necesidad por factores individuales
de riesgo, (determinación de RE y RP, Her 2
neu, edad, etc )
2. Lesiones extensas, o con características de
enfermedad aguda
–
–
–
Tratamiento sistémico.
Rescate quirúrgico de acuerdo a respuesta, utilizando en general de acuerdo a la extensión
de la lesión colgajos miocutáneos para garantizar el margen y la cobertura del defecto.
Radioterapia como consolidación del tratamiento sistémico en caso de respuesta total
o como tratamiento posterior al rescate quirúrgico. Las dosis sugeridas a nivel de pared
torácica y regiones ganglionares es de 50 Gy.
Si hay masa tumoral residual es 65 Gy.
3. Lesiones que comprometen pared costal
incluyendo el carcinoma “en coraza”
–
–
Tratamiento sistémico.
Rescate quirúrgico en casos “seleccionados”
con criterio paliativo. Las técnicas sugeridas
son resecciones amplias de piel y tejidos
adyacentes (partes blandas, parrilla costal,
etc.) y reemplazo con materiales sintéticos
como mallas de corretees o metacrilato y
colgajos mió cutáneos pediculados o libres
de recto abdominal o dorsal ancho.
Recidivas post-reconstrucción mamaria
por mastectomía
En las pacientes reconstruidas y con recidivas locales es importante para indicar el tratamiento, analizar el tipo de técnica de reconstrucción utilizada.
De acuerdo a esto se pueden dividir en dos grupos relacionado o no a la presencia de material
protésico en la reconstrucción:
– Reconstrucción con tejidos autólogos (colgajos
en general, CLD extendido).
– Reconstrucción con prótesis o expansores definitivos con o sin colgajos agregados.
Antes de profundizar en el tratamiento cabe
mencionar aquí que las recidivas locales en estas
191
situaciones son en más del 90% de los casos superficiales. El diagnóstico según varias series es hecho
fundamentalmente por el examen clínico (97%).
– Reconstrucción con tejidos autólogos
En estas pacientes en general no hay inconvenientes para el tratamiento quirúrgico y son pasibles
de resecciones amplias seguidas o no de Radioterapia de acuerdo al caso. En varias experiencias se
demuestra que raramente es necesario resecar la
mama reconstruida luego de una recidiva local (1%).
– Reconstrucción con prótesis o expansores con o
sin colgajos agregados.
En las reconstrucciones mamarias con prótesis el
tratamiento de la recidiva plantea dos inconvenientes, el primero: la conservación o no de la prótesis y
el segundo: los efectos de la radioterapia ya que esta
aumenta la producción de contracturas capsulares
severas sintomáticas y dificulta el seguimiento.
En lo posible el tratamiento adecuado es la resección con margen de seguridad oncológico, conservación de la prótesis y radioterapia. En nuestra experiencia hemos realizado esta conducta en 3 pacientes, pudiendo siempre conservar la prótesis, no interfiriendo esto el tratamiento y el seguimiento.
Recidivas locales post-cirugía conservadora
Su frecuencia es evaluada según tasas actuariales
con una media anual de 1% durante los primeros
20 años, siendo su pronóstico y su curabilidad mayor que en las recidivas post-mastectomía.
Pueden presentarse como verdaderas cuando se
ubican en el mismo cuadrante del tumor original,
más precoces y frecuentes que las recidivas de otros
cuadrantes que en algunas publicaciones son consideradas segundos primarios.
El tratamiento depende de:
– Forma de presentación (nodular, difusa, aguda)
– Ubicación de la recidiva
– Tiempo de aparición en relación al primer procedimiento
El tratamiento convencional es la mastectomía
simple, dejando un segundo procedimiento conservador para casos seleccionados de recidivas pequeñas, nodulares, tardías o segundos primarios. En esta
situación se agrega un boost de radioterapia en la
zona de la recaída de 20Gy.
Cuando la presentación es aguda se indica tratamiento sistémico con eventual rescate quirúrgico de
acuerdo a respuesta, utilizando en general de acuerdo a la extensión de la lesión colgajos miocutáneos
para garantizar el margen y la cobertura del defecto.
B - Recidivas regionales
En general ante una recidiva axilar única o acompañada de recidiva local se propone:
– Biopsia citológica o histológica
– Evaluar tratamiento quirúrgico primario si es
posible.
192
–
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Si no es quirúrgica, hacer tratamiento sistémico
seguido de rescate quirúrgico o radioterapia.
TUMOR PHYLLODES
Es un tumor infrecuente, exclusivo de la mama.
La edad más frecuente es en la cuarta década.
l
Clasificación histológica
Benignos, Borderline, Malignos
La transformación maligna se presenta en un
20% de los casos.
l
Nomenclatura
a) para las dos primeras variedades: Tumor phyllodes.
b) para los malignos: Sarcomas originados en
phyllodes.
c) la denominación genérica de cistosarcoma
phyllodes debe ser abandonada.
l
Diagnóstico
a) tumores pequeños: clínica de fibroadenoma,
edad cuarta década, ecografía: nódulos sólidos
con quistes.
b) tumores grandes: voluminosos, piel conservada
con dilataciones venosas.
l
Tratamiento
Es siempre quirúrgico:
a) Resección con margen de seguridad: Tumores
pequeños o de mediano tamaño.
b) Mastectomía simple: tumores grandes, cuando
compromete la piel, cuando ha recidivado en
varias oportunidades y cuando presenta transformación sarcomatosa. En los casos de tumores
muy grandes cuya exéresis genera un gran defecto
de pared, se aconseja la realización de colgajos
autólogos de tipo TRAM o dorsal ancho.
Márgenes quirúrgicos histológicamente insuficientes: a) Benignos: reoperación;
b) Borderline: reoperación; c) Maligno: mastectomía simple.
resección con márgenes amplios (3 cm) pero debido a que estos tumores generalmente se presentan
con tamaños grandes el tratamiento de elección es
la mastectomía simple. El vaciamiento axilar es innecesario a menos que los ganglios linfáticos se
encuentren clínicamente comprometidos.
Si el tumor infiltra el plano muscular subyacente, se deberá extirpar en conjunto con la mama. En
ciertas ocasiones en las cuales el tumor es muy grande es necesario emplear técnicas reconstructivas con
colgajos miocutáneos.
La radioterapia y/o quimioterapia serán indicadas en forma individual de acuerdo al tamaño
tumoral, márgenes quirúrgicos, grado de diferenciación celular, numero de mitosis y compromiso
linfovascular de la piel.
CÁNCER DE MAMA EN EL HOMBRE
El carcinoma de mama masculino es poco frecuente, representa el 1% de todos los tumores
mamarios malignos, 1% de los tumores malignos en
el hombre.
l
Superior en una década al femenino, 60 a 65
años.
l
Los sarcomas de mama representan menos del
5% de todos los sarcomas y constituyen menos del
1% de todos los canceres mamarios. Esta baja frecuencia dificulta la realización de ensayos clínicos
prospectivos para determinar el tratamiento óptimo.
Tienen tendencia a metastatizar por vía hematógena. El compromiso ganglionar linfático regional
es raro.
Son de tratamiento esencialmente quirúrgico. El
principio terapéutico fundamental consiste en la
Clasificación histológica
Similar al carcinoma femenino. El Carcinoma
Lobulillar, aunque la glándula masculina carece de
lobulillo, existe pero es excepcional.
l
Receptores hormonales y Her 2, neu
Se dosan ambos para valorar el pronostico y la
utilidad del tratamiento hormonal.
l
Clasificación TNM
Similar al carcinoma femenino .Con los mismos
estadios, no obstante debido al tamaño de la mama
masculina los tumores detectados son más avanzados e infiltran más fácilmente las estructuras y tejidos vecinos.
l
SARCOMAS DE MAMA
Edad promedio
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de elección es la mastectomía
radical modificada La cirugía conservadora no tiene cabida en el sexo masculino.
La técnica de investigación del ganglio centinela es aplicable con los mismos criterios que en la
mujer.
l
Radioterapia
Se indica como tratamiento adyuvante. Se irradian campos mamarios(lecho y territorios ganglionares), que incluye la cadena mamaria interna por
la ubicación central de los tumores.
TUMORES DE MAMA
Además es el tratamiento de elección en los tumores avanzados.
l
Hormonoterapia
Se indica como primera elección Tamoxifeno, con
carácter adyuvante según el estado axilar, tamaño
tumoral y dosaje de receptores hormonales.
l
Quimioterapia adyuvante
Las drogas utilizadas son las mismas que en el
cáncer de mama femenino.
CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
Corresponde al 2% de los casos de cáncer de
mama, y al 12 al 15% de los casos de cáncer de
mama en pacientes menores de 40 años.
l
–
–
–
l
–
–
–
l
Diagnóstico
Es dificultoso y suele ser tardío por:
examen clínico difícil
mamografía con alta incidencia de falsos negativos, o no realizada por el riesgo de irradiación
fetal.
citología con falsos positivos por la hipercelularidad del embarazo.
Pasos para el diagnóstico
Examen clínico minucioso.
Ecografía.
Biopsia diferida de un nódulo sospechoso.
Tratamiento
Primer y segundo trimestre: mastectomía de
Madden.
Tercer trimestre: mastectomía de Madden o cirugía conservadora.
Se difiere la radioterapia hasta después del parto, ya que, si bien el retardo de la misma aumentaría la tasa de recurrencias locales, no modifica la
sobrevida.
l
Tratamiento sistémico
En estadíos I y II aconsejamos posponer la
adyuvancia hasta la viabilidad fetal.
En estadíos III no se indica neoadyuvancia.
En estadíos IV debe discutirse con la paciente la
continuidad del embarazo, solo en el caso que la
ubicación de la metástasis, su cuadro clínico y la
urgencia de las medidas terapéuticas sean incompatibles con la viabilidad fetal.
Los tratamientos sistémicos pueden indicarse,
solo por expreso pedido de la paciente y con pleno
conocimiento de los posibles y potenciales efectos
sobre el feto. Informar que estos efectos pueden ser
sobre el genoma y sobreexpresarse tardíamente en
la vida y aun en la siguiente generación.
193
Debe firmarse un consentimiento informado especial que exprese lo mencionado y que la paciente tenga en su poder durante dos semanas mínimo para
hacer las consultas correspondientes. Esta última metodología debe estar consignada en el mismo consentimiento, para que quede constancia de este recaudo.
No indicamos el aborto terapéutico, ya que sabemos que el mismo no altera la evolución del cáncer de mama.
En cuanto a la adyuvancia con quimioterapia,
aconsejamos posponerla hasta después del parto
porque sabemos que en el primer trimestre produce 30-40% de abortos o malformaciones importantes especialmente en sistema nervioso central.
A partir del segundo y tercer trimestre producen
menor índice de malformaciones, pero en la mayoría de los casos retardo del crecimiento intrauterino. Debe evitarse el metotrexate.
El pronóstico no difiere de las no embarazadas
homologadas por estadío.
Tampoco altera el pronóstico un embarazo posterior a un cáncer de mama.
No obstante se recomienda control de la natalidad en los tres años posteriores al tratamiento para
descartar la enfermedad más agresiva.
En el cáncer de mama durante la lactancia se
procede según estadíos, con la salvedad de la interrupción de la lactancia.
CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA DE LA MAMA
Asociada a la mastectomía y a la conservación
mamaria, la cirugía reconstructiva fue ocupando un
lugar fundamental en la terapéutica del cáncer de
mama. Las técnicas quirúrgicas propuestas para
hacer frente a las secuelas del tratamiento quirúrgico son clasificadas en la actualidad bajo el término
general de “Cirugía Oncoplástica” (OPS). Esta denominación la utilizó por primera vez Werner
Audretsch en 1994 para incluir los procedimientos
de reconstrucción inmediata de los defectos secundarios a mastectomías totales o parciales y las secuelas de partes blandas de la pared torácica luego
de una cirugía de rescate.
Clasificación de cirugía oncoplástica
a. Reconstrucción mamaria post-mastectomía.
– Inmediata
– con conservación de piel de la mama y surco submamario (Skin Sparing Mastectomy)
– con conservación de piel de la mama, surco
submamario y piel de areola y pezón (Nippleareola- Sparing Mastectomy)
– sin conservación de piel
– Diferida
194
b.
–
–
c-
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Reconstrucción post Cirugía Conservadora.
Inmediata
Diferida
Reconstrucción de los defectos de la pared
torácica secundarios al cáncer de mama localmente avanzado.
a - Reconstrucción mamaria post-mastectomía
¿Reconstrucción mamaria inmediata o diferida?
En nuestra experiencia consideramos que la reconstrucción mamaria inmediata
– No dificulta ni retrasa la realización de tratamientos adyuvantes.(Qt, Rt, Ht, etc)
– No interfiere el seguimiento en la mama reconstruida.
– No incrementa el índice de complicaciones de la
reconstrucción diferida.
– No incrementa ni interfiere el tratamiento de las
recidivas locales siendo la incidencia de resección
de la mama reconstruida por recidivas de aproximadamente el 1%.
l
Mastectomías con conservación de piel
En 1991 Coth y La Pert usaron por primera vez
el término “Mastectomía con conservación de piel”
y lo definieron como los procedimientos de
mastectomía ya sea simple o radical modificada con
incisiones que limitan la resección de la misma, incluyendo el complejo areola-pezón, la cicatriz de
biopsia previa o la piel próxima a un tumor superficial permitiendo el acceso a la axila para un eventual vaciamiento, pudiendo asociarse a una incisión
axilar complementaria en caso de necesidad para
facilitar el procedimiento reconstructivo elegido
Con la utilización de estas técnicas no se observo
un incremento del índice de recidivas locales en relación
a las mastectomías convencionales sin reconstrucción.
Las recidivas locales representan por lo tanto,
más una consecuencia de la biología tumoral, que
una falla en la técnica quirúrgica por lo que no extender el límite de la resección de piel parece no
alterar el índice de recaídas.
l
Mastectomías con conservación de piel y
complejo areola-pezón
Entre los años 1975 y 1985 se publicaron múltiples experiencias con el intento de conservar en la
mastectomía el complejo areola-pezón. Está técnica fue rápidamente abandonada por el alto porcentaje de invasión de la base del pezón observada en
todas las series (entre el 8 y el 50%). En 1999
Laronga del MD Anderson publica una nueva experiencia con esta técnica observando índices bajos de
compromiso del pezón en pacientes con tumores de
mama seleccionados (tumores pequeños, bien diferenciados, alejados del complejo y con axila negativa) y reabre la posibilidad de incluir este procedimiento en el tratamiento actual del cáncer de
mama. Nuevas publicaciones de Simmons del New
York Presbyterian Hospital (2002-03-04) confirman
esta experiencia.
En 2005 el grupo de Veronesi y Petit del Instituto Europeo de Oncología de Milán publica una experiencia de esta técnica de conservación del complejo areola-pezón pero con el agregado de radioterapia intraoperatoria (ELIOT), con buenos resultados oncológicos y cosméticos pero con corto seguimiento.
En resumen, en nuestra experiencia institucional
con el desarrollo de estas técnicas (exceptuando la
utilización de radioterapia intraoperatoria) pensamos que es factible conservar la areola en situaciones particulares y dejar la conservación del pezón
para estudios de investigación institucionales o para
los casos de indicación de mastectomías de reducción de riesgo (profilácticas).
l
Reconstrucción del complejo areola-pezón
Procedimiento a realizar en un segundo o tercer tiempo generalmente comprende una gran variedad de técnicas de las que solo utilizamos actualmente:
– Pezón
– Star-Flap
– MDOT-Flap
– Areola: Tatuaje
l
Diagnóstico de las recidivas locales en la
mama reconstruida
No se observa retraso en el diagnóstico de las
RL siendo palpables en el 98% de nuestras pacientes. Complementamos al examen clínico con la
mamografía, ecografía, TAC y RNM.
l
Técnica quirúrgica – indicaciones
Las técnicas de reconstrucción a utilizar se pueden dividir en procedimientos autólogos, heterólogos y mixtos.
En el cuadro “A” se describen los procedimientos reconstructivos que utilizamos en la actualidad.
En los cuadros “B” y “C” se enumeran los aspectos a tener en cuenta y el algoritmo utilizado para
elegir la técnica de reconstrucción más conveniente
para cada paciente.
b - Reconstrucción mamaria post–cirugía
conservadora
Inmediata
El intento de prevenir los resultados insatisfactorios de la conservación mamaria y mejorar o facilitar el tratamiento radiante de la mama operada es
el objetivo de la cirugía oncoplástica en este ítem.
Es en las limitaciones de la cirugía conservadora
en relación al volumen mamario-volumen tumoral
o la ubicación de la lesión (Ej.: tumores centrales),
clásicas contraindicaciones relativas del tratamien-
TUMORES DE MAMA
to, donde la cirugía oncoplástica logra la conservación mamaria y la reconstrucción inmediata con
seguridad oncológica en condiciones anatómicas
adversas.
Por otra parte puede ser también indicada en
una serie de situaciones relacionadas a la ubicación
superficial del tumor con necesidad de resección
cutánea, resecciones secundarias en mamas con
múltiples cicatrices, en casos de ampliación de
exéresis en bordes comprometidos, en CDIS con
indicación de resección amplia sin necesidad de
mastectomía y en los problemas que comúnmente
plantean las pacientes con cirugías de aumento (prótesis) y cáncer de mama en relación con los márgenes oncológicos y la conservación.
En resumen podemos entonces enumerar cuatro situaciones de aplicación de la cirugía oncoplástica en el tratamiento conservador.
1. Problemas relacionados a la ubicación del tumor
(tumores centrales, línea media, cuadrantes supero-interno, etc.) o casos particulares de mamas muy grandes o muy pequeñas.
2. En los protocolos de tratamiento de los cánceres localmente avanzados con quimioterapia
neoadyuvante y rescate quirúrgico conservando
la mama con márgenes amplios de resección y
buen control local.
3. Situaciones especiales relacionadas a resecciones de piel en tumores superficiales, cicatrices
previas múltiples, resecciones con márgenes
amplios por CDIS o secundarias a tumorectomía
con márgenes comprometidos o cáncer en pacientes con aumento mamario.
4. En decisiones basadas en el deseo expreso del
paciente en conservar la mama inclusive ante la
situación de factores anatómicos adversos que
no permitan un resultado satisfactorio.
Para resolver estas situaciones se utilizan
técnicas de mastoplastía de reducción con o
sin conservación del CAP y reducción simultánea de la mama opuesta para mantener la simetría.
Diferida
Generalmente se deben corregir defectos de
volumen, forma, simetría mamaria y del CAP.
El principal inconveniente es la radioterapia previa que hace necesario en la mayoría de los casos la
utilización de colgajos. Los resultados estéticos son
inferiores a la reconstrucción inmediata.
c - Reconstrucción de los defectos de la pared
torácica secundarios al cáncer localmente
avanzado de mama
En estas situaciones particulares el propósito de
la intervención es de reparación del defecto que
puede ser de partes blandas o de resección de la
pared costal.
195
Se utilizan casi exclusivamente técnicas con
colgajos y se pueden agregar mallas sintéticas
(corretees, metacrilato, etc.) para reparación de la
pared costal.
¿Qué técnica de reconstrucción utilizar?
No existe una técnica mejor que otra, sino que
según las distintas circunstancias cada una de ellas
tiene su aplicabilidad.
Aspectos a tener en cuenta
– Expectativas de la paciente
– Situaciones que aumenten la morbilidad:
Tabaquismo
– Diabetes
– BNF. Autoinmunes
– Obesidad
– Área receptora:
– Estado de la piel. Cicatrices.
– Estado de los músculos pectorales. Paquete
subescapular
– Radioterapia
– Áreas dadoras:
– Suficiente tejido
– Cicatrices previas
l
Técnicas de reconstrucción
l
Procedimientos autólogos
–
–
–
–
l
–
–
l
–
Tram Flap
– Pediculado
– Libre
– DIEP (Perforantes)
Colgajo de Lattissimus Dorsi
– Convencional con Expansor o Implante
– Extendido (sin prótesis)
Colgajo Toracoepigástrico
Otros colgajos libres (microquirúrgicos)
– Glúteo superior
– Glúteo inferior
– Lateral de muslo
– Rubens Flap
– Flap de omento
Procedimientos heterólogos (implantes)
Prótesis
– Siliconas
– Salinas
– Poliuretano
Expansores
– Redondos y lisos
– Anatómicos y texturados
– Transitorios o definitivos
Procedimientos combinados
Combinación de un procedimiento autólogo con
uno heterólogo.
196
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
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CÁNCER GINECOLÓGICO
197
CÁNCER GINECOLÓGICO
Pautas para su diagnóstico, estadificación y tratamiento
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Epidemiología
El cáncer de cuello uterino, continúa siendo el
tumor ginecológico más frecuente, (ocupa el segundo lugar luego del cáncer de mama), sobre todo en
los países en vías de desarrollo, la OMS ha estimado 500.000 nuevos casos por año de los cuales el
80% ocurren en países subdesarrollados. A pesar de
ser una enfermedad evitable, el cáncer de cuello
uterino sigue teniendo una alta prevalencia en nuestro país, quizás debido a las dificultades de acceso
de cierto sector de la población a los programas
actuales de prevención, además de los factores de
riesgo asociados frecuentemente al mismo: inicio
precoz de relaciones sexuales, múltiples parejas
sexuales, edad joven al primer parto, multipa-ridad,
bajo nivel socioeconómico y enfermedades de transmisión sexual como: herpes simple tipo 2 y el virus
del papiloma humano.
Abundante literatura implica al HPV (VIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO), en la génesis del carcinoma
del tracto genital inferior. El advenimiento de la biología molecular, en 1970 condujo al conocimiento
de la heterogeneidad de este género viral, profundizándose sólo en años recientes el estudio sobre el posible papel carcinógeno de los HPV, se estima que existen alrededor de 60 subtipos de este
virus, de los cuales el HPV 16, 18, 33, 35, 39, 49,
51, 52 y 56 serían de alto riesgo para el origen de
esta enfermedad. Los anticonceptivos, la inmunodepresión, y el humo del cigarrillo se consideran
cofactores del H.P.V en la génesis del cáncer de cuello uterino.
El carcinoma epidermoide constituye el tipo
histológico más frecuente (85-90%). La mayoría de
las lesiones se iniciarían como CIN (NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL CERVICAL), progresando a carcinoma in situ y luego a enfermedad invasora. La lesión intraepitelial de bajo grado (CIN I, SIL DE BAJO
GRADO), se asocia por lo general con los subtipos
de HPV de bajo riesgo, las lesiones intraepiteliales
de alto grado (CIN II Y III, SIL DE ALTO GRADO)
suelen asociarse con HPV de alto riesgo, comportándose como lesiones precursoras del cáncer de
cuello.
Con la posibilidad de aplicación de la vacuna
contra el H.P.V., en adolescentes pertenecientes a la
población de riesgo para cáncer de cuello uterino,
se podrá comenzar a disminuír la incidencia de este
tumor en los próximos 10 a 15 años.
Metodología diagnóstica
–
–
Examen ginecológico con evaluación de parametrios por tacto rectal (eventualmente bajo anestesia general).
Examen de grupos ganglionares: inguinales,
axilares, supraclaviculares.
Con adenopatías palpables: punción biopsia con
aguja fina. (PAAF)
– Citología.
– Colposcopia.
– Biopsia para confirmar histología.
– Análisis de laboratorio.
– Rx de tórax.
– Urograma excretor.
– Cistoscopia
– Rectosigmoideoscopia.
– Tomografía axial computada, abdómino-pelviana
– RNM: Para casos de excepción, preferentemente para diagnóstico de recurrencias.
198
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Estadios evolutivos según F.I.G.O-1994
FIGO Estadios
0
Carcinoma pre-invasor (carcinoma in situ)
I
Carcinoma limitado al cuello uterino.La extensión al cuerpo no debe ser tenida en cuenta.
IA*
Carcinoma invasor diagnosticado sólo por micros-copía (toda lesión macroscópicamente visible, aún
con invasión superficial, es considerada estadio IB
IA1 Invasión del estroma no mayor de 3 mm en profundidad y menor de 7 mm en extensión superficial.
IA2 Invasión del estroma mayor de 3 mm pero no mayor de 5 mm* en profundidad, con una extensión
superficial de 7 mm o menos.
IB
Lesión clínicamente visible, limitada al cuello o lesión microscópica mayor al IA2
IB1
Lesión clínicamente visible menor o igual a 4 cm en su mayor dimensión
IB2
Lesión clínicamente visible mayor de 4 cm en su mayor dimensión
II
Tumor que se extiende más allá del cuello pero no llega a la pared pelviana y/o carcinoma que infiltra vagina pero no su tercio inferior
IIA
Sin invasión parametrial.
IIB
Con invasión parametrial.
III
Tumor que se extiende hasta la pared pelviana, (no hay espacio libre entre el tumor y la pared pelviana
y/o carcinoma que infiltra tercio inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o falta de funcionamiento
renal)
IIIA
Tumor que involucra tercio inferior de vagina, no extendido a pared pelviana
IIIB
Tumor que se extiende a pared pelviana y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante
IVA Tumor que invade mucosa de vejiga o recto y/o extendido más allá de pelvisNota: la presencia de
edema bulloso no es suficiente para clasificar un tumor como estadío IV.
IVB
Metástasis a distancia
*Nota: la profundidad de invasión no debería ser mayor de 5 mm tomada desde la base del epitelio o de la
superficie glandular desde donde se origina. La profundidad de invasión es definida como la medida del
tumor desde la unión epitelio estromal o del epitelio superficial de la papila hasta el punto más profundo de
invasión. El espacio vascular involucrado, venoso o linfático no afecta la clasificación.
Tratamiento
O
Neoplasia intraepitelial cervical
CIN I (SIL DE BAJO GRADO):
Conducta expectante o terapia destructiva local
(topicaciones con ácido tricloroacético)
*CIN II- CIN III (SIL DE ALTO GRADO):
Conización cervical: Como tratamiento definitivo en mujeres con cono suficiente.
O
Estadio 0: Carcinoma in situ
Conización cervical:
– Como diagnóstico en todos los casos
– Como tratamiento definitivo, con cono suficiente.
*En mujeres menores de 30 años con diagnóstico de CIN
II preferimos evitar la realización de conización e indicar
exéresis local con LEEP o terapia destructiva local con seguimiento estricto.
O
Carcinoma microinvasor
Estadio IA1:
– El diagnóstico se realizará sobre la base del estudio histopatológico seriado de una pieza de
conización .
Conización cervical:
_ Como tratamiento definitivo en pacientes menores de 35 años, con cono suficiente y con deseos de maternidad
Histerectomía total:
En pacientes que presenten:
– Cono insuficiente por extensión a menos de 1
cm del orificio cervical interno.
– Edad mayor a 35 años.
– Paridad cumplida.
– Patología asociada.
– Dificil seguimiento.
(más anexectomía bilateral en pacientes mayores de 45 años.)
CÁNCER GINECOLÓGICO
Estadio IA2:
– Debido al potencial de invasión ganglionar en
este grupo de pacientes, la linfadenectomía
pelviana debe incluirse en el protocolo de tratamiento.
1. Tratamiento quirúrgico
A. Operación de Wertheim Meigs o Piver III.
Colpoanexohisterectomía total ampliada más
linfadenectomía pelviana.
En pacientes con buen estado general, bajo riesgo quirúrgico, no obesas, sin complicaciones clínicas (enfermedades renales, enfermedades cardiovasculares), con edad menor o igual a 65 años.
199
mopatológicamente , invalida la realización de
la cirugía.
Conducta postquirúrgica:
– Pacientes sin factores de riesgo anatomopatológicos, seguirán en control.
– Ante la presencia de factores de riesgo , tales como
ganglios positivos, tamaño tumoral mayor a 4 cm,
parametrios con infiltración microscópica, sección
de cortes vaginal y/o parametrial positivo o a
menos de 5 mm de lesión, invasión linfovascular
o invasión al tercio externo del miocervix, se deberá complementar con radioterapia pelviana externa con sensibilización con platino semanal o sin
ella. Se realizará braquiterapia en los casos con
cortes vaginales positivos.
2. Radioterapia exclusiva
En pacientes obesas, con alto riesgo quirúrgico
o edad mayor a 65 años
Telecobaltoterapia 50 Gy en pelvis + braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos.
O
Carcinoma invasor
Estadio IB1-IIA (< 4cm):
En estos estadios tempranos, tanto la cirugía
radical como la radioterapia en centros especializados, presentan porcentajes de curación similares. La
selección de uno de estos medios dependerá de los
recursos disponibles en el centro tratante y/o de los
factores de la paciente.
Preferimos el tratamiento quirúrgico, debido a
que se obtienen mayores datos histológicos. (Parametrios, ganglios, embolias tumorales, etc.).
Opciones de tratamiento
1. Tratamiento quirúrgico
Operación de Wertheim Meigs-Piver III (colpoanexohisterectomía total ampliada con linfadenectomia pelviana).
En pacientes con: buen estado general, bajo riesgo quirúrgico, delgadas, sin complicaciones clínicas
(enfermedades renales, enfermedades cardiovasculares), edad menor o igual a 65 años.
Conducta intraoperatoria:
– En pacientes jóvenes, con ovarios sanos es posible considerar la conservación de uno o ambos
ovarios. Se recomienda fijarlos en situación extrapelviana , para protegerlos en aquellos casos que
deban realizar radioterapia postoperatoria.
– La presencia macroscópica de ganglios pelvianos
sospechosos resecables, confirmados anatomopatológicamente, no invalida la continuación de
la cirugía.
– La presencia de ganglios lumboaórticos macroscópicamente evidentes, confirmados anato-
2. Quimio-radioterapia concurrente
Alto riesgo quirúrgico, obesidad o edad mayor
a 65 años.
Con cisplatino semanal en dosis de 40 mg/m2
durante la radioterapia externa (dosis de 50-55 Gy)
más braquiterapia.
3. Radioterapia exclusiva
Cuando no existe factibilidad de quimioterapia
concurrente.
Telecobaltoterapia en pelvis 50 Gy + braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos.
Estadio IB2- IIA (> 4cm):
Opciones de tratamiento primario:
1. Quimioterapia neoadyuvante. Con cisplatino
+ 5-fluorouracilo, 2 o 3 ciclos. (con respuesta
> 50% ) seguida de cirugía radical.
Radioterapia postoperatoria en caso de presencia de algún factor de mal pronóstico.
2. Quimiorradioterapia concurrente.
3. Radioterapia exclusiva. En pacientes con alto
riesgo quirúrgico o con imposibilidad de realizar quimioterapia.
Trabajos randomizados sugieren que la neoadyuvancia basada en cisplatino seguida de cirugía radical se asocia a mejores resultados que la radiación
primaria. No hay datos aún sobre la comparación
entre quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía vs tratamiento quimorradiante concurrente.
Estadios avanzados
Estadio II B - IIIA y III B
Variantes de tratamiento:
1. Quimioradioterapia concurrente: con cisplatino
semanal, 40 mg/m2, radioterapia externa +
braquiterapia.
Es el tratamiento primario estándar.
200
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
2. Radioterapia exclusiva: Telecobaltoterapia 50 Gy
en pelvis + braquiterapia 40-50 Gy en dos tiempos. en caso de no poder realizarse el tratamiento mencionado en el item 1.
– En el caso de compromiso ganglionar ilíaco primitivo o lumboaórtico se debe considerar la extensión del campo de radiación al área lumbo-aórtica.
Estadio IVA:
1. Quimioradioterapia concurrente.
2. Radioterapia pelviana completa
3. Exenteración pelviana en el caso de no presentar compromiso parametrial ni ganglionar o
peritoneal, confirmado histológicamente.
Estadio IVB:
1. Radioterapia: el tratamiento radiante paliativo
del cáncer de cuello uterino es a dosis radicales.
2. En pacientes con obstrucción urinaria y/o fecal
se evaluará la posibilidad de derivación urinaria
y/o fecal.
3. Quimioterapia: poliquimioterapia con cisplatino.
Situaciones especiales
1. Embarazo
Carcinoma in situ:
– Hasta la semana 12 de embarazo: conización.
Seguimiento con citología durante el embarazo
y parto vaginal.
– Embarazo mayor de 12 semanas: se aguarda la
edad gestacional que asegure la vitalidad fetal
extrauterina (34 sem. con adecuado apoyo de
neonatología), parto vaginal y conización en el
puerperio..
Carcinoma infiltrante:
– Hasta la semana 20 del embarazo: tratamiento
según el estadio, como en la paciente no embarazada.
– Embarazo mayor de 20 semanas: se aguarda la
edad gestacional que asegure la vitalidad fetal
extrauterina ( 34 sem ), cesárea abdominal y luego tratamiento según el estadio como en la no
embarazada.
Estas decisiones deben ser tomadas, preferentemente, por un equipo multidisciplinario con consentimiento de la paciente.
2. Carcinoma de muñon: tratamiento según el
estadio..
3. Pacientes < de 35 años, nulíparas con tumores < 2cm (E:Ia2 - E:Ib1)
Traquelectomía radical:
Variante conservadora de la histerectomía radical:
Opciones:
– resección de cuello uterino con parametrios por
vía vaginal previa linfadenectomía pelviana
laparoscópica con ganglios negativos.
– Abordaje vía abdominal, resección de cuello uterino con parametrios por laparotomía, previa
linfadenectomía pelviana con ganglios negativos.
Existe poca experiencia internacional. Los resultados estadísticos disponibles informan: 50% de
embarazos logrados, de los cuales el 40% llegan a
término. No hay datos disponibles sobre intervalo
libre de enfermedad con esta técnica.
Tratamiento de las recurrencias
O
O
–
–
–
–
Persistencia: sin periodo libre de enfermedad.
Recidiva: respuesta clínica completa al finalizar
el tratamiento primario y periodo libre de enfermedad de por lo menos tres meses.
En casos de persistencia o recidiva con tratamiento quirúrgico primario: tratamiento radiante
o quimiorradiante.
Persistencia o recidiva central con tratamiento radiante completo: cirugía de rescate (histerectomia radical.)
Recidiva no central sin llegar a pared pelviana:
evaluación de cada caso en particular. Considerar posibilidad de exenteración pelviana.
Recidiva no pasible de tratamiento quirúrgico ni
radiante: con buena función renal: quimioterapia.
No hallamos diferencias en la sobrevida entre las
pacientes que realizan quimioterapia y aquellas
a las que se les brinda solo control clínico de
síntomas.
4. Variantes de tratamiento radiante
–
Dosis de telecobaltoterapia entre 50-55 Gy y los
60- 65 Gy se emplearán en las pacientes que por
extensión de su enfermedad ( estadios avanzados) y mala respuesta a la teleterapia efectuada, no presenten condiciones favorables para
braquiterapia.
– Boost parametral: se reserva para pacientes con
enfermedad avanzada que a pesar de presentar
buena respuesta central a los 44-50 Gy presenten persistencia a nivel parametral distal. Se realizaran 200 cGy en tres fracciones únicas sobre
el parametrio afectado.
– La braquiterapia se realiza en dos tiempos de 48
hs separados entre sí por dos semanas. Los casos que así lo requieran podrán realizar un tercer implante de 24 hs.
– Braquiterapia de alta tasa de dosis:
La braquiterapia en el tratamiento del cáncer de
cuello uterino, puede efectuarse con dos tipos de
fuentes: de baja tasa de dosis y de alta tasa de dosis. Cualquiera de las modalidades ofrece equivalen-
CÁNCER GINECOLÓGICO
tes resultados en términos de control local y tasa de
complicaciones tempranas y tardías . La ventaja de
los equipos de alta tasa, sobre todo en los países en
vías de desarrollo, reside en la relación costo/ beneficio, ya que elimina la necesidad de internación de
las pacientes (después de cada inserción que dura
unos pocos minutos se retiran tandem y colpostatos
pudiendo la paciente retirarse), reduce la tasa de uso
de anestesia casi a cero y libera las restricciones en
el número de procedimientos realizables por limitaciones en el número de dispositivos, cargas y camas disponibles. Para que los resultados biológicos
guarden equivalencia con los de baja tasa debe
aumentarse el número de inserciones a 4 o 5 (generalmente 1 por semana), siendo la dosis por fracción y suma de dosis nominal por braquiterapia diferente a la clásicamente utilizada y variable según
protocolo de cada Institución.
Seguimiento
1. Los dos primeros años:
–
Cada tres meses: PAP, examen abdomino-pelviano, examen de grupos ganglionares.
–
201
Cada seis meses: exámenes de laboratorio. Rx de
tórax.
2. A partir de los dos años hasta los cinco
años de seguimiento:
–
–
Cada seis meses: PAP, examen abdominopelviano y de grupos ganglionares.
Una vez por año: exámenes de laboratorio. Rx
tórax.
3. Después de los cinco años:
–
Una vez por año: PAP, examen abdominopelviano, examen de grupos ganglionares, análisis
de laboratorio, Rx de tórax.
Ante la sospecha de recurrencia o de complicaciones: se evaluará cada caso en particular y se solicitará:
– Urograma excretor: ante la sospecha de obstrucción urinaria o fístulas.
– TAC abdominopelviana y/o RNM..
– Punción con aguja fina de adenopatias palpables..
– PET Tomografía con emisión de positrones (de
difícil disponibilidad).
202
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TUMORES DEL CUERPO UTERINO
A) Epiteliales: Carcinoma de
endometrio
1) Epidemiología. Etiopatogenia. Factores de
riesgo
El carcinoma de endometrio es la neoplasia
maligna ginecológica más frecuente en los países
desarrollados, ocupando el cuarto lugar entre todos
los cánceres de la mujer, luego del de mama, pulmón y colon. En la República Argentina constituye
el segundo tumor maligno ginecológico en frecuencia, precedido por el carcinoma de cuello uterino.
La edad promedio al momento del diagnóstico son
los 63 años, siendo el 75% de las pacientes postmenopaúsicas y solo un 5% menor de 40 años. Es
una entidad altamente curable debido a: 1) el 75%
de los casos se halla confinado al útero al momento del diagnóstico, 2) es posible identificar lesiones
preinvasivas y 3) la sintomatología (metrorragia) es
precoz.
La etiología del cáncer de endometrio continúa
siendo desconocida. Sin embargo, a la luz de los
conocimientos actuales, se pueden identificar al
menos 2 mecanismos etiopatogénicos: 1) el que se
desarrolla sobre un endometrio hiperplásico y 2) el
que lo hace sobre un endometrio atrófico. El primero
es el mecanismo más común y reconoce un estado
previo de hiperestrogenismo que condiciona una
hiperplasia endometrial sobre la cual actuaría un
carcinógeno aún desconocido. Este estado hiperestrogénico (endógeno o exógeno) está determinado
por una serie de factores de riesgo, tales como la
obesidad, nuliparidad, menarca temprana y menopausia tardía, diabetes, estrogenoterapia sin oposición progestacional etc. (Tabla 1). Las pacientes que
pertenecen a este grupo etiopatogénico tienden a
presentar con mayor frecuencia lesiones preinvasivas
(hiperplasia atípica) y tumores de tipos histológicos
comunes, bien diferenciados y en estadios
tempranos, todo lo cual condiciona un mejor pronóstico. Las pacientes pertenecientes al segundo
grupo etiopatogénico, menos frecuente, se presentan habitualmente con tumores de tipos histológicos
raros, tales como el carcinoma seroso papilar o el
de células claras, poco diferenciados y en estadios
más avanzados, por lo que constituyen un grupo de
peor pronóstico. Estas lesiones generalmente coexisten con áreas de endometrio atrófico y no guardan
relación con un estado hiperestro-génico, desconociéndose factores de riesgo para este grupo.
2) Lesiones pre-invasivas. Hiperplasia de
endometrio
La hiperplasia endometrial es una entidad definida histológicamente como un aumento en la
celularidad y en el número y tamaño de las glándulas con o sin atipías citológicas. Se las puede clasificar en 3 grupos: 1) hiperplasia simple o quística,
caracterizada por un endometrio engrosado, con
dilatación quística de las glándulas, las cuales se
encuentran en mayor número y aumentadas de tamaño, con un estroma de mayor densidad celular,
pero sin atipías citológicas. El riesgo de desarrollar
carcinoma de endometrio en este grupo es mínimo
(1%). 2) hiperplasia compleja o adenomatosa sin
atipía: aquí el incremento en el número y tamaño
glandular es tal que casi no hay estroma entre las
mismas, determinando el fenómeno de espalda con
espalda (back-to-back), característico de esta variante, así como también la presencia de papilas intraluminales. El riesgo de transformación maligna es
de aproximadamente el 3%. 3) hiperplasia atípica
(simple o compleja), en la que a las características
anteriores se le agregan atipías citológicas. El riesgo de progresión a un carcinoma de endometrio
varía de un 8% en la atípica simple a un 29% en la
compleja.
3) Tipos histológicos
Tabla1
FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE ENDOMETRIO
Factor
Riesgo Relativo
Nuliparidad
2.0
Diabetes
2.8
Hipertensión
Obesidad
1.5
3.0 – 10.0
Menopausia Tardía
2.4
Menometrorragia premenopaúsica
4.0
Estrogenoterapia sin oposición
9.5
Hiperplasia adenomatosa atípica
29.0
La clasificación histológica más utilizada y adoptada en el Instituto Angel Roffo es la propuesta por
la Sociedad Internacional de Patólogos Ginecológicos (S.I.P.G.) (Tabla 2). La dieferenciación histológica se expresa en grados. Así los carcinomas bien
diferenciados correponden al grado 1, los semi-diferenciados al grado 2 y los poco difernciados al
grado 3. Si un tumor se halla compuesto por 2 o
más tipos celulares y estos representan un 30% o
más del mismo, se lo clasifica como mixto (ej. carcinoma adenoescamoso).
4) Presentación clínica. Métodos diagnósticos
El sangrado vaginal es el síntoma más frecuente
(90%) del cáncer de endometrio y aparece por lo
general en etapas tempranas de su evolución. Otros
CÁNCER GINECOLÓGICO
Tabla 2
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL
DE PATOLOGÍA GINECOLÓGICA (S.I.P.G.)
1) Carcinoma endometroide
a)
Papilar
b)
Secretor
c)
Células ciliadas
d)
Adenocarcinoma con diferenciación escamosa
(adenoacantoma)
2) Carcinoma Mucinoso
3) Carcinoma Seroso Papilar
4) Carcinoma de células claras
5) Carcinoma indiferenciado
6) Tipos mixtos (ej carcinoma adenoescamoso)
7) Misceláneas
8) Carcinoma metastásico
síntomas menos frecuentes son el flujo maloliente
(generalmente en estadios avanzados) o en “lavado de carnes “ y el dolor pelviano vago o impreciso.
Es excepcional el debut con una metástasis a distancia.
El método clásico para el diagnóstico del carcinoma de endometrio es la dilatación y legrado
biópsico fraccionado bajo anestesia general, que no
solo permite obtener material para estudio histológico sino que también posibilita un adecuado
examen pelviano vaginal y rectal. Se ha propuesto
que la aspiración endometrial en consultorio puede reemplazar al legrado fraccionado ya que según
algunos autores se obtienen muestras adecuadas en
hasta un 85% de los casos sin necesidad de someter a la paciente a una anestesia general. En nuestra experiencia, el legrado aspirativo (VABRA) es un
método útil en pacientes con orificio cervical interno complaciente, ya que su principal limitación consiste en franquear el mismo sin necesidad de dilatación instrumental.
Por otro lado, una aspiración endometrial negativa no descarta un carcinoma de endometrio, por
lo que en estos casos el legrado fraccionado bajo
anestesia es obligatorio. La ecografía transvaginal es
un método complementario útil ya que tiene una
alta sensibilad y una aceptable especificidad, siendo particularmente empleado en nuestra Institución
en aquellas pacientes con sintomatología dudosa de
metrorragia, para determinar cuál se someterá a
legrado biópsico y cúal se controlará. El punto de
corte de grosor endometrial que empleamos para
decidir una u otra conducta son los 5 mm.. Sin
embargo, ante un cuadro franco de metrorragia de
la postmenopausia, el legrado fraccionado es mandatorio independientemente del resultado de la
ecografía. En los últimos años se ha intentado in-
203
corporar la histeroscopía como método diagnóstico, sin embargo, su sensibilidad y especificidad no
superan a las de la ecografía transvaginal, siendo
este último método más económico y no invasivo.
Por otro lado, se han reportado varios casos aislados de diseminación intraperitoneal de células
tumorales debido a la presión intracavitaria necesaria para realizar la histeroscopía (particularmente
cuando se emplea CO2), y si bien no existe suficiente evidencia de que dicha diseminación empeore el
pronóstico, no aconsejamos su indicación ante sospecha de patología maligna endometrial.
Una vez confirmado el diagnóstico de carcinoma de endometrio, la paciente debe ser sometida a
un cuidadoso examen físico general, particularmente
de los territorios ganglionares inguinales y supraclaviculares con punción aspirativa de cualquier
hallazgo sospechoso. Se realizarán además estudios
complementarios que deben incluír una rx de tórax,
laboratorio (incluído hepatograma) y de ser posible
una tomografía computada de abdomen y pelvis con
contraste oral y endovenoso. La cistoscopía y la
rectosigmoideoscopía se solicitan solo en caso de
sospecha clínica de invasión de estos órganos. La
utilidad de la resonancia nuclear magnética es controvertida y hasta el momento no se recomienda su
uso rutinario. El CA 125 puede hallarse elevado en
pacientes con enfermedad extrauterina (80-90%),
pero no se aconseja su dosaje de rutina.
5) Estadificación
Hasta 1988 el carcinoma de endometrio se
estadificaba clínicamente, basándose en el legrado
fraccionado, la histerometría y los estudios complementarios (FIGO 1971). A partir de 1988 la FIGO,
considerando los estudios prospectivos del Grupo
de Ginecología Oncológica de EE UU (GOG), estableció que la estadificación debe basarse en los hallazgos quirúrgicos y de la pieza operatoria. Aspectos histológicos tales como la profundidad de invasión miometrial, la extensión al estroma cervical, el
compromiso de los anexos, las metástasis ganglionares y la citología peritoneal influyen en la
estadificación y solo pueden obtenerse a partir de
la exploración quirúrgica. En la Tabla 3 se detalla la
estadificación del carcinoma de endometrio según
FIGO 1988.
La laparotomía de estadificación debe cumplir
con los siguientes requisitos: 1) incisión mediana
infraumbilical; 2) lavado peritoneal con muestra para
citología (como mínimo 3 muestras); 3) cuidadoso
y completo examen de la cavidad abdominopelviana
y retoperitoneo (visual y palpatorio), con biopsia de
cualquier hallazgo sospechoso); 4) anexohisterectomía total extrafascial (eventual anexohisterectomía radical modificada en casos con compromiso cervical confirmado en el pre-operatorio). Si
durante la laparotomía de estadificación se compro-
204
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
bara la presencia de enfermedad extrauterina
intraperitoneal, deberá realizarse el máximo esfuerzo quirúrgico para obtener una citoreducción adecuada.
O
Manejo de los ganglios pelvianos y
para-aórticos:
Una vez extirpada la pieza, se envía a biopsia por
congelación para determinar la profundidad de invasión miometrial y el compromiso cervical. La profundidad de invasión miometrial mayor al 50%, la
extensión cervical, la presencia de enfermedad extrauterina macroscópica o tipos histológicos raros
como el carcinoma de células claras o el papilar seroso y los tumores poco diferenciados (G3), son indicaciones de linfadenectomía pelviana. Si bien la
estadificación exige el conocimiento del estado de
los ganglios para-aórticos, no existe evidencia suficiente que demuestre un rol terapéutico de la linfadenectomía para-aórtica de rutina. Por otro lado
este procedimiento no está exento de morbilidad,
particularmente en pacientes obesas, y el muestreo
ganglionar (sampling) de rutina es de dudoso valor.
Por lo tanto, nuestra conducta consiste en resecar
solamente los ganglios para-aórticos sospechosos a
la palpación, enviarlos a biopsia por congelación y,
en caso de confirmarse la presencia de metástasis,
no se efectúa linfadenectomía para-aórtica ni pelviana. No realizamos linfadenectomía ni sampling
para-aórtico de rutina en ausencia de ganglios palpables sospechosos.
Actualmente se están llevando a cabo estudios
prospectivos para evaluar la utilidad de la histerectomía vaginal asistida por laparoscopía, pero
hasta que exista suficiente evidencia que avale su uso
rutinario, no recomendamos este abordaje quirúrgico.
6) Factores pronóstico y grupos de riesgo
en el estadio I
Hablar de factores de riesgo en cáncer de endometrio (Tabla 4) es referirse a las condiciones
histológicas que se asocian con la probabilidad de
metástasis ganglionar y, a través de ella, con la
sobrevida Asimismo, constituyen la base sobre la
cual se tomarán las decisiones acerca del tratamiento
adyuvante a seguir. Los factores pronóstico más
discriminatorios en este sentido son la profundidad
de invasión miometrial y el grado de diferenciación
(G). Estos no son completamente independientes
entre sí ya que, por lo general, a mayor G, mayor
profundidad de invasión miometrial (75% de los G1
están limitados al endometrio o infiltran superficialmente el miometrio, mientras que más del 50% de
los G3 invaden más de la ½ del miometrio). El tipo
histológico (serosos, de células claras, indiferenciados y escamosos tienen peor evolución independientemente del G), la extensión cervical, el com-
Tabla 3
ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA
DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO (FIGO 1988)
Estadio I (sobrevida a 5 años: 75-100%)
- Tumor limitado al cuerpo uterino
IA:
Limitado al endometrio
IB:
Invasión miometrial < 50%
IC:
Invasión miometrial > 50%
Estadio II (sobrevida a 5 años: hasta 60%)
- Tumor extendido a cuello uterino. (los resultados del
legrado fraccionado no Influencian el estadio)
IIA: Compromiso exclusivo de glándulas cervicales
IIB: Invasión del estroma cervical
Estadio III (sobrevida a 5 años:hasta 50%)
- Tumor que sale del útero pero se halla confinado a la pelvis
o región Lumboaórtica
IIIA: Invasión de la serosa uterina y/o anexos y/o citología
peritoneal Positiva.
IIIB: Compromiso vaginal
IIIC: Metástasis en ganglios pelvianos y/o paraórticos
Estadio IV (sobrevida a 5 años: hasta 20%)
- Metástasis a distancia o compromiso de organos pelvianos
vecinos
IVA: Invasión de mucosa vesical o rectal
IVB: Metástasis a distancia incluyendo la localización
intra-abdominal (excluyendo
- Peritoneo pelviano y anexos) o ganglios inguinales
promiso anexial, la invasión del espacio capilar, la
diseminación intraperitoneal macroscópica y la
citología peritoneal positiva (el valor de esta última
es discutido), son otros factores de riesgo a tener
en cuenta. En base a estas características se definen
2 grupos de riesgo para el estadio I (Tabla 5).
7) Enfoque terapéutico (Tabla 6)
Estadio I: Siempre que no existan contraindicaciones, el tratamiento del E I es quirúrgico y consiste en la anexohisterectomía total extrafascial
(AHT) con linfadenectomía pelviana cuando esté
indicada según lo descritpto en el apartado a5). En
los tumores poco diferenciados (G3) y en los
papilares serosos, agregamos omentectomía debido a la tendencia de estas variedades a comportarse de manera similar al carcinoma epitelial del
ovario en su diseminación intra-abdominal. En los
E I de riesgo bajo no existe evidencia que apoye el
uso de radioterapia adyuvante post-operatoria y no
la indicamos de rutina. En el E I de alto riesgo su
utilidad es controvertida. La evidencia disponible
hasta el momento sugiere que mejoraría el control
local reduciendo la tasa de recurrencias pelvianas
pero que no afectaría la sobrevida. Hasta que exista mayor información solamente indicamos radioterapia pelviana en aquellos casos con ganglios positivos (E IIIC). En los E IB G3 y IC con ganglios ne-
CÁNCER GINECOLÓGICO
Tabla 4
FACTORES PRONÓSTICO EN CÁNCER DE ENDOMETRIO
Uterinos
Extrauterinos
Tipo Histológico
Grado
Invasión miometrial
Extensión cervical
Invasión del espacio vascular
Metástasis anexial
Diseminación intraperitoneal
Citología Peritoneal Positiva
Metástasis en Ganglios Pelvianos
Metástasis en Ganglios
Lumboaórticos
mente con radioterapia externa (no braquiterapia)
y eventualmente hormonoterapia o quimioterapia.
Los casos con implantes tumorales abdominales (intestino, epiplón) (IVB) deben ser sometidas a una
citoreducción quirúrgica seguida de tratamiento
sistémico. En pacientes con metástasis a distancia
(IVB) el tratamiento es exclusivamente sistémico,
pudiendo emplearse la radioterapia en ciertos casos como tratamiento paliativo (prevención de hemorragia).
O
Tabla 5
GRUPOS DE RIESGO EN ESTADIO I
Riesgo
Característica
Bajo
IA G1-G2
I B G1-G2
Alto
IC cualquier G
G3 (A,B,C)
gativos solo indicamos braquiterapia en cúpula
vaginal.
Estadio II. Cuando el compromiso cervical haya
sido confirmado en el pre-operatorio, el tratamiento quirúrgico consiste en la AHT radical modificada
(tipo Piver II) con linfadenectomía pelviana. En caso
de ganglios positivos (E IIIC) indicamos radioterapia
pelviana post-operatoria y si los ganglios son negativos solo utilizamos braquiterapia vaginal. Si la extensión cervical se confirma luego de la AHT simple,
no se realiza linfadenectomía pelviana de rutina ya
que la paciente igualmente recibirá radioterapia
pelviana.
Estadio III. El tratamiento adyuvante de aquellas
pacientes que presentan citología peritoneal positiva como único hallazgo (IIIA) es controvertido. Algunos autores han sugerido la irradiación abdominal completa o el uso de P32 intraperitoneal, pero
su utilidad no ha sido fehacientemente demostrada y en cambio, su morbilidad está bien documentada. Por ello no empleamos tratamiento adyuvante
en estos casos. Cuando existe compromiso de la
serosa uterina o extensión macro o microscópica a
los anexos (IIIA), empleamos radioterapia pelviana
post-operatoria independientemente del estado de
los ganglios. Las pacientes que se presentan con
compromiso vaginal al momento del diagnóstico
(IIIB) deben ser tratadas con radioterapia (pelvis y
vagina) pre-operatoria y luego AHT si se juzga
resecable. Los casos con ganglios retro-peritoneales
positivos (IIIC) son tratados con radioterapia pelviana
con ampliación a campo para-aórtico en caso de
metástasis a este nivel.
Estadio IV. Las pacientes con infiltración de la
mucosa vesical o rectal (IVA) son tratadas exclusiva-
205
O
Hormonoterapia: La hormonoterapia fue muy
utilizada en el pasado, sin embargo, estudios
recientes no han demostrado ningún beneficio
en la sobreviva con el empleo de adyuvante de
progestágenos.
Quimioterapia: La quimioterapia solo se emplea
en estadios avanzados y recurrencias. Los esquemas más utilizados son los que emplean el
cisplatino solo o combinado con paclitaxel
ciclofosfamida o doxorrubicina, con tasas de respuesta que oscilan entre el 30 y el 80%. Sin embargo, esta respuesta es de corta duración (4- 8
meses). La combinación de quimio y hormonoterapia no parece aumentar la tasa de respuesta.
8) Casos especiales
1) pacientes inoperables: Diversas condiciones
pueden contraindicar la laparotomía de estadificación (edad avanzada, obesidad extrema,
enfermedades crónicas, etc.). En estos casos el
tratamiento se regirá por el estadio clínico (FIGO
1971). En los E I y II la radioterapia intracavitaria
combinada con radioterapia pelviana externa es
la elección. En los E III y IV se debe adicionar
alguna forma de tratamiento sistémico (quimioterapia).
2) enfermedad recurrente: El tratamiento de la
enfermedad recurrente debe ser altamente individualizado ya que factores tales como la edad,
el perfomance status, la localización de la recurrencia y los tipos de tratamiento previo entre
otros, pueden influír en la decisión teraapéutica.
En general, las recurrencias locoregionales en
pacientes operadas sin radioterapia previa se
deben tratar con esta modalidad terapeútica. En
pacientes con radioterapia completa previa, deberá evaluarse la posibilidad de resección quirúrgica. En este punto es muy importante la experiencia del equipo médico no solo en la técnica quirúrgica, sino fundamentalmente en la adecuada selección de los casos que se beneficiarán de la cirugía. En términos generales, no somos partidarios de la cirugía exenterativa debido a que, en nuestra experiencia, la cirugía de
206
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Tabla 6
TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIO EN EL INSTITUTO ANGEL ROFFO
Estadio
Características
Tratamiento
I
Bajo Riesgo IA G1-G2 / IB G1-2
Alto Riesgo IC , IB G3 (ganglios negativos)
AHT
AHT c/Vac. Pelviano+ Braquit.
II
Extensión a cuello (ganglios negativos)
AHT c/Vac. Pelviano Radical + Braquit.
III
A (citol. Peritoneal + únicamente)
A (invasión de serosa y/o anexos)
B (vagina)
C (ganglios positivos)
AHT
AHT + RT pelvis post-op
RT pelvis + Braquit. Pre-op + AHT
AHT + RT pelvis y para-aórticos
IV
A (mucosa vaginal y/o rectal)
B (implantes extrapelvianos)
B (metástasis a distancia)
RT Pelvis + QMT
AHT + Citoreducción + QMT
QMT c/s RT pelvianaA
la recurrencia debe realizarse fundamentalmente
con criterio paliativo para reducir la sintomatología y mejorar la calidad de vida. Como se ha
mencionado más arriba, y la quimioterapia son
herramientas útiles en el tratamiento de la enfermedad recurrente, particularmente cuando la
misma es a distancia, pero siempre con finalidad
paliativa.
3) Pacientes jovenes con deseo de paridad: La incidencia de ca. de endometrio en mujeres menores de 40 años es solo del 5%. No obstante,
con el aumento de las consultas por infertilidad
y la consecuente realización de biopsias endometriales como parte del estudio de la pareja
estéril, esta situación se ha hecho algo más frecuente. Existen varias publicaciones que parecen
demostrar que el tratamiento conservador con
progestágenos en altas dosis es seguro y permite la consecución de embarazos posteriores. Sin
embargo, estos casos deben ser cuidadosamente
seleccionados: 1) El tipo histológico debe ser de
bajo riesgo (se excluyen los serosos papilares y
los tumores de células claras); 2) deben ser tumores bien diferenciados (G1); 3) no debe haber invasión linfovascular; 4) se debe descartar
la invasión miometrial por resonancia magnética y el compromiso anexial por ecografía. Ante
la menor sospecha de que no se cumplan estos
criterios se desaconsejará el enfoque conservador. Siempre se debe tener presente que el tratamiento de elección es el quirúrgico.
B) Mesenquimáticos: Sarcomas uterinos
Los sarcomas uterinos constituyen una variedad
heterogénea de tumores que representan entre el
2% y 4% de los cánceres uterinos, cuya incidencia
se calcula en aproximadamente en 2/100.000 mu-
jeres. En series internacionales, el tipo histológico
más frecuente (Tabla 1) es el carcinosarcoma, seguido por el leiomiosarcoma y el sarcoma del estroma
endometrial. En nuestra casuística, la variedad más
frecuente es el leiomiosarcoma.
La etiología de los sarcomas uterinos es desconocida, pero pueden identificarse al menos tres factores de riesgo epidemiológico: 1) raza: la raza negra parece tener una mayor incidencia de leiomiosarcoma y carcinosarcoma que la blanca,
2) edad: el carcinosarcoma es excepcional antes de
los 40 años y aumenta progresivamente con la edad,
mientras que el leiomiosarcoma se observa a edades más tempranas con un pico máximo entre los
45-50 años, 3) exposición a radiaciones: existe fuerte
evidencia de la relación entre la irradiación pelviana
previa y la aparición de sarcomas uterinos, con un
período de latencia de 2 a 20 años.
En términos generales, se caracterizan o bien por
un comportamiento agresivo, metastatizando rápidamente por vía hemática o linfática (carcinosarcomas, leiomiosarcomas de alto grado y sarcomas
del estroma) con una pobre sobrevida, o bien por
un crecimiento lento e insidioso, con múltiples
recurrencias locoregionales separadas por intervalos libres más o menos prolongados determinando
una sobrevida de años con enfermedad (leiomiosarcomas de bajo grado, adenosarcomas).
Si bien los carcinosarcomas parecen tener una
mayor tendencia a la diseminación linfática precoz
y a la recurrencia pelviana o abdominal, el tipo histológico no parace ser determinante en la sobrevida.
Por el contrario, el grado de malignidad histológico
(alto grado o bajo grado) y el estadio son factores
pronóstico reconocidos.
La presentación clínica es muy variable, siendo
la metrorragia y el dolor pelviano las manifestaciones más comunes. Muchos casos, particularmente
los leiomiosarcomas, son asintomáticos y se diagnostican luego de una histerectomía por un presun-
CÁNCER GINECOLÓGICO
Tabla1
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
DE LOS SARCOMAS UTERINOS
(Adaptación de la Clasificación de la S.I.P.G.)
Tumores del Estroma Endometrial
- Sarcoma del estroma de bajo grado
- Sarcoma del estroma de alto grado
Tumores del Músculo Liso
- Leiomiosarcoma
- Epitelioide
- Mixoide
- Leiomiomatosis intravenosa
- Leiomiomatosis difusa
Tumores Mixtos (epiteliales-no epiteliales)
- Adenosarcoma (homólogo-heterólogo)
- Carcinosarcoma (tumor mulleriano mixto maligno homólogo-heterólogo)
- Carcinofibroma
Otros tumores de tejidos blandos (homólogos –hetrólogos)
- Liposarcoma
- Rabdomiosarcoma
- Linfosarcoma
- Condrosarcoma
to leiomioma, siendo relativamente frecuente su presentación como un mioma nascens. Los carcinosarcomas y los sarcomas del estroma ocasionan
metrorragia con mayor frecuencia.
En nuestra experiencia, el legrado biópsico hace
diagnóstico en la mayoría de los sarcomas del
estroma y carcinosarcomas, pero es poco útil en el
leiomiosarcoma.
O
Estadificación y tratamiento
Para la estadificación de los sarcomas uterinos
empleamos la clasificación modificada de la FIGO
(Tabla 2). Los estudios complementarios que solicitamos son: 1) par Rx. de torax, 2) TAC abdominopelviana, 3) laboratorio completo incluyendo
hepatograma con enzimas de masa ocupante, 4)
cistoscopía, rectoscopía o colon por enema, solo en
sospecha de invasión, 5) si la rx. de tórax es sospechosa, complementar con TAC de tórax. La RMN es
comparable a la TAC pero más costosa, por lo que
no la empleamos de rutina.
O
Cirugía
El tratamiento de elección de los sarcomas es la
anexohisterectomía total. En los carcinosarcomas es
frecuente encontrar extensión a los anexos y diseminación intraperitoneal, por lo que en estos casos
debe procederse de manera similar al cáncer ovárico,
aunque teniendo en cuenta que una citorreducción
agresiva es poco probable que modifique el pronóstico. Por este motivo, en casos con enfermedad recurrente o avanzada, es preferible encarar la cirugía con criterio paliativo.
207
Tabla 2
ESTADIFICACIÓN DE LOS SARCOMAS UTERINOS
Estadio
Características
I
Limitado al cuerpo uterino
II
Extensión a cuello uterino
III
Sale del útero pero no de la pelvis
IV
Extrapelviano
El leiomiosarcoma también debe ser tratado con
anexohisterectomía total abdominal. No realizamos
investigación ganglionar retroperitoneal de rutina,
excepto en caso de adenopatías palpables. Una situación especial es aquella en la que una mujer joven es sometida a una miomectomía por presunto
leiomioma benigno. En estos casos, si la paciente
tiene paridad cumplida debe realizarse la histerectomía total (con o sin anexectomía) independientemente del grado de malignidad. Si aquella desea
preservar su fertilidad y es portadora de un leiomiosarcoma de bajo grado conservamos el útero
hasta completar la paridad, pero si el mismo es de
alto grado, indicamos la histerectomía total (con/sin
anexectomía) independientemente de la paridad.
O
Radioterapia
Dedido a la falta de estudios prospectivos y randomizados, la utilidad de la radioterapia en los sarcomas uterinos aún no está totalmente establecida. Sin
embargo, la mayor parte de los estudios retrospectivos disponibles parecen demostrar un mayor control
locoregional y una mayor sobrevida libre de enfermedad en pacientes que reciben radioterapia postoperatoria vs. aquellas tratadas con cirugía solamente,
aunque no se modifica la recaída a distancia. En nuestro Instituto, todas las pacientes con sarcomas uterinos
de alto grado de malignidad reciben radioterapia
pelviana y de cúpula vaginal postoperatoria, al igual
que aquellas pacientes con contraindicación quirúrgica o con enfermedad irresecable, que son tratadas con
radioterapia primaria.
O
Quimioterapia
Debido a la baja tasa de respuesta a los agentes
quimioterápicos, su empleo se reserva únicamente
para los casos con enfermedad sistémica o en
recurrencias inoperables que ya han recibido la
máxima dosis radiante tolerable, y únicamente con
criterio paliativo. El leiomiosarcoma parecería presentar tasas de respuesta más elevadas que el
carcinosarcoma. Los agentes más utilizados son la
doxorrubicina, la ifosfamida, la ciclofosfamida y el
cisplatino. Hasta la fecha no existe evidencia que
avale el uso de regímenes combinados, así como
tampoco su utilidad como tratamiento adyuvante en
pacientes con enfermedad limitada.
208
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TUMORES MALIGNOS DEL OVARIO
El ovario por su complejo desarrollo embriológico puede dar origen a tumores de variada histología, cada uno con una biología particular que determinará diferentes características clínicas, así como
distinto pronóstico y tratamiento.
Clasificación histogenética
(Adaptada de la clasificación de la Organización
Mundial de la Salud, 1995)
1. Tumores derivados del epitelio superficial (mülleriano) con o sin componente estromal
– Seroso
– Mucinoso
– Endometroide
– Células claras (mesonefroide)
– Brenner
– Mixto
En todos los tipos anteriores se aplica la subdivisión:
–
Benigno (cistoadenoma)
–
Borderline
–
Maligno (cistoadenocarcinoma)
– Mülleriano mixto maligno y adenosarcoma mülleriano
– Epiteliales indiferenciados e inclasificados
2. Tumores derivados de células germinales
– Disgerminoma
– Tumor del seno endodérmico y poliembrioma
– Carcinoma embrionario
– Corioncarcinoma
– Teratomas
– Inmaduros (malignos)
– Sólido maduro
– Quístico maduro, benigno y con cambios malignos
– Estruma ovárico
– Carcinoide y estruma carcinoide
– Mixtos
3. Tumores de origen estromal
– Tumor de células de la granulosa
– Tecoma y fibroma
– Luteoma estromal
– Tumor de células de Leydig estromal
– Tumor estromal esclerosante
– Tumor de células de Sertoli-Leydig (arrenoblastoma, androblastoma)
– Tumor de células lipídicas
– Mixtos y de tipo indeterminado
– Ginandroblastoma
– Tumor del cordón sexual con túbulos anulares
4. Tumores originados en células germinales y
estroma
– Gonadoblastoma, con o sin disgerminoma u
otros tumores de células germinales
– Otros
5.
–
–
–
Tumores no específicos del ovario
Linfoma maligno y leucemia
Tumores de tejidos blandos
Tumores metastásicos
Carcinoma de ovario
Los tumores müllerianos malignos constituyen
el 80 a 90% del total de las neoplasias malignas del
ovario, por lo cual representan el concepto genérico de carcinoma ovárico.
Ocupan el tercer lugar en orden de frecuencia
dentro de los cánceres ginecológicos, después del
cáncer de cuello y endometrio. Su incidencia aumenta según la edad, con una tasa máxima en la octava
década, siendo la edad media de 63 años al momento del diagnóstico. Sólo el 10% de los casos se presenta en pacientes <40 años. En la República Argentina la tasa cruda de incidencia es de 7,3/
100.000 mujeres, según reporte del Registro de
Tumores de Concordia.
Los datos de mortalidad por cáncer de ovario en
nuestro país incluyen a todos los tipos histológicos,
ya que generalmente no se hace distinción entre los
mismos en los certificados de defunción. Según el
Registro de Tumores de Concordia, la tasa cruda de
mortalidad es de 4,8/100.000 mujeres, correspondiendo a aproximadamente 800 defunciones promedio al año.
Epidemiología
–
–
–
Factores endocrino reproductivos
Factores genéticos
Factores ambientales
O
Factores endocrino-reproductivos
–
–
–
–
–
–
Actuarían como factores protectores:
Paridad: la existencia de múltiples embarazos
disminuye el riesgo en un 30 a 60%, especialmente si la primer gestación ocurre antes de los
25 años.
Lactancia.
Uso de anticonceptivos orales: la disminución del
riesgo es del 30 al 60% y proporcional al tiempo de uso. Mayor efecto protector con 5 o más
años.
Serían factores de riesgo:
Inductores de la ovulación: el uso de clomifene
por más de 12 ciclos aumenta el riesgo de dos a
tres veces.
Terapia hormonal sustitutiva: aún la combinada
presenta un Odds ratio de 1,58.
Hiperandrogenismo postmenopáusico.
CÁNCER GINECOLÓGICO
O
Factores genéticos
Se considera cáncer de ovario hereditario cuando existen dos ó más familiares directos con cáncer
ovárico y en esa circunstancia el riesgo de desarrollar esta enfermedad es del 25 al 50%. Representa
el 10% del total de casos.
Se han identificado dos sindromes genéticos:
– Cáncer de ovario-cáncer de mama: con alteración de genes supresores tumorales BRCA 1 y 2.
– Lynch tipo II: asociación de ovario con cáncer
colorectal no polipoideo y ca. de endometrio.
O
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Presentan mayor riesgo:
Países industrializados excepto Japón.
Dietas ricas en carnes y grasas animales.
Obesidad.
Disminución genética de la uridil transferasa del
eritrocito que estaría asociada a hipogonadismo
hipergonadotrófico en pacientes con alteraciones en el metabolismo de la galactosa y alto
consumo de alimentos lácteos.
Alcoholismo.
Talco en la zona genital.
–
Se han postulado distintas teorías para explicar
la etiopatogenia del carcinoma ovárico. Las dos más
probables son las siguientes:
– Hipótesis de la ovulación incesante: la ininterrumpida división celular y regeneración del epitelio ovárico con cada ovulación aumenta la posibilidad de mutación y transformación maligna.
Esto justificaría que la multiparidad, la lactancia y el uso de anticonceptivos orales actúen
como factores protectores.
– Excesiva estimulación de gonadotrofinas hipofisarias: Esta teoría justificaría el mayor riesgo
encontrado en pacientes estériles tratadas con
drogas inductoras de ovulación y en el síndrome de ovarios poliquísticos.
Cuadro clínico
La enfermedad es asintomática en sus etapas
iniciales y en el 80% de los casos se llega al diagnóstico cuando el tumor ya está diseminado.
Los síntomas más frecuentes que llevan a la consulta son:
– Distención abdominal, por la presencia de ascitis
o masas tumorales.
– Síntomas gastrointestinales.
Síntomas urinarios.
Ginecorragia.
Metodología diagnóstica
Factores ambientales y dietarios
Etiopatogenia
209
–
–
–
–
–
–
–
–
Se considera como trípode de diagnóstico:
Examen ginecológico: sólo el 5% de los blastomas anexiales malignos son detectados por la
palpación bimanual. Se consideran como criterios de sospecha: bilateralidad, fijeza y consistencia dura.
Ecografía pelviana o transvaginal (con Doppler
color o Ecografía 3D)
Dosaje sérico de Ca 125: en mujeres posmenopáusicas con masas anexiales palpables tiene un
97% de sensibilidad y un 78% de especificidad.
El estudio debe luego completarse con:
Examen físico general y de territorios ganglionares inguinales, axilares, supraclaviculares y cervicales. Ante la presencia de adenopatías sospechosas se efectúa punción con aguja fina.
Análisis de rutina.
Rx de tórax.
TAC abdomino-pelviana c/s contraste oral y
endovenoso.
RMN (optativa).
Colon por enema.
Mamografía: por la posible asociación con el
cáncer de mama.
PAP y colposcopía.
Estadificación quirúrgica
El estadío evolutivo definido como la extensión
de la enfermedad en el momento del diagnóstico
debe determinarse mediante una laparotomía
protocolizada.
O
Laparotomía protocolizada de estadificación
(en aparente ca. de ovario temprano)
Deben cumplirse de manera sistemática los siguientes pasos:
– Incisión mediana supra-infraumbilical.
– Aspiración de líquido ascítico.
– Lavados peritoneales (Douglas, parietocólico
derecho e izquierdo).
– Extirpación de la masa tumoral intacta.
– Exploración completa del abdomen.
– Extirpación del resto del aparato genital.
– Omentectomía infracólica.
– Muestreo ganglionar o linfadenectomía.
– Biopsias peritoneales.
210
O
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Sistema de estadificación (FIGO 1986)
Estadío
-I
IA:
IB:
IC:
- II
IIA:
IIB:
IIC:
- III
IIIA:
IIIB:
IIIC:
- IV
Descripción
Tumor limitado al ovario.
Tumor limitado a un ovario, sin ascitis, sin tumor en
superficie, cápsula intacta.
Tumor en ambos ovarios, sin ascitis, sin tumor en
superficie, cápsula intacta.
Tumor en uno o ambos ovarios con tumor en superficie o cápsula rota o ascitis con citología positiva o lavados peritoneales positivos.
Tumor en uno o ambos ovarios con extensión pelviana.
Extensión o metástasis en útero o trompas.
Extensión a otros tejidos pelvianos.
Estadíos IIa o IIb con tumor en superficie o cápsula
rota o ascitis con citología positiva o lavados
peritoneales positivos.
Tumor en uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis, o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos, extensión superficial hepática, a intestino delgado o epiplón.
Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos
pero con metástasis microscópicas en peritoneo abdominal.
Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos
pero implantes metastásicos peritoneales iguales a
2 cm.
Ídem con implantes abdominales mayores a 2 cm o
ganglios retroperitoneales o inguinales positivos.
Tumor en uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Derrame pleural con citología positiva. Metástasis hepáticas parenquimatosas.
Factores pronóstico
O
Volumen de enfermedad residual
El volumen de enfermedad residual post-cirugía
citorreductora así como el número de masa residuales
es directamente proporcional a la sobre-vida, considerando masa residual óptima hasta 1 cm.
O
Tipo histológico
Existe un gradiente de mal pronóstico histológico: endometroide, seroso, mucinoso, mesonefroide. Es un factor muy vinculado al grado de diferenciación.
O
O
Grado de diferenciación tumoral
De gran importancia pronóstica especialmente
en los estadíos tempranos. La diferenciación se asocia a un menor riesgo de recurrencia.
Otros factores propios del tumor
Son los factores de mal pronóstico que configuran la categoría C del Est. I y II.
– Rotura tumoral.
– Invasión capsular o tumor en superficie.
– Ascitis o lavados con citología positiva.
O
Nivel de CA 125
Tiene diferente relevancia de acuerdo al momento de efectuarse el dosaje.
– Prequirúrgico: Es indicador de malignidad, previo al diagnóstico histológico y predictor de resecabilidad (<500 U/ml) y sobrevida.
– Postquirúrgico: Es un factor pronóstico independiente de enfermedad residual
– Intra tratamiento quimioterápico: su valor es proporcional a la tasa de respuesta.
– Seguimiento: útil en el diagnóstico de recurrencias.
O
–
–
Factores en investigación
Análisis de la ploidía.
Marcadores moleculares:
– Oncogenes (Her-2/Neu)
– Genes supresores (P53)
– Factores de proliferación
Tratamiento
Estadío evolutivo
Su valor pronóstico depende de una correcta
estadificación quirúrgica, siguiendo la sistemática ya
descripta para la laparotomía protocolizada
O
Este factor cobra importancia en los estadíos
tempranos para determinar la conducta terapéutica. Los tumores indiferenciados (GIII) aún en Estadío
Ia o Ib se consideran de alto riesgo y clásicamente
en esos casos debería completarse el tratamiento
con quimioterapia adyuvante, aunque este tema se
encuentra actualmente en discusión.
O
Cáncer de ovario temprano (Estadíos I y II)
Se planeará la terapéutica según dos categorías
pronósticas de acuerdo con el estadío evolutivo y el
grado de diferenciación tumoral. Cuadro 1.
– Carcinoma temprano de pronóstico favorable.
– Carcinoma temprano de pronóstico desfavorable.
En pacientes jóvenes con deseos de fertilidad y
Estadío Ia G1,G2, confirmado por una minuciosa
laparotomía de estadificación, puede efectuarse tratamiento conservador con anexectomía unilateral.
En el Estadío II con implantes tumorales peritoneales pelvianos debe agregarse la citorreducción de
las masas presentes.
El esquema de quimioterapia adyuvante efectuado en el Estadío I con alto grado de malignidad y
en el Estadío II sin evidencia de enfermedad después
de la cirugía, consiste en la asociación de Paclitaxel
+ Platino/Carboplatino por 6 ciclos.
CÁNCER GINECOLÓGICO
211
Cuadro 1
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO TEMPRANO
Pronóstico
Estadío
Grado diferenciación
Trat. quirúrgico
Trat. complementario
Favorable
Ia-Ib
G1-G2
Anexohisterectomía
Total c/ muestreo ganlionar
+ Omentectomía
No
Desfavorable
Ia-Ib
G3*
Anexohisterectomía
total c/muestreo ganglionar
+ Omentectomía
*Quimioterapia
adyuvante
Ic
G1-G2-G3
Anexohisterectomía
total c/muestreo ganglionar
+ Omentectomía
Quimioterapia
adyuvante
IIa-IIb-IIc
G1-G2-G3
Anexohisterectomía
total c/muestreo ganglionar
+ citorreducción secundaria
Quimioterapia
adyuvante
*Quimioterapia adyuvante en discusión
La sobrevida a 5 años es del 80% para el Estadío I y del 60% para el Estadío II.
O
Cáncer de ovario avanzado (Estadíos III y IV)
Cuadro 2
–
Tratamiento inicial quirúrgico
En el carcinoma de ovario avanzado la cirugía
es también el tratamiento inicial de elección y consiste en la anexohisterectomía total con muestreo
ganglionar, omentectomía y citorreducción primaria, entendiendo por tal la extirpación de todas las
masas tumorales presentes en forma completa o en
su defecto la reducción del volumen de las mismas
de manera que no superen individualmente 1 cm de
diámetro a fin de optimizar la acción de la quimioterapia posterior. No recomendamos la maxi-citorreducción con resecciones intestinales ni ablación
de órganos.
Por lo tanto, de acuerdo con la masa residual
tumoral remanente al procedimiento de citorreducción, se hablará de una citorreducción completa, óptima o subóptima, correlacionada directamente con el pronóstico de sobrevida.
– Citorreducción completa: Sin enfermedad residual.
– Citorreducción óptima: Enfermedad residual
= < 1 cm).
– Cirorreducción subóptima: Enfermedad residual > 1 cm
–
Quimioterapia
El esquema quimioterápico adoptado como de
primera línea, tanto en la adyuvancia, cuando no hay
evidencia de enfermedad luego de la cirugía, como
en los casos en que existe enfermedad residual,
consiste en la asociación de Paclitaxel y Platino/
Carboplatino por 6-8 ciclos, considerado como es-
quema estándar para el cáncer de ovario a partir de
1995.
La sobrevida a 5 años es del 15% en el Estadío
III y del 5% en el Estadío IV.
– Otros procedimientos quirúrgicos
O
Second look
El procedimiento de second look se define como
la exploración quirúrgica de revisión por laparotomía
o laparoscopia posterior a un esquema completo de
quimioterapia en ausencia de evidencias clínicas,
bioquímicas o por imágenes de persistencia de enfermedad. Se indica de manera no rutinaria para la evaluación de nuevos esquemas de drogas citostáticas.
Si el second look es negativo la paciente queda en
control. Si es positivo se intenta una citorreducción
secundaria en caso de masas resecables, continuando
luego con Paclitaxel en régimen semanal.
O
Cirugía del intervalo
En aquellos carcinomas avanzados con un gran
desarrollo tumoral en los cuales su evaluación clínica, tomográfica, bioquímica (nivel de CA125 >500U/
ml) y laparoscópica, nos permite anticipar la imposibilidad de una citorreducción satisfactoria es conveniente comenzar la terapéutica con quimioterapia
neoadyuvante. Si luego de 3 o 4 ciclos la respuesta
tumoral obtenida mejora las condiciones de resecabilidad se intercala la cirugía de citorreducción en
dicho intervalo para luego continuar con los ciclos de
quimioterapia restantes. Este esquema de tratamiento
quirúrgico no tiene todavía resultados definitivos.
O
Radioterapia de consolidación
Es una opción terapéutica en el carcinoma avanzado con factores de mal pronóstico y sin evidencia
de enfermedad luego del tratamiento quirúrgico y
de un esquema completo de quimioterapia.
212
O
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Tabla 1
TASA DE RESPUESTA
Tratamiento de la recurrencia
–
Tratamiento quirúrgico
Si la recurrencia es localizada puede intentarse
una laparotomía de second effort para efectuar una
citorreducción secundaria.
En los casos avanzados fuera de posibilidades
terapéuticas y ante complicaciones obstructivas se
recurre a la cirugía derivativa con criterio paliativo.
O
- Paclitaxel 13-51% (9-10)
- Topotecan 14-23%
- Gemcitabina 11-19%
- Doxorubicina Liposomal 17-26%
- Docetaxel 23-35%
- Etopósido Oral 6-34%
- Vinorelbine 15-30%
Quimioterapia
La experiencia clínica ha demostrado que cuanto más prolongado sea el intervalo libre de progresión luego de una primera línea basada en platino,
mayor la posibilidad de respuesta y supervivencia a
una segunda línea de quimioterapia. En base a este
factor predictivo, las pacientes con cáncer de ovario recaído deben dividirse en dos grupos principales: aquellas que recaen más alla de los 6 meses de
finalizada la primera línea con platino más paclitaxel
(pacientes platino sensibles) y aquellas que progresan antes de los 6 meses o durante el tratamiento
(pacientes platino resistentes). Aquellas que progresan intratratamiento son también llamadas pacientes platino refractarias.
Las pacientes platino sensibles tienen más probabilidades de responder a siguientes esquemas de
quimioterapia, teniendo un mejor pronóstico. Estas
pacientes pueden ser tratadas con el mismo esquema inicial (paclitaxel más carboplatino) o algunas de
estas dos drogas como monoterapia (nivel de evidencia IIA). Hay estudios donde la combinación
demostró ser superior a la monodroga, pero a expensas de una mayor toxicidad. En estos estudios
se comparó paclitaxel mas carboplatino versus
carboplatino monodroga y en otro, gemcitabina
más carboplatino versus carboplatino en segunda
línea en pacientes platino sensibles.La combinación
de Carboplatino más paclitaxel demostró superioridad a carboplatino monodroga en sobrevida global
y tiempo a la progresión, pero con toxicidades G3 y
G4 mucho más frecuentes en la rama de la combinación. La combinación de gemcitabina más carboplatino demostró ser superior en terminos de tiempo a la progresión pero no pudo evaluarse diferencias en sobrevida por no ser un estudio diseñado
para dicho objetivo.La toxicidad fuemayor en el grupo de la combinación(nivel de evidencia IIC).
Si la enfermedad es platino resistente se debe
pensar en otras drogas útiles (Tabla 1).
En general la mayoría de estas drogas han demostrado similar eficacia con tasa de respuestas de
hasta 30% pero con distinto perfil de toxicidad. El
tratamiento en estas pacientes es en general paliativo y tiene como objetivos prolongar el tiempo a la
progresión de enfermedad y mejorar la calidad de
vida de las pacientes. Un cuidadoso análisis de cada
paciente permitirá seleccionar el mejor tratamiento
para cada una en base a la evolución de su enfermedad, toxicidades acumuladas, performance status y preferencias de la misma. Existen cinco estudios randomizados que comparan monodrogas en
el cancer de ovario recurrente; Doxorubicina Liposomal vs Topotecan, Topotecan vs Paclitaxel, Doxorubicina Liposomal vs Paclitaxel, Paclitaxel semanal
vs el esquema cada 21 dias y paclitaxel vs Oxaliplatino.
En general no hubo diferencias estadísticas en
eficacia entre los tratamientos; pero las toxicidades
fueron marcadamente distintas(nivel de evidencia
IIA).
O
Pautas de seguimiento
Las pacientes tratadas por un carcinoma de ovario serán controladas cada 3 meses durante los dos
primeros años posteriores a su terapéutica inicial,
luego el período se extenderá a 6 meses hasta los 5
años, para finalmente pasar a ser anual. En cada
control se efectuará examen físico, examen ginecológico completo, análisis de rutina, Rx de tórax,
colpocitología y dosaje del marcador específico. Los
estudios por imágenes de mayor complejidad (TAC)
se solicitarán anualmente o ante la sospecha de
recurrencia.
Tumores borderline
Los tumores borderline de ovario configuran una
categoría especial dentro de las neoplasias epiteliales
por presentar un patrón citológico atípico pero una
evolución especialmente favorable. Aparecen en
edades más jóvenes que el carcinoma de ovario y
aún estando extensamente diseminados en el abdomen la tasa de sobrevida a 5 años se acerca al
80%. Deben ser correctamente estadificados mediante la clásica laparotomía protocolizada, reservando la terapéutica conservadora para el Estadío I.
El resto de los estadíos debe ser tratado como ya se
consignó para el carcinoma de ovario. No se considera adecuada la quimioterapia adyuvante en los
casos de implantes no invasivos.
CÁNCER GINECOLÓGICO
213
Cuadro 2
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO AVANZADO
Tratamiento
Inicial
Persistencia
Recidiva
Cirugía
Quimioterapia
Anexohisterectomía
total c/muestreo ganglionar
Omentectomía
Citorreducción primaria
Quimioterapia de 1ra. línea
Citorreducción secundaria
Cirugía derivativa
Quimioterapia de 2da. línea
Tumores de células germinales
Constituyen el 2 al 3% de los tumores malignos
del ovario y generalmente se presentan en mujeres
jóvenes, con una edad promedio alrededor de 20
años. Es frecuente que se manifiesten clínicamente
con una gran masa pelviana palpable, a menudo con
dolor por torsión del pedículo. La alteración en los
niveles séricos de beta HCG y alfa fetoproteína es
orientativa en el diagnóstico preoperatorio y su determinación debe efectuarse previa al tratamiento,
como evaluación de respuesta durante la quimioterapia, y posteriormente en el seguimiento: así el
aumento de la beta HCG es característico del corion-carcinoma y el de la alfa fetoproteína, del tumor del seno endodérmico, así como la normalidad
de este último marcador bioquímico es requisito del
disger-minoma.
El tratamiento inicial de este tipo de tumores es
quirúrgico tanto para el diagnóstico como para la
terapéutica. El sistema de estadificación utilizado es
idéntico al del carcinoma epitelial. Si está confinado a un ovario se efectuará la salpingooforectomía
unilateral, a fin de conservar la fertilidad teniendo
en cuenta la edad de las pacientes. En el caso del
disgerminoma puro, que en un 15% de los casos es
bilateral, debe completarse la evaluación del otro
ovario con biopsia en cuña. Si se comprueba compromiso de ambos ovarios deberá efectuarse la
anexectomía bilateral.
Dado el frecuente compromiso ganglionar que
presentan, especialmente el disgerminoma, el
retroperitoneo debe ser cuidadosamente evaluado
con biopsia de todas las áreas sospechosas. Si se está
en presencia de enfermedad avanzada debe realizarse la cirugía completa con citorreducción. En
aquellos casos con enfermedad diseminada y condiciones de citorreducción óptima y anexo contralateral y útero sin evidencias de enfermedad se puede efectuar cirugía conservadora del aparato genital y quimioterapia posterior.
El tratamiento complementario es quimioterápico,
siendo el esquema más utilizado Cisplatino, Etopósido
y Bleomicina con altos índices de respuesta.
Tumores estromales
Derivan del mesénquima de la gonada primitiva
y representan el 2% de los tumores malignos ováricos.
Los tipos histológicos más frecuentes son los tumores de células de la granulosa y los de Sértoli-Leydig.
La edad de mayor incidencia es la peri-menopausia.
Como tienen actividad hormonal, los síntomas de
estimulación estrogénica o androgénica inducen la
consulta. Generalmente se diagnostican en estadíos
iniciales (Ia) aplicándose las mismas pautas de
estadificación y tratamiento quirúrgico recomendadas para el carcinoma epitelial de ovario. El tratamiento complementario es quimioterápico.
214
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
CÁNCER DE VULVA
O
Estadificación (FIGO 1994)
Estadío 0: Carcinoma in situ.
Epidemiología
Históricamente el cáncer de vulva representa el 5%
de todas las enfermedades malignas ginecológicas.
Durante los últimos años parecería que la incidencia
tiende a aumentar, y se podría deber a un continuo
crecimiento de la edad promedio de la población femenina, lo cual causa un incremento en el número de
personas con riesgo de desarrollar enfermedad
tumoral. La gran mayoría son de origen epidermoide
y aparece más frecuentemente en mujeres mayores de
sesenta años. Hay un grupo, de aproximadamente el
10%, que tiene menos de cuarenta años al momento
del diagnóstico. En la patogénesis de esta neoplasia
no influye la cantidad de embarazos o partos, ni raza
o cultura alguna. El cáncer vulvar es común en las
mujeres de escasos recursos y esto ha sostenido la hipótesis de que la higiene personal y el cuidado médico inadecuado son factores que a menudo contribuyen al desarrollo de la afección.
En realidad, la causa del cáncer de vulva es desconocida. Algunos datos sustentan que estas neoplasias se pueden originar a partir de las distrofias
vulvares, con sus clásicos síntomas de prurito y ardor. Como patología asociada es muy frecuente diabetes, obesidad, hipertensión y arterioesclerosis; el
virus del HPV tambien es sospechoso de su etiología, sobretodo en el grupo de mujeres menores de
cuarenta años. Puede localizarse en cualquier lugar
de la vulva, pero el 70% lo hace en los labios mayores y menores; en algunos casos puede tener patrón
de crecimiento multifocal.
La vulva es un órgano externo, y de fácil acceso
para diagnóstico, teniendo entonces que efectuar
biopsias de todas las lesiones sospechosas como
nódulos, úlceras, hiperqueratosis o áreas fuertemente
pigmentadas, aún en pacientes asintomáticas, dado
que tomando estos recaudos se tiene una excelente
oportunidad de prevenir los estadíos avanzados, que
actualmente constituyen el 50% de los casos.
O
Estadío I:
Tumor confinado a la vulva y/o periné, tumor
menor de 2 cm, ganglios negativos.
Ia: Invasión estromal menor a 1mm.
Ib: Invasión estromal mayor a 1 mm.
Estadío II:
Tumor confinado a la vulva y/o periné, tumor
mayor de 2 cm, ganglios negativos.
Estadío III: Tumor de cualquier tamaño con:
a) Compromiso de uretra inferior y/o vagina
o ano.
b) Metástasis ganglionares regionales unilaterales.
Estadío IVa: El tumor compromete la uretra superior, mucosa vesical, mucosa rectal, pelvis ósea y/o
ganglios regionales bilaterales.
Estadío IVb: Tumor de cualquier tamaño con metástasis a
distancia, incluyendo ganglios pelvianos.
O
Estadío.
Tamaño tumoral.
Status ganglionar.
Grado de diferenciación histológica.
Profundidad de infiltración.
Invasión de los espacios vasculares y/o linfáticos-.
Tumores HPV relacionados: mejor pronóstico.
O
Metodología diagnóstica
–
–
–
–
–
Histología
Frecuencia de las neoplasias vulvares de acuerdo con el tipo histológico:
Tipo de tumor
Epidermoide
Melanoma
Sarcoma
Basocelulares
Gl. de Bartholino (Adenocarcinoma)
Gl. de Bartholino (Pavimentoso)
Gl. de Bartholino (Adenocarcinoma quístico)
Anáplasicos
Di Saia y cols.
Porcentaje
85
5
2.2
1.4
1.2
0.4
0.6
4.2
Factores pronósticos
–
–
–
–
–
–
–
O
Examen ginecológico, incluye tacto rectal.
Biopsia del tumor.
Examen físico completo.
Exploración de grupos ganglionares: inguinales,
axilares, supraclaviculares y cervicales.
Si hubiera adenopatías palpables: punción con
aguja fina (PAF).
Exámenes complementarios:
– Laboratorio de rutina con serología para HIV
y hepatitis (con consentimiento informado).
– Rx de tórax.
– TAC abdómino-pelviana, con y sin contraste.
– RNM: reservada sólo para casos especiales
que así lo requieran.
– Cistoscopia (En estadios avanzados).
– Rectosigmoideoscopia (En estadios avanzados).
Vías de diseminación
La vulva es un órgano que posee una importante red linfática: sus rutas de propagación son:
A) Embolización tumoral a los ganglios linfáticos
regionales:
1. Del plexo linfático subpapilar de la dermis a los
ganglios inguino crurales superficiales.
2. Ganglios femorales superficiales y profundos (el ganglio de Cloquet es el más cefálico de este grupo).
CÁNCER GINECOLÓGICO
3.
4.
5.
6.
Ganglios ilíacos externos inferiores y superiores.
Ganglios ilíacos internos y obturador.
Ganglios ilíacos primitivos.
Ganglios lumboaórticos.
B) Extensión directa a vagina, uretra y ano.
C) Por vía hematógena a órganos distantes: pulmón, hígado y óseas. (Poco frecuente).
Tratamientos
En cáncer de vulva, en muchas pacientes, los
tratamientos deben ser personalizados
En las últimas décadas los ginecólogos oncólogos hemos incorporado dos conceptos importantes:
1º) La valoración de la cantidad de vida teniendo en
cuenta la calidad.
2º) La aceptación de tratamientos conservadores de
acuerdo a la extensión de la enfermedad. Iversen,Hacker, Dean y Di Saia fueron los pioneros de
este nuevo enfoque y así se quiebra el estándar
terapéutico de la cirugía radical para todos los tumores estadio I. Estos autores propusieron efectuar una exéresis radical local amplia con márgenes quirúrgicos libres no menores de 1.5 cm.
(8mm. en pieza fijada). En tumores de localización
lateral, también se ha reducido la magnitud de las
linfadenectomías al efectuarse solo la homolateral
al tumor (con ganglios negativos).
Comparando la tasa de recurrencia local, se llegó a la conclusión que aquellas pacientes tratadas en
forma conservadora tienen la misma tasa que las tratadas con cirugía radical. El factor de riesgo más importante para que se produzca una recurrencia es el
margen quirúrgico menor a 1 cm. (Heaps,J.M. 1990).
O
Tumores epidermoideos
Estadío II:
Estadío Ia: Exéresis radical local, sin linfadenectomía
inguino femoral.
Estadío Ib: En localizaciones laterales:
Exéresis radical local con linfadenectomía
inguino femoral homolateral; si los ganglios
resultaran con metástasis, en la biopsia por
congelación, efectuar linfadenectomía bilateral (se transformó en estadío III).
En localizaciones centrales:
Exéresis radical local con linfadenectomía
inguinofemoral bilateral.
Con tumor menor de 5 cm:
Hemivulvectomía o Vulvectomía radical con
linfadenectomía inguino femoral bilateral.
Abordaje por tres incisiones separadas.
Con tumor mayor de 5 cm: Tratamiento quimioradiante simultáneo.
Estadío III: Tumor menor de 5 cm, que no compromete
uretra inferior, vagina o ano:
Vulvectomía radical con linfadenectomía
inguinofemoral bilateral. Terapia radiante en
regiones inguinales: 50 Gy, con un fraccionamiento diario de 180 cGy.
Tumor mayor de 5 cm, o que compromete
uretra inferior, vagina o ano: tratamiento
quimioradiante simultáneo.
Estadío IVa: Tratamiento quimioradiante simultáneo.
Estadío IVb:Tratamiento radiante en región vulvar. Quimioterapia.
O
Situaciones especiales
Tumores <= a 2 cm. con ganglios inguino
femorales tumorales: E.L.R. con linfadenectomía
inguinofemoral bilateral
Se está desarrollando un protocolo de investigación sobre estudio histológico del ganglio centinela y su correlación con el estado de los otros
ganglios del mismo grupo regional. El objetivo final
es determinar si es válido que con ganglio centinela
negativo no se efectúe la linfadenectomía completa, presumiendo que todos son negativos.
Todavía no existen resultados definitivos.
Cuando se pueda determinar fehacientemente
que este drenaje linfático es constante se van a dejar de hacer el 90% de las linfadenectomías en T1 y
T2.
La ubicación del ganglio centinela se efectúa por
el método colorimétrico con Isosulfan Blue y por el
método radioisotópico con coloide marcado con
Tecnesio 99.
O
Patrón general de tratamiento:
Estadío 0: Exéresis local (E.L): Extirpación de la lesión con
margen de 2 cm de tejido sano.
Vulvectomía simple en casos de localización
multicéntrica.
215
Descripción del tratamiento quimioradiante
simultáneo (adaptado del esquema de
Nigro para carcinoma del canal anal)
Se incluyen en este tratamiento a todas las pacientes con tumores localmente avanzados o recidivados mayores de cinco cm. o de cualquier tamaño que por su localización no permita obtener margen de tejido sano sin comprometer órganos vecinos en la resección quirúrgica (Cirugía exenterativa);
precisamente se trata de evitar las grandes resecciones tisulares y/o las cirugías de exenteración y que
las pacientes conserven sus emuntorios naturales
(recto y vejiga), con iguales o mejores resultados que
con la cirugía ultraradical.
–
Esquema del tratamiento
Mitomycin C: única infusión IV el día 1º.
5-Fluoruracilo: en infusión IV contínua días 1º al 4º.
216
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Este esquema se repite cada 21 días, dos ciclos
en total. Simultáneamente con el 1er. ciclo se inicia
terapia radiante: 50 Gy con un fraccionamiento diario de 180 cGy. En algunos casos de persistencia
tumoral se puede agregar una dosis de 20 a 25 Gy.
–
Evaluación de la respuesta
Respuesta clínica completa: desaparición macroscópica del tumor.
Respuesta clínica parcial: reducción del tumor
mayor al 50%.
Las pacientes con respuesta clínica completa son
sometidas a múltiples biopsias.
Si todas son negativas permanecen en control
sin ningún tipo de cirugía.
Con enfermedad microscópica o persistencia
macroscópica, se efectúa una cirugía sin grandes
resecciones de tejido y siempre conservando los órganos vecinos.
O
Seguimiento
Durante el 1er. y 2º año luego del tratamiento
se efectuarán controles cada tres meses.
Desde el 3º al 5º año después del tratamiento,
los controles se harán cada 6 meses.
A partir del 5º año se controlarán anualmente.
Los controles, además del examen clínico y
ginecológico, podrán incluir estudios radiológicos,
endoscópicos e histológicos según corresponda.
O
Sobrevida
Los índices de sobrevida están directamente relacionados con la extensión de la enfermedad en el
momento que se realiza el tratamiento.
Hacker informa una sobrevida a los 5 años para
el estadío I del 95% y del 90% en el estadío II. Sin
considerar el estadío, y tomando en cuenta solamente el status ganglionar, la sobrevida a los 5 años es
del 95% con ganglios negativos y del 57% con más
de dos ganglios positivos.
En nuestra serie del Instituto “Ángel H. Roffo”, de
77 pacientes evaluables la sobrevida a 5 años fue del
92% para el estadío I, 81,8% para el estadío II, 56%
para el estadío III, 12% en estadío IVa y 0 en estadío
IVb. Considerando solamente el status ganglionar la
sobrevida a 5 años fue del 84,6% con ganglios negativos, del 81% con un solo ganglio positivo, y del
14% con más de tres ganglios positivos. Ahora bien,
considerando conjuntamente las pacientes que tenían
un solo ganglio positivo y las que tenían más de dos
ganglios positivos, la sobrevida a 5 años fue del 44%.
Otros tumores malignos de vulva
O
Carcinoma verrugoso de Ackerman
Es considerado como una variedad especial de
carcinoma epidermoide y fue descripto por primera
vez en 1948 para lesiones de la cavidad oral. En su
localización vulvar constituye también un tumor de
muy lenta evolución, con crecimiento destructivo
local y buen pronóstico, siendo excepcional su diseminación ganglionar. Considerado clásicamente
como un carcinoma intraepitelial, actualmente se
acepta que puede tener infiltración superficial del
estroma y que con su característico patrón de crecimiento de la interfase dermo-tumoral avanza
destruyendo las estructuras vulvares pudiendo llegar inclusive hasta el plano óseo. El diagnóstico
del carcinoma verrugoso vulvar, que se presenta
bajo la forma de extensas lesiones vegetantes que
comprometen importantes sectores de la vulva,
requiere de un exaustivo estudio histopatológico
del total de la lesión y con especial atención a sus
estratos basales para asegurar el dignóstico diferencial con el condiloma acuminado por un lado,
y con el carcinoma epidermoide bien diferenciado infiltrante por el otro, o bien descartar su asociación.
–
Tratamiento
La terapéutica quirúrgica es la única adecuada,
siendo de elección la exéresis radical local siempre
que su tamaño y ubicación permitan buen margen
de seguridad; caso contrario se debe practicar la
vulvectomía radical. No corresponde efectuar la linfadenectomía regional (la diseminación ganglionar
es muy poco frecuente). El tratamiento radiante está
contraindicado: es ineficaz y puede inducir transformaciones anaplásicas.
O
Enfermedad de Paget
Es muy poco frecuente en la vulva. Se asocia con
prurito o lesiones vulvares hiperémicas, engrosadas,
con focos de excoriaciones e induración. La palpación es importante porque los cambios vulvares
pueden ser superficiales, pero se debe descartar el
adenocarcinoma subyacente que en general se hace
evidente a causa del grosor y del efecto tumoral
debajo de las alteraciones epiteliales. Por este último motivo siempre deben hacerse biopsias de las
lesiones en toda su extensión, tanto superficiales
como en la profundidad. El hallazgo histológico típico es una epidermis engrosada, a menudo acantósica, células grandes con citoplasma claro granular; frecuentemente una sola capa de células
pavimentosas separa las células de Paget de la epidermis, pero las células neoplásicas pueden estar en
contacto directamente con la dermis.
–
Tratamiento
Sin la presencia de un adenocarcinoma subyacente es una verdadera neoplasia intraepitelial y
puede ser suficiente una exéresis radical local. En
caso de lesiones muy extendidas habrá que efectuar
vulvectomía radical.
CÁNCER GINECOLÓGICO
Con la presencia de un adenocarcinoma subyacente debe ser tratada como una enfermedad maligna invasora: Vulvectomía radical con linfadenectomía bilateral.
O
Melanoma
El melanoma de la vulva es raro, solo representa el 5% de todos los tumores vulvares, pero es el
más frecuente luego de los epidermoides. Se origina probablemente en una lesión que contiene un
nevo compuesto; por este motivo deben ser extirpados todos los nevos pigmentados. Se reconocen
tres tipos principales de melanomas: Nodular, De
extensión superficial y Acrolentiginoso. En la localización vulvar la forma más frecuente es la nodular
(45 a 75%)Los melanomas nodulares suelen ser
pigmentados y elevados y estar ulcerados; cuando
son histológicamente amelanocíticos se los puede
diagnosticar equivocadamente como cánceres
indiferenciados de células pavimentosas, y en estos
casos la inmunopatología es de utilidad. El pronóstico está en relación con la ubicación (los centrales
tendrían peor evolución que los laterales), el tamaño
tumoral, la profundidad de invasión, presencia de
ulceración e invasión vascular. Se utilizan la clasificación de Clark, que considera 5 niveles y mide el nivel
de invasión de la dermis hasta el tejido subcutáneo,
y el índice de Breslow que mide el mayor grosor de la
porción invasora desde < 0,85 mm hasta > 4 mm.
Como en la vulva estas clasificaciones ocasionaban
alguna dificultad por la falta de definición clara de la
zona de transición cutáneo mucosa, Chung propuso
una combinación de ambas clasificaciones otorgándole a cada nivel de Clark otros valores de profundidad de Breslow. Actualmente se utiliza el sistema de
microestadificación de la American Joint Committe
para el melanoma de piel, considerado por el GOG
(Grupo Oncológico Ginecológico de EE.UU.) en un
estudio prospectivo como el mejor predictor de pronóstico y período libre de enfermedad (combina:
Clark, Breslow, invasión vascular, ulceración).
217
–
Tratamiento actual
Exéresis radical local siempre que el tamaño
tumoral permita buen margen de seguridad quirúrgico. Con tumores que no cumplan el requisito anterior: vulvectomía radical.
Investigación del ganglio centinela: se lo localiza previamente con inyección de colorante peritumoral (Isosulfan Blue) o coloide radioactivo (Tc 99).
Biopsia por congelación: si es positivo se completa
la linfadenectomía; en caso negativo no se efectúa
linfadenectomía.
Para el melanoma esta conducta ante el ganglio
centinela es generalmente aceptada, no ocurriendo lo mismo ante carcinomas epidermoides donde,
como ya fue expresado anteriormente, no existen
todavía resultados definitivos.
En resumen: sólo se efectuará linfadenectomía
en caso de ganglios inguinofemorales palpables
clínicamente positivos, o positivos por punción, o
ganglio centinela positivo.
O
Sarcoma
El sarcoma de localización vulvar es sumamente raro, y aún en grandes centros oncológicos la
experiencia es limitada. El grado histológico parece ser el factor pronóstico más importante. El
rabdomiosarcoma indiferenciado tiene muy mala
evolución dado su rápido crecimiento y su tendencia a metastatizar rápidamente. El leiomiosarcoma
bien diferenciado crece lentamente y las recidivas
son tardías.
–
Tratamiento
Los tumores pequeños y de bajo grado de malignidad pueden ser tratados con una exéresis radical local amplia, pero con estricto seguimiento dadas las posibilidades de recidivas.
Los tumores más voluminosos y de grado de
malignidad alto deben ser tratados con vulvectomía
radical. La linfadenectomía no está indicada dado
que no modifica la aparición de metástasis.
218
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
CÁNCER DE VAGINA
Representa solo el 1% de todos los cánceres
ginecológicos.
El sistema FIGO de estadificación para el carcinoma de vagina es clínico, y si la lesión compromete el exocervix o la vulva se lo debe considerar como
un tumor primario de esas localizaciones.
O
Estadificación (FIGO)
Estadío 0: Carcinoma in situ.
Estadío I:
Carcinoma limitado a la pared vaginal.
Estadío II:
Carcinoma que infiltra el paracolpos, pero no
llega a la pared pelviana.
Estadío III: Carcinoma que infiltra el paracolpos, llegando a pared pelviana.
Estadío IVa: Compromiso de órganos vecinos y / o extensión más allá de la pelvis.
Estadío IVb:Metástasis a distancia.
–
Tratamiento
En general se prefiere el tratamiento radiante en
dosis de 4.000 a 5.000 cGy en pelvis total y, según
respuesta, implantes de braquiterapia con dosis que
oscilan entre 2.000 a 4.000 cGy.
En algunos casos especiales de localización en
el tercio superior de la vagina podría tratarse quirúrgicamente como un tumor cervical. Por otro lado,
las lesiones tumorales del introito vaginal se podrían
tratar quirúrgicamente como un tumor vulvar.
CÁNCER GINECOLÓGICO
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL (E.T.G.)
Definición. Epidemiología.
Factores de riesgo
Deben distinguirse dos definiciones: A) Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG), en la que siempre se requiere tratamiento sistémico y que incluye
la mola invasora, la mola metastásica y el corioncarcinoma y B) Enfermedad Trofoblástica Gestacional
propiamente dicha (ETG), que generalmente no requiere tratamiento sistémico, curando la mayoría de
los casos con la evacuación y que incluye a la mola
hidatiforme parcial y completa.
La incidencia de ETG varía según la región geográfica y el grupo racial que se considere, así como
de los criterios histopatológicos que se empleen para
su diagnóstico. En términos generales podemos
decir que en países occidentales y predominantemente de raza blanca, la incidencia es de 1/1500
embarazos, mientras que en países asiáticos la incidencia varía entre el 2/1000 (Japón) y el 9/1000
(Indonesia).
Se han descripto una cantidad de probables factores de riesgo de ETG, sin embargo solo tres de ellos
han sido bien establecidos como tales:a) edad materna < 20 y > 35 años, b) raza amarilla y c) historia previa de ETG (30-80% de los corioncarcinomas
son precedidos por un embarazo molar).
Anatomía Patológica. Factores
Pronóstico. Citogenética
Histopatológicamente se distinguen las siguientes entidades:
– Mola hidatiforme: Total
Parcial
Invasora
– Corioncarcinoma
– Tumor del sitio placentario
La mola hidatiforme (MH) se caracteriza histológicamente por la presencia de 2 componentes: 1)
degeneración hidrópica de las vellosidades coriales
y 2) hiperplasia circunferencial del cito sinciciotrofoblasto. Este último elemento permite el diagnóstico deferencial con el aborto hidrópico, en el que
solo se encuentra degeneración hidrópica en varios
estadios evolutivos.
Las dos características mencionadas se hallan
difusamente distribuídas en todo el trofoblasto en
la MH completa, mientras que en la parcial se hallan limitadas a sectores de la masa placentaria, siendo la hiperplasia moderada y predominantemente
del sinciciotrofoblasto en esta última. Por otra par-
219
te, es excepcional que la MH completa presente
estructuras embrionarias (se han descripto algunos
casos), mientras que en la parcial siempre se reconoce la presencia de algún elemento embrionario
que pude variar desde vasos fetales hasta un feto
intacto.
El corioncarcinoma (CC) se prsenta macroscópicamente como un tumor sólido, hemorrágico, de tamaño variable y que invade y destruye el miometrio.
Microscópicamente se caracteriza por la presencia de
una población dimórfica de cito y sinciciotrofoblasto
con importantes atipías citológicas, sin formación de
vellosidades coriales y con invasión miometrial. La inmunohistoquímica permite la detección de gonadotrofina coriónica humana (HCG).
El tumor del sitio placentario (TSP) constituye
una entidad de comportamiento generalmente benigno, derivada de la línea celular del trofoblasto
intermedio, que es aquél que se origina del disco
citotrofoblástico del cual emana para anclar la
vellosidad a la placa basal. El 95% de los TSP se originan a partir de un embarazo a término, aunque
ocasionalmente puede originarse de un aborto o
una MH.Un elemento importante que permite su
diagnóstico diferencial con el CC o el nódulo del sitio
placentario (entidad benigna originada por la involución incompleta del sitio de implantación de un
embarazo antiguo) es la presencia de lactógeno
placentario humano (LPH) detectable por inmunohistoquímica. Solo el 10% de los TSP producen
metástasis alejadas, pero en estos casos es casi siempre mortal.
Se han propuesto gran cantidad de factores pronóstico histológicos en la ETG (Ewing, Hertig, Elston
y Bagshawe, etc.), pero ninguno de ellos ha sido
ampliamente aceptado y su utilidad clínica es muy
discutida, por lo que no los empleamos en nuestra
institución.
El análisis citogenético de la MH completa demuestra que posee un cariotipo diploide pero con
todo el ADN cromosomal de origen paterno
(diploidia diándrica), siendo el 75-85% 46 XX y el
resto 46 XY. Se han elaborado 3 probables mecanismos de producción de la diploidia diándrica: 1)
endoreplicación, 2) dispermia y 3) fertilización por
un espermatozoide diploide, cuya descripción excede los objetivos de estas normas.
La MH parcial presenta un cariotipo poliploide,
generalmente triploide: 69 XXX, 69 XXY o 69 XYY
con 1/3 del ADN cromosomal de origen materno y
¾ de origen paterno (triploidía diándrica). Debido
a que la formación de embrión requiere la presencia de material cromosómico materno, la MH parcial siempre presenta estructuras embrionarias mientras que la completa solo excepcionalmente. Se han
elaborado varios modelos de producción de la triploidia diándrica cuyoa descripción excede los objetivos de estas normas.
220
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Factores pronóstico. Estadificación
Hablar de pronóstico en ETG es referirse a la posibilidad de desarrollar enfermedad post-molar (mola
persistente, metastásica y corioncarcinoma). Dicha
posibilidad luego de la evacuación uterina es del 410% en la MH parcial y del 20% en la completa.
En un intento de establecer un pronóstico de la
ETG, se han propuesto varias clasificaciones basadas en características clínicas, histológicas, epidemiológicas y bioquímicas, ninguna de las cuales ha
sido universalmente aceptada. No obstante, la elaborada por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y la del National Institutes of Health (NIH) de
Estados Unidos son las más empleadas en la actualidad. En el IOAHR utilizamos la primera ya que tiene una mayor sensibilidad para definir poblaciones
de riesgo (Tabla 1).
Metodología diagnóstica
El diagnóstico de ETG se basa en tres pilares: a)
clínica, b) dosaje de bHCG y 3) ecografía.
a) Clínica. Los signos y síntomas más frecuentes se
exponen en la Tabla 2.
La presencia de quistes tecoluteínicos se asocia
a niveles de HCG > 100.000 muI/ml.
En la MH parcial la frecuencia de los signos y síntomas descriptos es mucho menor y muchas veces están ausentes.
b) βHCG. En embarazos normales la bHCG alcanza su mayor nivel (50.000-100.000 muI/ml.) alrededor de la semana 12 y luego desciende. Si
bien no puede establecerse un punto de corte
para el diagnóstico, niveles > 200.000 muI/ml.
son sugestivos de ETG. La relación bHCG libre/
HCG total parecería ser importante en la predicción de ETG persistente cuando la misma es
> 4.
c) Ecografía. Es el método de diagnóstico por imágenes de elección, aunque su sensibilidad en la
MH parcial es menor que en la completa. El ecodoppler color y la resonancia nuclear magnética (RMN) son de mayor utilidad en la evaluación
de pacientes con enfermedad trofoblástica persistente y no se las solicita de rutina para el diagnóstico inicial.
Una vez confirmado el diagnóstico de ETG, se
procederá a la evaluación integral de la paciente lo
cual incluye: par radiográfico de tórax, ecografía
hepática, laboratorio de rutina que debe incluír grupo sanguíneo, estudio de coagulación, recuento de
plaquetas y hepatograma. Otros estudios complementarios se solicitarán solo en caso de sintomatología (ej.: TAC de cerebro en caso de convulsiones, cistoscopía en caso de hematuria, etc.).
Tratamiento y seguimiento
A) Mola Hidatiforme
1) Evacuación uterina
Se puede realizar mediante dilatación y legrado
bajo anestesia general y goteo ocitócico continuo
en úteros de un tamaño no mayor a 12-14 semanas, o bien mediante el uso de prostaglandinas o
misoprostol para provocar el aborto molar y luego
completar la evacuación con legrado aspirativo y
quirúrgico (bajo goteo ocitócico continuo). Este último método es aconsejable en úteros > a 14 se-
Tabla 1
INDICE PRONÓSTICO DE LA OMS PARA ETG
Factor pronóstico
Edad
Embarazo precedente
Intervalo (meses)*
Puntaje
0
1
2
4
< 40
Mola hidatif.
>= 40
-
-
Aborto
Término
-
4
4-6
7-12
> 12
< 10³
10³-104
104-105
> 105
Tamaño tumoral mayor (cm)
-
3-5
>5
-
Sitio de metástasis
-
Bazo, riñón
Gastrointestinal, hígado
Cerebro
Número de metástasis
-
1-4
4-8
>8
Quimioterapia previa
-
-
Monodroga
≥ 2 drogas
β HCG
*Intervalo entre el final del embarazo antecedente y el inicio de quimioterapia.
El puntaje total se obtiene de la suma de los puntajes individuales para cada factor pronóstico. 0-4 bajo riesgo, 5-7
riesgo intermedio, ≥ 8 alto riesgo.
·
CÁNCER GINECOLÓGICO
Tabla 2
SIGNOS Y SÍNTOMAS EN ETG
(adaptado de Seminars in Oncology 1995)
Signos/síntomas
Frecuencia (%)*
Sangrado vaginal
100
Utero > que amenorrea
50
Hiperemesis gravídica
25
Gestosis hipertensiva
25
Quistes tecoluteínicos
15-30
Hipertiroidismo
< 10
* Corresponde a MH completa y corioncarcinoma
manas de gestación, aunque hay reportes de una
mayor diseminación hematógena con su empleo
cuando se lo compara con la dilatación y legrado.
En úteros de tamaño > a 14 semanas es recomendable disponer de una vía central y sangre compatible durante el procedimiento, debido a la posibilidad de embolización pulmonar y/o hemorragia
que requiera rápida expansión del volumen plasmático o transfusiones.
En términos generales no consideramos necesario el uso rutinario de ecografía intraoperatoria, pero
esta puede ser de utilidad en casos donde existan
dudas de una adecuada evacuación. La ecografía
intraoperatoria no reduce el riesgo de perforación
accidental y no reemplaza a la habilidad y experiencia del operador.
En caso de sospecha de perforación uterina accidental puede estar indicado (si la clínica lo justifica) una laparoscopía para evaluar el sitio de perforación y, eventualmente, su reparación.
La histerectomía tiene las siguientes indicaciones: hemorragia incoercible, infección uterina grave que no responde al tratamiento médico y perforación accidental o por mola invasora que no pueda solucionarse por otros métodos. Ocasionalmente, la histerectomía combinada con monoquimioterapia puede estar indicada en pacientes con ETG
persistente no metastásica sin deseo de mayor paridad o en aquellos casos con enfermedad confinada al útero resistente a la quimioterapia. De existir
quistes tecoluteínicos, estos no deben ser extirpados ni evacuados a menos que se compliquen con
torsión de su pedículo, ya que retrogradan espontáneamente luego de la evacuación uterina.
En caso de pacientes Rh negativas no debe olvidarse la administarción de gammaglobulina anti-D
dentro de las 72 hs. de la evacuación uterina.
Luego de la evacuación uterina el riesgo de enfermedad trofoblástica persistente es del 0-10% en la MH
parcial y del 15-25% en la MH completa. Es por ello
que se requiere de un seguimiento estricto, particularmente en esta última. Existen varios esquemas de
221
Tabla 3
ESQUEMA DE SEGUIMIENTO POST-EVACUACIÓN
EN MOLA HIDATIFORME COMPLETA*
1) Gammaglobulina anti-D en mujeres negativas
2) Anticoncepción durante 2 años.
3) Examen pelviano mensual (cada 15 días en caso de
quistes tecoluteínicos) hasta la negativización de la β
HCG y luego trimestralmente durante 1 año.
4) Dosaje seriado de β HCG semanal hasta obtener 3
valores negativos < 5 muI/ml) sucesivos, luego mensualmente durante 1 año y trimestralmente hasta completar 2 años de seguimiento.
* En la MH parcial el seguimiento puede ser menos estricto y durante 6-12 meses.
La anticoncepción se realiza preferentemente con
anticonceptivos orales combinados.
seguimiento, ninguno de los cuales ha demostrado su
superioridad sobre los otros. El esquema que empleamos en el Instituto Roffo se detalla en la Tabla 3.
En condiciones de remisión normal, los títulos
de b HCG se negativizan dentro de las 8 semanas
post-evacuación, sin embargo hasta un 30% puden
demorar varios meses en negativizar la b HCG. Estas pacientes requieren un seguimiento más estricto ya que tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad persistente.
2) Tratamiento sistémico
El tratamiento sistémico (quimioterapia) en la
MH puede tener 2 variantes: a) profiláctico y b)
terapeútico.
El uso de quimioprofilaxis con un solo agente
(methotrexate) ha sido propiciado por algunos autores en pacientes de alto riesgo caracterizadas por títulos de β HCG > 100.000 muI/ml, útero > que
amenorrea, quistes tecoluteínicos > 6 cm., preeclampsia o hipertiroidismo, aduciendo una reducción
del 10-15% del riesgo de ETG persistente y una disminución de la posibilidad de embolización durante
la evacuación. Sin embargo, su uso es muy criticado
y no está ampliamente aceptado. En nuestro Instituto solo empleamos la quimioprofilaxis si alguno
de los factores de riesgo mencionados se asocian a
una curva de remisión de β HCG anormal (persistencia de β HCG elevada > 8 semanas).
Las indicaciones de quimioterapia como tratamiento de la ETG en el I.O.A.H.R son: 1) elevación
de los niveles de β HCG durante el seguimiento o
un plateau de 3 dosajes semanales consecutivos 2)
aparición de metástasis y 3) diagnóstico histológico
de corioncarcinoma. En caso de elevación o plateau
de la β HCG no es necesario repetir el legrado uterino, pero si debe determinarse la existencia y localización de metástasis a distancia mediante estudios
complementarios que deben incluír obligatoriamente TAC de abdomen y pelvis, tórax y cerebro.
222
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Las pacientes con ETG persistente no metastásica
y aquellas con ETG metastásica de bajo y mediano
riesgo (puntaje OMS=<7) alcanzan una tasa de
curación cercana al 100% con el empleo de monoquimioterapia (methotrexate o actinomicina D),
mientras que aquellas con ETG metastásica de alto
riesgo (puntaje OMS > 7) requieren de poliquimioterapia agresiva de inicio, con tasas de remisión que
oscilan entre el 60 y el 80%. Los esquemas de quimioterapia empleados en el I.O.A.H.R en la actualidad se ilustran en la Tabla 4.
B) Corioncarcinoma
Siempre que sea posible deberá confirmarse el
diagnóstico por histología, aunque en algunos casos esto no es factible debido a su localización (no
es infrecuente que la paciente debute con metástasis en SNC o hígado sin compromiso uterino). Por
otra parte la toma biópsica se debe realizar con
mucha precaución ya que se trata de un tumor muy
sangrante con gran riesgo de hemorragia incoercible. En estos casos, el diagnóstico se basará en la
clínica, los niveles de b HCG (usualmente > 100.000
muI/ml.) y las imágenes.
La histerectomía tiene básicamente las mismas
indicaciones que en la MH. El tratamiento sistémico
del CC es idéntico al de la ETG metastásica de alto
riesgo (Tabla 5). El seguimiento se realiza de igual
forma que la MH completa.
Pronóstico
Aproximadamente el 80% de las MH completas
curan con la simple evacuación uterina. El 20% restante desarrollará una ETG persistente de las cuales
el 75% será ETG persistente no metastásica, cuya
curación es casi del 100% con el empleo de monoquimioterapia y el 25% será ETG persistente metastásica. De este grupo, aquellas de bajo riesgo (OMS
< 8) obtendrán una curación del 90-100% con
monoquimioterapia y las de alto riesgo una remisión del 60-80% con poliquimioterapia. La mayor
parte de las pacientes podrán conservar su útero y
tener embarazos posteriores una vez finalizado el
período de seguimiento, aunque se les debe advertir sobre el mayor riesgo de repetir una ETG que la
población general.
Tabla 4
ESQUEMAS DE QUMIOTERAPIA EN ETG EN EL I.O.A.H.R.
Tipo de ETG
Esquema
ETG persistente no metastásica
Methotrexate semanal hasta 2 semanas posteriores
a la negativización de la b HCG.
ETG maligna metastásica
– Bajo riesgo
–
Alto riesgo
ídem anterior.
En caso de Mtts Pulmonares:
Platino + Etopósido + Bleomicina
Platino + Etopósido + Bleomicina o
Methotrexate + Actinomicina D + Ciclofosfamida
UROLOGÍA
!
UROLOGÍA
El Instituto de Oncología “Ángel H. Roffo” adopta como propias las Pautas de Urología de la Sociedad Argentina de Urología y de la Federación Argentina de Urología. para este criterio se toma en cuenta
que en la confección de las mismas han participado: Prof. Dr. Alberto Ricardo Casabé, Jefe Dto. Urología; Dr. Leonardo Pasik, integrante del Dto. Urología; Dr. Héctor Malagrino, integrante del Dto. Urología; Dr. Leonardo Menitti, concurrente del Dto.
Urología; Dra. Cristina Zarlenga, integrante del Dto.
Medicina Nuclear (en la elaboración del capítulo
referido al Ca. de pene).
Estas pautas integran el consenso de intersociedades: Asociación Médica Argentina, Federación
Argentina de Urología, Sociedad Argentina de Terapia radiante Oncológica, Sociedad Argentina de
Urología.
CÁNCER DE PENE
Fimosis, circuncisión, higiene
y cáncer de pene
l
Fimosis
La fimosis (del griego phimosis y este de phimoo,
amordazar con bozal) es la estenosis del orificio del
prepucio, condición patológica que impide su retracción para descubrir el glande.
Se observa en el 1 al 3% de la población masculina.
Esta condición es considerada fisiológica en los
menores de 2 años (80% de los recién nacidos). La
piel del prepucio se encuentra fusionada con la superficie del glande protegiendo al mismo y al meato de las ulceraciones amoniacales. Al cabo de los
tres años la incidencia de fimosis es sólo de un 10%
y a los 17 años es del 1%.
La fimosis manifiesta mas allá de los seis a siete
años deberá ser corregida quirúrgicamente, excepto que por ser puntiforme y ocasionar obstrucción
urinaria requiera una solución más temprana.
Todo niño que presente fimosis debe tener resuelto su problema y ser capaz de higienizarse el
glande con el comienzo de la pubertad. La presencia de fimosis no tratada luego de la época puberal,
actúa como factor predisponente del cáncer de pene
en la adultez. La fimosis predispone a infecciones
balanoprepuciales o balanopostitis y cáncer de pene,
ya que no permite la higiene del glande. Su asociación con el cáncer de pene ha sido atribuida a la irritación provocada por el esmegma retenido e infectado.
El cáncer de pene tiene una incidencia menor a
un caso cada cien mil varones al año en los países
desarrollados, que puede ser debida a la persistencia de fimosis después de la pubertad. Puede constituir el 10 al 20% de los cánceres del hombre en
regiones de Africa y Sudamérica. Es menos frecuente
antes de los 40 años, con mayor incidencia hasta los
75 años y una media de 50. Hasta el 90% de los
pacientes que consultan por cáncer de pene presentan fimosis, que debe ser considerada una enfermedad preneoplásica.
l
Circuncisión
Debe quedar claramente diferenciada la circuncisión como tratamiento de la fimosis como enfermedad, de la circuncisión neonatal profilática rutinaria.
Algunos estudios sugieren que los bebés no circuncidados tienen más riesgo de desarrollar infecciones del tracto urinario y luego de la pubertad
algunas enfermedades de transmisión sexual (incluyendo el HPV y el HIV), balanopostitis, fimosis y luego cáncer de pene. Si bien la relación es causal, el
número necesario a tratar sería de alrededor de 900
circuncisiones para prevenir un solo caso de cáncer
invasivo del pene. Es conocida la baja incidencia de
cáncer de pene en pacientes circuncidados, pero en
el caso de pacientes sin fimosis y no circuncidados
el mayor factor de riesgo es el mal aseo.
Mientras la cirugía (circuncisión) debe considerarse imprescindible en los adultos con fimosis patológica, en los niños debe realizarse solamente en
presencia de fimosis persistente después de los 6
años de edad, balanopostitis recidivante o cuando
se haya producido una parafimosis.
l
HPV y Cáncer de Pene
Algunos estudios indican un vínculo entre la infección por el virus del papiloma humano (HPV) y el
cáncer del pene.
"
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
La primera publicación mundial es Argentina
(Pueyo, Casabé y colaboradores, 1984). El 80% de
los tumores primarios, el 50% de los ganglios comprometidos y el 100% de las metástasis estaban
asociadas a los virus tipo 16 y 18, coincidiendo el
tipo del primario con el de los ganglios.
l
Higiene y Cáncer de Pene
No cabe duda que la higiene local cuenta como
factor de riesgo. Tanto es así que cuando la higiene
local mejora, descienden las tasas de cáncer de pene.
Actuaría reduciendo la irritación peneana y las
enfermedades locales.
La circuncisión, así como la higiene, son medios
que previenen el cáncer del pene. Sin embargo, una
buena higiene es efectiva y sin los riesgos propios
de un procedimiento quirúrgico como es la circuncisión. Se considera que el riesgo de padecer cáncer del pene es menor que una complicación mayor
secundaria a la circuncisión rutinaria de todos los
recién nacidos. La circuncisión en los pacientes con
fimosis es en cambio necesaria para prevenir el cáncer de pene.
l
Campañas de prevención
La prevención del cáncer de pene, relativamente frecuente en muchas regiones de nuestro país,
requiere de campañas de educación pública y de
detección temprana de la fimosis en los colegios,
como una enfermedad preneoplásica.
l
Carcinoma de pene: Anatomía patológica
La gran mayoría de los tumores peneanos corresponde a carcinoma escamoso, que puede ser clasificado de acuerdo a patrones de crecimiento y a
subvariedades histologicas (Ver cuadro).
Estos patrones pueden aparecer en forma pura
o en forma combinada.
Clasificación
I. Carcinoma escamoso
Subvariedades histológicas
I. a. Tipo usual
Es la presentación más frecuente. En general son
tumores bien a moderadamente diferenciados
y queratinizantes.
I. b. Basaloide
Corresponde aproximadamente al 10 % de los
carcinomas. Se halla relacionado con infección
por Papiloma Virus Humano (HPV). En general,
presenta crecimiento vertical y suele ulcerarse e
invadir profundamente. Son frecuentes las metástasis ganglionares por lo que se asocia a mal
pronóstico.
I. c. Condilomatoso
Corresponde al 6 % de los carcinomas. Presenta
crecimiento verruciforme, en forma de “coliflor”.
Se asocia a bajo grado histológico con baja a
intermedia atipía celular y ocasional coilocitosis.
Se halla relacionado con HPV, en general 6 o 16.
Puede ser confundido con el carcinoma verrugoso pero se diferencia de éste porque infiltra
el estroma subyacente. Su patrón de crecimiento es predominantemente exofítico, pero cuando se halla invasión profunda puede encontrarse metástasis ganglionares.
I. d. Verrugoso
Comprende al 3% de los carcinomas (20% de los
verruciformes). Su crecimiento es exofítico. Es no
invasor pero destructivo (“Pushing margins”).
Histológicamente se aprecia acantosis, papilomatosis e hiperqueratosis, sin coilocitosis, atipía
mínima o ausente y mitosis sólo en la capa basal.
Se ubica en general en glande y presenta amplia base de implantación. No se halla relacionado con infección por HPV como el condiloma
gigante. No da metástasis. No debe ser confundido con la variedad papilar.
I. e. Papilar
Es el más común de los verruciformes. Su patrón
de crecimiento es exofítico. En general es bien
diferenciado e hiperqueratótico y se halla compuesto por papilas complejas. No presenta signos morfológicos vinculables a infección por
HPV. Su base es irregular con nidos que infiltran
el estroma subyacente. No suele dar metástasis.
I. f. Sarcomatoide
Sólo comprende el 1% de los carcinomas. Es
poco frecuente y muy agresivo. Puede aparecer
de novo o como evolución de algún tipo anterior. Está constituido por células fusiformes con
marcadas atipías y alto índice mitótico que conforman masas polipoides grandes con invasión
profunda.
I. g. Adenoescamoso
Es extremadamente raro. Corresponde a un carcinoma escamoso con signos de diferenciación
glandular.
I. h. Mixto
El 25% de los carcinomas peneanos se halla
constituido por combinación de los distintos tipos anteriores.
II. Carcinoma de células de Merkel
III. Carcinoma de células pequeñas (neuroendócrino)
IV. Carcinoma sebáceo
V. Carcinoma de células claras
VI. Carcinoma basocelular
l
–
Lesiones precursoras
Infección por virus papiloma humano (HPV)
La mayoría de los carcinomas peneanos tienen relación con infección previa por HPV y en ellos se puede
detectar la presencia del ADN viral. Este produce:
UROLOGÍA
–
Lesiones que no necesariamente desarrollaran un
carcinoma
Condiloma producido por el Papilomavirus Humano: Produce desde verrugas genitales (condilomas) en general asociada a genotipos de bajo riesgo, hasta lesiones subclínicas (planas) generalmente asociada a tipos de riesgo alto (p. Ej. 16 y 18). En
este último caso pueden aparecer concomitantemente lesiones precursoras del carcinoma escamoso de ubicación intraepitelial (neoplasias intraepiteliales) que se gradúan de I a III, de acuerdo al espesor epitelial comprometido (grado I: porción
basal; grado II: dos tercios basales y grado III: todo
el espesor). Aunque no ha sido demostrado con
certeza, existen indicios que asocian al HPV con carcinomas invasores, especialmente del tipo condilomatoso y el basaloide.
Condiloma gigante: (Enfermedad de Buschke y
Löwenstein). Se caracteriza por ser una formación
que suele alcanzar 5 cm de diámetro asociada a
acción viral (HPV) pero que se cree una entidad distinta a la del carcinoma verrugoso, a la que solía
asimilarse.
–
Lesiones precursoras del carcinoma de pene
Se ha descrito lesiones precursoras (preinvasivas)
del carcinoma del pene, las que se agrupan de la
siguiente manera:
a. Lesión anatomopatológica de la enfermedad de
Bowen, la eritroplasia de Queyrat y la papulosis
bowenoide Neoplasia intraepitelial e infección
por HPV
Denominaciones:
Neoplasia intraepitelial escamosa grado III, lesión
intraepitelial escamosa de alto grado, displasia
severa, PeIN III, carcinoma in situ.
Características histopatológicas:
Atipía severa o marcada de las células escamosas, la que afecta un área del epitelio, sin invadir la lámina propia (limitada al epitelio), por lo
que no tienen posibilidad de desarrollar metástasis.
Lesiones clínicas:
i. Enfermedad de Bowen
ii. Eritoplasia de Queyrat
iii. Papulosis Bowenoide
I y II. Enfermedad de Bowen y eritroplasia de
Queyrat
Tanto la Eritroplasia de Queyrat como la Enfermedad de Bowen son expresiones de lesiones
intraepiteliales de alto grado o carcinoma in situ.
La primera corresponde a lesiones de mucosa
prepucial y glande y la segunda, a lesiones del
cuerpo. Pueden hallarse en forma solitaria o asociada a carcinoma invasor. Si no se trata, 5 a 33%
progresa a carcinoma invasor. Puede acompañarse de signos de infección viral (HPV), especialmente cuando no está comprometido la to-
#
talidad del espesor epitelial (PeIN I o II). Generalmente no involucionan. Aunque es difícil establecer en qué lesiones el HPV pueda desarrollar su potencial oncogénico, se considera población en mayor riesgo a los mayores de 40 años
en los que suele aconsejarse la resección quirúrgica de la lesión.
III. Papulosis Bowenoide:
Lesiones generalmente multifocales, papulosas,
que aparecen en pacientes menores de 30 años
y que se hallan relacionadas con HPV 16 o menos frecuentemente 18, 33 y 35. Se ubican en
piel de cuerpo peneano o prepucio. Aunque
histológicamente remedan el carcinoma in situ,
generalmente involucionan espontáneamente
aunque se postula, en casos en que no lo hacen, su asociación con carcinomas invasores.
b. Lesion anatomopatologica de la enfermedad de
Paget
Infiltración intraepitelial por un adenocarcinoma,
el que puede ser in situ o infiltrante.
Lesión clínica:
iv. Enfermedad de Paget
IV. Enfermedad de Paget
Compromiso de tipo adenocarcinomatoso intraepidérmico caracterizado por la presencia de
grandes células atípicas de citoplasma vacuolado. Se observa en cuerpo peneano en general
como extensión de compromiso escrotal, perineal o perianal, en pacientes mayores de 50
años.
l
Método de investigación del ganglio
centinela
El término de ganglio centinela (GC) fue introducido justamente en cáncer de pene por el Dr.
Cabañas en 1977 y se define como el primer ganglio en recibir la linfa que drena desde el tumor primario. En 1992 el Dr. Morton aplica el término de
GC en Melanoma Maligno, inyectando perilesión un
colorante vital (linfocromía). En 1993 Alex y Krag
utilizan radioisótopos para su detección y posteriormente Albertini combinó ambas técnicas.
La técnica radioisotópica, está constituida por la
Linfografía Radioisotópica (LR) y por la detección de
la radiación proveniente del GC mediante un equipo portátil sensible a los rayos gamma conocido
como Gamma Probe. Esta última se realiza en el
quirófano en conjunto con la linfocromía.
Se recomienda la realización de ambas técnicas
para aumentar la sensibilidad del método.
–
Etapa preoperatoria
Técnica radioisitópica (24 hs. antes de la cirugía)
Isótopo radiactivo: Tecnecio 99 metaestable
(99mTc).
Coloide: el ideal debería poseer un tamaño de
partículas de un rango entre 100 y 200 nanómetros
$
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
(nm). De los coloides disponibles en nuestro medio
se recomienda el colágeno bovino desnaturalizado
y la albúmina humana y en segunda instancia sulfuro
de antimonio, dextrán y fitato.
Inyección peritumoral de 4 habones de coloide
marcado con 99mTc en hora 3, 6, 9 y 12. La actividad a administrar sugerida es de 2 milicuries (mCi)
en un volumen comprendido entre 0.4 y 0.8
mililitros repartidos en 4 habones de 500 microcuries
(uCi) cada uno, que se inyectan intradérmicos. Inmediatamente después se coloca al paciente debajo el detector de gamma cámara y se adquieren
imágenes centellográficas mediante linfografía dinámica y estática. Se adquiere una imagen cada 15
segundos durante 15 minutos (total = 60) y permite la observación de la progresión del radiocoloide
a través de los canalículos eferentes del tumor y
aferentes al o los ganglios centinela (captación del
radioisótopo en primera instancia de los ganglios
inguinales uni o bilaterales). A los 30 minutos permite objetivar el incremento en la concentración del
radiocoloide en los ganglios centinelas. Sobre la piel
del paciente se marca la ubicación topográfica con
informe de la profundidad de los mismos. Se recomienda que el método sea explicado previamente
al paciente e incorporado en el texto del consentimiento informado, escrito y detallado. El informe de
la linfografía radioisotópica y las imágenes son la
constancia del procedimiento realizado y deben incorporarse en la Historia Clínica del paciente.
Etapa intraoperatoria
Inyección de 3 ml de azul patente (Patent blue)
peritumoral con masaje peneano durante 15 minutos. Rastreo de radioactividad en áreas ganglionares
con sonda probe (gamma probe). La zona de la piel
del ganglio centinela marcada en etapa preoperatoria coincide con una mayor actividad radioactiva captada por el scanner. Se efectúa una incisión
mínima sobre la región de máxima captación de la
radioactividad. Se busca el o los ganglios centinela
con gamma probe. Se identifican el o los ganglios
centinela teñidos de azul con sus canalículos aferentes. Disección y extirpación de los mismos. Una
vez extirpado el ganglio centinela, la radioactividad
del lecho decae a cifras cercanas a cero. El patólogo
en el área quirúrgica evaluará la pieza obtenida y en
contacto directo con el cirujano podrá dar una respuesta rápida y adecuada a los fines de completar
el procedimiento.
–
Conclusiones
Esta técnica es mínimamente invasiva, ofreciendo la biopsia del GC una alternativa a la linfadenectomía convencional en cáncer de pene.
CLASIFICACIÓN TNM
CLASIFICACIÓN EN ESTADIOS
TX
Tum or prim ario cuyas
ser evaluadas
T0
S in evidenc ia de
tu mor prima rio
Tis
C arc inom a in situ
Ta
T
no invas or
T1
C omp rom is o de l
cone ctivo subepitelial
T2
C omp rom is o del
cuerpo cav ernos o o
espo njoso
T3
Infiltra uretra o
próstata
T4
Infiltra otra s
estru cturas
adyacentes
NX
El co mprom iso
ganglionar no puede
ser evalua do
N
C AN CE R
D E PEN E
N0
Aus encia de
com prom iso
ganglionar
N1
G anglio inguinal
único s uperficia l
N2
G anglios inguinales
m últiples, uni o
N3
G anglios ingu inales
–
uni o bilate rales
MX
La enfermed ad a
dis tan cia no puede
ser evalua da
M
M1
D isem ina ción a
órganos distantes
M0
Aus encia de
enferm edad a
dis tanc ia
I
T 1-N 0-M0
II
T 1-N 1-M0
T 2-N 0-M0
T 2-N 1-M0
III
T 1-N 2-M0
T 2-N 2-M0
T 3-N 0-M0
T 3-N 1-M0
T 3-N 2-M0
ES TAD IO S
Equ ivalencia
T-N -M
IV
T 4-C ualquier N-M 0
C ualqu ier T-N 3-M 0
C ualquier T-C ualquier N -M1
UROLOGÍA
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
T
[1] Ante la SOSPECHA CLINICA de cáncer de pene,
[2] se realizará una BIOPSIA.
[3] Si la BIOPSIA es POSITIVA, el resultado de la patología
podrá CLASIFICAR el tumor como:
[4] TIS (tumor in situ)
[11] De PREPUCIO,
[12] en cuyo caso se realizará POSTECTOMIA amplia.
[5] De GLANDE,
[8] en cuyo caso se podrá optar por la TERAPEUTICA CONSERVADORA,
[9] mediante la utilización de LASER o la aplicación de 5
FLUORURACILO o
[6] por la TERAPEUTICA QUIRURGICA,
[7] ya sea CONSERVADORA en forma OPCIONAL mediante la técnica de MOHS o
[10] la GLANDECTOMIA.
[13] Ta T1
[14] De GLANDE,
[15] en cuyo caso se podrá optar por la TERAPEUTICA
CONSERVADORA,
[16] mediante la utilización de LASER o la aplicación de
RADIOTERAPIA EXTERNA o braquiterapia o
[17] por la TERAPEUTICA QUIRURGICA,
[7] ya sea CONSERVADORA en forma
OPCIONAL mediante la técnica de MOHS o
[10] la GLANDECTOMIA.
[18] De PENE,
[19] en cuyo caso está indicada la AMPUTACION PARCIAL
con un margen libre de 2 cm.
[23] T2
[19] En cuyo caso está indicada la AMPUTACION PARCIAL
con un margen libre de 2 cm.
[20] En el acto quirúrgico de la amputación parcial de un
tumor T1-T2 de bajo grado,
[21] si la INGLE es NEGATIVA o con ganglios en rango de
ADENOMEGALIA, se implementará
[22] la investigación del GANGLIO CENTINELA, si la técnica estuviera disponible (Ver algoritmo diagnóstico y terapéutico del N y descripción de la técnica)
[24] T3
[19] En cuyo caso está indicada la AMPUTACION PARCIAL
con un margen libre de 2 cm. o
[25] la AMPUTACION TOTAL.
[26] T4
[25] En el cual está indicada la AMPUTACION
TOTAL
[27] con o sin EMASCULACION.
[28] Si la BIOPSIA es NEGATIVA el paciente pasa a control o a estudio y tratamiento de otras patologías no neoplásicas.
1
SO SP ECHA
C LI N IC A
2
B IO P S IA
28
3
P O S ITIVA
T
N E G ATI VA C O N TR O L
TE R A P E U T IC A A C O R D E
A PATO LO G IA
4
TIS
11
P R E P U C IO
12
P O S T E C TO M IA
A M P LI A
13
Ta -T1
5
G LA N D E
8
TE R A P E U TI C A
C O N S E R VAD O R A
9
Lá ser
5 Flu oura cilo
14
G LA N D E
6
TE R A P E U T IC A
Q U IR U R G I C A
15
TE R AP E U T IC A
C O N S E R VA D O R A
16
Lá se r
R a diote rap ia E xte rna
B ra quit erap ia
10
G LA N D E C TO M I A
7
C on se rvad ora
O pc ion al
Té cn ica de M O H S
23
T2
24
T3
26
T4
18
PE NE
17
TE R AP E U T IC A
Q U IR U R G IC A
19
A M P U TA C I O N PA R C IA L
M a rgen lib re 2 c m
20
T1 -T2 ba jo
21
IN G LE N E G ATI VA
A de nom eg ali a
22
G A N G LIO C E N TI N E LA
25
A M P U TA C I ON
TO TA L
27
C on o sin
em a sc ula ció n
%
&
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
N
INGLE NEGATIVA
[1] Se realiza el EXAMEN FISICO DE LOS GANGLIOS
INGUINALES.
[2] De acuerdo a los hallazgos de AUSENCIA de ganglios,
ganglios en rango de ADENOMEGALIA o ganglios
TUMORALES,
[3] podemos CLASIFICAR el N en [4] INGLE NEGATIVA o
con ganglios en rango de ADENOMEGALIA o [30] INGLE
POSITIVA.
[4] INGLE NEGATIVA o ganglios en rango de adenomegalia.
[5] T1-T2 bajo
[6] Se realizará la investigación del GANGLIO CENTINELA.
[7] Si el GANGLIO CENTINELA es NEGATIVO, el paciente
pasa a
[23] CONTROL.
[8] Si el GANGLIO CENTINELA es POSITIVO,
[9] se realizará VACIAMIENTO INGUINAL superficial y profundo.
[10] Si el vaciamiento inguinal es NEGATIVO, el paciente
pasa a
[23] CONTROL.
[11] Si el vaciamiento inguinal es POSITIVO,
[12] se realizará el VACIAMIENTO INGUINAL superficial y
profundo CONTRALATERAL y de acuerdo a la POSITIVIDAD
de los hallazgos,
[13] VACIAMIENTO ILIACO uni o bilateral.
[14] Si el método de investigación del GANGLIO CENTINELA NO estuviera DISPONIBLE y
[15] la INGLE fuera NEGATIVA,
[16] podrá OPTARSE por:
[21] Realizar la LINFADENECTOMIA INGUINAL y continuar
con la secuencia descripta o
[23] mantener el paciente en CONTROL.
[17] Ante la presencia de ganglios en rango de ADENOMEGALIA se realizará previamente
[18] TRATAMIENTO ANTIBIOTICO durante 4 a 6 semanas.
[19] De acuerdo a la RESPUESTA,
[20] Ante la PERSISTENCIA de la adenomegalia
[21] se realizará la LINFADENECTOMIA INGUINAL y se
continuará con la secuencia descripta.
[22] Si hay REMISION de la adenomegalia, el paciente
pasará a
[23] CONTROL.
[24] T2 alto, T3-T4
[25] En todos los casos se indicará TAC de tórax, abdomen y pelvis y se realizará directamente
[27] el VACIAMIENTO INGUINAL superficial y profundo
bilateral.
[29] Si el vaciamiento inguinal es NEGATIVO el paciente
pasa a
[23] CONTROL.
[28] Si el vaciamiento inguinal es POSITIVO,
[13] se realizará el VACIAMIENTO ILIACO uni o bilateral
según corresponda.
[30] INGLE POSITIVA o
[26] [M1] METÁSTASIS A DISTANCIA
[31] Ver el cuadro correspondiente.
UROLOGÍA
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
N
INGLE NEGATIVA
1
EXA M EN
FISIC O
2
G AN GL IO S
IN G UINALE S
3
N
4
IN G LE NEG AT IVA
o
AD ENO M E GA LIA
30
IN GL E
PO SITIVA
5
T 1-T2 ba jo
6
G AN GL IO
CE NT IN ELA
(G C)
24
T 2 alto -T 3-T 4
14
M ETO D O G C N O
DISP ON IB LE
25
TAC de tórax,
abd om en y
pelv is
31
VE R
26
M1
M ETA STAS IS
a distancia
27
supe rficial y profund o
bilateral
15
IN G LE
NE G ATIVA
16
O pción
17
AD ENO M E GA LIA
18
AN TIBIO T IC O S
4 a 6 sem anas
19
RE SPU ES TA
20
PE RSIST ENC IA
22
RE M ISIO N
21
8
PO SITIVO
23
CO N TR OL
7
NE G AT IV O
9
supe rficial y profundo
11
PO SITIVO
12
VAC IAM IENTO ING UINAL
supe rficial y profundo
CO N TR ALAT ERA L
10
NE G AT IV O
13
uni o bilateral
29
NE G AT IV O
28
PO SITIVO
'
!
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
N
INGLE POSITIVA
M
METÁSTASIS A DISTANCIA
[1] Se realiza el EXAMEN FISICO DE LOS GANGLIOS
INGUINALES.
[2] De acuerdo a los hallazgos de ganglios TUMORALES,
AUSENCIA de ganglios o ganglios en rango de ADENOMEGALIA,
[3] podemos CLASIFICAR el N en: [4] INGLE POSITIVA o
[23] INGLE NEGATIVA.
[4] INGLE POSITIVA. En caso de hallazgo de ganglios
tumorales se realizará
[5] TAC de tórax, abdomen y pelvis.
[6] En el caso infrecuente de existir METASTASIS a distancia,
[11] se indicará QUIMIOTERAPIA.
[7] Cualquiera sea el T,
[8] si los GANGLIOS son RESECABLES,
[9] se realizará el VACIAMIENTO INGUINAL e ILIACO BILATERAL.
[10] Si los GANGLIOS son NEGATIVOS, el paciente pasa a
[20] CONTROL.
[12] Si los GANGLIOS son POSITIVOS, se evaluarán
[13] los FACTORES DE RIESGO quirúrgicos,
[14] INFILTRACION de la grasa, ROTURA capsular o
RESECCION INCOMPLETA.
[15] Si NO existiera ninguno de estos factores de RIESGO
[14], se indicará
[11] QUIMIOTERAPIA y
[20] CONTROL.
[16] Si los GANGLIOS fueran POSITIVOS en el LIMITE SUPERIOR de la linfadenectomía ilíaca,
[17] se realizará la LINFADENECTOMIA LUMBO-AORTICA,
[11] QUIMIOTERAPIA y
[20] CONTROL.
[18] Si EXISTIERA cualquiera de los factores de RIESGO
[14], existe la posibilidad de indicar
[19] RADIOTERAPIA EXTERNA en forma OPCIONAL y
[11] QUIMIOTERAPIA.
[21] Si los GANGLIOS son IRRESECABLES, ulcerados o
supurados,
[22] se realizará TOILETTE si fuera factible,
[19] RADIOTERAPIA EXTERNA en forma OPCIONAL y
[11] QUIMIOTERAPIA.
No hay un tratamiento quimioterápico que sea curativo
para los pacientes con cáncer de pene Estadíos III o IV. La
terapia se dirige hacia la paliación.
La quimioterapia ha demostrado disminuir la lesión tanto
localmente como en las metástasis.
La combinación de Vincristina, Bleomicina y Meto-trexato
ha sido efectiva tanto como terapia neoadyu-vante como
adyuvante.
El Cisplatino más una infusión continua de 5-fluoruracilo
también ha demostrado ser efectiva como terapia neoadyuvante e
igualmente el Cisplatino, Metotrexate y Bleomicina.
[23] INGLE NEGATIVA.
[24] Ver cuadro correspondiente.
UROLOGÍA
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
N
INGLE POSITIVA
M
METÁSTASIS A DISTANCIA
1
EXAMEN
FIS ICO
2
GA NGLIOS
IN GUINALES
3
N
23
ING LE
NEG ATIVA
24
VER
4
IN GLE
PO SITIVA
5
TAC de tórax,
abdom en y
pelvis
6
M1
METASTAS IS a
distancia
7
Cualquier T
21
Gang lios
IR RESE CABLES
Ulcerados
Supurados
8
Ganglios
RES ECABLE S
9
VACIAMIENTO
IN GUINAL E ILIACO
bilateral
10
NEG ATIVO
22
TO ILETTE
si fuera factible
12
PO SITIVO
13
FACTORE S DE RIES GO
14
Infiltra ción de la grasa
Rotura capsular
Resección
incom pleta
15
NO
16
Positiv o ALTO
17
LIN FADEN ECTO MIA
LUMBO -AO RTICA
11
20
CO NTROL
18
SI
19
OP CION
Radioterapia
Externa
!
!
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
ANATOMÍA PATOLÓGICA I
E XT EN SIVO
S U PE R F IC IAL co n
crecim iento horizontal e
invasión superficial
PAT R O N E S D E
C R E C IM IE N TO .
C R E C IM IE N TO
VE R TIC AL co n
invasión profunda
Verruciform e
(predom inantem ente
exofítico)
M ulticéntrico
I.
C A R C IN O M A E SC A M O S O
SU BVA R IED A D ES
H IST O LO G IC A S.
C A N C ER D E P EN E
A N ATO M IA
PATO LO G IC A
C LA SIF IC AC IO N .
a.
U sual
b.
Basalo ide
c.
C ondilom atoso
d.
Verrugoso
e.
Papilar
II.
C arcinom a de
células de M erkel
f.
Sarcom atoide
III.
C arcinom a de células
pequeñas
(N euroen dócrino)
g.
Adenoescam oso
IV.
C arcinom a
sebáceo
V.
C arcinom a de
células claras
V I.
C arcinom a
basocelular
h.
M ixto
UROLOGÍA
ANATOMÍA PATOLÓGICA II
IN F E C C IO N P O R
V IR U S PA P ILO M A
H U M A N O (H P V )
L E S IO N E S
PREC URSORAS
(P re in v a s iv as)
C o n d ilo m a
por H PV
C o n d ilo m a
g ig a n te
L E S IO N
A N AT O M O PATO L O G IC A
No se
re c o m ie n d a p a ra
d ia g n ó stic o
B IO P S IA
IN T R A O P E R AT O R IA
L E S IO N
C L IN IC A
IN F ILTR A C IO N
IN T R A E P IT E L IA L P O R
A D E N O C A R C IN O M A
L E S IO N
C L IN IC A
E v a lu a ció n
d e m á rg e n es
G a n g lio
c e n tin e la
1 . Ta m a ñ o
En
c e n tím e tro s
Ve rru g o s o ,
e xte n s iv o
s u p e rfic ia l, etc
2 . P a tró n d e
c re c im ie n to
E s p e cifica r va rie d a d
e n c a so d e qu e s e a
c a rc in o m a es ca m o s o
3 . Tip o
h isto ló g ico
4 . S itio d e orig e n y
e le m e n to s
a n a tó m ico s
c o m p ro m e tid o s
Q U E IN F O R M AR
EN
P E N E C TO M IA S
G la n d e ,
p re p u c io , e tc
E n m m . d e sd e la
m e m b ra n a ba s a l
5 . N iv e le s y
p ro fu nd id a d d e
in va sió n
C u e rp o s
c a v ern o so s
U retra
6 . In v a s ió n
Va s cu la r o
p e rin e u ra l
7.
M á rg e n e s
8 . L e s io n e s
a s o cia d a s
I. E n fe rm e da d
de Bowen
N E O P L A S IA
IN T R A E P IT E L IA L
E IN FE C C IO N P O R H P V
N e o p la sia Intra e p ite lia l
E s ca m o s a G III
D isp la s ia s ev e ra
P e IN III
C IS
C a rcin o m a in
s itu , liq ue n
e s cle ro s o , etc
II. E ritro p la sia
d e Q u e yra t
III. P a p u lo sis
B o we n o id e
IV. E n fe rm ed a d
de Paget
!!
!"
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
ANATOMÍA PATOLÓGICA III
Topo grafía
Tam año
P atró n de
crecim ie nto
M e nos
ag res iv os
P repucio
E xtens ivo
sup erficial
P ronóstico
inte rm e dio /
M T T S g ang liona res
42 %
Vertic a l
P eor pron óstico/
M T T S g ang liona res
82 %
Verru gos o
FA C T O R E S
P R O N O S T IC O S
M O R F O LO G IC O S
M e jo r
pro nóstico
Verru ciform e
M e jo r
pro nóstico
C on dilo m ato so
y pa pila r
B uen
pro nóstico
Tipo histológ ico
U s u al
P ronó stico
inte rm e dio
B asaloide ,
sarco m a toide ,
ne uroe ndó crin o y
M e rk el
B ie n
diferen cia do
G rad o d e dife renciación /
% de m e tá stasis
ga ngliona res
E stad ío (pT N M )
PA R A M E T R O S
PATO L O G IC O S Q U E
IN D IC AN
M E TAS TA SIS
N o m o gram as
M o dera dam en te
diferen cia do
P eor
pron óstico
24 %
46 %
P oc o
diferen cia do
82 %
In v as ión
v as c u la r
50 %
Lo s m ás a ceptad os
son un a c om bin ación
de gra do y nivel de
invasión
UROLOGÍA
CÁNCER DE TESTÍCULO
DIAGNÓSTICO
[1] Ante la SOSPECHA SEMIOLOGICA o
[2] la SOSPECHA ECOGRAFICA de un TUMOR de TESTICULO,
[3] se realiza extracción de sangre para el estudio de MARCADORES y
[4] SIN ESPERAR EL RESULTADO,
[5] se efectúa EXPLORACION QUIRURGICA POR VIA
INGUNAL y CLAMPEO DEL CORDON. (Contraindicada la
vía escrotal y la punción biopsia).
[7] OPCIONALMENTE se puede hacer una BIOPSIA POR
CONGELACION.
[6] Confirmado el TUMOR,
[8] se completa la LIGADURA ALTA DEL CORDON a nivel
del anillo inguinal profundo y
1
Sos pe cha
se m iológica
[9] se efectúa la ORQUIDO-FUNICULECTOMIA.
[10] El resultado definitivo de la ANATOMIA PATOLOGICA informará si se trata de:
[11] un TUMOR SEMINOMATOSO,
[12] un TUMOR NO SEMINOMATOSO o
[13] un SEMINOMA-NO SEMINOMA.
En forma común a todos los algoritmos, se utiliza un código de colores.
Se ingresa por el color rojo, la descripción lineal está en
amarillo, las alternativas en celeste, la terminación de cada
proceso en azul y si hay opciones, estas están en gris.
Los números entre paréntesis son referencias a los cuadros de los diagramas de flujo.
2
Sos pe cha
ec ográfica
3
Ex tra cción para
M AR C AD OR ES
4
N o es pe ra r el
resultado
5
EX PLOR AC ION por
VIA IN G UIN AL y
C LA M PE O del
cordón
6
TU M OR
7
OP C IO NA L
B IOPS IA por
congelación
8
LIGADU R A alta del
cordón a nive l del
anillo inguina l profundo
9
O RQ UID OF UN ICUL E CTO M IA
10
AN ATO M IA
PATOLOG IC A
11
TU M OR
SE M IN OM ATOSO
12
TU M OR NO
SE M IN OM ATOSO
13
SE M INO M A-N O
SE M INO M A
!#
!$
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
CLASIFICACIÓN TNM 1997
Fifth Edition of the AJCC Cancer Staging Manager
Tx
Tu m o r p rim ario no
d eterm in ad o
O rq u iecto m ía n o
rea lizad a
T0
S in evid en cia d e
tum o r prim ario
T IS
In tratu bu lar
C arcin o m a in situ
T
Tu m o r p rim ario
T2
C on fin ad o al te stícu lo y e pidídim o
co n in vas ión va scu la r/lin fá tic a
o
Tu m o r ex te nd id o a travé s d e la
alb u g ín ea co n in vasió n d e la
vag in al
T4
In vasión d e l esc ro to
co n o sin inva sió n
vas cu lar/lin fática
C AN C E R D E
T E S T IC UL O
C L AS IFIC A CIO N
TNM
T1
C o nfin ad o al te stíc u lo y
ep id íd im o
sin inva sió n vasc ular/lin fática
P u ed e in va d ir la alb u gíne a,
p ero n o la va g in al
T3
In vasión d e l co rd ó n
es pe rm ático
co n o sin inva sió n
vas cu lar/lin fática
Nx
G an g lio s r eg io n ales
n o d ete rm in ad o s
N
G a ng lios reg io n ales :
p eria ór tic o s, p rea órtico s ,
in te rao rtoc avo , p ara cavo ,
p reca vo, retro cavo y
retro aó rtico .
N1
U n ico <= 2 cm
o
m ú ltiple < 2 cm
N3
> 5 cm
Mx
M e tá stasis no
d eterm in ad a
M
M e tá stasis
M0
S in m e tá stasis
a d is tan c ia
M1
M e tá stasis a
d istan cia .
M1a
M e tá stasis lin fá ticas
ex tra rreg io n ales o
p u lm o na res
M1b
O tras m etástas is
a d is tan c ia
N0
S in m e tá stasis
g an g lio n ares
N2
U n ico > 2 cm <= 5cm
o
m ú ltiple > 2 cm < 5 cm
UROLOGÍA
CLASIFICACIÓN EN ESTADOS DE MAIER (Modificada)
C AN C E R D E
T E S T IC U L O
C L AS IF IC AC IO N d e
M AIE R (M o d ificad a )
E S TAD IO I
Tu m o r lo caliza d o
en te stículo
E S TAD IO II
Tu m o r exten d ido a
lin fa tico s
s u b -ren ales
A
M icroscó pico s
E S TAD IO III
Tu m o r exten d ido a
linfáticos supra -renales y
supra-diafrag m áticos o
M T TS pa renquim ato sas
B
M acrosc ópicos
B1
P e q u e ñ a m asa
< 5 cm
A
M T TS lin fática
B2
G ran m asa
> 5 cm
B
M TT S visceral
!%
!&
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TUMOR SEMINOMATOSO
[1] Establecido el T, se realiza la ESTADIFICACION:
-CLÍNICA,
-Mediante la determinación de MARCADORES biológicos,
-Tomografía Axial Computada (TAC) de tórax y abdomen
y/o resonancia magnética nuclear (RMN).
Realizada la estadificación, la actitud a tomar depende del
DIAGNOSTICO por IMAGENES de ENFERMEDAD GANGLIONAR RETROPERITONEAL O PARENQUIMATOSA:
[2] SIN IMAGENES retroperitoneales o parenquimatosas visibles, tanto
[3] ESTADIO 1, enfermedad limitada al testículo, como
[6] ESTADIO 2a, micrometástasis, se consideran
[4] ESTADIO CLINICO 1 y
[7] se realiza RADIOTERAPIA externa 3.000 cGy infradiafragmática o
[5] alternativamente, el paciente puede ser colocado en
un PROTOCOLO OPCIONAL de VIGILANCIA, siempre que
tenga posibilidades de seguimiento estricto.
[8] CON IMAGENES retroperitoneales o parenquimatosas
visibles,
[9] En el ESTADIO 2b1, metástasis infrahiliar a pequeña
masa < de 5 cm,
[7] también se realiza RADIOTERAPIA,
[10] con el agregado de un BUS (refuerzo, sobre-radiación)
de 600 cGy.
[11] Tanto en el ESTADIO 2b2, metástasis infrahiliar a gran
masa > de 5 cm,
[12] como en el ESTADIO 3, enfermedad ganglionar
suprahiliar o parenquimatosa,
[13] se realiza QUIMIOTERAPIA.
[14] Evaluada la RESPUESTA al tratamiento, puede haber,
[15] RESPUESTA COMPLETA o
[17] MASAS RESIDUALES < de 3 cm y
[16] el paciente pasa a CONTROL.
[18] MASAS RESIDUALES > de 3 cm y < de 5 cm y
[19] se establece un período de OBSERVACION de 3 meses.
[20] Si permanecen SIN CAMBIOS o hay una REDUCCION
de las masas,
[16] el paciente pasa a CONTROL.
[21] SI experimentan CRECIMIENTO,
[22] se indica RADIOTERAPIA (si no realizó radioterapia previa) o
[28] igual que en el caso de MASAS RESIDUALES > 5 cm,
[23] se efectúa RESCATE. El resultado de la ANATOMIA
PATOLOGICA puede ser:
[24] FIBROSIS O NECROSIS y
[16] el paciente pasa a CONTROL.
[25] Persistencia de TUMOR:
[26] Si El SEMINOMA fuera NO RESECABLE o si ya hubiera
realizado RADIOTERAPIA previa,
[13] se indica QUIMIOTERAPIA.
[27] Si el SEMINOMA fuera RESECABLE y no hubiera realizado radioterapia previa,
[7] se indica RADIOTERAPIA.
UROLOGÍA
TUMOR SEMINOMATOSO
1
E STA D IF ICAC IO N:
Clínica
M arcad ores
TAC y /o R M N
2
S IN IM AG E NE S
gan glion a re s
ret rop erit oneales o
paren qu ima to sa s
visib les
3
E STA D IO 1
E n ferm ed ad
lim itad a al te stículo
5
O P CIO NAL
P rot ocolo de
V IG ILANC IA
8
CO N IM AG EN E S
gan glion a re s
ret rop erit oneales o
paren qu ima to sa s
visib les
6
E STA D IO 2a
M ic ro met ásta sis
4
E STA D IO 1
CL INICO
9
E STA D IO 2b1
M etá stas is in frahiliar
a pequ eñ a m a sa
< 5 cm
11
E STA D IO 2b2
M etá stas is in frahiliar
a gran m as a
> 5 cm
12
E STA D IO 3
M etá stas is suprahiliar
o p arenq uimato sa
10
BUS 600 cG y
ret rop erit oneal
7
RAD IO TER A PIA
extern a
300 0 c G y
infrad iafragm át ica
13
Q UIM IO T ER A PIA
14
RE SP UE STA
15
RE SP UE STA
CO MP LETA
17
M ASAS
RE SID UA LES
< 3 cm
18
M ASAS
RE SID UA LES
> 3 cm y < 5 cm
28
M ASAS
RE SID UA LES
> 5 cm
16
CO NTRO L .
20
S in cam b ios o
Re duc ció n
22
Ra dio te rapia
(s in radioterapia
previa)
24
Fib ro s is
Necro s is
27
RE SE CAB LE
(y sin ra d ioterap ia
previa)
19
O BS E RVAC IO N
3 me ses
21
Crec im ie nto
23
RE SC ATE
25
TU M O R
26
NO RE SE CAB LE
(o con radiot erapia
previa)
!'
"
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TUMOR NO SEMINOMATOSO
[1] ESTABLECIDO EL T, SE REALIZA LA ESTADIFICACION:
-CLÍNICA,
-Mediante la determinación de MARCADORES biológicos,
-Tomografía axial computada (TAC) de tórax, abdomen y
pelvis y/o resonancia magnética nuclear (RMN).
[2] Con MARCADORES NEGATIVOS, la actitud depende del
DIAGNOSTICO por IMAGENES de
ENFERMEDAD GANGLIONAR o PARENQUIMATOSA:
[3] SIN IMAGENES RETROPERITONEALES O PARENQUIMATOSAS VISIBLES tanto
[4] ESTADIO 1, enfermedad limitada al testículo, como
[5] ESTADIO 2a, micrometástasis, se consideran
[6] ESTADIO 1 CLINICO, pudiendo optarse por:
[7] un PROTOCOLO OPCIONAL DE VIGILANCIA estricto en
casos selectos, con posibilidades de seguimiento asiduo y
medios suficientes u
[8] la EXPLORACION LINFATICA RETROPERITONEAL: De ser
el N negativo,
[9] se confirma el ESTADIO 1 PATOLOGICO y el paciente
pasa a
[26] CONTROL. De ser el N positivo,
[10] el paciente se clasifica como ESTADIO 2 PATOLOGICO, subclasificado en:
[11] ESTADIO 2a (micrometástasis),
[12] en el cual la LINFADENECTOMIA será limitada,
[21] realizando luego QUIMIOTERAPIA,
[13] ESTADIO 2b1 (metástasis a pequeña masa, < de 5
cm) o ESTADIO 2b2 (metástasis a gran masa, > de 5 cm)
no diagnosticados por imágenes, en los cuales
[14] si NO hubo TERATOMA en el primario, la LINFADENECTOMIA será UNILATERAL o
[15] si hubo TERATOMA en el primario, la LINFADENECTOMIA será bilateral.
[21] realizando luego QUIMIOTERAPIA.
[16] CON IMAGENES RETROPERITONEALES O PARENQUIMATOSAS VISIBLES,
[17] ESTADIO 2 CLINICO, (Enfermedad ganglionar retroperitoneal infrahiliar), subclasificado:
[18] ESTADIO 2b1 CLINICO (metástasis a pequeña masa,
< 5 cm) y ESTADIO 2b2 CLINICO (metástasis a gran masa,
> 5 cm) o
[19] ESTADIO 3 CLINICO (Enfermedad ganglionar suprahiliar o parenquimatosa),
[21] se indica siempre QUIMIOTERAPIA.
[20] Con MARCADORES POSITIVOS,
[21] se indica siempre QUIMIOTERAPIA.
[22] Luego de la misma, se determinarán los MARCADORES:
[27] Con MARCADORES POSITIVOS,
[21] se recicla en QUIMIOTERAPIA.
[28] Si existiera QUIMIORESISTENCIA y
[29] siempre que SOLO estuviera ELEVADA LA ALFAFETOPROTEINA y
[30] siempre que la MASA RESIDUAL fuera UNICA,
[31] podrá realizarse RESCATE.
[23] Con MARCADORES NEGATIVOS:
[24] Si NO hubiera MASA RESIDUAL y
[25] si NO hubo TERATOMA EN EL PRIMARIO,
[26] el paciente pasa a CONTROL.
[24] Si hubiera MASA RESIDUAL o
[25] si hubo TERATOMA EN EL PRIMARIO,
[31] se realiza RESCATE, cuya Anatomía Patológica puede ser:
[32] FIBROSIS, NECROSIS y/o TERATOMA y
[26] el paciente pasa a CONTROL o
[33] TUMOR y
[21] el paciente recicla en QUIMIOTERAPIA.
UROLOGÍA
TUMOR NO SEMINOMATOSO
1
E STADIF ICAC IO N :
C línica
M arcad o re s
TAC , (R M N)
2
M ARC AD OR E S
N E GATIVO S
3
S IN IM AG E NE S
gang lion a re s
retrop er iton ea les o
paren q u im atosa s
vis ib les
16
C O N IM AG E N ES
ga ng lion a re s
re trop er iton ea les o
pa ren q u im a tos a s
vis ib les
4
E STADIO 1
E n fer m e da d
lim itada al te s tículo
7
O PC ION AL
P r oto colo d e
V IG IL AN C IA
N-
20
M ARC AD OR E S
P O S ITIVO S
5
E STADIO 2 a
M icro m etá stasis
6
E STADIO 1
C L INIC O
17
E STADIO 2 C LIN ICO
M etá s tas is infra hiliar
8
E XP L O R AC ION
lin fátic a
retrop er iton ea l
18
2b 1
M etá stasis
A peq ue ñ a m as a < 5 c m
2b 2
A gra n m asa > 5 cm
19
E STAD IO 3 CL IN ICO
M etás tas is sup rah iliar o
pa ren q u im a tos a
N+
10
E STADIO 2
PATO LO G ICO
9
E STADIO 1
PATO LO G ICO
11
2a
M icro m etá stasis
13
2b 1
M etá s tas is
A peq ueñ a m asa < 5 c m
2b 2
A gran m asa >
5 cm
12
LINFAD E N E CT OM IA
lim ita da
14
S IN T E R ATO M A en e l
pr im a rio
LINFAD E N E CT OM IA
un ilate ra l
15
TE R ATO M A en e l
pr im ario
LINFAD E N E CT OM IA
bilate ra l
21
QU IM IO T E R APIA
26
CONTRO L
NO
25
TE R ATO M A en
el prim ar io
SI
NO
24
M ASA R E SID U AL
23
N E GATIVO S
22
M ARC AD OR E S
27
P O S ITIVO S
29
S o lo
alfa fe top rote ín a
ele vada
28
Q uim iore siste n cia
SI
30
M asa res idu al
ún ica
31
R E SC AT E
32
Fibro sis
N ecro s is
y/o Teratom a
33
TU M O R
"
"
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
SEGUIMIENTO DE LOS TUMORES DE TESTÍCULO
El seguimiento de los tumores de testículo está discutido en cuanto a su frecuencia.
La frecuencia varía según que el tumor sea seminomatoso o no seminomatoso, y debe ser mayor cuanto
más alto es el estadío.
Cuando se utiliza un protocolo de observación, la frecuencia de los controles debe ser mayor que
cuando se ha realizado el tratamiento pautado.
Son factores pronósticos negativos la existencia de elementos embrionarios, la invasión vascular o
linfática, la invasión de la albugínea o del epidídimo y la ausencia de elementos del saco vitelino y en estos
casos debe extremarse el seguimiento.
S E M IN O M A
F R E C U E N C IA
CAD A
T R ATA D O C O N
R A D IO T E R A P IA
E S TA D IO 1 C L IN IC O
E S TA D IO 1
PAT O LO G IC O
E S TA D IO S ALTO S
R e m is ió n co m pleta
C línica
M a rcad o res
TA C
C línica
M a rcad o res
TA C
2
MESES
AÑO
1
N O S E M IN O M A
3
MESES
C línica
R x . Tó rax
C línica
M a rcad o res
R x . Tó rax
6
MESES
M a rcad o res
TA C
TA C
C línica
M a rcad o res
TA C
3
MESES
AÑO
2
AÑO
2
6
MESES
C línica
R x . Tó rax
A N U AL
M a rcad o res
TA C
C línica
M a rcad o res
TA C
C línica
M a rcad o res
TA C
C línica
M a rcad o res
TA C
6
MESES
C línica
M a rcad o res
R x . Tó rax
AÑO
3 A5
AÑO
6 A 10
A N U AL
C línica
M a rcad o res
TA C
A N U AL
C línica
M a rcad o res
TA C
C línica
M a rcad o res
TA C
C línica
M a rcad o res
TA C
TA C
C línica
M a rcad o res
TA C
C línica
M a rcad o res
TA C
UROLOGÍA
CARCINOMA DE LA PRÓSTATA
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
DIAGNÓSTICO
A todo paciente mayor de 50 años que concurra a la consulta se le realizará:
(1) TACTO RECTAL (TR) y Antígeno Prostático Específico (PSA).
(2) Si el TACTO RECTAL es PATOLOGICO,
(3) (4) Cualquiera sea el valor del PSA se debe realizar,
(14) BIOPSIA PROSTATICA, preferentemente ECODI-RIGIDA (Ecografía Prostática Transrrectal, EPTR)
(5) Si el TACTO RECTAL es NORMAL,
(6) El curso a seguir depende del VALOR DEL PSA ajustado
por EDAD, METODO y VELOCIDAD.
(7) Si el PSA es MENOR de 4 ng/ml,
(8) El paciente es CONTROLADO ANUALMENTE con Tacto
Rectal y PSA.
(9) Si el PSA se encuentra ENTRE 4 y 10 ng/ml,
(10) Se obtiene el INDICE DE PSA (PSA libre sobre PSA total x 100).
(11) Si el índice es IGUAL o MAYOR a 18%,
(12) El paciente es CONTROLADO cada 6 meses con Tacto
Rectal y PSA.
(13) Si el índice es MENOR a 18%, se indica
(14) BIOPSIA, preferentemente ECODIRIGIDA.
(18) Si el PSA es MAYOR a 10 ng/ml, se realiza siempre
(14) BIOPSIA, preferentemente ECODIRIGIDA.
(15) Si el resultado de la biopsia es POSITIVO,
(16) El paciente se ESTADIFICA.
(17) Si el resultado de la biopsia es NEGATIVO,
(12) El paciente es CONTROLADO cada 6 meses con TR y
PSA.
1
TACTO
PROSTATICO
7
MENOR de
4 ng/ml
5
NORMAL
2
PATOL OGICO
6
PSA
Ajustado por:
EDAD
METODO
VELOCIDAD
3
PSA
9
4-10 ng/ml
18
MAYOR de
10 ng/ml
10
INDICE DE PSA
libre/total X
100
8
CONTROL
ANUAL
11
IGUAL-MAYOR
18%
13
MENOR 18%
14
BIOPSIA
prefere ntemen te
ECODIRIGIDA
17
NEGATIVA
12
CONTROL
CADA 6 MESES
15
POSITIVA
16
ESTADIFICACION
4
CUALQUIER
VALOR
"!
""
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
1
B IO P S IA P O S ITIVA
A d enocarcin om a
ESTADIFICACIÓN
(1) Una vez confirmado el DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO DE
ADENOCARCINOMA DE LA PROSTATA,
(2) El paciente se ESTADIFICA.
(3) Se realizan Tomografía Axial Computada (TAC) de abdomen y pelvis sin y
con contraste y CENTELLOGRAMA OSEO TOTAL.
(4) Mediante los cuales se determina el ESTADIO TNM, y de acuerdo a este
se indica el TRATAMIENTO CORRESPONDIENTE.
CLASIFICACIÓN TNM
Clasificación TNM
2
E S TA D IF ICA C IO N
3
TA C
de a bdom e n y pelvis
sin y con contraste
C entellogra m a ó se o to ta l
4
T R ATA M IE NT O
S e gún estadío
TNM
T1a
Tum or q u e c o m p ro m e te
m e n os d e l 5 % de l
m a te ria l e xa m in a do
E s ta dio T 1
Tum or n o p alpa b le d ia g no s tica d o e n
fo rm a m ic ro s có p ic a en e l m a te ria l
q uirú rg ico d e re s e cc ió n e n do s có p ica
o p ie z a de a d en o m e cto m ía o e n la
b io p sia pro státic a efec tua d a po r
e le va ción d e l PS A (In cide n ta l)
T1b
Tum or q u e c o m p ro m e te
m á s de l 5% d e l m a te ria l
e xa m in a do
T1c
Tum or d ia gn o s tic a do
p o r b iop s ia p o r
e le va ción d e l PS A
T2a
C o m p ro m is o d e la
m ita d d e u n lób u lo
p ro s tá tic o o m en o s
E s ta dío T 2
Tum or lo c a liz a do e n la
p ró s ta ta s in c o m pro m is o
d e la c áp s ula
T2b
C o m p ro m is o d e m á s
d e la m ita d d e u n
ló b u lo p ro s tá tico
T2c
C o m p ro m is o d e
a m b os lób u lo s
p ro s tá tico s
T
(Tu m o r)
T3a
C o m p ro m is o
c ap s ular u n ila te ral
E s ta dío T 3
Tum o r q u e
c om prom ete la
c áp s u la pro státic a
T3b
C o m pro m is o
c ap s ular b ilateral
T3c
C o m p ro m is o d e
ve s íc ulas s e m in ales
CANCER DE LA
P R O S TATA
C L AS IFIC A CIO N T N M
E s ta dío T 4
Tum or q u e c o m p ro m e te
e stru c tu ra s ve c in as , v ejig a,
u re tra , u ré teres , re cto,
p are d pe lv ia na
N
(G a n g lio s )
N1, N2, N3
(D 1 )
M e tá statas is
g an g lion a re s
M1
(D 2 d e
J ew ett-W hitm o re)
M e tá stas is a d is ta n cia
M
(Me tá s ta sis)
D3
(H o rm on o re s is te nc ia )
S e d en o m in a la p ro g re s ió n
tu m o ral du ran te el
tra ta m ie n to h o rm o n al
T4a
C o m p ro m is o d e ve jig a
y /o e sfín te r ex terno
y /o rec to
T4b
C o m p ro m is o d e
m ú s cu lo s e le va do res
y /o p are d pe lv ia na
UROLOGÍA
TRATAMIENTO
ESTADIO T1
(1) ESTADIO T1.
(2) En el estadío T1a,
(3) Se realiza solamente CONTROL cada 6 meses con tacto
rectal y PSA .
(4) En los estadíos T1b o T1c,
(5) Según la EXPECTATIVA DE VIDA estimada del paciente,
(6) Si se considera que esta será de MENOS DE 10 AÑOS
POR COMORBILIDAD,
(7) Se DISCUTE con el paciente la posibilidad de CONTROLARLO sin tratamiento.
(8) Si el paciente ACEPTA el control y se encuentra
ASINTOMATICO,
(9) Queda en OBSERVACION
(10) Si el paciente NO ACEPTA el control o tiene SINTOMAS como consecuencia de su enfermedad pros-tática,
(11) Recibirá TRATAMIENTO
(12) Si el paciente es MENOR de 80 años,
(17) Se indicará RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia).
(18) OPCIONALMENTE,
(19) El urólogo puede realizar la PROSTATECTOMIA radical.
(13) Si el paciente tiene una edad MAYOR de 80 años,
(14) Se indicará HORMONOTERAPIA.
(15) OPCIONALMENTE,
(16) El especialista puede indicar RADIOTERAPIA, ya sea
externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o
intersticial (braquiterapia).
(20) Si se considera que la EXPECTATIVA DE VIDA del paciente es de MAS DE 10 AÑOS,
(21) Se realizará PROSTATECTOMIA RADICAL o RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia).
(22) En caso de PROGRESION LOCAL, OPCIONALMENTE pude
indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (Preferente 3D).
"#
"$
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TRATAMIENTO
ESTADIO T2
(1) ESTADIO T2
(2) En el ESTADIO T2a,
(3) Si la EXPECTATIVA DE VIDA estimada,
(21) Se considera que será de MAS DE 10 AÑOS,
(22) Se indica la PROSTATECTOMIA RADICAL o la RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia).
(23) En caso de PROGRESION LOCAL, OPCIONALMENTE
pude indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (Preferente
3D).
(2) y (24) En cualquier ESTADIO T2 (T2a, T2b y T2c)
(3) y (25) Si la EXPECTATIVA DE VIDA estimada,
(4) Se considera que será DE MENOS DE 10 AÑOS por
COMORBILIDA,
(5) Se DISCUTE con el paciente la posibilidad de CONTROLARLO sin tratamiento.
(6) Si el paciente ACEPTA el control y se encuentra
ASINTOMATICO,
(7) Queda en OBSERVACION.
(8) Si el paciente NO ACEPTA EL CONTROL o tiene SÍNTOMAS como consecuencia de su enfermedad prostática,
(9) Recibirá TRATAMIENTO.
(10) Si el paciente es MENOR de 80 AÑOS,
(13) En cualquier T2 (T2a-T2b-T2c)
(18) Se indicará RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia).
(11) En el T2b-T2c,
(12) Con o sin HORMONOTERAPIA neoadyuvante PREVIA
durante 3 a 6 meses.
(19) Opcionalmente,
(20) El urólogo puede realizar la PROSTATECTOMIA radical.
(14) Si el paciente ES MAYOR DE 80 AÑOS,
(15) Se indicará HORMONOTERAPIA.
(16) OPCIONALMENTE,
(17) El especialista puede indicar RADIOTERAPIA, ya sea
externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o
intersticial (braquiterapia).
(24) En los estadíos T2b y T2c,
(25) Si la EXPECTATIVA DE VIDA estimada,
(26) Se considera que será de MAS DE 10 AÑOS,
(27) Se indicará la PROSTATECTOMIA radical o la RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia),
(29) Con o sin HORMONOTERAPIA neoadyuvante previa
durante 3 a 6 meses.
(28) En caso de PROGRESION LOCAL, OPCIONALMENTE
pude indicarse RADIOTERAPIA EXTERNA (Preferente 3D).
UROLOGÍA
TRATAMIENTO
ESTADIO T3
(1) ESTADIO T3.
(2) Se indica en todos los casos HORMONOTERAPIA.
(3) Según la EDAD,
(4) Si el paciente es MENOR DE 80 AÑOS,
(5) Se indica la HORMONOTERAPIA en forma NEOADYUVANTE durante 3 a 12 meses a criterio del especialista.
(6) Luego de ese período de tratamiento se REEVALUA al
paciente.
(7) Si hay BUENA RESPUESTA LOCAL y
(8) La EXPECTATIVA DE VIDA estimada,
(9) Es DE MAS DE 10 años,
(10) Está indicada la PROSTATECTOMIA radical o la RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional
conformada [3D]) o intersticial (braquiterapia) preferente
complementaria de la radioterapia externa.
(13) Si la EXPECTATIVA DE VIDA estimada es de MENOS
DE 10 AÑOS por COMORBILIDAD,
(16) Puede continuar con HORMONOTERAPIA en forma
DEFINITIVA o
(14) Puede indicarse RADIOTERAPIA, ya sea externa (Preferente tridimensional conformada [3D]) o intersticial
(braquiterapia), preferente complementaria de la radioterapia externa.
(11) Opcionalmente, DESPUES de la prostatectomía o de
la radioterapia,
(12) Puede realizarse HORMONOTERAPIA ADYUVANTE
durante 3 a 6 meses.
(15) Si luego de REEVALUAR al paciente después de la
neoadyuvancia, la RESPUESTA LOCAL fuera INSUFICIENTE como para considerar un tratamiento curativo,
(16) Se indica HORMONOTERAPIA DEFINITIVA.
(19) OPCIONALMENTE o
(17) si hubiera PROGRESION LOCAL SINTOMATICA,
(18) Puede indicarse RADIOTERAPIA PALIATIVA
PROSTATICA (Preferente tridimensional conformada [3D]).
(20) Si el paciente es MAYOR DE 80 AÑOS,
(16) Permanece en terapia HORMONAL DEFINITIVA.
(19) OPCIONALMENTE o
(17) Si durante la hormonoterapia definitiva el paciente
presentara PROGRESION LOCAL SINTOMATICA,
(18) Puede indicarse RADIOTERAPIA PALIATIVA PROSTATICA (Preferente tridimensional conformada [3D]).
1
T3
2
HOR M ON OTER APIA
3
ED AD
4
M EN O R de
80 año s
20
M AYOR de
80 año s
5
HOR M ON OTER APIA
Neoad yu vante
3 a 12 meses
6
R EEVAL UAR
7
B UEN A
R ESPUESTA
LOC AL
15
R ESPUESTA
LOC AL
INSUFICIENTE
para tratamien to
cu rativo
16
HOR M ON OTER APIA
DEFIN ITIVA
8
EXPECTATIVA
D E VIDA
9
M AS de 10 añ os
10
PR OSTATECTOMIA
RAD IOTERAPIA
Extern a (Preferen te 3D )
B raquiterapia
(Preferente complemen taria)
19
OPCIONAL
13
M EN OS de 10 añ os
(CO M O RB IL ID AD)
14
R AD IOTE RAPIA
Extern a (Preferen te 3D )
B raquiterapia
(Preferente complemen taria)
11
OPCIONAL
17
PR OGRESION
LOC AL sin tomática
12
HOR M ON OTER APIA
Adyuvan te
3 a 6 meses
18
RAD IOTERAPIA
(Preferente 3D)
paliativa
prostática
"%
"&
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TRATAMIENTO HORMONAL
ESTADIOS AVANZADOS
(1) El TRATAMIENTO HORMONAL DEFINITIVO está indicado en:
(2) CUALQUIER T con las siguientes condiciones:
(3) Pacientes que presenten COMORBILIDAD QUE CONTRAINDIQUE LA CIRUGIA O LA RADIOTERAPIA o
(4) Pacientes con PSA MAYOR a 50 ng/ml.
(5) Si existe PROGRESION HUMORAL DESPUES DE:
(6) RADIOTERAPIA, cuando el PSA es MAYOR a 7 ng/ml.
(7) PROSTATECTOMIA, cuando el PSA es MAYOR a 4 ng/ml.
(8) En ESTADIOS T1b-T1c-T2, en pacientes MAYORES DE
80 AÑOS, con MENOS DE 10 AÑOS DE SOBRE-VIDA, que
NO ACEPTAN CONTROL o tienen SÍNTOMAS como consecuencia de su enfermedad pros-tática.
(9) En el ESTADIO T3 DESPUES DE: REEVALUAR la respuesta local a la NEOADYUVANCIA o en MAYORES DE 80 AÑOS
(10) ESTADIO T4 o ESTADIO N1-N2-N3 o ESTADIO M1.
(11) EL TRATAMIENTO HORMONAL podrá ser:
(12) El BLOQUEO COMPLETO o terapia combinada,
(13) Ya sea ORQUIECTOMIA BILATERAL MAS ANTIANDROGENOS O ANALOGOS LHRH MAS ANTIANDROGENOS.
(14) El BLOQUEO PARCIAL o monoterapia, en forma opcional,
(15) Ya sea la ORQUIECTOMIA BILATERAL O ANALOGOS
LHRH O ANTIANDROGENOS solamente.
(16) Concomitantemente se evaluarán y tratarán las COMPLICACIONES que se presenten.
(17) Las complicaciones OBSTRUCTIVAS infravesicales o
ureterales mediante
(18) Resección Transuretral de la Próstata (RTUP), DERIVACIONES urinarias o RADIOTERAPIA paliativa prostática.
(19) Los EVENTOS ESQUELETICOS mediante
(20) Bifosfonatos (Acido Zoledrónico) o los corticoides y
(21) La RADIOTERAPIA de las metástasis, el Estroncio 89
o el Samario 153.
(22) PROGRESION
Ante la progresión de la enfermedad durante el tratamiento hormonal, podrán plantear las siguientes tácticas terapéuticas de manipulación hormonal:
(23) Suspensión del antiandrógeno por tres meses y evaluar la evolución del PSA.
(24) Cambio de antiandrógeno.
(25) Estrógenos.
(26) Fosfato de Estramustina.
(27) Ketoconazol.
(28) HORMONORESISTENCIA
ESTADíO D3: Cuando el tumor adquiere RESISTENCIA
HORMONAL (D3), se deberá
(29) Evaluar la QUIMIOTERAPIA SISTEMICA.
8
ES TADIO T1b-T1c-T2
M AYOR d e 80 años
M EN OS de 10 a ños d e
sob revida
NO ACE PTA CO N TR OL o
SIN TOM ATICO
1
TRATAM IEN TO
HO RM ON AL
DE FINITIVO
2
CU ALQU IER
T
3
CO M OR B ILIDA D
Contrain dica
ciru gía o radio terapia
4
PS A >50 ng/ml
9
ES TADIO T3
DE SPU ES DE :
Ree valua r
neo adyu vancia / o
Los 80 añ os
5
PR OGR ESION
HU M ORA L
DE SPU ES DE :
6
RA DIOTERAPIA
PS A >7 ng/ml
7
PR OSTAT ECTO M IA
PS A >4 ng/ml
10
ES TADIO T4 / o
ES TADIO N1 N 2 N3 / o
ES TADIO M 1
11
HO RM ON OTE R APIA
12
BLO QUEO
CO M P LE TO
13
OR QUIE C TOM IA bilateral /
o AN ALO GOS LHRH
+
AN TIAN D ROGEN OS
14
BLO QUEO PAR C IAL
Op cional
15
OR QUIE C TOM IA bilateral / o
AN ALOG OS LH R H / o
AN TIAN D RÓGEN OS
16
Tra tamie nto de las
CO M P LIC ACIO NE S
17
OB STRU CCION
19
EV ENTO S
ES Q UEL ETICO S
18
RTU P
DE RIVAC ION u rinaria
RA DIOTERAPIA
paliativa prostá tica
20
Bifo sfona tos
(Acido Zoledró nico)
Corticoid es
21
RA DIOTERAP IA de la
M T TS
Estroncio 89
Sam ario 153
22
PR OGR ESION
23
SU SPE N SION del
antiandrógeno por tr es
m eses y evaluar la e volución
del P SA
24
CA M BIO de
antiandrógeno
25
Estrógen os
28
HO RM ON ORES IS TE NCIA
Estadio D 3
29
Eva luar
QU IM IOTE RAPIA
sistém ica
26
Fos fato de
Estram us tina
27
Ketocona zol
UROLOGÍA
TRATAMIENTO HORMONAL
INDICACIONES
(1) El TRATAMIENTO HORMONAL podrá ser, de acuerdo
al estadío, edad, expectativa de vida, comorbilidad, síntomas y aceptación del paciente:
(2) NEOADYUVANTE, ya sea
(3) OPCIONAL durante 3 a 6 meses a criterio del especialista,
(4) En el ESTADIO T2b y T2c
(5) Si el paciente tiene una EXPECTATIVA DE VIDA estimada de MAS DE 10 AÑOS,
(6) ANTES DE: Prostatectomía radical o Radioterapia externa o intersticial (braquiterapia) (diagrama 5).
(7) Si el paciente tiene una EXPECTATIVA DE VIDA estimada de MENOS DE 10 AÑOS y NO ACEPTA CONTROL o se
encuentra SINTOMATICO como consecuencia de su enfermedad prostática,
(8) ANTES DE: Radioterapia externa o intersticial (braquiterapia) (diagrama 5).
(9) INDICACION RECOMENDADA durante 3 a 12 meses a
criterio del especialista,
(10) En el ESTADIO T3,
(11) ANTES DE adoptar conducta (diagrama 6).
(12) ADYUVANTE,
Neoadyuvante
(13) En forma OPCIONAL durante 3 a 6 meses a criterio
del especialista
(14) En el ESTADIO T3
(15) DESPUES DE: Prostatectomía radical o Radioterapia,
externa o intersticial (braquiterapia) (diagrama 6).
(16) DEFINITIVO (diagrama 7)
(17) En el ESTADIO T3,
(18) DESPUES DE: REEVALUAR al paciente luego de la
neoadyuvancia y considerar que no está indicado el tratamiento curativo o en los pacientes MAYORES DE 80 AÑOS.
(19) En CUALQUIER T, si existe COMORBILIDAD que
contraindique la cirugía o la radioterapia.
(20) En CUALQUIER T si el PSA ES MAYOR DE 50 ng/ml
o
(21) En ESTADIOS T1b-T1c-T2, en pacientes MAYORES DE
80 AÑOS, con MENOS DE 10 AÑOS DE SOBREVIDA, que
NO ACEPTAN CONTROL o tienen SÍNTOMAS como consecuencia de su enfermedad prostática.
(22) En ESTADIOS T4, N1-N2-N3, M1 o
(23) Si existe PROGRESION HUMORAL DESPUES DE la
Prostatectomía (PSA > 4 ng/ml) o Radioterapia (PSA > 7
ng/ml).
Adyuvante
2
NEO ADYUVANTE
Tratamiento
1
TRATAMIENTO
HORM ONAL
12
ADYUVANTE
19
CUALQUIER T:
COMO RBILIDAD
que contraindique
Cirugía o Radiotera pia
20
CUALQUIER T:
PSA >50
Opcional
3
O PCIO NAL
3 a 6 mese s
9
INDICADO
3 a 12 mes es
13
O PCIO NAL
3 a 6 mese s
T
4
T2b
T2c
10
T3
14
T3
E xpectativa de
vida
5
M AS de 10 años
de sobrevida
7
M ENO S de 10 años
de sobrevida
Indicac ión
6
ANTES DE:
Pros tatectom ía
Radiotera pia
Braquiterapia
(diagrama 5)
8
ANTES DE:
Radiotera pia
Braquiterapia
(diagrama 5)
Definitivo
16
DEFINITIVO
(diagrama 7)
17
T3
21
ESTADIO T1b-T1c-T2
M AYO R de 80 años
M ENO S de 10 años de
sobre vida
NO ACEPTA CO NTROL o
SINTO MATICO
22
ESTADIOS:
T4, N1 N2 N3, M 1
11
ANTES DE:
Adoptar conducta
(diagrama 6)
15
DESPUES DE:
Pros tatectom ía
Radiotera pia
Braquiterapia
(diagrama 6)
18
DESPUES DE:
Reevaluar neoadyuvancia
Los 80 años
(diagrama 6)
23
PROG RESION HUM ORAL
DESPUES DE:
Pros tatectom ía o
Radiotera pia
"'
#
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TRATAMIENTO HORMONAL
DROGAS
(1) El TRATAMIENTO HORMONAL podrá ser
(2) BLOQUEO COMPLETO (Combinado) mediante:
(3) La administración de un ANALOGO LH RH MAS un
ANTIANDROGENO a elección del especialista, según la
tolerancia y comorbilidad del paciente,
(4) Pudiendo ser el ANALOGO de aplicación mensual, bimensual o trimestral,
(5) Acetato de Leuprolide o Acetato de Goserelina y otros,
MAS
(6) Un ANTIANDROGENO,
(7) Acetato de Ciproterona, Flutamida o Bicalutamida.
(8) BLOQUEO PARCIAL (OPCIONAL) (Monoterapia) mediante el uso de un ANALOGO o de un ANTIANDROGENO
SOLAMENTE.
(9) Pudiendo ser el ANALOGO
(10) De aplicación mensual, bimensual o trimestral
(11) Acetato de Leuprolide o Acetato de Goserelina y otros, o
(12) Un ANTIANDROGENO,
(13) Acetato de Ciproterona, Flutamida, Bicalutamida, Estrógeno, Fosfato de Estramustina o Ketoconazol.
1
TRATAM IENTO HORMONAL
(ver estadío por estadío)
8
BLO QUEO PARCIAL
(O PCIO NAL)
(M onoterapia)
ANALO GO
ó
ANTIANDROG ENO
2
BLO QUEO COM PLETO
(Combinado)
(M AB)
ó
ó
3
ANALO GO
m ás
ANTIANDROG ENO
m ás
9
ANALO GO
4
ANALO GO
M ensual
Bim ensual
Trimestral
6
ANTIANDROG ENO
10
M ensual
Bim ensual
Trimestral
5
Acetato de Leuprolide
Acetato de Goserelina
y otros
7
Acetato de Ciproterona
Flutamida
Bicalutamida
11
Acetato de Leuprolide
Acetato de Goserelina
y otros
12
ANTIANDROG ENO
13
Acetato de ciproterona
Flutamida
Bicalutamida
Estrógeno
Fosfato de estramustina
Ketoconazol
UROLOGÍA
CÁNCER DE VEJIGA
DIAGNÓSTICO
[1] Ante la SOSPECHA de un TUMOR VESICAL por:
[2] SINTOMAS IRRITATIVOS,
[19] HEMATURIA o
[20] HALLAZGO incidental en estudios por IMÁGENES,
[3] se realizará ECOGRAFÍA y/o UROGRAMA Excretor,
[4] CISTOSCOPÍA y
[5] opcionalmente CITOLOGIA y/u otro MARCADOR.
[6] Ante la PRESENCIA de un TUMOR de vejiga,
[7] si se SOSPECHA un TIS,
[8] se realizará RTU y BIOPSIA fría de zonas sospechosas.
[9] Si el TUMOR es FACTIBLE de RTU, esta se realizará sin omitir la palpación bimanual.
[10] Si en la RTU el tumor fuera de característica SUPERFICIAL,
[11] se realizará RTU COMPLETA, fraccionada y BIOPSIA fría
de zonas sospechosas.
[14] Si el tumor fuera de característica INVASIVO del músculo
detrusor,
[15] se intentará la realización de una RTU COMPLETA o de
MÁXIMA CITORREDUCCION en forma fraccionada y BIOPSIA
fría de zonas sospechosas.
[12] En todos los casos en que se realice RTU [8] [11] [15] y la
CITOLOGIA [5] fuera POSITIVA, se agregará,
[13] biopsia por MAPEO.
[16] EXCEPCIONALMENTE, si la RTU NO fuera FACTIBLE por
razones técnicas o tumor inaccesible,
[17] previa BIOPSIA,
[18] se optará por la CIRUGIA ABIERTA.
1
SO SPECH A DE
TUM OR VESICAL
2
SINTOM AS
IRRITATIVO S
19
H EMATU RIA
20
H ALLAZG O
en estudios por
imágenes
3
EC OGRA FIA y/o
U ROGRA MA Excretor
4
C ISTOS COPIA
5
Opcional
C itología y/u otro
marcador
6
TUM OR DE
VEJIGA
7
Sospecha de
TIS
9
R TU FA CTIBLE
Palpación bimanual
10
SU PERFICIAL
8
R TU
B iopsia fría de zonas
sospechosas
11
R TU C om pleta
Fraccionada
B iopsia fría de zonas
sospechosas
12
C itología
positiva
13
M APEO
16
Excepcional
R TU N O FAC TIBLE
Tumor inaccesible
14
INVASIV O
D etrusor
17
B iopsia fría
15
R TU C om pleta
ó M áxim a citorreducción
Fraccionada
B iopsia fría de zonas
sospechosas
18
C IRUGIA
A BIERTA
#
#
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
ESTADIFICACIÓN
[1] ESTADIFICACION
[2] ANATOMIA PATOLOGICA:
[3] Si fuera un tumor SUPERFICIAL [pTa-pT1],
[7] de RIESGO BAJO,
[8] [pTa BPM (Neoplasia de Bajo Potencial de Malignidad)BG (Carcinoma de Bajo Grado) y UNICO],
[14] se realizará TRATAMIENTO según el estadío TNM (Cuadro 12).
[4] de RIESGO ALTO,
[5] [pTa AG (Carcinoma de Alto Grado), pT1 cualquier G
(Grado) y/o múltiple, y/o recidivado y/o con TIS presente],
[6] se realizará UROGRAMA EXCRETOR (para investigar tumores de vía) y
[14] TRATAMIENTO según el estadío TNM.
[9] Si fuera un tumor INVASIVO del músculo DETRUSOR
[pT2 o mayor],
[10] opcionalmente, si hubiera dolor óseo o fosfatasa
alcalina elevada, CENTELLOGRAMA óseo
[11] TAC de abdomen y pelvis sin y con contraste y
[6] UROGRAMA (para investigar tumores de vía) o
[12] TAC HELICOIDAL de abdomen y pelvis sin y con contraste y/o RMN y
[13] TRATAMIENTO según el estadío TNM.
CARCINOMA UROTELIAL DE VEJIGA - CLASIFICACIÓN WHO-ISUP 2004
W HO ISUP
2004
W HO : W orld H e a lth
O rg a nizatio n
IS UP: In te rn atio na l So cie ty o f
U ro log ica l Pa th olog y
Papilom a
Papilom a
BP M
Neoplasia de Bajo
Potencial de Malignidad
BG
Carcinom a de B ajo G rado
AG
Carcinom a de Alto G rado
En este Consenso se utiliza la clasificación
de la W HO -IS UP 2004.
Se recom ienda su uso en los futuros
informes patológicos o q ue e l p atólog o
h om o lo g ue a e sta la cla sifica ció n u tiliza d a.
D a d o qu e la e q uivalen cia co n otra s
cla sificacion e s no e s lin e al g rad o a g ra do ,
d eb id o a d istin ta in terp re ta ció n de los
p arám e tro s u tiliza d os, se aco nse ja consultar
los sitios :
w w w.acam edbai.org.ar
w w w.am a-m ed.org.ar
w w w.cancerologia.org.ar
w w w.fau.org.ar
w w w.sap.com .ar/in.asp
w w w.sau-net.org
SATRO
UROLOGÍA
ESTADIFICACIÓN
1
E STA D IFIC A C IO N
2
A N ATO MIA
PATOL OGICA
3
S U PE R FIC IA L
M úscu lo de trusor presente
no invad id o
pTa-pT 1
7
pT
R IES G O B A JO
4
pT
R IES G O A LTO
8
pTa
B P M-B G y
U nico
5
pTa
AG
pT 1
Cualqu ier G y/o
M últiple y /o
R ecidivado y/o
TIS
6
U R O G R A MA
(Tu m ores de
vía)
9
IN VA SIVO
D E TR U S O R
pT 2 o m ayo r
10
Fo sfatasa a lcalin a elevad a
D olor óse o
Op cio nal
C entello gra ma ós eo
Y
11
TA C ab dom en y pelvis
sin y co n contra ste
13
TR ATA M IE N TO
seg ún estadío TN M
O
12
TA C
H E LIC O ID A L
y/o R MN
#!
#"
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TRATAMIENTO
TIS
[1] Si el resultado de la PATOLOGIA,
[2] es un TIS,
[3] se realizará inmunoterapia con BCG y
[4] el paciente pasará a CONTROL.
[5] Se realizará una CISTOSCOPIA y CITOLOGIA cada 3
meses el primer año, cada 4 meses el 2º, cada 6 meses el
3º y luego una vez por año y
[6] opcionalmente OTROS MARCADORES cada 6 meses.
[7] y [19] Si NO se sospecha RECIDIVA,
[4] el paciente sigue en CONTROL.
[7] y [8] Si se sospecha RECIDIVA,
[9] se realiza RTU y BIOPSIA fría de zonas sospechosas.
[10] Si la CITOLOGIA es positiva, se agrega BIOPSIA por
MAPEO.
[11] Si hay RECIDIVA de TIS NO INVASIVO,
[12] en la PRIMERA recidiva,
[15] se recicla con BCG y
[4] continúa en CONTROL.
[13] En la SEGUNDA recidiva,
[14] se indica CISTECTOMIA.
[16] Si hay RECIDIVA de TIS CON PROGRESIÓN a INVASIVO
del músculo DETRUSOR,
[14] se indica CISTECTOMIA.
[17] Si hay RECIDIVA SUPERFICIAL,
[18] se realiza TRATAMIENTO de los tumores superficiales.
1
PATOLO GIA
(RTU y BIO PSIA
fría)
2
TIS
3
BC G
4
CO NTRO L
5
CISTOSC OPIA y Citología
Cada 3 meses 1 año
Cada 4 el 2º año
Cada 6 el 3º
Luego cada año
19
NO
6
Opcional
Otros m arcadores
cada 6 meses
7
Sospecha de
REC ID IVA
8
SI
9
RTU
BIO PSIA fría de zonas
sospechosas
10
Citología positiva
M APEO
11
REC ID IVA TIS
NO IN VA SIV O
15
Recicla BCG
12
Primera
recidiva
16
REC ID IVA TIS
PRO GR ESION A
INVASIVO
DETR USOR
17
REC ID IVA
SUPE RFICIAL
14
CISTEC TOM IA
18
TRATAM IENTO
de los tumores
superficiales
13
Segunda
recidiva
UROLOGÍA
TRATAMIENTO
TUMORES SUPERFICIALES
PTA-PT1
[1] Si la PATOLOGIA fuera pTa-pT1,
[2] pT de RIESGO BAJO,
[3] pTa BPM-BG y UNICO,
[4] pasa a CONTROL.
[6] pT de RIESGO ALTO,
[7] pTa AG, pT1 BPM-BG y/o múltiple y/o recidivado,
[8] se realiza QUIMIOTERAPIA local o
[9] BCG y
[4] pasa a CONTROL,
[5] según los lineamientos de SEGUIMIENTO.
[12] pT1 AG con o sin tumor in situ [TIS],
[13] se podrá opcionalmente re-resecar al paciente y
[9] se realizará BCG.
[10] Si esta estuviera CONTRAINDICADA,
[11] OTRA INMUNOTERAPIA o QUIMIOTERAPIA local,
[4] siguiendo luego en CONTROL,
[5] según lineamientos de SEGUIMIENTO de los tumores
superficiales.
1
PATO LO G IA
pTA -pT1
6
pT
RIES GO A LTO
2
pT
RIES GO B AJ O
7
pTa
AG
pT1
BP M -BG y/o
M últiple y/o
Re cidivado
3
pTa
BP M -BG y
UN ICO
12
pT1
AG
co n o s in TIS
13
O pc ional
Re -re se cc ión
8
Q T Lo cal
9
BC G
10
Con traindic ada
4
CO N TRO L
11
O tra inm unoterap ia
Q T loca l
5
SE GU IM IE NTO
de los Tum ores
S uperfic iale s
##
#$
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TRATAMIENTO
TUMORES INVASIVOS DEL MUSCULO DETRUSOR
PT2-PT3
[1] Si la PATOLOGIA fuera:
[2] pT2-pT3,
[4] se podrá optar por la CISTECTOMIA radical y LINFADENECTOMIA regional de estadificación,
[3] con o sin QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE en los
pT2b-pT3, y/o
[5] opcional ADYUVANTE.
[6] Se podrá optar también por el intento de CONSERVACION vesical,
[7] realizando RTU COMPLETA o de máxima citorreducción,
QUIMIOTERAPIA sistémica y RADIOTERAPIA (tratamiento
TRIMODAL)
[8] efectuando una CISTECTOMIA PARCIAL en casos especiales [tumor único, cúpula, con posibilidad de márgenes
de resección oncológicos, sin TIS asociado] y LINFADENECTOMIA regional de estadificación,
[5] con o sin QUIMIOTERAPIA sistémica adyuvante.
[9] Si existiera CONTRAINDICACION para la realización de
cirugía radical o quimioterapia,
[10] se realizará RTU COMPLETA o de máxima citorreducción y
[11] RADIOTERAPIA.
1
PATO L O G IA
2
p T2-p T 3
3
p T2b -p T3
O p cio nal
Q u im iote rap ia
N eo adyu va nte
6
In ten to d e
C O NS E RVA C IO N
4
C IST EC TO M IA RA DICA L
L in fa de n ecto m ía
reg io nal de
es ta dific ación
5
O p cio nal
Q u im iote rap ia
A dy uvan te
7
R TU c om p le ta
o m áx im a c ito rre ducc ió n
+ Q u im ioterap ia
S is té m ica + R ad io te rapia
8
C IST EC TO M IA PAR C IA L
E N C AS O S ES P E CIA LE S
L in fa de n ecto m ía re giona l
d e e stad ificac ión
9
C O NT R AIND IC A C IO N
C irugía radic al o
Q u im iote rap ia
10
R TU c om p le ta
o m áx im a
cito rred ucc ión
11
R ad io te rapia
UROLOGÍA
TRATAMIENTO
TUMORES INVASIVOS DEL MUSCULO DETRUSOR
TRATAMIENTO TRIMODAL
Si en el estadIo pT2-pT3 [algoritmo 5, cuadro 7], se opta
por la CONSERVACION VESICAL MEDIANTE EL TRATAMIENTO TRIMODAL,
[1] luego de la RTU COMPLETA,
[3] se realizará RADIOTERAPIA 4.500 cGy más QUIMIOTERAPIA,
[2] con o sin QUIMIOTERAPIA PREVIA
[4] Se evalúa la RESPUESTA y
[5] Si la RESPUESTA es COMPLETA,
[6] se completa la RADIOTERAPIA con 2.000 cGy, más
QUIMIOTERAPIA.
[7] si la RESPUESTA fuera INCOMPLETA y
[8] el paciente APTO para cirugía,
[9] se realizará la CISTECTOMIA radical.
[8] si el paciente fuera NO APTO para cirugía,
[6] se completa la RADIOTERAPIA con 2.000 cGy más QUIMIOTERAPIA.
TRATAMIENTO PT2-PT3
CONSERVACIÓN
TRATAMIENTO TRIMODAL
RTU-RADIO-QUIMIOTERAPIA
1
RTU CO M PLETA
3
RA DIOTERAPIA
4500 cG y +
Quim ioterapia
2
QU IM IOTERAPIA
4
RESPUESTA
5
CO MPLETA
6
RA DIOTERAPIA
2.000 cGy +
Quim ioterapia
7
INCO M PLETA
No
8
Apto cirugía
Sí
9
CISTECTO MIA
Radical
#%
#&
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TRATAMIENTO
TUMORES INVASIVOS
PT4
Si la PATOLOGIA fuera,
[1] pT4,
[2] En pT4a (invasión de próstata, útero o vagina),
[3] está indicada la CISTECTOMIA RADICAL,
[4] en la MUJER la exenteración anterior y
[5] si el RECTO se encuentra INFILTRADO la exenteración
pelviana.
[6] Más QUIMIOTERAPIA y/o RADIOTERAPIA.
[7] En pT4b (invasión de pared pelviana, pared abdominal)
[8] está indicada la QUIMIOTERAPIA y/o RADIOTERAPIA,
[9] con o sin CISTECTOMIA PALIATIVA.
[10] En caso de existir OBSTRUCCION ureteral e INSUFICIENCIA RENAL,
[11] se realizará una DERIVACION URINARIA previa al tratamiento.
[12] En caso de MALA RESPUESTA a la derivación urinaria
[13] podrá realizarse RADIOTERAPIA
[9] con o sin CISTECTOMIA PALIATIVA.
[14] Si se obtiene BUENA RESPUESTA con recuperación de
la función renal, se realizará el tratamiento indicado, según corresponda, en
[15] Ver [2] pT4a
[16] Ver [7] pT4b
[17] Simultáneamente se tratarán las COMPLICACIONES
[18] a medida que se presenten.
1
p T4
2
p T4 a
7
p T4 b
3
CISTEC TO M IA R A DIC AL
8
Q UIM IO TER AP IA
y/o
RA D IO TE RAP IA
4
M UJ E R
Exe n te ra ció n an te rio r
12
M AL A
RE S P UES TA
5
RE C TO IN FILTRAD O
Exe n te ra ció n pe lvia na
13
RA D IO TE RAP IA
6
Q UIM IO TER AP IA
y/o
RA D IO TE RAP IA
9
Co n o sin
CISTEC TO M IA
p alia tiv a
10
O BST RU C C IO N
In su ficien cia re n al
17
TR ATAM IEN TO de la s
CO M P L IC AC IO NES
11
DE R IVACIO N
18
A m e did a qu e
se p re se nten
14
BU E N A
RE S P UES TA
15
Ver (2) p T 4a
16
Ver (7) p T 4b
UROLOGÍA
TRATAMIENTO
TUMOR DISEMINADO
[1] El CANCER de vejiga DISEMINADO puede serlo en forma:
[2] REGIONAL, con ganglios positivos,
[3] en el cual se realizará CISTECTOMIA MAS LINFADENECTOMIA y
[4] QUIMIOTERAPIA.
[7] SISTEMICO, con metástasis a distancia,
[8] en el cual se indicará QUIMIOTERAPIA y
[9] eventualmente CISTECTOMIA de salvataje o RADIOTERAPIA paliativa.
[5] Simultáneamente se realizará el TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
[6] a medida que se presenten.
1
CAN CER VES ICAL
DIS EM IN ADO
2
RE G IO NAL
N positivo
5
TR ATA MIENTO D E
LA S
CO M PLICA CIO NE S
7
SISTE M ICO
M positivo
3
CIS TE CTO M ÍA
+
LINFADENE CTO M IA
6
A m edida que
se presenten
8
Q UIMIO TE RAPIA
4
Q UIMIO TE RAPIA
9
CIS TE CTO M IA de
salvataje
RAD IO TE RAPIA
paliativa
#'
$
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
SEGUIMIENTO
TUMORES SUPERFICIALES
PTA-PT1
[1] SEGUIMIENTO de LOS TUMORES SUPERFICIALES pTapt1:
[2] pT de BAJO RIESGO.
[3] En pTa BPM-BG y UNICO,
[4] se realizará CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer año,
cada 4 meses el 2º, cada 6 meses el 3º y luego anual.
[5] pT de ALTO RIESGO.
[6] En pTa AG, pT1 BG, y/o múltiple, y/o recidivado],
[7] se realizará CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer
año, cada 4 meses el 2º, cada 6 meses el 3º y luego
anual y
[10] opcionalmente CITOLOGIA y
[11] otros MARCADORES cada 6 meses.
[8] En pT1 AG con o sin TIS,
[9] se realizará CISTOSCOPIA y CITOLOGIA cada 3 meses
el primer año, cada 4 meses el 2º, cada 6 meses el 3º y
luego anual y
[11] opcionalmente otros MARCADORES cada 6 meses.
[12] Si en los controles,
[13] NO hubiera RECIDIVA,
[14] el paciente sigue en CONTROL.
[15] Si hubiera RECIDIVA y
[16] el paciente fuera de grupo de BAJO RIESGO,
[17] se realizará TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO.
[18] Si la recidiva fuera en el grupo de ALTO RIESGO, se
puede optar por
[17] alternativas de TRATAMIENTO SEGUN ESTADIO u
[19] opcionalmente la CISTECTOMIA.
1
SEGUIMIEN TO
Tum ores
superficiales
2
pT
BAJO R IESGO
5
pT
ALTO RIESG O
3
pTa
BPM -BG y
UNICO
6
pTa
AG
pT1
BPM -BG y/o
M últiple y/o
Recidivado
8
pT1
AG
con o sin TIS
4
CISTOSCO PIA
Cada 3 m eses 1 año
Cada 4 m eses el 2º
Cada 6 m eses el 3º
Luego anual
7
CISTOSCO PIA
Cada 3 m eses 1 año
Cada 4 m eses el 2º
Cada 6 m eses el 3º
Luego anual
9
CISTOSCO PIA y Citología
Cada 3 m eses 1 año
Cada 4 m eses el 2º
Cada 6 m eses el 3º
Luego anual
10
Citología
cada 6 m eses
Opcional
11
Otros m arcadores
cada 6 m eses
Opcional
12
RECIDIVA
15
Sí
13
No
16
BAJO R IESGO
14
Control
17
TRATA MIEN TO
según estadío
19
Opcional
CISTECTO MIA
18
ALTO RIESG O
UROLOGÍA
SEGUIMIENTO
TUMORES INVASIVOS DEL MÚSCULO DETRUSOR
PT2-PT3-PT4
[1] SEGUIMIENTO de los tumores invasivos:
[2] En los pT2-pT3,
[3] En los que se intentó la CONSERVACION VESICAL,
[4] se realizará CISTOSCOPIA cada 3 meses el primer año,
cada 4 meses el 2º, cada 6 meses el 3º y luego anualmente,
[5] radiografía de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin y
con contraste y/o RMN cada 6 meses durante 2 años y
luego anualmente.
[6] Si hay RECIDIVA,
[7] se efectúa RTU COMPLETA y BIOPSIA fría de zonas sospechosas.
[8] Si la recidiva es SUPERFICIAL,
[9] se realiza TRATAMIENTO de los TUMORES SUPERFICIALES.
[10] Si la recidiva es INVASIVA del músculo DETRUSOR,
[11] se indica CISTECTOMIA.
[6] Si NO HAY RECIDIVA,
[12] el paciente sigue en CONTROL.
[13] DESPUES DE LA CISTECTOMIA radical,
[14] se realizará radiografía de TORAX y TAC de abdomen
y pelvis sin y con contraste y/o RMN cada 6 meses los dos
primeros años y luego anualmente y
[15] opcionalmente, CENTELLOGRAMA óseo.
[16] En los pT4a,
[13] en los cuales SE EFECTUO LA CISTECTOMIA,
[14] se realizará radiografía de TORAX y TAC de abdomen
y pelvis sin y con contraste y/o RMN cada 6 meses durante 2 años y luego anualmente y
[15] opcionalmente, CENTELLOGRAMA óseo.
[17] En los pT4b,
[18] en los cuales NO SE EFECTUO LA CISTECTOMIA,
[19] se realizará cistoscopía,
[14] radiografía de TORAX y TAC de abdomen y pelvis sin
y con contraste y/o RMN cada 6 meses los dos primeros
años y luego anualmente y
[15] opcionalmente, CENTELLOGRAMA óseo.
1
SEGU IMIEN TO
Tum ores
invas ivos
2
p T2-p T3
16
p T4a
17
p T4b
3
C ONS ERVA CION
vesical
13
C IST EC TO M IA
18
SIN
C istectom ía
4
C IST OSCO PIA
C ada 3 m eses 1 añ o
C ada 4 m eses el 2 º
C ada 6 m eses el 3 º
L ueg o anu al
14
R adio grafía de tórax
TAC y /o RM N
C ada 6 m eses 2 añ os
L ueg o anu al
19
C istosco pía
5
R adio grafía de TOR AX
TAC y /o RM N
C ada 6 m eses 2 añ os
L ueg o anu al
15
Op cio nal
C ente llograma
ó seo
No
6
R ECID IVA
Sí
12
C ONT RO L
7
R TU c om pleta
B IOP SIA fría de zon as
so specho sas
8
SU PERFIC IA L
10
INVASIVO
D ETR USOR
9
T RATAM IE NTO
d e los tu mo res
su pe rficia les
11
C IST EC TO M IA
$
$
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TUMORES SUPERFICIALES
TRATAMIENTO INTRAVESICAL
QUIMIOTERAPIA O INMUNOTERAPIA INTRAVESICAL
Post resección completa en cáncer superficial de vejiga
Indicación según algoritmo terapéutico
DRO GA
DOSIS
FRECUENCIA
CANTIDAD
OBSERVACIONES
BCG
120 mg
Semanal
6
Dosis de
inicio
Mensual.
18
Dosis
máxima
Semanal
6
Dosis de
inicio
Mensual
12
Dosis
máxima
Semanal
6
Dosis de
inicio
Mensual
12
Dosis
máxima
Semanal
6
Dosis de
inicio
Mensual
12
Dosis
máxima
MITOM ICINA
ADRIBLASTINA
DOXORRUBICINA
THIO
TEPA
40 mg
50 mg
60 mg
UROLOGÍA
CLASIFICACIÓN TNM 1997 (Modificado)
TIS
C arcinom a
in situ.
TIS pu
C is en uretra
prostática
TIS pd
C is en ductos
prostáticos
Ta
C arcinom a papilar
no invasivo
T1
El tum or invade el
tejido conectivo
subepite lial.
T2
El tum or inv ade
el m úsculo.
T
T2a
El tum or inv ade el
m úsculo superficial
(mitad interna)
T2b
El tum or inv ade el
m úsculo profundo
(mitad ex terna)
T3a
Invasión
m icros cópica
T3
El tum or inv ade el
tejido perivesical.
T4
El tum or inv ade
cualquiera de los
siguiente s órganos:
.
C A NC ER D E V EJIGA
C LA SIFIC A C ION
TNM
T3b
Invasión
m acroscópica
(masa extravesical)
T4a
Próstata, útero,
vagina, recto*
T4b
Pared pelviana,
pared a bdom inal
N1
M etástasis en un
único ganglio <=
2cm
N
N2
M etástasis en un ganglio
de 2 a 5cm
o múltiples no m ayores
de 5cm en conjunto
M
M1
M etástasis a
distancia
*A grega do para este consenso
$!
$"
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
CÁNCER RENAL
DIAGNÓSTICO
Ante la SOSPECHA semiológica por
[1] el CUADRO CLINICO, mediante
[2] ECOGRAFIA o por
[3] HALLAZGO INCIDENTAL en otros estudios por imágenes, se diagnostica
[4] una MASA OCUPANTE RENAL (MOR)
Esta puede ser
[5] SOLIDA
[38] QUISTICA o presentar características que la hacen
[21] DUDOSA
[5] Si la masa es definidamente SOLIDA, se realizará
[6] una TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA (TAC). La misma definirá si la masa sólida tiene componente de tejido
graso o no.
[7] En un TUMOR con componente GRASO
[8] la RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (RMN) (opcional)
presentará una imagen hiperintensa en T1 confirmando
[9] un ANGIOMIOLIPOMA o
[10] Un TUMOR SIN COMPONENTE GRASO, con la posibilidad de ser
[11] SOSPECHA DE TUMOR MALIGNO, confirmando la
existencia de un CARCINOMA RENAL e indicando la necesidad de
[12] CIRUGIA previa ESTADIFICACION.
[13] SOSPECHA DE PSEUDOTUMOR, en el cual
[14] el CENTELLOGRAMA DMSA con tecnecio mostrará
una imagen
[15] CALIENTE correspondiente a
[16] LOBULACION FETAL O HIPERTROFIA DE PIRAMIDE o
[17] FRIA confirmando un TUMOR RENAL e indicando la
necesidad de
[12] CIRUGIA previa ESTADIFICACION.
[18] SOSPECHA DE ONCOCITOMA, por una imagen
redondeada y homogénea con un centro hipodenso (cicatriz), en el cual
[19] la ANGIORESONANCIA o la ARTERIOGRAFIA (opcionales) demuestran
[20] una IMAGEN en forma de rayos de rueda de carro,
debida a los vasos que convergen desde un definido borde lúcido,
[12] debiendo indicarse la CIRUGIA previa ESTADIFICACION.
[38] Si la masa es definidamente QUISTICA, no se requiere más estudio para confirmar
[39] un QUISTE SIMPLE
[21] Si la masa es DUDOSA,
[22] la TAC demostrará un QUISTE SIMPLE O COMPLICADO según la clasificación de BOSNIAK (ver CUADRO 2)
[23] BOSNIAK 1, confirmando
[39] un QUISTE SIMPLE
[24] BOSKIAK 2, en el cual se estudiará
[25] la posibilidad de un ABSCESO renal u otros procesos
infecciosos o inflamatorios.
[26] BOSNIAK 3, en el cual podrá indicarse
[12] la CIRUGIA o
[27] la RMN CON GADOLINIO (opcional) mostrará que la
imagen
[28] NO REFUERZA, pudiendo pasar el paciente a
[29] CONTROL o
[36] REFUERZA, orientando a la presencia de un
CARCINOMA RENAL e indicando la necesidad de
[12] CIRUGIA previa ESTADIFICACION o es
[30] DUDOSA, en cuyo caso, además del cuadro clínico y
los hallazgos de los estudios por imágenes ya realizados
(eco, TAC), podrá efectuarse
[12] CIRUGIA previa ESTADIFICACION o
[31] una PUNCION (opcional) podrá informar la existencia de
[32] CELULAS INFLAMATORIAS, orientando hacia
[33] un ABSCESO RENAL o PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA o de
[34] PUNCION NO CONCLUYENTE (posible falso negativo, material insuficiente o no representativo) en cuyo caso
deberá considerarse
[12] la CIRUGIA previa ESTADIFICACION.
[35] CELULAS NEOPLASICAS, confirmando un CARCINOMA RENAL e indicando la necesidad de
[12] CIRUGIA previa ESTADIFICACION.
[37] BOSNIAK 4, generalmente un CARCINOMA RENAL e
indicando la necesidad de
[12] CIRUGIA, previa ESTADIFICACION.
UROLOGÍA
DIAGNÓSTICO
MASAS QUÍSTICAS RENALES
CLASIFICACIÓN DE BOSNIAK
$#
$$
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
CLASIFICACIÓN TNM 2002
CLA SIFICA CION D E
RO B SO N
TNM
Tx
Tx
El tumor primario no
puede ser
determinado
T0
T0
Sin evidencia de
tumor primario
T1a
T1
Tumor <= 7cm en su
mayor diámetro
limitado al riñon.
I
T1b
Tumor > 4cm
<= 7cm
T1b
T2
T
T2
Tumor > 7cm en su
mayor diámetro
limitado al riñón
T3a
T3
Tumor extendido a la vena o
que invade la adrenal ipsilateral
o tejidos perirrenales pero
confinado a la fascia de Gerota
T3b
T3c
I
I
T3a
El tumor invade la adrenal
ipsilateral o el tejido
perirrenal pero confinado a
la fascia de Gerota
II
T3b
Tumor extendido a la
vena renal o vena cava
debajo del diafragma
IIIa
T3c
Tumor extendido a la
vena renal o vena cava
encima del diafragma
IIIa
T4
Tumor invade la
fascia de Gerota
IVa
N1
Compromiso de un
ganglio ipsilateral
IIIb
N2
N2
Compromiso de múltiples
ganglios, contralaterales
o bilaterales
IIIb
N3
N3
Ganglios
regionales fijos
IIIb
N4
N4
Compromiso de
ganglios
yuxtaregionales
T4
N1
M1
CANC ER REN AL
CLASIFICAC ION
TNM
N
M
M1
Metástasis a
distancia
IVb
UROLOGÍA
TRATAMIENTO
ANGIOMIOLIPOMA
[1] CONFIRMADA LA EXISTENCIA DE UN ANGIOMIOLIPOMA, ESTE PUEDE SER
[2] MENOR DE 4 CM Y NO COMPLICADO, que pasará a
[3] CONTROL
[4] MAYOR DE 4 CM, donde debido a los riesgos de complicación que presenta se recomienda
[5] la CIRUGIA CONSERVADORA de ser factible o
[6] EVENTUAL NEFRECTOMIA
[7] DUDOSO, en el cual se realiza la exploración quirúrgica y
[5] CIRUGIA CONSERVADORA de ser factible o
[6] EVENTUAL NEFRECTOMIA
[8] COMPLICADO por hemorragia, pudiendo realizarse su
[9] EMBOLIZACION (opcional) o recurrirse a
[5] CIRUGIA CONSERVADORA de ser factible, o
[6] EVENTUAL NEFRECTOMIA
1
A n gio m io lip o m a
2
M e n or 4 cm
N o co m p lica do
3
C o n tro l
4
M a yo r 4 c m
8
C o m p lica d o
7
D u d o so
5
C iru g ía c o n serv a do ra
6
E ve n tu a l N e fre c to m ía
9
O p c ió n
E m b o liz a ció n
$%
$&
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
TRATAMIENTO
M0
Efectuado el diagnóstico de TUMOR RENAL, se realizan estudios
[1] de ESTADIFICACION, mediante
[2] ANALISIS, incluyendo fosfatasa alcalina y calcemia,
HEPATOGRAMA, TAC y/o RADIOGRAFIA DE TORAX, TAC
DE ABDOMEN SIN Y CON CONTRASTE
[3] Si la FOSFATASA ALCALINA y/o la CALCEMIA estuvieran ELEVADAS o existiera DOLOR OSEO, se realizará
[4] un CENTELLOGRAMA OSEO.
Estos estudios determinarán la AUSENCIA DE METASTASIS, M0
[5] M0: Ante la AUSENCIA DE METASTASIS el TUMOR RENAL podrá ser evaluado como
[6] ESTADIO T1-T2
[7] MENOR DE 4 CM. con riñón contralateral normal anatómico y funcional, realizando,
[11] si fuera PERIFERICO, NO MULTICENTRICO y con MARGENES NEGATIVOS
[12] CIRUGIA PARCIAL ELECTIVA (nefrectomía parcial)
[13] Como ALTERNATIVA a
[15] la INDICACION PRIMARIA de CIRUGIA RADICAL
(nefrectomía radical)
[11] Si no cumpliera con esos requisitos (NO PERIFERICO
o MULTICENTRICO o MARGENES POSITIVOS)
[15] Se realizará la CIRUGIA RADICAL
[8] Si fuera MENOR DE 2 CM,
[9] OPCIONALMENTE podrá efectuarse
[10] OBSERVACION
[14] MAYOR DE 4 CM, con indicación de
[15] CIRUGIA RADICAL
[23] con CUALQUIER TAMAÑO, si se tratara de
[24] un MONORRENO, anatómico o funcional o un tumor
BILATERAL, previa
[25] ANGIORESONANCIA O ANGIOGRAFIA opcional, se
efectuará
[26] CIRUGIA PARCIAL IMPERATIVA
[27] De NO ser FACTIBLE, podrá optarse por
2
A nálisis
He pat ogra m a
TA C y/o Rx de tóra x
TA C d e abdo me n sin y
c on co n tra ste
1
E stadificac ión
[28] OBSERVACION
[29] EMBOLIZACION selectiva o
[15] CIRUGIA RADICAL
[30] ESTADIO T3-T4
[31] ESTADIO T3a, con indicación de
[15] CIRUGIA RADICAL
[32] ESTADIO T3b-c, en el cual se realizará
[33] un ECODOPPLER, una ANGIORRESONANCIA o una
CAVOGRAFIA y ante la existencia de
[34] un TROMBO SUPRADIAFRAGMATICO,
[35] previa ECOGRAFIA TRANSESOFAGICA o de
[36] un TROMBO INFRADIAFRAGMATICO
[37] se realizará la CIRUGIA DEL TROMBO y
[15] la CIRUGIA RADICAL
[38] ESTADIO T4 en el cual está indicada
[15] la CIRUGIA RADICAL
En todos los casos,
[15] la CIRUGIA RADICAL se complementará con
[16] LINFADENECTOMIA REGIONAL de estadificación y
[17] SUPRARRENALECTOMIA en tumores de POLO SUPERIOR
[18] En caso de paciente INOPERABLE o
[19] En caso de TUMOR IRRESECABLE, CIRUGÍA INCOMPLETA, o de MARGENES POSITIVOS,
[26] está indicada la RADIOTERAPIA
[20] Si el tumor fuera un T3a, T4 o con GANGLIOS POSITIVOS,
[21] En forma OPCIONAL
[26] Está indicada la RADIOTERAPIA
[22] En caso de RECURRENCIA LOCAL, está indicada
[23] la CIRUGIA DE RESCATE y
[24] En forma OPCIONAL
[26] la RADIOTERAPIA.
[19] Si el TUMOR fuera IRRESECABLE, la CIRUGÏA
INCOMPLETA o los MARGENES POSITIVOS o
[25] Si el paciente fuera INOPERABLE,
[26] está indicada la RADIOTERAPIA.
3
Fos fa tas a alca lin a
Ca lcem ia elev adas
Do lor óse o
4
Ce nte llo gram a
ós eo
5
M0
6
T1- T2
7
M eno r 4 cm
8
M eno r 2 cm
Sí
9
O pc ión
14
M ay or 4cm
27
Cu alqu ier tam año
11
P eriféric o
No m u lticén tr ic o
M árg e nes n egativo s
28
M ono rren o
o B ila ter al
34
T3- T4
35
T3a
36
T3b- c
42
T4
37
E cod o ppler
A ngior res onan cia
Ca vog rafía
No
29
O pc ión
A ngior eso nanc ia
A ngiog r afía
10
O bs erv ac ión
12
Cir ugí a parc ial
elec tiv a
30
Cir ugí a parc ial
im per a tiv a
32
O bs erv ac ión
31
No fac tible
33
E m bolizac ión
s electiva
13
A lter na tiva
15
Cir ugí a radic al
22
Re cur renc ia
loc al
23
Cir ugí a de res cate
25
Inope rable
24
O pc ion al
19
Irre sec able
Cir ugí a in com ple ta
M árg e nes p ositivo s
20
T3a- T 4
y /o N+
21
O pc ion al
26
Ra diot erap ia
18
Inope rable
16
Linfad e nec tom ía
de es ta dific ac ió n
17
S upra rre nalec to mí a
polo s uper ior
40
Tr om b o
infrad ia fr agm ático
38
Tr om b o
s upra d iafr agm ático
41
Cir ugí a del
trom bo
39
E cog ra fía
trans -e s ofágic a
UROLOGÍA
$'
TRATAMIENTO
M1
Efectuado el diagnóstico de TUMOR RENAL, se realizan
ESTUDIOS
[1] de ESTADIFICACION, mediante
[2] ANALISIS, incluyendo fosfatasa alcalina y calcemia,
HEPATOGRAMA, TAC y/o RADIOGRAFIA DE TORAX, TAC
DE ABDOMEN CON Y SIN CONTRASTE y
[3] En caso de detectar METASTASIS o
[4] Si la FOSFATASA ALCALINA y/o la CALCEMIA estuvieran ELEVADAS o existiera DOLOR OSEO, se realizará
[7] CENTELLOGRAMA OSEO y
[5] En caso de METASTASIS PULMONAR se agregará
[6] TAC de CEREBRO
Estos estudios determinarán la EXISTENCIA DE METASTASIS, M1
[8] M1: Ante la presencia de METASTASIS, las mismas
podrán ser evaluadas
[9] CUALQUIERA SEA EL T, como
[10] METASTASIS en ORGANO UNICO,
[11] IRRESECABLE o paciente INOPERABLE, en cuyo caso
se indicará
[12] INMUNOTERAPIA con Interferón alfa-2 recombinante
(IFN) e Interleukina-2 (IL) o QUIMIOTERAPIA y
[17] en caso de METASTASIS OSEA o CEREBRAL
[25] RADIOTERAPIA.
[13] RESECABLE, en cuyo caso se realizará
[14] la NEFRECTOMÍA RADICAL,
[15] la CIRUGIA DE LA METASTASIS y
[16] en forma OPCIONAL
[12] la adyuvancia mediante INMUNOTERAPIA (IFN-IL) o
QUIMIOTERAPIA.
[17] Si la METASTASIS fuera OSEA o CEREBRAL,
[25] estará indicada la RADIOTERAPIA
[18] METASTASIS MULTIPLE
[19] En ORGANOS MULTIPLES, cuyo tratamiento será
[20] la INMUNOTERAPIA (IFN-IL) o QUIMIOTERAPIA,
[21] el TRATAMIENTO SINTOMATICO y de las COMPLICACIONES a medida que se presenten.
[22] En caso de METASTASIS OSEAS
[23] están indicados los BIFOSFONATOS.
[24] En caso de DOLOR OSEO o RIESGO DE FRACTURA,
está indicada
[25] la RADIOTERAPIA local.
[26] De existir COMPRESION MEDULAR se realizará
[25] RADIOTERAPIA y
[27] CIRUGIA DESCOMPRESIVA
previa si fuera factible y necesario.
[28] En caso de METASTASIS MULTIPLES PULMONARES,
está igualmente indicada
[29] la NEFRECTOMIA RADICAL y
[30] tratamiento PREVIO y/o POSTERIOR a la misma mediante INMUNOTERAPIA (IFN-IL) o QUIMIOTERAPIA
1
Es tad ifica ció n
2
An ális is
He pa togram a
TAC y/o R x d e t órax
TAC d e a bdo me n sin y con
co ntra s te
3
M TTS
4
Fo sfa tas a alca lina
Ca lce m ia ele v ad as
Do lor óse o
5
M TTS pu lm o nar
7
Ce nte llo g rama
óseo
6
TAC d e cere bro
8
M1
9
Cu alq uie r T
10
M etás tasis
O rgan o ú nico
11
In ope rab le
Irrese c ab le
18
M etás tasis
m últip le
19
O rgan os
m últip les
13
Re s e cab le
28
Pu lm o na res
14
Ne fre ctom ía
ra dica l
16
O pció n
12
In mun ote rap ia
Q uimiote rap ia
15
Cirug ía d e la
m etás tasis
17
O sea
Ce reb ral
29
Ne fre ctom ía
ra dica l
22
M TTS óse as
20
In mun ote rap ia
Q uimiote rap ia
21
Tr atam ie nto sinto mático
y de las c omplicac io ne s
25
Ra dio tera pia
23
Bifosf ona tos
24
Do lor óse o
Riesg o d e fra c tu r a
27
Cirug ía
de sc o mp r esiva
26
Co m p resión
m edu lar
30
In mun ote rap ia
Q uimiote rap ia
%
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
SEGUIMIENTO
ESTADIOS BA JO S
ESTADIOS ALTOS
3 M ESES
A ná ls isis
R x. T ó rax
A ná lisis
R x. T ó rax
TA C a bd om e n y
pe lvis
6 M ESES
A ná lisis
R x. T ó rax
TA C a bd om e n y
pe lvis
F R EC U E N C IA
P E R IO D O
1 AÑ O
A ná lisis
R x. T ó rax
1 AÑ O
A ná lisis
R x. T ó rax
TA C a bd om e n y
pe lvis
9 m eses
12 ME SES
A ná lisis
R x. T ó rax
TA C a bd om e n y
pe lvis
A ná lisis
R x. T ó rax
TA C a bd om e n y
pe lvis.
3 m eses
6 M ESES
A ná lisis
R x. T ó rax
A ná lisis
R x. T ó rax.
A ná lisis
R x. T ó rax
TA C a bd om e n y
pe lvis.
9 m eses
12 ME SES
A ná lisis
R x. T ó rax.
A ná lisis
R x. T ó rax
TA C a bd om e n y
pe lvis
2 y 3 años
A ná lisis
R x. T ó rax.
A ná lisis
R x. T ó rax
TA C a bd om e n y
pe lvis
ANUA L
Más de 3 años
BIENAL
A ná lisis
R x. T ó rax
TA C a bd om e n y
pe lvis
ONCOHEMATOLOGÍA
271
HEMOPATÍAS MALIGNAS
LINFOMAS
Consideraciones generales
Toda adenopatía que no tuviera una justificación
regional, cualquiera sea la región donde se presente, de más de tres a cuatro semanas de evolución,
estable o en progresión, tendrá indicación de biopsia quirúrgica.
El material ganglionar obtenido, deberá ser remitido al patólogo en forma inmediata, sin fijar y
sin seccionar.
LINFOMA HODGKIN O ENFERMEDAD
DE HODGKIN
Introducción
El linfoma Hodgkin (LH) representa aproximadamente el 30% de todos los linfomas. Afecta con
mayor frecuencia al sexo masculino, presentando una
curva de distribución por edades de tipo bimodal, con
un primer pico de incidencia entre los 20 a 30 años,
y un segundo pico entre los 55 a 65 años de edad,
correspondiendo éste último a una enfermedad con
comportamiento clínico más agresivo.
Comprende dos subtipos anatomopatológicos
diferentes con características inmunohistoquímicas
que los distinguen. El Hodgkin predominio linfocitario que constituye un 5% de los casos y el Hodgkin
clásico que representa el 95% restante. En ambos
casos las células neoplásicas constituyen una minoría del tejido afectado.
Etiopatogenia
Las células de Reed-Sternberg derivan de las
células B del centro germinal, siendo capaces de liberar citoquinas (IL2, IL4, IL6, IL7, IL9, interferón
gama, TNF, etc), responsables de la acumulación de
células ”reactivas”.
El rol del virus de Epstein Barr es motivo de controversia. Se lo encuentra asociado en el 50% de los
casos, y se considera que infectaría a las células en
estadios tempranos. Es más frecuente en el subtipo
celularidad mixta.
Cuadro clìnico
En la mayoría de los casos se presenta con aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, generalmente de distribución axial y con un predecible
patrón de progresión.
Los grupos ganglionares más frecuentemente
afectados son los de las regiones cervical y supraclavicular (60 a 80%), axilares (10 a 20%), y menos
frecuentemente inguinales (6 a 12%).
El compromiso mediastinal se observa al diagnóstico en el 60% de los casos, pudiendo ser desde
un hallazgo de la radiografía de tórax en un paciente
asintomático, ser responsable de síntomas como tos,
dolor torácico y/o disnea, hasta presentarse como
un síndrome de vena cava superior y constituir una
situación de urgencia.
Las adenopatías retroperitoneales se observan
en el 25% de los pacientes, esplenomegalia en el
30%, y hepatomegalia en menos del 5% de los
casos.
Una significativa proporción de pacientes desarrollan fiebre, pérdida de peso mayor al 10% en los
seis meses previos al diagnóstico, sudoración nocturna (“síntomas B”) y/o prurito. Otros síntomas y
signos inespecíficos, tales como dolor abdominal,
ascitis, ictericia, edemas periféricos, dolor ganglionar
ante ingesta de alcohol, dolor óseo, compresión
medular, obstrucción ureteral y síndrome nefrótico,
se presentan menos frecuentemente.
Las manifestaciones de laboratorio incluyen
anemia (habitualmente por mecanismo de los trastornos crónicos, y menos frecuentemente de naturaleza hemolítica inmune o por infiltración por
enfermedad de base), leucocitosis con neutrofilia,
eosinofilia o monocitosis, hipergammaglobulinemia, hipoalbuminemia y aumento de LDH y cobre.
272
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Anatomía patológica
Las secciones histológicas del ganglio linfático
son estudiadas con técnicas de rutina (hematoxilina-eosina), e inmunohistoquímica, dividiéndose
de acuerdo a la clasificación de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en las siguientes
variantes:
–
–
Predominio linfocítico nodular
Hodgkin clásico
– Esclerosis nodular
– Celularidad mixta
– Rico en linfocitos
– Depleción linfocitaria
El diagnóstico del linfoma Hodgkin se basa en
la identificación de las células de Reed-Sternberg y
sus variantes, las cuales están acompañadas por
linfocitos pequeños en diferentes proporciones.
Se considera que hay un grupo inclasificable,
donde se encuentran aquellos casos que no cumplen con los requisitos para su subclasificación. En
éstos, y en aquellos en los que debe hacerse diagnóstico diferencial con otras patologías, resultan
imprescindibles las técnicas de inmunomarcación
para definir fenotipo.
– Las células neoplásicas del predominio linfocitario nodular son CD 45 +, CD 20 +, CD 30 – y
CD 15 –.
– Las células neoplásicas en todas las variantes de
la forma clásica son CD 15 +, CD 30 +, CD 45 –
y CD 20 -. En estas variantes la mayoría de los
linfocitos acompañantes son CD 45 +, CD 45
RO+, CD 3 + y CD 4 +.
Estadificación del linfoma Hodgkin
a. Historia clínica completa. Interrogar sobre presencia de síntomas B, prurito, etc. Estado funcional (P.S.) (ANEXO A). Se consignarán en forma detallada los tamaños y localizaciones de las
masas tumorales.
b. Biopsia de un ganglio o de un grupo ganglionar
patológico
– Elección del ganglio a biopsiar (adenopatía
más representativa dentro un conglomerado ganglionar, en lo posible biopsiar un ganglio no punzado previamente, evitar biopsia
de adenopatías inguinales, etc).
– Estudio histopatológico.
– Estudio inmunopatológico que incluya CD
45, CD 20, CD 15, CD 30.
–
–
Clasificación de acuerdo a Clasificación OMS:
Predominio linfocitario nodular
Linfoma Hodgkin clásico
– Esclerosis nodular (Tipos 1, 2 y 3)
– Celularidad mixta
– Rico en linfocitos
– Depleción linfocitaria
c. Laboratorio
Hemograma completo con recuento de plaquetas, eritrosedimentación (VSG), glucemia,
uremia, uricemia, creatininemia, hepatograma,
proteinograma electroforético, LDH, beta 2
microglobulina. Estudio de Coagulación: KPTT,
Quick. Ionograma plasmático, calcemia, fosfatemia. Examen de orina con sedimento. Test de
embarazo. Serologías: HIV, hepatitis B y C,
Epstein Barr. Examen parasitológico (para pacientes provenientes de área rural).
d. Punción aspirativa de médula ósea (PAMO) y
punción biopsia de médula ósea (PBMO)
– Se realizará en pacientes en estadio > de II
o en pacientes con síntomas.
– Bilateral cuando exista fuerte sospecha de
compromiso de MO (estadio IV, fosfatasa
alcalina elevada, etc).
e. Rx de tórax
f. Tac de tórax, abdomen y pelvis (con y sin contraste)
g. Evaluación de la función ventricular: Preferentemente se realizará fracción de eyección ventricular (FEV) radioisotópica en reposo. Si ésta no
fuera posible, podrá optarse por fracción de
acortamiento por ecocardiografía.
h. Centellograma corporal total con galio 67 (10
miliCuries) y SPECT
– De ser posible se realizará en todos los pacientes.
– Preferentemente, no dejará de efectuarse en
los pacientes con masa abultada* (por el
mayor riesgo de masa residual post-tratamiento).
i. Todos aquellos otros estudios complementarios
que se consideren necesarios de acuerdo a sospecha clínica.
j. Criopreservacion de esperma. Previo al inicio de
la quimioterapia (QT), y en aquellos varones que
desean asegurar sus posibilidades de procreación, se propondrá dicho procedimiento.
k. Tomografía de emision de positrones (PET): Las
imágenes de tomografía de emisión de positro-nes
con 18-F deoxiglucosa (PET) se basan en la detección de la captación de la sustancia radioactiva por
los tejidos malignos, los cuales poseen un metabolismo aumentado de la glucosa. Su rol se
homologaría al 67 Ga SPECT, presentando con res-
* Se considera masa tumoral abultada a la que mide más
de 1/3 del diámetro mayor del tórax (medido en el borde
inferior del tórax), en el caso de las masas mediastinales,
y a toda masa ganglionar mayor de 10 cm.
ONCOHEMATOLOGÍA
pecto a éste, mayor resolución, mayor sensibilidad,
menor dosis de radiación e informe más precoz.
El incorporar el PET en la estadificación al diagnóstico, cambiaría el estadio (hacia uno mayor o
menor) en un 20% de los pacientes, y su rol sería
fundamental para el monitoreo de las respuestas tempranas. La mayoría de los países desarrollados, lo ha incorporado complementando la TAC
y reemplazando fundamentalmente al 67 Ga
SPECT. En nuestro país se encuentra actualmente
disponible en pocos centros, con un alto costo.
Clasificación en estadios
(Cotswolds) (Tabla 1.1)
Tabla 1.1.
LINFOMAS HODGKIN
CLASIFICACION EN ESTADIOS (COTSWOLDS)
Estadio I
Compromiso de un solo grupo ganglionar o una
sola estructura linfoide (I) o compromiso localizado de un sólo órgano extralinfático (I E).
Estadio II
Compromiso de dos o más grupos ganglionares
en uno de los lados del diafragma, o compromiso localizado de un órgano extralinfático
único junto con sus ganglios regionales, con o
sin compromiso de otras regiones ganglionares
del mismo lado del diafragma (II E).
Los hilios pulmonares se consideran separadamente del mediastino.
Se indica con un sufijo en números arábigos la
cantidad de áreas comprometidas.
Estadio III Compromiso de grupos ganglionares en ambos lados del diafragma, lo cual puede estar
acompañado del compromiso localizado de un
órgano extralinfático asociado (III E), o del bazo
(III S) o de ambos (III ES).
III 1: (con o sin compromiso del bazo) ganglios
celíacos, portales o del hilio esplénico.
III 2: con compromiso de ganglios paraaórticos e ilíacos.
Estadio IV Compromiso diseminado (multifocal), de uno
o más sitios extraganglionares, con o sin
ganglios asociados comprometidos, o compromiso extralinfático aislado con compromiso
ganglionar no regional.
A: asintomáticos
B: Fiebre > de 38 grados, sudoración nocturna, pérdida
de peso > del 10% del peso corporal en los últimos 6
meses.
E: compromiso por contigüidad
X: enfermedad abultada.
El compromiso hepático se define por hepatomegalia +
fosfatasa alcalina alta en dos hepatogramas, o por hígado anormal en un estudio de imágenes + un hepatograma anormal.
Se considera estructura ganglionar a las siguientes:
ganglios, anillo de Waldeyer, bazo, apéndice, timo, placas
de Peyer.
273
Tratatamiento del linfoma Hodgkin
La elección del protocolo de tratamiento se basa
en el estadio y en la presencia de factores pronósticos, siguiendo los lineamientos del Grupo BALG de
la Sociedad Argentina de Hematología (SAH).
Para pacientes menores de 60 años se sugiere:
O
Estadios I y II A Sin factores de mal pronóstico
A.B.V.D. x 4 ciclos (doxorrubicina, bleomicina,
vinblastina y dacarbazina, días 1 y 15).
Radioterapia (RT) en campos comprometidos, 20
a 30 Gy.
Factores de mal pronóstico:
– más de dos sitios de compromiso ganglionar
– compromiso hiliar pulmonar
– compromiso de mediastino posterior e inferior
– masa abultada
–· compromiso extenso del bazo
– VSG > de 70 mm
– HIV +
– Albúmina < de 3.5 gramos %
En la variedad histológica de predominio linfocitario se ha sugerido el agregado del rituximab (anticuerpo monoclonal anti CD 20) al tratamiento
quimioterápico.
O
Estadios I y II A con factores de mal pronóstico,
estadios I y II B (no incluye a estadio II B X)
A.B.V.D. x 6 ciclos
RT en los sitios de gran masa inicial o en enfermedad residual:
– 30 a 36 Gy si no quedó enfermedad macroscópica luego de la QT.
– 36 a 40 Gy si quedó enfermedad macros-cópica
luego de la QT.
O
Estadios III A
ABVD seis ciclos. Radioterapia en sitios de gran
masa o enfermedad residual 30-36 Gy.
El esquema ABVD puede requerir el uso de bajas dosis de factores estimulantes de colonias en el
interciclo, a fin de poder mantener una adecuada
intensidad de dosis, evitando el retraso de las
infusiones por neutropenia.
O
Estadios II BX, III B y IV
ABVD seis a ocho ciclos. Radioterapia en
sitios de gran masa o enfermedad residual 30 y
36 Gy.
En estos estadios avanzados pueden considerarse otros esquemas quimioterápicos, como BEACOPP
x 8 ciclos, sobre todo en pacientes con varios factores desfavorables. Dicho esquema contiene una
combinación de siete drogas (bleomicina, etopósido,
doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procar-
274
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
bazina y prednisona). Los dos primeros ciclos utilizan dosis más altas de ciclofosfamida, etopósido y
doxorrubicina (BEACOPP “reforzado”), seguidos por
6 ciclos de BEACOPP “basal”. Dicho esquema contempla el uso de factores estimulantes de colonias,
a fin de evitar la neutropenia, disminuir su duración
y/o evitar retrasos de los ciclos de QT por leucopenia.
En pacientes mayores de 70 años, se evaluará
individualmente el uso de esquemas tipo ABVD, o
de esquemas que no incluyan bleomicina (COPP:
ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona), a fin de minimizar los riesgos de toxicidad
pulmonar.
O
Evaluacion intra-tratamiento y
post-tratamiento
a. Hemograma antes de cada ciclo de QT.
b. Hemograma semanal durante el tratamiento
radiante.
c. Reevaluación de laboratorio y de imágenes igual
a la inicial: al promediar y al completar el tratamiento.
d. Toda masa residual será evaluada con PET, si el
mismo estuviese disponible, o mediante centellograma con Galio 67 con SPECT, y de ser
posible, con resonancia magnética nuclear
(RMN).
– PET negativo, o galio negativo + RMN negativa: se considera ausencia de enfermedad
residual.
– PET positivo, o galio positivo + RMN positiva: se considera presencia de enfermedad
residual.
– Discordancia entre estudios: se considerará
la posibilidad de exploración anatomopatológica.
O
Tratamiento del linfoma hodgkin en recaída
La elección de las alternativas terapéuticas para
los pacientes recaídos y refractarios implica la consideración de diversos factores tales como edad,
estado funcional, respuesta obtenida con el tratamiento inicial, intervalo libre de enfermedad,
comorbilidades, etc. Dichas alternativas incluyen
desde la radioterapia, el retratamiento con ABVD,
hasta los esquemas de rescate de segunda línea
seguidos de autotrasplante de médula ósea
(TAMO).
Los pacientes jóvenes con linfoma Hodgkin en
recaída o refractarios a los esquemas de QT de primera línea serán considerados para QT de rescate.
En los casos en los que se demuestre algún grado
de quimiosensibilidad (aún en ausencia de remisión
completa con el tratamiento de rescate), se considerará la consolidación con QT en altas dosis seguida de infusión de células progenitoras de sangre
periférica y/o médula ósea (TAMO).
Los esquemas de QT de rescate incluyen:
– ESHAP (etopósido, corticoides en altas dosis,
citosina arabinósido, cisplatino).
– Mini BEAM (BCNU, etopósido, citosina arabinósido, melfalán).
– MINE (mesna, ifosfamida, mitoxantrona, etopósido), MIZE (mesna, ifosfamida, idarrubicina,
etopósido) o MIDE (mesna, ifosfamida, corticoides, etopósido).
– ICE (ifosfamida, carboplatino, etopósido).
O
Recaídas post-trasplante autólogo
Suelen utilizarse esquemas terapéuticos en base
a vinorelbine y/o gemcitabine, obteniéndose habitualmente respuestas parciales y en general de corta duración.
Trasplante alogénico de médula ósea:
Presenta alta mortalidad asociada al procedimiento debido a que generalmente es utilizado en
pacientes intensamente pre-tratados, y/o con pobre
estado funcional.
Estudios iniciales demostraron menores tasas de
recaída debido a un efecto de injerto vs enfermedad de Hodgkin.
En pacientes jóvenes con enfermedad quimiosensible que fueron trasplantados tempranamente, se ha demostrado mejoría en la sobrevida libre
de eventos cuando se la compara con la del trasplante autólogo, no siendo así en los pacientes con enfermedad resistente.
Pacientes muy pre-tratados son candidatos a una
nueva modalidad llamada trasplante alogénico no
mieloablativo, en el cual se disminuye la intensidad
del régimen condicionante, para reducir la toxicidad.
Los resultados iniciales son promisorios, pero se requiere mayor seguimiento.
LINFOMAS NO HODGKIN
Anatomía patológica. Inmunopatología
La clasificación anatomopatológica de los
linfomas no Hodgkin utilizada actualmente es la clasificación de la OMS (1999) (Tabla 1.2).
Tabla 1.2
CLASIFICACION OMS
Neoplasias células B
A. Neoplasias de precursores B
1. Linfoma/leucemia linfoblástica B precursora
B. Neoplasias de células B maduras
2. Leucemia linfocítica crónica/ Linfoma linfocítico
pequeño variante: Enfermedad de la cadena pesada
Mu
ONCOHEMATOLOGÍA
3. Leucemia prolinfocítica de células B
4. Linfoma linfoplasmacítico/ macroglobulinemia de
Waldenström variante: Enfermedad de la cadena
pesada Gamma
5. Linfoma esplénico de la zona marginal
6. Leucemia de células vellosas variante: variante de
células vellosas
7. Mieloma de células plamáticas
8. Plasmocitoma solitario de hueso
9. Plasmocitoma extraóseo
10. Linfoma extranodal de células B de la zona marginal, de tejido linfoide asociado a la mucosa
(Linfoma MALT)
11. Linfoma nodal de células B de la zona marginal
12. Linfoma folicular
– gradación:
– grado 1: 0 a 5 centroblastos por campo de
alto poder
– grado 2: 6 a 15 centroblastos por campo de
alto poder
– grado 3: más de 15 centroblastos por campo
de alto poder
– grado 3a: centrocitos aún están presentes
– grado 3b: centroblastos de láminas sólidas sin
centrocitos residuales
– variantes:
– Linfoma cutáneo del centro folicular
– Linfoma difuso del centro folicular
– grado 1: 0 a 5 centroblastos por campo
de alto poder
– grado 2: 6 a 15 centroblastos por campo
de alto poder
13. Linfoma de células del manto
– variante: blastoide (clásica ó pleomórfica), otros
14. Linfoma difuso de células grandes B
– subtipos: Linfoma mediastinal (tímico) de células grandes B
– Linfoma intravascular de células grandes B
– Linfoma de efusión primaria
– variantes morfológicas:
– centroblástico
– inmunoblástico
– rico en linfocitos T/ histiocitos
– anaplásico
15. Linfoma Burkitt
– variantes:
– Linfoma Burkitt con diferenciación plasmocitoide
– Burkitt atípico/ símil Burkitt
C. Proliferaciones de células B de potencial de malignidad
incierto
16. Granulomatosis linfomatoide
17. Desorden linfoproliferativo post-transplante,
polimórfico
Neoplasias de células T y células NK
A. Neoplasias de células T precursoras
1. Leucemia/ Linfoma linfoblástico T precursor
2. Linfoma de células NK blástico
B. Neoplasias de células T maduras y células NK
3. Leucemia prolinfocítica de células T
– variantes: células pequeñas, células cerebriformes (cél. símil Sézary)
275
4. Leucemia de células T linfocitíco granular
5. Leucemia agresiva de células NK
6. Linfoma adulto de células T/ leucemia (HTLV1)
– variantes clínicas:
– agudo
– linfomatoso
– crónico
– latente
7. Linfoma de células T/NK extranodal, tipo nasal
8. Linfoma de células T tipo enteropatía
9. Linfoma de células T hepatoesplénico
– variantes: linfoma de cél. T gamma-delta en
otros sitios anatómicos
(ej. piel, intestino)
10. Linfoma de células T subcutáneo, símil paniculitis
o paniculítico
11. Linfoma blástico de células NK
12. Micosis fungoide (MF) y Síndrome de Sézary.
– variantes:
– reticulosis pagetoide
– MF asociada a mucinosis folicular
– Granulomatosa ”slack skin”
13. Linfoma anaplásico de células grandes cutáneo (CALCL)
14. Linfoma de células T periférico
15. Linfoma de células T angioinmunoblástico
16. Linfoma anaplásico de células grandes
Proliferaciones de células T de potencial de malignidad
incierto
17. Papulosis linfomatoide
En el diagnóstico de los Linfomas no Hodgkin
se requiere de una batería de anticuerpos a fin de
definir la estirpe celular y los diferentes estadíos de
maduración. Mediante dichos estudios inmunopatológicos se puede discriminar entre linfomas B y T, así
como entre linfomas de células precursoras y de
células maduras o periféricas.
Para obtener óptimos resultados en la inmunomarcación, el material debe ser correctamente fijado (Bowin, B5 o formol neutro).
En primer lugar se colorea un corte con hematoxilina-eosina para su clasificación histológica preliminar. Posteriormente se procede a la elección de
los antisueros correspondientes de acuerdo a los
probables diagnósticos diferenciales, a fin de obtener el fenotipo inmunológico de la neoplasia.
El estudio inmunopatológico permite:
– Diagnóstico diferencial entre los linfomas centrofoliculares y ciertas entidades no neoplásicas
como la hiperplasia folicular reactiva, mediante
la investigación del bcl-2 (+ en los linfomas
foliculares y – en los procesos reactivos).
– Determinación de clonicidad para el diagnóstico de neoplasia linfoide. Para ello se investigan
cadenas kappa y lambda en cortes incluidos en
parafina o congelados. También se puede determinar la expresión de cadenas livianas median-
276
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Tabla 1.3
INMUNOFENOTIPO DE LAS NEOPLASIAS B
Tabla 1.4
INMUNOFENOTIPO DE LAS NEOPLASIAS T
Leucemia/ Linfoma linfoblástico B precursor
Sig-, cadena citoplasmática m 30%, CD19+, CD20 -/+, CD22
+, CD79a +, Tdt, HLA-DR+, CD10+/-, CD34+/-, CD13-/+,
CD33-/+, reordenamiento del gen IgH +/-, reordenamiento del
gen IgL -/+, reordenamiento del gen TCR, anormalidades
citogenéticas variables.
Leucemia/ linfoma linfoblástico precursor T
TdT+, CD7+, CD3+/-, expresión variable de otros antígenos
PanT , CD1a+/-, a menudo CD4 y CD8 doble positivo o
negativo, Ig-, PanB-; reordenamientos variables de los genes
TCR ; reordenamiento del gen IgH -/+, más comúnmente las
anormalidades cromosómicas involucran 14q11-14 or 7q35;
anormalidades citogenéticas variables reportadas.
Leucemia linfocítica crónica de células B (B-CLL)
sIgM+, sIgD+/-, cIg-/+, panB+ (CD19+, CD20+), CD5+,
CD10-, CD23+, CD43+, CD11c-/+, reordenamiento de los
genes IgH e IgL; trisomía 12-/+, anormalidades 13q -/+.
Linfoma Linfoplasmacítico
sIgM+, sIgD-/+, cIg+, PanB+, CD5-, CD10-, CD43+/-, CD25/+, reordenamiento de los genes IgH e Igl.
Linfoma esplénico de la zona marginal
sIgM+, sIgD+, CD20+, CD79a+, CD5-, CD10-, CD23-,CD43-, ciclina
nuclear D1-, CD103-, pérdida 7q21-32 (40% de los casos).
Leucemia de células vellosas
sIg+ (IgM, IgD, IGG o IgA), PanB+, CD79b-, DBA.44+, CD5-,
CD10-, CD23-, CD11c+, CD25+, FMC7++, CD103+;
reordenamiento de los genes IgH e IgL.
Leucemia prolinfocítica de células T
TdT-, PanT+, (CD2, CD3, CD5, CD7) CD25-, CD4+/CD8>CD4+/CD8+>CD4-/CD8-; reordenamiento del gen TCR, 75%
de los casos muestran inv. 14(q11;q32)
Leucemia linfocítica granular de células grandes T , tipo cél. T
TdT-, PanT+ (CD2, CD3+, CD5+/-, CD7-), TCR+, CD4-, CD8+,
CD16+, CD56-, CD57+, CD25-; la mayoría de los casos
muestran reordenamientos clonales de los genes TCR.
Leucemia linfocítica granular de células grandes T, tipo cél. NK
TdT-, CD2+, CD3-, TCR-, CD4-, CD8+/-, CD16+/-, CD56+/-,
CD57+/-, CD25-; los genes TCR e Ig en línea germinal.
Mieloma de células plasmáticas
cIg+ (IgG, IgA, ocasionalmente IgD, IgM, o IgE o cadena
liviana solamente), PanB-, (CD19-, CD20-, CD22), CD79a+/-,
CD45-/+, HLA-DR-/+, CD38+, CD56+/-, EMA-/+, CD43+-;
reordenamiento de los genes IgH e IgL; perdidas mas
comunmente 13q, y ocasionalmente traslocaciones, en
particular t(11;14)(q13;q32).
Leucemia (HTLV1+)/ linfoma de células T maduras
TdT-, PanT+ (CD2+, CD3+, CD5+, CD7-) CD4+, CD8-,
CD25+; reordenamiento de los genes TCR, HTLV1 clonalmente
integrada.
Linfoma de células B extranodal de la zona marginal
(Linfoma MALT)
sIg+ (IbM , IgA o IgG), sIgD, cIg -/+, PanB+, CD5-, CD10-,
CD23-, CD43-/+, reordenamiento de los genes IgH e IgL, bcl-1 y
bcl-2 germinal, trisomía 3 o t(11;18)(q21;q21) pueden ser vistos.
Linfoma extranodal de células NK/ T, tipo nasal
TdT-, CD2+, CD5-/+, CD7-/+, CD3-/+, puede ser CD4+ o
CD8+, CD56+/-; usualmente no hay reordenamiento de los
genes TCR o Ig; usualmente EBV positivo.
Linfoma de células B marginal nodal
SigM+ sIgD-, cIg-/+, PanB+, CD5-, CD10-, CD23-, CD43-/+,
reordenamiento de los genes IgH e IgL, bcl-1 y bcl-2 germinal.
Linfoma de células T, tipo enteropatía
TdT-, CD3+, CD7+, CD4-, CD8+/-, CD103+
Linfoma folicular
sIg+(usualmente IgM+/-, IgD, IgG, IgA), PanB+, CD10+/-,
CD5-, CD23-/+, CD43-/+; CD11c-, CD25-; sobreexpresión de
bcl-2+ (útil para la distinción de los folículos reactivos);
reordenamiento de los genes bcl-6, IgH e IgL, t(14;18) con
reordenamiento del gen bcl-2 en 70-95% de los casos.
Linfoma de células T hepatoesplénico
CD2+, CD3+, TCR gamma-delta+, TCRab-, CD5-, CD7+, CD4-,
CD8-/+, CD56+/-, CD25-; reordenamientos de los genes TCR,
reordenamientos variables de los genes TCR.
Linfoma de células del manto
sIgM+, sIgD+, lambda>kappa, PanB+, CD5+, CD10-/+,
CD23-, CD43+, CD11c-, CD25-; reordenamiento de los genes
IgH e IgL, T(11;14); reordenamiento del gen bcl-1 (CNND1/
ciclina D1/PRAD1) común.
Linfoma difuso de células grandes B
sIg+/-, cIg-/+, PanB+, CD45+/-, CD5-/+, CD10-/+ (débil);
rearreglo de los genes IgH e IgL; reordenamiento del gen bcl-2
en 30% de los casos, reordenamiento de los genes bcl6/LAZ3
(cromosoma 3q27) en 30% de los casos, reordenamiento del
gen c-myc poco común.
Linfoma de células grandes B mediastinal (tímico)
sIg-/+, PanB+, (especialmente CD230, CD79a), CD45+/-,
CD15-, CD30-/+ (débil); reordenamiento de los genes IgH e IgL.
Linfoma Burkitt
sIgM+, PanB+, CD5-, CD10+, CD23-; rearreglo en los genes
IgH e IgL , t(8;14) y variantes t(2;8) y t(8;22); rearreglo del gen
c-myc . EBV común (95%) en casos endémicos e infrecuente
(15-20%) en casos esporádicos, incidencia intermedia
(30-40%) en casos HIV positivos
Linfoma símil Burkitt/ Burkitt atípico
sIg+/- (IgM or IgG), cIg-/+, PanB+, CD5-, CD10-/+; rearreglo
en los genes IgH e IgL , rearreglo infrecuente del gen c-myc,
rearreglo del gen bcl-2 en 30% de los casos.
Síndrome de Sézary/ Micosis fungoide
TdT-, PanT+ (CD2+, CD3+, CD5+, CD7-/+), en la mayoría de
los casos CD4+/CD8-, CD25-/+; reordenamientos de los
genes TCR.
Linfoma de células T angioinmunoblástico
TdT-, PanT+ (a menudo con pérdida variable de algunos
antígenos PanT), usualmente CD4+; reordenamientos de los
genes TCR en un 75%; reordenamientos de los genes IgH en un
10%, a menudo EBV positivo, pero usualmente sólo en aisladas
células neoplásicas o reactivas.
Linfomas T periféricos
TdT-, PanT variable (CD2+/-, CD3+/-, CD5+/-, CD7-/+), en la
mayoría de los casos CD4+, algunos casos CD8+, CD4-/CD8-, o
CD4+/CD8+; reordenamientos usuales en los genes TCR.
Linfoma anaplásico de células grandes
TdT-, CD30+, EMA+/-, PanT-/+, CD45+/-, CD25+/-,
CD15-/+, CD68-, lysozyme-, BNH9+/-; la forma primaria
cutanea es EMA- , reordenamientos de los genes TCR > línea
germinal, 12-50% de casos adultos muestran t(2;5) resultando
en una fusión en el gen NPM (5q35) con el gen ALK (2q23)
ONCOHEMATOLOGÍA
–
te técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) convencional o in situ.
Diagnóstico diferencial de los subtipos de linfomas B de células pequeñas (LLC/linfoma linfocítico
de células pequeñas, linfoma marginal, linfoma
del manto), mediante una batería de marcadores: CD 5, CD 23, CD 10, CD 43, bcl-1.
En la Tabla 1.4 se describe el perfil inmunofenotípico de los procesos linfoproliferativos B y en la
Tabla 1.5 el inmunofenotipo de las diversas
neoplasias T.
277
Tabla 1.6
ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL (IPI)
–
–
–
–
Edad
LDH
Estado funcional (PS)
Compromiso
extraganglionar
– Estadio
< 60 años
vs > de 60 años
normal
vs anormal
0-1
vs igual o > de 2
ausente o 1 localización vs 2 o
más localizaciones
I y II
vs III y IV
Grados de riesgo
1.
2.
3.
4.
Bajo
Intermedio bajo
Intermedio alto
Alto
Número de factores
0 -1
2
3
4-5
Estadificación de los linfomas no Hodgkin
a. Historia clínica completa. Especificar estadio según Ann Arbor (Tabla 1.5), índice pronóstico internacional (IPI o IPI ajustado a la edad) (Tabla 1.6
y 1.7), estado funcional (P.S.) (ANEXO A). Información detallada de los tamaños y localizaciones
de las masas tumorales. Incluir examen de cavum
en el caso de adenopatías cervicales altas.
b. Estudio histopatológico de ganglio y de área
sospechosa en las localizaciones extraganglionares. Se incluirá estudio inmunopatológico.
c. PAMO y BMO con trócar tipo Jamshidi.
d. FEV izquierda en reposo y en cámara gamma.
e. Laboratorio: hemograma completo, VSG, glucemia, uremia, creatininemia, uricemia, hepatograma, proteinograma electroforético, LDH,
beta-2 microglobulina, calcemia, fosfatemia,
ionograma plasmático, tiempo de protombina,
KPTT, análisis completo de orina.
f. Serologías para HIV y hepatitis B y C. Parasitológico en materia fecal en los pacientes provenientes de área rural.
g. Rx de tórax.
h. TAC de tórax, abdomen y pelvis (con y sin contraste).
i. Centellograma con galio 67 (10 milicuries) y
SPECT en los pacientes con masa mediastinal,
mesentérica o retroperitoneal.
Tabla 1.5.
LINFOMAS NO HODGKIN
CLASIFICACION EN ESTADIOS CLINICOS DE ANN ARBOR
Estadio I
Compromiso de un solo grupo ganglionar (I) o de
un solo sitio extraganglionar (IE)
Estadio II
Compromiso de dos o más grupos ganglionares
(II) o de dos sitios extraganglionares (IIE) en uno
de los lados del diafragma
Estadio III
Compromiso de grupos ganglionares a ambos
lados del diafragma
Estadio IV
Compromiso visceral difuso.
A: asintomático
B: fiebre > de 38 grados, sudoración nocturna o pérdida
inexplicable de más del 10% del peso corporal en los seis
meses previos al diagnóstico.
Tabla 1.7.
INDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL AJUSTADO
A LA EDAD (IPI)
–
–
–
LDH
Estado funcional (PS)
Estadio
Grados de riesgo
1.
2.
3.
4.
Bajo
Intermedio bajo
Intermedio alto
Alto
normal vs anormal
0-1
vs = o > de 2
I y II
vs III y IV
Número de factores
0
1
2
3
j.
Estudio físicoquímico y citológico del LCR en
subgrupos de riesgo de infiltración de SNC (linfoma
linfoblástico, linfoma de Burkitt, compromiso de
senos paranasales, linfoma difuso de células grandes con médula ósea infiltrada, masa paravertebral
abultada y/o compromiso testicular).
k. Estudio de inmunofenotipo por citometría de
flujo (CMF) en el material histopatológico, y en
la MO (opcional).
l. Estudio citogenético y molecular (en ganglio y/
o MO) (opcional).
m. Criopreservación de esperma: previa al inicio de
la QT, en aquellos pacientes que desean asegurar sus posibilidades de procreación.
Los pacientes serán clasificados en estadios de
acuerdo a la clasificación de Ann Arbor (Tabla 1.5).
Tratamiento de los linfomas no Hodgkin
El 55 a 60% de los linfomas no Hodgkin (LNH)
se distribuyen entre dos categorías: los linfomas
centrofoliculares, frecuentemente indolentes, y los
linfomas difusos de células grandes, de pronóstico
histológico desfavorable.
El resto de los subtipos histológicos de los
linfomas no Hodgkin comprende entidades tales
como los linfomas linfoblásticos, el linfoma de
278
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
marginal B, el linfoma linfoplasmocítico, y otras categorías especiales B y T, que al igual que ciertas
condiciones particulares, tales como los linfomas
extraganglionares o los linfomas en pacientes HIV
+, requieren consideraciones terapéuticas específicas que escapan a los alcances de estas pautas generales.
Tratamiento de los linfomas no Hodgkin
de pronóstico desfavorable
Dentro de los linfomas no Hodgkin de pronóstico desfavorable incluimos las siguientes categorías:
– Linfomas no Hodgkin B difusos de grandes células
– Linfoma folicular a células grandes (grado 3).
– Linfomas no Hodgkin de fenotipo T .
Linfoma difuso de celulas grandes “B”
O
Tratamiento de los estadios precoces
Se siguen las recomendaciones del grupo del
SWOG (Horning S., Journal of Clinical Oncology,
2004):
– Los pacientes con enfermedad limitada (estadios
I y II, no abultados) y sin factores pronósticos
desfavorables (LDH normal, edad menor de 60
años, buen estado funcional), presentan un muy
buen pronóstico, con una sobrevida libre de
enfermedad a 10 años del 90%. Este grupo de
pacientes pueden ser tratados con un tratamiento quimioterápico breve (3 a 4 ciclos) con esquema CHOP (ciclosfosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), seguidos de radioterapia
en campo comprometido (Dosis de radioterapia:
30-40 Gy). Es aún motivo de controversia, en
este grupo de pacientes con enfermedad muy
limitada, la ventaja del agregado del anticuerpo
monoclonal anti CD 20 o rituximab (R) al CHOP.
Este grupo de pacientes presenta una sobrevida
libre de enfermedad a 10 años del 90%.
– En los pacientes del grupo anterior, pero que
presentaran algún factor pronóstico desfavorable (edad, LDH, estado funcional, etc.), se recomiendan 6 a 8 ciclos de CHOP +/- R. Los pacientes pueden recibir radioterapia adyuvante adicional en campo comprometido (Dosis de radioterapia: 30-36 Gy). En este grupo la sobrevida
libre de eventos a 5 años es del 70%.
– La enfermedad precoz avanzada, definida como
los estadios I y II, pero con compromiso abultado (X) o extraganglionar (E), presentan una
sobrevida libre de eventos a 5 años del 49% (similar a la de la enfermedad avanzada). Estos
pacientes son tratados como los estadios avan-
zados con 6 a 8 ciclos de R-CHOP. La radioterapia en campo comprometido luego del tratamiento quimioterápico completo (dosis: 30-40
Gy), aportaría un beneficio discutible, dado que
sólo mejoraría el control local de la enfermedad.
O
Tratamiento de los estadios avanzados
A partir del meta-análisis publicado por Fischer y
colaboradores en el New England Journal of Medicine (NEJM) de 1993, se aceptó universalmente que el
esquema CHOP cada 21 días constituía el “patrón de
oro” para el tratamiento de primera línea del linfoma
difuso de células grandes de fenotipo B.
La asociación del anticuerpo monoclonal anti CD
20 o rituximab (R) al esquema CHOP en la primera
línea de tratamiento, demostró en grandes trabajos randomizados la reciente modificación de dicho
estándar.
Si subclasificamos a estos pacientes según IPI y
edad, se pueden distinguir diversas categorías.
Pacientes mayores de 60 años
Representan aproximadamente el 58% de los
casos de linfomas difusos de células grandes.
Coiffer y colaboradores publicaron en el año
2002, en el NEJM, el trabajo randomizado del grupo GELA, sobre cerca de 400 pacientes mayores de
60 años, en donde se demostraba un beneficio en
las tasas de remisión completa, sobrevida libre de
eventos y sobrevida global a 2 años para el grupo
de pacientes tratados con 8 ciclos de R-CHOP cada
21 días vs los tratados con 8 ciclos de CHOP. Dichas
diferencias en sobrevida libre de eventos y sobrevida
global a favor del R-CHOP, se mantuvieron en la
actualización a los 5 años publicada por Feugier
(Journal of Clinical Oncology, 2005). Cuando se
analizaron cuáles fueron los pacientes que más se
beneficiaron con el agregado del anti CD 20, se
observó que las mayores diferencias a favor del RCHOP se obtuvieron en los pacientes de IPI más favorable y en los linfomas difusos de células grandes
bcl 2 positivos, un grupo que histórícamente era
considerado de peor evolución.
El grupo alemán comparó en un trabajo
randomizado, sobre una población de 689 pacientes, los resultados obtenidos con cuatro ramas de
tratamiento: CHOP cada 21 días, CHOP cada 14 días,
CHOEP (CHOP con el agregado de etopósido) cada
21 días y CHOEP cada 14 días. Observaron toxicidad elevada en las ramas que agregaban etopósido,
y resultados significativamente superiores en
sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global a
5 años para la rama de CHOP 14, lo cual hizo que
dicho esquema fuera propuesto por el grupo alemán, como estándar para el tratamiento del linfoma
difuso de células grandes en pacientes mayores de
60 años (Phreundschuh, Blood, 2004).
ONCOHEMATOLOGÍA
Posteriormente, en estudios como el “Ricover
60”, se demostró el beneficio del agregado del
anti CD 20 al CHOP 14, de modo que el R-CHOP
14 resultó superior al CHOP 14 en tasa de respuesta y sobrevida libre de progresión, si bien en el
análisis provisional no se encontraron diferencias
significativas en la sobrevida global. Este trabajo
también demostró que con 6 ciclos de R-CHOP 14
se obtuvieron resultados similares a los obtenidos
con 8 ciclos de R-CHOP 14 (Phreundschuh, ASH,
2005).
Quedan aún por definir los resultados de la comparación entre R-CHOP 14 y R-CHOP 21.
En los pacientes menores de 60 años con IPI favorable (20% de los casos de linfomas difusos de
células grandes B), el grupo alemán volvió a comparar en un trabajo randomizado los tratamientos
con CHOP 21, CHOP 14, CHOEP 21 y CHOEP 14. Los
resultados obtenidos sobre más de 700 pacientes,
demostraron mejores tasas de respuesta (remisión
completa) y sobrevida libre de eventos a 5 años, para
los esquemas que incluían etopósido, con toxicidad
mayor, si bien aceptable. De allí que el CHOEP fuera propuesto por este grupo alemán, como estándar
para el tratamiento del linfoma difuso de células
grandes en pacientes menores de 60 años, con IPI
bajo y bajo-intermedio. En este trabajo el beneficio
del menor intervalo entre ciclos resultó menos claro que en el grupo de mayor edad. (Phreundschuh,
Blood, 2004).
No obstante, el estudio randomizado MINT volvió a demostrar la superioridad del R-CHOP 21 sobre el CHOP 21 en lo que respecta a tasa de remisión completa, sobrevida libre de progresión y
sobrevida global a 2 años, constituyéndose este
esquema en el patrón de oro para el tratamiento de
primera línea en pacientes jóvenes con IPI favorable. (Phreundschuh, ASCO, 2004).
El meta-análisis de los resultados obtenidos
hasta el momento en las series más numerosas de
pacientes, parece indicar el Rol ecualizador del anti
CD 20, es decir que el beneficio que se obtendría
con regímenes de dosis intensificadas resulta similar al obtenido con el agregado de anti CD 20 al
tratamiento estándar (CHOP) (Phreundschuh,
ASCO, 2005), de allí que el R-CHOP se considera
actualmente el patrón de oro de los tratamientos
de primera línea para linfomas difusos de células
grandes.
En los pacientes menores de 60 años con IPI desfavorable (intermedio-alto y alto) (22% de los casos
de linfomas difusos de células grandes B), queda aún
por definir si la consolidación con altas dosis de quimioterapia y rescate con células progenitoras de sangre periférica (autotrasplante de médula ósea) una
vez obtenida la remisión completa con R-CHOP, tiene un lugar como tratamiento sistematizado.
279
Consideraciones especiales
O
Radioterapia
Se podrá aplicar radioterapia adyuvante en pacientes seleccionados (sobre áreas de enfermedad abultada, compromiso de cavum), siempre que sea posible
por toxicidad o mielosupresión. La dosis total de radioterapia será de 4000 cgy en cuatro semanas.
O
Infiltración del SNC
En los casos de leptomeningitis linfomatosa, se
aplicará QT intratecal dos veces por semana, hasta
una semana después de aclarar el LCR de células
neoplásicas.
Luego se administrará una intratecal por ciclo
hasta completar toda la QT.
Las intratecales se aplican con modalidad triple
(citosina arabinósido + metotrexate + dexametasona).
RT holocraneal (1500 a 2000 cgy) luego del tratamiento quimioterápico intratecal.
O
LNH difusos de células grandes en recaída
En pacientes recaídos o refractarios a los esquemas de QT de primera línea convencionales que incluyen antraciclinas (tipo R-CHOP o similares) se
considerará quimioterapia de rescate.
En los casos en los que se demuestre quimiosensibilidad se considerará la posibilidad de consolidación
con altas dosis de QT con infusión de células progenitoras de sangre periférica (autotrasplante de MO).
Los esquemas de rescate utilizados incluyen:
– ESHAP (etopósido, hidrocortisona, citarabina,
platino).
– ICE (ifosfamida, carboplatino, etopósido).
– MINE (mesna, ifosfamida, mitoxantrona, etopósido), MIZE (mesna, ifosfamida, idarrubicina,
etopósido), o MIDE (mesna, ifosfamida, dexametasona, etopósido).
– Paclitaxel + topotecan.
– Vinorelbine, oxaliplatino, gencitabine.
– Clorambucilo en altas dosis por VO en pacientes con mal estado funcional.
Dichos esquemas de rescate podrán incluir el
agregado del anticuerpo monoclonal anti CD 20 o
rituximab, especialmente en aquellos casos en los
que no se hubiese administrado previamente.
Tratamiento de los linfomas No Hodgkin
centrofoliculares (tipo I y II de la
clasificación de la OMS)
O
Cuadro clínico y factores pronósticos
Representan aproximadamente el 30% de los
LNH. La edad media de presentación es entre los
280
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Tabla 1.8.
FACTORES PRONÓSTICOS EN LINFOMAS FOLICULARES (FLIPI)
SOBREVIVA GLOBAL A 5 y 10 AÑOS SEGÚN FLIPI (n:5120 ptes)
Pronóstico
N° de
factores
% de
pacientes
SG
(5 años)
SG
(10 años)
Bueno
Intermedio
Pobre
0-1
2
3ó+
35.7
37
27
90% (88-93)
77.6% (74-81)
52.5% (48-57)
70.7% (65-76)
51% (46-56)
35.5% (30-41)
50 y 60 años, y la mayoría se encuentra inicialmente en estadios avanzados, con compromiso de médula ósea (estadios III y IV).
Son de células pequeñas o mixtos, con inmunofenotipo Pan B +, CD 5 -, CD 10 +.
Es frecuente que expresen la translocación
(14;18), producto de la aposición del gen de las
cadenas pesadas de las inmunoglobulinas con el
oncogen bcl-2, generando la hiperproducción de la
proteína anti-apoptótica bcl-2.
La estrategia terapéutica no está aún definida,
y en ello pesan las tres características fundamentales de este grupo:
– larga sobrevida natural indolente con posibles
remisiones espontáneas
– no curabilidad con tratamientos convencionales
– posibilidad de transformación histológica a formas de mayor agresividad.
De allí el amplio espectro de enfoques terapéuticos propuestos, que van desde la observación sin
tratamiento, hasta las altas dosis de quimioterapia
seguidas de trasplante de progenitores hematopoyéticos.
La aplicación del IPI en este grupo de linfomas
es de menor utilidad. Sólo algunos de sus parámetros pueden ser tenidos en cuenta.
El score pronóstico utilizado en los linfomas
foliculares es el FLIPI, en el cual se consideran cinco
factores: edad > de 60 años, estadio, LDH, hemoglobina y número de localizaciones ganglionares.
De acuerdo al número de factores desfavorables,
se observan las cifras de sobrevida global a 5 y 10
años que muestra la Tabla N° 1.8. (Solal Celigne,
Annals of Oncology, 2002).
Tratamiento inicial de los linfomas
centrofoliculares
Estadios I y II
Radioterapia con o sin QT (clorambucilo por vía
oral o esquema CVP: ciclofosfamida, vincristina,
prednisona).
El tratamiento radiante se aplicará sobre las
áreas ganglionares comprometidas en dosis de
3600 cgy en cuatro semanas.
Estadios III y IV
En la conducta inicial se podrá optar entre:
– Observación sin tratamiento (especialmente sujetos de edad avanzada, y con enfermedad sin
signos de evolutividad).
– Clorambucilo con o sin prednisona (especialmente en paciente añosos).
– CVP o R-CVP.
– CHOP o R-CHOP.
– Análogos de purinas, solos o asociados a
mitoxantrona o ciclofosfamida y dexametasona,
con o sin agregado de rituximab.
La consolidación con altas dosis de quimioterapia y rescate con células progenitoras de sangre
periférica (autotrasplante de MO) una vez obtenida la primera remisión completa, es una estrategia
aún experimental, sobre la cual no existe consenso
internacional.
En marcha se encuentran asimismo los estudios
randomizados que tratarán de definir el rol de los
anticuerpos monoclonales en el mantenimiento, una
vez obtenida la remisión, así como el papel de los
radioinmunoconjugados (anticuerpos mono-clonales
conjugados con isótopos radioactivos) en el tratamiento de los pacientes recaídos y/o refractarios.
LINFOMAS CUTÁNEOS PRIMARIOS
La piel es la segunda localización extragan-glionar
primaria de los linfomas no Hodgkin. La clasificación
anatomopatológica de los mismos se realiza de acuerdo a la WHO-EORTC del año 2005. (Tabla N° 1.9).
Los linfomas cutáneos de células T (LCCT) representan el 75% de los casos (50% corresponden a
micosis fungoides y 25% a otros linfomas T no micosis fungoide), mientras que el 25% restante está
representado por los linfomas cutáneos de células
B (LCCB).
ONCOHEMATOLOGÍA
Tabla 1.9
CLASIFICACIÓN WHO-EORTC (2005)
Linfomas cutáneos de células T (LCCT)
– Evolución clínica indolente
– Micosis fungoide (MF)
– Micosis fungoide foliculotrópica
– Reticulosis pagetoide
– Granulomatosis cutánea
– Linfoma cutáneo primario a células grandes
anaplásico
– Papulosis linfomatoide
– Linfoma primario subcutáneo a células T tipo
paniculitis
– Linfoma cutáneo primario a células T CD 4 + pequeñas/medianas pleomórfico
– Evolución clínica agresiva
– Síndrome de Sezary
– Linfoma cutáneo primario a células T/NK tipo nasal
– Linfoma cutáneo primario a células T CD8 + agresivo
– Linfoma cutáneo primario a células T periférico,
inespecífico
Linfomas cutáneos de células B (LCCB)
– Evolución clínica indolente
– Linfoma cutáneo primario a células B de la zona
marginal
– Evolución clínica intermedia
– Linfoma cutáneo primario a grandes células B de
la pierna
– Otros linfomas cutáneos primarios a células B difusos: plasmocitoma, del manto, B rico en células T,
– Linfoma cutáneo primario a grandes células B
– Linfoma intravascular
Tratamiento
O
Linfomas cutáneos de células B
La elección de la estrategia más apropiada dependerá del subtipo histológico (folicular, marginal,
células grandes), la localización y extensión del compromiso cutáneo, la edad del paciente y la presencia de situaciones comórbidas, etc.
Las diversas alternativas terapéuticas incluyen
desde radioterapia local o extendida (dosis media de
40 Gy), quimioterapia (clorambucilo, CVP, CHOP) y/
o inmunoterapia (anticuerpo monoclonal anti CD
20) intralesional o sistémico asociado a quimioterapia.
Micosis fungoide
Clasificación en estadios (ver Tabla 1.10)
Tratamiento
El tratamiento de la micosis fungoide requiere
del manejo interdisciplinario de hematólogos, der-
281
Tabla 1.10
Estadio
Descripción
Ia
Lesiones cutáneas que cubren < 10% de la superficie corporal. No adenopatías
Ib
Lesiones cutáneas que cubren >10 % de la
superfice corporal. No adenopatías.
IIa
Lesiones cutáneas con adenopatía palpable
(biopsia negativa)
IIb
Lesiones tumorales c/s adenopatías palpables
(biopsia negativa)
III
Eritrodermia sin compromiso ganglionar ni
visceral
IVa
Cualquier extensión de lesión cutánea con biopsia ganglionar positiva
IVb
Compromiso visceral positivo.
matólogos y radioterapeutas familiarizados con la
enfermedad. Desde 1990 aplicamos un algoritmo
terapéutico con el objetivo de mejorar la sobrevida
de los pacientes, reduciendo el volumen tumoral y
su signo-síntomatología, y evitando la toxicidad relacionada con tratamientos inapropiados. Al igual
que en otras enfermedades indolentes, el no obtener la curación de la enfermedad, no significa peor
pronóstico.
Las alternativas terapéuticas incluyen:
– Helioterapia: exposición solar diaria (9 a 11 hs
y/o 15 a 17 hs)
– Corticoterapia: clobetasol (crema) sobre las zonas afectadas
– Carmustina tópica (BCNU)
– Re-PUVA: retinoides VO díarios desde dos semanas previas al PUVA
– PUVA: 1 aplicación semanal por 6 a 12 meses
– Interferon/PUVA (interferon SC trisemanal y
PUVA 1 aplicación semanal)
– Radioterapia: irradiación loco-regional con baño
de electrones
– Nuevas terapias en estudio:
– Bexarotene (retinoide que se une selectivamente al receptor retinoide X) en gel (lesiones locales) y vía oral (terapia sistémica). Los
mejores resultados se obtendrían en estadios
iniciales donde aún no superan los resultados históricos del BCNU.
– Alentuzumb (anticuerpo monoclonal anti CD
52): indicado en estadios avanzados. Permite obtener buenas respuestas pero de
corta duración.
– DAB389-IL 2 toxina de fusión (Denileukin
difitox)
– Esquemas combinados (bexarotene/denileukin
difitox; bexarotene/PUVA; fotoféresis extracorpórea/inmunomoduladores).
282
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Tabla 1.11
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA
Remisión completa
Desaparición de la lesión confirmada con biopsia*
Remisión parcial
Disminución > del 50% de la extensión de las lesiones*
Enfermedad estable
Disminución < del 50% de las lesiones o lesiones
estables*
Progresión
Incremento de 1 o + lesiones o desarrollo de nuevas lesiones.
Recaída
Reaparición de lesiones post RC luego de 12 meses
c/s mantenimiento
*Luego de 4 semanas de suspendido el tratamiento
Tabla 1.12
PROPUESTA DE TRATAMIENTO INICIAL POR ESTADIOS
Estadio
Ia
mácula
Tto. de ataque
Tto. de mantenimiento
Corticoides tópico
Helioterapia
Ia pápula o placa
BCNU tópico
Helioterapia
Ib
BCNU tópico
Re - PUVA
IIa - IVb
CHOP
Re - PUVA
Lesión residual
Radioterapia
Tabla 1.13
TRATAMIENTO DE RECAIDA O PROGRESIÓN
Estadio de reca / prog
Trat. de ataque
Tto. de mantenimiento
Ia
BCNU tópico
Helioterapia
Ib
BCNU o CHOP
Re-PUVA
IIa - IVb
ITF / PUVA
Re- PUVA
ONCOHEMATOLOGÍA
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA (LLC)
Clasificación en estadios
O
Expansión clonal de linfocitos B con bajo índice
proliferativo y prolongada sobrevida celular.
El diagnóstico se basa en la morfología de los
linfocitos en SP de aspecto maduro y en el
inmunofenotipo (CD 19 +, CD 5 +, CD 23 +, CD
10 -, bcl-1 -).
El inmunofenotipo de la LLC puede compartir
algunas características con el perfil inmunológico de
otros procesos linfoproliferativos B. El sistema de
puntuación de Matutes y colaboradores ayuda al
diagnóstico diferencial (Tabla 2.1).
CD 5
CD 23
Ig superficie
FMC 7
CD 79 b
Sólo linfocitosis (> 15.000/ mm3 en
sangre periférica, > 40% linfocitos en
aspirado de MO.
Riesgo intermedio
Estadio I
Linfocitosis y adenomegalias.
Estadio II
Linfocitosis y hepato y/o esplenomegalia.
Riesgo alto
Estadio III
Estadio IV
O
Tabla 2.1
SISTEMA DE PUNTUACION
(Matutes y colaboradores)
Puntaje
Clasificación de RAI
Bajo riesgo
Estadio 0
Introducción
283
Linfocitosis y anemia (Hb < 11 gr %).
Linfocitosis y plaquetopenia (plaquetas < de 100.000/mm3).
Clasificación de BINET
Estadio A No anemia, no plaquetopenia, menos de
tres áreas linfoides comprometidas.
Marcador
Resultado
+
+
suave
+
1
1
1
1
1
Un puntaje igual ó > de 3 permite hacer diagnóstico de
LLC.
Evaluación inicial
a. Historia clínica completa. Interrogar sobre presencia de síntomas B, prurito, etc. Estado funcional (P.S.) (ANEXO A).. Información detallada
de los tamaños y localizaciones de las masas
ganglionares si las hubiera.
b. Laboratorio. Hemograma completo con recuento de plaquetas, eritrosedimentación (VSG),
reticulocitos, prueba de Coombs directa.
Glucemia, uremia, uricemia, creatininemia,
hepatograma, proteinograma electroforético,
cuantificación de inmunoglobulinas, LDH, beta
2 microglobulina. Estudio de coagulación: KPTT,
tiempo de protombina. Ionograma plasmático,
calcemia, fosfatemia. Examen de orina con sedimento. Serologías: HIV, hepatitis B y C.
c. Punción aspirativa de médula ósea (PAMO) y
Punción biopsia de médula ósea (PBMO).
d. Citometría de flujo de sangre periférica y/o médula ósea.
e. Estudio citogenético de sangre periférica.
f. Rx de tórax
g. TAC de tórax, abdomen y pelvis (con y sin contraste).
h. ZAP 70, expresión de CD 38 (opcionales).
Estadio B No anemia, no plaquetopenia, 3 o más
áreas linfoides comprometidas.
Estadio C Anemia (Hb < 10 gr %), plaquetas <
100.000 por mm3.
Factores de mal pronóstico
– Estadio clínico avanzado.
– Compromiso difuso de médula ósea (biopsia).
–· Tiempo de duplicación linfocitaria menor de 12
meses.
– Expresión de ZAP 70.
– Expresión de CD 38.
– Alteraciones citogenéticas de mal pronóstico
(ejemplo: trisomía 12, deleciones del 17 p, etc).
Tratamiento
El diagnóstico de LLC no implica siempre que
deba iniciarse tratamiento.
Se consideran indicaciones de tratamiento las
siguientes:
– Categorías de alto riesgo (RAI III/IV o Binet C).
– Signos de progresión de enfermedad (aumento
progresivo del tamaño ganglionar, bazo o hígado).
– Síntomas B.
– Tiempo de duplicación linfocitaria menor a 12
meses.
– Citopenias inmunes refractarias.
a. En pacientes menores de 70 años con estado funcional < de 3, proponemos la asociación de fludarabina y ciclofosfamida en esquemas de 3 días de tratamiento. Algunos
recientes trabajos, los cuales deberán ser
284
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
–
–
–
validados en grandes series randomizadas de
pacientes, proponen el agregado del anticuerpo monoclonal anti CD 20 (rituximab) al
esquema anterior.
También existen protocolos de tratamiento
en primera línea basados en monoterapia
con fludarabina por 5 días.
Si con cualquiera de estos esquemas se lograra respuesta luego de 3 ciclos, se completarán 6 ciclos del mismo.
Recientemente, se ha propuesto el uso del
anticuerpo monoclonal anti CD 52 (alentuzumab) en bajas dosis de mantenimiento, en
pacientes que hubiesen obtenido buena respuesta con los esquemas anteriores, como
tratamiento de la enfermedad mínima residual.
b. En pacientes añosos o con mal estado funcional, y con indicación de iniciación de tratamiento, sugerimos clorambucilo por VO
con o sin corticoides.
c. Las citopenias inmunes son tratadas con
corticoides.
d. En pacientes con infecciones recurrentes e Ig
G menor de 400 mg %, se recomienda el uso
de Ig EV (200 a 250 mg/kg cada 21 días).
ONCOHEMATOLOGÍA
LEUCEMIA DE CÉLULAS VELLOSAS (LCV)
Introducción
Es un sindrome linfoproliferativo B, caracterizado por
la presencia de linfocitos vellosos en sangre periférica y
un patrón típico de infiltración en MO y bazo.
Es poco frecuente y afecta principalmente a
hombres mayores de 40 años.
La enfermedad es generalmente indolente y los
pacientes suelen estar asintomáticos, pero en algunos casos se desarrolla pancitopenia severa,
esplenomegalia sintomática, infecciones o síntomas
constitucionales.
Hay dos formas de presentación: la LCV clásica
(85 a 90% de los casos) y la LCV variante (10 a 15%).
Diagnóstico
–
–
–
–
–
Frotis de sangre periférica: linfocitos con citoplasma amplio, bordes desflecados y núcleo ovoide
o convoluto.
PAMO. Frecuentemente el aspirado es seco.
PBMO.. Es esencial para el diagnóstico. Infiltración de linfocitos con halo citoplasmático, rodeados por fibras de reticulina.
Citoquímica:: fosfatasa ácida resistente al tartrato
+ (isoenzima 5).
Inmunofenotipo:
– LCV clásica:
– CD 19, 20, 22 +++
– CD 11c
+++
– CD 25
+
– CD 103
+
– Ig Sm
+
– HC2
+
– FMC 7
+
– DBA 44
+
– CD 5
– LCV variante:
– CD 19, 20, 22 +++
– CD 25
–
– CD 103
+
– HC2
–
– CD 11c
+
285
Diagnóstico diferencial
–
–
–
–
–
LLC
Linfoma esplénico con linfocitos vellosos
Leucemia prolinfocítica
LCV variante
Aplasia de MO
Tratamiento
Muchos pacientes son asintomáticos y no requieren tratamiento durante cierto período de tiempo.
El tratamiento se indica cuando el paciente desarrolla citopenias significativas (recuento de
neutrófilos menor de 1000 por mm3, Hb menor de
11 gr%, plaquetas < de 100.000 por mm 3),
esplenomegalia sintomática, infecciones a repetición
o síntomas constitucionales.
O
Opciones terapéuticas:
a. Análogos de purinas. Como tratamiento de elección sugerimos la 2- clorodeoxiadenosina (2Cda), en tratamiento de 5 días, IV o SC, en un
único ciclo. Con dicho tratamiento se obtiene
remisión hematológica completa (RHC) en el
85% y remisión hematológica parcial (RHP) en
el 12%. Las recaídas alcanzan al 10% a los 3
años. En pacientes en recaída se puede repetir
un curso de 2 Cda.
b. Interferón α: en la actualidad se reserva para
pacientes que no hayan respondido a análogos de purinas o que tengan contraindicaciones para su uso. El tratamiento se administra
tres veces por semana por 12 a 18 meses. RHP
en el 70 a 80%, y RHC en el 9%. Es frecuente
la recaída luego de 1 a 2 años de su suspensión.
c. Esplenectomía.. Se indica en casos de esplenomegalia masiva sintomática o ruptura esplénica.
También en los casos en los que persiste
esplenomegalia sintomática y pancitopenia luego de la quimioterapia.
d. Anticuerpo monoclonal anti CD 20 (rituximab).
286
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
MIELOMA MÚLTIPLE (MM)
Criterios diagnósticos
Existen diversos criterios para el diagnóstico del
mieloma múltiple:
Los criterios clásicos reconocen categorías mayores y menores:
O
Criterios mayores
I. Plasmocitoma en el tejido biopsiado.
II. Plasmocitosis en médula ósea (MO) mayor del
30%.
III. Pico monoclonal: Ig G > 3.5 gr/dl, Ig A > 2 gr/
dl, o más de 1 gramo/24 horas de cadenas livianas en orina.
O
Criterios menores
a. Plasmocitosis en MO entre 10 y 30%.
b. Pico monoclonal < de 3.5 gr/dl de Ig G, < 2 gr/
dl de Ig A.
c. Lesiones osteolíticas sin otras causas que las justifiquen.
d. Reducción de las Ig normales: Ig M < 50 mg/dl,
Ig A < 100mg/dl o Ig G < 600 mg/dl.
El diagnóstico requiere como mínimo (en pacientes sintomáticos y con enfermedad progresiva) de
1 criterio mayor + 1 criterio menor, o tres criterios
menores (que deben incluir a los criterios a + b).
También pueden ser utilizados los criterios diagnósticos del Internacional Myeloma Working Group
(2003) que incluyen:
–
–
–
Proteína monoclonal en sangre u orina.
Plasmocitosis monoclonal > del 10% en MO y/
o biopsia de plasmocitoma.
Disfunción orgánica: (CRAB)
C hipercalcemia
R insuficiencia renal
A anemia
B lesiones líticas u osteoporosis
Otros criterios utilizados son los criterios diagnósticos mínimos de Kyle:
Más de 10% de células plasmáticas en M.O. o
plasmocitoma en biopsia, más uno de los siguientes:
– pico monoclonal en suero (usualmente > de 3
gr/dl)
– pico monoclonal en orina
– lesiones osteolíticas
Frente a estos criterios mínimos deberán descartarse las plasmocitosis reactivas (carcinomas,
metástasis, linfomas, conectivopatías o infección
crónica).
O
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Estudio del paciente
Historia clínica y examen físico completos.
Hemograma con recuento de plaquetas.
PAMO y/o BMO.
Proteinograma electroforético.
Inmunoelectroforesis de suero y de orina investigando proteinuria de Bence Jones con sueros
específicos anti kappa y anti lambda. Cuantificación de inmunoglobulinas normales y del componente monoclonal.
Calcemia, fosfatemia, urea, creatinina, ionograma en sangre y orina.
Radiología ósea completa.
Dosaje de beta 2 microglobulina y eventualmente proteína C reactiva cuantitativa para evaluación pronóstica.
Citometría de flujo de MO (opcional).
Resonancia magnética nuclear de MO (opcional).
PET (opcional).
Indice de proliferación (opcional).
Estadificación y evaluación pronóstica
O
Estadios de Durie-Salmon
Estadio I (Baja masa celular: < de 0.6 x 10 12/m2)
Deben reunirse todos los siguientes criterios:
– Hemoglobina > de 10 gr/litro.
– Calcemia normal.
– Radiografías óseas normales o hasta 1 sola lesión osteolítica.
– Ig G < de 5 gr/dl, Ig A < 3 gr/dl, cadenas livianas en orina < de 4 g/día.
Estadio II (Masa celular intermedia: 0.6 a 1.2 x 10
12
/m2).
No cumple criterios de estadio I y III.
Estadio III (Masa celular alta: > 1.2 x 10 12/m2)
Debe tener uno o más de los siguientes criterios:
– Hemoglobina menor de 8.5 gr/dl.
– Calcemia > de 12 mg/dl.
– Múltiples lesiones osteolíticas.
– Ig G > de 7 gr/dl, Ig A > 5 gr/dl, cadenas livianas en orina > de 12 gr/día.
Subclasificacion de cada estadio de Durie-Salmon
“A” Creatinina < de 2 mg/dl.
“B” Creatinina > de 2 mg/d.l
O
Estadios según el International Myeloma
Working Group
Estadio I
– B2 microglobulina <3.5 mg/litro + albúmina
>3,5mg/dl.
– Sobrevida 62 meses.
ONCOHEMATOLOGÍA
Estadio II: (no criterios de estadio I ni II)
Incluye dos categorías de pacientes:
– Beta 2 microglobulina < de 3.5 mg/litro y albúmina < de 3.5 mg/dl, ó
– Beta 2 microglobulina de 3.5 a 5.5 mg/litro,
independientemente de la concentración de
albúmina sérica.
– Sobrevida 45 meses.
Estadio III
– Beta 2 microglobulina > 5.5 mg/litro.
– Sobrevida 25 meses.
Además de la clasificación en estadios de DurieSalmon y del Internacional Myeloma Working Group
con implicancia pronóstica, se han propuesto otras
combinaciones de factores pronósticos, como la de
Bataille que relaciona los valores de beta 2
microglobulina con los de la proteína C reactiva (PCR)
cuantitativa.
Riesgo
Medidas generales de tratamiento
–
–
–
–
–
Factores pronósticos
Criterio
Sobrevida en meses
Bajo
B2m y PCR < 6
54
Intermedio
B2m o PCR > 6
27
Alto
B2m y PCR > 6
6
Tratamiento
Las siguientes variantes clínicas de mieloma
múltiple no recibirán tratamiento por se asintomáticas, tener baja masa tumoral y exhibir comportamiento indolente.
a. Mieloma indolente
1. Componente M: Ig G < 7 gr/dl, Ig A < 5 gr/dl,
cadenas livianas en orina < de 1 gr/día.
2. Plasmocitosis medular 20 a 30%.
3. Dos o tres lesiones osteolíticas pequeñas, sin
fracturas.
4. Calcemia y función renal normales. No infecciones.
b. Mieloma quiescente (smouldering mieloma)
1. Componente M: Ig G > de 3.5 g/dl, Ig A > de 2
gr/dl, cadenas livianas en orina > de 1 gr/día.
2. Plasmocitosis medular 10 a 20%.
3. Ausencia de lesiones óseas.
4. Sin anemia, insuficiencia renal o hipercalcemia.
287
–
Administración mensual de difosfonatos IV
(pamidronato 45 a 90 mg o zoledronato 4 a 8
mg).
Evitar el reposo y la deshidratación.
Inmunización (vacuna antigripal, antineumocócica y antimeningocócica).
En pacientes con descenso de las inmunoglobulinas policlonales e infecciones recurrentes, se
considerará el uso de inmunoglobulina en infusión intravenosa en dosis de 200 a 250 mg/kg
cada 21 días.
Se considerará profilaxis de enfermedad
tromboembólica en pacientes bajo tratamiento
con talidomida, especialmente cuando ésta se
combina con corticoides y/u otros quimioterápicos.
En pacientes con anemia sintomática y requerimiento transfusional, a pesar del tratamiento de
la enfermedad de base, se contemplará el uso
de eritropoyetina subcutánea.
Quimioterapia convencional
Existen varias alternativas terapéuticas. La elección de la misma se basará en considerar varios factores, tales como la edad del paciente, su estado
funcional, la función renal, la estrategia futura de
tratamiento (ejemplo: consolidación con altas dosis de quimioterapia y rescate con células progenitoras de sangre periférica), etc.
El clásico esquema de Alexanian que combina
melfalán con prednisolona por vía oral proporciona
un 60% de respuestas globales, con una sobrevida
media de 36 a 38 meses. Los criterios de respuesta
habituales se basan en la disminución de la concentración del componente M sérico en 50% o más, o
bien en la obtención de una fase estable (meseta)
clínico-biológica de por lo menos 3 meses de duración, independientemente de la modificación cuantitativa del componente M sérico o urinario. Constituye un tratamiento clásico, ideal para pacientes
añosos, con función renal normal, que no sean candidatos a consolidación con TAMO, y especialmente si son intolerantes o han mostrado toxicidad con
la talidomida.
El protocolo de quimioterapia con esquema VAD
(vincristina, doxorrubicina, dexametasona), se prefiere en los siguientes casos:
– cuando se proyecta un procedimiento de
autotrasplante de consolidación, dado que es
menos tóxico para las células progenitoras
medulares que los alquilantes.
– los casos que progresan luego de melfalán –
prednisolona.
– los pacientes con insuficiencia renal.
288
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Otros protocolos más intensivos no han demostrado mejores resultados que los anteriormente mencionados en cuanto a sobrevida, si bien pueden inducir
respuestas más rápidas y mejores en lo inmediato.
Luego de haber observado la eficacia de la talidomida en el tratamiento de los pacientes con
mieloma múltiple refractario y en las recaídas posttrasplante de médula ósea, se ha propuesto su utilización en primera línea, especialmente en aquellos
enfermos que por edad o estado funcional no son
considerados candidatos para quimioterapia intensiva (VAD) seguida de consolidación con TAMO.
Como tratamiento de primera línea, la talidomida
muestra respuestas globales del 35% como agente
único y del 64% en forma combinada (asociada a
corticoides la respuesta global es del 50% y con
alquilantes alcanza al 70%).
El bortezomib, un inhibidor de proteosomas, ha
sido utilizado en pacientes refractarios o recaídos,
con respuestas parciales del 27% y completas del
4%, con una duración de respuesta de aproximadamente 12 meses.
Radioterapia en mieloma
La radioterapia está indicada como tratamiento
primario en la enfermedad localizada, como el
plasmocitoma solitario óseo y el plasmocitoma
extramedular.
En la enfermedad diseminada, la radioterapia
está indicada en el dolor óseo no controlado por la
quimioterapia, en la prevención de las fracturas
patológicas y para aliviar la compresión de la médula espinal.
La dosis utilizada es de 4000 cgy en cuatro semanas en caso de tratamiento radical, y de 3000
cgy en dos semanas en caso de tratamiento paliativo.
Quimioterapia mieloablativa con
trasplante autólogo o alogénico
Estas formas de tratamiento producen mayores
tasas de remisión completa y según los diversos
ensayos efectuados contribuyen a una moderada
prolongación de la sobrevida media en comparación
con el tratamiento convencional. Sin embargo, no
ha sido solucionado aún el problema de la persistencia de enfermedad residual, y por esta razón
puede considerarse que el trasplante medular en el
MM no tiene por ahora carácter curativo y tampoco sus indicaciones están sistematizadas. El trasplante autólogo (TAMO) muestra respuestas
globales de 70 a 90%, con progresión de enfermedad a los 18 a 24 meses.
El TAMO “en tándem” no posee un rol definido, mostrando una mayor mortalidad.
ONCOHEMATOLOGÍA
SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
Leucemia mieloide crónica (LMC)
O
Criterios diagnósticos
a. Leucocitosis con desviación a la izquierda.
b. Score de fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL) <
de 20.
c. Citogenético: presencia del cromosoma Philadelphia (traslocación 9; 22) y/o reordenamiento
molecular bcr-abl.
O
Fases de la enfermedad
a. Fase crónica: se caracteriza por una evolución
clínica pauci-sintomática y la presencia de menos de 15% de blastos en la médula ósea.
b. Fase acelerada: se caracteriza por la presencia de
más de 15% de blastos, o 30% entre blastos y
promielocitos en sangre periférica, basofilia mayor de 20%, refractariedad al tratamiento, síntomas generales y/o citogenético con alteraciones adicionales (ejemplo: isocromosoma q 17),
c. Crisis blástica: se caracteriza por la presencia de
más de 30% de blastos en MO.
O
Factores pronósticos de fase crónica
–
–
–
–
–
Edad
Bazo
Blastos
Basófilos
Plaquetas
N° factores
> 60 años
> 10 cm debajo rebord
> 3% en SP o > 5% en MO
> 7% en SP o > 3% en MO
> 700.000
Estadio
Niveles de respuesta terapéutica
La Tabla 5.2 describe los niveles de respuesta al
tratamiento:
Tabla 5.2.
NIVELES DE RESPUESTA TERAPÉUTICA
Nivel de respuesta
Riesgo
0-1
1
Bajo
2
2
Intermedio
3
3
Alto
Factores pronósticos de fase acelerada
–
–
–
–
–
Clasificación pronóstica de la enfermedad
Los diversos tipos de estadificaciones incluyen
parámetros que permiten categorizar a los pacientes en distintos grupos de riesgo: modelo de Sokal,
sistema de estadificación según factores pronósticos (Tabla 5.1), etc.
En el estudio IRIS (imatinib como tratamiento de
primera línea), se demostró correlación entre los estadios de riesgo de Sokol y la probabilidad de alcanzar respuesta citogenética completa (RCC). La misma es del 91% para los pacientes de bajo riesgo,
84% para los de riesgo intermedio y 69% para los
pacientes de alto riesgo.
O
Tabla 5.1.
SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN SEGUN FACTORES
PRONÓSTICOS
Citogenético con marcadores adicionales de evolución
Blastos
> 15% en SP
Blastos + PM > 30%
Basófilos
> 20% en sp
Plaquetas
< 100.000
N° factores
Estadio
Riesgo
1 o más
4
Alto
289
Definición
Respuesta
hematológica
completa (RHC)
– Recuentos celulares normales
– Fosfatasa alcalina leucocitaria normal
– Sin evidencias de enfermedad extramedular
Respuesta citogenética
mínima
66% a 95% de metafases Ph
positivas
Respuesta citogenética
menor
36% a 65% de metafases Ph
positivas
Respuesta citogenética
mayor (RCM)
0% a 35% de metafases Ph
positivas
Respuesta citogenética
completa (RCC)
0% de metafases Ph positivas
Respuesta molecular
mayor (RMM)
Reducción > 3 log BCR-ABL
mRNA
Respuesta molecular
completa (RMC)
RT-PCR negativo
290
O
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Tratamiento de la fase crónica
Si el paciente presentara recuentos muy elevados de glóbulos blancos, puede iniciarse el tratamiento con un ciclo breve de citorreducción con
hidroxiurea por vía oral.
Actualmente se acepta al imatinib (inhibidor de
tirosina kinasa) en dosis de 400 mg/día como el tratamiento estándar en primera línea.
Existen estudios prospectivos en curso que intentarán definir en un futuro, si el uso de dosis más altas de imatinib y/o su combinación con otras drogas
(ejemplo: citarabina), permiten obtener resultados superiores.
La discontinuación del tratamiento con imatinib
conduce invariablemente a la recaída de la enfermedad.
El seguimiento de la respuesta al tratamiento debe
ser realizado según las pautas mencionadas en Tabla 5.3.
Monitoreo hematológico
Aproximadamente el 90% de los pacientes con
LMC en fase crónica y vírgenes de tratamiento, logran remisión hematológica completa (RHC) con
dosis estándar de imatinib, dentro de los 3 meses
de iniciado el tratamiento.
Dichos pacientes deben ser evaluados con
hemograma semanal (hemoglobina, recuento y fórmula leucocitarios y recuento de plaquetas), hasta
el momento en que logran una RHC estable.
El seguimiento permite identificar a los pacientes no-respondedores, así como a aquellos pacientes que desarrollan citopenias y que requieren sostén con factores estimulantes de colonias granulocíticas y/o eritropoyetina.
Estudio citogenético
El objetivo del tratamiento es lograr respuesta
citogenética mayor (RCM) a los 3 meses de iniciado
el tratamiento.
Se deberá tener en cuenta que los pacientes con
respuesta citogenética mínima, menor o parcial a los
3 meses de tratamiento, pueden alcanzar respues-
ta citogenética completa hasta los 42 meses del
mismo. Por lo tanto, la falta de algún tipo de respuesta citogenética a los 3 meses de tratamiento,
no implica hasta la fecha, modificaciones de las dosis
de imatinib.
Estudio molecular: RT-PCR cuantitativa
Constituye el método más sensible para el seguimiento de pacientes con respuesta citogenética
completa. A los 12 meses de tratamiento, los pacientes con respuesta citogenética completa (RCC),
pueden ser subdivididos en 2 grupos: aquellos que
lograron una reducción de al menos 3 logaritmos
de los transcriptos bcr-abl (lo cual se asocia a una
sobreviva libre de progresión de 98% a 42 meses),
versus aquellos pacientes con reducción menor a 3
log (sobreviva libre de progresión del 90% a 42
meses).
O
Rol del trasplante alogénico de células
hematopoyéticas en fase crónica
Desde el advenimiento del tratamiento con
imatinib, no existe consenso con respecto a la indicación del trasplante alogénico de células precursoras hematopoyéticas en pacientes con diagnóstico
de LMC en fase crónica.
La indicación es mucho más clara en aquellos
pacientes que progresan hacia fase acelerada bajo
tratamiento con dosis estándar de imatinib.
O
Tratamiento de la fase acelerada y de la
crisis blástica
Se procederá a la tipificación de la estirpe de las
células inmaduras, mediante examen citomorfológico,
técnicas citoquímicas y citometría de flujo.
En la fase acelerada y en la crisis blástica se
incrementará la dosis de imatinib a 600 a 800 mg/
día.
En la crisis blástica instalada se indicará además:
- Tratamiento de sostén.
- Protocolos de leucemia aguda (de acuerdo
a la tipificación de los blastos).
Tabla 5.3
PROGRAMA DE SEGUIMIENTO DE RESPUESTA TERAPÉUTICA AL IMATINIB
Status de
enfermedad
Hemograma
Estudio
citogenético
(médula osea)
RT-PCR
cuantitativa
(sangre periférica)
Al diagnóstico
Semanal
Previo al tratamiento
Previo al tratamiento
RHC
Cada 2-4 semanas
Cada 3-6 meses
Cada 3 meses
RCC
Cada 4-6 semanas
Cada 12-18 meses
Cada 3 meses
RMM
Cada 6 semanas
Cada 12-18 meses
Cada 3 meses
RMC
Cada 6 semanas
Cada 12-18 meses
Cada 3 meses
ONCOHEMATOLOGÍA
291
TROMBOCITEMIA ESENCIAL (T.E.)
Riesgo hemorrágico
Definición y criterios diagnósticos
El riesgo trombótico parece ser independiente
del recuento plaquetario.
En los pacientes con riesgo trombótico pueden
aplicarse los siguientes métodos de plaquetorreducción:
O
Definición
Trastorno clonal de las células pluripotenciales
de la médula ósea, fenotípicamente expresado como
un aumento de la diferenciación y proliferación de
la serie trombocitopoyética, con aumento del recambio plaquetario y trombocitosis persistente mayor de
600.000/microlitro.
O
Criterios diagnósticos
A1 Recuento plaquetario > de 600.000/microlitro,
persistente al menos por 2 meses.
A2. Mutación JAK2 adquirida.
B1.. Exclusión de causas de trombocitosis reactiva.
B2. Exclusión de ferropenia (volumen corpuscular
medio normal, hemosiderina en MO normal).
B3. Ausencia de parámetros de policitemia vera
(hematocrito por debajo del rango normal o
masa globular normal en presencia de depósitos de hierro normales).
B4. Ausencia de cromosoma Filadelfia y/o reordenamiento bcr-abl.
B5. Ausencia de fibrosis colágena o fibrosis
reticulínica menor o igual a 2 (escala 0-4).
B6. Exclusión de sindrome mielodisplásico (ausencia de displasia y/o alteraciones citogenéticas sugestivas de mielodisplasia).
Formas clínicas
La T.E. es más frecuente después de los 50 años.
Puede ser asintomática y tener una larga sobrevida,
o bien complicarse con fenómenos hemorrágicos
y/o trombóticos. Estos últimos representan la principal complicación en la evolución de los pacientes
con TE.
A largo plazo, los pacientes pueden presentar
evolución a mielofibrosis o a leucemias agudas
mieloblásticas (crisis blástica).
Tratamiento de la
trombocitemia esencial
Se hace en los casos en que existe riesgo aumentado de trombosis o hemorragia.
Factores de riesgo en T.E.
Riesgo trombótico
Antecedentes de trombosis.
Enfermedad vascular-oclusiva.
Edad mayor de 60 años.
Trombocitosis > de 1.500.000 a
2.000.000 / microlitro.
a. Plaquetoféresis
Como tratamiento de urgencia, en pacientes con
trombosis en curso, no tratables con agentes
antitrombóticos.
b. Citorreducción
Existen varias alternativas terapéuticas: hidroxiurea, anagrelide o interferon alfa..
La hidroxiurea es un tratamiento bien tolerado y
muy utilizado, sin que hasta ahora se le haya reconocido potencial leucemogénico, a pesar de
observarse, como un hallazgo posiblemente inespecífico, deleción 17p, con disgranulopoyesis y
mutación P53 en muchos casos de TE con evolución a mielodisplasia o leucemia aguda.
El anagrelide es un derivado imidazoquinazolínico, recientemente disponible en nuestro medio, utilizado para la plaquetorreducción, especialmente en pacientes jóvenes. Permite un rápido control del recuento plaquetario, presentando algunos efectos colaterales tales como cefalea y efectos cardiovasculares (arritmias, insuficiencia cardíaca, retención hidrosalina, etc).
El interferon alfa tiene efectos más lentos pero
es efectivo para la plaquetorreducción y puede
administrarse en el embarazo.
La aspirina en dosis bajas como antiagregante
plaquetario está contraindicada si hay antecedentes hemorrágicos, pero se acepta su indicación en pacientes con eritromelalgia, isquemias
cerebrovasculares transitorias o con riesgo bajo
para trombosis.
Se recomienda la siguiente sistemática de tratamiento:
1. Manejo de los factores de riesgo cardiovascular reversibles: hipertensión arterial,
hipercolesterolemia, obesidad, tabaco.
2. Pacientes de alto riesgo: trombosis previa,
edad mayor de 60 años, plaquetas >
1.500.000 / microlitro:
– aspirina en dosis antiagregante.
– hidroxiurea, anagrelide o alfa interferón.
3. Pacientes de riesgo intermedio: edad 40 - 60
años, sin factores de riesgo:
– aspirina en dosis antiagregante.
– considerar citorreducción en caso de riesgo cardiovascular asociado.
292
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
4. Pacientes de bajo riesgo: edad < 40 años,
sin factores de riesgo:
– aspirina en dosis baja.
POLICITEMIA VERA (PV)
Consideraciones generales
La PV es un proceso clonal caracterizado
por la formación espontánea de colonias
eritroides a partir de células progenitoras que
proliferan independientemente del estímulo de la
eritropoyetina.
Criterios diagnósticos
Los criterios clásicos del grupo internacional
de estudio de la PV fueron ligeramente modificados en 1998, proponiendo actualmente los siguientes:
Criterios mayores (A):
A1. Masa eritrocítica > de 36 ml/kg en el hombre
y > de 32 ml/kg en la mujer, o hematocrito >
de 60% en el hombre y > de 56% en la mujer.
A2. Ausencia de causas de poliglobulia secundaria
(saturación arterial de oxígeno normal y dosaje
normal de eritropoyetina sérica).
A3. Esplenomegalia palpable.
A4. Mutación JAK2 V617F u otras anomalías
citogenéticas (excepto BCR-ABL) en células
hematopoyéticas.
Criterios menores (b):
B1. Trombocitosis >400.000 por mm3.
B2. Neutrofilia >10.000 por mm3 (>12.500 por
mm3 en fumadores).
B3. Esplenomegalia confirmada por estudios de
imágenes.
B4. Eritropoyetina sérica por debajo del valor normal.
Para hacer el diagnóstico es necesaria la presencia de los dos primeros criterios A, con el agregado
de otro criterio A o de dos criterios B.
Tratamiento
Se basa en las flebotomías y en los agentes
mielosupresores.
Las flebotomías se utilizan para la reducción rápida de la masa eritrocítica, cuando el hematocrito
es mayor de 60%, por el riesgo de trombosis
que provocan estos valores. Para evitar que el procedimiento en sí mismo contribuya a este riesgo,
suele aplicarse como recurso transitorio, de
menor cantidad en los pacientes de mayor edad,
con reposición de volumen, y asociado a mielosupresión.
El objetivo es llegar a valores de hematocrito de
40 a 45% en corto tiempo realizando sesiones cada
3 días, y luego tratar de mantenerlo por debajo de
50%, con sesiones según necesidad. La ferropenia
crónica que provoca deber ser respetada.
La mielosupresión puede lograrse con P32,
busulfán, hidroxiurea, o agentes alquilantes.
El P 32 se reserva para casos particulares, en
pacientes añosos, con inconvenientes para la utilización de otros fármacos.
La toxicidad y el riesgo leucemógeno han limitado la utilización del busulfán y alquilantes, por lo
que el agente mielosupresor de elección es la
hidroxiurea administrada en forma continua en tomas diarias únicas.
El alfa-interferon puede ser la alternativa, utilizado de tres a siete veces por semana.
Existen situaciones colaterales que pueden requerir procedimientos terapéuticos complementarios:
– Hiperuricemia: allopurinol.
– Prurito:
cimetidina, antihistamínicos.
– Esplenomegalia: radioterapia (las dosis utilizadas
son de 50 a 100 cgy por semana, hasta completar una dosis
total de 1000 a 1500 cgy).
– Sindrome de
fibrinolíticos, anticoagulantes,
Budd Chiari:
angioplastia, derivación portosistémica, trasplante hepático.
Recomendaciones terapéuticas
–
–
–
–
Flebotomías para mantener Hto <45%.
Aspirina en dosis baja (contraindicada con recuentos plaquetarios >1.500.000 por mm3).
Manejo de los factores de riesgo trombótico
reversibles (tabaco, hipertensión arterial,
hipercolesterolemia, obesidad).
Considerar citorreducción si presenta intolerancia a las flebotomías, desarrollo de trombocitosis, esplenomegalia sintomática o progresiva, etc.
– Pacientes menores de 40 años: alfa interferón.
– Pacientes mayores de 40 años: hidroxiurea.
– Fósforo 32 en pacientes añosos.
ONCOHEMATOLOGÍA
293
Evolución
–
–
–
–
–
–
Sin tratamiento:
Con flebotomías solamente:
Con mielosupresión:
Complicación letal más frecuente:
Evolución a fase “agotada” con mielofibrosis:
Evolución a leucemia aguda:
Para la fase agotada no existe tratamiento activo, estando sólo indicado el tratamiento de sostén.
sobrevida de 6 a 18 meses.
sobrevida de 3 a 9 años.
sobrevida de 10 a 15 años.
trombosis.
10 a 20%.
2 a 15%.
La transformación a leucemia mieloblástica puede, según los casos, ser tratada con quimioterapia
o con medidas de sostén solamente.
294
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Clasificación
LEUCEMIAS AGUDAS
LEUCEMIA AGUDA MIELOBLÁSTICA
(LMA)
Introducción
En adultos representan el 80% de las leucemias
agudas.
La forma más común de presentación clínica es a
través de las manifestaciones provocadas por el compromiso medular (citopenias, dolor óseo), o extramedular (SNC, piel y mucosas, serosas). En ocasiones, el cuadro purpúrico hemorrágico puede ser lo
predominante, sobre todo en el subtipo M3, expresando alteraciones de coagulación por consumo.
El diagnóstico comienza por las anormalidades
citológicas observadas en sangre periférica y/o en
médula ósea. A ello siguen las reacciones citoquímicas básicas como la mieloperoxidasa, el PAS y
esterasas.
La determinación del inmunofenotipo por
citometría de flujo, el estudio citogenético, y las
determinaciones de biología molecular, completan
el espectro de investigaciones que permiten su clasificación y pronóstico.
De acuerdo a la clasificación Franco-AmericanaBritánica (FAB), se reconocen los siguientes subtipos:
M0 Indiferenciada
M1 Mieloide sin diferenciación
M2 Mieloide con diferenciación
M3 Promielocítica
M4 Mielomonocítica
M5A Monoblástica
M5B Monocítica
M6 Eritroblástica
M7 Megacarioblástica
La Tabla 6.1. muestra los aspectos citoquímicos,
inmunofenotípicos, citogenéticos, y de biología
molecular más relevantes de cada subtipo FAB.
Factores pronósticos
O
–
–
–
–
–
Mayores
Edad.
Estado funcional.
Alteraciones citogenéticas.
Leucocitosis.
Condición de entidad primaria o secundaria.
TABLA 6.1.
Clasificación
Citoquímica
Inmunofenotipo
Citogenética
MO
Indiferenciada
MPO -/+
SB +/-
Anti MPO; CD 13;
CD 33
Alteraciones
inespecíficas
M1
Mieloblástica mal
diferenciada
MPO Y SB +
CD 34; CD 13; CD 33
HLA DR; CD 13;
t (8;21)
t (9;22)
bcr/abl
M2
Mieloblástica
diferenciada
MPO Y SB ++
HLA DR; CD 13;
CD 33; CD 15
t (8;21)
t (9;22)
bcr/abl
M3
Promielocítica
MPO +++
CD 33; CD 15
t (15;17)
PML/RAR alfa
M4
Mielomonocítica
MPO +++
Esterasas +++
HLA DR; Cd 13: CD 15;
CD 11c; CD 68
t (8;21)
DEK/CAN
M5a–b
Monocíticas
MPO +/Esterasas +++
HLA DR; CD 11b;
CD 14
t cr 11: (11;19)
(4;11) (9;11)
11q23 HRX
M6
Eritroleucemia
MPO +
PAS ++
HLA DR; CD 13;
CD 33 (+/-)
t (1;22)
M7
Megacariocítica
MPO -/+
PAS ++
HLA DR; CD 34;
CD 33 (+/-) CD 13 y CD 15 (-)
t (1;22)
MPO: mieloperoxidasa; SB: Sudán Black; PAS: Ac. Periódico de Schiff
Biología
molecular
ONCOHEMATOLOGÍA
O
–
–
–
–
–
–
–
Menores
Categoría FAB.
Sexo.
Inmunofenotipo.
Se consideran factores de mal pronóstico:
LMA secundarias (sindromes mielodisplásicos,
terapéutica oncológica).
Edad avanzada.
Hiperleucocitosis > de 100.000 por mm3.
Alteraciones citogenéticas específicas (alteraciones del cromosoma 5, 7, 11, etc).
Tratamiento de la LMA (con exclusión de
LMA M3)
a. Inducción de remisión con una antraciclina
(daunorrubicina, mitoxantrona o idarrubicina)
los días 1 a 3, y citarabina en infusión continua
los días 1 a 7. Con esta combinación se obtiene
remisión completa (RC) en 60 a 70% de los pacientes menores de 65 años. En M4 y M5 el
agregado de etopósido puede mejorar la respuesta.
b. Consolidación: con altas dosis de citarabina y
antraciclinas.
c. Post-consolidación.
b. Consolidación: Luego de obtenida la remisión
hematológica, debe iniciarse la consolidación
con quimioterapia, no sin antes confirmar la remisión molecular mediante estudio con PCR.
El número de consolidaciones depende del momento de obtención de la remisión molecular.
c. Mantenimiento: Concluidas las consolidaciones,
con PCR negativa, se recomienda el mantenimiento con ATRA por 15 días cada tres meses durante
dos años (en total: ocho ciclos en dos años), con
controles periódicos de biología molecular.
d. Recaída: En las recaídas moleculares la elección
del tipo de tratamiento dependerá del momento de la misma.
– Si la recaída se produce fuera del tratamiento en forma tardía, se considerará el retratamiento con ATRA.
– Si la recaída ocurre intratamiento o precozmente (dentro de los seis meses de finalizado el mismo), se considerarán otras opciones (trióxido de arsénico, anticuerpos monoclonales).
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA (LLA)
En el Instituto sólo se tratan LLA del adulto (>
de 16 años)
La LLA es una proliferación clonal de células
linfoides inmaduras, de linaje B o T.
En adultos representa un 15 a 20% de las
leucemias agudas.
De acuerdo a los factores pronósticos (hallazgos
citogenéticos, edad, número inicial de GB) se indicará trasplante alogénico o autólogo de precursores hematopoyéticos, en primera remisión para los
pacientes de mal pronóstico, o trasplante en segunda remisión para los grupos de mejor pronóstico.
Diagnóstico
Tratamiento de la LMA M3 (leucemia
aguda promielocitica)
–
–
–
a. Inducción: En las LMA subtipo M3 el tratamiento se inicia con ácido transretinoico (ATRA) asociado a una antraciclina hasta obtener RC. La
misma se alcanza en el 90% de los casos a los
40 a 60 días.
La incorporación precoz de antraciclinas en la inducción no aumenta el número de remisiones
completas, pero sí la sobrevida libre de enfermedad.
Habitualmente la antraciclina (daunoblastina,
mitoxantrona o idarrubicina) se inicia entre los
días 6 y 8 del ATRA.
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de desarrollo del llamado síndrome de ácido retinoico,
complicación grave por toxicidad especialmente pulmonar, con mortalidad por insuficiencia
respiratoria. El cuadro puede prevenirse con
corticoideoterapia precoz.
295
–
–
·
–
Interrogatorio y examen físico.
Laboratorio hematológico.
Aspirado de MO (más del 30 % de infiltración
por linfoblastos).
Citoquímica (más útil en LMA): mieloperoxidasa
y esterasas negativas. PAS positivo en 80% de
los casos.
Inmunofenotipo: el diagnóstico de LLA se basa
en el inmunofenotipo. Se debe tener al menos
un marcador altamente sensible (CD 19 o CD 7)
y uno específico (CD 79ª citoplasmático o CD 3
citoplasmático), según sea linaje B o T.
Estudio citogenético y biología molecular. El
número de cromosomas y las alteraciones estructurales tienen valor pronóstico. La hiperdiploidía
y el gen de fusión TEL-AML 1 se asocian con
pronóstico favorable, mientras que la hipodiplodía, la t (9;22) con el gen de fusión bcr-abl y
el reordenamiento del gen MLL se asocian a una
pobre evolución.
Punción lumbar para diagnóstico y profilaxis del
SNC.
296
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Clasificación
O
Clasificación morfológica según grupo FAB
–
–
–
L1: linfoblástica homogénea.
L2: linfoblástica heterogénea.
L3: fenotipo B maduro (Burkitt).
O
Clasificación inmunológica
Linaje B: CD 19 + y/o CD 79ª + y/o CD 22 +
(deben ser positivos al menos dos de los tres marcadores).
–
–
–
–
B I LLA proB
No expresan otros antígenos
de diferenciación.
B II LLA común
CD 10 +.
B III LLA pre B
Ig M citoplasmática +.
B IV LLA B madura Ig citoplasmática o de sup.
kappa o lambda +.
Linaje T: CD 3 citoplasmático o de membrana +.
–
–
–
–
O
–
–
–
–
–
–
T I LLA pro T
T II LLA pre T
CD 7 +.
CD 2 + y/o CD 5 + y/o CD
8 +.
T III LLA T cortical CD Ia +.
T IV LLA T madura CD 3 de membrana +, CD
Ia -.
Factores de mal pronóstico
Recuento inicial de glóbulos > 25.000/mm3.
Edad < de 2 y > de 10 años.
Tiempo para obtener remisión completa > de
28 días.
Cariotipo con t (9;22) o t (4;11).
Compromiso de SNC.
Inmunofenotipo pre T y LLA con marcadores
mieloides.
Tratamiento
Los pacientes adultos tratados con quimioterapia intensiva obtienen tasas de remisión completa
(RC) de 75% y de curación del 30 a 40%.
En el Instituto seguimos el esquema terapéutico
basado en el grupo alemán (BFM) y del Grupo Argentino de Tratamiento de la Leucemia Aguda (GATLA).
Dicho esquema terapéutico consta de 4 fases:
a. Inducción de la remisión. El objetivo es lograr la
RC con restauración de la hematopoyesis normal.
Usamos la asociación de vincristina, corticoides
y un antraciclínico, con o sin el agregado de Lasparaginasa. Esta fase dura 28 días. Al finalizar se evalúa la respuesta mediante aspirado de
MO.
b. Terapia de consolidación (intensificación). Disminuye la aparición de clones resistentes. Se ha
demostrado que una terapia intensiva multidroga luego de la inducción, es capaz de prolongar
la remisión. Se basa en el agregado temprano
de ciclofosfamida y citosina arabinósido, junto
con 6-mercaptopurina VO; una fase de metotrexate en dosis altas o intermedias, y un período de reinducción y reintensificación. Este período del tratamiento dura aproximadamente 20
semanas. Previo al comienzo de la reinducción
se debe realizar nuevamente aspirado de MO.
c. Terapia de mantenimiento. La LLA (con excepción de la LLA de células B maduras), requiere
de un tratamiento prolongado de mantenimiento (hasta cumplir 24 a 36 meses). Se basa en la
administración de metotrexate semanalmente y
6-mercaptopurina en forma diaria por VO. Se
hacen refuerzos trimestrales con vincristina,
prednisona y quimioterapia intratecal. Se excluye a los pacientes con t (9;22) o reordenamiento
MLL que son llevados a trasplante de MO
precozmente.
d. Profilaxis del SNC. Se utiliza triple inyección
intratecal (dexametasona, metotrexate y citosina-arabinósido). Se comienza al inicio del tratamiento y se mantiene a todo lo largo de la
duración del mismo.
Otros grupos proponen el tratamiento de la LLA
del adulto con esquemas tipo Hyper-C-VAD, utilizando dosis altas de metotrexate y citosina arabinósido
en ciclos pares, y una combinación de doxorrubicina,
ciclofosfamida, vincristina y corticoides en los ciclos
impares, con profilaxis del SNC en ambas fases.
Trasplante alogénico de médula ósea
–
–
–
Se lo indica en:
Primera remisión completa: en pacientes con
factores de mal pronóstico, como la t (9;22) bcrabl, t (4;11) MLL-AF4.
Pacientes refractarios al tratamiento de inducción o que hayan tardado más de 4 semanas en
lograr la RC.
Segunda remisión completa.
ONCOHEMATOLOGÍA
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
(SMD)
Introducción
Se trata de procesos malignos a partir de un desorden clonal de células progenitoras pluripotentes,
cuya forma de expresión más común es a través de
una hematopoyesis ineficaz, con alteraciones
morfológicas y funcionales en más de una línea, y
que evolucionan en forma subaguda, con frecuente transformación blástica.
Predominan en mayores de 60 años.
Existen formas de menor incidencia, con médula ósea hipocelular, o con presencia de algunos rasgos mieloproliferativos, o con presentación en jóvenes y niños, que requieren enfoques especiales.
Se identifican formas primarias, formas secundarias inducidas por mutágenos, y formas con predisposición hereditaria.
Existen además formas no neoplásicas, como las
que acompañan a infecciones (tuberculosis, HIV +),
o a trastornos autoinmunes, que no serán consideradas aquí. Se clasifican de acuerdo a la OMS (Tabla
7.1).
En esta clasificación, la leucemia mielomonocítica crónica se incluye dentro de la categoría de
síndromes mielodisplásicos/mieloproliferativos, junto con la leucemia mieloide crónica atípica y la
leucemia mielomonocítica juvenil.
Pronóstico
AR y ARSA tienen en general mejores perspectivas, pero para evaluar el pronóstico es necesario
tener en cuenta otros parámetros, como la existencia o no de alteraciones citogenéticas y el tipo de
las mismas (Tabla 7.2.),, junto con el número de
citopenias periféricas y el porcentaje de blastos en
la médula ósea: Sistema de puntuación pronóstica
internacional o IPSS (Tabla 7.3)
Si no se dispusiera del cariotipo, puede recurrirse
a índices pronósticos que consideran edad, grado
de citopenias periféricas y porcentaje de blastos en
médula ósea (Tabla 7.4). Algunos autores agregan
el valor de la LDH.
Tabla 7.2.
ALTERACIONES CITOGENETICAS EN SMD.
GRUPOS PRONOSTICOS
Tabla 7.1
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
Bueno
– Cariotipo normal (60%).
– Alteración aislada del cromosoma 5.
– Alteración aislada del cromosoma 20.
– Alteración aislada del cromosoma Y.
Anemia refractaria: blastos < 5%, sideroblastos < 15%
Anemia refractaria 15% o más sideroblastos, < 10%
con sideroblastos eritoblastos
en anillo
Intermedio
– Trisomía cromosoma 8.
– Otras alteraciones cromosómicas aisladas.
– Doble alteración cromosómica.
Citopenia refractaria con displasia multilineal
Anemia refractaria tipo 1 (5-9% blastos M.O/ S.P)
con exceso de
tipo 2 (10-19% blastos M.O/ S.P)
blastos:
Síndrome 5q
SMD relacionado a terapia
SMD inclasificable
Desfavorable
– Anomalía del cromosoma 7.
– Más de dos anomalías cromosómicas.
Tabla 7.3.
SMD. SISTEMA DE PUNTUACION PRONOSTICA INTERNACIONAL (IPSS)
Variabla pronóstica
0
0.5
<5
5 - 10
Cariotipo
Bueno
Intermedio
Citopenias
0/1
2/3
% Blastos en MO
297
Bajo Riesgo
Riesgo Intermedio
Riesgo Intermedio
Alto riesgo
0
0.5 - 1
1.5 - 2
>2
1
1.5
11 - 20
Malo
2
21 -30
298
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
Tabla 7.4
SMD. INDICES PRONOSTICOS SIN CARIOTIPO
Bournemouth
0
Hemoglobina
> 10
Neutrófilos
> 2.5 y < 16
Plaquetas
100
Blastos en MO
<5
Español (IPE)
Blastos en MO
Plaquetas
Edad (años)
0
<5
> 100
< 60
1
< 10
< 2.5 o > 16
< 100
>5
1
5-10
51-100
> 60
2
11 - 30
< 50
Referencias: Hemoglobina (gr/dl), Neutrófilos (x 109/l),
Plaquetas (x 10 9/l), Blastos en MO (%).
Grupos de riesgo
Bajo
0 -1
Intermedio
2-3
Alto
4
f. Inductores de la diferenciación celular: derivados del ácido retinoico, derivados de la vitamina D3, interferon, citosina-arabinósido en dosis bajas
g. Estimulantes de crecimiento hematopoyético:
factores estimulantes de colonias granulocíticas,
granulocíticas-macrofágicas, eritropoyetina.
e. Soporte (única medida posible en gran número de pacientes).
Propuesta para utilización de
los recursos terapéuticos
a. Alto riesgo
–
–
Tratamiento
O
Recursos terapéuticos coprenden un amplio
espectro
a. Poliquimioterapia y/o trasplante de médula ósea
(autólogo o alogénico).
b. Monoquimioterapia: citosina-arabinósido en
dosis bajas, etopósido, inhibidores de las
topoisomerasas I, 5-azacitidina.
c. Antiangiogénicos e inmunomodulares: talidomida, corticoides, danazol.
d. Inhibidores de la apoptosis: amifostina
e. Inmunosupresores: globulina antilinfocítica,
ciclosporina, corticoides
–
En mayores de 60 años o en pacientes con estado funcional comprometido: monoquimioterapia, inhibidores de la apoptosis, inductores
de la diferenciación, estimulantes de crecimiento, soporte.
Entre 45 y 60 años de edad:: si tienen donante
relacionado (DR), trasplante alogénico de MO
(TMO) inmediato. Si carecen de DR, quimioterapia estándar tipo LMA, con o sin trasplante
autólogo de progenitores hematopoyéticos
(TAMO), según recolección.
En menores de 45 años: TMO de donante relacionado o de donante no relacionado. En este
último caso, el período de búsqueda se cubrirá
con QT tipo LMA con o sin TAMO según recolección.
b. Riesgo bajo ó 0-1 (IPSS) o < 3 (IPE)
–
Podrá optarse por utilización de recursos como
en el riesgo alto, o adoptar una actitud vigilante
a la espera de progresión.
ONCOHEMATOLOGÍA
COAGULACIÓN EN ONCOLOGÍA.
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PAUTAS DE PROFILAXIS DE
COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS
EN PACIENTES ONCOLÓGICOS
El cáncer es considerado factor de riesgo para
eventos tromboembólicos, contribuyendo en su
patogenia mediante múltiples mecanismos, frecuentemente simultáneos tales como:
Alteraciones del flujo sanguíneo (reposo prolongado, compresión vascular).
Lesiones vasculares (cateterismos, citoquinas,
daño endotelial por radioterapia).
Alteraciones del componente sanguíneo, tanto
dependientes del huésped (monocitos, plaquetas,
células endoteliales) como dependientes del tumor
(sustancias procoagulantes).
Los mecanismos procoagulantes involucrados en
el cáncer incluyen:
– Factor tisular de la célula neoplásica: activación
de la coagulación, promotores de la angiogénesis y adhesión celular.
– Activación del factor X por la célula neoplásica
(tanto activación enzimática mediante la sustancia procoagulante del cáncer como activación no
enzimática).
– Producción de citoquinas procoagulantes por
parte de las células neoplásicas.
– Activación de la capacidad procoagulante en el
sistema monocito macrófago (directamente o en
forma inmune mediada por linfocitos T).
– Modificación de la actividad trombolítica (directamente o mediada por linfocitos T).
– Activación plaquetaria.
– Sobreexpresión de la hepsina: activación directa del FVII.
La profilaxis de las complicaciones tromboembólicas en los pacientes oncológicos se puede efectuar con:
– Heparina convencional
– Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
– Anticoagulantes orales
Pacientes con compresión venosa
por masa tumoral
–
Profilaxis hasta desaparición del componente
compresivo con heparina convencional (5000 U
c/ 8 hs) o HBPM a dosis profiláctica.
299
Cirugía abdominal neoplásica
Alta incidencia de complicaciones trombóticas
cuando no se hace profilaxis. “Cualquier método
de profilaxis es mejor que nada”..
– Heparina convencional 5000 U c/ 8 hs.
– HBPM a dosis de paciente de alto riesgo (por
ejemplo 40 mg de enoxaparina sódica).
– Métodos mecánicos (compresión neumática intermitente en intraquirúrgico, vendas elásticas,
etc ).
El tratamiento con heparina (convencional o
HBPM) se comenzará 12 horas antes de la cirugía
en dosis única y se reiniciará 10-12 horas post quirúrgica dependiendo de la evolución.
El tratamiento se mantendrá 10 días aproximadamente (hasta que el paciente deambule).
En síntesis se recomienda
– Pacientes de bajo riesgo
Aplicar algún método de profilaxis.
– Pacientes de alto riesgo
Combinar método mecánico + farmacológico
(heparina convencional o HBPM).
Cirugía ginecológica neoplásica
–
Heparina convencional c/ 8 hs (2 a 9 dosis antes
de la cirugía).
– HBPM.
– Compresión neumática intraquirúrgica y durante los 5 días posteriores.
El tratamiento con heparina convencional o HBPM
se mantendrá hasta que la paciente deambule.
Neurocirugía por tumor
–
Compresión neumática intermitente por 5 días
en el postoperatorio.
– Medias elásticas.
– HBPM + medias elásticas. Aparentemente
la enoxaparina tendría menor incidencia de sangrado.
No dar heparina antes de cumplidas 18 horas de
la cirugía.
Pacientes con catéteres centrales
Numerosos trabajos han estudiado la incidencia
de trombosis asociada a catéteres. Las últimas pu-
300
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
blicaciones indican que no sería necesario efectuar
profilaxis, dado que no se observaron diferencias
significativas en la incidencia de trombosis. En cambio, la profilaxis aumentaría el riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Pacientes con cáncer y
actividad física restringida
–
–
Paciente neoplásico ambulatorio: hacer profilaxis
sólo frente a situaciones concomitantes con alto
riesgo de trombosis.
Paciente neoplásico con reposo obligado: profilaxis con HBPM, heparina convencional o warfarina en bajas dosis a fin de mantener una razón internacional normatizada (RIN) de 1.3 a 1.9.
Pacientes en tratamiento con talidomida
La incidencia de trombosis en los pacientes bajo
tratamiento con talidomida se calcula en: 4.6% para
los pacientes que sólo reciben talidomida, 15% para
los que reciben la asociación de talidomida +
dexametasona, y 30.9% para los pacientes con talidomida + otros esquemas quimioterápicos. (Pathophisiology of Haemostasis and Trombosis, 2003).
Los mecanismos fisiopatológicos involucrados
incluyen el aumento del factor VIII, el aumento del
factor vW, la resistencia a la proteína C activada y la
injuria endotelial.
Las incidencia de complicaciones tromboembólicas es mayor durante los tres primeros meses de
citorreducción.
Si bien no existe consenso sobre la indicación de
anticoagulación en estos pacientes, se considera que
los mismos deben ser sometidos a profilaxis antitrombótica durante el tratamiento con talidomida.
Estadios avanzados de cáncer de mama,
bajo trat. QT y/o con tamoxifeno
Tampoco existe consenso sobre la indicación sistemática de profilaxis antitrombótica en estas pacientes. Algunos autores recomiendan:
– Warfarina 1 mg/día por 6 semanas. Luego se
mantiene RIN de 1.3 a 1.9 por 6 meses.
– Heparina convencional en bajas dosis o HBPM
durante 5 semanas.
Tumores ginecológicos con antecedentes
de RT pelviana
En una revisión de pacientes oncológicos con
complicaciones tromboembólicas en nuestra insti-
tución, hemos notado una elevada incidencia de TVP
en miembros inferiores en pacientes con tumores
ginecológicos, sin masa compresiva venosa, pero
con antecedentes de RT pelviana (braquiterapia y/o
RT externa).
La RT produce daño endotelial que favorecería
la trombosis en el paciente oncológico, por lo cual
consideramos que esta condición debería ser indicación de profilaxis antitrombótica.
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES
TROMBOEMBÓLICAS EN PACIENTES
ONCOLÓGICOS
El tromboembolismo venoso es una complicación frecuente en pacientes con cáncer, y puede
preceder a su diagnóstico en meses o años.
Las complicaciones tromboembólicas en estos
pacientes incluyen una variedad de entidades:
– Tromboflebitis migratriz (S. Trousseau).
– Trombosis venosa profunda
(TVP).
– Trombosis venosa superficial (TVS).
– Tromboembolismo de pulmón (TEP).
– Coagulación intravascular diseminada (CID) aguda y crónica.
– Trombosis mesentérica.
– Trombosis portal, hepática, esplénica.
– Trombosis arterial.
– Endocarditis no bacteriana.
– Complicaciones tromboembólicas vinculadas a
la quimioterapia:
– Enfermedad veno-oclusiva hepática (VOD) en
trasplante de MO.
– Accidente cerebrovascular (ACV) por L-asparaginasa.
– Alt. microvasculares por cisplatino.
– Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)
por mitomicina C.
El tratamiento de la complicación tromboembólica en el paciente oncológico debe ser personalizado, dado que se deberá:
–
Decidir si el paciente será tratado o no, de acuerdo a:
– Pronóstico.
– Estado funcional.
– Sensorio.
– Lesiones potencialmente sangrantes (urinarias, SNC, digestivas, etc).
– Efecto paliativo de la anticoagulación (dolor,
edema), etc.
–
Decidir tipo de anticoagulación:
– Heparina convencional seguida de anticoagulantes orales.
ONCOHEMATOLOGÍA
–
–
–
–
Heparina bajo peso molecular (HBPM) seguida de anticoagulantes orales.
Trombolíticos.
Filtro en vena cava inferior.
Decidir intensidad de la anticoagulación oral en
pacientes bajo QT potencialmente plaquetopenizante:
– Plaquetas > de 50.000: anticoagulación
convencional.
– Plaquetas < de 50.000: mantener RIN en
menos de 3.
– Plaquetas < de 20.000 o plaquetopenia con
sangrado severo: suspender anticoagulación.
A pesar de dicha personalización, se han intentado establecer pautas para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica en el
paciente oncológico.
Trombosis venosa profunda (TVP)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
El enfoque diagnóstico inicial es igual al del paciente no oncológico.
El ecodoppler es el método diagnóstico de elección para la TVP, dada su buena correlación con
la flebografía convencional. En su ausencia, la
flebografía radioisotópica ofrece una adecuada
aproximación diagnóstica.
Recordar que las alteraciones del flujo venoso
pueden depender de compresión a nivel pelviano
(TAC , RMN).
TVP de miembros inferiores: tratamiento
convencional con media elástica + anticoagulación.
Comenzar con HBPM a dosis anticoagulante o
con heparina convencional, ajustando la dosis
a fin de llevar el KPTT a 1.5 a 2.5 del valor basal.
La anticoagulación oral se inicia simultáneamente, suspendiendo la heparina cuando se alcance RIN de 2 a 3.
TVP de miembros superiores: heparina seguida
de anticoagulación oral. No es indicación absoluta de tratamiento con trombolíticos. Los mismos se utilizan cuando se trata de trombosis de
catéteres.
En las TVP con gran componente cerúleo
que no mejore con la anticoagulación, se pueden agregar bajas dosis de corticoides y
fenformina (1 comprimido c/ 12 hs por 1 semana y luego 1 comprimido/día). La fenformina estimula al sistema fibrinolítico del
endotelio vascular.
El sindrome post-flebítico no se correlaciona con
el cáncer, sino con la trombosis recurrente
homolateral.
301
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
–
–
–
Enfoque diagnóstico convencional: centellograma de ventilación perfusión, TAC helicoidal con
protocolo de TEP.
Internación. Anticoagulación con HBPM o
heparina sódica (IV continua) seguida de
anticoagulación oral.
Trombolíticos: sólo en TEP masivo y cuando se
presume buena sobrevida por el tumor de base.
Trombosis de catéteres
–
–
–
No oclusivas: se diagnostican con los métodos
de detección.
Oclusivas:
heparina.
Sintomáticas: trombolíticos.
Cuando se retira un catéter con trombosis, se
debe mantener la anticoagulación por 6 semanas.
Recurrencias de la enfermedad
tromboembólica
–
Las recurrencias son más frecuentes al discontinuar el tratamiento, pero la incidencia real es
desconocida.
– Suele haber recurrencias con niveles terapéuticos de anticoagulación.
– Ante la recurrencia, se administrará un nuevo
curso de heparina, seguida de anticoagulación
oral llevando el RIN a 3 a 4.5.
–· Si fracasa, se administrará heparina subcutánea
en forma prolongada (no menos de tres meses).
– Se puede considerar el filtro en vena cava inferior para las fallas a la heparina.
– Sindrome de Trousseau: suele ser resistente a los
anticoagulantes orales, requiriendo heparina en
forma permanente.
Pacientes con tumores primarios
o MTS en SNC
–
–
–
Tratamiento personalizado.
Aparentemente podrían ser manejados en forma segura con anticoagulantes.
Evitar anticoagulantes en pacientes con MTS
cerebrales sangrantes (melanoma, ca renal, etc).
El tratamiento anticoagulante se debe mantener
mientras el tumor se halle en actividad o se continúe con
el tratamiento quimioterápico, independientemente de
la duración habitual de los tratamientos anticoagulantes
en las complicaciones tromboembólicas.
302
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
DISEMINADA (CID) EN PACIENTES
CON NEOPLASIAS
Etiopatogenia
Resulta de una activación general de la hemostasia, que provoca consumo de plaquetas, factores
de coagulación e inhibidores, con exacerbación secundaria de la fibrinólisis.
A la instalación de esta situación contribuyen
alteraciones creadas tanto por el tumor en sí mismo como por eventos concomitantes que frecuentemente se asocian (sepsis).
Clínica
Los signos precoces más comunes son petequias, hematomas, sangrado no justificado por heridas o sitios de venopuntura, y el hallazgo de
plaquetopenia.
Su evolución puede ser aguda o crónica, de
acuerdo con el grado de activación de la hemostasia
y a la intensidad de los estímulos desencadenantes.
Diagnóstico
Para hacerlo nos manejamos con elementos
básicos como el examen del extendido de sangre
periférica, el recuento plaquetario, las determinacio-
nes del tiempo de protombina y del KPTT, y las
dosificaciones de fibrinógeno, productos de degradación del fibrinógeno (pdf) y dímero D.
Estas determinaciones cumplen en general con
el objetivo de hacer diagnóstico de CID, establecer
su carácter agudo o crónico, y diferenciarla de otras
entidades como la fibrinólisis primaria y la púrpura
trombótica trombocitopénica (PTT), condiciones que
pueden también presentarse en asociación con
neoplasias.
Tratamiento
Es individualizado, y adaptado a la complejidad
que habitualmente nos plantea el paciente con cáncer.
No siempre hacer el diagnóstico justifica la administración de terapéutica activa.
Una vez decidida la iniciación del tratamiento,
el mismo sigue los lineamientos corrientes: tratamiento de los factores desencadenantes subyacentes, heparina, terapia sustitutiva con plaquetas,
hematíes desplasmatizados y plasma fresco congelado. Este último puede ser reemplazado por
antitrombina III y crioprecipitados según disponibilidad.
El uso de heparina es controvertido. De presentar púrpura necrótica, TEP, hipotensión persistente
con daño en órgano blanco, se indicará heparina no
fraccionada en bomba de infusión continua a bajas
dosis: 10.000 a 15.000 U/24horas (no subcutánea
por la mala perfusión asociada).
ANEXO A
ESCALA E.C.O.G. PARA ESTADO FUNCIONAL
(PERFORMANCE STATUS o P.S.)
Grado
Nivel de actividad
0
Actividad total, sin restricciones.
(Karnofsky 90-100%)
1.
Totalmente ambulatorio. Restringido para actividades físicas extenuantes.
Capaz de realizar actividades livianas o de naturaleza sedentaria.
(Karnofsky 70-80%)
2.
Ambulatorio y capaz de autocuidado. Incapacidad para cualquier actividad
laboral. En pie > del 50 % de las horas de vigilia.
(Karnofsky 50-60%)
3.
Capacidad para autocuidado sólo en forma limitada. Confinado en la cama o
en una silla > del 50 % de las horas de vigilia.
(Karnofsky 30-40%)
4.
Incapacidad total. Incapaz de cualquier actividad de autocuidado. Totalmente
confinado a reposo en cama o en una silla.
(Karnofsky 10-20%)
TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
303
TUMORES DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
NEUROONCOLOGÍA
La Neurooncología se define como la disciplina
orientada al diagnóstico y tratamiento de los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC) y
periférico, las complicaciones metastásicas y no
metastásicas del cáncer sistémico.
Esta subespecialidad nació entre neurólogos en
la década del ´70, entre ellos Jerome Posner, William
Shapiro y Victor Levin. En ese tiempo el interés de
los oncólogos clínicos por los tumores del sistema
nervioso (SN) era muy limitado, y los neurooncólogos eran neurólogos únicos en su campo ya que
participaban activamente en la administración de
drogas quimioterápicas y ejercían la neurología general en estos y otros pacientes. En 1982 comienza
la publicación del Journal of Neuro-Oncology con
excelentes trabajos en el área, y más recientemente
Neuro-Oncology, que comienza su publicación en
1999 bajo el auspicio de Society for Neuro-oncology.
Sin duda, en los últimos años se registraron cambios significativos en todos los campos de la medicina en relación a la Neurooncología.
Epidemiología
De acuerdo a los resultados de 1975-2002 del
Surveillance, Epidemiology, and End Results Program
(SEER) se estima en 18.500 casos nuevos/año de
tumores encefálicos, aunque en EE.UU. se estiman
cifras de hasta 35.000 en los años venideros. El 50%
fueron de la estirpe glial y el 50% de los gliomas
fueron glioblastomas multiformes (GBM).
La incidencia de casos con tumores primarios del
encéfalo y médula se aproxima a 14/100.0000 habitantes, con mayor incidencia en los extremos de
la vida. Entre los 0 y 4 años 3.1/100.000, entre los
15 y 45 años 1.8/100.000, con un incremento de
18/100.000 entre los 65 y 79 años.
Los tumores del SNC en la infancia son la segunda causa de muerte entre los menores de 15 años y
la octava después de los 45 años, aunque con mayor prevalencia luego de esta edad.
Los GBM raramente ocurren en personas menores de 15 años pero se incrementa en forma significativa a partir de los 45 años.
Un similar incremento con respecto a la edad
ocurre con los meningiomas, con una incidencia de
0.2/100.000 en pacientes menores de 24 años a 3.9/
100.000 en pacientes mayores de 65 años.
La incidencia de los tumores de médula espinal
está entre 0.5-2.5/100.000 y ocupan alrededor del
15% del total de tumores del SNC. Los gliomas ocupan entre 0.2-4.5% de los tumores medulares.
Etiología
O
Factores genéticos y ambientales
Poco se sabe sobre las causas que pueden desencadenar un tumor primario del SNC.
El factor hereditario ocupa el 10% en los
astrocitomas en general, y en el 15% existe una historia familiar previa de cáncer.
Factores como traumatismos encefalocraneanos,
tabaco, alcohol, dieta, cables de alta tensión no parecen constituir factores de riesgo.
Con respecto a la exposición a diversos agentes
químicos, industriales o herbicidas, existen evidencias causa/efecto a nivel experimental, pero no a nivel
humano.
Las radiaciones ionizantes están implicadas en
la génesis de sarcomas, meningiomas y más raramente gliomas. Ello ocurre luego de 5 a 20 años
postirradiación.
Diversos virus aplicados directamente en SNC
han desarrollado gliomas en ratas, monos y perros
pero no se ha establecido una relación directa entre la exposición a virus y desarrollo de gliomas en
humanos.
En pacientes inmunocomprometidos, (SIDA,
trasplantados, enfermedades consuntivas) se
incrementa el riesgo de desarrollar linfoma primario del SNC.
Anatomía patológica
Hay diferentes “malignidades” que categorizan
a las neoplasias cerebrales:
– una malignidad clínica de localización en relación con las estructuras anatómicas donde asienta el tumor.
304
PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ÁNGEL H. ROFFO
–
una malignidad del tejido, es decir su histopatología.
Se reconocen en SN tumores benignos y malignos. Cabe la salvedad que esta diferenciación en los
dos extremos del comportamiento evolutivo es menos clara en estos tumores del SN que en tumores
de otros tejidos.
Los factores biológicos a tener en cuenta en
el diagnóstico patológico: la edad, el sexo, forma de presentación tumoral nodular o difusa, la
localización extra/intradural, intra o extra-axial
del tumor, si afecta las estructuras de la línea
media y también el antecedente de ciertas enfermedades genéticas en algunos casos en particular.
Por otra parte, hay que considerar que los tumores cerebrales tienen distintos componentes
morfológicos y por esta característica es necesario que
el diagnóstico histopatológico se fundamente en el
estudio del complejo tumoral íntegro. De allí el extremo cuidado que debe tenerse en la interpretación
de pequeñas biopsias del tumor, que deben ser representativas de las diferentes zonas del mismo.
El sistema TNM como se aplica a otros tumores del
organismo, no se adapta a la estadificación de los tumores del sistema nervioso; la sigla N (node) que señala el compromiso ganglionar, no se puede aplicar en los
tumores del SNC por carecer esta estructura de sistema
linfático; por otra parte las metástasis (M) extracraneanas
de los tumores del SNC son excepcionales.
Clasificación de los tumores del SNC de la OMS y escala de malignidad
Tumores del tejido neuroepitelial
Tumores astrocíticos
Astrocitoma difuso
Astrocitoma fibrilar
Astrocitoma protoplásmico
Astrocitoma gemistocítico
Astrocitoma anaplásico
Glioblastoma
Glioblastoma de células gigantes
Gliosarcoma
Astrocitoma pilocítico
Xantoastrocitoma pleomórfico
Astrocitoma de células gigantes
subependimario
Tumores oligodendrogliales
Oligodendroglioma
Oligodendroglioma anaplásico
Gliomas mixtos
Oligoastrocitoma
Oligoastrocitoma anaplásico
9400/31
9420/3
9410/3
9411/3
9401/3
9440/3
9441/3
9442/3
9421/1
9424/3
9384/1
9450/3
9451/3
9382/3
9382/3
Tumores ependimarios
Ependimoma
Celular
Papilar
Células claras
Tanicítico
Ependimoma anaplásico
Ependimoma mixopapilar
Subependimoma
9391/3
9391/3
9393/3
9391/3
9391/3
9392/3
9394/1
9383/1
Tumores de plexo coroideo
Papiloma de plexo coroideo
Carcinoma de plexo coroideo