Download PUPILAS, claves en el diagnóstico de Aneurisma de arteria

IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
PUPILAS, claves en el
HISTORIA CLÍNICA
Acude al servicio de urgencias de nuestro
diagnóstico de
hospital por referir cefalea intermitente de 15-
Aneurisma de arteria
y frontal derecho que aumentaba con el
comunicante posterior
20 días de evolución, localizada a nivel ocular
ejercicio; habiéndose convertido en cefalea
fija, intensa y profunda en las últimas 24
horas
Autores:
Rodrigo MJ, García-Martín E, Obis J,
Satué M.
(refiriéndola “similar al episodio de
DR”).
La
paciente
se
encontraba
hemodinámicamente estable (tensión arterial
150/70, frecuencia cardiaca 70 pulsaciones
por minuto, saturación de oxígeno 99%), pero
Centro de trabajo:
con regular estado general a causa del dolor.
La exploración neurológica resultó normal, a
Servicio de Oftalmología del Hospital
Universitario Miguel Servet, Zaragoza
excepción de una ligera anisocoria. Debido a
la localización del dolor y sus antecedentes
oftalmológicos, fue valorada por el servicio
mariajesusrodrigo@hotmail.es
de oftalmología
descartándose patología
oftalmológica aguda. El resto de exploración
ANTECEDENTES
PERSONALES
Mujer de 49 años con únicos antecedentes de
interés de índole oftalmológica [intervención
quirúrgica refractiva, resección de pterigium
con autoinjerto en ojo derecho (OD) y
desprendimiento de retina (DR) en el mismo
ojo en 2013]. Negaba otras patologías de
interés, así como tratamiento médico crónico
o alergias medicamentosas.
general (incluido TAC cerebral) también
resultó anodina, a excepción de leucocitosis
con neutrofilia.
Tras tratamiento con metamizol vía oral cedió
la sintomatología, por lo que se decidió alta
hospitalaria con diagnóstico de “cefalea”,
pautándose
tratamiento
analgésico
domiciliario y control por neurólogo de área.
Al día siguiente, regresa al servicio de
urgencias por referir dolor ocular derecho con
imposibilidad
de
la
apertura
palpebral,
diplopía binocular vertical y notarse “la
pupila derecha más dilatada”, así como
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Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
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cefalea que cedía solo parcialmente con
DIAGNÓSTICO
metamizol. No refería otra sintomatología
DIFERENCIAL EN
neurológica ni síntomas vagales.
URGENCIAS
EXPLORACIÓN FÍSICA
La primera visita a urgencias de la paciente
La paciente permanecía hemodinámicamente
obligaba a realizar un diagnóstico diferencial
estable. La exploración oftalmológica, en este
entre patología oftalmológica y neurológica.
caso, objetivó una agudeza visual con su
corrección en el OD de 0.4 (no mejoraba con
corrección de dioptrías), llegando a la unidad
en el ojo izquierdo. Presentaba una midriasis
hiporreactiva del OD (siendo la pupila del ojo
izquierdo normorreactiva), así como proptosis
y ptosis palpebral del OD que ocluía su eje
Los principales diagnósticos oftalmológicos a
descartar fueron glaucoma agudo (dolor y
midriasis) y DR (por sus antecedentes). En
cuanto
a
la
patología
neurológica
fue
necesario descartar causas de organicidad de
cefalea como patología cerebrovascular o
procesos expansivos intracraneales.
visual. La motilidad ocular se encontraba
también evidentemente afectada, presentando
Sin embargo, ante la florida clínica en la
una hipotropia en posición primaria de la
segunda visita a urgencias, el principal
mirada, limitación a la supraducción del ojo
diagnóstico de presunción fue de aneurisma
derecho, con la consiguiente diplopia vertical.
cerebral con posible rotura inminente.
El resto de la exploración oftalmológica,
incluida la funduscopía, resultó normal.
EVOLUCIÓN
de
La Angio TAC reveló una “formación
afectación compresiva del III par craneal, se
ovalada de unos 7 mm a nivel del tramo distal
solicitó inmediata valoración neurológica.
carotídeo interno derecho”. Figura 1. Por lo que
Ante
el
diagnóstico
de
presunción
se decidió ingreso en el servicio de neurología
PRUEBAS
para embolización aneurismática urgente por
COMPLEMENTARIAS
parte
Neurología decidió realizar un AngioTAC
intervencionista. Se realizó un cateterismo
urgente, para descartar aneurisma cerebral en
selectivo de 4 vasos (carótidas internas y
expansión.
vertebrales) encontrándose un “aneurisma de
del
servicio
de
neurorradiología
la arteria comunicante posterior derecha,
de unos 7 mm con cuello favorable para el
tratamiento endovascular. Se implantaron 6
coils
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bajo
control
angiográfico,
sin
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complicaciones técnicas ni angiográficas,
afectación de pares craneales y disminución
consiguiéndose
del nivel de conciencia, con una altísima
aneurisma.
el
Figura
cierre
2.
completo
del
Existía otro pequeño
mortalidad y morbilidad.
aneurisma sacular de unos 2 mm en el
El riesgo de rotura del aneurisma va a
segmento oftálmico de la arteria carótida
depender principalmente del tamaño, del
interna izquierda, que no se consideró
antecedente de rotura del mismo y de la
necesario embolizar”.
existencia de síntomas prerrotura. Éstos son:
Actualmente la paciente está asintomática,
una cefalea centinela (sobre todo
habiendo recuperado la motilidad ocular. La
ejercicio, como consecuencia de pequeños
proptosis y la ptosis también se han
sangrados), y síntomas compresivos (1).
solucionado totalmente.
Dependiendo de la localización tendremos
una u otra clínica. Por ejemplo, ante una
DIAGNÓSTICO FINAL
-
tras
afectación del III par con midrasis ipsilateral
La paciente presentó cefalea con
debemos sospechar un aneurisma en la arteria
afectación compresiva del III par
comunicante posterior, cerebral posterior o
craneal derecho (ptosis, alteración de
cerebelosa anterosuperior; si nos encontramos
la
extrínseca
ante una oftalmoplejía con afectación de la
dependiente del nervio oculomotor
rama oftálmica del V par y cefalea retrocular,
común y midriasis) secundaria a
debemos pensar en aneurisma de seno
aneurisma cerebral sacular localizado
cavernoso; y si por el contrario, nos
en
encontramos con afectación del campo visual,
motilidad
arteria
ocular
comunicante
posterior
derecha.
DISCUSIÓN
debemos descartar un aneurisma en la porción
supraclinoidea de la arteria carótida interna.
Ante la presunción de aneurisma (como
La causa más frecuente de hemorragia
presentaba nuestra paciente) se debe realizar
subaracnoidea (HSA) espontánea es la rotura
una prueba de imagen (TAC cerebral) que
de un aneurisma sacular en el territorio del
permita visualizar la vascularización cerebral
polígono de Willis.
y sus anomalías (Angio TAC) para su
Las localizaciones más frecuentes son la
diagnóstico y tratamiento pertinente según la
bifurcación de arteria comunicante anterior y
escala de Hunt y Hess. Debemos recordar que
cerebral media, comunicante posterior y
hasta un 20% de los pacientes presentarán
basilar proximal.
otro/s aneurisma/s. (1).
La rotura del aneurisma debuta con una
En un servicio de urgencias debemos estar
cefalea explosiva, focalidad neurológica y/o
atentos,
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sobre
todo,
a
los
síntomas
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premonitorios o centinela porque será así
musculatura extraocular, concordante en la
como más morbimortalidad podremos evitar,
evolución con proceso compresivo.
traduciéndose en una mejor calidad de vida
Sus antecedentes oftalmológicos pudieron
para el paciente, mejor calidad asistencial
enmascarar la afectación pupilar ya que tras
para el centro y ahorro socioeconómico para
cirugías oculares retinianas puede quedar una
la comunidad.
leve midriais. (3).
Nuestra paciente presentaba midriasis, ptosis
Podemos concluir que ante toda anisocoria se
y diplopía vertical, todo ello consecuencia de
deberían explorar las pupilas y si es necesario,
afectación del III par craneal.
se realizará el test de pilocarpina para
El núcleo del III par se localiza en
descartar
mesencéfalo, y dorsomedialmente se localiza
potencialmente nefastos. También, ante toda
el núcleo parasimpático (PS) u oculomotor
anisocoria se explorará la posición de los
accesorio
párpados y la motilidad ocular extrínseca.
(de
Edinger-Westphal).
Juntos
diagnósticos
diferenciales
llegan a la pared lateral del seno cavernoso y
Un signo clínico tan sutil, accesible, barato y
a la fisura orbitaria superior. Entonces se
rápido de explorar con una simple linterna,
divide en una rama superior (que inervará a
como es la
los músculos elevador del párpado superior y
debe
recto superior), y una rama inferior (que
literalmente, salvar vidas.
poner
simetría y reflejo pupilar, nos
en
alerta
ya
que
puede,
inervará a los músculos recto medio, recto
inferior y oblicuo inferior) con las fibras PS,
las cuales sinaptarán en el ganglio ciliar y
saldrán formando los nervios ciliares cortos
que inervarán al esfínter de la pupila
BIBLIOGRAFÍA
1. Aguilar F et col. Manual CTO. 8º
edición. Madrid: CTO Editorial;2011.
2. García–Feijóo
J,
Pablo-Julvez
L.
(responsable de la miosis) y al músculo ciliar
Manual de oftalmología. 1º edición.
(responsable de la acomodación). Figura 3.
Barcelona: Elsevier; 2012.
La disposición de las fibras pupilomotoras se
3. Kansi J. Oftalmología clínica. 7º
configura rodeando a las fibras motoras del III
edición. Barcelona: Elsevier;2012.
par, por lo que ante fenómenos compresivos
se afectará la pupila, que se dilatará,
mostrando un defecto pupilar eferente. Sin
IMÁGENES
embargo, ante fenómenos isquémicos se
Fig1.- AngioTAC. Corte axial (A) y coronal
afectará primero la musculatura. (2).
(B). Muestran dilatación aneurismática en
Nuestra paciente presentó en primer lugar
arteria comunicante posterior.
anisocoria
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y
después
afectación
de
la
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Fig2.- A: arteriografía selectiva que evidencia
aneurisma en arteria comunicante posterior.
B: medidas del aneurisma con AngioTAC 3D.
C: aneurisma embolizado con coils bajo
control arteriográfico. D: arteriografía que
muestra el cierre completo del aneurisma con
correcta circulación arterial.
Fig3.- Esquema del trayecto del III par
craneal.
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