Download neumonía adquirida en lacomunidad (nac)

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LACOMUNIDAD
(NAC)
A. DIAGNÓSTICO:
1.
CUADRO CLÍNICO:
NEUMONÍA
TIPICA
•
•
•
•
Fiebre.
Escalofríos.
Tos.
Expectoración
Purulenta.
• Dolor pleurítico.
2.
NEUMONÍA
ANCIANOS
NEUMONÍA
ATÍPICA
•
•
•
Tos seca de inicio lento.
Fiebre moderada o leve.
Manifestaciones extra
pulmonares (mialgias,
cefalea, dolor de
garganta, náuseas,
vómito y diarrea).
•
•
Confusión.
Delirio.
EXAMEN FISICO:
a.
b.
c.
d.
Fiebre.
Taquicardia.
Taquipnea.
Auscultación de estertores con el paciente en posición
sentada(sensibilidad mas alta).
e. Egofonía en decúbito lateral izquierdo (especificidad más alta).
Matidez a la percusión.
3.
PARACLINICOS:
a.
RX de torax:
176
ALGUNOS SIGNOS RADIOLÓGICOS QUE ORIENTAN HACIA LA
ETIOLOGÍA DE LA NAC:
• Estafilococo:
•
•
•
•
• H. influenzae:
• Infiltrados alveolares en parches
o con distribución lobar.
• Neumonía típica:
(S. pneumoniae, H. influenzae,
S. aureus, gram negativos).
• Infiltrados alveolares con bronco
grama aéreo.
• Neumonía atípica:
(mycoplasma, legionella,
chlamydia, p.carinii,virus).
• Patrones intersticiales.
Focos bronco neumónicos con:
Neumatoceles.
Abscesos.
Empiemas.
Los rayos x de torax no deben ser utilizadados para evaluar la
mejoría, la resolución de los infiltrados toma un promedio de 6
semanas.
Repetirse solamente en neumonía por estafilococos, gram negativos,
anaerobios, pacientes que no evolucionan favorablemente y ante la
sospecha de complicaciones (empiema, abscesos).
b.
Gram y cultivo de esputo:
Por las exigencias técnicas en la toma y procesamiento de las
muestras no se recomienda en niveles I y II .Muchos cuestionan
su utilidad por la baja sensibilidad y especificidad.
c.
Hemocultivos:
Donde exista el recurso, en los pacientes que requieren
hospitalización y antes de antibiótico terapia.
Si no existe el recurso tomarlo y enviarlo al centro de referencia.
d.
Otros paraclinicos:
Ayudan en la decisión de hospitalizar o no un paciente, y en el
pronóstico.
Debe solicitarse: Cuadro hemático, creatinina y resto de
exámenes de acuerdo a enfermedad concomitante.
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B. MANEJO:
1.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:
LA HOSPITALIZACIÓN ESTÁ INDICADA EN TODO PACIENTE CON
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
QUE PRESENTE 2 O MÁS DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES
Edad
• Mayor de 65 años.
Enfermedades
coexistentes
Hallazgos
físicos
Laboratorio
RX
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
EPOC.*
Enfermedad maligna.*
Diabetes.
Insuficiencia renal crónica.*
Insuficiencia cardiaca congestiva.*
Enfermedad hepática crónica.*
Alcoholismo, desnutrición.
Enfermedad cerebro vascular.*
Post-esplenectomía.
Historia de hospitalización en el último año.
•
•
•
•
•
•
Frecuencia respiratoria > o igual a 30x minuto.*
PAD < 60 mmHg o PAS <90 mmHg.*
Frecuencia cardiaca > o igual a 125.*
Temperatura <35 o >40.*
Confusión o alteración del estado de conciencia.*
Evidencia de sitios de infección extra pulmonares.
•
•
•
•
Leucocitos <4000 o >30000 ó neutrófilos <1000.
Creatinina >1.2 .
Hto < 30 o Hb < 9.
Donde exista el recurso:
ƒ PaO2 < 60* o Pa Co2 > 50.
ƒ PH < 7.35*.
ƒ Si se demuestra sepsis o acidosis metabólica.
• Compromiso de mas de un lóbulo.
• Abscesos, derrame pleural.
• Cuando se tenga evidencia de que el
compromiso radiológico está empeorando.
(*)Indican mayor mortalidad.
Si quedan dudas de la gravedad del paciente es recomendable
hospitalizarlo y observar evolución 24-48 horas.
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Si no hay posibilidades de cuidado ambulatorio adecuado también se
tiene que hospitalizar.
2.
PAUTAS DEL TRATAMIENTO DE LA NAC:
a.
b.
Antibiótico de manera empírica.
Clasificación por grupos: Se clasifican los pacientes en 4
grupos.
Antibióticos: EN cada grupo se recomienda una serie de
antibióticos sin orden de preferencia, con actividad contra los
gérmenes más frecuentemente encontrados.
Establecer gérmenes frecuentes: Esta recomendación no
pretende ser una formula exclusiva, es importante si es posible
que en cada sitio se establezca la frecuencia local de los
gérmenes más comunes y el mayor o menor grado de
resistencia a la penicilina por cepas de Streptococcus
Pneumonie.
c.
d.
3.
FACTORES MODIFICANTES:
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE NEUMOCOCO
PENICILINO RESISTENTE
Edad > 65 años.
Alcoholismo.
Haber recibido beta lactámico en los últimos 3 meses.
Terapia inmuno supresora.
Enfermedad concomitante.
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE GRAMNEGATIVOS
ENTÉRICOS
Residencia en casa de cuidado de enfermos.
Enfermedad cardio pulmonar subyacente o múltiples comorbilidades
médicas.
Terapia con antibióticos recientemente.
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GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS
SIN HISTORIA DE ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR( EPOC- ICC)
NI FACTORES MODIFICANTES
SOSPECHA DE NEUMONÍA TÍPICA
•
Penicilina procaínica IM.
En sitios con gérmenes resistentes a la penicilina:
•
*claritromicina oral.
•
*azitromicina oral.
SOSPECHA DE NEUMONÍA ATÍPICA
•
Doxiciclina oral.
•
Claritromicina o Azitromicina.
GRUPO II: PACIENTES AMBULATORIOS CON ENFERMEDAD
CARDIOPULMONAR Y/O FACTORES MODIFICANTES
•
•
Beta lactámico:
ƒ Amoxicilina Oral a dosis altas ó
ƒ Cefuroxima Oral ó
ƒ Amoxicilina /Clavulonato Oral ó
ƒ Ceftriaxona IM.
Más
•
•
•
Doxiciclina ó
Claritromicina ó
Azitromicina.
Fluroquinolona anti neumococo vía oral.
GRUPO III: PACIENTES HOSPITALIZADOS QUENO REQUIEREN
U.C.I. SIN ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR
NI FACTORES MODIFICANTES
•
•
•
Penicilina cristalina IV mas Doxiciclina oral.
Azitromicina IV ó Claritromicina IV.
Fluoroquinolona anti neumococo IV.
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GRUPO IV: PACIENTES HOSPITALIZADOS QUE NO REQUIEREN
U.C.I., CON ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y
FACTORES MODIFICANTES
•
•
•
•
Beta lactámico IV ó
•
Ampicilina a dosis altas ó
•
Cefotaxime ó
Más
Ceftriaxona ó
•
Fluoroquinolona anti neumococo.
Doxiciclina ó
Macrólido oral o IV ( azitromicina,
claritromicina).
PRESENTACIÓN Y DOSIS DE MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO
PRESENTACIÓN
DOSIS
Amp. x 800.000 UI.
1 Amp. IM C/12 h x 7-10
Penicilina
días.
procaínica
Amp. x 1-5 millones de UI. 3 millones IV C/4-6 h.
Penicilina
Cristalina
Cap. x 100 mg.
1 Cap. C/12 h x 7-14 días.
Doxiciclina
Cap. x 500 mg y 1 gramo. 1 gramo C/8 h x 10 días.
Amoxicilina
Amp. x 1 gramo.
2 Amp. IV C/6 h
Ampicilina
1 Tab. C/12 h x 7-14 días.
Claritromicina Tab. x 500 mg.
1 Amp. IV cada 12 h.
Claritromicina Amp. x 500 mg.
Tab. x 500mg.
1 Tab. C/24 h x 3-6 días.
Azitromicina
Amp. x 500 mg.
1 Amp. IV C/24 h.
Azitromicina
Tab. x 500 mg.
1 Tab. c 12 h x 7-14 días.
Cefuroxima
Tab. x 1 gramo.
1 Tab. C/12 h x 10 días.
Amoxicilina
Clavulonato
1 Tab. C/24 h x 7 –14 días.
Levofloxacina Tab. x 500 mg.
500 mg /día o C/12 h IV
Levofloxacina Amp. x 500 mg /100ml.
En 60 minutos.
Amp. x 1-2 gr.
1-2 gramo IV C/6-8 h.
Cefotaxime
Amp. x 1 gr.
1-2 gramo IV ó IM C/24 h.
Ceftriaxona
(1 gramo en C/glúteo).
Amp. x 1.5-3 gr
3 gr IV C/6-8 h.
AmpicilinaSulbactam
Amp. x 300-600 mg
600 mg IV C/6-8 h.
Clindamicina
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4.
RECOMENDACIONES:
a. El tratamiento de pacientes ambulatorios con sospecha S.
Pneumoniae se debe extender por 7-10 días y por 14 días en
caso de Micoplasma.
b. La NAC por
pseudomonas, estafilococo, klebsiella o
anaerobios, el tratamiento es por más de 2 semanas.
c. En NAC mas bronco aspiración utilice penicilina o clindamicina
(se prefiere cuando hay absceso pulmonar).
d. Si sospecha S. Pneumonie resistente a la penicilina inicie
Ceftriaxona o cefotaxima o vancomicina.
e. Verificar una adecuada evolución: Después de iniciar
tratamiento se debe esperar 2-4 días, no se recomienda cambiar
antibiótico antes de haber transcurrido este tiempo.
Si transcurrido este tiempo la evolución no es satisfactoria debe
sospechar:
• Selección inadecuada del antibiótico.
• Germen diferente al sospechado.
• Enfermedad no infecciosa.
f. En pacientes con tratamiento IV, se puede considerar el paso a
terapia oral si:
• Permanece afebril por
24-48 horas (Algunos autores
recomiendan solo 12 horas de periodo afebril).
• Frecuencia respiratoria menor de 24 por minuto.
• Buena tolerancia a la vía oral.
CRITERIOS DE REMISION AL III NIVEL
•
Paciente que requiere hospitalización y con enfermedad
concomitante moderada a severamente descompensada.
•
Cumple criterios para U.C.I.
•
Neumonía bilateral o multilobar.
•
Necesidad de ventilación mecánica.
•
Infiltrados pulmonares aumentan en mas de un 50% en 48 horas.
•
Choque séptico.
•
Necesidad de vasopresores por mas de 4 horas.
•
Si después de 2-4 días de iniciar tratamiento el paciente no
evoluciona satisfactoriamente(opcional).
•
Neumonía complicada (absceso o empiema, derrame).
•
Solicitud del paciente.
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Bibliografía
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Antioquia. 2002
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