Download Tamizaje Cancer Colon. CMC marzo 2016 final

Tamizaje del
Cáncer Colorectal
Dr. Geiner Jiménez Jiménez
Oncólogo Médico
Puntos a discutir
•
Epidemiología
•
Objetivos del tamizaje
•
Grupos de riesgo
•
Evidencia de las estrategias disponibles
•
Discrepancia en recomendaciones
POR QUE, A QUIEN, CON QUE, CUANDO ?
EPIDEMIOLOGIA
Tendencia de la Incidencia y mortalidad de cáncer de colon por año,
Mujeres, Costa Rica, 2000-2011
(tasas ajustadas anuales 100 000 mujeres)
11
30%
Tasas Ajustadas
9.25
7.5
8%
5.75
4
2000
2001
2002
Fuente: Registro Nacional de Tumores, MINSA, 2013
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
TASAS QUINQUENALES DE INCIDENCIA DE CÁNCER DE COLON EN MUJERES
POR REGION, COSTA RICA 2004-2008
(tasa bruta por 100 000 mujeres)
7,5
5,3
10,9
6,9
4,3
10,1
Costa Rica 9,23
Fuente: Elaboración propia Proyecto Fortalecimiento Red Oncológica CCSS con la base de datos
del RNT, 2012
6,9
Tendencia de la Incidencia y mortalidad de cáncer de colon por año,
Hombres, Costa Rica, 2000-2011
(tasas ajustadas anuales 100 000/hombres)
11
47%
Tasas Ajustadas
9.25
7.5
17%
5.75
4
2000
2001
2002
Fuente: Registro Nacional de Tumores, MINSA, 2013
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
TASAS QUINQUENALES DE INCIDENCIA DE CÁNCER DE COLON EN HOMBRES
POR REGION, COSTA RICA 2004-2008
(tasa bruta por 100 000 hombres)
6,4
4,3
9,4
8,3
3,9
8,9
Costa Rica 7,96
Fuente: Elaboración propia Proyecto Fortalecimiento Red Oncológica CCSS con la base de datos
del RNT, 2012
5,3
TASAS QUINQUENALES DE MORTALIDAD POR CÁNCER DE COLON EN MUJERES
POR REGION, COSTA RICA 2007-2011
(tasa bruta por 100 000 mujeres)
4,6
6,1
8,1
5,9
2,4
6,4
Costa Rica 6,4
Fuente: Elaboración propia Proyecto Fortalecimiento Red Oncológica CCSS con la base de
datos del RNT, 2012
7,5
TASAS QUINQUENALES DE MORTALIDAD POR CÁNCER DE COLON EN HOMBRES
POR REGION, COSTA RICA 2007-2011
(tasa bruta por 100 000 hombres)
3,7
4,7
6,3
5,7
2,7
5,9
Costa Rica 5,4
Fuente: Elaboración propia Proyecto Fortalecimiento Red Oncológica CCSS con la base de datos del
RNT, 2012
4,8
OBJETIVOS DEL
TAMIZAJE
Por qué tamizar?
1. Disminuir la incidencia y mortalidad del cáncer
colorectal.
2. Detectar enfermedad temprana:
Cáncer en etapa temprana
Lesiones premalignas (adenomas)
3. Disminuir el costo de la atención por cáncer.
Tamizaje e incidencia
Meta-análisis N=1499521
•
7 estudios
observacionales
•
Reducción relativa de
incidencia de 61%
RR: 0.39 (0.26-0.60)
Hallazgos no malignos en colonoscopia
Jun Pan et al. Am J Gastroenterol 2016
Tamizaje y mortalidad
•
5 estudios
observacionales
•
Reducción relativa
de mortalidad de
61% (RR: 0.39
(0.35-0.43)
Jun Pan et al. Am J Gastroenterol 2016
Detección temprana y su
relación con la sobrevida
ETAPA CLINICA
SOBREVIDA 5 AÑOS
I
>90%
II
60-85%
III
20-50%
IV
<10%
Detección de lesiones
premalignas: adenomas
Costo de la
atención por cáncer
•
Modelo Marcov: no tamizaje vs FIT vs colonoscopia
•
FIT la estrategia más costo-efectivo: USD 220 QUALY
•
Aceptable según criterios OMS (ingreso per capita)
Costo Tamizaje
vs Costo de tratar el cáncer
Macerar and Palacios. Value in Health 2015; 18: A335
A QUIEN TAMIZAR?
-Grupos de Riesgo-
Estratificar por riesgo
Riesgo PROMEDIO
•
Todos adquirimos un riesgo poblacional de
desarrollar cáncer de colon de ~6% a lo largo de la
vida.
•
A partir de los 50 años aumenta de forma
significativa ese riesgo.
Riesgo MODERADO
•
Utah Population Database (7 millones)
•
Utah Cancer Registry (datos desde 1952)
2.3 millones
>3 generaciones
Taylor DP et al. Gastroenterology 2010;138:877-885
Familiar Primer Grado
Taylor DP et al. Gastroenterology 2010;138:877-885
Familiar Segundo Grado
Taylor DP et al. Gastroenterology 2010;138:877-885
Familiar Tercer Grado
Taylor DP et al. Gastroenterology 2010;138:877-885
•
50-80a, 1995-2009
N=126936
Samadder NJ et al. Gastroenterology 2014;147:814-821
Samadder NJ et al. Gastroenterology 2014;147:814-821
Riesgo Alto
•
Sindromes Hereditarios de Cáncer
•
EEI
EVIDENCIA DEL
TAMIZAJE
RIESGO PROMEDIO
Herramientas disponibles
•
TEST DE SANGRE OCULTA EN HECES
•
SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE
•
COLONOSCOPIA
•
ENEMA BARITADO DEL COLON
•
ADN/FIT
•
COLONOGRAFIA POR TOMOGRAFIA
TEST DE SANGRE
OCULTA EN HECES
TSOH
GUAYACO
•
•
Se usa papel de guayaco
(derivado de la resina del
árbol de Guajacum).
Reacciona con grupo heme y
genera cambio de color azul.
•
Se toman 3 muestras
consecutivas.
•
Restricción de alimentos y
medicamentos
FIT (Test Fecal Inmunoquímico)
•
Anticuerpos contra proteínas
de hemoglobina humana.
•
Mayor certeza.
•
No restricciones en dieta y
medicamentos
FIT
Cualitativa
Cuantitativa
>7.5-10 mcg Hb/g
TSOH vs no tamizaje
•
Estudios aleatorizados han demostrado una
reducción de la mortalidad asociada al CCR en un
15% con un TSOH cada 2 años.
•
Introducción de FIT ha demostrado algunas
ventajas sobre el guayaco.
•
Fácil, alta participación.
Hewitson et al. Am J Gastroenterol 2008;103:1541-1549
N=2288
Característica
gTSOH
iTSOH
Restricción dieta y
medicamentos
SI
NO
# muetras requeridas
3
1
Sensibilidad
28%
61%
Especificidad
˜97%
˜97%
VPP
39%
43.4%
VPN
95.4%
97.5%
Manual
Automatizado
Sistema abierto, riesgo
de exposición cerrado
Sistema cerrado
Metodología
Contenedor de muestra
Parra B. et al. J Gastroenterol 2010;45(7):703-712
N=10993
Característica
gTSOH
iTSOH
Participación
47%
60%
Pruebas +
2.4%
5.5%
CCR y Adenomas
avanzados
0.6%
1.4%
No comparación sobre mortalidad aún.
Van Rossum LG et al. Gastroenterology 2008;135:82-90
N=53302
Característica
Colonoscopia
iTSOH
OR
Participación
25%
34%
0.63
Adenoma
avanzados
1.9%
0.9%
2.30
CCR
0.1%
0.1%
0.99
Quintero E et al. N Engl J Med 2012;366:697-706
SIGMOIDOSCOPIA
FLEXIBLE
SF Ensayos Clínicos
•
NORCCAP (Noruega)
•
UK FS (UK)
•
SCORE (Italia)
•
PLCO (EUA)
PLCO: mortalidad CCR
Disminución mortalidad 26% con
más de 10 años de seguimiento
Schon RE et al. N Engl J Med 2012;366:2345-2357
Meta-análisis SF
Intención a Tamizar
•
Alta calidad: N= 416,159 sujetos
•
18% reducción incidencia CCR
•
28% reducción mortalidad CCR
•
No reducción en incidencia del CCR proximal
Elmunzar BJ et al. PLOS Medicine 2012;9:1-9
COLONOSCOPIA
Colonoscopia
Ensayos Clínicos
•
NordlCC (Noruega): Colo vs manejo usual
•
COLONPREV (España): Colo vs FIT
•
VA CONFIRM (EUA): Colo vs FIT
•
SCREESCO (Suecia-Polonia): Colo vs FIT vs usual
MORTALIDAD
Todos en proceso, resultados en siguientes 10 años
Asociación entre colonoscopia
previa y muerte CCR
COLONOSCOPIA
CCR DERECHO
CCR IZQUIERDO
NINGUNA
1.00
1.00
COMPLETA
0.99
(0.86-1.14)
0.33
(0.28-0.39)
Baxter NN et al. Ann Intern Med 2009;150:1-8
Mortalidad CCR luego de
tamizaje colonoscopia
COLONOSCOPIA
CCR DERECHO
CCR IZQUIERDO
NO
1.00
1.00
SI
0.47
(0.9-0.76)
0.18
(0.10-0.31)
Nishihara R et al. N Engl J Med 2013;369:1095-1105
Eficacia de colonoscopia
•
En la práctica clínica usual, es menos efectiva para
el colon proximal.
•
Magnitud de la reducción de riesgo?
•
Eficacia vs SF?
•
Calidad del estudio vs Biología de enfermedad?
ENEMA BARITADO
DOBLE CONTRASTE
Evidencia retrospectiva y
poblacionales
•
Sensibilidad CRC: 75-95%
•
Sensibilidad adenomas: 48-81%
•
Combinado con FS o TSOH aumenta detección
hasta del 98%.
Johnson CD et al. AJR Am J Roentgenol 140(6):1143-1149
ADN/FIT
Test ADN heces
N=9989
CCR (%)
ADN/FIT
FIT
92.3
73.8
42.4
23.8
LESIONES
PRECANCEROSAS
(%)
Imperiale TF et al. N Engl J Med 2014;370:1287-1297
COLONOGRAFIA
POR TC
Colonografía TC
N=2531
Identifica 90% de personas
con adenomas o CCR >
1cm
Johnson CD et al. N Engl J Med 2008;359:1207-1217
DISCREPANCIA EN
RECOMENDACIONES
Hombres y Mujeres
> 50 años
PERIODICIDAD
guayaco -TSHO
o FIT
ANUAL
TEST ADN HECES
CADA 3 AÑOS
SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE
CADA 5 AÑOS
ENEMA BARITADO DOBLE MC
CADA 5 AÑOS
COLONOSCOPIA
CADA 10 AÑOS
TC COLONOGRAFIA
CADA 5 AÑOS
Smith RA et al. CA Cancer J Clin 2016
U.S. Preventive Services Task Force. Ann of Internal Med 2008;149(9):627-638
Hombres y Mujeres
> 50 años
PERIODICIDAD
guayaco -TSHO
o FIT
ANUAL
SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE
+/- prueba heces en intervalo
CADA 5 AÑOS
(cada 3 años)
COLONOSCOPIA
CADA 10 AÑOS
NCCN. Colorectal Cancer Screening. V 1.2015
2010
EDADES
PERIODICIDAD
gTSHO
45-80 años
ANUAL, no >2 años
iTSOH
45-80 años
ANUAL, no >3 años
SIGMOIDOSCOPIA
FLEXIBLE
55-64 años
No >74 años
CADA <10 AÑOS
COLONOSCOPIA
50-74 años
CADA >10(-20) AÑOS
45-74 años
Riesgo Promedio
Tamizaje es un proceso
Mensajes
1. La detección temprana del cáncer colorectal tiene un
beneficio demostrado en reducción de la mortalidad y la
disminución de la incidencia de la enfermedad.
2. Todas las personas adquieren un riesgo promedio de
desarrollar cáncer colorrectal a partir de los 50 años.
3. Es importante identificar los factores que le agregan un
riesgo mayor al promedio en los pacientes antes de
recomendar las pruebas de tamizaje.
4. Debe considerarse el inicio del tamizaje en la población
con riesgo promedio a partir de los 45- 50 años de edad
Mensajes
5. Es necesario conocer el beneficio y riesgo que
ofrece cada una de las pruebas disponibles, así
como la frecuencia correcta a la hora de
recomendarla.
6. En Costa Rica (institución CCSS) la
recomendación es TSOH bianual y en caso de
alteración debe referirse para una colonscopia.