Download Cuidados de Enfermería en el Paciente con HIV

Enfermería y HIV
Enfermería y HIV
Actas de la Jornada de Enfermería
realizada por la
Fundación Alberto J. Roemmers
el día 27 de Septiembre de 2016
en el Teatro Gran Rex de Buenos Aires
Editores
Dr. Manuel Luis Martí
Mg. Silvina Estrada de Ellis
Buenos Aires
2016
Libro de edición argentina de distribución gratuita.
Es propiedad.
Derechos reservados.
© por la Fundación Alberto J. Roemmers.
Buenos Aires, Argentina.
Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723.
Impreso en Argentina por Ediciones Médicas del Sur SRL
ediciones@prensamedica.com.ar - www.prensamedica.com.ar
Printed in Argentina.
Índice
Prólogo
Mg. Silvina Estrada de Ellis11
Evolución del virus de la inmunodeficiencia humana.
Una cronología a través de los tiempos.
Lic. Ana María Fernández17
Bioseguridad frente al paciente HIV
(Virus de la Inmunodeficiencia Humana)
Bioseguridad frente a los fluidos corporales de todos los pacientes
Precauciones Estándar
Lic. Elena Andión51
HIV y cáncer
Lic. Constanza Celano81
Cuidados de enfermería en el paciente con HIV.
Protocolo de cuidados en la embarazada y recién nacido
Mat. Cecilia Vera93
5
6
Derechos del paciente Dr. Fabio Nuñez (Abogado)
Índice
111
Cuidados de enfermería en el paciente con HIV
Seguimiento de la madre joven con HIV
Mat. Cecilia Vera133
Educación para la adherencia al tratamiento
Lic. Ana María Fernández
151
Alberto J. Roemmers
1890 - 1974
Fundación Alberto J. Roemmers
Creada en 1975 por
Doña Candelaria N. Wolter de Roemmers e hijos
Presidente
Dr. Rodolfo F. Hess
Vice-Presidente
Dr. Manuel L. Martí
Secretario
Dr. Julio A. Bellomo
Vocales
Sr. Eduardo Macchiavello
Sr. Alberto Roemmers
Sr. Alejandro Guillermo Roemmers
Sr. Alfredo Pablo Roemmers
Dr. Miguel de Tezanos Pinto
Fiscalizadores
Dr. Eduardo L. Billinghurst
Dr. Carlos Montero
Jornada de Enfermería
ENFERMERÍA Y HIV
Coordinadora
MG. SILVINA ESTRADA DE ELLIS
Jefa del Departamento de Enfermería
FUNDALEU Buenos Aires
INVITADOS EXTRANJEROS
Lic. Ana María Fernández Sarmiento (Chile)
Mat. Cecilia Vera (Chile)
INVITADOS NACIONALES
Lic. Elena Andión (Buenos Aires)
Buenos Aires
Lic. Constanza Celano (Buenos Aires)
Buenos Aires
Lic. Estela González (Buenos Aires)
Buenos Aires
Lic. Deborah Balfour (Mendoza)
Mendoza
Lic. Nicolás Troglia (Mendoza)
Mendoza
Dr. Fabio Nuñez (Buenos Aires)
Buenos Aires
Prólogo
Mg. Silvina Estrada de Ellis
El Virus de Inmunodeficiencia Humana o VIH/SIDA, identificado y caracterizado en 1981, sigue siendo al día de hoy una cuestión desconocida
para la mayoría de los profesionales y un reto para quienes estamos
trabajando en la atención de pacientes.
En los primeros pacientes que se atendieron con (HIV) solo podíamos
a duras penas tratar las infecciones oportunistas por ser inmunocomprometido y proporcionar cuidados paliativos, ya que se conocía poco de la
enfermedad. Con el pasar de los años se inició el tratamiento con fármacos antirretrovirales cada vez más eficaces, prolongando la sobrevida de
los pacientes y mejorando la atención del cuidado y la prevención de
enfermedades infecciosas oportunistas.
Aun sabemos poco acerca de sí en realidad, podemos hablar de una
problemática específica de estos enfermos, o bien los problemas que no
son muy diferentes a los de pacientes con otras enfermedades graves.
Hoy podemos decir que estamos ante una enfermedad crónica, que nos
sitúa en una nueva perspectiva del VIH gracias a los avances de la medicina ya que de estos depende su salud e incluso la vida del paciente, pero
sobretodo le ha dado al enfermo esperanza día tras día.
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14
Enfermería y HIV
Actualmente nos encontramos, cada vez más, con un perfil de
paciente distinto del de años atrás; teniendo en cuenta que el propio paso
de los años prologando la vida, ha dado lugar a que cada vez más pacientes con VIH presenten lo que se conoce como multi-comorbilidad o poli
patología.
Estos pacientes tienen que enfrentarse a mucho más que a una
infección causada por un retrovirus que ataca a sus linfocitos, y debilitan
su sistema inmunitario. Los fármacos antirretrovirales que tanto han
mejorado la esperanza y calidad de vida, no son suficientes para que
éstos alcancen el bienestar emocional que merecen.
Un capítulo aparte se relaciona con la mujer embarazada a quien se
diagnostica VIH, donde aparte de que su propio ser se ve afectado por
una amenaza real, conlleva la posibilidad de la transmisión perinatal y la
transmisión de la misma a su hijo, es muy importante el rol de la enfermera como educadora de esta población .
Desde el momento en que la persona recibe el informe diagnóstico
cae sobre ellos la sombra del temor a ser rechazados por su entorno
social, un contexto que ignora en muchas ocasiones que las únicas vías
de transmisión del VIH son la sexual y el contacto con la sangre y que
por lo tanto, no tienen nada que temer de los pacientes. ¿Quién de ellos
no nos ha manifestado, en oportunidad de nuestro trabajo, el rechazo
por parte de conocidos de tomar mate con ellos, o incluso la aberración
de no querer estrecharle la mano o darle un abrazo?
La presencia y el trabajo del profesional de enfermería es fundamental, tanto para educar al paciente y su familia, apoyar emocionalmente
a la persona afectada como para promover su adhesión a un tratamien-
Fundación Alberto J. Roemmers
15
to complejo de seguir y muchas veces por sus efectos adversos, evitar
las reinfecciones y ayudarle a comprender que todavía sigue teniendo
sentido cuidarse y mantener su proyecto de vida de la mejor manera
posible.
Evolución del Virus
de la Inmunodeficiencia Humana
Una cronología a través de los tiempos
Lic. Ana María Fernández
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida fue reconocido como una
nueva entidad clínica en junio de 1981.Desde este hito se ha ido logrando desarrollar un tratamiento para las personas que viven con el virus.
Los primeros casos se identificaron por la inusual presentación de
ciertas enfermedades, tales como el sarcoma de Kaposi y la neumonía
por Pneumocystis carinii o jirovecii, en hombres homosexuales jóvenes,
también se reportaron casos en otros grupos de la población como
usuarios de drogas intravenosas y hemofílicos, y luego se sumaron
receptores de transfusiones de sangre, individuos adultos de África
Central, y niños nacidos de madres con SIDA, todo lo anterior hizo
sospechar fuertemente la existencia de una etiología infecciosa para
el SIDA. Varios investigadores como el Dr. Robert Gallo en EE.UU y el
Dr. Luc Montaignier en Francia, postularon que una variante del retrovirus linfotrópico de células T(Human T-Lymphocytropic Virus=HTLV)
podría ser el agente etiológico del SIDA, ya que era el único virus
humano conocido capaz de infectar linfocitos T- helper, el subgrupo de
linfocitos que se encuentra disminuido o incluso ausente en el SIDA.
Además con las mismas vías de trasmisión como son contacto sexual,
19
20
Enfermería y HIV
por sangre contaminada; y por transmisión de madres infectadas a sus
hijos recién nacidos. La caracterización de este agente denominado
virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) reveló que estaba
sólo distantemente relacionado con los HTLV previamente conocidos,
muy poco después, el Dr. Clavel, en Francia identifico un segundo virus
de inmunodeficiencia humana, el VIH-2.
La pandemia se originó en el África Central, a fines del siglo XVIII. El
suero positivo con anticuerpos anti-VIH más antiguo data de 1959 y
viene de la República Democrática del Congo. El VIH-2 fue identificado
en dos pacientes del África Occidental y el suero positivo más antiguo
viene de áfrica entre 1965 y 1969.Es probable que la infección humana
se deba a una transmisión zoonótica del chimpancé en el caso del VIH-1
y del mono mangabey en el caso del VIH-2. El paso de estos virus se
explica por el estrecho contacto entre hombres y monos en esta región
del mundo, y especialmente por la caza y consumo de carne de primates,
la epidemia fue probablemente consecuencia de profundos cambios
sociales ocurridos en los años setenta, combinando migración urbana
masiva, pobreza, guerras civiles, y como corolario, promiscuidad sexual.
La diversificación del virus coincide con la primera urbanización de África
Central.
Todos los servicios de asesoramiento y pruebas de detección deben
regirse por los cinco principios fundamentales recomendados a este respecto por la OMS: consentimiento informado, confidencialidad, facilitación de orientación (o asesoramiento), garantía de que los resultados de
la prueba son correctos, y vinculación con la asistencia, el tratamiento y
otros servicios.
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CICLO VITAL DEL VIH
En general, los virus no
tienen capacidad ni autonomía para replicarse por
sí mismos y para ello, infectan a otras células e “introducen” su información
genética en éstas. Con ello
consiguen manipular las
actividades de la célula, de
manera que ésta sirva para
crear nuevas copias virales.
El VIH busca sobre
todo células que tengan en su superficie una proteína que se denominada receptor CD4, al que puede unirse para infectar dichas células. El
objetivo principal del VIH son las células CD4 (un tipo de linfocito T,
parte del sistema inmunitario) que tienen una gran cantidad de receptores CD4 en su superficie, aunque también pueden infectar otras células inmunitarias que tienen dichos receptores, como los macrófagos o
las células dendríticas. Estas otras líneas celulares no se ven tan afectadas por el virus, pero son importantes para la persistencia de la
infección, ya que se cree que los antirretrovirales no actúan de forma
tan eficaz en ellas.
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Enfermería y HIV
FASES DEL CICLO VITAL DEL VIH:
1. ACOPLAMIENTO, UNIÓN AL CORRECEPTOR Y FUSIÓN:
En su cubierta, el VIH tiene proteínas que son atraídas con fuerza
hacía el receptor CD4 que se encuentra en la superficie de un linfocito-T
CD4 (o cooperante) o de las otras células inmunitarias enumeradas anteriormente. El VIH se une al receptor CD4 y activa otras proteínas presentes en la membrana de la célula (denominadas correceptores, como el
CCR5 o el CXCR4) que permiten que ambas superficies se fusionen.
Después de la fusión, el VIH libera su material genético (ARN) dentro de
la célula diana.
Los fármacos antirretrovirales llamados inhibidores del correceptor
CCR5 (maraviroc [Celsentri®] es el único comercializado) y los inhibidores de la fusión (efuvirtida [Fuzeon®] es el único fármaco en el mercado
de esta familia) actúan durante esta primera fase del ciclo vital.
2. TRANSCRIPCIÓN
INVERSA:
El material genético del
VIH es ARN, pero para poder
actuar sobre la célula, tiene
que convertirlo primero en
ADN. La proteína viral denominada transcriptasa inversa se encarga de convertir la
cadena simple de ARN vírico
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23
en una cadena doble de ADN; este nuevo ADN se llamará ADN proviral
o provirus.
Los fármacos antirretrovirales inhibidores de la transcriptasa inversa están diseñados para bloquear el proceso de transcripción inversa.
Existen dos tipos: los análogos de nucleósido (con su subtipo análogo de
nucleótido) y los no análogos de nucleósido.
3. INTEGRACIÓN:
El ADN del VIH (proviral) es
conducido al núcleo de la célula ocupada, donde una enzima
viral (llamada integrasa) se
encarga de “incorporar” el ADN
vírico dentro del propio ADN de
la célula. A partir de ahora,
cuando la célula produce nuevas proteínas, también produce
nuevas copias del VIH.
El provirus (se denomina
así al ADN viral incorporado en el material genético celular) puede permanecer inactivo durante varios años sin producir nuevas copias del VIH,
o produciendo muy pocas. Así, se trata de células infectadas con virus
latente.
Los fármacos antirretrovirales inhibidores de la integrasa, de los cuales raltegravir (Isentress®) es el único fármaco comercializado, están
diseñados para bloquear la integración.
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Enfermería y HIV
4. TRANSCRIPCIÓN:
Cuando la célula diana
recibe una señal para volverse
activa, el provirus utiliza una
proteína celular llamada polimerasa para crear copias del
material genético del VIH.
Como el ADN no puede abandonar el núcleo de la célula, el
material genético se transcribe
a ARN (lo que se conoce como ARN mensajero [ARNm]), que sí pueden
atravesar las paredes del núcleo celular. El ARNm sirve como patrón para
la formación de cadenas largas de proteínas del VIH.
Los fármacos antirretrovirales antisentido o inhibidores de la transcripción (IT), una clase de fármacos que se encuentra en fases iniciales
de la investigación, podrían bloquear la transcripción.
5. ENSAMBLAJE:
Una vez generadas las
cadenas de proteínas virales,
otra enzima del VIH (llamada
proteasa) actúa como una
tijera dividiendo dichas cadenas en pequeñas proteínas
individuales, que pueden
cumplir varias funciones;
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algunas se transforman en enzimas del VIH tales como la transcriptasa inversa, mientras que otras se unen a las copias del material genético del virus, ensamblándose así nuevas partículas del VIH.
Los fármacos antirretrovirales inhibidores de la proteasa (IP) están
diseñados para bloquear la división de proteínas virales e impedir así el
ensamblaje de la nueva copia de VIH.
6. GEMACIÓN:
El nuevo virus ensamblado “brota” de la célula y, al desprenderse, se
lleva consigo parte de la envoltura exterior de ésta (la membrana celular). Esta envoltura, que actúa como recubrimiento, es atravesada por
combinaciones de proteínas y azúcares, conocidas como glucoproteínas
del VIH. Estas glucoproteínas son necesarias para que el VIH se pueda
acoplar al CD4 y a los correceptores. Las nuevas copias del VIH ya están
listas para infectar a otras células.
Existen compuestos en experimentación denominados inhibidores
de la maduración que actuarían para impedir el ensamblaje y gemación
finales del VIH.
Fuente: Aidsmap (Entidad certificada por The Information Standard,
perteneciente al Servicio Nacional de Salud Británico [NHS]).
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Enfermería y HIV
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EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA INFECCIÓN POR VIH/SIDA
CLASIFICACION DE LAS ETAPAS DE LA INFECCIÓN POR VIH
28
A
B
C
Enfermería y HIV
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN VIH /SIDA
• Infección asintomática
• Infección aguda
• Linfadenopatía generalizada persistente
Infección CRONICA sintomática, sin condiciones definitorias de SIDA, Incluye:
• Candiasis orofaringe o vaginal > 1 mes.
• Síndrome diarreico crónico >1 mes.
• Síndrome febril prolongado > 1 mes.
• Baja de peso < 10 kgs.
• Leucoplaquia oral vellosa
• Herpes Zoster > 1 episodio o > 1 dermatoma
• Listeriosis
• Nocardiosis
• Angiomatosis bacilar
• Endocarditis, meningitis, neumonía, sepsis.
• Proceso inflamatorio pelviano
• Polineuropatía periférica
• Púrpura trombocitopénico idiopática
• Displasia cervical severa.
Condiciones Clínicas indicadoras de SIDA, Incluye:
• Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
• Neumonía por Pneumocystis spp.
• Criptococosis meníngea o extrapulmonar
• Toxoplasmosis cerebral
• Enfermedad por Mycobacterias atipias
• Renitis por CMV
• Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial.
• Encefalopatía VIH
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Criptosporidiasis crónica > 1 mes
• Isosporosis crónica > 1 mes
• Ulceras mucosas o cutáneas herpéticas crónicas > 1 mes
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TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
La terapia antirretroviral de alta eficacia (HAART-highly active
antirretroviral therapy) marcó un cambió en el pronóstico de la infección por VIH, produciendo un significativo descenso en la morbilidad y
mortalidad. En la actualidad se dispone de más de 20 drogas antirretrovirales en el mercado, posibles de ser combinadas, y algunas de ellas
disponibles en coformulaciones. Esto ha permitido mejorar la calidad
de vida y facilitar la adherencia al tratamiento mediante posologías
menos complicadas que las que existían a finales del pasado siglo.
Además la HAART ha producido logros excepcionales en el campo de
la transmisión madre – hijo, hoy esta transmisión es globalmente
menor al 2%.
Con los tratamientos disponibles a la fecha, que combinan en el
inicio del tratamiento 3 drogas, el objetivo del HAART es lograr una
máxima supresión viral por el mayor tiempo posible y con mínima(o,
idealmente, nula) toxicidad para el paciente. La supresión viral suele
acompañarse de una reconstitución de la función inmune, lo cual trae
consigo el beneficio clínico deseado: disminuir los síntomas y signos de
la infección por el retrovirus(o sus enfermedades asociadas), reducir el
riesgo de enfermar y morir, y por último mejorar la calidad de vida. El
objetivo de lograr la erradicación viral, no es posible con los tratamientos actualmente disponibles ya que la replicación viral persiste en baja
magnitud y debido a la existencia de reservorios celulares constituidos
por células de larga vida media que tienen integrado el ADN proviral.
Año de aprobación de antirretrovirales por la FDA
30
CLASE DE ARV
INHIBIDOR DE LA TRANSCRIPTASA
Enfermería y HIV
FECHA
AUTORIZACIÓN FDA
1987
INVERSA ANALOGO DE LOS NUCLEOSIDOS
INHIBIDOR DE LA TRANSCRIPTASA
ARV
-ZIDOVUDINA (1987)
-LAMIVUDINA(1995)
-ABACAVIR(1998)
-DIDANOSINA(1991)
-TENOFOVIR(2001)
-EMTRICITABINA(2003)
-ESTAVUDINA(1994)
1998
-EFAVIRENZ(1998)
INVERSA NO ANALOGO
-ETRAVIRINA(2008)
DE LOS NUCLEOSIDOS
-NEVIRAPINA(1996)
-RILPIVIRINA(2011)
-ETRAVIRINA(2008)
-NEVIRAPINA(1996)
-RILPIVIRINA(2011)
INHIBIDOR DE PROTEASA
1995
- INDINAVIR(1996)
-ATAZANAVIR(2003)
-RITONAVIR(1996)
-DARUNAVIR(2006)
-SAQUINAVIR(1995)
-TIPRANAVIR(2005)
INHIBIDOR DE FUSION
2003
-ENFUVIRTIDA(2003)
INHIBIDOR DE ENTRADA
2007
-MARAVIROC(2007)
INHIBIDOR DE INTEGRASA
2007
-RALTEGRAVIR(2007)
-ELVITEGRAVIR(2014)
-DOLUTEGRAVIR(2013)
INTENSIFICADORES FARMACOCINETICOS
2014
-COBICISTAT(2014)
Fundación Alberto J. Roemmers
COMBINACION DE MEDICAMENTOS EN
UN COMPRIMIDO
31
2004
-TRIZIVIR(2004)
-TRIUQMED(2014)
-ATRIPLA(2006)
-STRIBLD(2012)
En los últimos años se dispone de medicamentos altamente activos
contra el VIH, capaces de suprimir la multiplicación viral, logrando restaurar la capacidad inmunológica, mejorando la calidad de vida de las
personas que viven con el virus y, lo que es fundamental, prolongando
notablemente su esperanza de vida. Estamos viendo los notables resultados de la terapia antirretroviral combinada de alta potencia con una
dramática disminución de la morbilidad y de la mortalidad de las personas que han adquirido el VIH. Uno de los logros de mayor trascendencia
es haber podido reducir la tasa de transmisión vertical del VIH con el uso
de antirretrovirales
EVOLUCION DE LA TARV 1987-2016
32
Enfermería y HIV
Fundación Alberto J. Roemmers
33
520.000
1.6
4800
2001
29.7
3.0
2.5
530.000
1.7
4900
2002
30.5
2.9
2.4
530.000
1.8
5100
2003
31.2
2.8
2.3
530.000
2.0
6300
2004
31.6
2.7
2.2
520.000
2.0
7300
2005
32
2.7
2.0
500.000
2.0
9400
2006
32.9
2.6
2.1
490.000
2.0
10300
2007
32.1
2.5
2.1
470.000
1.9
12100
2008
33.3
2.4
2.0
450.000
1.7
15700
2009
33.8
2.4
2.0
400.000
1.7
6.1
15600
2010
34.4
2.3
2.0
360.000
1.6
7.5 (23%)
15900
2011
34.9
2.3
1.9
330.000
1.5
9.4
18200
2012
35.6
2.2
1.9
280.000
1.4
11.4
19600
2013
36.2
2.1
1.8
250.000
1.3
13(37%)
20400
2014
36.9
2.0
1.8
220.000
1.2
14.9
20200
2015
36.9
2.1
1.8
150.000
1.1
17(46%)
77%
Recursos USD
millones
2.6
T.Vertical
c/acceso a tarv
Nuevas infecciones por
el VIH(adultos) millones
3.1
Acceso a la TARV
millones
Nuevas infecciones por
el VIH (Total) millones
28.6
Muertes relacionadas
con el sida millones
Personas que viven
con el VIH millones
2000
Nuevas Infecciones
por el VIH (niños) miles
Años
ESTADISTICAS MUNDIALES Y SU RELACION A LA TARV.
21700
34
Enfermería y HIV
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL REGIONAL
Región
Porcentaje estimado de mujeres embarazadas que Vivian con el VIH
que recibieron TARV para evitar la transmisión matero-infantil,2014
Porcentaje estimado de adultos (15 años o más) con el VIH que
recibieron TARV,2014
Porcentaje estimado de niños(de 0 a 14 años) con el VIH que recibieron TARV,2014
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL REGIONAL
Región
Porcentaje
estimado
de mujeres
embarazadas que
Vivian con el VIH
que recibieron
TARV para evitar
la transmisión
materoinfantil,2014
Porcentaje
estimado de
adultos (15 años
o más) con el VIH
que recibieron
TARV,2014
África subsahariana
75(69-81)
43(39-47)
30(28-32)
Asia y el Pacifico
38(33-45)
36(32-41)
36(33-40)
América Latina
78(65-94)
47(40-56)
54(46-64)
Caribe
89(78-94)
44(33-54)
36(32-42)
Oriente Medio y
Norte de África
13(10-16)
14(9-19)
15(11-18
Europa Oriental y
Asia Central
…….
18(16-21)
…..
Europa Occidental y
Central y América del
norte
……
…….
……
73 (68-79)
41(38-46)
32(30-34)
TOTAL MUNDIAL
Porcentaje estimado
de niños(de 0 a 14
años) con el VIH
que recibieron
TARV,2014
Fundación Alberto J. Roemmers
35
ANTECEDENTES MUNDIALES DE LA EPIDEMIA
• El VIH sigue siendo un importante problema de salud pública mundial, después de haberse cobrado más de 35(29.6-40.8) millones de
vidas hasta ahora. En 2015, 1.1 (940.000-1.3) millones de personas
fallecieron a causa del VIH en todo el mundo, en comparación con
los datos registrados en 2005, con 2 millones (1.7 millones-2.3
millones) de muertes.
• En 2015 había 36.7 (34-39.8) millones de personas infectadas por
el VIH en todo el mundo, de los cuales 2.1 (1.8-2.4) millones de personas contrajeron el VIH en 2015.
• 78 millones (69.5 millones-87.6 millones) de personas han contraído la infección por el VIH desde el comienzo de la epidemia.
• El África subsahariana, donde había 25.8 (24-28.7) millones de personas infectadas por el VIH en 2014, es la región más afectada. Casi
el 70% del total mundial de nuevas infecciones por VIH se registran
en esta región.
• La infección por el VIH se suele diagnosticar mediante análisis de
sangre en los que se detecta la presencia o ausencia de anticuerpos
contra el virus. En general los resultados de estas pruebas están
disponibles el mismo día de su realización, hecho esencial para el
diagnóstico, el tratamiento y la atención precoces.
• No hay cura para la infección por el VIH, pero los fármacos antirretrovíricos eficaces pueden controlar el virus y ayudar a prevenir su
transmisión, de modo que las personas con VIH o alto riesgo de
contraerlo pueden disfrutar de una vida saludable y productiva.
36
Enfermería y HIV
• Se calcula que solo el 54% de las personas con VIH conocen su
estado serológico. En 2014, aproximadamente 150 millones de niños
y adultos de 129 países de ingresos bajos y medios se beneficiaron
de la realización de pruebas de detección del VIH.
• A mediados de 2015 había 15,8 millones de personas infectadas por
el VIH que recibían terapia antirretrovírica en todo el mundo.
• A fecha de diciembre de 2015, 17 millones de personas que vivían
con el VIH tuvieron acceso a la terapia antirretrovírica; en junio la
cifra alcanzaba los 15.8 millones y, en 2010, los 7.5 millones.
• El 46% (43% -50%) de todos los adultos que vivían con el VIH tuvo
acceso al tratamiento en 2015, mientras que en 2010 el índice se
situaba en un 23%(21%-25%).
• Entre 2000 y 2015 las nuevas infecciones por el VIH han disminuido en
un 35%, y las muertes relacionadas con el sida en un 24%, lo cual
significa 7,8 millones de vidas humanas salvadas gracias a los esfuerzos
internacionales que llevaron a la consecución mundial de las metas de
los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionadas con el VIH.
• Los casos de nuevas infecciones por el VIH han disminuido en un
6% desde 2010.
• En el 2015, 2.1 millones (1.8millones-2.4millones) de personas contrajeron la infección por el VIH en todo el mundo, mientras que en
2010 la cifra alcanzaba 2.2 millones (2 millones-2.5 millones).
• La ampliación del tratamiento antirretrovírico a todas las personas
con VIH y el aumento de las opciones preventivas podrían ayudar a
evitar 21 millones de muertes relacionadas con el sida y 28 millones
de nuevas infecciones para 2030.
Fundación Alberto J. Roemmers
37
• La esperanza de vida ha aumentado en 5 años, desde el año
2000(entre el 2000 y 2015), hubo un descenso durante los años 90,
en los que la esperanza de vida se redujo en África por la epidemia
de SIDA.
• A escala mundial la esperanza de vida de los niños nacidos en el
2015 era de 71.4 años (73.8 para niñas y 69.1 para los niños), depende del lugar de nacimiento, en África subsahariana es inferior a los
60 años. En África el mayor aumento se registró en un aumento de
9.4 años hasta llegar a los 60 años, en parte por la ampliación del
acceso a los antirretrovirales para el tratamiento del VIH.
INVERSIONES
• Se estima que, a finales de 2014, se habían invertido 19200 millones
de dólares estadounidenses en la respuesta al sida en países de
ingresos medios y bajos (entre los que no se incluyen aquellos que
han pasado a formar parte recientemente de las categorías de
ingresos altos).
• Los recursos nacionales representaron un 57% del total de los
recursos destinados al VIH en 2014 en dichos países.
• Las últimas estimaciones de ONUSIDA indican que se necesitarán
26200 millones de dólares estadounidenses para la respuesta al sida
en 2020, y 23900 millones en 2030.
38
Enfermería y HIV
LA EPIDEMIA EN LATINOAMERICA
• En 2010 había en la región 1,5 millones de personas infectadas por
el VIH, en comparación con los 1,3 millones de 2001.
• Esta región es la que tiene mayor tasa de cobertura del tratamiento
antirretrovírico: 64%. En consecuencia, la mortalidad por SIDA ha
disminuido: 67 000 en 2010, en comparación con el máximo de 83
000 en 2001–2003.
• El 44% de los menores de 15 años que necesitaban tratamiento
contra el VIH tuvieron acceso a él en 2010.
• El número de menores de 15 años infectados por el VIH ha disminuido de unos 47 000 en 2001 a 42 000 en 2010.
• El 59% de las embarazadas infectadas que necesitaban servicios
de prevención de la transmisión materno-infantil tenían acceso a
ellos.
• En la región, el VIH se está propagando fundamentalmente a través
de redes de hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres. Muchos de esos hombres también tienen relaciones sexuales
con mujeres, a menudo debido a la estigmatización social de las
relaciones homosexuales. Por ejemplo, en el estudio realizado en
2010 en Nicaragua, el 40% de los hombres de Managua y el 57%
de los de Chinandega que tenían relaciones sexuales con hombres
decían haber tenido relaciones sexuales también con mujeres en el
año anterior.
Fundación Alberto J. Roemmers
39
COMO PREVENIR LA TRANSMISIÓN DEL VIH
El uso de preservativos masculinos o femeninos( protección de un
85% o más), realizar pruebas de detección y asesoramiento en relación
con el VIH y las ITS,(se recomienda realizar pruebas de detección al
compañero sexual y a personas que porten tuberculosis),Circuncisión
masculina voluntaria practicada por personal médico (reduce en un 60%
el riesgo que un hombre resulte infectado por el VIH en una relación
sexual heterosexual ),Prevención basada en el uso de antirretrovirales
(reduce el riesgo de transmisión a la pareja sexual no infectada en un
96%), profilaxis pre-exposición para la pareja VIH - negativa (heterosexuales discordantes, hombres con relaciones homosexuales, las mujeres transgénero, las parejas heterosexuales de alto riesgo o los consumi-
40
Enfermería y HIV
dores de drogas inyectables), profilaxis post-exposición al VIH(
profesionales sanitarios expuestos a accidentes cortopunzantes y víctimas de violencia sexual debe ser otorgada dentro de las 72 horas ocurrido el incidente),reducción de daños en los consumidores de drogas
inyectables, eliminación de la transmisión del VIH de la madre al niño,
trataratodapersonainfectadaporVIH,unavezdiagnosticada(independiente
de su recuento de CD4).
DESAFÍOS
Tratamiento 2.0, expansión, optimización, simplificación y sostenibilidad del tratamiento antirretroviral, y la Estrategia 90-90-90 para la
expansión y la sostenibilidad de la atención integral al VIH. Las estrategias serían: optimizar el tratamiento, movilizar a las comunidades, facilitar las pruebas de diagnóstico en el punto de atención, reducir los
Fundación Alberto J. Roemmers
41
costos, adaptar los sistemas de prestación de servicios. Metas, reducir la
presentación tardía en un 10%, diagnosticar al 90% de la población y
la meta global disminuir en un 75% los nuevos casos.
Las nuevas recomendaciones de la OMS, tratar a todas las personas
con VIH y ofrecer antirretrovíricos como alternativa preventiva adicional
a las personas con un riesgo considerable de adquirir el VIH.
ONUSIDA
El programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA
(ONUSIDA) lidera e inspira al mundo para conseguir su visión compartida de cero nuevas infecciones por el VIH, cero discriminación y cero
muertes relacionadas con el SIDA, El ONUSIDA reúne los esfuerzos de 11
42
Enfermería y HIV
organizaciones de las Naciones unidas(ACNUR,UNICEF,PMA,PNUD,UNF
PA,UNODC, ONU Mujeres, OIT, UNESCO, OMS y Banco Mundial) Y trabaja en estrecha colaboración con asociados globales y nacionales para
maximizar los resultados de la respuesta al sida.
Image from presentation by Jacob Levi, Imperial College London, at IAS 2015.
Fundación Alberto J. Roemmers
43
DIRECTRICES SOBRE EL INICIO DEL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL Y LA PROFILAXIS PREEXPOSICIÓN AL
VIH
En el 2013, la organización mundial de la Salud (OMS) publicó las
primeras directrices consolidadas sobre el uso de los medicamentos antirretrovirales para el tratamiento y la prevención de la infección de la
infección por el VIH en todos los grupos etarios y poblacionales. En el
2015 se emprendió una revisión integral de estas directrices con base en
las evidencias científicas recientes y las enseñanzas extraídas de la ejecución.
44
Enfermería y HIV
Este documento de orientación da a conocer dos recomendaciones
fundamentales que se formularon durante el proceso de revisión en el
2015. En primer lugar, el tratamiento antirretroviral (TAR) se debe iniciar
en todas las personas con infección por el VIH, independientemente del
recuento de linfocitos CD4. Segundo, se recomienda administrar diariamente por vía oral la profilaxis preexposición (PrEP) como una opción de
prevención dirigida a las personas con alto riesgo de contraer la infección
por el VIH como parte de las estrategias de prevención combinadas. La
primera de estas recomendaciones se fundamenta en datos científicos
provenientes de los ensayos clínicos y los estudios observacionales publicados desde el 2013, los cuales indican que una administración más
temprana del TAR en las personas infectadas por el VIH da lugar a resultados clínicos más favorables que un tratamiento diferido. La segunda
recomendación se basa en los resultados de ensayos clínicos que confirman la eficacia del medicamento antirretroviral tenofovir cuando se
utiliza como profilaxis preexposición, con el propósito de evitar que las
Fundación Alberto J. Roemmers
45
personas contraigan la infección por el VIH en una amplia variedad de
entorno y poblaciones.
46
Enfermería y HIV
Fundación Alberto J. Roemmers
47
Extracto del documento Directrices sobre el inicio del
tratamiento antirretroviral y la profilaxis preexposición al VIH.
Organización Mundial de la Salud, septiembre 2015.
Notas
a) Cuando esta recomendación entre en vigor plenamente se reemplazarán las siguientes recomendaciones de la OMS del 2013:
• Coinfección por el bacilo de la tuberculosis y el VIH: El TAR se
debe recomendar a todas las personas con infección por el VIH
y tuberculosis activa, independientemente del recuento de linfocitos CD4 (recomendación firme, datos probatorios de baja
calidad).
• Coinfección por el virus de la hepatitis B y el VIH: El TAR se debe
iniciar, independientemente del recuento de linfocitos CD4,
cuando la persona presenta signos de hepatopatía crónica grave (recomendación firme, datos probatorios de baja calidad).
• Parejas serodiscordantes: Se debe ofrecer el TAR al miembro
seropositivo de una pareja serodiscordante, independientemente del recuento de linfocitos CD4, con el fin de reducir la transmisión del VIH al miembro no infectado (prevención de la transmisión) (recomendación firme, datos probatorios de alta
calidad).
b) Cuando esta recomendación entre en vigor plenamente se reemplazarán las siguientes recomendaciones de la OMS del 2012 y el 2014:
• Parejas serodiscordantes (2012): Allí donde se puedan detectar
parejas serodiscordantes, para las cuales se estime necesario
48
Enfermería y HIV
utilizar otras opciones de prevención de la infección por el VIH,
se podría considerar la profilaxis preexposición con antirretrovirales orales administrados diariamente (específicamente el
tenofovir o la asociación de tenofovir y emtricitabina), como
una posible intervención complementaria, dirigida al miembro
no infectado de la pareja (recomendación condicional, datos
probatorios de alta calidad).
• Hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres y
mujeres transgénero (2012): En los países donde ocurre transmisión del VIH en los hombres y las mujeres transgénero que tienen
relaciones sexuales con hombres, para quienes se estima necesario utilizar otras opciones de prevención de la infección por el VIH,
se podría considerar la profilaxis antes de la exposición con antirretrovirales orales administrados diariamente (específicamente
el tenofovir o la asociación de tenofovir y emtricitabina), como
una posible intervención complementaria (recomendación condicional, datos probatorios de alta calidad).
• Hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres
(2014): En los hombres que tienen relaciones sexuales con otros
hombres, se recomienda la profilaxis preexposición como una
opción complementaria de prevención de la infección por el
VIH, que forma parte de un conjunto integral de medidas preventivas (recomendación firme, datos probatorios de alta calidad).
Fundación Alberto J. Roemmers
49
CONCLUSIONES
Con el descubrimiento del primer caso de VIH conocido en 1959, se
originó la pandemia del VIH, desde este hito se ha evolucionado gracias
a la investigación en la formulación de terapias antirretrovirales que han
logrado la supervivencia de los pacientes portadores de VIH, luego mejorado en potencia, seguridad y en la actualidad en la simplificación de los
regímenes de tratamiento, para que nuestros pacientes no solo sobrevivan si no que cuenten con una buena calidad de vida y finalmente nos
queda un gran desafío , la erradicación de la pandemia a través de las
iniciativas propuestas por la OMS , los desafíos 2.0 y la estrategia 90-9090.
• La principal brecha para cumplir con la iniciativa para el control de
la epidemia 90-90-90 en Latinoamérica es el diagnóstico.
• Uno de los desafíos más importantes es disminuir las muertes relacionadas al VIH, un punto importante es realizar estrategias para
intervenir la presentación tardía, lo que nuevamente nos conduce al
diagnóstico precoz del VIH.
• Tenemos la evidencia y las herramientas para avanzar en la erradicación de la epidemia, falta gestión y voluntad para lograrlo.
• Iniciar el tratamiento independiente del Cd4 es muy importante
para disminuir la carga viral comunitaria y así avanzar a hacia erradicación de la epidemia.
50
Enfermería y HIV
BIBLIOGRAFÍA
1. SIDA , Cuarta edición, Cecilia Sepulveda, Alejandro Afani.
2. Aidsmap (Entidad certificada por The Information Standard, perteneciente al Servicio Nacional de Salud Británico [NHS]).
3. Centro de prensa VIH/SIDA, Nota descriptiva Nº 360 Noviembre de
2015 /http:www.who. int/mediacentre/factsheets/fs360/es/
4. Hoja informativa 2016/ONUSIDA /http.unaids.org/es/resourses/
fact-sheet
5. Medicamentos contra el VIH autorizados por la FDA/Hojas informativas/materiales educativos/info SIDA/https://infosida.nih.gov/
education-materials/fact-sheets/19/58/medicamentos-contra-elvih-autorizados-por-la-fda
6. Extracto del documento directrices sobre el inicio del tratamiento
antirretroviral y la profilaxis preexposición al VIH. Organización
Mundial de la Salud, septiembre 2015
7. Giovanni Ravasi. Organización Panamericana de la Salud. Reunión
de Jefes de Programa de VIH/ITS de América Latina, sociedad civil y
socios y validación Plan de Acción para la Prevención y Control de
VIH e ITS 2016-2021 de la OPS. Bogotá 15-16 abril 2016.
Bioseguridad frente al paciente HIV
(Virus de la Inmunodeficiencia Humana)
Bioseguridad frente a los fluidos corporales
de todos los pacientes
PRECAUCIONES ESTÁNDAR
Lic. Elena Andión
Muchas son las definiciones que se utilizan con referencia a
Bioseguridad. Puede definirse como “Seguridad para la vida” o de manera más completa como la “Aplicación de conocimientos, técnicas y equipamientos destinados a prevenir a personas, laboratorios, áreas hospitalarias y medio ambiente, de la exposición a agentes potencialmente
infecciosos o considerados de riesgo biológico”.
Sin embargo, la definición más frecuentemente usada, señala a la
Bioseguridad como el “Conjunto de medidas preventivas que tienen
como objetivo proteger la salud y la seguridad del personal, de los
pacientes y de la comunidad frente a diferentes riesgos producidos por
agentes biológicos, físicos, químicos y mecánicos”.
Bioseguridad es un componente de la calidad de atención y el cumplimiento de las recomendaciones que la integran es responsabilidad de
todos los integrantes del equipo de salud.
En las Instituciones de Salud, la bioseguridad hospitalaria, a través
de medidas científicas organizadas, define las condiciones de contención
bajo las cuales los agentes infecciosos deben ser manipulados con el
objetivo de confinar el riesgo biológico y reducir la exposición potencial
53
54
Enfermería y HIV
de personal de laboratorio y áreas hospitalarias críticas, personal de
áreas no críticas, pacientes y público en general, medio ambiente y material de desecho de potenciales agentes infecciosos.
Por estas razones, las Instituciones de Salud deben contar con un
Programa de Bioseguridad como parte fundamental de su organización
y política de funcionamiento. El Programa de Bioseguridad debe contar
con objetivos y normativas claras dirigidas a lograr un ambiente de trabajo ordenado, seguro y que conduzca simultáneamente a mejorar la
calidad de atención, reducir costos y alcanzar niveles óptimos de funcionalidad.
Principios de la Bioseguridad
Precauciones
Todos deben aplicarlas
1. Universalidad
Estándar
rutinariamente
Involucra a:
-
To d o s lo s
pacientes y sus
fluidos corporales
-
Todos los trabajadores y profesionales de todos los servicios,
independientemente de conocer o no su serología
Objetivo: Prevenir la exposición de la piel y de las membranas mucosas
Toda situación de trabajo puede dar origen a accidentes. No es factible conocer cuando se podrá estar en contacto con sangre y/o fluidos
corporales del paciente.
Las Precauciones Estándar se aplican a todas las personas que se
atienden, presenten o no enfermedades
Fundación Alberto J. Roemmers
55
2. Elementos básicos de Bioseguridad: Uso de Barreras Protectoras
Involucra:
- Uso de elementos como barrera para minimizar los riesgos como
consecuencia de la exposición directa a fluidos corporales
- Vacunas en el personal de salud.
3. Desechos de Materiales Contaminados
Involucra:
- Procedimientos y dispositivos adecuados para el desecho de
materiales utilizados durante la atención de los pacientes
Los elementos o materiales contaminados pueden dividirse en:
- Cortopunzantes: no se deben doblar, romper con las manos, reencapuchar, manipular jeringas, cortes con bisturí al pasar el instrumental, etc. y deben ser transportados y eliminados en forma
segura
- No cortopunzantes: deben transportarse y eliminarse de acuerdo
con las disposiciones legales vigentes
La eliminación segura de los cortopunzantes se realiza en descartadores ubicados en el punto de atención del paciente. Otros residuos se descartan en bolsas con colores reglamentados (bolsa
roja: residuos biopatogénicos; bolsa amarilla: residuos especiales
y bolsa negra: residuos comunes). El tratamiento (métodos permitidos) de los desechos de materiales contaminados varía de acuerdo con las disposiciones legales vigentes en cada región.
56
Enfermería y HIV
Los accidentes por punción afectan principalmente al personal de
enfermería (65 – 70 %) y al personal de Laboratorio (10 – 15 %). La
mayoría de los accidentes tienen lugar en la habitación del paciente
(60 – 70 %), de los cuales las unidades de cuidados intensivos ocupan
entre el 10 y el 15 %.
Áreas Críticas o de
Alto Riesgo
Áreas Semicríticas o de
Riesgo Intermedio
Áreas No Críticas o de
Bajo Riesgo
Quirófanos
Consultorios externos
Areas administrativas
UCI
Esterilización
Pasillos generales del
hospital
Salas de Quemados
Fisioterapia
Salas de Espera
Salas de Parto
Salas de Rayos X
Farmacia
Unidades de diálisis
Preparación de alimentos:
enteral y parenteral
Oficina de Nutrición
Emergencias
Servicios de Alimentos
Neonatología
Servicios de Mantenimiento
Bancos de Sangre
Servicios de Limpieza
Anatomía Patológica
Laboratorio clínico
Odontología
Urología
Radiología en Urgencias
Clínica Médica
Lavadero
Depósitos finales de residuos
Fundación Alberto J. Roemmers
57
Los procedimientos de mayor riesgo son los que involucran contacto con fluidos corporales como punciones (arterial, lumbar, etc.),
colocación de vías centrales y periféricas, endoscopías, procedimientos de odontología, succión de traqueostomías, cirugías, etc.
Riesgos estimados de los principales accidentes
y agentes transmitidos por la sangre
El riesgo estimado de seroconversión luego de una punción con
aguja conteniendo sangre contaminada es para el virus HIV de 0,3 %
(rango 0,2 – 0,5); para el virus Hepatitis B, con presencia de Ag “e” positivo: 30 % y con Ag “e” negativo: 1 – 6 % y para el virus de la Hepatitis
C del 1,8 % (rango 0 – 7 %).
El contacto mucoso con sangre contaminada con virus HIV es del
0,09 %; y en piel no intacta, menos del 0,1 %
Las trabajadoras de la salud que se encuentren en estado de embarazo no tienen un riesgo superior de contraer la infección por el virus HIV.
Sin embargo, el desarrollo de la infección durante el embarazo conlleva
el riesgo de infección perinatal. Por lo tanto las trabajadoras de la salud
embarazadas deberán extremar las precauciones de bioseguridad (aplicar Precauciones Estándar siempre) para minimizar el riesgo de transmisión de la infección.
La mayor concentración de virus Hepatitis B en los fluidos corporales, considerada “alta” corresponde a la sangre, suero y exudados de
heridas. Con concentración “moderada” puede señalarse al semen, los
fluidos vaginales y la saliva y con concentración “baja o no detectable”,
58
Enfermería y HIV
a la orina, materia fecal, sudor, lágrimas y leche materna.
Prevención de accidentes. Antecedentes. Programa de
Bioseguridad
En los Estados Unidos se publicaron las primeras técnicas de aislamiento en el año 1970. La segunda edición, con algunos cambios se
publica en 1975. En ellas se establecieron 7 categorías de aislamientos.
Una de esas categorías estaba destinada a las Precauciones de Aislamiento
frente a sangre y fluidos que contuvieran sangre.
En 1983, el CDC (Centro para el control de enfermedades infecciosas
de los Estados Unidos) publica las primeras Precauciones de Aislamiento
que combinaban los aislamientos por categoría y un conjunto de enfermedades específicas para cada una de ellas. Las Precauciones de
Aislamiento para sangre y fluidos con sangre continuaron integrando
una categoría exclusiva. Se recomendaba la identificación de los pacientes portadores de alguna enfermedad transmisible por sangre mediante
el uso de tarjetas o carteles ubicados frente a la cama del paciente
afectado o bien en la puerta de la habitación.
Entre los años 1985 y 1988 se empiezan a aplicar, también por recomendación del CDC, las Precauciones Universales. Su objetivo era dar
respuesta a la epidemia de HIV /Sida. Se aplicaban a la sangre y fluidos
corporales de todos los pacientes, en forma independiente del diagnóstico. Muchos pacientes podían mostrarse inicialmente serológicamente
negativos para enfermedades transmisibles por la sangre y luego de
superado el “período de ventana” (en el cual hay anticuerpos detectables
Fundación Alberto J. Roemmers
59
en sangre), pasar a ser serológicamente positivos. Sin embargo, el error
de las Precauciones Universales (PU)residió en considerar solamente a
la sangre y los fluidos contaminados con sangre como los únicos fluidos
corporales de implicaban riesgos. No se consideraban otros fluidos –
excepto que tuvieran sangre visible - que podían contener otros microorganismos también potencialmente peligrosos de causar enfermedad
grave como la materia fecal, las secreciones nasales, esputo, sudor, lágrimas, orina o vómitos. La fortaleza de las PU residía en su recomendación
de usar guantes siempre que se tuviera contacto con un fluido corporal
y realizar lavado de manos siempre después de su remoción. Acompañando
las PU, surgen apenas unos años más tarde, en 1991, las primeras recomendaciones dirigidas a los trabajadores de la salud emanadas de la
OSHA, un organismo de salud ocupacional de los Estados Unidos. En ellas
se advierten los riesgos asociados con punciones, cortes e injurias producidas durante las tareas diarias con los elementos cortopunzantes de
uso frecuente (agujas, bisturíes, vidrios contaminados, etc.) y se ofrecen
las primeras recomendaciones de bioseguridad relacionadas.
Estas recomendaciones “revolucionaron” las prácticas de atención
de la salud ya que se indicaba el uso de guantes, antiparras u otro tipo
de protección ocular seguro, descartadores de elementos cortopunzantes y uso de hipoclorito de sodio en grandes cantidades para los derrames
de fluidos corporales con sangre.
Este cambio no se realizó fácilmente en nuestro país. Las Instituciones
de Salud vieron incrementados los costos de atención al tener que proveer al personal de los elementos de protección los cuales no siempre se
hallaban disponibles en un ciento por ciento. Por otra parte, no siempre
60
Enfermería y HIV
el uso de estos elementos de bioseguridad fue respetado por parte del
personal de salud. Llevó cierto tiempo lograr que se cambiaran las prácticas y la actitud cuidadosa frente a la sangre y los fluidos corporales con
sangre de todos los pacientes que atendía.
Las PU estaban dirigidas a prevenir la transmisión de HIV a través de
la sangre y fluidos corporales contaminados. El objetivo era prevenir que
los virus viables procedentes de individuos afectados atravesaran las
barreras naturales, piel o mucosas de los trabajadores de la salud (especialmente en presencia de úlceras, dermatitis, escoriaciones, traumatismos con elementos cortopunzantes o contacto directo con mucosas).
Luego de una punción con agujas contaminadas con sangre de individuos
portadores, se señalaba un riesgo ocupacional para HIV, inferior al 1 %
de los individuos expuestos.
En los Estados Unidos, en 1987 se realiza un cambio importante al
reemplazar las Precauciones para Sangre y Fluidos corporales con sangre
por las Precauciones ASO o sea Aislamiento para Sustancias Orgánicas.
Estas se aplicaban a todos los fluidos corporales excepto el sudor (si no
tenía sangre). No se ocupaba de la transmisión de infecciones por gotitas
o por la vía aérea. Lamentablemente las ASO cometieron un error grave
que hubo que salvar unos años más tarde, indicaron que en ausencia de
sangre visible, cuando se usaran guantes, no era necesario lavarse las
manos luego de su remoción.
En 1996 se publican las primeras recomendaciones sobre prácticas
de Aislamientoa confeccionadas por un Comité de Expertos en el Control
de las Infecciones Hospitalarias (HICPAC: Healthcare Infection Control
Practice Advisory Committee). En ellas se fusionan las Precauciones
Fundación Alberto J. Roemmers
61
Universales y el ASO, dando lugar a las Precauciones Estándar.
Todos los pacientes, sin excepción, deben ser atendidos bajo
Precauciones Estándar
En el año 2004, el CDC realiza una revisión de las recomendaciones
formuladas en 1996 refrendando el uso de las Precauciones Estándar
para los fluidos corporales de todos los pacientes. La revisión de las
recomendaciones de Aislamiento publicadas en junio de 2007 (Guideline
for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare Settings 2007), incorpora dentro de las Precauciones
Estándar además de las conocidas medidas de barrera para prevenir
salpicaduras y accidentes con elementos cortopunzantes, la higiene de
manos antes y después del contacto con los pacientes y/o sus fluidos
corporales (cualquiera de ellos sin distinción) y la higiene y desinfección
de las superficies del entorno del paciente.
Precauciones Estándar
Han sido diseñadas como ya se señalara, para reducir el riesgo de
transmisión de patógenos presentes en la sangre y fluidos corporales.
Consideran infectante la sangre y los fluidos corporales de todos los
pacientes, en forma independiente a su diagnóstico y enfermedad de
base. Reducen el riesgo de adquisición de microorganismos desde
fuentes conocidas o desconocidas. La aplicación de las Precauciones
Estándar constituye la primera estrategia para prevenir la transmisión
62
Enfermería y HIV
de agentes infecciosos tanto a los pacientes como al personal. Por tal
motivo su uso brinda protección bidireccional. Una de las estrategias
destinadas a aumentar la adherencia del personal a la práctica permanente de las Precauciones Estándar es agregar a su sentido bidireccional el concepto de que cada trabajador de la salud es responsable
de su propia seguridad, la cual depende de su comportamiento personal
frente a los elementos cortopunzantes y fluidos corporales con los que
tiene contacto.
Uso de equipo de protección personal (EPP)
Guantes: Deben usarse para prevenir la contaminación de las manos del
personal de salud frente a:
1. Contacto con sangre u otros fluidos corporales, membranas muco-
Fundación Alberto J. Roemmers
63
sas, piel no intacta y otros materiales potencialmente infecciosos
2. Manipular o tocar equipos o superficies del medio ambiente visiblemente o potencialmente contaminados.
Los guantes brindan protección bidireccional, protegen al paciente y al personal del contacto con microorganismos que pueden ser
transportados a través de las manos. El uso de guantes puede minimizar los riesgos del personal frente a punciones accidentales (46 - 86
%), al reducir el volumen de sangre en la superficie externa de las
agujas y otros cortopunzantes. Pueden ser de látex, vinilo o nitrilo. La
selección del tipo de guante más adecuado depende de una variedad
de factores como ser la tarea que se va a realizar, el contacto con
agentes químicos o quimioterápicos, sensibilidad al látex, etc. Los
guantes de vinilo presentan un porcentaje elevado de fallas relacionadas con su fabricación, mucho más alto que los guantes de látex o
nitrilo. Sin embargo, los guantes de examinación pueden usarse de
vinilo, evitando los problemas ocasionados por el uso de látex tanto al
personal como a los pacientes. Para el contacto con sangre o fluidos
corporales del paciente (a excepción del ámbito quirúrgico), es suficiente un solo par de guantes. Cuando se usan guantes en conjunto con
otros EPP, los guantes son el último elemento que debe colocarse. Los
guantes deben quedar ajustados alrededor de la muñeca. Las manos
siempre deben lavarse después de quitarse los guantes debido a que
los guantes pueden presentar pequeñas imperfecciones inaparentes
por las cuales los microorganismos pueden contactarse con la piel de
las manos y porque las manos pueden contaminarse durante la remoción de los guantes.
64
Enfermería y HIV
• Si los guantes se usan sobre un camisolín, extender los guantes
sobre las mangas del mismo.
• Para remover los guantes, desmontar enrollando hacia adelante
y formar una bolsa que contenga ambos guantes
Camisolín o batas
El objetivo de su uso es prevenir la contaminación de las ropas y la
exposición de brazos y áreas expuestas del cuerpo del personal de salud
ya sea con sangre, fluidos corporales y todo material potencialmente
infeccioso.
Cuando se aplican las Precauciones Estándar, el camisolín solo es
utilizado cuando existe un riesgo potencial de contacto con sangre o
fluidos corporales
Fundación Alberto J. Roemmers
65
Los camisolines deben ser usados en combinación con guantes y con
otros EPP según cada caso en especial. Los camisolines son generalmente el primer EPP que debe colocarse. Debe ser retirado de manera
que prevenga la contaminación de la ropa o piel de los operadores. Los
sacos o chaquetas que se colocan sobre la vestimenta usada en el trabajo, no son considerados EEP.
Colocación de los camisolines:
Retiro de los camisolines
66
Enfermería y HIV
Barbijos quirúrgicos
En las áreas donde se brindan cuidados a pacientes, los barbijos
quirúrgicos están indicados como elemento de bioseguridad en la idea
de proteger al personal de salud de la exposición a secreciones respiratorias, aerosoles, salpicaduras de sangre o fluidos corporales de los
pacientes. Deben usarse en combinación con protección ocular, de
modo que nariz, boca y ojos queden totalmente protegidos. Las membranas mucosas de la boca, nariz y ojos son puertas susceptibles para
el ingreso de agentes infecciosos así como otras superficies de la piel
si hay lesiones o su integridad está comprometida (acné, dermatitis,
etc.). Por esa razón, el uso de EPP para proteger esas áreas corporales
es un componente imprescindible en las Precauciones Estándar. Ha
sido demostrado el efecto protector de los barbijos quirúrgicos frente
a potenciales exposiciones que sufre el personal de salud. El barbijo
debe quedar bien ajustado, cubrir perfectamente la nariz y la boca y
no permitir la formación de ángulos en los costados de la cara, ya que
a través de ese espacio puede ingresar entre un 10 y un 20 % de
microorganismos. Los barbijos quirúrgicos no deben confundirse con
los respiradores (por ejemplo N 95) que se indican para prevenir la
inhalación de pequeñas partículas que pueden contener agentes infecciosos que se transmiten a través del aire (Ej. Mycobacterium tuberculosis).
Fundación Alberto J. Roemmers
67
Colocación y retiro correctos de los barbijos quirúrgicos:
Cobertura facial. Protección ocular
Según las circunstancias de exposición puede ser recomendable el
uso de máscaras faciales o antiparras que brinden adecuada protección
ocular. Los anteojos o lentes de contacto no son considerados protección
ocular eficiente. En forma adicional al uso de barbijo quirúrgico, en procedimientos que generen aerosoles o salpicaduras de sangre, fluidos
corporales, secreciones o excreciones (Ej. aspiración endotraqueal, broncoscopía, procedimientos vasculares invasivos, etc.), debe utilizarse protección ocular o bien una máscara facial (de tipo descartable o reusable).
La NIOSH (Agencia de protección para los trabajadores, en Estados
Unidos) ha señalado que las antiparras de protección ocular deben ser
confortables, permitir una buena visión periférica y asegurarse perfectamente al contorno de los ojos de modo que no puedan ingresar salpicaduras o aerosoles. Tanto la máscara facial (recomendada para los
trabajadores de la salud que se desempeñan en los servicios de
Hemodiálisis) como las antiparras, deben removerse en forma segura y
68
Enfermería y HIV
una vez que se han retirado los guantes y lavado las manos. Las tiras,
bandas o piezas elásticas que se enganchan en las orejas son consideradas como zonas “limpias” de los barbijos quirúrgicos, al igual que los
sostenes laterales o tiras elásticas de las antiparras y pueden tocarse con
las manos para retirarlos. Las zonas frontales de los barbijos quirúrgicos,
antiparras o máscaras faciales se consideran “contaminadas”. Las manos
del personal de salud no deben entrar en contacto con ellas durante su
remoción. No requieren esterilización y deben estar siempre disponibles
para los trabajadores s de la salud.
Protección respiratoria
El objetivo del uso de respiradores es alcanzar una adecuada protección respiratoria frente a agentes infecciosos que se transmiten por
la vía aérea. En el CDC, en el año 2004, se estableció la necesidad y
frecuencia con la cual debe realizarse el test de ajuste de este tipo de
EPP. La protección respiratoria requiere del uso de respiradores N 95 o
con un grado aún mayor de filtración para poder prevenir la inhalación
de partículas infecciosas. Algunos aspectos pertinentes al uso de respiradores son objeto de continuo debate. En algunos hospitales, los respi-
Fundación Alberto J. Roemmers
69
radores utilizados para brindar cuidados a pacientes con tuberculosis son
reusados por el mismo personal de salud. Esta práctica es aceptable si el
respirador no está dañado o sucio, si el test de ajuste demuestra que es
posible su reuso seguro y si no ha resultado contaminado con sangre o
fluidos corporales. No hay datos sobre los cuales basarse para realizar
una recomendación acerca del tiempo durante el cual los respiradores
pueden ser reusados. Por esta razón, cada Institución y teniendo en
cuenta consideraciones funcionales y económicas, determinará el tiempo de reuso de los respiradores.
Corroborar el ajuste del respirador N 95. Retirar pasando las tiras
inferiores por sobre las superiores por delante de la cara
Prácticas seguras para el uso y manejo de cortopunzantes.
Recomendaciones
En el año 2007, las nuevas recomendaciones de las Medidas o
Precauciones de Aislamiento y en virtud de diferentes brotes asociados
con un manejo inadecuado de jeringas, agujas y soluciones endovenosas
abarcaron dos aspectos diferentes cumpliendo con el concepto de bidireccional de las Precauciones Estándar: - Proteger a los pacientes de
70
Enfermería y HIV
recibir soluciones contaminadas y proteger a los trabajadores de la salud
de cortes o punciones con elementos contaminados con fluidos corporales de los pacientes. Las recomendaciones se categorizaron sobre la
base de datos científicos existentes, teorías racionales, aplicabilidad e
impacto económico.
Categoría A: de aplicación altamente recomendada por estar basada en estudios bien diseñados ya sea clínicos, experimentales o epidemiológicos, realizados bajo diseños de investigación calificados.
Categoría B: de aplicación altamente recomendada por estar basada en algunos estudios experimentales, clínicos y epidemiológicos y contar con bases teóricas racionales.
Categoría C: de aplicación sugerida, basada en estudios clínicos y
epidemiológicos o en bases teóricas racionales.
Categoría D: No se han realizado recomendaciones sobre esos
aspectos. Permanecen como cuestiones sin definir ni resolver. Son prácticas para las cuales aún no hay evidencia científica suficiente o sobre
las cuales no se ha logrado aún un consenso sobre su eficacia que permita una adecuada definición. Las siguientes recomendaciones deben
aplicarse para el uso y reemplazo de agujas y cánulas y donde se
utilizan sistemas intravenosos.
a) Usar técnica aséptica para evitar la contaminación del equipo de
inyección estéril. Categoría A
b) No administrar medicaciones con una jeringa que se ha usado para
múltiples pacientes, aún cuando la aguja o cánula de la jeringa se
haya cambiado. Las agujas, cánulas y jeringas deben ser estériles y
Fundación Alberto J. Roemmers
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
71
usarse una sola vez. No pueden ser reusadas en más de un paciente
ni tampoco para acceder a medicaciones o soluciones que se usen
en otros pacientes (soluciones intravenosas, frascos de múltiples
dosis) Categoría A
Usar soluciones para infundir y set de administración (por ejemplo
frascos de soluciones fisiológicas, tubuladuras y conectores) para
un paciente solamente y descartar adecuadamente después de usar.
Considerar que la jeringa, aguja o cánula se han contaminado una
vez que se han usado para ingresar o conectar al set de administración o al frasco de infusión intravenosa del paciente. Categoría A
Siempre que sea posible, usar frascos unidosis para administración
parenteral a los pacientes. Categoría A
No administrar medicaciones provistas en frascos unidosis o en
ampollas para múltiples pacientes o unir sobrantes de los frascos o
ampollas y mantener para ser usados más tarde. Categoría A
Si es necesario usar frascos multidosis, tanto la aguja o cánula como
la jeringa usadas para acceder al mismo, deben ser estériles.
Categoría A
Descartar el frasco multidosis si hay dudas acerca de su esterilidad
o la misma se ha comprometido. Categoría A
No usar frascos o botellas plásticas (“sachet”) de soluciones intravenosas como una fuente común o suplemento para extraer y usar
en múltiples pacientes. Categoría B
Procedimientos especiales de punción lumbar: usar un barbijo quirúrgico cuando se coloca un catéter o se inyecta material dentro del
canal espinal o espacio subdural (por ej. durante la realización de
72
Enfermería y HIV
mielogramas, punción lumbar y espinal o anestesia epidural).
Categoría B
j) Seguridad laboral: adherir a las recomendaciones institucionales
(emanadas de las normativas nacionales), diseñadas para brindar
protección al personal de salud de exposiciones a patógenos transmisibles a través de la sangre. Norma nacional
Accidentes por cortopunción en el personal de salud
La mayoría de los accidentes de este tipo se producen en cuatro
oportunidades:
✓ Antes de descartar el elemento cortopunzante (51 %)
✓ Durante su uso (29 %)
✓ En el momento del descarte (12,6 %)
✓ Después de desecharlo (7,4 %).
La última oportunidad suele afectar a los trabajadores de la salud
que tienen como tarea retirar contenedores cortopunzantes o bien trasladarlos hacia su destino final.
En los accidentes por punción se debe considerar para el volumen
del fluido transfundido para valorar el accidente. Este dependerá de:
1. Profundidad del pinchazo
2. Tipo de aguja: maciza o hueca (mayor riesgo para la aguja hueca por la cantidad de sangre que contiene en su interior.
Considerar también en las agujas huecas el calibre de la misma)
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73
3. Tipo de procedimiento involucrado (punción venosa o intramuscular)
4. Utilización de guantes en caso de punción en las manos
El riesgo de transmisión depende de la cantidad de sangre transferida
en el accidente y de la condición de la fuente (paciente con cuya sangre
que contaminó el elemento que produjo el accidente. Por ejemplo para HIV,
al principio y al final de la enfermedad, los fluidos tienen mayor concentración de virus HIV. El Servicio de Medicina Laboral o de Infectología o
ambos (según disponga cada Institución de Salud) debe investigar la condición particular del paciente fuente y decidir la conducta a seguir con el
accidentado evaluando los riesgos también en base al tipo de cortopunzante involucrado y profundidad de la herida recibida.
El personal de salud accidentado debe lavar la herida con agua y
jabón. Si el accidente fuera por contacto de fluidos corporales con membranas mucosas, enjuagar con abundante agua corriente. No se han
demostrado beneficios respecto de aplicar sobre antisépticos o desinfectantes a las heridas por corte o punción ni de apretar sobre las mismas
para hacer sangrar. El CDC recomienda evitar el uso de hipoclorito de
sodio y otros agentes sobre las zonas afectadas.
74
Enfermería y HIV
Recordar!!!
Prevención de lesiones por cortopunción
Durante el procedimiento
- Respetar las técnicas escritas
- Ubicar el descartador de cortopunzantes lo más cerca posible del
lugar donde se realizará el procedimiento
- Trabajar “pensando” y prestando “atención”
Después del procedimiento
- Descartar los cortopunzantes inmediatamente en un contenedor
rígido y de cierre hermético
- No encapuchar, romper o doblar las agujas
Programa de Salud Laboral
Este programa debe abarcar:
1. Vigilancia de las exposiciones (Vigilancia epidemiológica: registros
de los accidentes y las condiciones que favorecieron su ocurrencia
para desarrollar programas de intervención proactivos)
2. Prevención de las exposiciones (elementos de protección personal siempre disponibles y capacitación acerca de su uso y
desecho)
3. Manejo del personal con infecciones
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75
4. Programa de inmunizaciones (El personal de salud contará con
examen preocupacional y se le indicarán las inmunizaciones
correspondientes de acuerdo con las indicaciones de Salud
Pública sobre esos aspectos y el tipo de pacientes que se atienden en cada Institución)
5. Capacitación y supervisión de prácticas de riesgo
6. Disponibilidad de orientación (asesoría frente al accidente) y
servicios médicos (disponibilidad oportuna de diagnósticos y
tratamiento)
7. Programas especiales para la prevención de lesiones, manejo de
residuos patogénicos, etc.
La vigilancia epidemiológica de las exposiciones laborales tiene
como objetivo identificar los factores de riesgo más frecuentes para
hacer intervenciones que puedan modificar prácticas, incorporar tecnologías y uso de elementos de protección personal
Profilaxis Post – Exposición (PPE)
Es el conjunto de actividades interrelacionadas entre diferentes
profesionales con el objetivo de que el trabajador de la salud accidentado tenga acceso a un proceso de atención inmediata, profilaxis
oportuna y seguimiento adecuado.
Consiste en la administración de medicamentos antivirales a los
trabajadores de la salud que han sufrido accidentes ocupacionales y
76
Enfermería y HIV
tienen un riesgo de infección por HIV con el objetivo de detener el HIV
antes de que dañe el sistema inmunitario.
La PPE debe ser administrada antes de las 72 horas post exposición. Los medicamentos se toman todos los días durante un período
de 28 días. El médico tratante puede definir variaciones en los tiempos, según respuesta del accidentado a las drogas que recibe.
En el caso de Hepatitis B, hay que tener en cuenta la condición
del personal accidentado (inmunización) y la condición del paciente
fuente.
Personal con vacunación para Hepatitis B previa al accidente:
Personal Expuesto
Fuente AgHBs (+)
Fuente AgHBs (-)
Fuente desconocida
Respondedor
conocido
No requiere
tratamiento
No requiere
tratamiento
No requiere
tratamiento
No respondedor
después de tres
dosis
IGHB x 1 dosis y
revacunación
contra HB o
IGHB x 2 dosis
No requiere
tratamiento
Exposición de alto
riesgo: tratar como
fuente AgHBs (+)
No respondedor
después de 6 dosis
(2 esquemas
completos)
IGHB x 2 dosis
separadas por un
mes
No requiere
tratamiento
Exposición de alto
riesgo: tratar como
fuente AgHBs (+)
Respuesta
desconocida
Determinar
Anti – HBs
+ de 10 mUl /
ml: no requiere
tratamiento
- de 10 mUL/ml:
IGHB x 1 dosis y
refuerzo vacuna
No requiere
tratamiento
Determinar
Anti – HBs
+ de 10 mUl /ml: no
requiere tratamiento
- de 10 mUL/ml:
refuerzo vacuna
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Personal de salud no vacunado previo al accidente:
Personal Expuesto
Fuente AgHBs (+)
Fuente AgHBs (-)
Fuente desconocida
No vacunado
IGHB x 1 dosis e
iniciar vacuna HB
Iniciar
vacuna HB
Exposición de alto
riesgo, tratar como
Fuente
AgHBs (+)
Vacunas en el personal de salud
Vacuna
Esquema
Hepatitis B
3 dosis: 0, 1 y 6 meses
(Dosar Anti HBs cuantitativa 1 mes después de última dosis)
Hepatitis A
2 dosis: 0 y 6 meses
Influenza
1 dosis anual en época pre - epidémica
Triple viral
(Sarampión, Rubeola, Paperas)
Serología negativa: 2 dosis: 0 y 1 mes
Triple Bacteriana
dTpa
Dosis única al personal que asiste
niños menores de 1 año
Doble Bacteriana
dT
3 dosis 0, 1 y 12 meses
Repetir 1 dosis c/ 10 años
Varicela
Serología negativa: 2 dosis: 0 y 1 mes
Antimeningocóccica
Esquema adecuado según
el riesgo epidemiológico
78
Enfermería y HIV
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“HIV Y CÁNCER”
Lic. Constanza Celano
Las personas con infección por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH) presentan un mayor riesgo de desarrollar ciertos tipos
cáncer comparado con las personas sin esa infección y del mismo grupo
etáreo.1,2 Hay tres tipos de cáncer llamados “característicos del síndrome
de inmunodeficiencia adquirida” (sida) o “malignidades características
del sida” que son: el sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin y el cáncer de cuello uterino.
Las personas con infección por el VIH tienen una probabilidad 100
veces mayor de ser diagnosticadas con sarcoma de Kaposi que las personas sin infección, una probabilidad 70 veces mayor de ser diagnosticadas con linfoma no Hodgkin, y las mujeres tienen, al menos, 5 veces
más probabilidad de recibir un diagnóstico de cáncer de cuello uterino1.
1 Grulich AE, van Leeuwen MT, Falster MO, Vajdic CM. Incidence of cancers in people with
HIV/AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients: a meta-analysis. Lancet 2007; 370(9581):59–67. [PubMed Abstract]
2 Oliveira Cobucci RN1, Saconato H, Lima PH, Rodrigues HM, Prudêncio TL, Junior JE, Giraldo
PC, Gonçalves AK. Comparative incidence of cancer in HIV-AIDS patients and transplant recipients. Cancer Epidemiol. 2012 Apr;36(2):e69-73. doi: 10.1016/j.canep.2011.12.002. Epub 2012
Jan 10.
83
84
Enfermería y HIV
Al mismo tiempo quienes están infectados con VIH tienen un riesgo
mayor de desarrollar otros tipos de cáncer: 25 veces mayor probabilidad
de ser diagnosticadas con cáncer de ano que las personas sin infección;
10 veces mayor probabilidad de ser diagnosticadas con linfoma de
Hodgkin; 5 veces más probabilidad de ser diagnosticadas con cáncer de
hígado; y una probabilidad 3 veces mayor de ser diagnosticadas con
cáncer de pulmón1.
El Dr. Lewi, oncólogo clínico, médico de Planta del Servicio de Oncología
Hospital Juan A. Fernández, médico consultor en oncología del Hospital. F.
J. Muñiz, e integrante de la Asociación Argentina de Oncología Clínica
(AAOC), afirma que el 40% de los pacientes HIV/Sida pueden desarrollar
cáncer. Al mismo tiempo asegura que en nuestro país existe un apoyo
desde la infectología, la oncología, y la psicopatología que ha conseguido
que los pacientes infectados acepten sus tratamientos, que estos tumores
ya no son mortales, y esta enfermedad se ha hecho crónica, como por
ejemplo la diabetes o hipertensión arterial.
¿Qué pasa en los niños? En ellos es mucho menos frecuente la aparición de cánceres asociados al HIV. Esto se debe a la prevención y el
tratamiento a las madres infectadas desde el momento del embarazo;
así madres infectadas hoy pueden concebir niños no infectados3
¿A qué se debe esta relación cáncer- VIH? El sistema inmunológico
de los pacientes que presentan infección por el VIH se encuentra disminuido, lo que resulta en una menor capacidad del organismo para combatir las infecciones que pueden resultar en cáncer4.
3
http://aaoc.org.ar/com-articulo/cancer-y-hiv
4 Engels EA, Biggar RJ, Hall HI, et al. Cancer risk in people infected with human immuno-
Fundación Alberto J. Roemmers
85
Los principales virus relacionados con el desarrollo de cáncer son:
• El virus del herpes humano 8 (VHH8), llamado también virus del
herpes relacionado con el sarcoma de Kaposi, es la causa del
sarcoma de Kaposi.
•
• El virus de Epstein-Barr (VEB) causa algunos subtipos de los
linfomas de Hodgkin y no Hodgkin.
•
• El virus del papiloma humano (VPH) causa el cáncer de cérvix y
algunos tipos de cáncer de ano, de pene, vagina, vulva, y de
cabeza y cuello.
•
• El virus de la hepatitis B (VHB) y el de la hepatitis C (VHC) pueden causar cáncer de hígado.
La infección por la mayoría de estos virus es más común entre las
personas infectadas por el VIH que entre quienes no presentan infección.
También hay que tener en cuenta ciertos factores de riesgo que predisponen al desarrollo de cáncer que son el hábito de fumar y el consumo
excesivo de alcohol, asociados al desarrollo de cáncer de pulmón e hígado respectivamente.5
deficiency virus in the United States. International Journal of Cancer 2008; 123(1):187–
194. [PubMed Abstract]
5 Silverberg MJ, Abrams DI. AIDS-defining and non-AIDS-defining malignancies: cancer
occurrence in the antiretroviral therapy era. Current Opinion in Oncology 2007; 19(5):446–
451. [PubMed Abstract]
86
Enfermería y HIV
Sin embargo el riesgo de cáncer entre las personas con infección por
el VIH al introducirse la terapia antirretroviral ha cambiado en los últimos
años. La utilización de la terapia antirretroviral altamente activa (Highly
Active Antiretroviral Therapy, HAART) reduce la cantidad de VIH que
circula en la sangre y permite así la restauración parcial de la función del
sistema inmunitario, disminuyendo la incidencia del sarcoma de Kaposi
y del Linfoma no Hodgkin entre las personas infectadas por el VIH.
Igualmente el riesgo mayor persiste pudiendo deberse a que la función
del sistema inmunitario se mantiene considerablemente debilitada en las
personas que reciben tratamiento con la terapia HAART. Además, con el
tiempo, el VIH puede adquirir resistencia a los fármacos que se usan en
dicha terapia6.
Por otro lado la terapia HAART no ha bajado la incidencia del cáncer de cérvix; y la incidencia de algunos otros cánceres como el linfoma de Hodgkin y el cáncer de ano, ha estado aumentando entre las
personas infectadas por el VIH desde la introducción de la terapia
HAART4,5,7.
La población con infección por el VIH ha aumentado en tamaño y en
edad. La proporción de infectados por el VIH que ha crecido con mayor
rapidez es el grupo de aquellos que tienen más de 40 años de edad.
Ahora, dichas personas presentan cánceres que son comunes en edad
avanzada.
6
http://www.cancer.gov/espanol/cancer/causas-prevencion/riesgo/germenes-infecciosos/hoja-informativa-vih
7Simard EP, Pfeiffer RM, Engels EA. Spectrum of cancer risk late after AIDS onset in the United
States. Archives of Internal Medicine 2010; 170(15):1337–1345. [PubMed Abstract]
Fundación Alberto J. Roemmers
87
El AIDS MALIGNANCY CONSORTIUM (AMC) es un grupo multicéntrico
fundado en 1995 en el Instituto Nacional del Cáncer dedicado al estudio
del tratamiento de los cánceres asociados al HIV-SIDA. Su misión es
investigar nuevas líneas de tratamientos y formas de prevención de
tumores en pacientes que viven con HIV tanto en EEUU como en el resto del mundo; ingresándolos en TRIALS DE INVESTIGACION, junto con el
ACTG (AIDS CLINICAL TRIALS GROUP).
La ACTG y la AMC desarrollan conjuntamente TRIALS de tratamientos;
además entrenan en diferentes países del continente Africano a médicos
jóvenes y enfermeros en la administración endovenosa de quimioterapia
y el manejo de sus toxicidades. Sin embargo una de sus debilidades es la
falta de información sobre las interacciones entre el HAART y la quimioterapia.
Definitivamente la incidencia de estos tumores ha aumentado por
lo expuesto arriba. La gran mayoría de estos tumores aparecen en edades
más tempranas, que es lo que se observa en pacientes inmunocompetentes y en estadíos oncológicos más avanzados. Estos pacientes requerirán del tratamiento simultáneo del VIH y el cáncer en busca de obtener
los mejores resultados de supervivencia. 8
De esta manera es como los enfermeros transitamos un nuevo desafío: conocer las características y el perfil de los pacientes que presentan
8https://www.mdanderson.org/languages/spanish/oncolog-en-espanol/numerosanteriores/2015-febrero/el-tratamiento-simult-neo-del-vih-y-el-c-ncer-mejora-losresultados-de-supervivencia.html
88
Enfermería y HIV
ambas patologías para estar dispuestos a acompañar al paciente y la
familia o cuidador principal, durante todo el proceso de su enfermedad.
Para ello en el caso del paciente con cáncer asociado a VIH-SIDA se
deberán tener en cuenta las implicancias de la entidad infecciosa, así
como de la parte oncológica.
Quienes tienen estas enfermedades asociadas reciben tratamientos que van a afectar el cuerpo de quién la padece en diversas formas
y grados, muchas veces alterando su calidad de vida. Es así que enfermería debe estar capacitada en las áreas oncológicas y clínicas que
permitan solucionar mejor los problemas reales y detectar tempranamente los problemas potenciales que afectan al paciente oncológico
con HIV y a su familia para poder actuar rápidamente en su prevención
y tratamiento.
Todo esto sin dejar de vista algunos aspectos que si bien no están
directamente relacionados al tratamiento, son tan importantes como los
conocimientos referentes al áerea específica de cada ciencia, y que
hacen a la adherencia del tratamiento y a crear una relación de ayuda
terapéutica acompañando y conteniendo mejor, brindando un cuidado
integral y humanizado.
Dentro de ellos cabe destacar la importancia de respetar el secreto profesional y la autonomía del paciente, recordando que esto es un
derecho del paciente, y tiene un papel determinante en la relación de
ambos y sólo tiene sus limitantes en la práctica clínica cuando exista
el riesgo inevitable de daños a terceros. Es necesario generar en el
paciente la confianza necesaria, para garantizar un ambiente seguro y
la mantención del secreto profesional sobre su diagnóstico, es el pilar
Fundación Alberto J. Roemmers
89
de la relación enfermera-paciente. Se debe educar y estimular al
paciente a afrontar su diagnóstico.
Un estudio publicado en la Revista de psicopatología y psicología
clínica en el año 2006 sobre el estado emocional y la conducta de
enfermedad en pacientes con HIV/SIDA y enfermos oncológicos muestra que, los pacientes seropositivos muestran un perfil psicológico con
mayor grado de ansiedad y niveles de depresión significativamente más
altos que los otros grupos, así como una autoestima significativamente menor. Asimismo, los pacientes con infección por VIH manifiestan
mayor preocupación por su salud, percepción de apoyo social significativamente menor que la de los pacientes oncológicos y también
mayor grado de interferencia de la enfermedad en sus vidas9.
Tanto la enfermedad oncológica como el VIHSIDA impacta en la
vida de una persona, modificando el curso natural de su vida afectando todas las áreas de su vida, sus actividades cotidianas, las relaciones
de familia, el desarrollo laboral, y su rol en la sociedad. Estos pacientes
enfrentan así un estrés psicológico que se manifiesta en forma de
miedo, ansiedad o depresión, que está relacionado a la inseguridad
sobre el diagnóstico, la agresividad de los diversos tratamientos, el
deterioro físico progresivo y el costo económico que impacta en la
familia, entre otros.
Asimismo, el cáncer está asociado a muerte, dolor y sufrimiento,
por eso también acciona fuertemente en la subjetividad de las per9
Edo,MT; Ballester,R; Estado emocional y conducta de enfermedad en pacientes con VIH/
SIDA y enfermos oncológicos. Revista de psicopatología y psicología clínica, Vol 11,N°2,pp79-90,
2006.
90
Enfermería y HIV
sonas. No todas las personas reaccionarán de la misma manera, porque dependerá de la personalidad y de los recursos psíquicos con que
cuente.
Enfermería deberá tener conocimiento de la real situación del enfermo y saber entregar información en los momentos oportunos, dando
lugar a que él exprese sus miedos, angustias, favoreciendo un ámbito de
confianza, donde el diálogo sea fluído; sólo así habrá una comprensión
adecuada por parte del paciente para que pueda ejercer su voluntad e
involucrarse en la situación en forma adecuada. Para ello es necesaria la
capacitación en esta área para aceptar la expresión de sentimientos con
comprensión, sensibilidad y tolerancia.
Otro aspecto a tener en cuenta es favorecer y mantener la apertura
a la familia, permitiendo que acompañe al paciente, sobre todo en los
momentos que requiera mayor contención y presencia, y siendo eso un
factor de gran ayuda para todo el grupo familiar también.
No puede olvidarse la repercusión psicológica de la enfermedad en
el individuo por lo que se recomienda trabajar de conjunto con el psicólogo para atender las posibles reacciones ante el diagnóstico de la infección por VIH, así como para detectar tempranamente los estados de
depresión y ansiedad.
Es indispensable reflexionar que enfermería debe mantener constante interés y motivación para incorporar los conocimientos científicos
actualizados sobre la asociación de estas dos enfermedades, para brindar
a los pacientes una mejor atención de forma integral y mejorar la adherencia a su tratamiento, impactando así en una mejor calidad de vida de
ellos. Pero sin perder de vista que no se puede disociar toda la carga
Fundación Alberto J. Roemmers
91
emocional que impacta en la vida de una persona con cáncer asociado
a VIH, incluyendo al grupo familiar.
Reconocer en ellos la necesidad de orientación, acompañamiento y
el deseo por parte de enfermería de brindarles el mejor cuidado sabiendo
que los riesgos en su atención son igual de inherentes a las de otras
patologías infectocontagiosas.
Cuidados de enfermería
en el paciente con HIV
Protocolo de cuidados en la embarazada
y recién nacido
Mat. Cecilia Vera
Hospital San Juan de Dios, Septiembre 2016
INTRODUCCIÓN
Se debe realizar examen de VIH toda gestante al ingreso de embarazo, si este es no reactivo se debe repetir a las 32-34 semanas de embarazo. Todo resultado reactivo en nivel local debe ser informado al establecimiento de origen e iniciar las coordinaciones necesarias con el
centro de atención de VIH/SIDA. Importante: Debe ser derivada sin confirmación de ISP.
La transmisión vertical del VIH, se produce en un 35% de los casos
durante el embarazo y aproximadamente en un 65% durante el parto,
por exposición del recién nacido a sangre materna, secreciones cervicovaginales o líquido amniótico. La lactancia materna agrega un riesgo
adicional de 14% hasta 29%.
• Objetivo para profesional no medico: matrona, enfermera y/o
psicóloga.
• Revelación, aproximación y acompañamiento en el proceso de
diagnóstico.
95
96
Enfermería y HIV
•
•
•
•
•
•
Ofrecer examen a contacto sexual e hijos.
Iniciar y corroborar la toma correcta de tarv.
Revisión de asistencia a controles.
Mantener un nexo entre paciente, medico infectólogo y DARO.
Toma de exámenes si corresponde.
Identificar factores de riesgos.
Factores de riesgo
• Carga viral: Carga virales mayor de 1000 copias aumenta significativamente el riesgo transmisión vertical
• CD4: Los niveles de CD4 <200 cels, son un factor de riesgo de
Transmisión Vertical, independiente de la CV.
• Patologías obstétricas, si bien no está descrito como uno de los
factores de riesgo, la indemnidad de la unidad fetoplacentaria
genera un rol protector para el nonato.
• Abuso de Drogas: Daño de unidad feto placentaria y falla en la
adherencia a tarv.
Ingreso a policlínico de Infectología
• Realización de encuesta. Derivación a psicología y control
médico.
• Pesquisa de contacto
• Exámenes: Hemograma, pruebas hepáticas, creatininemia, perfil lipídico, Grupo y Rh, test de Coombs indirecto, orina comple-
Fundación Alberto J. Roemmers
97
ta y urocultivo, VDRL o RPR, proteínas totales, albumina, serología chagas, serología para Toxoplasma gondii IgG e IgM,
serología VHB y VHC, PPD, PAP. Ecografía a las 12 a 14 semanas
(antes de las 18 semanas) para determinar edad gestacional
(EG) y fecha de última regla (FUR) operacional, si procede.
GESTANTES SIN TAR PREVIA
CON Y SIN REQUERIMIENTO PROPIO DE TAR
• Es importante considerar un esquema adecuado de tres drogas
que permita supresión viral en forma oportuna y continuar TAR
post parto.
• Iniciar TAR para la prevención de la transmisión vertical del VIH
en embarazadas sin tratamiento previo a partir de la semana 20
de gestación.
• La TAR debe iniciarse en la semana 14 cuando la CV es mayor
de 100.000 copias/mL.
• La TAR debe iniciarse de inmediato si la embarazada tiene criterios clínicos o inmunológicos de inicio de TAR.
• Si la seroconversión se produce durante la gestación, deberá
iniciarse TAR de inmediato.
98
Enfermería y HIV
GESTANTES QUE HAN RECIBIDO TAR PREVIA Y
ACTUALMENTE ESTÁN SIN TAR
• En estas personas se debe obtener una historia completa de las
terapias usadas y de estudios genotípicos previos, hacer CV y
recuento de linfocitos CD4 al ingreso, realizar genotipo aun
estando sin TAR, e iniciar terapia.
MUJERES EN TAR QUE SE EMBARAZAN
• En estos casos se recomienda continuar TAR si está con carga
viral indetectable, revisar esquema de tratamiento y cambiar
drogas con riesgos teratogénicos (Efavirenz).
GESTANTE QUE LLEGA EN SEMANA 32 O MÁS SIN TAR
• En estos casos aún se puede lograr una buena respuesta a TAR
ya que, si bien la transmisión puede haber ocurrido durante el
embarazo, el período de mayor susceptibilidad es periparto. Es
fundamental tomar CD4 y CV basal urgente e iniciar tarv sin
esperar los resultados de los exámenes. Realizar una CV cercana al parto o la CV es mayor de 1.000 copias/mL puede considerarse agregar una dosis única de Nevirapina 200 MG en el
preparto.
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99
GESTANTE VIH (+) QUE LLEGA AL PARTO SIN TAR PREVIA
C
• Si es posible deben tomarse muestras basales para CD4 y CV e
iniciar inmediatamente Zidovudina endovenosa según esquema
más Nevirapina 200 mg dosis única. Indicar AZT/3TC por 1
semana para reducir el riesgo de resistencia futura a Nevirapina,
que tiene una vida media prolongada.
• El tratamiento corto con zidovudina y la administración de una
dosis única de nevirapina son terapias efectivas para reducir la
transmisión vertical del VIH.
• Para la continuidad del tratamiento de la madre, se puede iniciar un IP postparto y mantener este esquema (AZT/3TC) hasta
obtener los resultados de CD4 y CV e indicar el mejor esquema
de acuerdo a sus condiciones.
• En estos casos la resolución del parto es por cesárea.
GESTANTE VIH (+) CON SINTOMA DE PARTO PREMATURO
• Iniciar protocolo de prevención de parto prematuro
• Frente a contracciones regulares Iniciar tocológicos paralelamente al uso de AZT 2mg/Kg peso durante una hora y luego
mantención de AZT 1mg/kg peso de mantención.
• Si no se logra frenar trabajo de parto, rotura de membranas y/o
sufrimiento fetal se debe realizar cesárea.
100
Enfermería y HIV
INICIO DE TAR
Se debe evaluar siempre riesgo eficacia
Utilizar triterapia (3 fármacos activos)
Revisión de categoría FDA clasifica los medicamentos de acuerdo al
riesgo de teratogenicidad en 5 categorías
1. Combinación de Análogos Nucleósidos a Usar
La elección de la combinación de Inhibidores Nucleósidos de la
Transcriptasa Reversa (INTR):
La FDA clasifica INTR en categorías B o C.
Zidovudina/AZT (categoría C) que ha demostrado alta eficacia en
reducir la TV del VIH, incluso usado como monoterapia y con efectos
protectores de la transmisión que van más allá de su acción reduciendo
la CV materna.
Lamivudina en combinación con AZT, ha demostrado efectividad en
la mantención de carga virales bajas.
Tenofovir existe poca evidencia de su seguridad en embarazo y preocupación por sus potenciales efectos óseos en el feto.
Abacavir, debe ser utilizado en el caso de anemia, previo a HLA
B5701 negativo para descartar alergia a este, reemplaza a AZT, y debe
ser ocupado en conjunto con lamivudina.
2. Tercera Droga a Usar
Lopinavir/ritonavir (Kaletra) ha demostrado elevada actividad antiretroviral intrínseca y hay estudios que comprueban su eficacia y seguridad en el embarazo.
Fundación Alberto J. Roemmers
101
Nevirapina, ha sido ampliamente usada en la prevención de la TV,
pero su uso se ha asociado con la aparición de resistencia viral, tanto en
la madre como en los niños que nacieron con infección por VIH a pesar
de la profilaxis, limitando las opciones terapéuticas futuras del binomio.
3. Inhidoreres de la integrasa
Raltegravir según FDA tiene categoría C, este antiviral ha demostrada seguridad y eficacia en disminución rápida y mantención de carga
virales por su rápida actividad antiviral con una reducción significativa
de la carga viral de 1.66 log10 copias/ml por 10 días. Presenta riesgos:
Miopatía por aumento de la CK, con o sin debilidad muscular. No presenta estudios si pudiera causar daño al feto, por ende, este medicamento
debe emplearse durante el embarazo solamente si los beneficios previstos son mayores que los riesgos.
Control de adherencia a TARV
Inicio de tarv: Explicar importancia de tarv, posibles efectos adversos, explicar interacciones con alimentos y medicamentos. Explicar
siguientes controles según factores de riesgos indicar controles semanales y/o cada dos semanas.
Control dos semanas de tarv: evaluar adherencia a tarv, molestias
y/o efectos secundarios. Entregar exámenes de control los cuales deben
ser tomados lo más cercano al mes: Hemograma, vhs, bun-creatinemia,
perfil hepático, perfil lipídico y glicemia CD4 -CViral, según tarv CK total
y orina completa.
Control mes: Control con médico para evaluar efectividad de tarv.
102
Enfermería y HIV
Siempre posterior a control DARO paciente debe acudir con matrona o enfermera a mostrar controles, para evaluar riesgos obstétricos y
eventual control médico y así lo fuese a requerir.
La eficacia de la TAR se mide con la disminución de la Carga Viral.
Una TAR se considera eficaz si hay una disminución de alrededor de 1
logaritmo (log) de la CV a las 2 semanas de iniciada la TAR y 1,5 log. a
las 4 semanas. Para ser considerada eficaz, la TAR debe lograr una disminución de 2 log. de la CV entre las 28 y 34 semanas de embarazo. A
las 6 semanas de iniciada la terapia, deberá controlarse CV y posteriormente en forma mensual hasta que se haga indetectable. En la semana
34 debe realizarse una CV para definir conducta obstétrica, para adicionar otro ARV, si fuera necesario y determinar TAR del recién nacido.
Carga Viral de semana 34 de gestación define conducta obstétrica y TAR
adicional al binomio.
PROTOCOLO PARTO O CESÁREA.
Indicaciones preparto:
- AZT endovenoso 2 mg por kilo, 4 horas antes del parto, a pasar
en 1 hora. Luego 1 mg por kilo hasta resolución del parto, en S
fisiológico 0,9% o S. glucosalino al 5%.
- Nevirapina 200mg 1 dosis si carga viral >1000 copias/mm3 (evaluar riesgo vs. eficacia)
Indicaciones Postparto:
Fundación Alberto J. Roemmers
103
- Suspender lactancia materna
-
Cabergolina 0.25 mg c/12 hrs por 4 veces para suprimir lactancia
- Continuar con terapia antirretroviral post parto.
- Continuar controles en policlínico de Infectología.
- Terapia de recién nacido indicado por pediatra.
ATENCION DEL RECIEN NACIDO
Objetivo
Disminuir el riesgo que un niño no infectado adquiera el VIH durante el periodo de trabajo de pato o cesárea, especialmente durante el
proceso de RN inmediato.
Manejo Inmediato
• Evitar monitoreo invasivo
• Aspiración orofaríngea prolija y suave con máquina de aspiración y lavado bucofaríngeo.
• Baño con abundante agua, jabón y enjuague. Eliminar agua con
previa cloración.
• Aseo de piel donde se colocará vitamina K, y otros tratamientos
inyectables.
• Alimentar con sucedáneo de leche, prohibiendo la lactancia
materna y por nodrizas.
Manejo mediato
104
Enfermería y HIV
• Examen físico dirigido a pesquisar hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatía, etc.
• Exámenes: Hemograma con recto de plaquetas para detectar
anemia por AZT, el cual puede variar de leve a moderada. Gases
venosos, ELP, pruebas hepáticas, ácido láctico.
• Examen de Shell vial CMV en orina, se ha demostrado más
coninfección de citomegalovirus en madre VIH (+) hasta un
90% en comparación con la población general y un aumento en
la excreción en secreción vaginales. Teniendo una incidencia en
RN hijos de madre VIH (+) de un 4,5%. Por ende, es imprescindible el diagnostico en los primeros 15 días de vida para descartar infección congénita
• Otros exámenes que deben ser dirigidos a las patologías maternas ej: sífilis, tuberculosis, chagas, toxoplasmosis, etc., o en el
caso de madre VIH (+) no tuviera estudio.
• Evaluación Inmunológica en el recién nacido expuesto a VIH.
• Posponer vacuna de BCG, hasta obtener resultado de linfocitos
CD4 > 35% .
SEGUIMIENTO DE LABORATORIO A RECIEN NACIDO
EXPUESTO AL VIH
Diagnóstico de infección por VIH del RN y seguimiento
• PCR VIH pediátrico: tubo con anticoagulante EDTA 4 ml su derivación es al ISP para realizar técnicas serológicas y moleculares
Fundación Alberto J. Roemmers
•
•
•
•
105
de acuerdo al algoritmo establecido.
Si el primer resulta de PCR es negativo, se debe realizar un
segundo tamizaje a los 15 a 30 días de vida. Si este último sale
negativo, se debe realizar un tercer tamizaje PCR a los 3 meses
de vida.
Exámenes al mes de vida: hemograma con recto de plaquetas,
gases venosos, ELP. Ac.láctico, si al momento del nacimiento se
encontraba alterado.
Todo RN hijo de madre VIH (+), debe continuar controles con un
médico pediatra infectólogo o capacitado en VIH, hasta precisar su situación en relación a la infección por VIH/SIDA.
Los casos de niños confirmados con infección de VIH deben ser
notificados al ministerio de salud.
Antiretrovirales al recién nacido.
• Indicar AZT, a todos los hijos de madre VIH (+), aunque haya
recibido protocolo de transmisión vertical completo, como profilaxis post exposición.
• Profilaxis post exposición en recién nacidos expuestos a VIH(+),
se inicia a 6 a 12 hrs de vida, en dosis de 2mg/kg cada 6 hrs, por
6 semanas. A los RN de madres que recibieron NVP, Se debe agregar 2 dosis de NVP solución oral de 2mg/kg, a partir de las primeras 4 horas de vida y la segunda a las 48 a 72 hrs de vida
• A los Recién nacidos, que no recibieron protocolo de transmisión vertical o que solo recibieron profilaxis intraparto se les
debe administrar AZT según protocolo + 2 dosis de NVP.
• Los recién nacidos que no puedan recibir AZT en suspensión
106
Enfermería y HIV
oral, utilizar vía endovenosa, en dosis de 1.5 mg/kg cada 6 hrs
para recién nacido de termino y de 1.5mg/kg cada 12 en RN
pretérmino de menos de 35 semanas.
Alimentación del recién nacido y lactante de hijo de madre VIH (+)
• La alimentación se encuentra garantizada y deben recibir leche
maternizada exclusiva hasta los 5 meses y 29 días.
• Se debe interrumpir de forma farmacológica la lactancia materna.
• Utilizar cabergolina 0.25 mg cada 12 hrs por 2 días. Uso de
Bromocriptina, por ser un derivado de alcaloides del ergot, puede
causar vasoconstricción a distal en conjunto de uso de ARV IP.
Presentacion estadística del policlínico de VIH. Hospital San Juan de Dios.
Revisión de 2006-2016
Total gestantes
156
Muerte materna
1
aborto
3
Hijo de madre VIH(+) nacidos vivos
N° de embarazos en estudio
Mortinato
138
13
1
Fundación Alberto J. Roemmers
Edad
107
15-19 20-24 25-29 30-34 35-40
Número de mujeres n=143 (se
excluyen embarazadas)
8
41
36
33
16
Más
de 40
Sin
datos
8
1
De los 138 hijos de madre VIH (+) separados por año y con serología VIH (+)
Hijos de madre vih +
Confirmados positivos
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Año
5
8
8
12
11
23
15
21
14
2015
16
2016
5
1
2
1
1
1
1
CONCLUSIÓN
Actualmente no se conoce con exactitud por qué algunos hijos de
madres VIH (+) se infectan y otros no, pero se han identificado factores
de riesgo que aumentan y estrategias preventivas que disminuyen la tasa
de transmisión.
108
Enfermería y HIV
Actualmente no se conoce con exactitud por qué algunos hijos de
madres VIH (+) se infectan y otros no, pero se han identificado factores
de riesgo que aumentan y estrategias preventivas que disminuyen la tasa
de transmisión.
El diagnóstico de VIH en la embarazada y la aplicación del protocolo completo para la prevención de transmisión vertical permiten
reducir la tasa de transmisión de entre 13 a 48% hasta menos de 2%.
Bibliografía
Guía Clínica AUGE Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Chile –
Edición 2013
Guía Prevención de transmisión vertical de: Sifilis, Hepatitis B y VIH.
Argentina – Edición 2013
Volmink J, Siegfried NL, Merwe L, Brocklehurst P. Tratamiento antiretroviral para reducir el riesgo de transmisión vertical de la infección por
VIH. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007,
Número 4, artículo n.º: CD003510. DOI: 10.1002/14651858.CD003510.
pub2. http://apps.who.int/rhl/hiv_aids/cd003510/es/index.html
Uso de raltegravir https://www.drugs.com/mtm_esp/raltegravir.html
https://infosida.nih.gov/drugs/420/raltegravir/0/patient
http://www.analesdepediatria.org/es/carga-viral-indetectable-trasadicion/articulo/S1695403311006138/
Tratamiento antirretroviral para reducir el riesgo de transmisión vertical
de la infección por VIH - http://apps.who.int/rhl/hiv_aids/jmicom/es/
Fundación Alberto J. Roemmers
109
Intervenciones para prevenir la transmisión vertical postnatal tardía del
VIH. Horvath T, Madi BC, Iuppa IM, Kennedy GE, Rutherford G, Read
JS. Base de Datos de Revisiones Sistemáticas; 2009, Número 1. Art.
n.º: CD006734. DOI: 10.1002/14651858.CD006734.pub2 - http://
apps.who.int/rhl/hiv_aids/jmicom/es/
Derechos del paciente
Dr. Fabio Nuñez (Abogado)
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Enfermería y HIV
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Cuidados de enfermería
en el paciente con HIV
Seguimiento de la madre joven con HIV
Mat. Cecilia Vera
Hospital San Juan de Dios, Septiembre 2016
Introducción
Características demográficas del policlínico de Infectología de
VIH la población activa de nuestro centro es de 2149 personas PVIH,
siendo el 18 % femenina (469 mujeres). La adherencia a tarv es de un
70 % en nuestra población general. Toda mujer ingresada en nuestro
programa ingresa al programa de atención integral de la mujer viviendo con VIH. El seguimiento en mujeres, es problemático, ya que tienen
más riesgo de tener episodios de depresión y ansiedad. Poseen varios
factores de riesgos: Poliadicción, número de hijos y lejanía del centro
sus hogares.
Desde el 2015 iniciamos un protocolo interno posterior al parto,
según las molestias indicadas por la paciente por el uso de LOPINAVIR/
RITONAVIR + AZT/3TC O LOPINAVI/RITONAVIR + ABACAVIR/3TC, terapia según norma para prevención de transmisión vertical, este incluía
la simplificando la tarv para mejorar tolerancia gástrica y una toma
diaria. Sin arriesgar la adherencia.
Se presentaron dos tipos de casos:
135
136
Enfermería y HIV
1. Pacientes que no querían cambiar, puesto que esa terapia le dio la
seguridad en su embarazo.
2. Paciente que debido a las molestias gástricas y muchos medicamentos se ajustó su tarv para mejorar adherencia.
Presentación estadística del policlínico de Infectología del Hospital
San de Dios, Santiago-Chile.
Desde el 2015 hasta Julio d2016: hay 31 paciente en control, 2 de
ellas presentaron aborto de primer trimestre (1 huevo anembrionado
– aborto espontaneo), 11 gestaciones. En total 18 puérperas.
Edad (años)
18-24 25-29 30-34 35-40
>40
N°
4
4
6
2
2
Dg en el embarazo
3
3
3
1
0
Simplificación de tarv
1
3
2
1
0
Adherencia
1
4
5
1
2
Suspende
2
0
1
0
0
La revisión de los datos nos lleva a a menor edad peor adherencia,
también podemos ver que el ajuste de tarv, ayuda que las pacientes se
mantengan en tarv.
Estadística VPH
Desde 2016 se instauro a toda paciente mujer que se tome pap
incluir la toma de PCR VPH, en cérvix.
Fundación Alberto J. Roemmers
137
Los datos son los siguientes:
De un total de 27 Papanicolaou + PCR
EDAD
20-29 30-39 40-49 50-59
NUMERO DE PACIENTE
2
1
3
1
Resultados
Infección por VPH POSITIVO 53-54-56-66
Cambios por VPH
POSITIVO
44 IG8
POSITIVO 66-84
I
POSITIVO 52-54-55-66-69 IG8
POSITIVO 39-42-53-66
IG8
Positivo
IG8J1
Positivo
Cándida
18 31-39-54-59
Donde la mayoría de las PCR VPH positivas, presentan Papanicolaou
sin lesión escomosa intraeptelial, las pacientes fueron derivadas a ginecología oncología, para estudio y estudio. También se puede observar
que presentan varios subtipos.
Marco teórico
Objetivo
Mantener en tarv a puérperas.
Generar adherencia a controles, puesto que estos se dispersarán.
Manejo psicológico en el caso de depresión post parto.
Adecuar tarv a la paciente.
Ingresar al policlínico de la mujer
138
Enfermería y HIV
Control post parto:
Seguimiento Inmediato
Suspender lactancia. Cabergolina 0.25 mg cada 12 hrs por dos días.
Mantener TARV.
Control posterior al parto, este control debe ser de 2 a 4 semanas,
evaluando los factores de riesgos.
Educar en la toma de jarabe AZT pediátrico
Seguimiento mediato
Pesquisa de infección de herida operatoria.
Reevaluar adherencia a tarv
Coordinar próximos controles.
Control de CD4-Cviral a los 3 meses
Ingreso al programa integral de la mujer
Protocolo de integral de mujeres viviendo con VIH/SIDA
Mujeres viviendo con VIH en edad reproductiva nos sitúa en un
contexto de alta complejidad. Donde se requieren políticas públicas de
acuerdo a sus necesidades, siendo estas: método de regulación de fertilidad, planificación de embarazo, acceso expedito a exámenes y derivación/referencia oportuna a la (s) especialidades requerida para su
salud.
Fundación Alberto J. Roemmers
139
Objetivo General
• Organizar y articular las intervenciones en salud sexual y reproductiva disponibles según las normativas vigentes, considerando
la especificidad que requieren las mujeres que viven con VIH/
SIDA.
Objetivos Específicos
• Especificar las particularidades de entrega de servicios de salud,
en el ámbito de la salud sexual y reproductiva a mujeres que
viven con VIH/SIDA, en los distintos niveles de la red asistencial.
• Profundizar en los equipos de salud la No discriminación arbitraria, en la entrega de servicios de Salud Sexual y Reproductiva
a mujeres que viven con VIH/SIDA.
Según evaluación de prioridades y una implementación fundada
de este programa, se pueden lograrlos beneficios señalados a continuación:
• Mejor acceso de las personas que viven con VIH/SIDA a servicios
de SSR, según sus necesidades
• Disminución de la discriminación asociada con el VIH/SIDA
• Mejor cobertura de servicios de SSR para poblaciones con bajo
acceso, tales como personas con antecedentes de drogadicción
y alcoholismo.
• Mayor apoyo para la doble protección contra el embarazo no
planeado e infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH
para las personas que acuden a la atención de salud reproductiva.
140
Enfermería y HIV
• Mejor calidad de atención.
• Mayor efectividad y eficiencia programática.
Control preconcepcional
Objetivo
• El control preconcepcional, tiene como objetivo corregir, eliminar o disminuir factores de riesgo reproductivo y/o tratar enfermedades que puedan alterar la evolución normal de un futuro
embarazo.
• Se recomienda sugerir tamizaje de ITS a toda mujer que desee
embarazarse.
Actividades a realizar en consejería preconcepcional
• Reforzar la adherencia a controles,
• Cumplimiento de los esquemas de tratamiento Antirretroviral
(TAR) si corresponde.
• Indicación o mantención de métodos anticonceptivos (MAC)
hasta que la situación inmunológica y virológica sea propicia
para un embarazo más seguro.
En los casos de serodiscordancia, se debe fomentar el diálogo al
interior de la pareja que permita planificar el embarazo con el menor
riesgo de transmisión del VIH al compañero sexual.
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141
Control Ginecológico
Objetivo
Planificación familiar, lograr utilizar el mejor método anticonceptivo.
Prevenir y detectar precozmente afecciones ginecológicas, ITS ,
Cáncer Cervico Uterino, Cáncer de Mama y alteraciones en la esfera
emocional a fin de mejorar la calidad de vida de las mujeres VIH(+).
Este se debe realizar anual y/o SOS.
Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos
(2015)
En los cuales criterios de eligibilidad de para el uso de anticonceptivos según OMS
• Categoria 1: Situación para la que no existen restricciones al uso
del método anticonceptivo.
• Categoria 2: Situación en la que, en general, las ventajas de
utilizar el método superan a los riesgos teóricos o demostrados.
• Categoría 3: Situación en la que, en general, los riesgos teóricos
o demostrados superan a las ventajas de utilizar el método
• Categoria 4: Situación en la que el uso del método anticonceptivo en cuestión constituye un riesgo inaceptable para la salud.
Según los Criterios Médicos de Elegibilidad (CME) para el Uso de
Métodos Anticonceptivos de la OMS.
• La infección por VIH y el SIDA están en Categoría 1 para la elegibilidad de métodos anticonceptivos hormonales combinados
142
Enfermería y HIV
y de progestágenos solos. Uso de anticonceptivos orales combinados. Los fármacos antirretrovirales tienen un potencial de
disminuir o aumentar la biodisponibilidad de las hormonas esteroides con
• En una mujer viviendo con VIH, el uso de DIU de cobre y de
levonorgestrel está en Categoría 2.
• En una mujer con SIDA, el inicio de uso de un DIU con cobre y
de un DIU con levonorgestrel está en Categoría 3.
Interacción farmacológica con ARV
• Inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósidos/
nucleótidos (ITIAN)
Las mujeres que reciben cualquier ITIAN pueden usar los siguientes
métodos anticonceptivos hormonales sin restricciones: AOC, AIC, parches y anillos vaginales anticonceptivos combinados, AOPS, AIPS
(AMPD y EN-NET), e implantes de LNG y ETG (categoría 1 de los CME).
• Tar con inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de
nucleótidos (ITINAN) con efavirenz o nevirapina
Las mujeres que usan ITINAN con efavirenz o nevirapina, en general, pueden usar AOC, AIC, parches y anillos vaginales anticonceptivos
combinados, AOPS, EN-NET, e implantes de LNG y ETG (categoría 2 de
los CME). En el caso de las TAR con efavirenz, un estudio sobre farmacocinética mostró descensos significativos sistemáticos en los niveles
de hormonas anticonceptivas en las usuarias de ACO, y un pequeño
estudio clínico mostró tasas de ovulación mayores en las mujeres que
recibían una TAR con efavirenz y utilizaban ACO.
Fundación Alberto J. Roemmers
143
Las mujeres que usan efavirenz o nevirapina pueden usar AMPD sin
restricciones (categoría 1 de los CME).
• ITINAN con etravirina y rilpivirina
Las mujeres que usan los ITINAN más nuevos con etravirina y rilpivirina pueden usar todos los métodos anticonceptivos hormonales sin
restricciones (categoría 1 de los CME).
• Inhibidores de la proteasa (por ejemplo, ritonavir y ARV reforzados con ritonavir)
Las mujeres que usan inhibidores de la proteasa (por ejemplo, ritonavir y ARV reforzados con ritonavir), en general, pueden usar AOC,
AIC, parches y anillos vaginales anticonceptivos combinados, AOPS,
EN-NET, e implantes de LNG y ETG (categoría 2 de los CME).
Al utilizar un método anticonceptivo hormonal combinado se debe
utilizar un mínimo de 30 mg de etinilestradiol, puesto que pueden
disminuir la eficacia de este. Por otra parte, la OMS, indica que la farmacocinética de las hormonas anticonceptivas no se vería comprometida la eficacia anticonceptiva (embarazo, ovulación, actividad ovárica,
sangrado intermenstrual).
Estudios retrospectivos: Los datos farmacocinéticos sugieren que
la administración de ritonavir o de IP reforzados con ritonavir disminuye los niveles de gestágenos procedentes de los ACO. En usuarias de
parches anticonceptivos, la administración conjunta de IP dio lugar a
mayores niveles de gestágenos. Un estudio halló niveles mayores de
gestágenos con el uso simultáneo de IP en usuarias de Anticonceptivo
con gestágenos oral.
• Raltegravir (inhibidor de la integrasa)
144
Enfermería y HIV
Pueden utilizar todos los métodos anticonceptivos hormonales sin
restricciones (categoría 1 de los CME).
Esterilización femenina
La esterilización femenina es una decisión personal. El cual se
encuentra normada en nuestro país por la Resolución exenta N° 2326,
del 30 de noviembre del 2000 (anexo 1), donde indica que debe ser
realizado por un equipo capacitado previa firma de un consentimiento
informado.
Observaciones
El uso sistemático y correcto de preservativos (masculinos o femeninos) es crucial para prevenir la transmisión del VIH a las parejas
sexuales no infectadas. Educar sobre la doble protección.
Es fundamental iniciar un método anticonceptivo dirigido a la
paciente sin discriminación, dado a elegir dentro de la gran gama que
existe.
Principio fundamental al indicar un método de control de fecundidad. Se encuentran incluidos en los principio y norma de los derechos
humanos:
1. No discriminación cuando se proporcionan información y servicios
de anticoncepción
2. Disponibilidad de información y servicios de anticoncepción
3. Accesibilidad de la información y los servicios de anticoncepción
4. Aceptabilidad de la información y los servicios de anticoncepción
Fundación Alberto J. Roemmers
145
5. Calidad de la información y los servicios de anticoncepción
6. Adopción de decisiones informadas en relación con la información
y los servicios de anticoncepción
7. Intimidad y confidencialidad cuando se proporcionan información
y servicios de anticoncepción
8. Participación en relación con la información y los servicios de anticoncepción
9. Rendición de cuentas cuando se proporcionan información y servicios de anticoncepción
Pesquisa y detección de cánceres ginecológicos
• Las personas con infección por el VIH tienen un riesgo considerablemente más alto de ciertos tipos de cáncer que las personas
del mismo grupo de edad que no tienen dicha infección.
• La infección por el VIH debilita el sistema inmunitario y reduce
la capacidad para combatir infecciones que pueden resultar en
cáncer.
• El virus del papiloma humano (VPH) es el virus que causa el
cáncer de cérvix y algunos tipos de cáncer de ano, de pene,
vagina, vulva, y cuello.
• La revisión de la literatura y la evidencia revelan que las mujeres
VIH (+) tienen mayor prevalencia de virus oncogénicos que las
mujeres seronegativas para VIH, (46,6% v/s 28,7% , p
<0,0001),(13), mayor persistencia de VPH (87% v/s 52%) y tasas
mayores de neoplasias de alto grado (42% v/s 8%)(14).
146
Enfermería y HIV
Estudios relacionados con VIH y VPH
1. Se observó in vitro que el TAT-1 proteína reguladora del VIH
aumenta la expresión y represión del gen regulador del VPH-16.
2. Se compararon biopsias de cuello uterino de las mujeres VIHpositivas con lesión intraepitelial escamosas, con las de las mujeres
seronegativas, quienes fueron agrupadas por edad, tabaquismo y
el grado de lesión intraepitelial, para medir el número de células de
Langerhans o células presentadoras de antígenos, estas células
participan en las respuestas inmunes cutáneas y emigran desde la
piel hasta los ganglios linfáticos, células dendríticas más eficientes
para la presentación de antígenos. Las mujeres seropositivas tenían
significativamente menor número de células de Langerhans, y el
número de células se asoció con recuento de células CD4.
3. Otro análisis de biopsias de cuello uterino reveló una disminución
en los macrófagos en las mujeres con VIH.
4. Otros investigadores observaron una disminución del recuento de
CD8 en agregados linfoides en las biopsias de mujeres seropositivas con lesiones de alto grado, lo que sugiere alteraciones de la
inmunidad en el cuello del útero.
Teorías centradas a explicar la replicación y persistencia de VPH.
1. Teoría de la Inmunosupresión: La inmunosupresión producida
por el HIV facilita los efectos oncogénicos de HPV, al prolongar
el tiempo en que la infección permanece instalada en el organismo e incrementar la carga viral, debido a una replicación más
rápida. Está documentado que la inmunidad celular, particular-
Fundación Alberto J. Roemmers
147
mente la que involucra la respuesta a linfocitos T helper 1(cd4)
es la que controla la infección por HPV. Y una baja respuesta de
las células natural killer y macrófagos
2.Teoría de la Interacción HIV/HPV: postulan la existencia de una
interacción molecular recíproca entre ambos virus. Por una disminución de la inmunidad local. El curso natural de la infección
por HPV se altera en presencia del HIV, presentando el primero un
fenotipo más agresivo. Productos del HIV, como el gen Tat (transactivador), actuarían aumentando la expresión de las oncoproteínas E6 y E7 del HPV críticas para la transformación neoplásica.
Por ende, sabiendo los riesgos, las medidas deben ser:
Prevención primaria:
• Vacunas: 9 y 13 años antes del primer contacto sexual. Gardasil
está aprobada para su uso en mujeres hasta los 26 años, y
Cervarix en mujeres hasta los 45 años+
Prevención secundaria:
• Control ginecológico anual o cada 6 meses o SOS.
• PCR VPH: positivo se debe realizar colposcopia, en el caso de no
constar con colposcopia, realizar Papanicolaou cada 6 meses.
• Citología: Papanicolaou anual (PCR VPH NEGATIVO)
Pesquisa de ITS
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son una de las causas
principales de enfermedad aguda, infertilidad, discapacidad a largo plazo y morbimortalidad en el mundo.
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Enfermería y HIV
Se ha estimado que las úlceras genitales o los antecedentes de ese
tipo de enfermedades aumentan de 50 a 300 veces el riesgo de transmisión del VIH en cada relación sexual sin protección.
Las ITS más frecuentes descritas en mujeres VIH (+) son sífilis, herpes simplex, Chlamydia, gonorrea, VPH, molusco contagioso, tricomoniasis, otras.
Manejo integral en el tratamiento de ITS
• La identificación y el tratamiento antimicrobiano del síndrome.
• La educación del paciente.
• El suministro de preservativos.
• La consejería.
• La notificación de casos.
• El control de las parejas sexuales.
Diagnóstico etiológico
Bacterias: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis, Treponema pallidum, Gardnerella vaginalis,
Haemophilus ducreyi
Virus: VIH, Herpes simplex, VPH, Hepatitis B, CMV, Molluscum contagiosum.
Protozoarios: Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica,
Giardia lamblia.
Hongos: Candida albicans
Ectoparásitos: Pthirius pubis, Sarcoptes scabiei.
Fundación Alberto J. Roemmers
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Vacunas:
Vacuna virus hepatitis B: 3 vacunas (0, 1 y 6 meses) con antígeno
de superficie negativo
Vacuna VPH: 3 vacunas (0.2 y 6 meses)
Prevención secundaria:
Educación en el uso de preservativos
Bibliografía
Guías para la atención integral de las mujeres con infección por VIH.
Argentina 2013 - http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/
graficos /0000000112cnt -2013-05_guias-para-atencion-integral-mujeres-2013.pdf
Protocolo de Atención Integral en Salud Sexual y Reproductiva a
Mujeres Viviendo con VIH - http://web.minsal.cl/sites/default/files/
files/PROTOCOLOMUJERESVIH.pdf
OMS. Métodos anticonceptivos hormonales para mujeres con VIH o
alto rie s go de V IH. ht tp : // apps .who.int / iris / bit stream/10665/162165/1/WHO_RHR_14.24_spa.pdf
OMS. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos
Quinta edición 2015 - http://www.who.int/reproductivehealth/
publications/family_planning/Ex-Summ-MEC-5/es/
LA INFECCIÓN CON HPV EN MUJERES HIV+ . W. Di Girolamo, S.
Coronato, GE.Laguens - http://revista.med.unlp.edu.ar/archivos/200309/articulo%20original%201.pdf
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Enfermería y HIV
Prevalencia de virus de papiloma humano de alto riesgo en el epitelio
anal de hombres VIH positivos Paula Villanueva1 , Paulina Díaz1 ,
Miriam Guido1,2, Aaron Rangel4 , Rita Sotelo3 , Alejandro GarcíaCarrancá*1,2 - http://www.medigraphic.com/pdfs/bioquimia/
bq-2002/bq024a.pdf
Educación para la adherencia
al tratamiento
Ana María Fernández
Lo primero que debemos considerar es que gracias al gran avance
logrado en la eficiencia de los tratamientos antirretrovirales el VIH/SIDA
se ha transformado en una patología crónica.
DEFINICION DE ENFERMEDAD CRÓNICA:
“Las enfermedades con una o varias de las siguientes características son:
Permanentes, dejan discapacidad residual, son causadas por una alteración
Anatomopatológica irreversible, requieren adiestramiento especial del paciente
para la rehabilitación o cabe prever que requieren un período largo de supervisión,
observación o atención”(E. Sabaté ,organización Mundial de la Salud/OMS,
2004;traducción de la OPS;4)
DEFINICION DE ADHERENCIA AL TARV:
“La capacidad del paciente para implicarse correctamente en la elección, inicio y cumplimiento del tratamiento antirretroviral a fin de conseguir una adecuada supresión de la replicación viral “ OPS 2011
153
154
Enfermería y HIV
La adherencia terapéutica es un fenómeno complejo, que está condicionado por múltiples factores de diversa naturaleza. Sin embargo, es
un comportamiento humano, modulado por componentes subjetivos, y
en esta dimensión debe ser esencialmente comprendido, abordado e
investigado.
Para que se produzca la adhesión al tratamiento es necesario que se
vislumbren en este proceso los momentos siguientes:
a)Aceptación convenida del tratamiento, entre el paciente y su
médico, entendida como la relación de colaboración establecida
entre médico y paciente, con vistas a elaborar la estrategia com-
Fundación Alberto J. Roemmers
155
portamental que garantiza el cumplimiento y la aceptación de
esta por ambos.
b)cumplimiento del tratamiento. Medida en que la persona ejecuta
todas las prescripciones médicas indicadas por el terapeuta.
c)participación activa en el cumplimiento. Grado de participación
del paciente en la búsqueda de estrategias para garantizar el
cumplimiento.
d)carácter voluntario de las acciones para el cumplimiento, entendido como la medida en que la persona participa en la ejecución
de las acciones realizando los esfuerzos necesarios para garantizar el cumplimiento de las prescripciones.
(REVISTA CUBANA DE SALUD PÚBLICA, versión On-line ISSN 08643466 - Rev Cubana Salud pública v.30 n.4 Ciudad de La Habana
sep.-dic.2004 –Libertad Martín Alfonso 1).
“El acceso a los medicamentos, es necesario pero insuficiente en sí,
para resolver los problemas de adherencia”(OMS 2004 ).
PRINCIPALES FACTORES QUE INTERVIENEN
EN LOS TRATAMIENTOS CRÓNICOS
Los cinco factores que intervienen en la adherencia a los tratamientos son:
156
Enfermería y HIV
1. Factores socioeconómicos.
2. Factores asociados al sistema o el equipo de asistencia sanitaria.
3. Factores relacionados con la enfermedad
4. Factores relacionados con el tratamiento
5. Factores relacionados con el paciente
Fundación Alberto J. Roemmers
157
1. Factores socioeconómicos
El deber de elegir entre prioridades en competencia con respecto a
los recursos disponibles, la pobreza, el analfabetismo, el bajo nivel educativo, el desempleo, la falta de redes de apoyo, lejanía con los centros
de atención, costo de la medicación, la cultura, las creencias populares,
la prevalencia de deficiencias cognoscitivas y funcionales en ancianos,
las alteraciones relacionadas con la edad en la farmacocinética y la
farmacodinamia.
2. Factores relacionados con el equipo o el sistema de asistencia
sanitaria
Una buena relación proveedor-paciente puede mejorar la adherencia
terapéutica pero hay muchos factores que ejercen un efecto negativo,
estos son: servicios de salud poco desarrollados con reembolso inadecuado o inexistente de los planes de seguro de salud, sistemas deficientes de distribución de medicamentos, falta de conocimiento y adiestramiento del personal sanitario en el control de las enfermedades crónicas,
proveedores de asistencia sanitaria recargados de trabajo, falta de incentivos y retroalimentación sobre el desempeño, consultas cortas, poca
capacidad del sistema para educar a los pacientes y proporcionar seguimiento, incapacidad para establecer el apoyo de la comunidad y la capacidad de autocuidado, falta de conocimiento sobre la adherencia y las
intervenciones efectivas para mejorarla. ”(E. Sabaté ,organización
Mundial de la Salud/OMS, 2004;traducción de la OPS;29
158
Enfermería y HIV
3. Factores relacionados con la enfermedad:
Los factores relacionados con la enfermedad constituyen exigencias
particulares relacionadas con la enfermedad que enfrenta el paciente.
Algunos determinantes poderosos de la adherencia terapéutica son los
relacionados con la gravedad de los síntomas, el grado de la discapacidad
(física, psicológica, social y vocacional), la velocidad de progresión y la
gravedad de la enfermedad y la disponibilidad de tratamientos efectivos.
Su repercusión depende de cuánto influyen la percepción de riesgo de los
pacientes, la importancia del tratamiento de seguimiento y la prioridad
asignada a la adherencia terapéutica. La comorbilidad, como la depresión
(en la diabetes o la infección por el VIH/SIDA) y el abuso de drogas y alcohol, son modificadores importantes del comportamiento de adherencia.
Fundación Alberto J. Roemmers
159
3. Factores relacionados con el tratamiento
Son muchos los factores relacionados con el tratamiento que influyen sobre la adherencia. Los más notables, son los relacionados con la
complejidad del régimen médico, la duración del tratamiento, los fracasos de tratamientos anteriores, los cambios frecuentes en el tratamiento, la inminencia de los efectos beneficiosos, los efectos colaterales y la
disponibilidad de apoyo médico para tratarlos. Las características únicas
de las enfermedades y los tratamientos no son más importantes que los
factores comunes que afectan la adherencia terapéutica, sino que modifican su influencia. Las intervenciones de adherencia deben adaptarse a
las necesidades del paciente para lograr una repercusión máxima.
160
Enfermería y HIV
5. Factores relacionados con el paciente
Los factores relacionados con el paciente representan los recursos,
el conocimiento, las actitudes, las creencias, las percepciones y las
expectativas del paciente. El conocimiento y las creencias del paciente
acerca de su enfermedad, la motivación para tratarla, la confianza (autoeficacia)en su capacidad para involucrarse en comportamientos terapéuticos de la enfermedad, y la expectativas con respecto al resultado
del tratamiento y las consecuencias de la adherencia deficiente, interactúan de un modo todavía no plenamente comprendido para influir sobre
el comportamiento de adherencia.
Las percepciones sobre la necesidad personal de medicación son
influidas por los síntomas, las expectativas y las experiencias, y por
los conocimientos de la enfermedad. Las inquietudes por la medicación surgen de manera característica de las creencias acerca de los
Fundación Alberto J. Roemmers
161
efectos colaterales y la interrupción del modo de vida, y de preocupaciones más abstractas sobre los efectos a largo plazo y la dependencia.
Se relacionan con las perspectivas negativas acerca de los medicamentos en su totalidad y las sospechas de que los médicos los prescriben en exceso , así como a una “visión del mundo “más amplia
caracterizada por las sospechas de sustancias químicas en los alimentos y el ambiente y de la ciencia, la medicina y la tecnología .
La motivación para adherirse al tratamiento prescrito es influida por
el valor que el paciente asigna al hecho de seguir el régimen (relación
costos-beneficios) y por el grado de confianza en poder seguirlo.
Acrecentar la motivación intrínseca de un paciente mediante el aumento de la importancia percibida de la adherencia y fortalecer la confianza
mediante la construcción de aptitudes de autocuidado, son metas del
tratamiento comportamental que deben abordarse concurrentemente
con las biomédicas si se busca mejorar la adherencia general.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Algunos de los factores relacionados con el paciente que se ha comunicado influyen sobre la adherencia terapéutica son:
Olvido
Estrés psicosocial
Angustia por los posibles efectos adversos
Baja motivación
Conocimiento y la habilidad inadecuados para controlar los síntomas
de la enfermedad y el tratamiento
El no percibir la necesidad de tratamiento
La falta de efecto percibido del tratamiento
Las creencias negativas con respecto a la efectividad del tratamiento
Entender mal y no aceptar la enfermedad
Incredulidad en el diagnóstico
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Enfermería y HIV
•
•
•
•
•
Falta de percepción del riesgo para la salud relacionado con la enfermedad
Entender mal las instrucciones de tratamiento
Falta de aceptación del monitoreo
Bajas expectativas de tratamiento
Baja asistencia a las entrevistas de seguimiento • asesoramiento,• a
las clases motivacionales,
(E. Sabaté, Organización Mundial de la Salud/OMS, 2004; traducción de
la OPS; 30).
De quienes sufren la infección por el VIH/SIDA, aproximadamente
un tercio toman su medicación como les fuera prescrita. Aun cuando
los pacientes comprendan plenamente las consecuencias de la no
adherencia a los medicamentos, las tasas de adherencia son subestimadas . La buena adherencia es un factor decisivo para el éxito del
tratamiento. A diferencia de otras enfermedades crónicas, la rápida
velocidad de replicación y mutación del VIH hace que se requieran
grados muy altos de adherencia (por ejemplo, ≥ 95%) para lograr una
supresión duradera de la carga vírica. Los estudios recientes de pacientes con infección por el VIH/SIDA han informado sobre bajas tasas de
adherencia, similares a las observadas en otras enfermedades crónicas.
La adherencia subóptima puede conducir rápidamente a la resistencia,
que luego puede transmitirse a otras personas. Las combinaciones
nuevas, potentes y eficaces, de los agentes antirretrovíricos conocidas
como tratamiento antirretrovírico de gran actividad (TARGA), han
demostrado ser efectivos para reducir la carga vírica y mejorar los
Fundación Alberto J. Roemmers
163
resultados clínicos. Sin embargo, el gran número de medicamentos
incluidos, los complicados requisitos de dosificación y la tolerancia
subóptima hacen que la adherencia sea difícil. Dada la gran importancia de la adherencia al tratamiento antirretrovírico del VIH, resultan
esenciales las buenas estrategias para maximizar la adherencia. No
existe duda alguna de que el TARGA constituye uno de los adelantos
de tratamiento más renombrados en la historia reciente de la medicina.
Los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos
(generalmente dos) cuando se combinan con inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos, con inhibidores de la
proteasa, o con ambos, son sumamente eficaces para reducir la replicación vírica y mejorar los resultados clínicos. En los pacientes con
infección por el VIH/SIDA, estos regímenes poli medicamentosos, si
bien notablemente efectivos, hacen que el tratamiento contra el VIH
constituya uno de los regímenes más complicados alguna vez prescrito para afecciones que requieren tratamiento flexible continuo.
Muchos investigadores creyeron inicialmente que el TARGA erradicaría completamente el virus del huésped. Sin embargo, persisten
bajos niveles de replicación vírica en reservorios pequeños aun cuando
las cargas víricas son indetectables. Los linfocitos T de memoria de
reposo, que hospedan el ADN proviral, sobreviven mucho más tiempo
que lo que se creía anteriormente. Por lo tanto, la adherencia al TARGA
debe ser casi perfecta para lograr una supresión vírica duradera.
Paterson y colegas encontraron que la adherencia en grados menores
de 95% predijo independientemente la resistencia vírica, los ingresos
hospitalarios y las infecciones oportunistas. Aun entre quienes infor-
164
Enfermería y HIV
maron tasas de adherencia ≥ 95%, 22% experimentó fracaso virológico durante el período de estudio. En otro estudio, Bangsberg y colegas detectaron que ninguno de los individuos con adherencia mayor de
90% progresó al SIDA, mientras que 38 y 8%de aquellos con tasas de
adherencia ≥ 50% y 51 a 89%, respectivamente, progresaron hacia el
SIDA. Se ha demostrado que perder incluso una sola dosis en un período informado de 28 días predice el fracaso del tratamiento .La no
adherencia al TARGA puede tener implicaciones de salud pública
importantes. La farmacorresistencia puede transmitirse a otras personas durante la actividad de alto riesgo, que luego puede limitar las
opciones terapéuticas. Algunos estudios han informado que hasta 80%
de los aislados de personas recién infectadas son resistentes a, al
menos, una clase de medicamentos antirretrovíricos actualmente
Fundación Alberto J. Roemmers
165
autorizados, y que 26% de los aislados son resistentes a varias clases
de medicación. Estos cálculos se hallan en el extremo mayor del espectro, pero no obstante indican que la transmisión de cepas farmacorresistentes está aumentando dado que la adherencia de los pacientes con
el VIH a los medicamentos antirretrovíricos es esencial tanto para la
efectividad clínica como para la salud pública, la investigación en este
ámbito ha aumentado durante los últimos años.
(E .Sabaté, Organización Mundial de la Salud/OMS, 2004; traducción de
la OPS; 100).
FACTORES PREDICTIVOS DE LA ADHERENCIA
En general, se ha detectado que cuatro tipos de factores predicen
los problemas con la adherencia a la medicación:
1. Las características del régimen,
2. Diversos factores del paciente,
3. La relación entre el prestador y el paciente
4. El sistema de atención.
La siguiente sección se centra en los tres primeros factores; exponer sobre
los factores asociados con el sistema de atención escapa al alcance de este informe.
OMS 2004 100
166
Enfermería y HIV
1. Factores relacionados con el régimen
La complejidad del régimen. Para muchas enfermedades crónicas, la
investigación ha indicado que la adherencia disminuye a medida que
aumenta la complejidad del régimen de medicación (es decir, la cantidad
de comprimidos por dosis y el número de dosis por día; la necesidad de
observar requisitos estrictos sobre el consumo de alimentos y la existencia de exigencias especiales con respecto a la ingestión de líquido). La
adherencia a los medicamentos contra el VIH es un proceso sumamente
complicado que incluye los propios medicamentos y los ajustes a la vida
cotidiana necesarios para proporcionar las condiciones previas requeridas para una farmacoterapia eficaz. Algunos regímenes exigen varias
dosis de medicación por día junto con diversos requisitos o restricciones
en el consumo de alimentos y otras actividades. Esta complejidad, además de los problemas de la toxicidad y los efectos colaterales, pueden
influir enormemente sobre la voluntad y la capacidad del individuo para
adherirse al tratamiento.
Muchos profesionales de la salud creen que la carga del comprimido
influye firmemente en la adherencia. Sin embargo, el efecto de esa carga
sobre la adherencia se asocia estrechamente con el estadio de la enfermedad. Los individuos sintomáticos perciben un riesgo mayor de complicaciones por la no adherencia a la medicación, que el que perciben los
asintomáticos. El esquema de dosificación y las restricciones o requisitos
alimentarios parecen tener una influencia más generalizada sobre la
adherencia que la carga del comprimido. En el tratamiento de muchas
enfermedades, se prefieren las dosis una o dos veces al día. Por ejemplo,
Fundación Alberto J. Roemmers
167
Eldred y colegas detectaron que quienes recibían dosis dos veces al día, o
menos, informaron mejor adherencia (>80%) y presentaron mayor probabilidad de tomar sus medicamentos cuando estaban fuera del hogar.
Paterson y colegas también hallaron que una dosis dos veces al día se
asoció con mejor adherencia que una dosis tres veces al día. Sin embargo,
otros estudios no lograron confirmar esta asociación, como el Estudio
sobre Utilización de Servicios de Atención de Salud, proyecto de gran
envergadura con más de 1900 participantes. Wenger y colegas demostraron que la adaptación del régimen al modo de vida y el esquema diario
del individuo y la actitud de éste hacia el tratamiento fueron mejores
factores predictivos de la adherencia que el régimen de dosificación. Es
probable, sin embargo, que menos dosis sí permitan una adaptación más
fácil de los medicamentos en el esquema diario de un individuo.
168
Enfermería y HIV
Los regímenes que incluyen la vigilancia minuciosa y alteraciones
drásticas de los modos de vida, junto con los efectos colaterales, pueden conducir no solo a la frustración y la fatiga de tratamiento, sino
también, en último término, a la no observancia. Los regímenes que
requieren menos alteraciones en los modelos del modo de vida (por
ejemplo, menos comprimidos por día y menos restricciones alimentarias) tienen probabilidad de ejercer una influencia positiva sobre la
adherencia a la medicación.
En lo posible, los regímenes deben simplificarse mediante la reducción del número de comprimidos y la frecuencia del tratamiento y la
reducción al mínimo de las interacciones medicamentosas y los efectos
colaterales. Esto es particularmente importante para los pacientes con
prejuicios fuertes contra los esquemas con muchos comprimidos y
dosificación frecuente. Existen indicios de que los regímenes simplificados que requieren menos comprimidos y frecuencias de dosis inferiores mejoran la adherencia. Al elegir los regímenes apropiados, deben
examinarse los hábitos alimentarios del paciente y tratarse los requisitos alimentarios específicos del régimen para que el paciente comprenda lo que se requiere antes de buscar que acepte tales restricciones. Los regímenes que exigen un estómago vacío varias veces al día
pueden ser difíciles para los pacientes emaciados, del mismo modo que
los que requieren una ingesta alta en grasa puede ser dificultosa para
aquellos con intolerancia a la lactosa o aversión a la grasa.
Fundación Alberto J. Roemmers
169
Los efectos colaterales. Los efectos colaterales también se han asociado sistemáticamente con la adherencia deficiente y quienes experimentan más de dos reacciones adversas presentan menor probabilidad
de seguir su tratamiento. Los regímenes de TARGA tienen por lo común
efectos colaterales temporales, como las reacciones transitorias (diarrea
y náuseas) así como los efectos más duraderos (es decir, lipodistrofia y
neuropatía). El grado en que los efectos colaterales alteran la motivación
de un paciente para adherirse a un régimen de tratamiento depende
enormemente de los temas contextuales específicos que rodean al individuo. La bibliografía sobre los efectos colaterales indica claramente que
la adherencia óptima ocurre con los medicamentos que eliminan los
síntomas, mientras que la adherencia es reducida por los que provocan
efectos colaterales. El TARGA puede aumentar enormemente la calidad
de vida de los individuos sintomáticos, pero probablemente ejerce un
efecto negativo sobre la de los asintomáticos.
170
Enfermería y HIV
Los pacientes interrumpen rápidamente el tratamiento o solicitan
modificaciones de la medicación si presentan efectos colaterales .Ya
sean reales o percibidos, los efectos colaterales explican más cambios
del régimen que el fracaso del tratamiento. En un estudio amplio en Italia
de más de 860 pacientes seropositivos al VIH, se informó que más de
25% de los pacientes no tratados anteriormente interrumpieron su tratamiento en el primer año debido a la toxicidad y otros efectos colaterales .Otro estudio en Francia detectó que la experiencia subjetiva de los
pacientes de los efectos colaterales dentro de los cuatro primeros meses
del tratamiento predijo la no adherencia más que otros factores predictivos, como las variables sociodemográficas, el número de medicamentos
o de dosis por día . Los síntomas que causan la mayor dificultad son el
cansancio, la diarrea, las náuseas y el dolor de estómago, la mayoría de
los cuales pueden ser tratados con éxito.
Un grave efecto colateral que puede afectar la adherencia a los
medicamentos contra el VIH es la lipodistrofia. Kaspery colegas hallaron
que 37% de sus entrevistados suspendieron o cambiaron sus medicamentos porque desarrollaron lipodistrofia. De los que se adhirieron al
tratamiento, 57% declararon que habían considerado seriamente su
interrupción, mientras que 46% declararon que cambiarían los medicamentos si los síntomas empeoraban. Entre 30 y 60% de los medicados
con el TARGA presentan lipodistrofia. Las manifestaciones físicas varían
enormemente, pero pueden incluir acumulación de grasa en la parte
superior de la espalda y el cuello (giba de búfalo), bajo los músculos del
abdomen (barriga causada por Crixivan o proteasa), lipomas y aumento
del volumen mamario; también puede causar emaciación periférica de
Fundación Alberto J. Roemmers
171
la grasa en la cara, las piernas, los brazos y las nalgas .Fisiológicamente,
estas deformidades físicas son precedidas generalmente por hiperglucemia, resistencia a la insulina, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
La relación exacta de estos cambios fisiológicos con la lipodistrofia está
poco clara. No obstante, las anomalías lipídicas deben tratarse y esto
puede aumentar la complejidad y efectos colaterales de regímenes ya
complejos. La selección de regímenes que no contribuyen a la dislipidemia o la lipodistrofia puede aliviar los temores a la desfiguración y respaldar la adherencia.
Atendiendo a estos resultados, para lograr una adherencia máxima
se aconsejan los regímenes simplificados con menos comprimidos y dosis
y que reducen al mínimo los efectos colaterales.
172
Enfermería y HIV
2. Factores relacionados con el paciente
El comportamiento de un paciente es la conexión fundamental entre
el régimen prescrito y el resultado del tratamiento.
El régimen más eficaz fallará si el paciente no toma la medicación
como fue prescrita o se niega a tomarla.
En consecuencia, si se equipara todo, los factores más importantes
que influyen sobre la adherencia se relacionan con el paciente.
Fundación Alberto J. Roemmers
173
Los aspectos psicosociales. Quizás más que cualquier otra cosa, el
estrés de la vida puede dificultar la dosificación adecuada de los regímenes de medicación con proteasa, y tal estrés se experimenta con más
frecuencia, y en mayor grado, por los individuos de nivel socioeconómico bajo. Los estudios de la mayor parte de las características demográficas de los pacientes no han logrado, en general, establecer vínculos
uniformes con la adherencia a la medicación, pero algunos estudios
recientes han descrito varias variables con una asociación posible. La
adherencia es al parecer más difícil para los pacientes con grados inferiores de educación y alfabetismo, y unos pocos estudios han informado
sobre la adherencia inferior entre las personas de raza negra y las mujeres, aunque este resultado no ha sido uniforme. Las mujeres han citado
el estrés por el cuidado infantil como relacionado con las dosis perdidas.
El abuso del alcohol y las drogas inyectables y los síntomas depresivos
también se han vinculado con la adherencia deficiente a la medicación.
Algunos estudios han demostrado que los antecedentes de abuso de
sustancias psicotrópicas no se relacionan con la adherencia , pero el abuso activo de esas sustancias es uno de los factores predictivos más sólidos
de la no, adherencia .No obstante, incluso quienes abusan activamente
de sustancias pueden lograr buena adherencia si el prestador se toma la
molestia de abordar las inquietudes del paciente acerca de los medicamentos, incluida la expectativa por, y el tratamiento de, los efectos colaterales. Mocroft y colegas demostraron que para los toxicómanos que se
inyectan fue significativamente menos probable que empezaran el tratamiento antirretrovírico, pero entre quienes lo hicieron, la respuesta al
tratamiento fue similar al de otros grupos expuestos. Se ha encontrado
174
• En una investigación en
gran escala del TARGA,
realizada en múltiples
sitios, se han identificado
varios factores predictivos
psicosociales de los niveles
aceptables de la adherencia
a los medicamentos contra
el VIH. Estos son:
• la disponibilidad del sostén
de funciones vitales emocional y práctico
• la capacidad de los pacientes para adaptar los
medicamentos a sus rutinas
diarias
• la comprensión de que la
adherencia deficiente conduce a la resistencia
• el reconocimiento de que
tomar cada dosis de los
medicamentos es importante y
• el sentirse cómodo tomando la medicación delante
de otras personas.
• Tales aspectos psicosociales del tratamiento puede
pasarse por alto fácilmente,
no obstante, han sido documentados como cruciales
para la adherencia uniforme a los regímenes de
medicación contra el VIH.
Enfermería y HIV
que la dificultad psicológica también
afecta la adherencia terapéutica. La
depresión, el estrés y la manera en la cual
los individuos lo enfrentan, se encuentran
entre los factores predictivos más significativos de la adherencia, pero las correlaciones con otras comorbilidades psiquiátricas son más débiles. La
desesperanza y los sentimientos negativos pueden reducir la motivación para
cuidarse a uno mismo y también pueden
influir (OMS 2004 102), sobre la capacidad para seguir instrucciones complejas.
Los adolescentes con el VIH que informaron sobre altos niveles de depresión
demostraron una adherencia inferior a la
de sus compañeros que no estaban deprimidos. Estos resultados son similares a
los de los estudios sobre otros procesos
crónicos que han demostrado una relación entre la adherencia y la depresión.
Así como el apoyo social actúa como
un amortiguador de muchos problemas
psicosociales, también afecta al comportamiento de adherencia terapéutica.
Los pacientes con amigos y familias que
Fundación Alberto J. Roemmers
los apoyan tienden a adherirse al TARGA
mejor que quienes no tienen ese respaldo. Además del apoyo que puede ser
prestado por el personal del consultorio
en forma de una buena relación entre los
profesionales y los pacientes, las recomendaciones para la mejora de la adherencia a menudo incluyen proporcionar
una línea de teléfono para orientación,
donde pueden dejarse mensajes para el
personal de enfermería y obtener el apoyo de los farmacéuticos. Es importante
alentar a los pacientes a que incluyan a
la familia y los amigos en su atención, y
seguir las derivaciones a grupos de apoyo, la orientación por los pares y las
organizaciones comunitarias.
El sistema de creencias de los pacientes. El conocimiento y las creencias de un
paciente acerca de la enfermedad y la
medicina pueden influir en la adherencia.
Comprender la relación entre la adherencia y la carga vírica, y entre esta última y
la progresión de la enfermedad es esencial para el buen comportamiento de
adherencia .Wenger y colegas hallaron
175
• La siguiente lista, adaptada
de las Normas sobre Fármacos Antirretrovíricos de
los NIH (National Institute
of Health) , enumera las
estrategias adicionales relacionadas con el paciente y la
medicación para mejorar la
adherencia.
• Informar al paciente,
prever y tratar los efectos
colaterales.
• Simplificar los requisitos
alimentarios.
• Evitar las interacciones
medicamentosas adversas.
• Si fuera posible, reducir la
frecuencia de dosis y el
número de comprimidos.
• Negociar un plan de tratamiento que el paciente
comprenda y con el cual
se comprometa.
• Tomarse el tiempo y emplear varios encuentros
para educar al paciente
y explicarle las metas del
tratamiento y la necesidad de la adherencia.
• Establecer la disposición
del paciente para tomar
la medicación antes de
redactar la primera prescripción.
• Incorporar a la familia y
los amigos para apoyar el
tratamiento.
(OMS 2004 103 )
176
Enfermería y HIV
una mejor adherencia en quienes creían que la medicación antirretrovírica era eficaz. Las creencias negativas con respecto a la efectividad del
TARGA también pueden afectar al comportamiento de adherencia. Por
ejemplo, se detectó que muchos afro estadounidenses eran renuentes a
tomar la zidovudina porque creían que era tóxica. Siegel y colegas indicaron que las probabilidades de informar sobre el escepticismo acerca de
los medicamentos y la capacidad de adherirse a ellos eran mayores entre
los hombres afro estadounidenses que entre los caucásicos.
Otras creencias, como las relacionadas con las interferencias de las acciones
del TARGA por el alcohol y las drogas, también pueden afectar la adherencia.
• Elaborar un plan concreto para un régimen específico que incluya
tratar los efectos colaterales y relacionarlo con las comidas y el
esquema diario del paciente.
• Proporcionar un programa escrito con imágenes de los medicamentos, pastilleros diarios • semanales, relojes despertadores,
buscapersonas u otras ayudas mecánicas para la adherencia.
• Establecer grupos de apoyo de adherencia, • agregar los temas de
adherencia al programa regular de grupos de apoyo.
• Desarrollar vínculos con organizaciones comunitarias locales para
ayudar a explicar la necesidad de la adherencia mediante sesiones
educativas y estrategias prácticas.
• Considerar los “ensayos de comprimidos” con caramelos de goma.
La confusión y el olvido son los obstáculos principales para lograr la
adherencia a los regímenes de medicación contra el VIH. También se ha
informado que la dificultad para comprender las instrucciones afecta la
adherencia terapéutica.
Los requisitos y las restricciones en el consumo de alimentos y agua,
o las secuencias temporales de la dosificación pueden confundir. Los
malentendidos pueden surgir como resultado de un régimen complejo •
Fundación Alberto J. Roemmers
177
de instrucciones deficientes del prestador de asistencia sanitaria. En el
Grupo del Ensayo Clínico del SIDA, 25% de los participantes no lograron
comprender cómo debían tomar sus medicamentos. En otro estudio, los
individuos que se adhirieron menos informaron significativamente mayor
confusión que quienes se adhirieron sobre cuántos comprimidos tomar
y cómo hacerlo.
La razón más comúnmente citada de la no adherencia es el olvido;
por ejemplo, Chesney y colegas informaron que 66% de sus entrevistados lo esgrimieron como la razón principal de la no adherencia. Ostrop y
colegas demostraron que el olvido no solo es el motivo más común para
la no adherencia, sino también que la dosis central en un régimen de tres
veces al día es la más comúnmente olvidada. Otros estudios no han
confirmado este resultado, pero las dosis por lo común se pierden más
en los regímenes de tres veces al día que en los de una • dos veces al día.
3. La relación paciente-prestador de asistencia sanitaria.
Una relación significativa y de apoyo entre el paciente y el prestador
puede ayudar a superar las barreras considerables a la adherencia, pero
pocos prestadores preguntan sistemáticamente sobre la adherencia o
brindan orientación. Los factores que fortalecen la relación entre paciente y prestador son: las percepciones sobre la competencia del prestador,
la calidad y la claridad de la comunicación, la compasión e incluir al
paciente como un participante activo en las decisiones de tratamiento y
la comodidad del régimen. Por el contrario, los pacientes se frustran con
los prestadores de asistencia sanitaria cuando ocurren malentendidos, el
tratamiento se torna complejo, se los culpa por ser un “mal paciente” o
178
Enfermería y HIV
no se controlan los efectos colaterales. Estas frustraciones pueden conducir a la adherencia deficiente.
Las estrategias específicas para los clínicos y los equipos de salud, según se
indica en las Normas sobre Fármacos Antirretrovíricos de los NIH se enumeran a continuación:
• Establecer confianza.
• Servir como educador, fuente de información, apoyo y monitoreo continuos.
• Brindar acceso entre las consultas para las preguntas o problemas suministrando al paciente un número de buscapersonas y organizar la cobertura durante los períodos de vacaciones y las conferencias.
• Monitorear la adherencia; intensificar el tratamiento durante los períodos
de baja adherencia (por ejemplo, por medio de visitas más frecuentes,
incorporación de la familia y los amigos, despliegue de otros miembros del
equipo, derivación a servicios de salud mental o dependencias químicas).
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•
•
•
•
•
Utilizar el equipo de salud para todos los pacientes, para los difíciles y
para aquellos con necesidades especiales (por ejemplo, educadores o
instructores de sus pares para los adolescentes o para quienes se inyectan drogas).
Considerar la repercusión de los nuevos diagnósticos (por ejemplo, depresión, hepatopatía, emaciación, dependencia química recurrente),
sobre la adherencia e incluir intervención de adherencia en su tratamiento.
Reclutar al personal de enfermería, los farmacéuticos, los educadores
de compañeros, los voluntarios, los gerentes (OMS 2004 104) de casos,
los orientadores sobre farmacodependencia, los asistentes médicos,
profesionales de enfermería de atención primaria y de investigación
para reforzar el mensaje de la adherencia terapéutica..
Impartir adiestramiento sobre el tratamiento antirretrovírico y la adherencia al equipo de apoyo.
Agregar las intervenciones de adherencia a las descripciones de las tareas de los miembros del equipo de apoyo del VIH; agregar la función de
continuidad de la atención para mejorar el acceso de los pacientes.
179
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Enfermería y HIV
MARCO PARA LAS INTERVENCIONES QUE AUMENTAN
LA ADHERENCIA
Las experiencias con el TARGA indican que la adherencia es posiblemente el tema más importante para controlar con éxito la infección por
el VIH/SIDA. Un enfoque multifacético para mejorar la adherencia tiene
la mayor probabilidad de ser beneficioso, en particular, una combinación
de: inclusión activa de los pacientes en sus propias decisiones de atención de salud, provisión de los soportes apropiados, programas educativos multidimensionales que enseñan las aptitudes comportamentales al
paciente para mejorar su adherencia y adaptación del régimen para adecuarlo al paciente.
El prestador debe evaluar con exactitud la voluntad del paciente
para adherirse en el contexto de los efectos colaterales posibles y su
voluntad para superar las posibles barreras para tomar los medicamentos
como han sido prescritos. Además, es esencial que el paciente comprenda adecuadamente la importancia de la adherencia y las graves consecuencias de la no adherencia (es decir, fracaso del tratamiento o, en
algunos casos, progresión de la enfermedad, farmacorresistencia o
muerte).
Especialmente para una afección como la provocada por el VIH,
donde la adherencia deficiente puede causar resistencia, puede resultar
sabio postergar el tratamiento activo hasta que el paciente comprenda
las exigencias del régimen y se sienta verdaderamente comprometido
con él. Una manera de medir la disposición de una persona para adherirse a un régimen, identificar las barreras específicas a la adherencia y
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181
fortalecer simultáneamente la relación paciente–prestador es preguntar
al paciente qué opina sobre un curso de prueba del régimen. Esto puede
hacerse mediante comprimidos de vitaminas o caramelos de goma, con
diferentes comprimidos o caramelos de goma de distinto color para
representar los diversos medicamentos. Tal ensayo puede proporcionar
a los pacientes una perspectiva sobre el grado en que los regímenes de
dosificación y las complejidades de otro tipo, como las restricciones o los
requisitos alimentarios encajarán en su rutina diaria. Un ensayo de unas
pocas semanas de duración generalmente basta para evaluar la capacidad del paciente para adherirse al régimen y superar las barreras. Sin
embargo, tal curso de prueba no puede imitar los posibles efectos colaterales.
En el caso de los niños que cuentan con el apoyo de quienes los
asisten para mantener su adherencia, estos últimos deben creer la justificación del régimen y asumir la responsabilidad de mantenerlo. Es más,
deben hacerse todos los esfuerzos posibles para incluir a los niños en el
proceso decisorio en la medida de su capacidad. Los lactantes pueden
influir poco sobre la adherencia, pero los niños mayores pueden influir
más si toman sus medicamentos como han sido prescritos.
La resistencia, ya sea que se desarrolle o se adquiera, complica las
decisiones de tratamiento. A medida que una variante se torna progresivamente resistente a los medicamentos actuales, las opciones terapéuticas se limitan.
Luego, la única solución es seleccionar medicamentos de una nueva
clase de tratamiento o prescribir fármacos de clases existentes que han
demostrado efectividad contra las variantes resistentes a los medica-
182
Enfermería y HIV
mentos actuales. Sin embargo, la selección forzada limita la capacidad
para adaptar el régimen a los modos de vida y los esquemas diarios del
paciente.
En condiciones ideales, el médico debe colaborar con el paciente
para seleccionar un régimen que resulte adecuado para su modo de vida.
Si más de un régimen se adapta a un paciente dado, los prestadores
pueden querer abordar el régimen, el número de comprimidos, el régimen
de dosificación, las instrucciones y los posibles efectos colaterales con
el paciente. Esta discusión fomentará una relación más colaborativa y
positiva entre el profesional y el paciente, y probablemente mejore la
adherencia terapéutica. Una vez que se decide el régimen, los profesionales deben asegurarse de que los pacientes comprenden plenamente
los regímenes de dosificación y las instrucciones.(OMS 2004 105 ).
En lugar de asociar las dosis de la medicación con el momento del
día, adaptar el régimen al modo de vida del paciente requiere trabajar
con él para asociar las dosis de medicación con las actividades corrientes
realizadas en los momentos que debe tomarse la medicación. Por ejemplo, las dosis de la mañana pueden asociarse con rituales matutinos (por
ejemplo, cepillado de dientes o lectura del periódico), y las dosis de la
noche pueden asociarse con rutinas nocturnas (por ejemplo, la tarea de
los niños o ver los programas televisivos de noticias). En general, es probable que la realización de esta adecuación sea más fácil con regímenes
de dosificación poco frecuente (es decir, de una o dos veces al día). Sin
embargo, el principio de asociar los medicamentos con las actividades
diarias también se puede adaptar a los regímenes más frecuentes y complejos.
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183
El régimen más sencillo, eficaz y potente fracasará si aparecen
efectos colaterales que los pacientes perciben como problemáticos e
interrumpen sus medicamentos. En el momento que se prescribe el
régimen, los profesionales de la salud deben ser previsores y proporcionar estrategias que ayuden a los pacientes a controlar cualquier
efecto colateral que pudiera ocurrir. Dado que el experimentar efectos
colaterales se asocia con la no adherencia, los prestadores y los miembros de su equipo deben quedar en estrecho contacto con el paciente
durante el tratamiento inicial con un nuevo régimen, para permitir la
identificación oportuna y el tratamiento de todos los efectos colaterales y toxicidades. Una ventaja adicional de este enfoque es que brinda una oportunidad para el refuerzo del comportamiento de adherencia. Un potente reforzador del comportamiento de adherencia es la
retroalimentación positiva con respecto a la efectividad de la medicación. En consecuencia, las pruebas de laboratorio y de otro tipo deben
realizarse poco después de iniciado el tratamiento para mostrar el
grado en que ha sido eficaz.
Los prestadores de asistencia sanitaria y sus equipos deben abordar
los factores relacionados con el paciente y los temas psicosociales asociados con la no adherencia. Estos pueden variar en las distintas enfermedades, pero la detección sistemática para el abuso activo de sustancias psicotrópicas y el estado de ánimo deprimido sería apropiado para
muchos grupos de pacientes. Por último, obtener el apoyo de los miembros de la familia y “otras personas significativas”, o emplear los “compañeros de tratamiento” para administrar los medicamentos puede
mejorar enormemente la adherencia.
184
Enfermería y HIV
Un ejemplo de un enfoque integral actualmente operativo para la
atención del SIDA, que incluye el acceso a pruebas voluntarias gratuitas
y orientación, la provisión de zidovudina o nevirapina para prevenir la
transmisión materno-infantil, el diagnóstico y el tratamiento de las
infecciones oportunistas, la asistencia social y la observación directa de
la provisión del TARGA (ODP-TARGA) por trabajadores comunitarios de
salud adiestrados para los pacientes más gravemente enfermos, ha sido
puesto en práctica por Farmer et al. En una zona rural pobre de Haití,
donde la infección por VIH es endémica.
Los informes preliminares han indicado que las tasas de adherencia
son de casi 100%; 86% de los pacientes no tienen virus detectable en
la sangre periférica. Los resultados clínicos han sido excelentes en todos
aquellos que reciben ODP-TARGA, permitiendo que hasta 90% de ellos
reanuden las actividades diarias normales dentro de los tres meses de
iniciado el tratamiento. Además, las tasas de hospitalización han disminuido en más de la mitad desde el comienzo del programa y se ha observado una marcada disminución en la mortalidad.
Urge ejecutar proyectos piloto de buena práctica de atención de la
infección por el VIH/SIDA, usando la investigación proyectada o procesos
de mejora de la calidad basados en pruebas, para luchar eficazmente
contra la enfermedad.
Como comentara Pablos-Méndez: “la investigación no necesita contener la atención, debemos aprender al hacer”(OMS 2004 106 )
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CONCLUSIONES
Los problemas de la adherencia son ubicuos en la práctica médica.
Dado que la adherencia es un proceso complejo, los intentos por mejorarla deben ser multifacéticos. La complejidad del régimen de tratamiento,
los factores relacionados con el paciente y la relación entre el paciente y
el prestador de la atención son todos factores que afectan la adherencia.
Los prestadores de asistencia sanitaria deben trabajar para establecer
una relación colaborativa terapéutica con sus pacientes. Esto puede
fomentarse al incluir a los pacientes en la selección de los regímenes con
esquemas de dosificación, cargas del comprimido y efectos colaterales que
creen son tolerables y encajarán en sus vidas cotidianas. Las empresas
farmacéuticas han logrado actualmente en forma diligente desarrollar
regímenes con tomas de una y dos veces al día, con menos efectos colaterales y mayor tolerabilidad, que lograrán mejor esa adecuación. Los prestadores deben tratar abiertamente con los pacientes su disposición para
seguir el tratamiento, las barreras potenciales a la adherencia y las posibles
soluciones a los problemas. El prestador y su equipo pueden ser una fuente de apoyo, pero también deben tratarse con los pacientes otras fuentes
posibles (como la familia, los amigos y servicios de apoyo formales).
Los clínicos también deben ser conscientes de la prevalencia de los
trastornos mentales y los relacionados con el abuso de sustancias psicoactivas en ciertas poblaciones infectadas con el VIH, pues los servicios
de tratamiento de salud mental inadecuados pueden comprometer la
capacidad de los individuos afectados para adherirse a su tratamiento
médico. La atención apropiada de las enfermedades mentales, así como
186
Enfermería y HIV
del abuso del alcohol y de drogas de otro tipo, podrían mejorar enormemente la adherencia al tratamiento médico del VIH. Las condiciones
sociales y de vida, la adecuación del régimen al modo de vida, la disponibilidad y la naturaleza del apoyo social y las expectativas de tratamiento también pueden afectar la adherencia.
Ningún paciente debe quedar excluido de la consideración para el
tratamiento antirretrovírico por el solo hecho de presentar un comportamiento, característica o factor de riesgo que pueda ser juzgado como
predictivo de la no adherencia. El equipo de atención de salud debe
realizar todos los esfuerzos posibles para asegurar que los pacientes se
adhieran a los tratamientos. Conocer los factores de riesgo de los pacientes para la no adherencia puede ayudar a guiar a los médicos en la
adaptación de los regímenes para maximizar la adherencia.
La adherencia deficiente a un régimen es solo una de las posibles
razones para su fracaso. Otras que deben evaluarse son la resistencia
inicial a uno o más de los agentes terapéuticos, la absorción o el metabolismo alterado y la farmacocinética de la politerapia medicamentosa
que afectan negativamente las concentraciones terapéuticas de los
medicamentos. Es por consiguiente importante evaluar la adherencia de
los pacientes con cuidado antes de modificar el tratamiento antirretrovírico. Los gerentes de casos, los asistentes sociales y los prestadores de
asistencia sanitaria de otro tipo involucrados en la atención del paciente
pueden ayudar en esta evaluación.
”(E. Sabaté, Organización Mundial de la Salud/OMS, 2004; traducción
de la OPS; 100-110).
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Por último debemos considerar que la ampliación del acceso al tratamiento antirretrovírico está en el centro de una nueva serie de metas
para el 2020 que tienen por objetivo acabar con la epidemia de sida en
el 2030 y que esto solo se lograra con un trabajo eficiente en lograr la
adherencia adecuada a los tratamientos antirretroviricos de los pacientes
viviendo con VIH para lograr la supresión de la carga viral comunitaria.
ANEXOS
1. Cobertura de acceso a TARV en Latinoamerica 2014
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Enfermería y HIV
2. Principales toxicidades de los antirretrovirales/adultos
ARV
TOXICIDAD PRINCIPAL
OTRAS TOXICIDADES
AZT
Anemia/Neutropenia, Metabólica,
Lipoatrofia
Gastrointestinal, cefalea,
exantema, acidosis
láctica, miopatía.
D4T
Polineuropatía, Lipoatrofia,
Metabólica, Acidosis láctica.
Pancreatitis, esteatosis
hepática
3TC
---
gastrointestinal, cefalea
DDI
Pancreatitis, Polineuropatía,
Metabólica, Lipoatrofia
Gastrointestinal,
Hipertensión portal,
Hiperuricemia.
ABACAVIR
Reacción de hipersensibilidad
Gastrointestinal
TENOFOVIR
Renal, Osteopenia
Gastrointestinal
EFAVIRENZ
SNC, Lipoacumulación, metabólica
Exantema,
hepatotoxicidad
NEVIRAPINA
Hipersensibilidad, Hepatotoxicidad
IP (excepto
Atazanavir)
Lipoacumulación, metabólica
Exantema,
hepatotoxicidad
INDINAVIR
Lipoacumulación, metabólica,
hiperbilirrubinemia, litiasis renal
Gastrointestinal
ATAZANAVIR (no Lipoacumulación, Hiperbilirrubinemia, Gastrointestinal, Litiasis
reforzado)
Exantema
biliar y renal, potencia
toxicidad renal de TDF.
RALTEGRAVIR
Miopatía
Hipersensibilidad
MARAVIROC
Hepatotoxicidad,
Hipersensibilidad
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3. Familias de antirretrovirales
4. Situación en Argentina 2015
• Número de pacientes en tratamiento:
45.000
• Número de pacientes con cargas virales
ingresadas: 21803
• Número de pacientes con carga viral
< 50 copias /ml: 13876
• Porcentaje de pacientes con carga viral
suprimida: 63.6%
• (Datos dirección de Sida y ETS, Ministerio de Salud, Argentina)
• El número de personas bajo tratamiento de segunda línea es considerable:
-25% de las personas reciben esquemas
de segunda línea debido a fallo virológico.
-4-5% reciben esquemas de tercera
línea por múltiples fallos virológicos
-Aproximadamente 30% de las personas
bajo TAR en el sector público NO tiene
su carga viral suprimida.(datos dirección
de SIDA)
• Supresión en poblaciones especiales:
• Proporción de personas con CV suprimida en la comunidad: 66.5%
• Proporción de personas confinadas a
prisión con carga viral suprimida: 41,2%
(Datos Dirección de sida y ETS, Ministerio
de salud, argentina)
190
Enfermería y HIV
5.Bibliografía:
Revista cubana de salud pública, versión On-line ISSN 0864-3466
Rev Cubana Salud pública v.30 n.4 Ciudad de La Habana sep.-dic.2004
–Libertad Martín Alfonso 1).
OMS 2004 http://www.paho.org/hq/index.php?option= com_
docman&task=doc_view&gid=18722&Itemid
E.Sabaté, organización Mundial de la Salud/OMS, 2004; traducción de
la OPS
Adherence rate ranges averaged. Source Various sources; The case for
Smarter medicine/11
Source: Hall HI, et al XN IAC; July 22-27, Washington DC. Abs FRLBX05BCG analysis, Harris interactive 10.000 patients Survery. 2002-Clin
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Ther.2001;23:1295.1310.
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2008;22:1389–97. 3. Molina J-M, et al. Lancet 2011;378:238–46.
4. Cohen CJ, et al.
Lancet 2011;378:229–37. 5. Sax PE, et al. Lancet 2012;379:2439–48.
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htm.
DeJesus E, et al. Lancet 2012;379:2429–38.
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URL: http://natap.org/2012/interHIV/InterHIV_15.htm. Accessed 1 Nov
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Abstract H-1464a. Available at http://www.icaaconline.com/php/
icaac2013abstracts/start.htm
Langebeek et al. BMC Medicine 2014, 12:142
Ministerio de Salud. Guía Clínica AUGE “Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA”. Santiago Minsal 2013.Fecha 2º edición y
actualización .2013
Datos Locales: Dirección de Sida y ETS, Ministerio de Salud, Argentina