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CAVERNAS PULMONARES OCULTAS
Dres. A. MODOLELL y F. MANCHÓN
(Barcelona)
Llamamos ca,ue'l'nas p,uhnonal'es' omdtas aquellas que radiológicamente son muy
diñciles de diagnostica!'. En muchos C}lSOS su existencia es imposible de afirmar en
la radiografía corriente, como puede apreciarse pn casi todas las radiograñas que
fl('ompañan este trabajo.
El conocimiento de la sintomatología radiológica de estas cavernas, permite
e11 la actualidad sospecharlas en la radiografía cOTI'iente y afirmar o rechazar su
diagnóstico con la tomografía. Repasando radiografías de hace varios años, vemos
cómo pasaba desapercibido el diagnóstico de estaR lesiones tan importantes desde el
punto de vist}l clínico y epidemiológico.
Motivos que dificultan su diagnóstico
Las dificultades qUé se encuentran .para interpretar las ulceraciones pulmonares
de este tipo son variadas: unas se refieren a la s'upm'posición de imág'enes que desfiguran u ocultan la forma real de la lesión. (Esquema n.O 1.)
Las otras son debidas ti la falta de reborde cavitario o de suficiente contenido
aéreo que lo resalte, en la radiograña, del tejido pulmonar vecino.
El reborde cavitario es muchas veces tan delgado que no da imagen (esquema
2 Y radiografía n.O 1). En este ('aso sólo puede hacerse visible la caverna cuando
la reacción condensante del parénquima vecino es suficientemente gruesa (condensación por infiltrado, atelectasia, pulmón colapsado en neumotórax, etc.). (Esquema n.O 3.) Si el aire penetra bien ('n los espacios alveolares pericavitarios la difercn('iaeión es fuy difícil. Entonces la claridad cavitaria resaltará más o menos según el
espesor de aire que contenga. Muchas veces estas cavernas son pequeñas y aplanadas
pn sentido anteroposterior siendo imposiblp distinguirlas del tejido pulmonar de
fllrededor por métodos radiológicos normales.
La superposición del dibujo pulmonar y pleural sano o enfermo y además, el
esqueleto torácico, complican con frecuencia la lectura del clisé radiográfico (radiografía n.O 2). En algunas regiones del tórax estas imágenes de superposición son
mucho más acentuadas.
Tal ocurre en la región hiliar ('011 los grande~ bronquios y vasos, .ganglios, corazón, etc. (radiograña n.O 3) y en la zona retroclavicular donde se entrecruzan la
clavícula y costillas (radiografía n.O 4 (*). Este dibujo sobreañadido puede desdibujar completamente el contorno de una caverna que en otra región sería claramente
.-isible.
En los casos favorables las radiografías en varias proyecciones é incluso la radioscopia pueden revelar una ulceración que en proyección frontal pasaba desapercibida por los motivos apuntados (radiograña n.O 5). Pero más a menudo nos encontramos reunidas todas las dificultades antedichas, poco espesor de la úlcera, ausencia de pared gruesa, parénquima vecino bien aireado y las superposiciones pulmón,
pleura. y huesos con dibujo C'omplicado.
En estas circunstancias el diagnóstico no podrá establecerse con certeza en la
radiografía y mucho menos en la radioscopia. Este tipo de ulceraciones, como hemos dicho anteriormente, nos pasaba completamente desapercibido y también al clínico porque además de no dar imagen radiográfica son mudas a la auscultación y
pueden tolerar se con buen estado general e incluso sin bacilo en el esputo.
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Esquema 1. - Superposiciones óseas. - El punteado indica las zonas libres de esta superpo;ición. Se puede
observar la gran extensión que ocupan las superposiciones del cruce costo clavicular donde se localizan
las cavernas con mayor frecuencia.
Esquema 2. - La falta de reborde cavitario impide distinguir la caverna del resto de la trama.
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E.quema 3.-La misma caverna del esquema anterior claramente visible por la condensaci6n pericavitaria.
Esquema 4. - La caverna también es visible cuando su diámetro anteroposterior (contenido aéreo) es
suficiente para dar una imagen mucho más clara que el resto del pulm6n. El rayado del dibujo representa
la transparencia del aire.
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Tomografía
Sin embargo hoy las reconocemos con relativa facilidad gracias a la tomografía.
Récordamos que la tomografía es la radiografía de un corte de pulmón de espesor
variable a voluntad.
No presenta sluperposieiones de ningún género y reproduce con fidelidad y detalle el dibujo radiográfico de la lámina pulmonar elegida. La experiencia eonseguida
éll varios años de practicar tomografías nos ha permitido descubrir cavemas donde
no había la menor sospecha de su existencia. Todas las radiografías seguidas de
tomografía insertas en este traba.io lo demucstran.
Pero comparando con meticulosidad la tomografía que demostraba una caverna
y su radiografía correspondiente aparentemente normal, se deduce que hay un elemelito muy constante, visible cuando se busea, y sufieiente para sospechar la existencia de ulceración pulmonar. N os refcrimos al bronquio de drenaje.
Bronquio de drenaje
Se llama bronquio de drenaje el que partiendo de la cavema conduce los productos cavitarios para su evacuación en el bronquio principal. El pa::iO continuado
de materias infectantes hace reaccionar el tejido conjuntivo de la pared bronquial
dándole mayor grosor y en consecuencia más opacidad a los rayos X (radiografías núms. 6, 7, 8, 9, 10, 11). El bronquio de drenaje se dibuja en la radiografía
simple en forma de dos líneas paralelas más o menos serpenteadas (~on un fino espaeio claro entre ellas que corresponde a la luz bronquial. Se dirige desde la caverna
hacia el hilio, siendo la localización más frecuente de estas cavernas las regiones apical e infraclavicular, el bronquio de drenaje se hace visible én el espacio intercleidohiliar libre de superposiciones. Es principalmente en esta región donde buscamos
dicho bronquio y cuya observación nos hace siempre sospechar la existencia de una
ulceración, pero su confirmación no la admitimos hasta haberlo comprobado por tomografía, porque en algunos casos -no hay regla sin excepción-- imágenes que pare<oÍan debidas al bronquio de drenaje no -lo eran y tampoco pudo encontrarse la
caverna.
Forma y disposición de las cavernas ocultas
Otra característica que nos ha enseñado la tomografía es la rareza de la imagen
redonda clásica en este tipo de ulceraciones. Lo corriente es que adopten una fomw
más o menos irregular (radiografías núms. 2, 12). La imagen en anillo se distingue
en la radiografía, en la mayoría de los casos, a pesar de todas las superposiciones.
N o ocurre así cuando su forma es irregular o anfractuosa. También hemos visto
con frecuencia descomponerse una imagen que en la radiografía corriente aparentaba
la forma en panal o de campo indurativo, en un sistema de cavernas confluentes
y superpuestas en profundidad (radiografía n.O 2). "
Las imágenes que hemos descrito y que en gran .número de casos se han estudiado por tomografía no siempre son debidas a la éxistencia de una cavidad. Estas
imágenes que vemos en la radiografía corriente nos llevan a sospechar la existencia
de cavernas, pero su confirmación o exclusión depende únicamente, desde el punto
de vista radiográfico, del resultado de la tomografía.
(*) La localización de las cavernas en la región retroinfraclavicular es la más frecuente (cerca del 80 O/O> según se desprende del estudio estadístico sobre topografía cavitaria de los Dres. Durán Cuevas y por nuestra experiencia.
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I\ g('S lo de 1 fJ..J S
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Radiografía 1. - La c av e rn a infraclav icular, claramente visibl e en la tom o grafia e invisible en la radio g rafía si m p le, ti e n e un espeso r ant e ro poslerior por debajo de lo s 12 m /m . La s lo mog rafías practicada s cada
6 m lm só lo dejan v e r la cave rn a, e n tod o s sus contornos, en un solo plano , lo qu e demuestra su pequeñ o
es p eso r an lo ropo sle rior . - Otro e le me nto qu e in flu ye en este ca so, es la falta de co ndensación p e ricavi taria e n la ra d iografía . El". Ii' Jom ografía se observa una zona de condensación de poco espesor:;rodeando
la cavidad.
Radiografía i . - La s imágen es ulcerativ as de es ta región se sospechan , 8 pe sar de la s superpo sicione s
óseas y del grueso dib u jo pulmonar, por su gran vo lumen . - Por la sola lect ura del c lisé no es posible di sJinguir )a fo rm a y tamaño rea l d e la lesió n , Es tos carac teres se pr ec isan en la lomografía correspondiente .
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Radiografía 3. - El examen tomogrático de este caso se practicó para estudiar una gruesa c averna infra clavicular externa . La condensación del espacio intercleido hiliar o cultaba otra cave rna, de localiza ción
hiliar, claramente visible en la tomografía y no sospechada en la radiografía simple.
aadiografía 4. - Claridad bastante extensa en la zona apical sin que se precisen perceptiblemente lo s
bordes de la misma. - La tomografía demuestra los límites de la caverna , de bordes contrastados, y la
causa de su ocultación en la radiografía simple, por la coincidencia de sus bo rde s con lo s límites cos tal es
de las primeras costillas .
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.-I'y. ·I/ ,E S V I: J/BDI CI NA )' CI RU(,IA
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Radiografía 5 . - a) En la ba se derecha , regió n para cardíaca , se disting u e u na zona infi hrativ8 no
ho mo génea . - bl Radiografía en ligera O . D. A . que permite apreciar con detalle la ex isl encia de un in ·
fi lt rado en fo rma de hoja con ulceración central bien limita da .
Radiografía 6. _ Superposición d e la primera costilla so bre una so mbra patológica . La. líneas q ue se
dirigen ha cia e l hilio e ngloban una estructura que se interpre ta como bronquio de drenaje . La tomog Ta tí a
mue stra 18 ex istencia de una ulcera c ió n cuya v is ualización era muy difícil en la radio gra fí a simpl e .
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, /S./U:.') {)J:" .\II;'/)/C/Y.,/ ) .
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Ra diografí a 7. - La e ncrucijad a cl e ido-cos tal o culta una caverna que apa rece tan só lo e n la tomogra fí a .
Radiografía 8 . - La trama inter c leido -hiliaT adopta en una zona la form a de un bronquio fino d e dren aj e.
La so mbra retroclavicular q ue lo co ntinúa ca rece d e estruc tura sufici.ent e para descubi r una caverna , _ La
tomo grafía suprimiend o superposicione s y aum e ntan do e l co ntra ste, muestra c laramen te la ul ce rac ión .
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Radiografía 9 . - Bronqui o de drenaj e me dianam e n te p e r ce ptible a través d e una trama acentuada yen grosada . Apesar de qu e 16 rad iografía sim pl e no d es cubre n ing un a image n u lce rosa, la e xiste n cia del
bronq ui o de dre n aje aconseja una torno grafía . El result ado de e sta se gunda e xpl OTaci ó n es el diagn ós tic o
de un a caverna infraclaviculaT.
Ra diog r afía 10. - La lesión que en la rad iografía sim p le aparece como u n dibujo retroclav ic ul a r p oco
preciso, aco mp a ñado de una s prolongacion es i n te r cleid o -hilia r e s sospechosa s de b ronq u io de drenaje, se
man ifie sta p le n ame nte en s u lo m og TaBa co rres p o ndient e . Las im á g enes n o pued en se r má s d e m os tra tivas.
La cau sa de e TTo r en la ra diografía sim ple se debe 8 la sup erp osic ión c leid o-cos tal y a la fa lta de con tra s,.
le de lo s lí mit es de la lesión .
Afio
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,-I ,\ ' ,-II,E S DIO ,H rIDI ( I ,\'A
l' CINC CI,-I
\ '0 1.
XXI
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Radiografía 11 . - Sup erpos ici ón de una p e qu e ña ma s a pa tológica que oculta la transparencia de la ulc e ración . - La radiografía simple mueSlra un n ód ul o calcificado, proyectado sobre la parte p oste rior d e la
c uart a cos tilla , rodeado de un a o pa cidad c ircular d e l tip o del infiltrad o red o nd o , La tomograffa a l suprimir la sup e rpo sición del n ó dulo, permite diag n os ti car un i n filt rado redon d o ul ce rado en su cenlro . El con tra ste del infiltrado tamb ié n e s más e v id en te en la l amogTaHa .
Radiografía ti . - Sombra apica1 de opacidad variab le en la c ual pu ed e sos p ech aTs e la e xiste n cia de ca vernas . La so mbra hiliar y su pro lo ngaci ó n paramediastínic8, impid en en este caso la percepció n del
bron qui o de drenaje . la lomografía res u e lv e 18 duda ! Por detrás y encima de la ca be za c lavi c ular ge ob ·
serve un sistema de peque~as cavern a s.
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RESUMEN
El estudio comparado del examen tomogl'áfil'o ~Oll su" radiograñas corre~pon­
clientes, ha conducido al conocimiento de síntoma.., indirectos de caverna pulmonar
oculta, perceptibles en la radiografía simple. Los autores describen el "bronquio de
drenaje', la imagen en "panal" y eiertos "campos indurados", como los síntomas más
~ignificativos. Su presencia en la l'adiografía corriente, permite presumir la existenda de una caverna oculta, euya forma y situación determinará la tomografía. El valor de estas imágenes no es deei"ivo. No señalan necesariamente la existencia de <:a\'el'llaS; pero su eoincidencia con aq ueUos síntomas ·es tan frecuente, que se aconseja
en tales taso s la pl'á(·tica dr la tOll1ografía para comprohar definitivamente el diagnóstico.
SUMMAIW
Tite l'Olllpal'ative study of tomogl'aphie rxal11ination.~ with the ~ol'l'e.-;ponding 1'adiograpllies, leads to the knowledge of indireét syll1ptoms of hidden pulmonary ca\'emes, .'ieen in the COll1mon radiography. The authors describe the "bronchus of
drainage", the "honeycomb-like image" and SOI11P "indurated area~", as most significant symtoms.
Its presence in common radiography enablcs us to assume the existence of u
hidden cavern, whose localization and shape will be detel'mined by tomography.
The value of these feathures is not decissive, because they do not necessarly point
out the existence of that caverns but theill' coincidence with those symptomes is so
frequent, that is most advisable in surh cases the tomography to aseertain a definite
diagnosis.
RESUMÉ
Les résultats de l'étude comparatif des tomogl'aphies avec ses éonéspondantes
l'adiographies, a permi~ la conllaissanee de sympthomes indirects des caverne" pulmonaires masquées, perceptibles dans les radiogl'aphies courantes.
Los auteurs décrivent "le hronce de drainagr", l'image en "rayon de miel", el
eertains "champ;,; indmés", comme les signes plu~ significatives. Leur présence dan s
la radiographie courante, pennettra soup<;onllel' l'éxistenee d'une eaverne occulte,
quelle forme et localisation préeisam la tomographie.
Cependant la valeur de ces images n'est pas décisif. Elles ne témoignent pus l'existence des e:;Ívernes; mais leur cOlncidence avec les sympthomes mentionnés est si
freqüente, qu'on doit conseiller dans ces cas la tomographie, pour déterminer le diagnostique.
ZUSAMMENF ASSUNG
Das vergleichende Studium del' tomogl'aphischen Beoba(·}¡tungen mit ihren besonderen Radiographien, hat zur Kentniss del' mittelbaren Symptomen del' versteckten
Lungenholen die in den einfachen Radiographie zu sehen sind, gefühl't.
Die Verf. bescreiben das "Ausflüssenvorbronchie", die "Gehackwabeanliche Aussehen" und manche "Verhartete Felder", wie del' bedeutendpste Symptomen. Ih1'
Vol'kommen in del' einfache Radiographie darf die An:wessenheit einer versteckten
LungenhOle anwessenheit, aber ihr .Zusammentreffen mit jenen Symptomen ist so
haufig, dass man in solchen Flillen und um die entscheidende Diagnose feststellen su
\¡¡Bnnen, die Übung del' Tomographie, rat.