Download Infección respiratoria en paciente pediátrico.

Neumonía en la edad
Pediátrica
Juliana Jaramillo Gómez
Pediatra Universidad CES
Docente Pediatría Universidad CES
Pediatra Hospitalización Hospital General de Medellín
Definición
• Clínica: fiebre, síntomas respiratorios,
compromiso parenquimatoso
•
Walking pneumonia
• Patológica: inflamación de vía aérea, alvéolo,
vasos, pleura, tejido conectivo
• Radiológica: infiltrados en niño sintomático
Pediatrics in Review Vol.34 No.10 Oct 2013
Definición
• Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
• OMS: tos y disnea
• Sociedad británica de tórax: fiebre >38.5C+
retracciones y taquipnea
• IDSA: síntomas de NAC en paciente previamente
sano
• Neumonia asociada al cuidado de la salud
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/docume
nts/management_childhood_conditions/en
Factores de riesgo
Recien nacidos
Mayores 1 mes
Temprana
RMO mayor a 18 hr
Amnionitis o fiebre madre
RNPT
Taquicardia fetal
Sexo masculino 2:1
Infección viral
Cambios clima, hacinamiento
Pobreza
Pobre acceso a la salud
Bajo nivel educación madre
Polución
Malnutrición
Ausencia de lactancia materna
Cigarrillo pasivo
Alcohol y drogas (aspiración)
Enfermedad de base
Ausencia vacunas
Déficit vitamina A
Tardía
Ventilación asistida
Anomalía vía aérea
Enfermedad base
Hospitalización prolongada
Aspiración gástrica
Epidemiología
Dificultades para estimar verdadera incidencia:
Heterogeneidad
en los criterios
para definir un
caso
Diferencias en
criterios para
considerar un
infiltrado
radiológico como
consolidación
Variaciones de
los registros de
reporte y
diagnóstico de
causa de
defunción
www.SLIPE.com, Septiembre 8 del 2010
Epidemiología
• Incidencia 150 millones casos/año
•
151 millones en paises en desarrollo
• Mortalidad 2 millones/año
• Hospitalización en 40% niños con NAC
• Paises desarrollados:
•
•
Incidencia: Menor 5 años: 33/10.000
0-16 años: 14.5/10.000
Mortalidad 1/1.000
Pediatrics in Review Vol.34 No.10 Oct 2013
Epidemiología
• OMS:
• Mayor causa de muerte en niños a nivel mundial
1.2 millones de <5 años, equivalente a 18%
• Medidas implementadas han disminuido
mortalidad de 4 millones en 1981 a 1 millón en
2013
•
Análisis del Hospital Johns Hopkins: disminución de
30% de mortalidad global durante la última década
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/docume
nts/management_childhood_conditions/en
Epidemiología
• Disminuye incidencia
•
•
Vacunas hib y pcv7-10-13 , influenza, bordetella
Terapia HAART
• Mortalidad:
•
•
•
4% hospitalizados, 1% ambulatorios
70% mortalidad ocurre en países en desarrollo
50%: India, China, Pakistán, Indonesia y Nigeria
www.SLIPE.com, Septiembre 8 del 2010
Relación con la vacunación
• Neumococo
• Conjugada:
•
Disminución de colonización nasofaríngea
• Prevenar 7: año 2000
•
•
Disminución de enfermedad invasiva de 98.7 a
23.4/10.000 casos desde 1999 a 2005
Disminución de consultas ambulatorias y
hospitalizaciones en menores de 2 años
• Prevenar 13: año 2013
•
Serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A
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Epidemiología
• Incidencia viral
• 40-50% se hospitalizan
• 80% <2 años (VRS 40%)
• 2-33% infección simultánea por más de un
virus o coinfección virus/bacteria
• Incidencia bacteriana
• 2-50% se hospitalizan
• Neumococo 13-34%. HiB 5%-42%. Atípicos 2-23%
• Legionella, hongos y micobacterias son muy
infrecuente a diferencia de adultos
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Epidemiología
• Escasa información en América Latina
•
•
•
Paises en desarrollo tienen 40-100 veces más NAC
Menor mortalidad por neumococo: Chile y Uruguay
Mayor mortalidad: Bolivia, Perú y Guyana
www.SLIPE.com, Septiembre 8 del 2010
Epidemiología
• La OMS y la OPS organizaron los programas de
IRA y AIEPI para disminuir mortalidad
• Informe OPS:
•
•
•
•
1999 fallecieron 550,000 niños < de 5 años en
Latinoamérica
80,000 con dx de defunción de IRA (NAC 85%)
Etiología predominante: neumococo
FR deprivación sociocultural
www.SLIPE.com, Septiembre 8 del 2010
Epidemiología
•
AIEPI---- Disnea---sibilancias
---Tos o dificultad para respirar
Epidemiología
• En Colombia en niños < 5 años
•
•
•
•
•
120.000 consultas/año con dx de neumonía
50.000 egresos hospitalarios con este dx
En 90% de casos etiología desconocida
10% restante: mitad por neumococo
Tasa de mortalidad por NAC alta: 25-50/100.000
(muy alta > 50/100.000 Bogotá, Huila, Caquetá).
Precop SCP, Ascofame CCAP, Año 3 Módulo 2
Epidemiología
Derrame
•
25% hospitalizados. 5% empiema
•
Neumococo
•
•
Tras introducion de PVC 7, se incrementó dx
empiema en 78%. Causas: mejor dx, cepas no
vacunales y mayor prevalencia del S. Aureus
71% de empiemas siguen siendo por neumococo
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Transmisión
INHALACIÓN
GOTAS Y
AEROSOLES
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydophila
pneumoniae
Legionella
pneumophila
Chlamydophila
psittaci
Influenza
Varicela
ASPIRACIÓN
OROFARÍNGEA
Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
REACTIVACIÓN
Tuberculosis
Pneumocystis
jiroveci
HEMATÓGENA
CONTIGUIDAD
Staphilococo aureus
Virus
Fisiopatología
Infección
respiratoria
superior
Patología:
Hepatización roja
Hepatización blanca
Se superan mecanismos
de defensa:
Barrera anatómica y
funcional
Humoral
Fagocitosis
celular
Disminución distensibilidad
Aumento resistencia
Obstrucción VA
Colapso distal
Permite
invasión TRI
Activación cascada
inflamatoria, PMN,
líquido y detritos
Necrosis epitelial
bronquial y parénquima
Etiología
Depende de la edad
Virus alta incidencia
•
•
0-3 meses: virus 14-35%
3 meses-5 años: virus 50-60%
Infecciones mixtas
virus/bacterias en
23-33%
Infecciones bacterianas
Atípicos:
•
Más común mayores 5 años. 1/3 casos
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Etiología
Recién nacido
3 sem-3 meses 4 meses-4 años
Mayor 5 años
Bacterias
Estreptococo
del Grupo B
Gram negativos
Listeria
S. aureus
Bacterias
Neumococo
C. trachomatis
B. pertussis
S. Aureus
Listeria
Bacterias
Neumococo
H. influenzae no
tipable
HiB
Mycoplasma
Bacterias
Mycoplasma
Neumococo
Clamidophila
Virus
VSR
CMV
Virus
VSR
Parainfluenza
Virus
VSR, Parainfluenza,
Influenza A y B,
Adenovirus,
Rhinovirus,
Metapneumovirus
Virus
Influenza
AyB
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Etiología
• VIRUS
• Raro: adenovirus, coronavirus, rinovirus, bocavirus
• ASOCIADO AL CUIDADO DE LA SALUD
• Temprano: mismos gérmenes de adquirida en comunidad
• Tardía: E.coli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas,
S. aureus, Stenotrophomonas, Acinetobacter spp
• OTROS
• TBC y micobacterias no TB: ptes con exposición, FR
• Hongos como Histoplasma, Coccidioides,
Blastomyces, Cryptococcus: inmunosuprimidos
Pediatr Clin N Am 60 (2013) 437–453
Clínica
Signos inespecíficos con severidad variable
1. Tiempo de evolución
2. Estado general
Taquipnea y
3. Manifestaciones respiratorias
retracciones
4. Síntomas asociados
*Fiebre sin foco: 0.28% NAC
Mayor especificidad-sensibilidad:
tos, crépitos, roncus, retracciones, aleteo
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Bacteriano
Viral
Atípicos
Agudo
Fiebre alta y fcte
Tóxico
Agudo/subagudo
Fiebre variable
Tóxico o no
Agudo/subagudo
Afebril
Buen estado general
Disnea
Auscultación:
MV normal o disminuído
crépitos, roncus
Soplo tubárico
Frémito, pectoriloquia,
egofonía
Disnea
Auscultación:
MV normal o
disminuído
Crépitos, roncus
sibilancias, ruidos VAS
Espiración prolongada
Disnea
Auscultación:
MV normal
sibilancias
Tos seca incesante
Artritis/osteomielitis
Infección tej. Blandos
Endocarditis
OMA, sinusitis, epiglotitis
Sepsis, meningitis
Púrpura
Brote
Conjuntivitis
Diarrea
Croup
Brote
Artralgias/mialgias
Cefalea, odinofagia
Anemia hemolítica
Miringitis bullosa
Otros órganos
Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases
Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed
HLG y RFA
No es útil en el paciente ambulatorio
Recomendación débil, evidencia baja calidad
En hospitalizado, útil en conjunto con otras pruebas
Recomendación débil, evidencia baja calidad
Procalcitonina
• Sola no diferencia entre viral o bacteriana
• Si menor de 0.5 descarta NAC en 90% de pacientes
Recomendación fuerte, evidencia alta calidad.
PCR
• Valor mayor de 8-10 mg/dl IPP 88%
• 1/3 de pte con NAC tienen PCR negativa
IDSA. 2011
Hemocultivos
Ambulatorios:
NO ingreso. Solo si no hay mejoría en 48-72 hr
Recomendación fuerte, evidencia moderada calidad
Hospitalizados:
• Enf. moderada-severa o complicaciones
• No necesita resultado para dar alta. Seguimiento
Recomendación débil, evidencia baja calidad
• Cultivos de seguimiento: S. aureus
Recomendación fuerte, evidencia baja calidad.
Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76. doi:
10.1093/cid/cir531. Epub 2011 Aug 31.
Positivos 10%
ambulatorio
30-40% ptes
con empiema
Panel viral
Para guiar terapia antiviral (influenza)
Recomendación fuerte, evidencia alta calidad.
Si el resultado es positivo y no hay
co-infección, no adicionar antibiótico
Recomendación fuerte, evidencia alta calidad.
UNICA FORMA DE DISMINUIR USO
INADECUADO DE ANTIBIOTICO
Pediatrics in Review Vol.34 No.10 Oct 2013
• RSV
• Influenza
• Parainfluenza
• Adenovirus
• Coronaviruses
• enterovirus
• Rhinovirus
• hMPV (PCR)
Estudio para bacterias
atípicas
Si se sospecha infección por Mycoplasma, puede ayudar
a guiar tratamiento.
Recomendación débil, evidencia moderada calidad.
No hay estudio útil y rápido para Chlamidófila.
Recomendación fuerte, evidencia alta calidad.
Si hay sospecha, manejo empírico
En manifestaciones extrapulmonares es útil.
Pediatrics in Review Vol.34 No.10 Oct 2013
Estudio para bacterias
atípicas
ELISA
• Útil si mayor de 1:32 o si elevación 4 veces títulos al mes
• Inicia elevación al día 9 de enfermedad. Pico 3-4
semanas
• Dura positivo hasta 1 año. No se diferencia ni con PCR
• Falsos positivos:
• Reacción inflamatoria, sind. Neurológicos, meningitis,
pancreatitis
Curr Opin Pulm Med 2014, 20:247–251
Estudio para bacterias
atípicas
• Cultivo difícil y tarda más de 2 semanas
• HLG y VSG:
• Anemia hemolítica: coombs +, reticulocitos,
aglutininas + 50%
• Leucocitos normales o altos, neutrofilia, trombocitosis
• VSG 20-100
• LCR: leucocitos, linfocitos, proteinorraquia, glucosa
normal, aislamiento micoplasma
Curr Opin Pulm Med 2014, 20:247–251
Otras ayudas diagnósticas
Gram y cultivo de esputo
Sólo en niños que saben expectorar
Más de 15 leucos - Menos de 10 células epiteliales
Recomendación débil, evidencia baja calidad
Cultivo o PCR faríngeo:
Flora de nasofaringe, no de TRI, no útil
Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76. doi:
10.1093/cid/cir531. Epub 2011 Aug 31.
Otras ayudas diagnósticas
Detección urinaria de antígeno de neumococo.
NO es útil por los falsos positivos
Recomendación fuerte, evidencia alta calidad
Electrolitos
SIADH
Oximetría:
Siempre para guiar el sitio de remisión del paciente
Recomendación fuerte, evidencia moderada calidad
Pediatrics in Review Vol.34 No.10 Oct 2013
Otras ayudas diagnósticas
RCP y Ag pleura
Derrame y ha recibido antibióticos
PPD, IGRAS
Ag legionella, Criptococo, histoplasma en sangre y orina
Aspergillus Galactomanan en suero o LBA
Falsos +: pip/tazo, transfusión GR, IVIG
Pediatrics in Review Vol.34 No.10 Oct 2013
Rayos X tórax
Rx tórax:
Ambulatorio: NO
Recomendación fuerte, evidencia alta calidad.
Hospitalizado
AP y lateral
• Al ingreso: si disnea o hipoxemia
• Control: si no mejoría clínica (evualuar complicaciones)
Recomendación fuerte, evidencia moderada calidad.
Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76. doi:
10.1093/cid/cir531. Epub 2011 Aug 31.
Rayos X tórax
Seguimiento:
A las 4-6 semanas de la infección si:
- Neumonía recurrente del mismo lóbulo
- Colapso lobar en la Rx inicial
- Sospecha de anomalía anatómica, masa o cuerpo
extraño
Recomendación fuerte, calidad moderada evidencia
Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76. doi:
10.1093/cid/cir531. Epub 2011 Aug 31.
Rayos X tórax
• Utilidad: VPN
Con la imagen 20% ptes cambian de dx y 33% de manejo
• Cuando hacer Rx?
Aumenta el riesgo de tener NAC: mayor de 12 meses, O2
menor de 94%, FR mayor 60, aleteo, MV disminuido
• Utilidad: cubrimiento empírico bacteriano, según el tipo
de opacidad
Radiol Clin N Am 43 (2005) 253 – 265
Dolor
abdominal
Virus
Opacidades peribronquiales, Simetricas, hiperinsuflación,
atelectasias subsegmentarias
Neumonía
redonda
Micoplasma
Bronconeumonia, atelectasias, infiltrado nodular, adenopatía hiliar. Derrrame 20%
Uptodate.mycoplasma.2014
Diagnósticos diferenciales
Neumonía necrosante
4-6
semanas
Ecografía y TAC
Útil en complicaciones y derrame
Ecografía
• Manos de experto: dx NAC
• Sens 86% y esp 89% evitando irradiación sumatoria
• Evalúa loculaciones, permitiendo manejo a tiempo y
disminución estancia hospitalaria
TAC
• Complicaciones como absceso y NAC necrosante
• No es superior a ecografía en evaluación de derrame
Radiol Clin N Am 43 (2005) 253 – 265
Derrame pleural
Rx lateral vs Ecografía
Dx diferencial vs
complicaciones
MAQ
Radiol Clin N Am 43 (2005) 253 – 265
Dx diferencial vs
complicaciones
Quiste
broncogénico
Dx diferencial vs
complicaciones
Neumonía
necrosante
Otras ayudas diagnósticas
Pacientes con infección que amenaza la vida:
1. Pacientes que requieren intubación:
a. Gram y cultivo de aspirado traqueal
b. Panel viral
Recomendación fuerte, evidencia baja calidad
2. Pacientes inmunosuprimidos:
a. Lavado broncoalveolar, aspiración pulmonar o biopsia
Recomendación débil, evidencia baja calidad
b. Considerar baciloscopias
Pediatrics in Review
Vol.34 No.10 Oct 2013
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
Poca penetración
Consideraciones anatómicas: timo, mamas, quistes,
anillos vasculares, secuestros, enfisema congénito,
atelectasias
Enf. Pulmonar crónica
Drogas y químicos: nitrofurantoina, citotóxicos,
opiáceos, radiación, cigarrillo
Vasculitis: LES, Wegener, AIJ
Otros: cardiopatías, neumonitis por hipersensibilidad,
EAP, neoplasias, SDRA, infarto, enf. injerto vs huesped,
casi ahogamiento, OVACE, sepsis
Criterios hospitalización
1. Criterios de neumonía moderada-severa,
multifocal o complicada
Recomendación fuerte,
evidencia alta calidad
2. Niños de 3 a 6 meses de edad con
sospecha de etiología bacteriana
Recomendación fuerte,
evidencia baja calidad
3. Cualquier edad, si se sospecha patógeno
altamente virulento (SAMR)
Recomendación fuerte,
evidencia baja calidad
4. Dificultades para el seguimiento,
adherencia, o que tengan riesgo de mal
cuidado en casa
Recomendación fuerte,
evidencia baja calidad
5. Inmunosupresión, ausencia de vacunas
6. Enfermedades de base, desnutrición
7. No respuesta a manejo ambulatorio
IDSA. 2011
Criterios UCIP
Requerimiento de ventilación invasiva
Recomendación fuerte,
evidencia alta calidad
Requerimiento de ventilación no invasiva
Recomendación fuerte,
evidencia muy baja calidad
Si hay inminencia de falla respiratoria
Recomendación fuerte,
evidencia moderada calidad
Taquicardia sostenida, Hipotensión o
necesidad de inotrópicos/vasopresores
Recomendación fuerte,
evidencia moderada calidad
Saturación de 92% con FiO2 mayor de 50%
Recomendación fuerte,
evidencia baja calidad
Alteración del sensorio (hipercapnia,
hipoxemia)
Recomendación fuerte,
evidencia baja calidad
IDSA. 2011
Tratamiento
1. Antipirético, hidratación, lavados
2. No mucolíticos, ni antitusivos
3. Zinc
- Disminuye incidencia y prevalencia de NAC 2-59 meses
- Modula la respuesta inflamatoria
4. Fisioterapia no disminuye estancia hospitalaria o mejora
pronóstico
Pediatrics in Review Vol.34 No.10 Oct 2013
Pediatr Clin N Am 60 (2013) 437–453
Tratamiento
5. Antibióticos, antivirales
EMPIRICO
Tener en
cuenta
epidemiologia
local
Evaluar viral: mayoría. Manejo de Influenza
Descartar atípicos (≥ preescolares)
Determinar riesgo de infección bacteriana y resistencia
- Amoxicilina dosis altas
- Amoxicilina clavulánico
Pediatr Clin N Am 60 (2013) 437–453
Pediatr Dis J. 2012 Jun;31(6):e78-85
Tratamiento hospitalario
- Inmunizados:
Neumococo: ampicilina o penicilina G
HiB, Moraxella, SAMS: ampi/sulb, cefalosporina I
- No inmunizados, región de alta resistencia o infección
que amenaza la vida
Cefalosporina III
- s. Aureus: vancomicina, clindamicina, linezolid, ceftarolina
- Complicaciones: cubrir gérmenes resistentes
Absceso: adicionar anaerobios.
Pediatr Clin N Am 60 (2013) 437–453
Pediatr Dis J. 2012 Jun;31(6):e78-85
Tratamiento
Alergia:
1. Tipo de alergia
2. Meropenem (raro rxn cruzada)
Clindamicina
Vanco/Linezolid + Aztreonam
Levofloxa sirve para complicada y atípicos
Duración
* Sin complicaciones: 7-10 días – S. Aureus 21 días
* Con complicaciones 2-4 sem o 2 sem tras
mejoría
Pediatr Clin N Am 60 (2013) 437–453
Tratamiento
Atípicos
• Por difícil dx, iniciar tratamiento si clínica compatible
• Azitromicina 10 mg/k d1, luego 5 mg/k/d por 4
días
• Claritromicina 15 mg/k/d c/12 hr por 10 días
• Si no hay mejoría tras 48 hr de manejo, sospechar
resistencia y considerar:
• Doxiciclina o tetraciclinas por 10 días
• Levofloxacino por 10 días
Curr Opin Pulm Med 2014, 20:247–251
Recomendación
Para evitar la resistencia antibiótica:
1. Limitar la exposición a los antibióticos que no sean
necesarios
2. Hacer antibióticoterapia dirigida
3. Usar dosis adecuada de antibiótico para alcanzar la
concentración mínima efectiva local
4. Tratar por el mínimo tiempo efectivo
Recomendación fuerte, evidencia baja-moderada calidad
Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76. doi:
10.1093/cid/cir531. Epub 2011 Aug 31.
Consideraciones especiales
1. Inmunodeficiencias
a. Neutropénicos y defectos sanguíneos: s. Aureus y
Pseudomonas
b. HIV: micobacterias, pneumocystis, criptococo
(depende de conteo CD4)
c. HIV, esteroide crónico, inmunosupresores: tratar TB
latente
d. Otros:
• Hongos: Aspergillus, Cándida, Pneumocystis, Fusarium
• Virus: rubeola, CMV, varicela, EBV
• Legionella en contacto con aguas, aire acondicionado
Pediatrics in Review Vol.34 No.10 Oct 2013
Consideraciones especiales
2. Fibrosis quística
- s. Aureus, Pseudomonas, HiB
- Luego gram negativos resistentes como
Burkholderia, Stenotrophomonas, Achromobacter
- Aspergillus, micobacterias no TB
• General/ cultivos quedan persistente/ positivos
3. Falciforme
Sind. Torácico agudo: bacterias atípicas, neumococo,
S. Aureus, H. influenzae
Pediatrics in Review Vol.34 No.10 Oct 2013
Consideraciones especiales
Indagar:
- Viaje o residencia en zona endémica para TBC
- Tosedores crónicos o contacto con personas en riesgo
de TB: cárcel, indigente, VIH
- Exposición a animales:
Ciervos: Hantavirus
Pájaro en gotas: Histoplasma
Pájaro: Chlamydophila psittaci
Pájaros, ovejas, cabras, castor: Coxiella
Pediatrics in Review Vol.34 No.10 Oct 2013
Manejo ante no respuesta
al antibiótico
• Revaloración clínica y de laboratorio
Recomendación fuerte, evidencia baja calidad.
• Rx tórax para descartar complicaciones
Recomendación débil, evidencia baja calidad.
• Determinar si es la misma infección con un germen
resistente o hay una sobreinfección
Recomendación débil, evidencia baja calidad.
• Si está ventilado, hacer LBA para gram y cultivo. Si
es negativo, hacer una biopsia pulmonar
Recomendación fuerte/débil, evidencia moderada calidad
Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76. doi:
10.1093/cid/cir531. Epub 2011 Aug 31.
Complicaciones de la NAC
Metastásicas
• Meningitis
• Absceso SNC
• Pericarditis
• Endocarditis
• Osteomielitis
• Artritis séptica
Sistémicas
• SRIS
• Sepsis
• SHU
• SIADH
• Hiponatremia
Pulmonares
• Derrame/empiema
• Neumotórax
• Absceso pulmonar
• Fístula
broncopleural
• Neumonía
necrosante
• Falla respiratoria
Pediatr Clin N
Am 60 (2013)
437–453
Complicaciones de la NAC
Neumatocele
• s. Aureus u otros
• Asociación con empiema
• Mayoría involución espontanea sin tratamiento
• Ocasional neumotorax
Neumonía necrosante
• Neumococo (3 y 19),estreptococo gr A, mycoplasma,
legionella, aspergillus
• Fiebre prolongada + apariencia séptica, leucopenia,
eritrodermia, tos purulenta, hemorragia pulmonar
• Dx: Rx + TAC
Current Treatment Options in Pediatrics (2015) 1:59–75
Complicaciones de la NAC
Absceso
• FR
* Aspiración 1-2 semanas antes
* Obstrucción VA
* Anomalía pulmonar congénita o adquirida
• Causas: S. Aureus, anaerobios, klebsiella, estreptococo
• Sospecha si: consolidación inusual persistente,
neumonia redonda persistente, abultamiento cisura.
• Complicaciones: hemorragia, empiema, fístula
broncopleural, septicemia, absceso cerebral
Current Treatment Options in Pediatrics (2015) 1:59–75
Derrame
Transudado
1. Causa conocida
2. Causa desconocida
Exudado
- Asociado a patología pulmonar
- Importante: tamaño, disnea
Current Treatment Options in Pediatrics (2015) 1:59–75
Derrame
APARIENCIA
Células
Tipo
LDH
Pleura/sueroLDH
Proteina >3 g
Pleura/suero
proteina
Glucosa
pH
Gram
TRANSUDADO
Transparente
<1000
Linfocitos
<200 U/L
<0.6
raro
<0.5
EXUDADO
Turbio
>1000
PMNs
>200 U/L
>0.6
Común
>0.5
Normal
Normal (7.40–7.60)
baja
7.20–7.40
Negativo
Usualmente positivo
Current Treatment Options in Pediatrics (2015) 1:59–75
Derrame
Exudado
Menor de 1/4
• Amplio
espectro
• 14-28 dias
Antibióticos
1/4 - 1/2
Mayor 1/2
Disnea
no
si
Toracentesis:
gram/cultivo
+ 85%
IDSA. 2011
•
•
••
•••
Menos de 1
Solo
ml/k/hr
en 12
VATS
Fibrinolítico
hr
Decorticación
VATS
No pus
• Antibióticos
No oscile +
Tubo a tórax
Criterios para el alta
•
•
•
-
Come
Activo, no alteración conciencia
12 a 24 hr:
Sin fiebre
Sin o2 suplementario
Sin disnea ni taquicardia por 12-24 hr
Tras retiro de tubo y no hay evidencia clínica o en Rx
de deterioro o neumotórax
• Adecuado soporte en casa: tratamiento y seguimiento
Recomendación fuerte
Current Treatment Options in Pediatrics (2015) 1:59–75
Seguimiento
• Tos dura 1 sem-4 meses tras bacterias y hasta 3
meses tras atípicos y tosferina
• Cita de revisión para evaluar adherencia
• Algún signo de disnea o cansancio hasta 2 semanas
después
Current Treatment Options in Pediatrics (2015) 1:59–75
Prevención
Vacunación
1. S. pneumoniae, HiB y pertussis.
VRS,
parainfluenza:
contacto
Influenza
anual desde
los 6 meses
Recomendación fuerte, evidencia alta calidad
Adenovirus, SAMR: contacto y gotas. Equipo para el pte
2. Estrategia capullo: vacunar contra influenza y pertussis
Recomendación fuerte, evidencia baja calidad
Influenza, Strepto gr A: 1er dia de tto (aereo - contacto)
3. Vacuna VRS: disminuir severidad y hospitalizaciones
Recomendación fuerte, evidencia alta calidad
SAMS, Bordetella: 5 dias de tto (contacto - gotas)
4. Lavado manos y aislamiento
Mycoplasma: gotas
5. Cigarrillo
Pediatrics in Review
Vol.34 No.10 Oct 2013
GRACIAS