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Meningitis y Encefalitis Juan Jiménez Alonso Patología Médica II Curso 2005-2006 Inflamación piamadre y aracnoides Paquimeningitis (dura madre) Agentes: – Vivos: bacterias, virus, hongos, protozoos – Agentes químicos – Células neoplásicas Linfomas, carcinomatosis – Enf. Sistémicas: Colagenosis, Vasculitis, sarcoidosis Prof. J. Jiménez Alonso Meningitis Bacteriana Agudas Adquiridas en la comunidad: st. Penumoniae (50%), n. meningitidis (25%), h. influenzae (< 10%-vacunas desde 1987), listeria monocytogenes (10%, mayores, verano), st grupo B (10%), St. agalactiae Nosocomiales: gram negativos, estafilococos coagulasa - Crónicas: TBC, brucelar, lúes Prof. J. Jiménez Alonso Etiología NEJM-2004 Holanda Prof. J. Jiménez Alonso Etiopatogenia Procedencia de los gérmenes: – sangre, oído, (st. Penumoniae), infección SNC, postIQ, fístula intracraneal, … – pasa a meninges y LCR: citocinas proinflamatorias que aumentan la permeabilidad barrera HE, para facilitar aflujo PMN – …se produce isquemia, aumento Pr. Intracraneal y leisón neuronal al final. Prof. J. Jiménez Alonso Anatomía Patológica Macroscópicos: – Exudados purulentos – Inflamación leptomeninges – Edema cerebral – Herniación amígdalas en agujero magno Microscópicos: – PMN en leptomeninges – Dilatación vascular – Trombosis focal Prof. J. Jiménez Alonso Prof. J. Jiménez Alonso Clínica Síndrome meníngeo: fiebre, cefaleas, vómitos, rigidez de nuca, bajo nivel conciencia, posición en gatillo-opistótonos (signos de Kernig: no extensión de piernas y Brudzinski: tras flexión cuello, flexión rodillas) Exantema – púrpura (n. meningitidis) Convulsiones, coma, déficit neurológicos (St. penumoniae) Prof. J. Jiménez Alonso Rigidez nuca Kernig Prof. J. Jiménez Alonso Brudzinski Prof. J. Jiménez Alonso Diagnóstico Hª Clínica – Examen Físico LCR: presión, turbio, aumento de células (hasta 1000/mm3 y > 10 PMN; aumento de proteínas, glucorraquia < 40). – Gram en LCR – cultivos de LCR y sangre. Cultivos del rash. TAC previo PL : solo si hay edema de papila o sospecha de foco ORL Prof. J. Jiménez Alonso Prof. J. Jiménez Alonso LCR - Gram Prof. J. Jiménez Alonso Diagnóstico Diferencial Encefalitis Abscesos cerebrales Hemorragia subaracnoidea Meningitis virales (inicio) Prof. J. Jiménez Alonso Pronóstico Mortalidad elevada sin tratamiento < 10% si se hace tratº precoz 20% en neumocócicas Peor pronóstico si hay enf. de base Meningococemias fulminantes en déficit de C6 y C7. 5-20% secuelas en niños y ancianos y neumocócicas (sordera, retrasos, epilepsia..) Prof. J. Jiménez Alonso Tratamiento URGENCIA MÉDICA, sin esperar antibiograma, aunque se pida Cefotaxima 3 g/4 h. o Ceftriaxona 2 g/12 h. asociadas o no a vancomicina 500 mg/6 h. (* en zonas de resistencia a cefotaxima) Prof. J. Jiménez Alonso Tratamiento Asociar ampicilina y gentamicina en sospecha de listeria (inmunodeprimidos y ancianos) Vancomicina + rifampicina si hay alergia a betalactámicos Penicilina g o ampicilina en n. meningitidis Ceftazidima + vancomicina en nosocomiales Tratº de shock, aspiraciones, edema (manitol) dexametasona (* neumocócicas) Prof. J. Jiménez Alonso Profilaxis Asepsia preIQ SNC En contactos de meningitidis y haemophilus: rifampicina, ciprofloxacino Vacunas eficaces en – meningitidis A y C (40% son C) – H. influenzae en niños – neumococo Prof. J. Jiménez Alonso Meningitis Virales Curso agudo y benigno, sin complicaciones habitualmente Muy frecuentes (< 30 años) 90% niños (Pediatría) Estacionales (verano, climas cálidos) – cuadros respiratorios y posterior colonización meníngea Prof. J. Jiménez Alonso Líquido claro, linfocitarias Coxsackie A9-B (2-5), ECHO (4,5,6,7,9,11,19,30), parotiditis, CMV, EB, VIH, sarampión, polio Prof. J. Jiménez Alonso Cuadro Clínico Cefalea, fotofobia, fiebre, vómitos…faringitis, tos…”cuadro gripal-viral” Síndrome meníngeo: POCA RIGIDEZ NUCA! Ocasionalmente exantema Prof. J. Jiménez Alonso Diagnóstico Síntomas extraSNC (según virus) – Parotiditis, pleurodinia, rash… Aceptable estado general LCR claro 25-500 células/mm3, linfocitos, pocas proteínas, glucosa normal Serología viral, técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR), Cultivo LCR D. Dif.: meningococemia!!!, petequias por vómitos…meningitis de líquido claro Prof. J. Jiménez Alonso Cultivo LCR - IF Enterovirus + Prof. J. Jiménez Alonso Tratamiento Antibióticos en casos dudosos…?? Medidas generales No hospitalización, excepto inmunodeprimidos o gran afectación estado general-vómitos VIH: antiretrovirales Aciclovir, gamciclovir, valaciclovir En infecciones por VHS-VZ, EB Prof. J. Jiménez Alonso Meningitis Tuberculosa Crónica. Grave Inicios agudos o subagudos 5-10% meningitis Más en VIH y países en vías desarrollo Prof. J. Jiménez Alonso Etiopatogenia - AP Diseminación hematógena (TBC postprimaria) Diseminación hematógena foco extrapulmonar o intracraneal Inflamación granulomatosa meninges basales: parálisis N. craneales Estenosis estructuras vasculares y espacio subaracnoideo (hidrocefalia) Edema cerebral – infartos cerebrales… Prof. J. Jiménez Alonso granuloma Prof. J. Jiménez Alonso Cuadro Clínico Inicio insidioso: fiebre, cefalea Síntomas de HT endocraneal Parálisis pares craneales (III, IV, VI, VII) Convulsiones, déficit focales,…coma Examen físico: – No siempre signos meníngeos – tubérculos coroideos – Datos de TBC extrapulmonar Prof. J. Jiménez Alonso Diagnóstico HC – EF: …insidioso, cefalea…fiebre… Punción lumbar: LCR claro, 100-500 células (linfocitos 80%) En fases iniciales puede haber PMN Glucorraquia: baja < 40 mg/dL (90%) Proteínas: 100-500 mg/dL (75%) Cultivos: Ziehl-Neelsen, PCR amplificación ácidos nucleicos (S y Especif. Casi 100%) Rx tórax: en 75% casos es anormal Mantoux: 35-50% + Prof. J. Jiménez Alonso TAC: hidrocefalia, granulomas Prof. J. Jiménez Alonso Diagnóstico Diferencial Si hay PMN, con las meningitis bacterianas (color líquido ayuda) Meningitis de líquido claro: brucelar, criptocócicas, lúes, virus Prof. J. Jiménez Alonso Pronóstico Peor en edades extremas, VIH, inmunodeprimidos Obnubilación signo de mal pronóstico Con déficit neurológicos…coma mortalidad 20% Prof. J. Jiménez Alonso Tratamiento Precoz y ya solo con sospecha clínica…no esperar cultivos Rifampicina 600 mg/día + Isoniacida 300 mg/día (9 meses) y Pirazinamida 2 los 2 primeros meses Glucocorticoides…(?-controversias) gramos/día Prof. J. Jiménez Alonso Meningitis Brucelar Zonas endémicas. < frecuente –5% de las brucelosis Curso subagudo-crónico LCR claro Muy parecida en todos los aspectos clínicos a meningitis TBC Prof. J. Jiménez Alonso Algunas diferencias Epidemiología Proteinorraquia > 1 gramo Glucorraquia normal o ligeramente baja Cultivo + 50%. Serología convencional Rosa Bengala en suero y LCR (sensible y específico) TAC: edema, HT, hidrocefalia Prof. J. Jiménez Alonso Pronóstico - Tratamiento Secuelas si no se hace dx precoz Doxiciclina: 100 mg vo/12 hrs + Rifampicina 15 mg/Kg/24 hrs.+ Sulfato Estreptomicina 30 mg/Kg/día 2 SEMANAS Doxi + Rifam 8 SEMANAS Dexametasona: si HT endocreneal Prof. J. Jiménez Alonso Otras meningitis – Gran variedad: infecciosas y no INFECCIOSAS: – Borrelia burgdorferi (Enf. Lyme), Lúes, leptospirosis, Thropherema Whippelii (Enf. Whipple) – Nocardia, actinomices – Hongos: criptopcocus, coccidioides, candida, histoplasma, blastomices, aspergillus – Protozoos: T. Gondii, tripanosoma – Helmintos: cisticerco, trichinella Prof. J. Jiménez Alonso Otras meningitis NO INFECCIOSAS: –Cáncer: leucemia, linfoma, pulmón, mama –Agentes químicos: contrastes, fármacos (AINEs, sulfamidas) –Enf. Sistémicas: Sarcoidosis, Colagenosis, vasculitis –Enfermedad de Mollaret (cuadros recurrentes, con LCR claro; es viral-HVS tipo 2?-EB?) Prof. J. Jiménez Alonso Encefalitis Prof. J. Jiménez Alonso Encefalitis Bacterias Virus – HS, VZ, enterovirus, arbovirus, CMV, EB, gripe, sarampión, rubéola, …rabia, …Nilo, St. Luis, California Protozoos Parásitos: amebas (inmunodeprimidos) Neoplasias Diferencia con meningitis: se afecta también el parénquima cerebral. CONCEPTOS.Meningoencefalitis Meningoencefalomieloradiculitis Prof. J. Jiménez Alonso Encefalitis Virales Muchísimos virus !!! Inmunodeprimidos: SIDA Inmunocompetentes: – Herpes simple (SV1), varicela-zoster, enterovirus, parotiditis – Epidemias por arbovirus Menos comunes: – Adenovirus, gripe, rubéola, rabia Prof. J. Jiménez Alonso Clínica Cefalea, fiebre, síntomas generales Signos de irritación meníngea Alteración nivel de conciencia (desde letargo a alt. psicóticas e incluso coma) Signos focales o difusos de afectación SN – Convulsiones en > 50% – Afasia, ataxia, hemiparesia, pares craneales (parálisis oculares, faciales, SIADH (hipotálamo afectado) Prof. J. Jiménez Alonso Diagnóstico clínica, PL (cuidado con presión- enclavamiento!): similar meningitis viral: pleocitosis-linfocitos, aumento leve proteinas, glucosa N . Técnicas de PCR; Dx definitivo (similar a biopsia!) para HS-S 98% y E 94% en 1ª semana; y también útil en CMV-EB-VZ. Cultivos virales ineficaces. SeroDx útil en sospecha HS > 1 semana evolución y PCR negativa). EEG (“espigas” en región temporal en HS) TAC: áreas hipodensas temporales RNM: T1 hipointensas y T2 hiperintensas Biopsia cerebral: reservada casos muy dudosos – Mortalidad < 0.2%; morbilidad 0.5-2% Prof. J. Jiménez Alonso TAC: hipodensidad temporal dcha. Prof. J. Jiménez Alonso RNM: T2 hiperintensas temporal izq Prof. J. Jiménez Alonso Encefalitis herpética AP: necrosis temporales-corticales Prof. J. Jiménez Alonso Prof. J. Jiménez Alonso Encefalitis por CMV Prof. J. Jiménez Alonso Dx Dif. y Tratamiento Muy difícil (imposible) dx clínicamente que virus es el causante: las manifestaciones dependen del lugar del SN afectado! Diagnóstico diferencial: LOEs TRATAMIENTO: medidas generales, anticonvulsivantes en graves Herpes Simple (y quizás VZ y EB): – aciclovir (10 mg/Kg. Iv / 8 hrs. 10-14 días – 21 días en inmunodeprimidos) Otros antivirales: ganciclovir, foscarnet (CMV), valaciclovir, cidovir, famciclovir están en estudio Prof. J. Jiménez Alonso Epidemias por Arbovirus Meses cálidos. Artrópodos infectados – viremia – SNC. (encefalitis de St. Luis, de California (Bunyavirus), japonesa, europea, rusa,…equina del este, del oeste (alfavirus)… Nilo (New York)… Diagn.Diferencial: encefalitis por herpes, meningitis, LOEs (abscesos) Gravedad variable: según virus y huésped: desde meningitis viral simple a encefalitis profunda Tratamiento: ineficaz; control vectores y apoyo general. En desarrollo las vacunas Prof. J. Jiménez Alonso
