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Profilaxis antibiótica
Dra. María Virginia Bonardo
Médica Pediatra Infectóloga
Departamento de Pediatría
Hospital Británico de Buenos Aires
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
y En qué pacientes indicaría Ud profilaxis para EI?
y En qué procedimientos indica Ud profilaxis para EI?
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
y
Por qué la necesidad de guías para prevenir la EI?:
-La EI es una enfermedad poco común pero que pone en
peligro la vida del paciente, por lo cual es preferible
prevenirla que tratarla
-Ciertas condiciones cardíacas predisponen a la EI
-La bacteriemia por agentes capaces de producir EI se puede
producir en procedimientos dentales y de los tractos GI y
GU
-La profilaxis antimicrobiana fue demostrada como efectiva
en modelos animales
-La profilaxis antimicrobiana es efectiva para prevenir EI en
humanos con procedimientos invasivos dentales, de los
tractos GI y GU?????
PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA: Historia…
y 1955:penicilina IM 30 minutos previo a procedimiento
y 1957: 2 días previo a cirugia penicilina VO; día de la
y
y
y
y
y
cirugía VO e IM; 2 días postcirugia VO
1960: 2 días previo a cirugia IM; día de la cirugía y 2
días postcirugia IM
1965: Penicilina IM día de cirugía y dos días
posteriores
1977: penicilina día de cirugía y luego 8 dosis cada 6
horas
1984: penicilina VO 1 hora antes y luego 1 dosis 6
horas luego de dosis inicial
1990: Amoxicilina 1 hora previo y otra dosis 6 horas
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di i t
Por qué revisar las guías???
y
y
y
y
y
Difíciles de recordar por los pacientes y los médicos
La EI es mas probable que resulte de las bacteriemias de
procedimientos diarios que por un procedimiento dental, o
tracto GI o GU
La profilaxis puede prevenir un número pequeño de EI en
los pacientes sometidos a procedimientos
Los riesgos de efectos adversos por ATB exceden los
beneficios de su uso en profilaxis
Mantener una adecuada salud bucal e higiene previene mas
de la exposición diaria a bacteriemias
Patogénesis
1.
2.
3.
4.
Formación de trombo no bacteriano en la superficie
endocardica de una válvula o superficie dañada
Bacteriemia
Adhesión de las bacterias al trombo no bacteriano
Proliferación de la bacteria en la vegetación
Por qué SÍ profilaxis?
y
y
y
y
y
y
y
y
y
La bacteriemia causa endocarditis
El STC viridans es parte de la flora bucal y los enterococos
de la flora del tracto GI y GU
Estos microorganismos son habitualmente susceptibles a
los ATB utilizados en la profilaxis
La profilaxis previene EI en modelos animales por STC
viridans y enterococo
Un gran número de reporte de casos ,con pobre evidencia,
aseguraban que los procedimientos dentales producían EI
En algunos casos hubo relación temporal entre
procedimiento dental y EI
Se alertó sobre la bacteriemia por STC viridans en los
procedimientos dentales
El riesgo de eventos adversos por un ATB en forma
individual es bajo
Morbilidad y mortalidad por EI es alto
Bacteriemia en procedimientos
dentales
y Extracción dentaria:10-100%
y Cirugía periodontal: 36-86%
y Manipulación de raíz: 8-80%
y Limpieza de dientes: hasta 40%
y Procedimientos endodoncicos: hasta 20%
y Higiene diaria:20-68%
y Uso de palillos: 20-40%
y Masticar: 7-51%
La magnitud de la bacteriemia en un procedimiento dental es mucho
menor que la producida en las actividades diarias
Procedimientos dentales
Conclusiones
- De la evidencia publicada es poco probable que de los
pocos casos anuales de EI sea la causa un procedimiento
dental
- Un muy pequeño número de EI podría prevenirse incluso
con una profilaxis 100% efectiva
- La gran mayoría de las EI producidas por la microflora oral
serán el producto de bacteriemias de procedimientos
cotidianos
- La presencia de enfermedad bucal aumenta el riesgo diario
de bacteriemia
- Germen que esperamos cubrir: S. viridans
Qué cardiopatías presentan mayor riesgo?
y
Válvula protésica o material protésico utilizado para
reparación valvular
y Antecedente de endocarditis infecciosa previa
y Cardiopatía congénita:
9 Cardiopatía cianótica no operada; incluyendo shunts
paliativos y conductos
9 Cardiopatía completamente reparada con material protésico
o device realizado por cirugia o cateterismo, los primeros 6
meses del procedimiento
9 Cardiopatía con defecto residual en el sitio o adyacente al
sitio de parche protésico o device protésico ( que inhibe la
endotelización)
• Trasplantados cardíacos que desarrollaron valvulopatía
Estos pacientes en procedimientos dentales requieren profilaxis
Qué procedimientos dentales NO
requieren profilaxis?
y Aplicación de anestesia sobre tejido no infectado
y Realización de Rx
y Colocación de prótesis removibles
y Ajuste de prótesis
y Colocación de brackets
y Arreglo de diente caído
y Sangrado por trauma de labios o mucosa oral
Qué profilaxis indicamos en
procedimientos dentales?
Antimicrobiano
Dosis 30-60 minutos
previo
VO
Amoxicilina
50 mg/Kg
EV
Ampicilina
O
Cefazolina o ceftriaxona
50 mg/Kg
Alérgico a penicilina o
ampicilina VO
Cefalexina o
Clindamicina o
Azitromicina o
claritromicina
50 mg/Kg
20 mg/Kg
15 mg/Kg
Alérgico a penicilina o
ampicilina EV
Cefazolina o Ceftriaxona
O
Clindamicina
50 mg/Kg
50 mg/Kg
20 mg/Kg
Y en los procedimientos
respiratorios?
y En los pacientes de riesgo
y Esquema igual al de los procedimientos dentales
y En procedimientos con incisión o biopsia de la
mucosa respiratoria como tonsilectomía o
adenoidectomía
y Pacientes de riesgo que sufrirán procedimiento
para curación de infección, ej. drenaje de empiema.
Cubrir el germen sospechado de la infección
En los procedimientos del tracto
gastrointestinal y genitourinario…
y El enterococo es el germen problema para las EI
y No se recomienda ATB profilaxis con el único
objetivo de prevenir EI cuando se realizará
procedimientos del tracto GI y GU, ej
procedimientos diagnóstico como
esófagogastroduodenoscopía o colonoscopía
y Menos estudiado y probada la relación con estos
procedimientos y EI
y En los pacientes de riesgo con infección del tracto
urinario deberá tratarse previo al procedimiento
Resumen de los cambios…
y La bacteriemia de las actividades cotidianas tiene
mayor riesgo de EI que los procedimientos
dentales
y Solo un pequeño número de EI podrá ser
prevenible con la profilaxis, incluso si esta fue
100% efectiva
y Limitar profilaxis sólo a los pacientes de riesgo
y Profilaxis en procedimientos dentales: cuando hay
manipulación de tejido gingival, de tejido
periapical de piezas dentales, o perforación de la
mucosa oral en pacientes de riesgo
y Profilaxis para pacientes con procedimientos
respiratorios, de piel infectada, musculoesquelético
de riesgo
y Profilaxis con el único fin de prevenir EI en
di i
d l
GI GU
i
PROFILAXIS EN FIEBRE REUMATICA
PROFILAXIS EN FIEBRE REUMATICA
y La prevención de un primer episodio de fiebre
reumática se realiza con el adecuado diagnóstico
de una faringitis por STC beta hemolítico grupo A
y su correcto tratamiento: Profilaxis primaria
y El paciente que ya presentó un primer episodio de
FR tiene mayor riesgo de desarrollar otro episodio
en cada faringitis estreptocóccica por lo que debe
recibir profilaxis para evitar este cuadro: Profilaxis
secundaria
PROFILAXIS EN FIEBRE REUMATICA
PROFILAXIS PRIMARIA
y Durante las epidemias 50 años atrás el 3% de los
pacientes con faringitis estreptocóccica no tratada
se complicaba con FR
y El adecuado tratamiento del episodio agudo
previene la FR en la mayoría de los casos
y 1/3 de los casos de FR resulta de un cuadro
inaparente de infección estreptocóccica
y Las infecciones cutáneas por estreptococo no se
han relacionado con FR
PROFILAXIS EN FIEBRE REUMATICA
y Diagnóstico de FA:
- Hisopado de fauces: no de rutina al asintomático
ni a los contactos de un caso con FA, excepto a
los convivientes de un paciente con FR
- Anti estreptolisina O: comienza a aumentar a la
semana del episodio, con un máximo 3-6
semanas
- Antideoxirribonucleasa B: aumenta 1-2 semanas
del episodio agudo, pico 6-8 semanas
Ambas
persisten
+ meses
después
incluso
sin
complica
ciones
PROFILAXIS SECUNDARIA DE FR
y El paciente que presentó un primer episodio de FR y cursa
una FA por EBHGA tiene alto riesgo de desarrollar un
segundo episodio de FR
y Un nuevo episodio se puede manifestar con
empeoramiento en la severidad del cuadro o, menos
frecuentemente, con compromiso cardíaco en alguien que
previamente no lo desarrolló
Previniendo los cuadros recurrentes de FA es la mejor manera de prevenir la
enfermedad cardíaca por FR
La infección por SBHGA debe ser sintomática para desencadenar un ataque
de FR
Incluso la FR puede recurrir en un paciente con cuadro sintomático tratado
adecuadamente
POR TODO LO ANTERIOR LA PROFILAXIS
SECUNDARIA DEBE PRIORIZARSE Y SER
CONTINUA ADEMÁS DE ORIENTARSE EN EL
DIAGNÓSTICO DE LA FA
Profilaxis secundaria
y Al diagnosticarse FR debe realizarse un esquema
completo de tratamiento con penicilina. Incluso si tiene
un hisopado negativo
y Iniciar la profilaxis ni bien se termina el esquema con
penicilina
Profilaxis secundaria: duración
Categoría
Duración desde el último ataque
FR con carditis y enfermedad cardíaca
residual ( enfermedad valvular
persistente#)
10 años o hasta los 40 años de edad ( lo
mas prolongado), algunas veces de por
vida
FR con carditis pero sin enfermedad
residual ( no valvulopatía#)
10 años o hasta los 21 años de edad ( lo
mas prolongado)
FR sin carditis
5 años o hasta los 21 años de edad ( lo
mas prolongado)
Prevención de ataques
recurrentes
Agente
Dosis
Penicilina benzatínica
< 27 KG 600.000UI; > 27 IM
KG 1.200.000 UI cada 4
semanas
Penicilina V
250 mg dos veces al día
Macrólidos para alérgicos
Via
Oral
Oral
Prevención de EI
y Buen control de la salud bucal
y Se recomienda en pacientes con válvula protésica y
material protésico
Artritis reactiva post STC
y 10 días luego de FA
y No responde al AAS
y No migratoria
y Afecta articulaciones grandes, o pequeñas o el
esqueleto axial
y Un pequeño número tendrá afección de válvula
cardíaca
continuar con profilaxis por 1 año y
evaluación cardiológica
PROFILAXIS EN EL PACIENTE
ESPLENECTOMIZADO
¿Cuál es el riesgo en el paciente
esplenectomizado?
El riesgo de infecciones severas postesplenectomía son
la sepsis y/o meningitis, generalmente fulminantes
pero no necesariamente severas,
Estos episodios tienen una mortalidad mayor al 50%.
Qué organismos son de mayor riesgo?
y Streptococcus pneumoniae 50%
y Haemophilus influenzae tipo b
y Neisseria meningitidis
y Capnocytophaga canimorsus : por modedura de perro
o gato
¿Cuál es el riesgo en el paciente
esplenectomizado?
y
y
Se asume que el mayor riesgo son los primeros 2 años
postesplenectomía, pero el riesgo persiste hasta por más de
15 años…o toda la vida??????
En un estudio australiano el riesgo de sepsis revelaba que el
4,4% de los menores de 16 años y 0,9% de los adultos
desarrolla sepsis posesplenectomia
y El riesgo de enfermedad invasiva por neumococo luego de
una esplenectomía en los pacientes pediátricos llega hasta
9%; mayor en pacientes con asplenia congénita
Profilaxis en el paciente
esplenectomizado
y Recordar indicar las vacunas!!!!!!
- 30-60% no reciben vacuna antineumocóccica
- Debe administrarse en las cirugías electivas mínimo 2
semanas previo a la cirugía
- En las esplenectomías de urgencia una vez que el
paciente esté estable debe recibir las vacunas
Profilaxis en el paciente
esplenectomizado
Vacunas:
-antineumocóccica
-anti H. influenzae b
-antimeningocóccica
-influenza anual
Profilaxis en el paciente
esplenectomizado: vacunas
y Vacuna antineumocóccica:
- < 1 año deben recibir vacuna conjugada con
esquema completo y luego refuerzo con vacuna de
polisacáridos
- Pacientes > 2 años 1 dosis de conjugada y 1 mes
después vacuna polisacáridos 23 valente
- Cuándo revacunamos?
*< 10 años revacunar a los 3-5 años
*> 10 años revacunar a los 5 años
Profilaxis en el paciente
esplenectomizado: vacunas
y Vacuna meningococo:
™ Meningococo c mayores de 2 meses
™ Meningococo B-C mayores de 4 años: 2 dosis
™ Meningococo A-C-Y-W135: mayores de 2 años 1
dosis
y Vacuna Hib en NO vacunados: 1 dosis
y Vacuna antigripal anual al paciente y convivientes
Profilaxis en el paciente
esplenectomizado
El riesgo de sepsis posesplenectomía es:
- 3.5 casos/1000 pac/año en drepanocitosis y talasemia
- 3.3 casos/1000 pac/año en E. Hodgkin
- 1.7 casos/1000 pac/año en PTI
- 0.7 casos/1000 pac/año en Esferocitosis
- O.3 casos/ 1000 pac/año en trauma
Profilaxis en el paciente
esplenectomizado
y
-
Cuánto tiempo debe administrarse la quimioprofilaxis?
No se ha establecido duración
La mayoría recomienda mínimo 1 año en los
postraumáticos
- Para las asplenias congénitas: toda la infancia
- Para pacientes de alto riesgo: ID, drepanocitosis se
plantearía de por vida
- La mayoría indica mínimo de 2 años
y Con qué realizar profilaxis:
- Fenoximetilpenicilina 2 veces al día
- Amoxicilina: 1 vez al día
-Para alérgicos a penicilina los macrólidos son una opción:
eritromicina 2 veces al día
INFECCION POR Bordetella
pertussis
y Década 60: introducción vacuna a células muertas en
calendario oficial
marcado descenso en
notificaciones
y 3 dosis previo al año y a los 18 meses
brotes
en años 72; 76; 80 y 84
85 refuerzo al ingreso
escolar cambiando el patrón cíclico de brotes
y Pero nada es mágico…se redujeron los casos hasta el
año 2003 en que comienza reemergencia; hasta 2005
donde los casos ascendieron a 2060 con tasa de
notificación de 5,7/ 100.000 habitantes.
y La mayor tasa en menores de 1 año; pero el mayor
incremento desde 2005 en preescolares (2-4 años);
adolescentes y adultos jóvenes ( 15-49) años
INFECCION POR Bordetella
pertussis
y La infección es altamente contagiosa que se transmite
y
y
y
y
por secreciones respiratorias, con tasa de ataque
secundaria que puede alcanzar 100% de convivientes
susceptibles
Transmisión máxima en período catarral y durante las
primeras 2 semanas del inicio de la tos
el
período de transmisibilidad se abrevia a 5 días si se
administran macrólidos
El contagio es por contacto con personas sintomáticas;
desde asintomáticos es escasa la importancia
Período de incubación de 7-10 días, con intervalo de 521 días
Mayoría de los casos descripta en menores de 6 meses
INFECCION POR Bordetella
pertussis
y El tratamiento administrado en la etapa catarral puede
mejorar la enfermedad. En la fase paroxística no
tendrían efecto discernible sobre la evolución de la
enfermedad; sin embargo están indicados para limitar
la diseminación del agente
y El tratamiento antibiótico como la profilaxis
postexposición erradican a la bacteria de nasofaringe
de personas infectadas.
EDAD
AZITROMICIN
A
ERITROMICIN
A
CLARITROMIC
INA
< 1 MES
10 MG/Kg/dia
dosis única por 5
días
Igual
40-50 mg/Kg/dia
en 4 dosis 14 dias
No recomendado
Igual
15mg/Kg/dia cada
12 horas por 7 días
> 6 meses y niños
10 mg/Kg primer
dia y luego 5
mg/Kg/dia por 4
´días mas
Max 2 grs
Max 1 gr
Adolescentes y
adultos
500 mg primer dia
y luego 250 mg
por 4 dias
2 gr dia dividido 4
dosis por 14 dias
1 gramo/dia en 2
dosis por 7 dias
1-5 meses
Profilaxis en meningitis: dos
palabras…H. influenzae b
y
Contactos íntimos : se define así a quienes tienen más de 4
horas diarias o 25 horas semanales de contacto, con
menores de 4 años. Por esta razón, las familias con menores
de 48 meses deben recibir profilaxis antibiótica (incluyendo
a los adultos).
Los contactos vacunados en forma completa también deben
recibir profilaxis antibiótica.
El caso índice medicado con ceftriaxona no requiere
decolonización con rifampicina.
Las mujeres embarazadas deben recibir profilaxis
específica con ceftriaxona.
Profilaxis en meningitis: dos
palabras…H. influenzae b
y
Para los contactos de guarderías, la eficacia de la profilaxis
no es bien clara, pero se debería utilizar en los grupos de
niños menores de 24 meses con más de 25 horas semanales
de contacto.
Es importante remarcar la necesidad de vacunar con
vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae
tipo b a los menores de 5 años, ya que éstas han
demostrado claramente su eficacia en la prevención de
las infecciones graves producidas por este agente
causal.
Profilaxis en meningitis: dos
palabras…H. influenzae b
y Contactos domiciliarios, especialmente habiendo
menores de 4 años.
y Embarazadas que formen parte del núcleo familiar con
menores de 4 años.
y Guarderías donde se haya producido un segundo caso
en menores de 2 años, quedando comprendidos en esta
medida los otros niños y el personal.
y El antibiótico: rifampicina 20 mg/kg (600 mg dosis
máxima) una vez al día durante 4 días.
Embarazadas: ceftriaxona dosis única de 250 mg IM.
Profilaxis en meningitis: dos
palabras…meningococo
y Quién debe recibir profilaxis?
-en los contactos íntimos y de la guardería.
-indicada lo antes posible, el personal médico, excepto
que haya efectuado maniobras directas de reanimación
al caso índice, no requiere de esta medida en cuestión.
-El caso índice debe ser decolonizado al finalizar el
tratamiento específico.
-Las embarazadas que mantengan contacto prolongado
con él también necesitan profilaxis específica.
Profilaxis en meningitis: dos
palabras…meningococo
Profilaxis
-Rifampicina en dosis de 10 mg/kg/dosis cada 12 horas
(600 mg cada 12 horas dosis máxima) durante 2 días.
-Embarazadas una dosis intramuscular de ceftriaxona
de 250 mg.
-La ciprofloxacina en una dosis única de 500 mg es
una alternativa útil en el adulto.
Una diosa!!!!!
Bibliografía
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prevention” Lynch, J; Zhanel, G. Seminars in respiratory and critical care
medicine. 2009; 30 (2): 189-209
Consenso profilaxis de infecciones clinicas- SAP
MUCHAS GRACIAS