Download anexo 2 - Capufe

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LA OPERACIÓN Y
ADMINISTRACIÓN DE LA LÍNEA EXPRESS
CAPUFE
ANEXO 2
SOLICITUD DE MODIFICACIÓN AL SISTEMA LINEA EXPRESS
Reposición:
(replacement)
Renovación:
(renovation)
Cambio de Vehículo:
(change of vehicle)
DATOS PERSONALES:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
(last name)
(name)
R.F.C. (tax id)
Domicilio (calle)
(address)
Nombre y R:F.C. (en caso de persona moral)
Colonia
Municipio
Estado
(state)
Correo Electrónico: (e-mail)
Accidente.
(accident)
Teléfono (s) (phone)
Oficina: (office)
C.P.
(zip code)
DATOS DEL VEHÍCULO ANTERIOR:
Casa: (home)
Movil: (cel phone)
Para uso interno de Capufe (internal use only)
N°CHIP (anterior) (last)
Marca: (brand)
Modelo/Año: (year)
Submarca:
Color:
DATOS DEL VEHÍCULO ACTUAL:
N° Placas: (license plates)
Estado: (state)
Para uso interno de Capufe (internal use only)
N°CHIP (actual)
Marca: (brand)
Submarca:
Modelo/Año:
(year of model)
Color:
N° Placas: (license plates)
Estado: (state)
RECIBO DEL CHIP:
Fecha _______________________________
Recibí de Caminos y Puentes Federales de Ingresos y Servicios Conexos, dispositivo electrónico (chip) con número _____________, con fecha de
vencimiento el día ___ del mes de _________ del año ____________, chip que se adhiere al parabrisas del vehículo que ha quedado registrado de
acuerdo a la modificación marcada en el recuadro correspondiente de esta solicitud de usuarios al Sistema Línea Express, que aparece en este mismo
documento, tramitado a nombre del suscrito y quedando bajo mi responsabilidad el uso del mismo.
Bajo protesta de decir verdad declaro que todos los datos asentados en este documento, son verdaderos y las autoridades de Caminos y Puentes Federales de
Ingresos y servicios Conexos, me han señalado los lineamientos a seguir, estos mismos podrán cancelar mi solicitud y prohibirme el paso por el carril
determinado para el uso del sistema, en el caso de observar falsedad en las declaraciones, irregularidad alguna en el uso del sistema, o a petición expresa por
parte de las autoridades del gobierno de los E.U.A.
PROTESTO LO NECESARIO
_________________________
Nombre y Firma del Usuario.
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