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CASO CLÍNICO
La enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica como factor
de riesgo de cáncer
de pulmón
SALVADOR SIALER CHÁVEZ
Y ROSANEL AMARO RODRÍGUEZ
Servicio de Neumología.
Hospital Clínic de Barcelona.
Hombre de 63 años, sin alergias conocidas, y autónomo para las actividades básicas de la vida diaria.
Tabaquismo activo con una dosis acumulada de
100 paquetes-año. Antecedentes de neumopatía crónica (tuberculosis pulmonar y tabaquismo). Últimas
pruebas funcionales respiratorias (04/02/2010): volumen máximo espirado en el primer segundo de una
espiración forzada (FEV1)/capacidad vital forzada
(FVC), 0,5; FEV1, 1,70 l (43%); FVC, 3,22 l (62%);
prueba broncodilatadora (PBD), negativa. Volumen
residual, 126%; capacidad pulmonar total, 81%; prueba de transferencia de monóxido de carbono, 20%;
coeficiente de transferencia, 30%. Desde el año 2007
ha requerido entre uno y dos ingresos por año en un
contexto de agudización por infección respiratoria.
Sigue tratamiento broncodilatador inhalado (agonis-
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ta β2 más corticoide inhalado, combinados, y anticolinérgico de larga duración). Sin oxigenoterapia domiciliaria. Acude a Urgencias por presentar tos con expectoración blanquecina, disnea de mínimos esfuerzos de
una semana de evolución y dolor en hemitórax derecho
de características pleuríticas. Al examen físico destacaba murmullo vesicular disminuido en base derecha.
La analítica mostró proteína C reactiva de 14,74 mg/dl
y leucocitos 12.500 × 103/mm3; resto de valores dentro de la normalidad. En la radiografía de tórax se observó derrame pleural derecho. Se realizó toracocentesis
diagnóstica, que dio salida a 300 ml de líquido serohemático. La bioquímica del líquido fue: glucosa,
107 mg/dl; proteínas, 52 g/dl; células nucleadas, 500
(70% neutrófilos); deshidrogenasa láctica, 2.006 U/l;
adenosina desaminasa, 25 U/l. Se orienta el cuadro
como neumonía adquirida en la comunidad con derrame pleural paraneumónico asociado. Se inició tratamiento con ceftriaxona y azitromicina con las que evolucionó favorablemente y fue dado de alta a domicilio
tras 6 días de ingreso hospitalario.
Dos meses después acude nuevamente a urgencias
por aumento de la tos y expectoración, así como persistencia de dolor costal derecho que no remite con
tratamiento analgésico. Se practica radiografía de
tórax en la que se observa derrame pleural derecho
de menores dimensiones que el anterior e imagen de
aspecto nodular parahiliar derecha (fig. 1). Se optimizó tratamiento analgésico y se solicitaron marcadores tumorales que informaron niveles elevados de CA153, 77 U/ml (normal [N] < 40); CEA, 6,4 ng/ml
(N < 5); CA 19.9, 59 U/ml (N < 37), y CYFRA 21.1,
4,8 ng/ml (N < 3,3). Se realizó tomografía computarizada de tórax que mostró: un nódulo espiculado de 28 mm en el lóbulo superior derecho (LSD)
con adenopatías precarinal e hiliar derechas patológicas y pequeño derrame pleural derecho; dos lesiones hepáticas en lóbulo hepático derecho, y nódulo
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PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA COMO FACTOR DE RIESGO
DE CÁNCER DE PULMÓN
FIGURA 1. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral que muestra pequeño derrame pleural derecho e imagen de aspecto nodular parahiliar derecho.
suprarrenal izquierdo. Se practicó una fibrobroncoscopia que fue normal, con estudio citológico del broncoaspirado sin atipias. El estudio de extensión incluyó también una tomografía por emisión de
positrones-tomografía computarizada (PET-TC) que
mostró captación patológica del nódulo pulmonar
en LSD, hilio pulmonar derecho, mazacote ganglionar precarinal, adenopatía paratraqueal derecha, lesión
intrahepática, en glándula suprarrenal izquierda, pubis
izquierdo y pedículo lateral derecho de D6 (fig. 2).
Se decide realizar ecografía hepática con punciónaspiración con aguja fina cuyo informe anatomopatológico informó una citología compatible con metástasis de carcinoma de célula no pequeña.
Con estos resultados se orientó el caso como car-
cinoma pulmonar de célula no pequeña en estadio
IV (T1b N2 M1b) y se indica valoración por
Oncología.
Discusión
El cáncer de pulmón es la principal causa de morbimortalidad por cáncer en el mundo, que a pesar del
esfuerzo por optimizar su diagnóstico y tratamiento, ha seguido en aumento1, mientras que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es
la cuarta causa de muerte en el mundo2,3. Los estudios epidemiológicos han demostrado que la EPOC
es uno de los factores de riesgo más importantes para
FIGURA 2. PET-TC. En los cortes se observa nódulo pulmonar en el lóbulo superior derecho y mazacote ganglionar precarinal con captación patológica.
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PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA COMO FACTOR DE RIESGO
DE CÁNCER DE PULMÓN
el cáncer de pulmón4,5. Se ha comunicado una incidencia de cáncer de pulmón en pacientes con EPOC
de 16,7 casos/1.000 personas y año. En los pacientes con EPOC que presentan cáncer de pulmón, el
tipo histológico más frecuente es el carcinoma de
células escamosas, seguido del adenocarcinoma y del
cáncer pulmonar de célula pequeña6.
La EPOC y el cáncer de pulmón comparten factores de riesgo, como el hábito tabáquico, la predisposición genética y la exposición ambiental, por lo
que podrían compartir mecanismos patogénicos similares2,7. La inflamación presente en la EPOC puede
aumentar el riesgo de desarrollar cáncer, actuando
tanto de iniciador como de promotor a través de tres
procesos: aumento de las mutaciones génicas, expresión de señales antiapoptóticas, y estimulación de
la angiogénesis8. Recientes estudios sobre los ARNmi
en células de cáncer pulmonar en estadios I y II se
asemejan a los expresados durante el desarrollo del
tejido embrionario pulmonar, postulando la semejanza de capacidad de replicación, polimorfismos (en
replicación de proteínas) y mutación intracelular9.
Se ha notificado una mayor incidencia de cáncer de pulmón en pacientes de edad avanzada afectados de EPOC, con obstrucción del flujo aéreo leve
(GOLD I y II), bajo índice de masa corporal, y capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO)
inferior al 80%6.
En un metaanálisis realizado por Brenner et al. se
observó una asociación positiva entre la EPOC y la
tuberculosis con el riesgo de padecer cáncer de pulmón
de forma independiente a la exposición al tabaco4.
Recientemente se ha propuesto el uso de la TC de
baja radiación para el cribado de pacientes seleccionados con alto riesgo de cáncer de pulmón. Los resultados de un largo estudio prospectivo y aleatorizado mostraron que el cribado con TC de baja radiación
contribuye a una reducción relativa en la mortalidad
por cáncer de pulmón de un 20% y de la mortalidad por todas las causas de un 6,7%. Para prevenir
una muerte por cáncer de pulmón se requiere realizar el cribado de 320 pacientes de alto riesgo10. Esta
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propuesta es compleja y controvertida, con inherentes riesgos y beneficios, por lo que todavía es necesario determinar el equilibro entre el costo-beneficio y
el riesgo-beneficio de este método de cribado.
La mayor comprensión de las implicaciones de la
asociación entre la EPOC y el cáncer de pulmón permitirá mejorar la prevención y el tratamiento de
ambas enfermedades.
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