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DOCUMENTO DE APOYO
GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA
FIBRILACION ATRIAL- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PROTOCOLO DE MANEJO PERIOPERATORIO
Responsable: Grupo
Médico Intensivista y
Cirujanos
Cardiovasculares
MACROPROCESO: Atención del
paciente.
Versión:
Estado del documento:
1
V
PROCESO: Hospitalización-UCI¨S
Fecha de aprobación:
Noviembre 27 de 2004
Código:
DA0401-075
Elaboró: Dr. Sergio Franco
Revisó: Dr. Bladimir Gil
Aprobó: Dr. Marco Antonio González Agudelo
Cargo: Cirujano Cardiovascular
Cargo: Médico Intensivista
Cargo: Director Médico
Firma:
Firma:
Firma:
CARDIOLOGÍA CLINICA MEDELLIN
DEPARTAMENTO DE ELECTROFISIOLOGIA Y ARRITMIAS
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR
Se presenta el protocolo para el estudio y manejo de pacientes con Fibrilación
Auricular (FA) crónica o permanente, que son llevados a tratamiento quirúrgico de FA
con técnica de radiofrecuencia quirúrgica. Este protocolo es diseñado de manera
conjunta por los servicios de electrofisiología y cirugía cardiovascular del Departamento
de Cardiología de la Clínica Medellín y por el Departamento de cirugía cardiovascular
del Hospital Santa Sofía de Manizales.
Medidas Generales :
A. Todos los pacientes deben tener un EKG preoperatorio. Idealmente se puede
contar con un monitoreo electrocardiográfico holter preoperatorio, con el fin de
determinar la presencia de otros trastornos eléctricos (disfunción sinusal, bloqueo
AV, etc.)
B. Uso preoperatorio de antiarritmicos en todos los pacientes.
C. Todos los pacientes que vayan a cirugía de arritmias deben ser evaluados por el
servicio de Electrofisiología (EF)
D. Durante la hospitalización el manejo de estos pacientes se realizara de manera
conjunta entre los servicios de EF y Cirugía (CX).
E. En el postoperatorio los pacientes tendrán colocados 4 electrodos de marcapaso
epicardico. ( 2 Auriculares y 2 Ventriculares)
F. Además de las medidas adicionales propias de la cirugía de arritmias, se seguirá el
manejo convencional del protocolo de cirugía extracorpórea de la institución.
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Medidas Específicas:
1. RETENCION DE LIQUIDOS
2. MANEJO POSTOPERATORIO DEL RITMO CARDIACO
3. ANTICOAGULACION
4. DISFUNCION SINUSAL / AURICULOVENTRICULAR
5. DISFUNCION ATRIAL
6. EECTROLITOS – Hb – Hcrito
7. SEGUIMIENTO
1. RETENCION DE LIQUIDOS.
* Utilización de Furosemida:
En cirugía con radiofrecuencia generalmente se usa la vía oral, desde el primer día POP :
furosemida dos dosis día de 40 mgr cada una : 8 am y 2 pm. (Estancia en UCI). Esto
depende del grado de diuresis y posibilidad de usar la vía oral. En el paciente intubado o
con incapacidad de usar medicación oral se usara la vía venosa.
Cuando se escoge la IV se utiliza Infusión continua de 2 -15 mg/hora por 48 horas.
Algunos estudios muestran que estas dosis vía IV mantienen un balance mas adecuado en
el POP, sin embargo la recomendación de diuréticos venosos es mas clara para el Maze
III convencional que combina corte, sutura y crío ablación.
* Espirinolactona oral (50 – 75 mg/día) durante 2 – 4 semanas. (a partir del primer día
POP)
* Luego de salir de la UCI continuar con furosemida 40 mgr VO al día por 2 semanas.
2. MANEJO POSTOPERATORIO DEL RITMO CARDIACO. (45% de los
pacientes presentan taquiarritmias atriales : FA, Flutter, Taquicardia atrial,
Taquicardia supraventricular). Mayor pico de incidencia es el día 8 POP. Hacia el
día 14 el 90% de los pacientes han experimentado la arritmia.
Si en el POP inmediato hay dudas del ritmo se recomienda realizar un auriculograma
(para saber exactamente si esta en sinusal)
Manejo:
•
Todos los pacientes deben recibir antiarrítmicos profilácticos preoperatorios, a
menos que exista bradicardia severa (FC < 50 LPM) o trastornos de la
conducción. Idealmente se llevan a cirugía con dosis orales de amiodarona
(impregnación oral previa a la cirugía).
Si no viene tomando antiarrítmico se debe colocar amiodarona 800 mg / día, vía oral
durante una semana (mínimo) antes de la cirugía. Si este paciente presenta arritmia atrial
se trata según el protocolo IV de 24 horas y luego se continua con amiodarona oral 600
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mg/día la primera semana, 400 mg/día la segunda semana y se continua 200 mg/día
hasta completar 3 meses.
Si no viene tomando amiodarona antes de la cirugía y no se le pudo colocar la dosis oral
(mínimo de 1 semana) entonces se coloca el protocolo de amiodarona IV de 24 horas en
el POP inmediato y luego se continua amiodarona vía oral con 800 mg/día la primera
semana, 600 mg/día la segunda semana, 400 mg/día la tercera semana y se continua
200 mg/día hasta completar 3 meses.
Si viene recibiendo amiodarona oral antes de la cirugía, se deja la dosis que tenga y en el
día 1 POP se reinicia amiodarona vía oral 400 mg/día (200 mgr VO cada 12/h). Si este
paciente presenta taquicardia atrial se trata según el protocolo IV y luego se continúa con
400 mg VO/día. La amiodarona oral varia la dosis entre 200 – 400 mg/día y se continua
durante dos a tres meses, según la respuesta clínica final.
•
Todas las taquiarritmias atriales (FA, Flutter , Taquicardia Atrial, Taquicardia
Supraventricular) son tratadas con amiodarona IV o oral, o con el medicamento
antiarrítmico mejor tolerado desde el preoperatorio, si no tolera la medicación,
entonces solamente se anticoagula.
Amiodarona IV: Bolo IV de 150 mg (1 ampolla) de amiodarona, diluido en 100 cc DAD
5%, pasar en 30 min. Luego del bolo seguir con dosis de mantenimiento de 900 mgr (6
ampollas) diluidos en 500 cc DAD 5% para distribuir en 24 horas de la siguiente forma:
pasar a 1 miligramo/minuto (33 cc/hora) durante 6 horas. Posteriormente disminuir la
dosis a 0.5 miligramos/minuto (17 cc/hora) hasta completar 24 horas.
Si el paciente continúa en FA a pesar del bolo y mantenimiento, pero esta
hemodinámicamente estable, se continúa el protocolo de manejo. Si se encuentra
hemodinámicamente inestable a pesar del bolo de amiodarona se requiere cardioversión
eléctrica.
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Si se encuentra en ritmo sinusal, pero la frecuencia cardiaca esta por debajo de 70
latidos por minuto, se debe conectar un marcapaso a los electrodos auriculares
externos, a una frecuencia de 80 - 90 latidos por minuto. (Modo AAI)
Si tiene bloqueo AV completo, conectar un marcapaso secuencial en modo DDD.
Si no se dispone de marcapasos externo secuencial, conectar el marcapasos
convencional a los electrodos ventriculares en modo VVI, frecuencia de 80 – 90
latidos por minuto.
Si esta en FA con frecuencia menor de 70 latidos por minuto, se coloca el
Marcapasos en los electrodos ventriculares en modo VVI, a una frecuencia de 80
– 90 latidos por minuto.
La recomendación es esperar entre 8 10 días después de la cirugía para considerar
la necesidad de un marcapasos definitivo.
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Muy raramente se requiere control de frecuencia cardiaca (la cual se obtiene con
betabloqueadores)
No realice cardioversión eléctrica electiva antes de 2 a 4 semanas
La medicación antiarrítmica se debe dejar por 2 a 3 meses y luego se descontinúa
si el paciente se encuentra en ritmo sinusal.
La evaluación final del resultado de la cirugía puede demorar entre 6 meses y 1
ano. Es decir es necesario seguir los pacientes mínimo 6 meses después del
procedimiento.
3. ANTICOAGULACION.
Todos los pacientes deben estar anticoagulados después de la cirugía.
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Paciente en ritmo sinusal, se le administra coumadin a partir del día 1 a 2 POP,
a menos que exista bradicardia severa refractaria que requiera el implante de un
marcapasos definitivo. Existe una terapia alterna de protección con heparina de
bajo peso molecular, la cual se le puede dar por 72 horas mientras que el
coumadin hace su efecto. La recomendación del coumadin es independiente de
que el paciente tenga una válvula mecánica o biológica. En nuestro protocolo
todos los pacientes reciben heparina de bajo peso molecular durante los primeros
3 a 4 dias post operatorios.
Paciente que no esta en ritmo sinusal: Anticoagulación con heparina desde día 1 a
2 POP y luego pase a coumadin a partir del dia 2 POP o cuando los electrodos de
marcapaso se hayan quitado o cuando se haya implantado el marcapaso definitivo
(en caso de bloqueo AV completo POP, el cual se puede presentar hasta en el 15 –
20 % de los pacientes).
En pacientes con válvulas biológicas o con plastias valvulares, el coumadin se
debe dar por 2 – 3 meses o hasta que el ritmo sinusal se haya recuperado. (INR:
2.5 – 3.0). En pacientes con válvulas mecánicas, el coumadin se dará
indefinidinamente, con INR según la posición anatómica.
Luego de suspender la anticoagulacion, se recomienda seguir con ASA a razon de
100 mgr VO/dia durante unos 6 meses mas.
4. DISFUNCION SINUSAL (NECESIDAD DE MARCAPASOS POP)
•
Si existe disfunción sinusal, disfunción o bloqueo AV, suspenda todas las drogas
antiarrítmicas antes de tomar la decisión de colocar un marcapaso. Esperar 10
días después de suspendidas las drogas para definir el marcapaso. Tomar un
monitoreo holter electrocardiográfico antes de implantar el marcapaso.
5. DISFUNCION ATRIAL. Ocurre entre 10 al 40% de los pacientes. Significado
fisiológico cuestionable. Tratamiento con anticoagulación es controvertido.
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6. ELECTROLITOS – Hb – Hcrito
Este grupo de pacientes es especialmente susceptible a presentar arritmias en el POP
inmediato ante cambios mínimos en electrolitos y el hematocrito.
Manejo en UCI y en las primeras 72 horas POP :
Mantener niveles de K sericos por encima de 4.0.
Mantener Hb por encima de 10 gm/dl
Controlar niveles sericos de Mg. (Mantener por encima de 2.0)
7. SEGUIMIENTO
A. Tomar un EKG antes del alta y consignar el ritmo en la historia clínica. Evaluar el
EKG del alta por el servicio de electrofisiología.
B. Medicación ambulatoria convencional : Warfarina sodica por 2-3 meses según
ritmo y condiciones asociadas (INR de 2.5-3.0), Espirinolactona (50-75 mg
VO/dia) por 2-4 semanas, Furosemida 40 mg VO dia por dos semanas,
Amiodarona a dosis de 200 mg VO/dia (dosis diferente según protocolo previo y
de acuerdo a las condiciones clínicas), Betabloqueador (la dosis y la indicación
varia según las condiciones del paciente y la evaluación conjunta con el servicio
de electrofisiología)
C. Revisión post quirúrgica (usualmente 8-10 días después del alta), en la primera
revisión se debe tener un control EKG. La medicación antiarrítmica y/o la
adición de betabloqueadores dependerá de la respuesta ventricular y del ritmo
encontrado.
D. Una nueva revisión 4 a 6 semanas después de la cirugía. Control EKG.
E. Control ecocardiografico: se debe realizar entre 3 a 6 meses después de la cirugía,
la idea es evaluar la contractilidad atrial, el tamaño de la AI y la contribución
auricular. Consignar si el paciente esta en ritmo sinusal. (Seguimiento ideal es
con holter 24 horas)
F. Si después de 3 meses el paciente continua en ritmo sinusal el seguimiento ideal
es con un monitoreo holter de 24 horas, pero son suficientes la evaluación clínica
y electrocardiografíca), se puede suspender la medicación antiarrítmica y
aproximadamente un mes después se suspenderá la anticoagulacion, si continúa
en sinusal y si no la necesita por otras condiciones asociadas (ej válvulas
mecánicas).
G. Si el paciente se presenta con cambios del ritmo en el periodo post operatorio,
tomar un EKG y evaluar en conjunto con Servicio de Electrofisiología, con el fin
de definir la conducta a seguir. Generalmente no se realiza cardioversión electiva
en paciente en las primeras 2 a 4 semanas de cirugía, excepción hecha del que esta
en el POP inmediato y requiere cardioversión eléctrica por colapso hemodinámico
en quien ha fallado con la cardioversión química descrita previamente.
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