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PREFERENCIAS PARA ESTADOS DE SALUD Y MEDIDAS DE UTILIDAD
Resumen:
Las medidas del estado de salud describen la funcionalidad de una persona dentro de uno o
más dominios, entendiéndose estos como un grupo de síntomas o manifestaciones que
siempre están presentes en la condición que se desea medir. Ahora bien, la medición de los
valores del estado de salud, preferencias y utilidad, como su nombre lo indica mide el valor
o la conveniencia de un estado de salud contra una instrumento métrico externo; son
medidas genéricas de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y resumen el
valor de ésta en un solo número entre 0 (cero) y 1 (uno). Las medidas de preferencias de
estados de salud y de utilidad difieren de las medidas generales y especificas obtenidas a
través de cuestionarios de CVRS en áreas importantes. Con respecto a la medición de las
utilidades, existen dos métodos para realizar esta evaluación: uno directo y otro indirecto,
dichos métodos son conocidos también como utilidades multiatributo ó sistemas de
clasificación de estados de salud. Así pues, el objetivo principal de este artículo es describir
los principales métodos de valoración de utilidades, tanto directos como indirectos, con el
fin de dar a conocer este tipo de desenlaces que actualmente son utilizados en estudios de
CVRS y evaluaciones económicas.
Palabras clave: calidad de vida, calidad de vida relacionada con la salud, estados de salud,
valores, preferencias, utilidad.
PREFERENCES STATES HEALTH AND MEASURES OF UTILITY
Summary:
The measures of the state of health described the functionality of a person within one or
more domains, on the understanding these as a group of symptoms or demonstrations that
are always present in the condition that you wish to measure. However, the measurement of
the values of the state of health, preferences and utility, as its name indicates measures the
value or the desirability of a state of health against an instrument metric external; they are
generic measures of the quality of life health-related (HRQL) and summary the value of it
in a single number between 0 (zero) and 1 (one). The measures of preferences of states of
health and utility differ from the general and specific obtained through questionnaires
HRQL in important areas. With regard to the measurement of utilities, there are two ways
to make this evaluation: one direct and one indirect, such methods are also known as
multiattribute utility classification systems of health status. The main objective of this paper
is to describe the main methods of valuation of utilities, both direct and indirect, to know
this kind of outcomes that are currently used in studies of HRQL and economic evaluations.
Key words: quality of life, quality of life related to health, health states, values, preferences,
utility.
INTRODUCCIÓN
El concepto de Calidad de Vida (CDV) y Calidad de Vida Relacionada con la Salud
(CVRS).
Tradicionalmente los médicos nos enfrentamos a diario con pacientes que padecen
enfermedades crónicas, sin embargo no es bien reconocido el impacto que dicha patología
puede ejercer sobre la función y la calidad de vida (CDV) de aquellos que las padecen. Así,
la supervivencia en este grupo de pacientes ya no se percibe como el único punto final en
su estado de salud, el objetivo deberá ser entonces mejorar, restaurar y preservar la CDV
[1]. La Organización Mundial de la Salud ha definido la CDV como: “la percepción
individual de la propia posición en la vida dentro del contexto del sistema cultural y de
valores en que se vive y en relación con sus objetivos, esperanzas, normas y
preocupaciones [2]. Es un concepto ligado con la
definición de salud de la misma
organización, que incorpora las áreas física (dolor, malestar, energía, cansancio, sueño,
descanso); psicológica (sentimientos positivos, labor de reflexión, aprendizaje, memoria,
concentración, autoestima, imagen y apariencia corporal, sentimientos negativos); grado de
independencia (movilidad, actividades de la vida diaria, dependencia respecto a
medicamentos o tratamientos, capacidad de trabajo); relaciones sociales (relaciones
personales, apoyo social, actividad sexual); entorno (seguridad física, entorno doméstico,
recursos financieros, atención sanitaria y social, actividades recreativas, entorno físico,
transporte) y espiritual (espiritualidad, religión, creencias personales). La CDV abarca
igualmente el concepto de calidad de vida relacionado con la salud (CVRS) y otros
dominios tales como el medio ambiente, la familia y el trabajo. Implica esta última noción
el análisis de los roles físico, emocional y social, y el impacto que sobre ellos tiene una
condición médica o su tratamiento. De esta manera la CVRS intenta capturar los conceptos
de CDV desde el proceso salud-enfermedad.
Además, la evaluación de la CVRS puede realizarse a través de dos aproximaciones: la
primera, que determina el estado de salud, y la segunda que analiza el valor del estado de
salud, las preferencias del paciente y utilidad (FIGURA 1). Las medidas del estado de salud
describen la funcionalidad de una persona dentro de uno o más dominios, entendiéndose
estos como un grupo de síntomas o manifestaciones que siempre están presentes en la(s)
condición(es) [3] que se desean medir [4]. Uno de los instrumentos genéricos más
comúnmente utilizados para la valoración de la CVRS es el Cuestionario SF-36 sobre el
Estado de Salud (Short-Form, SF-36). Es basado en un modelo bidimensional de salud:
física y mental. Está compuesto por 36 ítems
que se congregan en 8 escalas:
Funcionamiento físico (FF), Rol físico (RF), Dolor (D), Salud general (SG), Vitalidad (V),
Funcionamiento social (FS), Rol emocional [5] y Salud mental [6]; cada una de éstas van a
presentar separadamente una puntuación entre 0 (peor estado de salud) y 100 (mejor estado
de salud) [5]. Las 8 escalas se agrupan en dos medidas de resumen: salud física y salud
mental [3]. Durante el año 2006 éste instrumento ha sido adaptado transculturalmente para
nuestro país [7]. Así mismo, existen instrumentos para realizar mediciones de la CVRS que
son enfocados a áreas específicas de interés; ello implica un aumento de la sensibilidad por
parte de este tipo de cuestionarios que depende de la evaluación de aspectos relevantes para
la condición en estudio. Los instrumentos pueden ser específicos de la enfermedad (por
ejemplo asma, rinitis), de una población de pacientes (por ejemplo niños), de una función
particular (por ejemplo función sexual) ó un problema (por ejemplo dolor) [8]. De igual
manera, el estado de salud es un concepto multidimensional y para captarlo, una
aproximación multiatributo es usada a través del sistema del Índice de Utilidad en Salud
(Health Utilities Index [HUI]). El HUI es una aproximación genérica para la medición del
estado de salud y la valoración de la CVRS. El HUI provee una estructura comprensiva
entre las medidas de los estados de salud y los puntajes calculados para la CVRS.
Las Medidas de Preferencias en Salud
Ahora bien, la medición de los valores del estado de salud, preferencias y utilidad, como su
nombre lo indica mide el valor o la conveniencia de un estado de salud contra una
instrumento métrico externo [9]; son medidas genéricas de la CVRS y resumen el valor de
ésta en un solo número entre 0 (cero) y 1 (uno).
Las medidas de preferencias de estados de salud y de utilidad difieren de las medidas
generales y especificas obtenidas a través de cuestionarios de CVRS en áreas importantes.
Primero, las medidas basadas en preferencias miden las preferencias de los individuos por
alternativas de estados de salud o resultados, mientras que la aproximación a la CVRS, a
través de instrumentos genéricos o específicos, se concentra en identificar la presencia,
ausencia, severidad, frecuencia y/o duración de síntomas específicos, deficiencias ó
discapacidades. Segundo, las medidas basadas en preferencia proveen una medida
comprensible de la CVRS en la cual la persona encuestada combina dimensiones positivas
y negativas de un estado de salud en particular sobre un número único. Este número refleja
la equivalencia, que representa el efecto final de los aspectos positivos y negativos de los
estados de salud vistos desde la óptica del encuestado. Tercero, en contraste a las medidas
especificas de CVRS, las medidas de preferencia ofrecen una unidad común de análisis y
de este modo los resultados encontrados en diferentes programas, serán analizados sobre
una misma escala. Ahora bien, los términos preferencia, valores de preferencia, basados en
preferencia y utilidad han sido utilizados sin una definición precisa. Infortunadamente, la
terminología en este campo no está completamente estandarizada, así pues a continuación
se describirán las definiciones de estos conceptos. Preferencia es el término que se refiere a
las preferencias pero no a la manera como estas son medidas. Bajo este término existen dos
tipos de preferencias: valor y utilidad. Valor se refiere a las medidas de preferencia
establecidas bajo certeza, en este caso no hay riesgo o incertidumbre en la pregunta que
mide la preferencia. La Escala de Razón y la Equivalencia Temporal son técnicas que
definen valores. Utilidad son preferencias medidas bajo incertidumbre, acá existe un riesgo
o probabilidad involucrada en la pregunta que mide la preferencia. El Juego de Apuesta
Estándar es un instrumento que define utilidades. La medición del Valor está determinada
sobre una escala psicológica mientras que la Utilidad se encuentra fundamentada sobre la
teoría de utilidad de von Neumann-Morgestern [10].
En relación con esta teoría, en 1944 John von Neumann, padre de la física cuántica, y
Oskar Morgenstern, economista austriaco, publican la primera obra acerca de juegos de
estrategia desde una perspectiva económica y su relación con el comportamiento individual
en un ambiente de riesgo. Se plantea entonces un nuevo paradigma en el concepto de
utilidad el cual continúa vigente a pesar de los múltiples intentos por desbancarlo [11].
Ahora bien, lo que ambos autores llevan a cabo es una aproximación metodológica que les
lleva a plantear la racionalidad del individuo. Una de las mejores interpretaciones que
existen de la hipótesis de von Neumann y Morgenstern es la que posteriormente sugirieron
Bell y Farquhar
en 1986 [12], y que se centra en tres axiomas que se resumen a
continuación.
-
La preferencia existe y es transitiva. Para cualquier par de perspectivas de riesgo y e y´,
o el individuo prefiere y a y´, o prefiere y´ a y, o es indiferente entre y e y´. Para
cualquiera de las tres perspectivas de riesgo, y, y´ e y´´, si se prefiere y a y´ e y´ a y´´,
entonces se prefiere y a y´´; similarmente, si y es indiferente a y´ e y´ lo es a y´´,
entonces y es indiferente a y´´.
-
Independencia. Un individuo debe ser indiferente entre una perspectiva de riesgo
bietápica y su probabilísticamente equivalente perspectiva monoetápica derivada con
las leyes ordinarias de la probabilidad. Consideremos, por ejemplo, dos perspectivas de
riesgo y e y´, donde y se compone del resultado x1 con la probabilidad p1 y el resultado
x2 con la probabilidad (1 – p1), indicadas simbólicamente como y = {p1, x1, x2}, e y´=
{p2, x1, x2}. Este axioma implica que un individuo seriamente indiferente entre la
perspectiva de riesgo bietápica (p, y, y´), y su probabilísticamente equivalente
perspectiva monoetápica {pp1 + (1 – p) p2, x1, x2}.
-
Continuidad de preferencias. Si existen tres resultados, de modo que se prefiere x1 a x2,
y éste a su vez a x3, existe una probabilidad p a la que el individuo es indiferente entre
el resultado x2 con la certeza de, o recibiendo la perspectiva de riesgo compuesta por el
resultado x1 con la probabilidad p y el resultado x3 con la probabilidad 1 – p [13].
A partir de estos axiomas el entrevistado se encuentra en condiciones de tomar decisiones
en un ambiente de riesgo, con el único requisito de ser capaz de determinar su función de
utilidad. Dos aspectos son claves en el proceso de medir las utilidades. El primero es la
forma en que se enmarque la pregunta y específicamente si en ella los resultados son ciertos
o inciertos; el otro es la manera de pedir al sujeto que responda, en concreto si se le pide
que haga introspectivamente una escala, o si se le pide elegir. Los resultados que se
obtengan estarán de acuerdo al proceso de medición que se ejecute (FIGURA 2).
Con respecto a la medición de las utilidades, existen dos métodos para realizar esta
evaluación: uno directo y otro indirecto, dichos métodos son conocidos también como
utilidades multiatributo ó sistemas de clasificación de estados de salud. El proceso de
medición directo consiste en un agregado de descripciones de estados de salud que son
presentados a los encuestados por un entrevistador previamente entrenado. Las preguntas
son construidas por medio de técnicas de medidas de preferencia especializadas siendo las
principales medidas de utilidad el juego de apuesta estándar (standard gamble), la
equivalencia temporal (time trade-off) y la escala de posición (rating scale) [14-17]. Los
entrevistados podrán responder acerca de su propio estado de salud ó acerca de su estado de
salud hipotético que pueden o no haber experimentado en el pasado. Tradicionalmente, las
preferencias o escalas de utilidad en salud se extienden desde el numero uno (1), como
estado de salud perfecto, a cero (0), como muerte, o posibilidades estados de salud que el
paciente considere peor que este último. El objetivo del proceso de medición es determinar
el puntaje (deseable o preferencia) para un estado de salud específico (o resultado) sobre
esta escala numérica. Se han descrito estados de salud considerados “peores que la muerte”
pero el método de clasificación para estos aún no ha sido establecido [18].
Desde la década de los años sesenta ya se comenzaba a describir las características de la
determinación de utilidades en salud por métodos directos [19]. A continuación se
expondrán las técnicas habitualmente empleadas para la medición de las preferencias por
este método.
Utilidades de Salud por métodos directos
Juego de Apuesta estándar (standard gamble). La apuesta estándar es el método clásico de
medición de preferencias. Está basado directamente sobre los axiomas fundamentales de la
teoría de utilidad de von Neumann y Morgenstern y representa principalmente el tercer
axioma [20]. Este método ha sido utilizado ampliamente en el campo de los análisis de
decisiones. El método puede ser usado para medir las preferencias en estados de salud
crónicos pero varía dependiendo de si el estado crónico es o no preferido a la muerte o si es
considerado peor que ésta. En este tipo de estados al entrevistado se le ofrecen dos
alternativas (FIGURA 3); la alternativa 1 es un tratamiento con dos posibles resultados: el
paciente retorna a un estado de salud perfecto y vive por un tiempo t en años adicionales
(probabilidad P), o el paciente muere inmediatamente (probabilidad 1 - P); en la alternativa
2 el sujeto tiene la certeza del resultado de un estado de salud i para vivir (años t). La
probabilidad P es variada hasta que el sujeto entrevistado es indiferente entre las dos
alternativas, momento en el cual el puntaje de preferencia solicitado para el estado i por el
tiempo t es simplemente P; que es hi = P. En este caso hi es el valor representado sobre una
escala de utilidad, donde el estado de salud perfecto por t años es 1.0 y la muerte inmediata
es 0.0. Las preferencias para estados de salud temporales (FIGURA 4) también permitan
ser valoradas a través del juego de apuesta estándar. En este caso el estado intermedio i es
una medida relativa entre el mejor estado (saludable) y el peor estado (estado temporal j).
En este caso el estado hi es una medida sobre la escala de utilidad donde el estado de salud
perfecto para una duración t es 1.0. Si la muerte no es considerada en el contexto de las
utilidades, hj puede ser igual a cero y hi sería hi = P. Sin embargo, si se quiere relacionar
estos valores a una escala entre 0 y 1 (muerte y sano), el peor de los estados temporales
(estado j) debe ser redefinido como un estado crónico de corta duración por un tiempo t
seguido por la muerte y la medida en una escala entre 0 y 1 se determinará a través de la
técnica ejecutada para estados de salud crónicos. De esta manera se obtendría el valor para
hj para un tiempo t el cual puede luego ser usado en la fórmula hi = P + (1 - P) hj para
encontrar el valor para hi por el tiempo t. Luego las preferencias para los estados de salud
temporales pueden ser medidas a través de este método, pero en este caso los estados de
salud intermedios o temporales son medidos en relación al mejor y al peor estado de salud.
Equivalencia temporal (time trade-off). Este método fue desarrollado por Torrance et al.
[10, 21] específicamente para ser usado en cuidados de salud. Originalmente se creó como
un sencillo instrumento de fácil aplicación que otorga puntuaciones comparables a la
apuesta estándar. Para la aplicación de la equivalencia temporal sobre estados crónicos
considerados mejores que la muerte, se le ofrecen al sujeto dos alternativas: a) estado i por
tiempo t hasta la muerte (expectativa vida con condición crónica) seguido por la muerte y
b) un estado saludable por un tiempo x<t seguido por la muerte (FIGURA 5). El x tiempo
es variado hasta que el entrevistado sea indiferente entre las dos alternativas, por lo cual se
obtiene un punto requerido para el puntaje de preferencia para el estado i dado por hi= x/t.
Las preferencias para estados de salud temporales pueden ser medidas usando esta técnica.
Como en la apuesta estándar y en la escala de posición, los estados de salud intermedios i
son medidos en relación con el mejor estado (saludable) y el peor estado de salud (estado
temporal j) (FIGURA 6); y a los sujetos igualmente se les ofrece dos alternativas: a) estado
temporal i por un tiempo t (tiempo de duración especifico para el estado de salud temporal)
hasta el estado saludable y b) un estado temporal j con tiempo x<t seguido por
recuperación. El tiempo x varia hasta que el entrevistado sea indiferente entre las dos
alternativas, punto en el cual el puntaje de preferencias requerido para el estado i es hi= 1(1 - hj) x/t, en caso de hi= 0, esto se reduce a hi= 1- x/t. Para concluir, así como sucede en el
juego estándar y en la escala de posición, si las puntuaciones de las preferencias por los
estados transitorios han de transformarse en una escala de 0 a 1 (muerto-sano), el peor de
ellos debe ser redefinido como un estado crónico de corta duración y medido con el método
descrito anteriormente.
Escala de posición (rating scale). La aproximación a la medición de preferencias se realiza
preguntándole a un sujeto inicialmente por un rango de resultados de salud sobre una escala
tal que los intervalos o espacios encontrados entre los puntos seleccionados corresponden a
las diferencias entre las preferencias que son percibidas por el sujeto. Es decir, los
resultados casi igualmente deseables deben colocarse uno cerca del otro, mientras que a los
deseables en muy distinta medida, se les colocaría lejos uno del otro. Se debe procurar que
el entrevistado este concentrado sobre los intervalos y en la comparación entre ambos, mas
que en las puntuaciones. El propósito es motivar al sujeto a producir un intervalo en la
escala de preferencias. Existe un número de variaciones sobre el abordaje de la escala de
razón. La escala puede tener números (por ejemplo, entre 0 -100), categorías (por ejemplo
0-10) o solamente consistir en una línea de 10 cm sobre una hoja. De hecho la escala de
razón usualmente se refiere a una escala numérica entre 0 y 100, la clasificación de
categorías (Category Scaling) consiste en un pequeño número de categorías, entre 10 o 11,
que los sujetos encuentran equitativamente espaciadas, y la escala visual análoga consiste
en una línea de 10 cm de longitud sobre una hoja, con puntos finales claramente definidos y
con o sin otros marcadores a través de la línea. La escala de 0 (muerte inmediata) a 100
(completamente saludable) es subsecuentemente normalizada hacia un valor entre 0
(muerte inmediata) y 1 (estado saludable) y el valor del estado de salud resultante es
calculado al dividir el estado de salud de la escala de posición por 100 [22].
Existen otras técnicas para la valoración de las preferencias: Ratio scaling, Quality of WellBeing scale, Person trade-off y Medidas de utilidad específicas por enfermedad, para esta
última, la aproximación ha sido usada en pacientes con osteoartrosis de rodilla, depresión
unipolar y disfunción eréctil [13].
Las medidas de preferencia y utilidad no están por fuera de la plataforma de los
instrumentos genéricos y específicos que miden la CDVRS. La aproximación a este tipo de
medidas consiste en un conjunto de técnicas de medición que pueden ser aplicadas por
investigadores para desarrollar cuestionarios de preferencias o utilidad.
Las medidas de Utilidad pueden ser usadas en 4 tipos de evaluaciones. Primero, pueden ser
usadas en estudios de intervenciones clínicas o cuidados de salud para determinar la
ganancia incremental en utilidad debido a un tratamiento experimental comparado con una
ausencia de tratamiento o con el estándar. Estos resultados pueden ser usados para
determinar conclusiones acerca de la ganancia en términos de CDVRS asociada a la
intervención estudiada. Segundo, las medidas de utilidad pueden ser aplicadas a
evaluaciones económicas para analizar la costo-utilidad de programas alternativos y así
realizar recomendaciones en la asignación de recursos. En este tipo de estudios el peso de la
utilidad es aplicado para calcular los Años de Vida Ajustados por Calidad (Quality Adjusted
Life Years [QALY]) ganados como resultado de una intervención o programa. Tercero, las
medidas de utilidad son necesarias para realizar modelos de decisión médica que exploren
posibles áreas de acción y expresen las asociaciones resultantes en términos de probabilidad
de ocurrencia y utilidad. Finalmente, pueden ser usadas como un método de combinación
de morbilidad y mortalidad en la medición y monitoreo de la salud poblacional.
Utilidades de Salud por métodos indirectos
Aquellos instrumentos utilizados para la valoración de las utilidades de manera indirecta
son los siguientes: SF-6D, EQ-5D, Escala de Calidad de Bienestar Auto-administrado
(Quality of Well Being Self-administered [QWB-SA] Scale), y el Índice de Utilidad de
Salud (Health Utilities Index [HUI]).
Índice de Utilidad de Salud (Health Utilities Index [HUI]).
El HUI provee una comprensiva estructura entre la cual se mide estados de salud y se
calculan puntajes de CVRS. Está formado por dos componentes complementarios. El
primero es un sistema de clasificación de los estados de salud multiatributo el cual es usado
para describir estos estados. El segundo es una función de utilidad multiatributo que es
utilizado para valorar el estado de salud como medida dentro del correspondiente sistema
de clasificación de este estado de salud multiatributo [23]. El estado de salud es un
concepto multidimensional. Para desarrollar esto, una aproximación multiatributo es usado
en este sistema y un número de aspectos de estados de salud son especificados usando un
sistema de clasificación compacto y comprensivo. En el lenguaje de los análisis de
decisiones estos aspectos son referidos como atributos, en el lenguaje de la sociología y
psicología los términos dimensiones o dominios pueden ser sustituidos por atributos.
Ejemplos de atributos incluyen movilidad, cognición, emoción y dolor.
El HUI es un ejemplo de una aproximación genérica a la medición de la CVRS [23]. A
partir del primer instrumento desarrollado por Torrance y colaboradores (HUI1), se han
presentado versiones subsecuentes, el HUI Mark 2 (HUI2) y el HUI Mark 3 (HUI3). El
HUI 1 consta de 4 atributos y de una fórmula para el cálculo de utilidades. La segunda
versión, HUI2, consta de 7 atributos y formulas para calcular los valores de preferencias y
utilidades. El HUI2 describe 24000 estados de salud únicos. La mas reciente versión es el
HUI3 la cual tiene 8 atributos. Una función de utilidad multiatributo multiplicativa ha sido
recientemente publicada para el HUI3. Está basada en las mediciones sobre la escala visual
análoga y la apuesta estándar en una muestra aleatoria de la población general de Hamilton
(Ontario, Canadá) [6]. El HUI3 describe 972000 estados de salud únicos.
Este instrumento provee un método comprensivo y compacto para describir estados de
salud tanto en ensayos clínicos, como en métodos de medición de estados de salud en el
tiempo y cambios de estados de salud sobre el tiempo, como en estudios poblacionales. Es
también un método eficiente para determinar puntajes de utilidad basados en un público en
general para desenlaces en salud ó en estados de salud de un individuo.
Escala de Calidad de Bienestar (Quality of Well Being [QWB] Scale)
La escala de QWB fue una de las primeras en ser utilizadas en la valoración de la CDV ó
en sistemas de medición de estados de salud. Su evolución comenzó a finales de la década
de 1960 e inicio de 1970 [24, 25]. Se desarrollo como parte de un modelo de política de
salud general y fue visto como una alternativa al análisis económico de costo beneficio para
la asignación de recursos. En términos de CVRS, evalúa tres escalas las cuales están
relacionadas entre sí pero que valoran distintos aspectos del funcionamiento diario:
movilidad (tres niveles), actividad física (tres niveles) y actividad social (cinco niveles).
Además son medidas, síntomas o problemas complejos que representan problemas en
salud, o quejas sintomáticas que pueden obstaculizar la función y el bienestar. La versión
actual del QWB incluye 26 complejos de síntomas/problemas, mientras que la versión auto
administrada (QWB-SA) incluye 58 síntomas [26]. Los valores de preferencia
estandarizados para los estados de salud han sido medidos y validados a través de estudios
en población general conducidos por Kaplan y Anderson [27] y Kaplan y colaboradores
[28] en San Diego, Estados Unidos. Usando estos valores de preferencia derivados
empíricamente, los niveles de funcionalidad están integrados a los más indeseables
síntomas/problemas reportados para producir un puntaje único que representa un puntaje de
bienestar en un punto individual de tiempo. El rango de escala del QWB está entre 0 y 1,
representando muerte y funcionalidad completa asintomática respectivamente [29]. Debido
a la naturaleza de la escala de medición del QWB, la fiabilidad evaluada a través de la
consistencia interna no ha sido apropiada. Un estudio que evaluó la fiabilidad test-retest
tanto del QWB como del QWB-SA demostró que los puntajes son bastante estables a lo
largo de un período de un mes [26]. La fiabilidad medida día a día indico una correlación
interdiaria elevada (r= 0.90 o superior) en población de pacientes con quemaduras,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diabetes [30]. Este cuestionario puede
administrarse por entrevistadores capacitados, cara a cara y vía telefónica. Actualmente
existen versiones del cuestionario en lenguaje español, alemán e indonesio para el QWB de
administración por entrevistador. Para el QWB-SA existen versiones en francés, francés
canadiense, español y alemán [29].
Short Form 6-D (SF-6D). Es un sistema de puntuación basado en las preferencias que
utiliza seis dimensiones a partir del instrumento SF-36, permitiendo de esta manera el
cálculo de las utilidades a partir de las respuestas obtenidas por este cuestionario [31, 32].
Fue desarrollado en el Reino Unido por Brazier y colaboradores utilizando la técnica del
juego de la apuesta estándar sobre 611 sujetos, previa viabilidad demostrada a través de
una prueba piloto sobre una muestra por conveniencia en donde participaron 165 sujetos a
los cuales se les aplicó la misma técnica con el fin de obtener un modelo para estimar el
algoritmo del puntaje y derivar de ello un índice único basado en preferencias a partir del
SF-36
[33]. En este instrumento, las ocho dimensiones del SF-36 fueron reducidas a 6,
eliminando la percepción de Salud General y combinando Desempeño físico y emocional
en un solo dominio denominado Limitaciones de desempeño. De esta manera las seis
dimensiones que incluyen son: Función Física, Limitaciones de desempeño, Función
Social, Dolor, Salud Mental y Vitalidad. Cada dimensión contiene hasta seis niveles,
generando 18000 estados de salud únicos (6x4x5x6x5x5). Un modelo identificó 249
estados de salud independiente de los 18,000 [32]. Una muestra de la población general fue
entrevistada para seleccionar el valor de los estados de salud (249), en la cual el modelo
presento una estimación para predecir todos los 18000 estados de salud descritos. El
algoritmo del SF-6D genera valores de estados de salud desde 1 (sin problemas en
cualquiera de las seis dimensiones) a 0.296 (el nivel mas afectado en todas las seis
dimensiones). Existe un efecto techo reportado, indicando que el SF-6D sobrepredice mas
pobres estados de salud al ser comparado con el EQ-5D [34, 35]. Buena fiabilidad y validez
han sido reportados [36].
Cuestionario de Salud EuroQoL-5D (EQ-5D). Fue diseñado con la intención de obtener un
instrumento estandarizado y genérico para la evaluación de la CDVRS, que permita el
intercambio de datos entre los diferentes países [3]. Consta de dos partes: La primera
evalúa las siguientes 5 dimensiones: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas,
dolor/malestar y ansiedad/depresión. Para cada dimensión se describen 3 estados entre los
cuales el paciente debe elegir el que mejor refleje su situación. Esos 3 estados describen
ausencia de problemas en esa dimensión (1 punto), problemas moderados (2 puntos) y
problemas graves (3 puntos). La segunda parte consiste en una escala visual análoga
representada mediante una línea vertical de 20 cm de longitud y graduada del 0 (peor
estado de salud imaginable) al 100 (mejor estado de salud imaginable). El paciente debe
marcar en dicha escala el punto que mejor represente su estado de salud global en el día de
la entrevista. El marco de referencia temporal es el día de la entrevista. Es una escala auto
aplicada. Existe una versión en español. La primera parte del instrumento (las 5
dimensiones con los 3 estados cada una) proporciona una información de tipo descriptivo,
de tal modo que todas las combinaciones posibles generan un total de 243 estados de salud
posibles (combinación de 3 elementos tomados de 5 en 5). En el grupo español del
EuroQoL transforman estas posibles 243 combinaciones o estados en una puntuación que
oscila entre 0 (sin problemas) (corresponde a la combinación obtenida de puntuar 1 en las 5
dimensiones [11111]) y 1 (problemas graves) (corresponde a la combinación obtenida de
puntuar 3 en las 5 dimensiones [33333]). En la segunda parte del EuroQoL, la línea
vertical, proporciona una información cuantitativa sobre el estado de salud global percibido
por el paciente que oscila entre 0 (peor estado de salud imaginable) al 100 (mejor estado de
salud imaginable) [37].
En la TABLA 1 se presentan las múltiples áreas evaluadas por cuatro los anteriores
instrumentos descritos.
Comparación entre el SF-6D y el EQ-5D
El más reciente instrumento basado en utilidades que ha sido desarrollado y publicado es el
SF-6D [32, 38]. Existe un considerable desacuerdo concerniente a la medida de utilidad
genérica basada en las preferencias de la CVRS que deba ser usada en la construcción de
los QALY. El SF-6D y EQ-5D tienen muchas similitudes, pero marcadas variaciones han
sido demostradas basadas en los resultados obtenidos a partir de cada uno de ellos. Existen
algunos estudios en los cuales ya se ha realizado la comparación entre ambos instrumentos
[34, 39-45]. Los hallazgos reportados están en relación con un bajo acuerdo y diferencias
en los datos generados debido a las alternativas de los instrumentos basados en utilidad
usados por cada uno de ellos. Debido a que existen disparidades en los datos de utilidad
generados es importante entender estas razones, existen tres posibles explicaciones. En
primer lugar, los puntajes de utilidad obtenidos a través del EQ.5D tenderán a ser más altos
que aquellos puntajes obtenidos a través del SF-6D debido a que el EQ-5D no incluye
explícitamente las dimensiones de vitalidad y función social. En segundo lugar, ya que el
sistema descriptivo del SF-6D presenta más niveles, algunos pacientes que presentan un
verdadero buen estado de salud, quienes no registran un decremento sobre el EQ-5D, si
registrarán un decremento del valor de utilidad con el SF-6D. En tercer lugar, el EQ-5D
tiene puntajes de utilidad más bajos que el SF-6D para estados de salud “más severos”, en
particular para dimensiones tales como salud mental, dolor y malestar. El fenómeno de
detectar grandes ganancias de utilidad como consecuencia de tratamientos cuando es usado
el SF-6D mas que el EQ-5D será importante en áreas en las que tanto la enfermedad o el
tratamiento reducen la vitalidad o el funcionamiento social. De esta manera, en cualquier
situación, deberá ser anticipado que la utilización del SF-6D en lugar del EQ-5D se
traducirá en una mayor utilidad de las ganancias y en un menor costo por QALY [46].
En cuanto a la diferencia mínima importante (MID) obtenida a través del SF-6D y el EQ5D, existe evidencia de que la MID para estas dos medidas de utilidad no es igual y difieren
en valores absolutos. Se ha demostrado que la escala del EQ-5D tiene aproximadamente el
doble de rangos que la escala del SF-6D por lo tanto las estimaciones del MID para cada
escala parecen ser proporcionalmente equivalentes en el contexto de los puntajes del rango
de utilidad para cada una de éstas [47]. Se necesitan más trabajos empíricos que determinen
si este hallazgo es válido o no para otras medidas de utilidad, grupos de pacientes y
poblaciones.
Para concluir, se recomienda que las medidas basadas en preferencias sean utilizadas en
conjunto con instrumentos psicométricos de CVRS debido a que la combinación de ambos
tipos de mediciones compensa las limitaciones que se pueden presentar en cada uno. En
particular, las puntuaciones psicométricas pueden encontrar con mayor probabilidad,
diferencias significativas entre grupos o en el tiempo.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
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ANEXOS
TABLA 1. Dominios de CVRS evaluados con HUI3, QWB, SF-6D y EQ-5D.
HUI3*
QWB**
SF-6D†
EQ-5D‡
Visión
Movilidad
Función física
Movilidad
Audición
Actividad física
Limitación
Auto-cuidado
desempeño
Habla
Actividad social
Función social
Actividad habitual
Deambulación Síntomas/problemas Salud mental
Dolor/malestar
Destreza
Dolor corporal
Ansiedad/depresión
Emoción
Vitalidad
Cognición
Dolor
Health Utilities Index 3. **Quality of Well Being. †Short Form 6-D. ‡EuroQoL-5D
*
FIGURA 1. Taxonomía de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud
FIGURA 2. Métodos empleados para la medición de preferencias.
FIGURA 3. Juego de Apuesta Estándar para un estado de salud crónico.
FIGURA 4. Juego de Apuesta Estándar para un estado de salud temporal.
FIGURA 5. Equivalencia temporal para estados crónicos de salud preferidos a la
muerte.
FIGURA 6. Equivalencia temporal para estados de salud temporales.