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Moreno VS, et al • Profilaxis antibiótica en cirurgia abdominal y cesáreas...
Profilaxis antibiótica en cirugía abdominal y
cesáreas en hospitales de El Callao, Perú
Antibiotic prophylaxis in abdominal surgery and caesarean sections at
hospitals in El Callao, Peru
Víctor Suárez Moreno1
Fernando Osores Plenge1
Jesús Chacaltana2
Zelmira Barriga3
Médico Cirujano, Instituto Nacional de Salud,
Lima, Perú.
2
Médico Cirujano, Hospital Daniel A. Carrión, El
Callao, Perú.
3
Médico Cirujano, Hospital Alberto Sabogal,
EsSalud, El Callao, Perú.
1
Rev Panam Infectol 2008;10 (4 Supl 1):S127-133
Resumen
No suele encontrarse en los hospitales una buena adhesión a
las recomendaciones sobre profilaxis quirúrgica con antibióticos.
El objetivo de esta investigación fue conocer las prácticas de administración de antibióticos en la profilaxis quirúrgica en servicios
de cirugía general y obstetricia.
El estudio se llevó a cabo en los hospitales Daniel A. Carrión
y Alberto Sabogal de la Provincia del Callao, Perú. Es de carácter
descriptivo y consistió en revisar retrospectivamente las historias
clínicas de los pacientes sometidos a apendicectomía, colecistectomía y cesárea en los dos hospitales. Se evaluó la concordancia del
uso de la profilaxis antibiótica quirúrgica con las recomendaciones
de trabajos científicos publicados sobre el tema en lo que se refiere
a la selección del antibiótico, momento de inicio y duración de su
administración.
En total se revisaron 1.566 cirugías, de las cuales 525 (34%)
cumplían los criterios que justifican la profilaxis quirúrgica. En 39%
de las cirugías se seleccionó un esquema antibiótico ade­cuado.
En el caso de la apendicectomía, ningún procedimiento estudiado siguió las recomendaciones correspondientes. La profilaxis
se inicio en el momento adecuado en 15% del total de cirugías,
aunque en las cesáreas el cumplimiento fue de solo 6%. En 56%
de las cirugías, la profilaxis duró un máximo de 24 horas, según lo
recomendado, aunque el cumplimiento fue más bajo en las apendicectomías (34%). Hubo diferencias entre los dos hospitales con
respecto a los indicadores evaluados.
En conclusión, en los hospitales evaluados los profesionales
se adhieren menos a las prácticas recomendadas que lo que se
ha observado en evaluaciones similares realizadas en otros países.
Cada tipo de cirugía y hospital tiene particularidades que deben
tomarse en cuenta al diseñar una estrategia para mejorar la profilaxis quirúrgica.
Palabras clave: Resistencia a las drogas, prescripción de medicamentos, profilaxis antibiótica, cirugía, cesárea. Abstract
Good compliance with the recommendations on antibiotic
prophylaxis in surgery is not generally the norm in hospitals. The
purpose of this study was to learn what are the practices followed in
the administration of antibiotics for surgical prophylaxis in general
surgery and obstetrics services.
127
Rev Panam Infectol 2008;10 (4 Supl 1):S127-133
The study, conducted in the Daniel A. Carrión
and Alberto Sabogal Hospitals in El Callao Province,
Peru, was descriptive in nature and consisted of a
retrospective review of clinical histories of patients
who had undergone appendectomy, cholecystectomy, or caesarean section in the two hospitals. It
evaluated the consistency of antibiotic prophylaxis
in surgery with the recommendations contained in
relevant scientific publications, in terms of antibiotic
selection, time to begin administration, and length
of administration.
A total of 1,566 surgeries were reviewed, 525
(34%) of which met the criteria for surgical prophylaxis. In 39% of the surgeries, an appropriate
antibiotic regimen was selected. In the case of
appendectomies, no procedure studied complied
with the respective recommendations. Prophylaxis
began at the proper time in 15% of all surgeries,
although in the case of caesarean sections, compliance was only 6%. In 56% of surgeries, the
prophylaxis lasted a maximum of 24 hours, as
recommended, although compliance was lower in
the case of appendectomies (34%). There were
differences between the two hospitals in terms of
the indicators evaluated.
In conclusion, professionals in the hospitals evaluated comply less with the recommended practices
than has been observed in similar evaluations in other
countries. Each type of surgery and hospital has special
features that should be considered when designing a
strategy to improve surgical prophylaxis.
Key words: Drug resistance, drug prescription, antibiotic prophylaxis, surgery, caesarean section.
Introducción
Las infecciones de sitio quirúrgico son epidemiológicamente importantes entre las infecciones
intrahospitalarias. Las estrategias recomendadas
para su control incluyen la práctica de una técnica
quirúrgica óptima, un medio limpio en el quirófano
con entrada restringida de personal, el uso de ropa
apropiada y equipo estéril, la preparación adecuada del paciente antes de la operación, la profilaxis
antibió­tica preoperatoria y un programa de vigilancia
de las heridas quirúrgicas.(1) La administración profiláctica de antibióticos es una medida eficaz para
reducir la incidencia de infección posquirúrgica. Se
trata de obtener un volumen adecuado de antibiótico
en el suero durante el procedimiento quirúrgico y unas
horas después de finalizar la cirugía, para evitar en
ese período la infección por bacterias que puedan
haber quedado atrapadas en la herida operatoria.(2)
La elección del antibiótico, el momento de inicio y la
corta duración de su administración son elementos
128
clave de una buena práctica, y han sido investigados
por varios autores, que han mostrado gran avance en
los últimos 20 años.(3)
El antibiótico seleccionado para la profilaxis
debe ser eficaz contra los microorganismos causales de infección de sitio quirúrgico más frecuentes,
aunque no se requiere necesariamente que tengan
la capacidad de eliminar todos los agentes patógenos potenciales. Para obtener concentraciones
adecuadas del antibiótico, basta con una dosis
única, intravenosa, administrada en el período
perioperatorio.(4) Los expertos recomiendan que el
antibiótico empiece a infundirse en los 60 minutos
previos a realizar la incisión quirúrgica.(5) Sobre las
indicaciones específicas para cada tipo de cirugía,
existen varias recomendaciones que coinciden entre
sí, como las ya citadas y otras.(6) En los casos de cesárea, la administración de profilaxis antibiótica en
situaciones de alto riesgo reduce significativamente
las tasas de endometritis puerperal e infección del
sitio quirúrgico.(7)
La profilaxis quirúrgica con antibióticos es también
una estrategia para contener la resistencia a esos fármacos, que es endémica en los hospitales.(1) Asimismo,
puede usarse como un indicador de la calidad de la
atención. Los procedimientos quirúrgicos de mayor
frecuencia en los hospitales del Perú suelen ser apendicectomía, colecistectomía y cesárea. La evaluación
de la profilaxis quirúrgica en esos procedimientos
permitirá tener una visión amplia de lo que sucede en
los servicios de cirugía y obstetricia de los hospitales
estudiados. La información que se obtenga también
puede servir de base para diseñar posteriormente intervenciones que mejoren las prácticas profilácticas. El
objetivo de esta investigación fue conocer las prácticas
de prescripción de antibióticos en la profilaxis quirúrgica en los servicios de cirugía general y obstetricia
en dos hospitales de Callao, Perú.
Materiales y método
El estudio fue de carácter descriptivo y se realizó
en dos hospitales generales de la Provincia Constitucional del Callao que funcionan bajo dos sistemas
diferentes de financiamiento. El Hospital A. Sabogal
del Seguro Social (en adelante denominado Hospital
del Seguro Social) provee los medicamentos prescritos a través de su propia farmacia; los fármacos
son subvencionados por la institución. El Hospital
Nacional Daniel Alcides Carrión es del Ministerio de
Salud (Hospital del Ministerio de Salud) y tiene un
régimen en el cual el propio paciente o su familia
tiene que adquirir y asumir el costo de los medicamentos prescritos, ya sea en la farmacia del hospital
o en farmacias privadas.
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Con el fin de determinar cómo se aplicaron los
antibióticos en la profilaxis quirúrgica, se revisaron
en forma retrospectiva las historias clínicas de pacientes sometidos a apendicectomía, colecistectomía y cesárea. En los cuadernos de los servicios de
anestesiología de ambos hospitales se identificaron
las historias clínicas de los pacientes con las ciru­
gías señaladas realizadas en 2004. Con base en ese
universo se calculó el tamaño de una muestra estratificada por cada tipo de cirugía. Posteriormente se
seleccionaron en forma aleatoria historias clínicas de
2005 para completar el tamaño de muestra necesario.
Las historias clínicas fueron recopiladas en el Servicio de Estadística y Archivos de cada hospital para
su revisión. Se estimó que el tamaño de la muestra
debería ser de 1.272 historias clínicas.
Se consideró que estaba indicada la profilaxis
antibiótica cuando un paciente sometido a una de
las intervenciones quirúrgicas seleccionadas para el
estudio cumplía las condiciones establecidas por las
recomendaciones internacionales para ello:(4,6,7)
- Apendicectomía: apendicitis aguda no complicada (apéndice inflamado). Se define como complicada la apendicitis perforada o gangrenosa, incluidas
la peritonitis y formación de abscesos. El antibiótico
indicado es cefoxitina o cefocetán 1 a 2 g iv.
- Colecistectomía: paciente con alto riesgo de
infección, incluidos mayores de 70 años de edad, o
los casos con colecistitis aguda, vesícula no funcional, ictericia obstructiva o cálculos en el colédoco. La
indicación de antibiótico es cefazolina 1 a 2 g iv en
las guías utilizadas para esta evaluación.
- Cesárea: pacientes de alto riesgo, incluidas las
que presentan ruptura de membranas, trabajo de parto,
procedimiento de emergencia (limpieza preoperatoria
puede ser inadecuada), procedimiento de más de 1
hora de duración, alta pérdida de sangre. El antibiótico
indicado es cefazolina 1 ó 2 g iv, después de grapar el
cordón umbilical.
Se excluyeron del estudio los casos con infección
preoperatoria documentada, es decir, aquellos en que
la administración del antibiótico se inició antes del
ingreso del paciente al hospital o que habían estado
recibiendo antibiótico por más de 24 horas antes
de la cirugía. Se definió profilaxis antibiótica toda
aquella que se inició antes de la cirugía o durante el
procedimiento o en las 24 horas siguientes al fin de
la cirugía.
Se evaluaron los siguientes indicadores:
1.Uso de esquema de profilaxis antibiótica recomendado: frecuencia de pacientes que recibieron
profilaxis antibiótica de acuerdo con las recomendaciones. Los esquemas recomendados en la literatura
internacional son los siguientes:
Procedimiento
Esquema
antibiótico
Cirugía abierta
de tracto biliar
Cefazolina
1 a 2 g EV
Cirugía laparascópica de tracto
biliar
Apendicectomía
Ninguno
Cesárea
Cefazolina 1
(2) gr EV después de
clampar el cordón
umbilical
Cefoxitina o
cefotetán
1 – 2 gr EV
Indicación
Pacientes con alto riesgo de infección:
mayores de 70 años de edad, colecistitis aguda, vesícula no funcionante,
ictericia obstructiva, cálculos en el
colédoco1
Todos los pacientes con cirugía
abierta de tracto biliar2
No tiene indicación de profilaxis
antibiótica
Apendicitis aguda no perforada2
Apendicitis aguda no complicada
(apéndice inflamado). Definición de
complicada: apendicitis perforada
o gangrenosa, incluida peritonitis o
formación de abscesos2
Pacientes de alto riesgo: ruptura de
membranas, trabajo de parto, procedimiento de emergencia (limpieza
preoperatoria puede ser inadecuada),
procedimiento de más de 1 hora, alta
pérdida de sangre.3
Pacientes de alto riesgo: ruptura
prematura de membranas, trabajo
de parto2
Pacientes de alto riesgo (evidencia A)
y de bajo riesgo (evidencia B)2
Post-exposure anthrax prophylaxis. Med Lett Drugs Ther 2001;43(1116-1117):91-92.
ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. American Society of
Health-System Pharmacists.
3
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ACOG Practice Bulletin no. 54.
1
2
2.Momento de inicio de la profilaxis antibiótica
quirúrgica: proporción de pacientes en quienes la
profilaxis antibiótica parenteral se inició hasta 1 hora
antes de la incisión.
3.Duración de la profilaxis antibiótica: proporción
de pacientes con profilaxis antibiótica que se descontinuó en un plazo de 24 horas después de finalizada
la cirugía.
Resultados
Se evaluaron 1.566 historias clínicas en los dos
hospitales: 736 (47%) del Hospital del Ministerio de
Salud y 830 (53%) del Hospital del Seguro Social.
Del total, se evaluaron 451 (29%) apendicectomías,
495 (32%) colecistectomías y 620 (40%) cesáreas
(cuadro 1).
De los casos evaluados, 525 (34%) cumplían los
criterios para iniciar profilaxis quirúrgica antibiótica:
182 (40%) apendicectomías, 126 (25%) colecistectomías y 217 (35%) cesáreas. Hubo un caso de
colecistectomía y uno de cesárea que, a pesar de que
cumplían con los criterios de administración de antibióticos, no los recibieron.
En la evaluación global de los indicadores (cuadro
2) se observó que en 39% de las cirugías que tenían
indicación de iniciar profilaxis se eligió el esquema
antibiótico adecuado. Solo en 15% de estas cirugías
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Rev Panam Infectol 2008;10 (4 Supl 1):S127-133
Cuadro 1. Número de cirugías evaluadas y cirugías con indicación de profilaxis antibiótica, por tipo de cirugía y hospital, Callao, Perú
Tipo de cirugía
Apendicectomía
Colecistectomía
Cesárea
Total
Hospital del Ministerio de Salud
Cirugías
Con indicación
Evaluadas
profilaxis (%)
206
57 (28)
239
81 (34)
296
107 (36)
741
245 (33)
la profilaxis se inició durante el período recomendado
de hasta 1 hora antes de la incisión. En 56% de los
procedimientos los antibióticos para la profilaxis se administraron por una duración máxima de 24 horas.
A continuación se describen ciertos rasgos particulares de cada tipo de cirugía.
Apendicectomía. En ninguno de los 182 casos
estudiados se utilizó el esquema antibiótico recomendado para profilaxis. En 121 (66%) procedimientos se
administró clindamicina con amikacina y en 58 (32%),
cloranfenicol, la mayoría de las veces solo y a veces con
un aminoglucósido. También se observaron problemas
en el momento de inicio del antibiótico, ya que solo en
11% de las cirugías la administración empezó durante
de la hora previa a la incisión quirúrgica; en 149 (82%)
apendicectomías el antibiótico se inició más de 1 hora
antes de la incisión quirúrgica. La profilaxis antibiótica
duró 24 horas o menos solo en 34% de los casos y, en
promedio, se mantuvo por 51 horas.
Colecistectomía. En 39% de las colecistectomías se
usó el esquema antibiótico recomendado para profilaxis, pero en 17 de ellas se agregó otro antibiótico después de la cirugía. En 10 casos, el primer antibiótico
administrado fue cefradina, que es una cefalosporina
de administración oral y, por lo tanto, no indicada para
la profilaxis quirúrgica. En 46% de las colecistectomías
con indicación de profilaxis se administraron combinaciones de antibióticos que, por lo general, son más
apropiadas para el inicio de un tratamiento, como
son ampicilina más gentamicina, ciprofloxacina más
metronidazol o clindamicina más amikacina. Por otra
parte, el inicio de la profilaxis durante la hora previa
a la incisión se dio en 38% de los procedimientos; en
30% la administración del antibiótico comenzó más de
1 hora antes de la incisión. La duración de la profilaxis
por un máximo de 24 horas solo se observó en 57%
de las colecistectomías.
Cesárea. En este tipo de cirugía se observó una
selección correcta del esquema antibiótico en 71%
de los casos; en otro 24% también se administró
cefazolina, pero en combinación con otro antibiótico,
que en la mayoría de los casos fue un aminoglucósido.
Es decir, en 95% de las cesáreas se uso cefazolina
(antibiótico recomendado) sola o en combinación con
otro antibiótico. El inicio del antibiótico durante la
operación, idealmente después de grapar el cordón
130
Hospital del Seguro Social
Cirugías
Con indicación
Evaluadas
profilaxis (%)
245
125 (51)
256
45 (18)
324
110 (34)
825
280 (34)
Total
Cirugías
Con indicación
Evaluadas
profilaxis (%)
451
182 (40)
495
126 (25)
620
217 (35)
1566
525 (34)
Cuadro 2. Cumplimiento de los indicadores de profilaxis antibiótica
según tipo de cirugía
Indicadores
Cirugía
Apendicectomía Colecistectomía Cesárea
Total
Uso de esquema recomendado de profilaxis
antibiótica
0%
39%
71%
39%
Momento de inicio de la
profilaxis antibiótica
quirúrgica
11%
38%
6%
15%
Duración de la profilaxis
Antibiótica quirúrgica
34%
57%
73%
56%
Cuadro 3. Indicadores de uso de la profilaxis antibiótica quirúrgica,
según Hospital, Callao, Perú
Hospital del
Ministerio de Salud
Hospital del
Seguro Social
Uso de esquema
recomendado de
profilaxis antibiótica
35%
41%
Momento de inicio de la
profilaxis antibiótica quirúrgica
24%
8%
Duración de la profilaxis
antibiótica quirúrgica
72%
42%
Indicadores
umbilical, solo ocurrió en 1% de los procedimientos.
En todos los demás, el antibiótico se inicio después,
dentro de las 24 horas de finalizada la cirugía. La
duración de la profilaxis antibiótica por un máximo de
24 horas se dio en 73% de las cesáreas. El promedio
de duración de la administración del antibiótico fue
de 36 horas.
Dadas las diferencias en el financiamiento entre
los dos hospitales estudiados, el hospital del Seguro
Social tiene mejor acceso a los medicamentos que el
del Ministerio de Salud. Esto afecta las prácticas de
administración de antibióticos para profilaxis quirúrgica, que muestra diferencias entre ambos hospitales
(cuadro 3).
Con respecto a la selección del antibiótico adecuado según las recomendaciones, ambos hospitales
cumplieron en forma similar, con 35% en el hospital
del Ministerio de Salud y 41% en el del Seguro Social.
No obstante, hubo diferencias entre los dos hospitales
en cuanto a los antibióticos elegidos para la profilaxis
en cada tipo de cirugía. Así, en el hospital del Ministerio de Salud, en 91% de las apendicectomías se
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administró cloranfenicol (recomendación correspondiente al año del estudio) solo o en combinación con
otro antibiótico, mientras que en el hospital del Seguro
social se utilizó la combinación de clindamicina con
amikacina en 93% de los procedimientos.
En relación con las colecistectomías, se observó más
variedad en la selección de antibióticos en el hospital del
Ministerio de Salud, puesto que en 74% de las cirugías
se usó alguna de las siguientes combinaciones: ampicilina más gentamicina, ciprofloxacina más metronidazol
y cefazolina sola o en combinación con otro antibiótico.
En el hospital del Seguro Social, en 40% de las colecistectomías se administró clindamicina con amikacina.
En las cesáreas, la selección de cefazolina, sola o en
combinación con otro antibiótico, fue predominante, con
90% y 100% para el Hospital del Ministerio de Salud
y el del Seguro Social, respectivamente.
Para el indicador sobre el momento de inicio de la
profilaxis, también hubo diferencias entre ambos hospitales. Se observó mejor cumplimiento en el hospital
del Ministerio de Salud (24%) que en el del Seguro
Social (8%), al igual que con respecto a la duración
de la profilaxis por un máximo de 24 horas, donde los
porcentajes de cumplimiento fueron de 72% para el
primero y 42% para el segundo. El tiempo promedio
durante el que se administró la profilaxis fue de 36
horas para el hospital del Ministerio de Salud y 49
horas para el del Seguro Social.
Discusión
La profilaxis antibiótica es una medida de prevención de las infecciones de sitio quirúrgico ampliamente
recomendada, y existen guías publicadas que orientan
su buen uso. Las recomendaciones hacen hincapié
en el tipo de paciente que debe recibir profilaxis, el
antibiótico que se debe administrar, el inicio de la
aplicación y el tiempo que debe durar la profilaxis.
Por medio de esta investigación hemos analizado el
uso de la profilaxis quirúrgica antibiótica aplicada con
respecto a las tres cirugías de mayor frecuencia en dos
hospitales del Perú: apendicectomía, colecistectomía
y cesárea. Nuestros hallazgos muestran que estamos
lejos de usar correctamente la profilaxis antibiótica,
pues tenemos porcentajes de 39%, 15% y 56% para
los tres indicadores evaluados, es decir, esquema
apropiado, momento de inicio de la profilaxis y su
duración, respectivamente.
En una evaluación realizada en hospitales de los
Estados Unidos de América, aunque de cirugías diferentes a las analizadas en nuestro estudio, se halló
que en 92,6% de los procedimientos el antibiótico
correspondía a las recomendaciones. Con relación al
momento de inicio de la profilaxis antibiótica, en ese
mismo estudio se encontró que el fármaco se admi-
nistraba adecuadamente en el 55,7% de las cirugías,
y que en 40,7% de los procedimientos el antibiótico
se suspendía en un plazo de 24 horas después de la
cirugía.(8) En otra evaluación, realizada en Brasil, en
la que se revisaron las historias clínicas de colecistectomías, herniorrafias e histerectomías, en 75% de
los casos se administró el antibiótico correcto, pero el
procedimiento se cumplió solo en 3%(9) de ellos. En
Australia, la vigilancia de infecciones, que incluyó un
módulo sobre profilaxis antibiótica quirúrgica, mostró
que en 25 hospitales participantes la concordancia con
las recomendaciones sobre la elección del antibiótico,
el momento de inicio y la duración de la administración
fue de 52,6%, 54,7% y 76,1%,(10) respectivamente,
para cada indicador. En otro estudio se observó que
en 27% y 54% de las resecciones de colon y de cirugías reparativas de aneurisma, respectivamente, no
se aplicó oportunamente la profilaxis, y se sugirió que
la administración de la profilaxis se delegue al equipo de anestesiología para mejorar este indicador.(11)
Por último, en otro estudio se observó que mejoraba
la oportunidad de la administración del antibiótico
cuando este se administraba en la sala de operaciones
(89%) en vez de fuera de ella (54%).(12)
Parecería que las cesáreas se prestarían para mejorar
el cumplimiento de las recomendaciones con respecto a
la profilaxis, ya que se obtuvieron porcentajes más altos
con respecto a la selección del esquema antibiótico
adecuado y la duración de su administración. La cefazolina, antibiótico recomendado en estos casos, se llegó a
usar en 95% de las cesáreas, aunque en algunos casos
combinada con otro antibiótico, lo cual es susceptible a
modificación. El indicador con puntaje más bajo fue el
relacionado con el momento de inicio de la profilaxis, ya
que en casi todas las cesáreas el antibiótico se comenzó
a administrar en el período posquirúrgico. No obstante,
consideramos que esto revela la intención de administrar
el antibiótico después de grapar el cordón umbilical, por
lo que se necesitaría ajustar y mejorar esta práctica. En
una evaluación realizada Brasil, en 37,1% de las cesáreas
se había cumplido con las recomendaciones de profilaxis.
(13)
En Tailandia, la selección de un antibiótico adecuado
para la profilaxis en cesáreas se hizo 91% de las veces;
la recomendación de administrar el antibiótico después
de grapar el cordón se cumplió en 86% de los procedimientos y la administración de una sola dosis varió entre
los hospitales estudiados de 9% a 84%.(14)
La sola diseminación del conocimiento no es suficiente para mejorar las prácticas de uso de profilaxis en
cesáreas. En un estudio que evaluó una intervención de
diseminación de información para mejorar la profilaxis
usando como indicador la administración de una dosis
única de antibiótico, se logró mejorar el puntaje de
14,2% a 22,4%.(15)
131
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Según nuestro estudio, es necesario mejorar
diferentes aspectos de la profilaxis de cirugías abdominales, apendicectomías y colecistectomías. Por
ejemplo, en el caso de la apendicectomía, un aspecto
relevante es que no se use el antibiótico de elección,
que es cefoxitina o cefotetán. Esta situación podría
corregirse mejorando el acceso a esos antibióticos o
buscando un esquema alternativo debidamente justificado y documentado científicamente. En un estudio
prospectivo se sugiere la administración de gentamicina con metronidazol en dosis única, que puede ser
eficaz para prevenir la infección de sitio quirúrgico en
apendicitis no complicadas.(16) Otro aspecto relevante
es el momento de inicio de la profilaxis, que tiene un
buen potencial de mejorar si se ajusta esta práctica
a las recomendaciones. Según este estudio, en 82%
de las cirugías la profilaxis se empezó a dar más de 1
hora antes de la incisión.
En las colecistectomías detectamos que se usa
una gran variedad de esquemas de antibióticos,
muchos de ellos compatibles con un tratamiento
más que con una profilaxis, por lo que es necesario
trabajar para diferenciar estos conceptos. En otro
estudio de la profilaxis de colecistectomía, la elección del antibiótico, la duración de la profilaxis y
el momento de administración fueron apropiados
en 95%, 80,5% y 81,8% de los casos, respectivamente.(17)
Los dos hospitales que evaluamos aquí se diferencian fundamentalmente en el financiamiento
de la prestación de servicios y en la provisión de
los medicamentos. En el hospital del Ministerio de
Salud, el paciente o su familia asume los costos de
la atención, mientras que en el caso del hospital
del Seguro Social lo hace el Estado. La profilaxis
en apendicectomías y colecistectomías es casi uniformemente una combinación de clindamicina más
amikacina en el último hospital, con un 93% y 40%,
respectivamente, para cada tipo de cirugía. Esto podría estar reflejando limitaciones en las existencias
de medicamentos en la farmacia. En cambio, en el
hospital del Ministerio de Salud, se observa más
variedad en los esquemas antibióticos utilizados,
así como el uso predominante de un antibiótico
barato (cloranfenicol) y de acción bacteriostática
solamente. El hospital del Ministerio de Salud tuvo
un mejor desempeño con respecto a los indicadores
de momento de inicio y duración de la profilaxis,
habiéndose aplicado en forma correcta 24% y 72%
de las veces, respectivamente.
La medición de indicadores estandarizados y su
análisis desagregado por tipo de cirugía y hospital
permitieron encontrar diferencias importantes, así
como identificar elementos de una estrategia de me-
132
joramiento de las prácticas de profilaxis quirúrgica
antibiótica. Tal estrategia debe ser cuidadosamente
evaluada. En un estudio realizado en Argentina,
en el que se realizó una intervención basada en
educación y en la aplicación de un formulario para
suspender automáticamente la profilaxis, se logró
mejorar la selección de antibióticos y el momento
de inicio y la duración de la profilaxis, reduciéndose
incluso la incidencia de infección de sitio quirúrgico
desde 3,2% a 1,9%.(18) En otro estudio se hizo una
intervención que utilizó un kit de antibiótico para
la profilaxis que contenía el antibiótico con la posología recomendada e instrucciones de uso, con lo
que mejoró la adhesión a las recomendaciones.(19) En
Alemania, se aplicó una intervención de seis meses
promedio de duración que incluía actividades de
retroalimentación, educación, elaboración de guías
locales y adhesión a dichas guías. En la evaluación
posintervención se determinó que habían mejorado
significativamente los indicadores de uso de profilaxis y la incidencia de infección de sitio quirúrgico, y
que se había reducido el uso de antimicrobianos y el
costo por procedimiento, este último en 25%.(20) En
cambio, una intervención que consistió exclusivamente en proporcionar información no logró mejorar
los resultados de los indicadores de uso apropiado
de la profilaxis.(21)
La aplicación de estas recomendaciones en los
hospitales es un problema que se enfrenta en el
Perú. Para quienes toman las decisiones de políticas
de salud, es importante conocer que al mejorar las
prácticas de prescripción y uso de profilaxis quirúrgica
van a disminuir las tasas de incidencia de infección
intrahospitalaria y, por tanto, mejorará la calidad de
la atención en los hospitales. También es necesario
demostrar que el cambio tendrá un impacto económico positivo en el gasto en antibióticos. En un estudio
sobre el impacto económico de una intervención para
mejorar el momento de inicio de la profilaxis, se encontró que se podía ahorrar un total de CAN$ 1.779 por
cada infección evitada.(22) Asimismo, en 117 pacientes
quirúrgicos pediátricos con indicación de profilaxis,
se determinó que el costo adicional resultante de
ignorar las recomendaciones para profilaxis fue de
US$ 8.164,36.(23)
Agradecimiento
Este estudio no habría sido posible sin el aporte
financiero de la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos, por medio del subsidio
otorgado a la Organización Panamericana de la Salud
LAC-G-00-04-00002-00. También agradecemos el
apoyo técnico otorgado por la Organización Panamericana de la Salud.
Moreno VS, et al • Profilaxis antibiótica en cirurgia abdominal y cesáreas...
Referencias
1. Organización Mundial de la Salud. Prevención de las
infecciones nosocomiales 2ª edicion. 2003. WHO/CDS/
CSR/EPH/2002.12
2. Cisneros J, Rodriguez-Baño J, Mensa J, Trilla A, Cainzos M.
Profilaxis con antimicrobianos en cirugía. Enfermedades
infecciosas y microbiologia clinica 2002;20(7):335-40.
3. Ronald Lee Nichols. Preventing Surgical Site Infections:
A Surgeon’s Perspective. Emerging Infectious Diseases
Vol. 7, No. 2, March–April 2001.
4. Antimicrobial prophylaxis in surgery [published correction
appears in Med Lett Drugs Ther 2001;43:108. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics. 2001;43:92-97.
5. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for
surgery: an advisory statement from the National Surgical
Infection Prevention Project. The American Journal of
Surgery. 2005;189:395-404.
6. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP
therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in
surgery. Am J Health-Syst Pharm 1999;56:1839-88.
7. ACOG practice bulletin. Prophylactic Antibiotics in
Labor and Delivery. International Journal of Gynecology
& Obstetrics 2004;84:300-307.
8. Bratzler DW, Houck PM. Use of Antimicrobial Prophylaxis
for Major Surgery, Baseline Results From the National
Surgical Infection Prevention Project. Archives of Surgery 2005;140:174-182.
9. Heineck I, Ferreira MB, Schenkel EP. Prescribing practice for antibiotic prophylaxis for 3 commonly performed
surgeries in a teaching hospital in Brazil. Am J Infect
Control 1999 Jun;27(3):296-300.
10.Bennett NJ, Bull AL, Dunt DR, Russo PL, Spelman DW,
Richards MJ. Surgical antibiotic prophylaxis in smaller
hospitals. ANZ J Surg 2006 Aug;76(8):676-8.
11.Silver A, Eichorn A, Kral J, Pickett G, Barie P, Pryor V et
al. Timeliness and use of antibiotic prophylaxis in selected
inpatient surgical procedures. The Antibiotic Prophylaxis
Study Group. Am J Surg. 1996 Jun;171(6):548-52.
12. Hawn MT, Gray SH, Vick CC, Itani KM, Bishop MJ, Ordin
DL et al. Timely administration of prophylactic antibio­
tics for major surgical procedures. J Am Coll Surg 2006
Dec;203(6):803-11.
13.Heineck I, Ferreira MB, Schenkel EP. Prescribing practice for antibiotic prophylaxis for cesarean section in a
teaching hospital in Brazil. Am J Infect Control 2002
Oct;30(6):341-5.
14.Liabsuetrakul T, Lumbiganon P, Chongsuvivatwong V,
Boonsom K, Wannaro P. Current status of prophylactic
use of antimicrobial agents for cesarean section in Thailand. J Obstet Gynaecol Res 2002 Oct;28(5):262-8.
15.Liabsuetrakul T, Islam M. Evidence on antibiotic
prophylaxis for cesarean section alone is not sufficient
to change the practices of doctors in a teaching hospital.
J Obstet Gynaecol Res 2005 Jun;31(3):202-9.
16.Kasatpibal N, Norgaard M, Sorensen HT, Schonheyder HC,
Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V. Risk of surgical site
infection and efficacy of antibiotic prophylaxis: a cohort
study of appendectomy patients in Thailand. BMC Infect
Dis 2006 Jul;12(6):111.
17.Zanotto AR, Heineck I, Ferreira MB. Antibiotic prophylaxis in cholecystectomies in a teaching hospital in
Brazil. Ann Pharmacother. 2006 Nov;40(11):2003-7.
18.Gomez MI, Acosta-Gnass SI, Mosqueda-Barboza
L, Basualdo JA. Reduction in surgical antibiotic
prophylaxis expenditure and the rate of surgical site
infection by means of a protocol that controls the use
of prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol 2006
Dec;27(12):1358-65.
19.Gindre S, Carles M, Aknouch N, Jambou P, Dellamonica
P, Raucoules-Aime M et al. Antimicrobial prophylaxis
in surgical procedures: assessment of the guidelines
application and validation of antibiotic prophylaxis kits.
Ann Fr Anesth Reanim 2004 Mar;23(2):116-23.
20.van Kasteren ME, Mannien J, Kullberg BJ, de Boer AS,
Nagelkerke NJ, Ridderhof M et al. Quality improvement
of surgical prophylaxis in Dutch hospitals: evaluation
of a multi-site intervention by time series analysis. J
Antimicrob Chemother. 2005 Dec;56(6):1094-102.
21.D’Escrivan T, Lemaire JS, Ivanov E, Boulo M, Soubrier
S, Mille FX et al. Surgical antimicrobial prophylaxis:
compliance to guidelines and impact of targeted information program. Ann Fr Anesth Reanim 2005
Jan;24(1):19-23.
22.Frighetto L, Marra CA, Stiver HG, Bryce EA, Jewesson
PJ. Economic impact of standardized orders for antimicrobial prophylaxis program. Ann Pharmacother 2000
Feb;34(2):154-60.
23.Hing WC, Yeoh TT, Yeoh SF, Lin RT, Li SC. An evaluation of antimicrobial prophylaxis in paediatric surgery
and its financial implication. J Clin Pharm Ther 2005
Aug;30(4):371-81.
Correspondencia:
Victor Suarez Moreno
Instituto Nacional de Salud
Capac Yupanqui 1400, Jesús Maria
Lima, Perú.
e-mail: vsuarez@ins.gob.pe
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