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CONDUCTAS DISRUPTIVAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.
Curso experto en psicología infantil. Asociación Española de Psicología Conductual.
Alumno: Rafael Gómez Hermosín.
INDICE.
1. Definición, Clasificación y Sistemas de clasificación de los problemas de
conducta.
1.a. Definición de los problemas de conducta en la infancia.
1.b. Necesidades de clasidicación.
1.c. Sistemas de clasificación.
2
3
3
2. Características de los problemas de conducta.
2.a. Trastornos de la actividad y de la atención.
2.b. Trastorno disocial.
2.c. Trastorno negativista desafiante.
10
13
16
3. Diagnóstico diferencial.
3.a. Es necesario diferenciar trastornos
3.b. Comorbilidad.
18
19
4. Evaluación.
4.a. Secuencia de evaluación.
4.b. Instrumentos de evaluación.
4.c. Instrumentos de evaluación más utilizados.
20
21
23
5. Opciones terapeúticas.
5.a. Tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
5.b. Tratamiento del trastorno negativista desafiante y disocial
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26
Referencias utilizadas.
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Anexos.
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rafaelgomezhermosin@hotmail.com
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CONDUCTAS DISRUPTIVAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES.
Curso experto en psicología infantil. Asociación Española de Psicología Conductual.
Alumno: Rafael Gómez Hermosín.
1. DEFINICIÓN, CLASIFICACION, Y SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LOS
PROBLEMAS DE CONDUCTA.
1.a) Definición de los problemas de conducta en la infancia.
Los problemas de conducta son un conjunto de comportamientos que no
necesariamente se identifican con entidades clínicas definidas, cuyos elementos
comunes son molestar a otros y romper las normas sociales aceptadas. Este
comportamiento dificulta la adaptación del niño a las exigencias de su medio, lo que
incluye las dificultades para el aprendizaje de nuevas conductas, como las escolares
y/o las interacciones sociales. Estas conductas repercuten el las personas del entorno
del niño, pudiendo legar a ser hasta tal punto antisociales que pasan a ser
consideradas delitos según la ley actual.
Para la CIE-10 “los trastornos disociales (podíamos cambiar este término y decir: los
trastornos de conducta en la infancia...) se caracterizan por una forma persistente y
reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador que en sus grados mas
extremos puede llegar a violaciones de las normas, mayores de las que sería aceptable
para el carácter y la edad de la sociedad en la que vive”.
Conductas como desobediencia, rabietas, robos, mentiras, agresividad, se encuentran
a menudo en la infancia, sin que necesariamente tengan que encuadrarse como
categorías psiquiátricas (16)*. El límite vendría delimitado principalmente por la
intensidad o severidad de los síntomas, por la frecuencia en que aparezca, por el
ambiente en que se dé...
Muchos síntomas de este tipo aparecen en la infancia y no por ello pueden
catalogarse como patológicos, pues se manifiestan a edades donde la conducta es
tolerada (un robo a los 6 años, por ejemplo). Son conductas que no interfieren en el
funcionamiento diario del niño.
La intensidad y la frecuencia también son relativas y no pueden valorarse de la misma
manera para todas las conductas: baja frecuencia en insultar, puede ser leve, baja
frecuencia en incendiar nunca lo es...
Como mínimo se puede decir que los problemas de conducta en el niño y
adolescente, los trastornos de conducta, están presentes cuando: la conducta teniendo
en cuenta su frecuencia, intensidad y duración, molesta a otros y dificulta el desarrollo
normal del niño.
* Los números que aparecen entre paréntesis
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aluden a la obra que se ha usado como referencia. Consultar la bibliografía.
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Curso experto en psicología infantil. Asociación Española de Psicología Conductual.
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1.b) Necesidades de clasificación.
Si la Psicología se define como la ciencia de la conducta, es necesario contar con
procedimientos de clasificación que ordenen, agrupen y diferencien unas conductas de
otras. No se puede llegar al conocimiento científico de ningún trastorno específico a no
ser que podamos describirlo con precisión y determinar como y en que medida es
diferente de otros trastornos.
La necesidad de contar con sistemas de clasificación de los trastornos de conducta se
apoya en dos razones principales. Por un lado los sistemas de clasificación pueden
resultar útiles para tomar decisiones a cerca de los tratamientos más adecuados. Por
otro la constitución de un grupo de síntomas se ha convertido en el fundamento de
investigaciones que eventualmente han descubierto nuevos tratamientos o ha llevado
ha consensos para el establecimiento de nuevos cuadros en la clasificación.
Los sistemas de clasificación:
- Organizan la información clínica. Clarifica y economiza, estableciendo categorías
diagnósticas. Cabe decir aquí que se corre el riesgo de etiquetar al niño.
- Permite “predecir “ el curso del trastorno de conducta y la respuesta al
tratamiento. Este es el objetivo más importante: estimar el pronóstico y el
tratamiento.
- Facilita el desarrollo teórico, orienta la investigación que debe ser flexible y no
conforme a la rigidez de las clasificaciones.
- Facilita la selección de tratamientos más adecuados. Lo ideal sería el
establecimiento de un diagnóstico mediante el correspondiente sistema de
clasificación condujera a la adopción de criterios de tratamiento.
- Facilita la comunicación entre profesionales. Proporciona un marco semántico
compartible entre diversas disciplinas: médicos, psicólogos, educadores…
- Clarifica la etiología de los trastornos. La selección de grupos de diferentes
sujetos para el establecimiento de la clasificación diagnóstica facilita la
posibilidad de encontrar nexos comunes en el desarrollo de los trastornos.
- Proporciona una base para formular predicciones. Facilita información relevante
para la toma de decisiones.
1.c)
Sistemas de clasificación.
Se han desarrollado dos puntos de vista en gran parte contrapuestos en relación a los
trastornos de conducta (15):
-
Los sistemas categoriales o clínicos, que consideran que un trastorno
determinado está presente, o ausente en un individuo. Establece categorías
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-
exclusivas, no pudiendo estar presente en un individuo 2 de ellas al mismo
tiempo.
Los sistemas dimensionales o cuantitativos en los que un número de síntomas
presentes constituye la medida de la intensidad de un trastorno. Los síntomas
constituyen un continuo (dimensión) en donde todos los individuos podrían
ocupar una posición. Cualquier sujeto puede presentar al mismo tiempo
características correspondientes a más de un trastorno.
La aproximación dimensional pretende, mediante técnicas estadísticas, aislar r
patrones conductuales interrelacionados. Peterson, demostró que la mayor parte de las
conductas presentes en ámbitos escolares podrían adscribirse a dos dimensiones, una
relacionada con la agresión y otra con el aislamiento.
En la investigaciones de Achenbach y Cols. parecen haberse identificados dos
dimensiones amplias de la conducta desviada: la externalizada, caracterizada por
conductas agresivas y disruptivas todas ella observables y dirigidas hacia otros; y la
internalizada que incluye comportamientos como ansiedad, aislamiento y otros
indicadores del estado de ánimo. Conceptualmente los síndromes externalizables e
internalizable se diferencian en que el primero abarca comportamientos cuyas
consecuencias son “sufridas” por el ambiente que rodea al niño, en tanto que las
segundas engloban conductas cuyas consecuencias son padecidas por el propio niño.
En las investigaciones de Quay y Cols. además de constatar la existencia de dos
grandes dimensiones, han identificado otras más específicas: Tomado de Arias (15).
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Aunque las clasificaciones dimensionales han tenido refrendo en muchos estudios,
presentan inconvenientes importantes: no aparecen dimensiones de baja prevalencia
(como el autismo), por el análisis factorial…; dependiendo del tipo de análisis
matemático pueden aparecer unas u otras dimensiones; los tamaños de las muestras
influyen en la aparición de las dimensiones… Por ello han caído en desuso.
Los sistemas categoriales o clínicos no están exentas de problemas: valide,
fiabilidad, operatividad (“a menudo se encoleriza e irrumpe en pataletas”, cuanto es a
menudo), entre otros. A menudo han sido descritas como meros consensos,
agrupaciones artificiales de síntomas decididas por consenso, como por ejemplo la
aparición de nuevas categorías en sus revisiones. Pese a todo viene cumpliendo
algunas características que ya dijimos que debían cumplir los sistemas de clasificación:
- Organización y economía.
- Facilita la comunicación.
- Amplio consenso
- Etc.
Los sistemas categoriales de mayor aceptación hoy son los conocidos DSM IV-TR y la
clasificación CIE-10.
En ambos para que un niño (en lo sucesivo la palabra niño equivale a: niño, niña o
adolescente) pueda ser diagnosticado con un determinado trastorno a de cumplir un
cierto número de criterios. Lo cierto es que muchos niños diagnosticados pueden tener
síntomas de algún otro trastorno, o bien hay niños que a pesar de presentar conductas
problemáticas no cumplen exactamente con ninguna de la categorías diagnósticas
descritas en estos sistemas.
Propuesta de la Asociación Americana de Psiquiatría, 1995, DSM IV- TR, incluye
los trastornos de conducta bajo el epígrafe Trastorno por déficit de atención y
comportamiento perturbador, que engloba:

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Subtipos
TDAH de tipo combinado
TDAH con predominio de déficits de atención
TDAH con predominio impulsivo-hiperactivo

TDAH no especificado.

Trastorno disocial.
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Subtipos
TD tipo de inicio infantil
TD tipo de inicio adolescente
TD de inicio no especificado
Con especificación de la gravedad: leve, moderado o grave.

Trastorno negativista desafiante.

Trastorno del comportamiento perturbador no especificado.
La clasificación de la C.I.E.-10. propuesta por la Organización Mundial de la Salud
en 1992, incluye los trastornos de conducta dentro del epígrafe Trastornos del niño y el
adolescente:
Trastornos hipercinéticos.
 Trastorno de la Actividad y de la Atención.
 Trastorno hipercinético disocial.
 Trastorno hipercinético sin especificación.

Otros trastornos sin especificación.
Trastornos disociales.
 T.D. limitado al contexto familiar.
 T.D. en niños no socializados.
 T.D. en niños socializados.
 T.D. desafiante y oposicionista.
 Otros trastornos disociales.
Trastorno disocial y de las emociones mixtos.
 T.D. depresivo.
 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos.
 T.D. Y de las emociones mixto sin especificación.
Los sistemas categoriales anteriores son los más extendidos y utilizados por los
profesionales de la salud mental, entre otras razones porque contemplan muchas
alteraciones no incluidas en otros sistemas por su escasa prevalencia. Pese a esto,
ambos sistemas son escasamente relevantes de cara a planificación de la intervención
sobre trastornos de conducta. Se hace necesario acudir al enfoque conductual que
explica los trastornos de conducta en base a factores de aprendizaje instrumental, así
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como la primacía de los procesos familiares de socialización. Desde este enfoque las
conductas perturbadoras son aprendidas o fruto de la experiencia y se mantienen por
sus consecuencias, siguiendo los principios del reforzamiento positivo y negativo. La
hipótesis de la coerción de Patterson, ha sido uno de los modelos más utilizados para
explicar el desarrollo y mantenimiento de las conductas de desobediencia en niños. De
esta manera las conductas disruptivas se aprenden en interacciones de coacción con
los padres..., y luego se generalizan. Así si los padres ignoran las peticiones verbales
del niño, pero responden a las conductas coercitivas de gritar, llorar, etc están
provocando que las primeras se extingan, manteniendo y reforzando diferencialmente
las segundas.
Ejemplo de reforzamiento negativo:
1
Presencia de un estímulo negativo: “nene recoge tus juguetes”
Respuesta coercitiva: grita, llora, no hace caso.
Retirada del estímulo aversivo: la madre retira la orden, por no oír los llantos...
2
Eventualmente la madre puede no retirar la orden y gritar repitiendo la orden.
Se aumenta la conducta coercitiva del niño: grita más fuerte, patalea, golpea...
Intensificación de la conducta coercitiva de la madre: grita más, amenaza, repite la
orden...
Desaparece la respuesta coercitiva del niño: deja de gritar y obedece.
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En el ejemplo 1, la conducta coercitiva del niño se refuerza negativamente por la
retirada de la orden. Por tanto, es probable que en futuras ocasiones, la tasa de
respuestas coercitivas del niño se incremente. Pero también puede ocurrir que las
conductas coercitivas de madre e hijo se intensifiquen, como se expresa en el ejemplo
2.
En el caso la 2, es la conducta coercitiva del padre, cada vez más intensa, la que es
reforzada negativamente por la desaparición de los llantos y gritos del niño y
positivamente por su obediencia. Por tanto, las respuestas coercitivas de la madre
también se incrementarán, con los sucesivos “ensayos”, en frecuencia e intensidad, lo
que tendrá por resultado un estilo de interacción familiar coercitivo y agresivo. Además,
el niño aprende, por modelado, todas las respuestas agresivas que sus padres emiten.
Por otro lado, también hay que considerar el papel que el refuerzo positivo juega en el
mantenimiento de las conductas de desobediencia de los niños. A menudos estas
conductas van seguidas de la atención de los padres, mientras que las conductas
adecuadas son a menudo ignoradas. Así es simple y típica la situación en la que los
padres ignoran las peticiones adecuadas de su hijo pidiéndole un caramelo en un
supermercado que sin embargo compran cuando este rompe a llorar y gritar, porque
todo el mundo les mira ante el escándalo que monta el niño...
Patterson (en 4), propone que los trastornos de conducta de los niños se deben a
deficiencias de sus padres en habilidades clave, como la disciplina, el refuerzo positivo,
la vigilancia, etc., aunque también se consideran variables personales de los niños
(fundamentalmente, cognitivas y emocionales). Esta falta de habilidad de los padres
para manejar adecuadamente las interacciones con sus hijos se ha relacionado
repetidamente con la experimentación, por parte de aquellos, de altos niveles de estrés
intra y extrafamiliar. También se ha detectado que los padres de niños con trastornos
de conducta experimentan más disfunciones personales, conyugales y sociales que los
padres de los niños que no muestran estos trastornos.
Por ello, en la explicación del desarrollo y mantenimiento de los trastornos de
conducta en niños, además de los factores de aprendizaje debemos considerar otras
variables como:
-
las características de los padres. sus habilidades de comunicación, de solución
de problemas...
las características de los hijos, su nivel de actividad, su patrón de comida y
sueño...
los problemas conyugales, familiares, estilos comunicativos...
los problemas externos, laborales, relaciones sociales, familia extensa...
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Por tanto, debe considerarse que los trastornos de conducta que presentan los niños
son el resultado de una compleja interacción de factores que se han de tener en cuenta
a la hora de evaluar e intervenir.
Los trabajos de Patterson y otros investigadores han puesto de manifiesto que el
incumplimiento reiterado de las órdenes (la desobediencia excesiva a los adultos) es la
conducta clave para el desarrollo de comportamientos problemáticos mucho más
graves, tales como conductas agresivas, furtivas (como robar), problemas de
relaciones con los compañeros y problemas académicos, por lo que hay que
considerarla a la hora de evaluar e intervenir en estos problemas. Asimismo, hay que
tener en cuenta que, cuando estos trastornos menores de conducta se resuelven
satisfactoriamente y los niños comienzan a mostrar obediencia a las instrucciones de
los padres, se logra también la disminución de otras conductas problema, y, además,
los niños parecen más “felices”, conforme aprenden modos más prosociales de
interacción con los padres, profesores, compañeros (McMahon, 1993 en 4).
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2. CARACTERÍSTICAS DE LOS PROBLEMAS DE CONDUCTA.
Los niños que presentan problemas de conducta, poseen un amplio repertorio de
conductas que van de la hiperactividad a la conducta antisocial: actividad motora y
verbal excesiva,
rabietas, impulsividad, incumplimiento de las normas,
enfrentamientos, violencia, conductas disruptivas, desatención, oposicionismo, etc,
pueden estar presentes en mayor o menor medida.
Para facilitar la descripción usare las clasificaciones DSN IV-TR Y CIE-10, en las que
se distinguen tres principales trastornos de conducta:
CIE-10*
DSM IV-TR*
Trastorno de la actividad y de la Trastorno por déficit de atención
atención.
hiperactividad.
Trastornos disociales.
Trastorno disocial.
T.D. desafiante y oposicionista
Trastorno negativista desafiante
con
*Ver criterios diagnósticos en anexos.
2.a) Trastornos de la actividad y de la atención.
Barkley (1990 en 3):
“...es un trastorno del desarrollo caracterizado por niveles de falta de atención,
sobreactividad e impulsividad inapropiados desde el punto de vista evolutivo.
Estos síntomas se inician a menudo en la primera infancia, son de naturaleza
relativamente crónica y no pueden atribuirse a alteraciones neurológicas,
sensoriales, del lenguaje o motoras graves, retraso mental o a trastornos
emocionales importantes. Estas dificultades se asocian a déficit en las conductas
gobernadas por reglas y a un determinado patrón de rendimiento”
Este trastorno se caracteriza por presentar síntomas de falta de atención, conducta
hiperactiva e impulsividad. Los tres rasgos pueden estar presentes en mayor o menor
medida, y en los casos más graves los tres juntos.
La conducta desatenta se detecta más fácilmente ante los requerimientos de los
aprendizajes escolares, ya que el niño con déficit de atención comete muchos errores,
no termina las tareas que empieza, no se centra en los juegos, fracasa en tareas en las
que es necesario mantener la atención, pierde la atención ante la aparición de otros
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estímulos, parece no escuchar cuando se le habla, evita tareas que requieren esfuerzo,
a menudo pierde cosas que necesita, se distrae con cualquier cosa, es muy
descuidado con sus cosas (rompe cosas, olvidad donde dejó la cartera...).
La conducta hiperactiva, se caracteriza por una excesiva actividad motora que
sobrepasa los límites normales para su edad y nivel madurativo. Se manifiesta
normalmente por una necesidad de moverse constantemente y por la falta de
autocontrol corporal y emocional, en ocasiones puede llegar a ser muy exagerada,
siendo incompatible con otras conductas de aprendizaje. Movimientos constantes de
manos y pies, le cuesta jugar a actividades tranquilas, actúa como si tuviera el “motor
en marcha”, habla en exceso, corretea en lugares donde se espera que permanezca
tranquilo.
La conducta impulsiva, se relaciona con la incapacidad de controlarse, que lleva al
niño a actuar sin evaluar las consecuencias de sus acciones, en busca de la
gratificación inmediata. Los síntomas están relacionados con dificultades para guardar
turno, la precipitación de sus acciones, “actúa sin pensar”, interrumpe las actividades
de otros, poca tolerancia a la frustración, en clase se precipita al responder sin haber
leído completamente el texto, de tal manera que cabría hablar de un “estilo cognitivo
impulsivo” (irreflexivo) además de una impulsividad de la conducta (2).
La prevalencia del trastorno de hiperactividad se sitúa en una cifra de entre el 3 y el
5% de la población en USA. Siendo mucho mayor la proporción de varones con este
trastorno, oscilando según diferentes estudios entre cifras de 3 a 1 y 10 a 1 (1).
Se han descrito muchas investigaciones que comunican que el origen de este
trastorno está relacionado en mayor o menor grado con factores biológicos, genéticos,
de neurotransmisores, biológicos-ambientales como la influencia de tóxicos como el
plomo, etc. Algo de verdad debe haber en ellos si tenemos en cuenta como también
factores químico-biológicos como la ingesta de metilfenidato contribuye a la mejora de
los síntomas y que su eficacia aumenta si se asocia con el tratamiento psico-social.
Igualmente por ello el medio ambiente social y psicológico está presente en la génesis
de este trastorno. De este modo la preparación de los padres, el cuidado y la atención
que le dediquen a sus hijos, su formación y posibilidades económicas, la estabilidad
familiar, el ambiente de cariño, el establecimiento de normas claras y adecuadas, son
factores que si bien no podemos decir que sean variables causales del trastorno,
contribuyen de modo importante a su aparición, mantenimiento y pronóstico (1).
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En cuanto al curso del trastorno, a comienzos de la etapa de escolarización es
cuando el trastorno se hace patente, se evidencia ante las nuevas demandas de
atención y control. A los seis-siete años se observan también problemas académicos
de lectoescritura y cálculo (3), y los síntomas de falta de atención. Conforme el niño
crece se van incorporando los problemas, falta de autonomía, oposicionismo, baja
resistencia a la frustración, inmadurez en las relaciones sociales… . A los 12-13 años el
trastorno ya se ha consolidado y los síntomas son fácilmente distinguibles, por lo que
entre el 30 y el 50% presentan trastornos de conducta (3), más aún son los que
presentan fracaso escolar, observándose también problemas emocionales. En la
adolescencia suelen remitir los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad,
según distintos estudios entre el 30 y el 60 % sigue presentando sintomatología de
hiperactividad, si bien esta ha pasado a un segundo plano de preocupación. Pues las
conductas de riesgo juvenil, abandono de estudios, uso de drogas, problemas sociales
entre iguales, etc, son mucho más probables en los jóvenes que presentan este
trastorno. Ya en la edad adulta hasta el 90% presentan sintomatología relacionada (3).
En cuanto a los modelos explicativos, se pueden señalar, las teorías biológicas, el
modelo atencional, modelo de conductas:
TEORIAS BIOLOGICAS
MODELO ATENCIONAL
MODELO DE CONDUCTAS
-contribuciones genéticas
-déficits de neurotransmisores
-signos ligeros neuromadurativos
-complicaciones en el embarazo y nacimiento
-anomalías físicas
-plomo ambiental
-déficit en la alimentación.
-problemas de carácter cognitivo
-no analizar la experiencia en término de mediación cognitiva
-no internalizar reglas ni normas
-déficit en el procesamiento de la información social, en el
sentido de proporcionar atribuciones sesgadas a las acciones
de otros
-potenciación de respuestas contrarias al ajuste de las normas,
procedentes de contingencias de reforzamiento positivo y/o
negativo
-modelamiento paulatinos de patrones calificados como
hiperactivos
-surgimiento de comportamientos compatibles con la regulación
verbal, con la reflexión y con la habilidad de solución de
problemas
-surgimiento y potenciación de comportamientos de uno mismo
relativos al locus de control y atribuciones externas.
(Adaptado de Luciano y Gómez 1998 en 4.)
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Según Barkley (1990 en 3) el problema de la hiperactividad se articula en torno a dos
factores: “una relativa insensibilidad a los estímulos ambientales socialmente
relevantes y un déficit en las conductas gobernadas por reglas. Estos son los factores
causantes (y no los resultados) de los problemas de atención sostenida, falta de
esfuerzo desinhibición de conductas e impulsividad, así como de su estilo motivación al
caracterizado por la búsqueda continuada de estimulación, necesidad de refuerzo
extrínseco, incapacidad de demora de los reforzadores, baja susceptibilidad a
estímulos aversivos...”
2.b) Trastorno disocial
El trastorno disocial se caracteriza por un patrón de comportamiento de larga duración
y recurrente en el que se violan los derechos de otras personas, se violan las normas
sociales propias de su edad. Estos comportamientos llegan a causar daño físico a otras
personas, animales, propiedades y normas sociales. Presentándose estas conductas
en distintos contextos (escuela, casa, calle…; DSM IV-TR). Sus manifestaciones
pueden ir desde el fanfarroneo, insulto y amenaza a la agresión física grave. “Se trata
por tanto de desviaciones más graves que la simple maldad o rebeldía adolescente”
(CIE 10).
A lo largo del desarrollo infantil es frecuente encontrar a niños que llevan a cabo las
mismas conductas que se pones de manifiesto en el trastorno disocial, podemos
observarlos en peleas, violaciones de las normas, agresiones, insultos,
desobedeciendo a los mayores, destruyendo la propiedad de otros… y no por ello
podemos decir que tienen este trastorno. Para que clínicamente podamos hablar de la
presencia de este trastorno tendremos que tener en cuenta los siguientes factores (5):
- frecuencia de aparición de las conductas.
- intensidad de las conductas.
- repetición y cronicidad.
- magnitud de las conductas.
El trastorno se ha definido por Kazdin (tomado de 3) como “un conjunto de patrones
de conducta antisociales, manifestados por los niños o adolescentes, que
provocan un deterioro significativo en el funcionamiento cotidiano en casa y en
la escuela, o bien las conductas se consideran como inmanejables por las
personas significativas del entorno del sujeto”.
En resumen el trastorno disocial de define por un patrón de comportamientos
persistente y repetitivo, donde se violan los derechos básicos de los demás o
importantes normas sociales, incluyendo comportamientos agresivos que causan daño
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físico, amenaza, crueldad y/o comportamientos no agresivos que causan pérdidas o
daños a la propiedad, fraudes, robos y violaciones graves de las normas(6).
La clasificación de la O.M.S. difiere de la de la A.P.A. en que la primera hace mención
a la existencia de un trastorno disocial específico limitado al contexto familiar en el que
el comportamiento antisocial o agresivo está “completamente o casi completamente
restringido al hogar” o a las relaciones con los miembros de la familia; señalando la
segunda que el patrón de comportamientos suele presentarse en distintos contextos
como el hogar, la escuela o la comunidad. En cualquier caso su valoración clínica a de
tener en cuenta factores antes mencionados de frecuencia, intensidad, repetición y
cronicidad, y magnitud de la conducta problemática.
Aunque no se encuentran disponibles estadísticas fiables de prevalencia (3), se
estima que este trastorno está presente entre un 4 y un 10% de la población infantil, lo
que va a depender mucho de donde se haya obtenido la muestra. Igualmente se
hablad de una proporción de 3 chicos por cada 1 chica. Presentando los chicos más
conductas relacionadas con enfrentamientos del tipo robos, peleas, vandalismos, etc,
exhibiendo más las chicas conductas de escaparse, faltar a clase, consumo de drogas,
conductas estas no relacionadas con enfrentamientos.
En el DSM IV-TR se establecen dos subtipos según la edad de inicio del trastorno. En
el subtipo de inicio infantil es necesaria la presencia de conductas disociales antes de
los 10 años, siendo mayor la proporción de varones, presentando estos más problemas
de agresiones físicas entre sus compañeros. En el subtipo de inicio adolescente, los
síntomas aparecen después de los 10 años, siendo mayor la proporción de mujeres a
las que se detecta el inicio a esta edad, presentan menos comportamientos agresivos y
una menor parte llega a desarrollar trastorno antisocial de la personalidad en la edad
adulta.
En la CIE 10, también se considera que este trastorno puede evolucionar a un
trastorno disocial de la personalidad (F60.2). En cuanto a la, edad la única referencia la
hace en relación al trastorno disocial desafiante y oposicionista “característico de niños
con edades por debajo de los 9 o 10 años”.
Con el curso del trastorno los síntomas van desapareciendo conforme el niño crece,
una parte de ellos se convierten en adultos antisociales (menos del 50%, en 3) y/o
tienen riesgo de presentar trastorno del estado del ánimo, trastorno de ansiedad,
trastornos somatomorfos y trastornos de consumo de sustancias (DSM IV-TR). Esto va
a depender en gran parte de los siguiente factores:
- La edad de inicio del trastorno.
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La generalización de la conducta.
La intensidad y frecuencia de las conductas.
Las características de la familia (como la presencia de conducta antisocial en los
padres).
En cuanto a la génesis del trastorno, se ha hablado de factores genéticos, aunque los
estudios sugieren una “contribución genética de pequeña a moderada” (3). Son los
factores ambientales los que explican mejor este trastorno. Una de las teorías más
elaboradas es la desarrollada por Petterson y Cols. (en 7). Esta teoría de la coacción
explica el trastorno por “fallos” en los modos de crianza de los padres, consistentes en
una escalada de intercambios de estimulación aversiva y en el mutuo reforzamiento
negativo. Ya se habló de ello en la pág. 7, “Sin embargo este tipo de relación encierra
la trampa del reforzamiento negativo, porque el alivio de la coerción para los padres es
contingente al reforzamiento del comportamiento perturbador del hijo, que cada vez es
más frecuente, intenso y/o duradero, agravando el conflicto”.
Tomado de González, Fernández y Secades.
La madre ordena a su hija de dieciséis años que arregle la habitación (eslabón 1° de
la cadena: orden materna que funciona como estímulo negativo para la adolescente).
La joven protesta enfadada y se niega a cumplir lo que su madre le manda (eslabón 2.°
de la cadena: coacción de la adolescente que funciona como estímulo negativo para la
madre). La madre, molesta, reitera la orden a gritos, la hija, airada, replica chillando
que es una obsesiva de la limpieza y una maniática del orden (eslabones 3.° y 4.° de la
cadena: escalada del conflicto). Los intercambios cada vez más aversivos se repiten
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hasta que la madre cede, «está bien, no la recojas si no tienes ganas» (eslabón 5.° de
la cadena: reforzamiento negativo de la conducta desobediente), instante en que
finaliza la bronca de la adolescente (eslabón 6.° de la cadena: reforzamiento negativo
de la retirada de la orden materna).
2.c Trastorno negativista desafiante.
En el DSM IV-TR se recoge el trastorno negativista desafiante como categoría
independiente, apareciendo en la clasificación CIE 10 como u tipo de trastorno disocial
ya que “muchos autores consideran que las formas de comportamiento de tipo
oposicionista desafiante representan una forma menos grave de trastorno disocial.”
Se caracteriza por formas de comportamiento negativistas, oposicionistas,
provocadoras, desobedientes, con niveles excesivos de grosería, resistencia a la
autoridad, baja tolerancia a la frustración, molesta intencionadamente a otras personas,
con comportamientos rencorosos y vengativos, culpan a otros de sus errores... Para
ser considerado clínicamente este trastorno además a de ser recurrente y persistente
(6 meses en DSM IV), “aparece en el curso del desarrollo normal” (3) y supone un
deterioro en el funcionamiento del sujeto a nivel social, académico, familiar...
Estos síntomas aparecen con más frecuencia cuando el niño se relaciona con adultos
cercanos o compañeros, todos los que conoce, bien y cree que su comportamiento no
es sino su respuesta a unas demandas de los otros poco razonables, por lo que no se
sienten responsables de su conducta.
El trastorno negativista comparte características con el trastorno disocial aunque los
comportamientos son de una naturaleza menos grave, no incluyendo agresiones a
persona o animales, destrucción de la propiedad, ni robos o fraudes.
De su prevalencia podemos decir que el más frecuente en varones, hasta la pubertad
donde parece igualarse, como en los anteriores los hombres presentas más conductas
externalizables. La proporción de niños que presenta el trastorno oscila entre el 2 y el
16 % según los estudios (3).
Su curso se hace patente en torno a los 8 años y la pubertad, nunca después de la
adolescencia. En la etapa preescolar aparecen conductas de oposición más
frecuentemente en varones, con exceso de actividad, reactividad, dificultades para
calmarse, “típicas de su edad” y que no son este trastorno. A partir de la pubertad
puede derivaren un trastorno disocial.
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Del mismo modo que el anterior trastorno el trastorno negativista desafiante está
influenciado por múltiple factores. Pueden estar interactuando variables de
temperamento infantil, características de los padres: sus habilidades, su predisposición
ante un niño a priori problemático, su resistencia y visión de los problemas... Estas
características del niño y las habilidades parentales deficientes pueden estar en el
desarrollo y mantenimiento del problema (sobre todo tácticas de educación y
disciplina), produciéndose interacciones reforzadas negativamente, al modo de cómo lo
describe Patterson en 3.
Tomado de González, Fernández y Secades.
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3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Como al principio señalé, los problemas de conducta los constituyen una serie de
comportamientos que no necesariamente tienen que corresponderse exactamente con
los tres antes descritos, como se ha visto comparten síntomas y/o conductas y el curso
del desarrollo del trastorno el niño puede ir pasando de uno a otro. Por ejemplo un niño
de 9 años puede tener características claras del trastorno hiperactivo, a los 14
presentar sus conductas más relevantes como las típicas de trastorno negativista
desafiante y a los 16 años ser diagnosticado por presentar trastorno disocial.
3.a) Es necesario diferenciar los trastornos.
Existe amplio consenso, facilita la comunicación... y además resulta más fácil para la
descripción de los trastornos de conducta, como este trabajo, hacerlo en tres apartados
diferenciados, dejando claro que se encuentran relacionados en su etiología y su
mantenimiento, y que en el curso del desarrollo del trastorno pueden ir apareciendo
síntomas de uno y otro, aunque no necesariamente.
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
TRASTORNO NEGATIVISTA
- Clara intención de no obedecer y no por falta de
DESAFIANTE
atención u otros.
- Más relacionado con el núcleo familiar.
- Su conducta desatenta no se relaciona con
problemas cognitivos.
- El negativismo es más una respuesta a
reprimendas.
- La explicación de su conducta encaja más con el
modelo coercitivo.
- La negativa a no realizar tareas escolares es
producto de no querer seguir las instrucciones y
no por aversión a las tareas ante dificultades con
las mismas.
TRASTORNO DISOCIAL
- Su comportamiento es destructivo y agresivo de
modo consciente.
- Se implica en conductas que causan daños a
otras personas por beneficio propio.
- Existe planificación de la conducta disocial.
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Trastorno negativista desafiante.
TRASTORNO DISOCIAL
- Incluye robos, agresiones, destrucción.
- La conducta negativista no se debe a problemas
de impulsividad o falta de atención.
- Existe violación de los derechos y leyes sociales.
T. DÉFICIT DE
- No existe una clara intención de no obedecer,
ATENCIÓN E
sino que se explica mejor por dificultades de
HIPERACTIVIDAD
atención y/o por dificultades cognitivas de
irreflexibilidad e impulsividad
Trastorno disocial.
T. DÉFICIT DE
ATENCIÓN E
HIPERACTIVIDAD
TRASTORNO
NEGATIVISTA
DESAFIANTE
-
El comportamiento disruptivo no viola normas
sociales y es impulsivo e irreflexivo.
-
No
incluye
un
patrón
comportamientos graves.
persistente
de
3.b) Comorbilidad .
A menudo ocurre que niños que comienzan con síntomas relativamente leves a
medida que avanza su desarrollo van manifestando conductas de oposición que más
tarde empeoran presentando un trastorno disocial en la adolescencia, pudiendo
extenderse a la adultez en forma de trastorno antisocial de la personalidad (3).
Según diversos estudios puede presentarse hiperactividad y negativismo entre el 30 y
el 70 % de los casos; hiperactividad y trastorno disocial entre el 20 y el 40 %; y
trastorno negativista desafiante y trastorno disocial entre el 80 y el 96 % de los casos
diagnosticados (8).
Además los niños con trastornos de conducta pueden presentar baja autoestima
(constantemente reciben un feedback negativo sobre si mismo y su conducta),
trastornos emocionales (ansiedad depresión estrés) (9). Hay que sumar las dificultades
académicas, las malas relaciones sociales y las pocas habilidades sociales (5).
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4. EVALUACIÓN
La evaluación de los trastornos de conducta a de realizarse acudiendo a diferentes
fuentes y con múltiples instrumentos. Con ello se pretende identificar el problema,
comprenderlo, descubrir que factores asociados están influyendo, seleccionar las
conductas perturbadoras relevantes para la intervención y considerar cual es el
tratamiento más adecuado (8).
4.a) La secuencia de evaluación sería:
-
Con los padres:
entrevista.
aplicación de escalas y cuestionarios.
cumplimentar registros de conducta problema en casa.
evaluación el funcionamiento familiar.
entrevista con familiar cercano.
-
Con el niño:
exploración cognitiva, nivel intelectual.
examen médico, neurológico.
habilidades sociales.
Con el profesor:
- aplicación de escalas y cuestionarios.
- entrevista.
Observación directa: si es posible.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SELECCIÓN Y ANÁLISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS
DECISIÓN DEL TRATAMIENTO
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APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO SOBRE ONDUCTAS SELECCIONADAS
EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y GENERALIZACION
Cuadro tomado de Moreno, 2002 (14).
4.b Instrumentos de evaluación.
La función principal de la entrevista es identificar las conductas objeto de tratamiento
y las circunstancias que las mantienen, sus antecedentes y consecuentes, además de
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conocer al niño, el funcionamiento de su familia y la evolución que ha tenido. Por ello
se debe centrar no solo en las características del niño sino también en la de sus
adultos relacionados. Y específicamente en las conductas que conforman el patrón
inadecuado de interacción familiar, lo que significa que se debe evaluar para intervenir
en las conductas del niño y en las de los adultos que interactúan con él. En la
entrevista se obtiene además información a cerca del desarrollo evolutivo, lo que es útil
para comprender mejor el problema, indicar posibles recaídas, etc.
Es necesario entrevistar a los padres del niño, a su tutor/a escolar, y si se puede a
cualquier otra persona del entorno que puede ser relevante (la asistenta de hogar que
pasa mucho tiempo con el niño, los abuelos...) y también al niño.
La entrevista con el niño aunque puede no ser útil, sobre todo con niños menores de 5
años (5), permite observar al niño interactuando con un adulto, evaluando
(superficialmente) a nivel cognitivo, observar sus habilidades y explicarle porqué sus
padres solicitan consulta así como conocer su versión. Con los padres la entrevista
permite además de la recogida de información, averiguar que grado de compromiso
tienen hacia el tratamiento, sus habilidades, y posibilita un marco adecuado de relación
terapéutica con los padres y el niño.
La mayoría de las entrevista publicadas van dirigidas a los padres o tutores y como
otros instrumentos pocos son específicos para población infantil hispana, pues se trata
de adaptaciones y traducciones de instrumentos anglosajones. Estos instrumentos a
pasar de ser útiles no han sido creados “como parte de un proceso de evaluación
funcional del comportamiento perturbador” (4). Aquí solo voy a destacar la “Entrevista
Clínica–Formulario de informe para Padres de Barkley” citada por Fernández Parra (8),
que parece ser muy completa y extensa facilitando el diagnóstico en base a criterios del
DSM IV.
Los cuestionarios y escalas se consideran excelentes medidas de las percepciones
de los padres y profesores. Son útiles para identificar las conductas problema y para
detectar otros trastornos en el niño. Proporcionan una información valiosa en cuanto a
la frecuencia, intensidad y duración de las conductas en distintos ambientes y además
son fáciles de cumplimentar.
Pueden ir dirigidas a recabar información general sobre el comportamiento del niño
(multidimensionales) o bien específicas (unidimensionales) centradas en algunos
trastornos concretos.
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Dado que existen muchas referencias sobre el tema y no es objeto de este trabajo
solo señalaré lo destacado por Fernández Parra, el “Inventario revisado de problemas
de conducta” de Quay y Patterson, 1983, y el “Inventario de Prácticas de Crianza” de
Bauermeister, Salas y Matos, “útil para determinar como los padres actúan para
manejar el comportamiento de sus hijos”.
La observación directa por parte de un observador independiente y entrenado, sin
duda es el mejor y más fiable método para descubrir las interacciones en las que
aparecen las conductas problema. Aunque conlleva un alto coste económico y de
tiempo, permite cuantificar la conducta en función de frecuencia, intensidad y duración
más fielmente que los cuestionarios y escalas.
Por último destacaré que también es interesante el uso de pruebas psicopedagógicas
y de inteligencia, si bien lo recomendable es no alargar el proceso de evaluación sin
perder el rigor, recurriendo solo a las pruebas necesarias “y si los resultados se
encuentran muy lejos de lo esperado, recurrir a otras pruebas para corroborarlo”.
4.c) Instrumentos de evaluación más utilizados.
Trastorno de atención e hiperactividad:
-
Entrevista a padres.
Entrevista a profesores.
Entrevistas con el niño (Child behavior chekclist, Achenbach y Edelbrock 1991).
Escalas del DSM VI, A.P.A.,1995.
Cuestionario de situaciones de Barkley 1981.
Cuestionario de valoración para el maestro (PGS) y cuestionario de síntomas
para padres (PSQ) de Conners.
WISC DE Wechsler, como prueba complementaria, pues parece haber un perfil
que señala problemas apensiónales (10).
Registros de conductas para padres, de antecedentes, conductas y
consecuencias, elaboradas ad hoc.
Lista de comportamientos infantiles (Child Behavior Chekclist, Achenbach,
1995).
Cuestionario de situaciones escolares (School Situations Questionnaire, SSQ de
Barkley, 1987).
Cuestionario de situaciones en casa (H.S.Q. de Barkley, 1987).
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5. OPCIONES TERAPEUTICAS.
5.a) Tratamiento de trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Ningún enfoque terapéutico lo cura, por lo que la terapia más adecuada es un
tratamiento combinado farmácológico-psicológico-psicoeducativo.
La terapia combinada de fármacos u tratamientos conductuales parece tener
resultados superiores a los tratamientos aislados (11). Metilfenidato (estimulante)
parece el fármaco más eficaz, a dosis bajas mejora la atención y a dosis algo más altas
la hiperactividad (1). No siempre es necesario el fármaco, dependerá de la
sintomatología, la edad… y en todo caso será valorado por el neurólogo, a esto habrá
que añadir sus efectos secundarios (pérdida de apetito, insomnio, dolores, retraso en el
crecimiento, aumento de tics) que habrán de ser vigilados, y tener en cuenta que con la
supresión del fármaco pueden reaparecer los síntomas. Por ello es necesario el uso
combinado de la terapia cognitivo-conductual, dejando el tratamiento médico en “casos
especialmente severos… en los que los tratamiento psicopedagógico no son
suficientemente eficaces” (1).
Entre las técnicas de tratamiento cognitivo conductual “cabe distinguir las que son
específicas para el niño, y las que sirven para entrenar a padres y educadores” (3).
La formación conductual de padres y la intervención conductual en clase, parecen
tratamientos psicológicos bien establecidos (7) (8).
Los programas de entrenamiento a padres y profesores están basados en el
análisis conductual el manejo de contingencias, haciendo hincapié en la definición de
conductas perturbadoras, y en el fomento de conductas adaptadas. Se enseña de
forma activa, individualmente o en grupos de padres y maestros, la aplicación de
procedimientos operantes:
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Tomado de González, Fernández y Secades.
Los objetivos terapéuticos, en el trastorno por hiperactividad por ejemplo, son
disminuir las conductas hiperactivas dando prioridad a la conducta deseable,
favoreciendo la aparición de las conductas que favorezcan el aprendizaje escolar.
Padres y maestros aprenden para ello a manejar las siguientes técnicas:
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Con el niño la intervención cognitivo conductual (que parece no mostrarse eficaz si se
aplica de manera aislada) pasa por la aplicación de procedimientos de autocontrol y
autoinstrucciones al objeto de fomentar el comportamiento reflexivo, resolución de
problemas, mejora de la autoestima y otras que conduzcan a la mejora de los déficits
psicopedagógicos detectados.
“Para conseguir un control de la conducta primero debe existir un control externo de la
misma…”, para fomentar el control externo es necesario coherencia y persistencia en
los estilos educativos de padres y maestros, para ello les enseñamos estrategias de
contingencia. “Con el paso de tiempo el control externo se interioriza y el niño adquiere
un mayor autocontrol… el lenguaje interno o las autoinstrucciones son los que facilitan
esta interiorización ya que fomentan el pensamiento organizado y reflexivo” (12).
5.b) Tratamiento del trastorno negativista desafiante y disocial.
Los trastornos de conducta de que venimos hablando, comparten características,
incluso ya se mencionó como niños que empezaban manifestando conductas leves de
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desobediencia, conforme avanza su desarrollo manifiestan conductas de oposición y
acaban por configurar u trastorno antisocial cuando son adultos. En este sentido a
iguales conductas los mismos tratamientos.
El entrenamiento conductual de padres es un tratamiento bien establecido -Fdez.
Parra (8);Koch y Gross (3); Luiselli (3); González, Fernández y Secades (11); Buela
Casal, Del Campo y Bermudez (13)-. Su principal cometido consiste en cambiar el
patrón de intercambios entre padres e hijos pues “los problemas de conducta son
desarrollados y mantenidos en casa,…, a través de interacciones inadecuadas entre
padres e hijos” (13).
Se pueden definir cuatro elementos comunes en los programas de formación
conductual de padres (Luiselli (3)):
1. el objetivo principal del tratamiento es enseñar a los padres como ser más
eficaces en el control de la conducta de su hijo.
2. el terapeuta enseña habilidades utilizando demostraciones, ensayos de
conducta, representación de papeles, ordena tareas para casa.
3. el entrenamiento puede realizarse en grupo o individualmente; en la consulta o
en casa bajo condiciones naturales.
4. se basan en el dominio de la información, por lo que los padres deben mostrar
las habilidades concretas antes de avanzar a otros objetivos de entrenamiento.
Los tres programas que parecen más eficaces son los propuestos por Patterson,
Forehand y McMahon, y Barkley.
Una de las teorías más elaboradas del comportamiento negativista, desafiante y
antisocial es la de Gerald Patterson y colaboradores de la Universidad de Oregon.
Descrita por primera vez en el manual Living with children, de Patterson y Guillian de
1968. Se basa en los principios operantes y enseñan a registrar y recompensar
conductas incompatibles, a extinguir o castigar los excesos conductuales de sus hijos.
El tratamiento se aplica a niños con trastorno negativista desafiante y trastorno disocial.
Este programa “en conjunto, tiene un efecto robusto puesto de relieve por diferentes
equipos de investigación” (7).
El programa de Forehand y McMahon en su libro Helping the nonpliant child, 1981
(ayudando al niño desobediente), fue diseñado de forma específica para tratar la
desobediencia y otros problemas de conducta en niños de 3 a 8 años. Si bien no fue
diseñado para niños de más de 11 años como se plantea en la realización de este
ejercicio, lo resalto aquí por su alto nivel de eficacia y su facilidad de aplicación (4).
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El programa mejor valorado para este caso parece ser el de Barkley (3). En Barkley
podemos encontrar tres programas (8):
-
“Programa para padres con niños con TDAH” de entre 2 y 12 años.
“Programa para padres de niños desafiantes” de 2 a 12 años.
“Programa familiar para adolescentes desafiantes” de 13 a 18 años.
Para este caso parece más apropiado, al tratarse de un niño de 11 años, el
denominado Defiant children: A clincian´s manual for assessment and parent training,
Barkley, 1997 (niños desafiantes: manual clínico para la evaluación y entrenamiento de
padres). Es la “culminación de más de 20 años de experiencia clínica” (3) y se muestra
eficaz para todo tipo de padres con hijos que presentan comportamientos
desobedientes, desafiantes, de oposición, diagnosticados con trastorno degativista, tr.
disocial y tr. de atención e hiperactividad.
El programa sigue los principios básicos del aprendizaje, basándose en tres
conceptos fundamentales:
-
la aplicación sistemática de consecuencias después de las conductas, positivas
o negativas.
Inmediatez, consistencia y especificidad de la conducta.
Aprendizaje de los padres de la utilización de los procedimientos de
reforzamiento, castigo.
El programa consta de 10 sesiones de 1,5 horas aprox. Que básicamente consisten
en:
Tomado de Luiselli (3)
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El convertir a los padres en expertos modificadores de la conducta de sus hijos no es
suficiente. Como señalé en lo referente al tratamiento de la desatención e
hiperactividad, es necesario tratar los déficit que habitualmente presenta el niño
asociados a este trastorno: déficit en habilidades sociales, en autoestima, atencionales,
de control de los impulsos… Por ello y paralelamente será necesario la puesta en
práctica con el niño de programas de resolución de problemas, habilidades sociales,
autoinstruccionales, relajación, u otras medidas de entrenamiento de habilidades
cognitivas que hiciese menester.
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ANEXOS.
CRITERIOS CIE-10. F90-F98
Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia
y adolescencia
F90 Trastornos hipercinéticos: Grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinación de un
comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas y porque
estos problemas se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del tiempo.
Los trastornos hipercinéticos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco primeros años de la vida). Sus
características principales son una falta de persistencia en actividades que requieren la participación de procesos cognoscitivos y
una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada y
excesiva. Normalmente estas dificultades persisten durante los años de escolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de
los afectados se produce, con el paso de los años, una mejoría gradual de la hiperactividad y del déficit de la atención.
Los niños hipercinéticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a accidentes, y plantean problemas de disciplina por
saltarse las normas, más que por desafíos deliberados a las mismas, por una falta de premeditación. Su relación social con los
adultos suelen ser desinhibidas, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Son impopulares entre los niños y pueden llegar
a convertirse en niños aislados. Es frecuente la presencia de un déficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los
retrasos específicos en el desarrollo motor y del lenguaje.
Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y una baja estimación de sí mismo. Hay un
considerable solapamiento entre la hipercinesia y otras formas de comportamiento anormal como el trastorno disocial en niños no
socializados. Sin embargo, la evidencia más general tiende a distinguir un grupo en el cual la hipercinesia es el problema principal.
Los trastornos hipercinéticos se presentan en varones con una frecuencia varias veces superior a la que se presentan en el sexo
femenino. Es frecuente que se acompañe de problemas de lectura o del aprendizaje.
Pautas para el diagnóstico
Los rasgos cardinales son el déficit de atención y la hiperactividad. El diagnóstico requiere la presencia de ambos, que deben
manifestarse en más de una situación (por ejemplo, en clase, en la consulta).
El trastorno de la atención se pone de manifiesto por una interrupción prematura de la ejecución de tareas y por dejar actividades
sin terminar. Los chicos cambian frecuentemente de una actividad a otra, dando la impresión que pierden la atención en una tarea
porque pasan a entretenerse con otra (aunque estudios de laboratorio no demuestran con precisión un grado extraordinario de
distracción sensorial o perceptiva). Estos déficits en la persistencia y en la atención deben ser diagnosticados sólo si son excesivos
para la edad y el CI del afectado.
La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que requieren una relativa calma. Dependiendo de las
circunstancias, puede manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de permanecer sentado cuando es
necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general acompañada de gesticulaciones y contorsiones. El
criterio para la valoración de si una actividad es excesiva está en función del contexto, es decir, de lo que sería de esperar en esa
situación concreta y de lo que sería normal teniendo en cuenta la edad y el CI del niño. Este rasgo comportamental es más
evidente en las situaciones extremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio.
En la edad adulta puede también hacerse el diagnóstico de trastorno hipercinético. Los fundamentos son los mismos, pero el déficit
de atención y la hiperactividad deben valorarse en relación con la evolución de cada caso. Cuando la hipercinesia se presentó
únicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra entidad como un trastorno de la personalidad o un
abuso de sustancias, debe codificarse la entidad actual en lugar de la pasada.
Excluye:
Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-).
Trastornos de ansiedad (F41 ó F93.0).
Trastorno del humor (afectivos) (P30-F39).
Esquizofrenia (F20.-).
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F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención: Se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercinético (F90.-), pero no
se satisface el de F9L-(trastorno disocial).
Incluye:Trastorno de déficit de atención.Síndrome de déficit de atención con hiperactividad.
Excluye:Trastorno hipercinético asociado a trastorno disocial (F90.1).
F90.8 Otros trastornos hipercinéticos
F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación
Se usará cuando no sea posible diferenciar entre F90.0 y F90.1, pero se satisface el conjunto de pautas de F90.-.
Incluye: Reacción hipercinética de la infancia y adolescencia sin especificar.Síndrome hipercinético de la infancia y adolescencia
sin especificar.
F91 Trastornos disociales:Los trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento
disocial, agresivo o retador. En sus grados más extremos puede llegar a violaciones de las normas, mayores de las que serían
aceptables para el carácter y la edad del individuo afectado y las características de la sociedad en la que vive. Se trata por tanto de
desviaciones más graves que la simple "maldad" infantil o rebeldía adolescente. Los actos antisociales o criminales aislados no
son, por si mismos base para el diagnóstico, que implica una forma duradera de comportamiento.
Los trastornos disociales suelen estar relacionados con un ambiente psicosocial desfavorable, entre ellos relaciones familiares no
satisfactorias y fracaso escolar, y se presenta con más frecuencia en chicos. La distinción entre los trastornos disociales y los
trastornos de las emociones es bien definida, mientras que su diferenciación del trastorno hipercinético es menos clara y es
frecuente un solapamiento entre ambos.
Pautas para el diagnóstico
Se debe tener en cuenta el nivel del desarrollo del niño. Las rabietas, por ejemplo, forman parte de un desarrollo normal a la edad
de tres años y su mera presencia no debería ser una indicación para el diagnóstico. Del mismo modo, la violación de los derechos
cívicos de otras personas (como un crimen violento), no se encuentra al alcance de la mayoría de los niños de siete años de edad,
y por lo tanto, no constituye una pauta diagnóstica para este grupo de edad.
Las formas de comportamiento en las que se basa el diagnóstico pueden ser del tipo de las siguientes: grados excesivos de peleas
o intimidaciones, crueldad hacia otras personas o animales, destrucción grave de pertenencias ajenas, incendio, robo, mentiras
reiteradas, faltas a la escuela y fugas del hogar, rabietas frecuentes y graves, provocaciones, desafíos y desobediencia graves y
persistentes. Cualquiera de estas categorías, si es intensa, es suficiente para el diagnóstico, pero los actos disociales aislados no
lo son.
Excluye: Trastornos disociales asociados a:
Trastornos emocionales (F92.-).
Trastornos hipercinéticos (F90.-).
Trastornos del humor (afectivos) (F30-F39).
Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-).
Esquizofrenia (F20.-).
F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar: Incluye trastornos disociales en los que el comportamiento disocial,
antisocial o agresivo (que va más allá de manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas) está completamente, o casi
completamente, restringido al hogar o a las relaciones con miembros de la familia nuclear o allegados. El trastorno requiere que se
satisfaga el conjunto de pautas de F91, de tal manera que incluso relaciones entre los progenitores y el hijo gravemente alteradas
no son en sí mismas suficientes para el diagnóstico. Las manifestaciones más frecuentes son robos en el hogar referidos con
frecuencia específicamente al dinero o a pertenencias de una o dos personas concretas, lo cual puede acompañarse de un
comportamiento destructivo deliberado, de nuevo con preferencia referido a miembros concretos de la familia, tal como romper
juguetes u objetos de adorno, ropas, hacer rayados en muebles o destrucción de pertenencias apreciadas. El diagnóstico puede
basarse también en la presencia de actos de violencia contra miembros de la familia. Puede presentarse también la provocación de
incendios deliberados del hogar.
Pautas para el diagnóstico
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El diagnóstico requiere que no esté presente ninguna alteración significativa del comportamiento antisocial fuera del ambiente
familiar y que la relación social del niño fuera de la familia esté dentro de un rango normal.
En la mayoría de los casos, estos trastornos disociales limitados al contexto familiar han comenzado en relación con algún tipo de
alteración intensa de las relaciones del chico con uno o más miembros de la familia nuclear. En algunos casos, por ejemplo, el
trastorno puede haberse iniciado por conflictos con un padrastro o madrastra.
F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados: Caracterizado por la combinación de un comportamiento disocial persistente
o agresivo (que satisfacen el conjunto de pautas de F91, y que no son simplemente manifestaciones oposicionistas, desafiantes o
subversivas) con una significativa y profunda dificultad para las relaciones personales con otros chicos.
Pautas para el diagnóstico
Falta de integración efectiva entre los compañeros que tiene prioridad diagnóstica sobre las otras diferenciaciones. Los problemas
de las relaciones con los compañeros se manifiestan principalmente por un aislamiento o un rechazo, por la impopularidad entre
otros chicos y por una falta de amigos íntimos o de relaciones afectivas recíprocas y duraderas con los compañeros de la misma
edad. Las relaciones con adultos tienden a estar marcadas por la discordia, la hostilidad y el resentimiento, pero pueden existir
buenas relaciones con algunos adultos (aunque falta por lo general una confianza íntima), lo cual no descarta el diagnóstico. Con
frecuencia, pero no siempre, se presentan alteraciones emocionales sobreañadidas, las que, si son de un grado suficiente para
satisfacer las pautas del trastorno mixto, se codificarán de acuerdo con F92.-.
Si se presenta un comportamiento delictivo, lo típico, pero no indispensable, es que sea en solitario. Las formas características de
comportamiento son: intimidaciones, peleas excesivas, y (en chicos mayores) extorsiones o atracos violentos y niveles excesivos
de desobediencia, agresividad, falta de cooperación y resistencia a la autoridad, rabietas graves y accesos incontrolados de cólera,
destrucción de propiedades ajenas, incendios y
crueldad con otros niños y animales. No obstante, algunos chicos aislados se ven envueltos en delitos en grupo, de tal modo que la
naturaleza del delito es menos importante para hacer el diagnóstico que la cualidad de las relaciones personales.
El trastorno es por lo general persistente en distintas situaciones, pero puede ser más manifiesto en el colegio o en la escuela. La
especificidad de una situación concreta distinta del hogar es compatible con el diagnóstico.
Incluye:Trastorno agresivo no socializado.Trastorno disocial solitario de tipo agresivo.
F91.2 Trastorno disocial en niños socializados: Incluye formas de comportamiento disocial y agresivo (que satisfacen el
conjunto de las pautas de F91 y que no son simplemente manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas). Se presenta
en individuos por lo general bien integrados en grupos de compañeros.
Pautas para el diagnóstico
El rasgo diferencial clave es la existencia de amistades adecuadas y duraderas con compañeros de aproximadamente la misma
edad. Con frecuencia, pero no siempre, el grupo de compañeros lo constituyen otros jóvenes implicados en actividades delictivas o
disociales (en tal caso, el comportamiento inaceptable del chico puede estar aprobado por los compañeros y regulado por normas
de la subcultura a la que pertenece). No obstante, éste no es un requisito necesario para el diagnóstico y el chico puede formar
parte de un grupo de compañeros no delincuentes y el comportamiento antisocial tener lugar fuera de este contexto. Puede haber
relaciones alteradas con las víctimas o con algunos otros chicos si el comportamiento disocial implica intimidación. De nuevo, esto
no invalida el diagnóstico, con tal que el chico tenga alguna pandilla e la cual es leal y con cuyos miembros le une una amistad
duradera.
Las relaciones con figuras de autoridad adultas tienden a ser malas, pero pueden existir buenas relaciones con algunas personas
concretas. Las alteraciones emocionales suelen ser mínimas. El comportamiento disocial puede extenderse también al ambiente
familiar, pero si se limita al hogar, debe descartarse este diagnóstico. Con frecuencia el trastorno es más evidente fuera del
contexto familiar y el hecho que tenga una relación específica con el colegio u otros ambientes fuera del seno familiar, es
compatible con el diagnóstico.
Incluye:Trastorno disocial "en pandilla". Delincuencia en grupo. Delitos formando parte de una banda. Robos en compañía.
Ausencias escolares.
Excluye:Actividades de bandas sin trastornos psiquiátricos manifiestos (Z03.2).
F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista: Trastorno disocial es característico de niños con edades por debajo de los
9 ó 10 años. Viene definido por la presencia de un comportamiento marcadamente desafiante, desobedientes y provocador y la
ausencia de otros actos disociales o agresivos más graves que violen la ley y los derechos de los demás. El trastorno requiere que
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se satisfagan las pautas generales de F91. Un comportamiento malicioso o travieso grave no es en sí mismo suficiente para el
diagnóstico. Muchos autores consideran que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante representan una forma
menos grave de trastorno disocial, más bien que un tipo cualitativamente distinto. No hay datos experimentales sobre si la
diferencia es cuantitativa o cualitativa. Sin embargo, los hallazgos actuales sugieren que si se tratara de un trastorno distinto, lo
sería principal o únicamente en los niños más pequeños. Se debe utilizar esta categoría con cautela, sobre todo con los niños de
mayor edad. Los trastornos disociales clínicamente significativos en los niños mayores suelen acompañarse de un comportamiento
disocial o agresivo que van más allá del desafío, la desobediencia o la subversión, aunque con frecuencia suele precederse de un
trastorno disocial oposicionista en edades más tempranas. Esta categoría se incluye para hacerse eco de la práctica diagnóstica
habitual y facilitar la clasificación de los trastornos que aparecen en los niños pequeños.
Pautas para el diagnóstico
El rasgo esencial de este trastorno es una forma de comportamiento persistentemente negativista, hostil, desafiante, provocadora y
subversiva, que está claramente fuera de los límites normales del comportamiento de los niños de la misma edad y contexto
sociocultural y que no incluye las violaciones más importantes de los derechos ajenos que se reflejan en el comportamiento
agresivo y disocial especificado para las categorías de trastornos disociales F91.0 a F91.2. Los niños con este trastorno tienden
frecuentemente a oponerse activamente a las peticiones o reglas de los adultos y a molestar deliberadamente a otras personas.
Suelen tender a sentirse enojados, resentidos y fácilmente irritados por aquellas personas que les culpan por sus propios errores o
dificultades. Generalmente tienen una baja tolerancia a la frustración y pierden el control fácilmente. Lo más característico es que
sus desafíos sean en forma de provocaciones que dan lugar a enfrentamientos. Por lo general se comportan con niveles excesivos
de grosería, falta de colaboración resistencia a la autoridad.
Este tipo de comportamiento suele ser más evidente en el contacto con los adultos o compañeros que el niño conoce bien y los
síntomas del trastorno pueden no ponerse de manifiesto durante una entrevista clínica.
La diferencia clave con otros tipos de trastornos disociales es la ausencia de violación de las leyes o de los derechos
fundamentales de los demás, tales como el robo, la crueldad, la intimidación, el ataque o la destrucción. La presencia definitiva de
cualquiera de estas formas de comportamiento excluye el diagnóstico. Sin embargo, el comportamiento disocial oposicionistadesafiante, tal como se ha perfilado en el anterior párrafo, se encuentra con frecuencia en otros trastornos disociales.
Excluye:
Trastornos disociales con comportamiento abiertamente disocial o agresivo (F91.0-F91.2).
F91.8 Otros trastornos disociales F91.9 Trastorno disocial sin especificación Incluye:
Trastorno disocial de la infancia sin especificar.
Trastorno del comportamiento de la infancia sin especificar.
CRITERIOS DSM IV-TR.
Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador
Criterios para el diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
A. Existen 1 o 2:
1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad
que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Desatención:
(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en
el trabajo o en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo
(no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental
sostenido (como trabajos escolares o domésticos)
(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros
o herramientas)
(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias
2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con
una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
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(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos
puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
(e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor
(f) a menudo habla en exceso Impulsividad
(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7
años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y
en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro
trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno
de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).
F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (314.01)
Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses
F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención (314.00)
Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses
F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01)
Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses
Nota de codificación. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan síntomas que ya no
cumplen todos los criterios, debe especificarse en "remisión parcial".
Criterios para el diagnóstico del
F91.8 Trastorno disocial (312.8)
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas
sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los
últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:
Agresión a personas y animales
1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
2. a menudo inicia peleas físicas
3. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
4. ha manifestado crueldad física con personas
5. ha manifestado crueldad física con animales
6. ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)
7. ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destrucción de la propiedad
8.
ha
provocado
deliberadamente
incendios
con
la
intención
de
causar
9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)
daños
graves
Fraudulencia o robo
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10. ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros)
12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o
destrozos; falsificaciones)
Violaciones graves de normas
13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento
antes de los 13 años de edad
14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar
sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)
15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad
B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
Especificar el tipo en función de la edad de inicio:
Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad
Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad
Especificar la gravedad:
Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de
comportamiento
sólo
causan
daños
mínimos
a
otros
Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre "leves" y "graves"
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de
comportamiento causan daños considerables a otros.
Criterios para el diagnóstico del
F91.3 Trastorno negativista desafiante (313.81)
A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más)
de los siguientes comportamientos:
1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
2. a menudo discute con adultos
3. a menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones
4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas
5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros
7. a menudo es colérico y resentido
8. a menudo es rencoroso o vengativo
Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente
en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del
estado de ánimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la
personalidad.
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