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PROPUESTA DE PASANTÍA 4º CICLO Proyecto de investigación: La función atencional en la generación milenium: interrogando el diagnóstico de ADD y ADHD. Fundamentación y antecedentes : El proyecto de investigación “La función atencional en la generación milenium: interrogando el diagnóstico de ADD y ADHD”, prevé actividades de enseñanza para estudiantes de los cursos del Área de Diagnóstico e Intervención Psicológica correspondientes a 2º ciclo en su modalidad Entrevista e investigación, y una Pasantía por Proyectos de Investigación para estudiantes de 4º ciclo. El Deficit de Atención con o sin hiperactividad (ADD ADHD por su sigla en inglés) se define como: Un grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas y porque estos problemas se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del tiempo (CIE 10 2003). El ADD ADHD es un cuadro que aparece descrito bajo esa denominación por 1º vez en 1980 en el DSM III1, y ha tenido diversas descripciones en las siguientes ediciones del Manual desde esa fecha a la actualidad (DSM III –R 1987, DSM IV 1992). Sin embargo, las dificultades atencionales manifiestas fundamentalmente en la actividad escolar es un problema que los maestros, psicólogos, pediatras y neuropediatras, vienen describiendo desde 1902 (Janin, B. 2004; Orjales Villar, 2007) definiéndolo con diversas categorías diagnósticas al mismo tiempo que proponiendo diferentes enfoques terapéuticos. Más allá de lo largo de esta historia los profesionales de la salud perciben en la actualidad un aumento de las consultas, derivadas por los maestros, .de niños inquietos y/o desatentos, con dificultades en la adquisición de los aprendizajes formales. A partir de una concepción que describe su etiología en un déficit de Dopamina 2 el tratamiento indicado la gran mayoría de las veces es la prescripción de Metilfenidato (Ritalina en su nombre comercial más usado en nuestro país). El aumento significativo en la indicación del fármaco ha promovido acciones de organismos internacionales como la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE) que ya desde 1997 alerta sobre la necesidad de regular y controlar dicho aumento: En su actual Informe, la Junta reitera su petición a todos los Gobiernos de que hagan todo lo posible por evitar el diagnóstico excesivo del ADD entre los niños y el tratamiento a base de Metilfenidato que no esté justificado por razones médicas válidas.” (Naciones Unidas - JIFE Informe1997) Sin embargo la producción y consumo del fármaco ha seguido en aumento. En nuestro país pasó de 0,9 kilos en 2001 a casi 17 K en 2007, (la JIFE realizó una previsión de las necesidades de Uruguay para 2008 de 20k) (JIFE, 2008). No se registran datos epidemiológicos oficiales respecto del diagnóstico de ADD. Por su parte el MSP en diversos documentos (comunicados de fecha 25.02.08 y 06.03.2009) realiza una 1 2 Manual de Estadística y Diagnóstico de Desórdenes Mentales Catecolamina que cumple funciones de neurotransmisor en el sistema nervioso central serie de recomendaciones en cuanto al uso del metilfenidato y a las precauciones en cuanto al modo de diagnosticar el Déficit. La temática de la medicación y su relación con el diagnóstico de TDAH fue investigada por María Noel Míguez (2010) De su investigación se desprende que la niñez uruguaya está siendo medicada en forma abusiva. La medicación con psicofármacos es considerada un dispositivo de disciplinamiento en sujetos cuyas conductas no responden a lo hegemónico. Un 30% de la infancia uruguaya está medicada con psicofármacos, cifra que está por encima de la media mundial que se encuentra entre un 5 y 7%. El diagnóstico que presentan estos niños es el de déficit atencional: “...a todos se les pone el rótulo de déficit atencional.”, asimilando problemas de conducta con déficit atencional. De su investigación se desprende que un 30% de la infancia uruguaya está medicada con psicofármacos, cifra que está por encima de la media mundial que se encuentra entre un 5 y 7%. El diagnóstico que presentan estos niños es el de déficit atencional: “...a todos se les pone el rótulo de déficit atencional.”, asimilando problemas de conducta con déficit atencional. (No sé en qué parte iría, tal vez más arriba). Asimismo investigaciones en otros países (Cabral Barros, J. 2008; JIFE 2008; Montiel-Nava, C., et. al. 2002,) dan cuenta de un aumento del consumo del Metilfenidato en proporciones altísimas. A modo de ejemplo en EEUU un aumento del 700% entre 1970 y 1987, en Brasil un aumento del 940% entre 2000 y 2004. Sin embargo no se encontraron datos a cerca de si esto supone un incremento en el número de casos, a pesar de que en diversas investigaciones sobre la incidencia en la población escolar el promedio de niños con AAD o ADHD se mantiene entre un 3 y 7% (Criado Álvarez, J.J., Romo Barrientos Cardo, C. 2003; Montiel-Nava, C. et al 2002; Cardo, E., Servera Barceló,M. 2005 ), siendo la franja etaria de 6 a 9 años la de mayor prevalencia. El Consenso Argentino de Expertos en el Área Salud, presentó un documento al Ministerio de Salud Argentino en 2005 en el que señala que se han diagnosticado niños con ADD y ADHD “cuando presentan cuadros psicóticos, otros que están en proceso de duelo o han sufrido cambios sucesivos (adopciones, migraciones, etc.) o es habitual también este diagnóstico en niños que han sido víctimas de episodios de violencia, abuso sexual incluido.” Diversos autores (Gratch, L.O. 2009; Janin, B. 2004; Mateo, F. 2006) señalan la importancia de realizar un diagnóstico interdisciplinario, ya que se trata de un cuadro multicausal, en el que intervienen factores, sociales, familiares e individuales (neurológicos y psicológicos). No obstante en nuestro país esta práctica no está suficientemente desarrollada ni incorporada como protocolo de acción. Desde la Psicología es necesario validar y perfeccionar instrumentos para aportar desde esta disciplina herramientas fiables para los diagnósticos de los disfuncionamientos de la atención Diagnosticar, a diferencia de clasificar, singulariza más allá del dato objetivable y agrupable. Esta singularización en un tema complejo como la atención implica diversas miradas disciplinares. Las clasificaciones, del estilo DSM, apuntan, desde la conducta aparente, a agrupar una serie de fenómenos que objetiva. Una clasificación se funda en una selección de datos que en si misma supone una construcción que liga un hecho con un significado. Marco teórico: ¿Por qué se diagnostican problemas de atención antes de conceptualizar que se entiende por atender?, y de qué tipo de atención se está hablando? En la bibliografía sobre el ADD y el ADHD es llamativo comprobar cómo no se hace referencia a la función que se considera en déficit, sino al déficit mismo partiendo de un supuesto implícito en relación a qué es la atención. En ocasiones cuando sí se la considera se toma en cuenta solo su componente neurológico, parcializando de esta forma una función compleja. Nuestra perspectiva enfoca el tema desde los aspectos cognitivo-funcionales y afectivos de la atención que, sin desconocer las bases neurobiológicas, incorpora en su consideración los aspectos que promueven el desarrollo y eventualmente aporta datos para comprender los psicodinamismos implicados en su disfuncionamiento. Las múltiples definiciones de atención existentes en la bibliografía ( Estevez González, A., García Sanchez, C., Junque, C 1997; Fernández, A. 2008; Luria, A. 1986; Rebollo, M. A. 2004; Vigotsky,L. 1988) dan cuenta de la complejidad de esta función, no existiendo consenso sobre si se trata de una función, un mecanismo, un proceso o una capacidad. (Roselló,J.1998). Siguiendo a Luria ( 1986) la atención es un proceso –en principio consciente- a través del cual el hombre selecciona información para la actividad mental e implementa y afianza respuestas adecuadas a la situación. El autor destaca la función de selección y vigilancia de la atención sobre la actividad mental. Vigotsky ( 1988) diferencia las funciones psicológicas naturales, de carácter biológico (comunes a los animales) y las funciones psicológicas superiores (propias del ser humano) de carácter eminentemente social. Este autor plantea que son complejas, que dependen de estructuras cerebrales también complejas, son conscientes y aprendidas. Por otra parte Pío Tudela (citado por Roselló 1998, pág 23) la concebía como “la conducta del organismo encaminada a optimizar la captación de los estímulos”. Posteriormente la define como “un mecanismo central de capacidad limitada cuya función primordial es controlar y orientar la actividad consciente del organismo de acuerdo con un objetivo determinado.”(ibid) El mecanismo atencional tiene estrecha vinculación con la motivación y la conciencia. Para Roselló (1998): La naturaleza de la atención es la de un mecanismo central múltiple, esencialmente modular, que se orienta básicamente hacia los sistemas sensoriales y hacia los sistemas efectores –pero también puede ir dirigida hacia los mismos sistemas centrales de conocimiento mnésico-, que actúa como un mecanismo de control o supervisión activando los procesos necesarios para optimizar la elaboración de la información e inhibiendo todo aquello que pueda crear interferencias, que se encuentra estrechamente ligada a los mecanismos motivacionales….(pág 109). Desde la psicopedagogía Alicia Fernández la conceptualiza como una capacidad que se construye de acuerdo a los modos de subjetivación que prevalecen en ese momento sociohistórico: “esa capacidad que permite momentáneamente dejar en suspenso (por unos instantes o por unos minutos) tanto las demandas internas (dolor, sensaciones corporales) como las externas para situarse en una zona intermedia de creación”. (Fernández, A. 2008) Actualmente convergen en la temática relativa a la atención la investigación de la psicología con los estudios de las neurociencias. Desde el punto de vista neurológico la atención es una función que se asienta en el sistema reticular activador, tálamo, sistema límbico, ganglios basales, córtex parietal posterior y córtex prefrontal ( Estevez González, A et al 1997). Implica percepción selectiva y dirigida, interés por una fuente particular de estimulación y esfuerzo o concentración sobre una tarea: la cantidad de información entrante excede la capacidad de nuestro sistema nervioso para procesarla en paralelo, por lo que se hace necesario un mecanismo neuronal que regule y focalice el organismo… que pueda desarrollar un proceso neural electroquímico. Este mecanismo es la atención cuya capacidad podría irse desarrollando progresivamente desde la infancia al adulto… (resaltado nuestro ibid, p. 1997). Diversos autores (Vigotsky,L. 1988; Fernández, A.2008; Ravera, C, Mila, J.,2003) que toman la perspectiva psicológica de la atención consideran que el desarrollo de la misma se produce en las interacciones tempranas del niño con la madre o el entorno. Para Fernández (ibid) la capacidad atencional está asociada a la capacidad lúdica y ésta última a la “capacidad para estar a solas en presencia de otro disponible” (Winnicott citado por Fernández, A. 2008). Asimismo se plantea la importancia de un otro significativo en el desarrollo de las capacidades del niño, entre éstas, las capacidad atencional. Vigotsky (1988) entiende que para su desarrollo se requiere de la presencia de mediadores instrumentales y sociales que nos permiten pensarla desde vínculos afectivos, en los cuales se construye. Nos encontramos con la necesidad de un otro que actúe como mediador entre el sujeto y el objeto a atender. Toda función aparece en primer lugar en el plano social –nivel interpsicológico- y en un segundo momento, son interiorizadas por el niño, pasando a constituirse en una categoría intrapsicológica. Es la madre quien se constituye en el primer mediador en el desarrollo del bebé, a través de los encuentros interactivos con éste promoverá el desarrollo de la función atencional, interviniendo en la selección de los estímulos a los que atenderá el niño. Atención que inicialmente es involuntaria y que pasará a ser voluntaria con el desarrollo del lenguaje. La madre será seguida de otros agentes socializadores que se constituirán en mediadores significativos. En la institución educativa: el maestro y el grupo de pares. Entonces, atender comienza en un hacer juntos, interactivo, vincular, compartiendo una tarea a través de la que el niño pasa a desarrollar aprendizajes que luego podrá internalizar y llevar a cabo con autonomía. A partir de un control externo , mediatizado por el lenguaje del otro se da lugar a la autorregulación de la función. Destacamos el enfoque intersubjetivo que el autor atribuye a la adquisición de la atención voluntaria así como de otras funciones: la memoria lógica, la formación de conceptos y el desarrollo de la volición. Refiriéndonos específicamente a la atención, nos preguntamos ¿cómo centrar la atención del niño en determinado acontecimiento? Vigotsky (op. cit) sostiene la importancia no sólo de los mediadores, sino de cómo está organizada la situación a atender y cómo los mediadores se ubican en ésta. ¿Qué estrategias se utilizan para captar la atención del niño? ¿Qué lugar ocupa lo verbal y lo no verbal en el desarrollo de la función atencional? A partir de la concepción de aprendizaje y desarrollo de este autor, la educación adquiere un lugar central pasando a ser un promotor del desarrollo del niño. Es desde estos planteos que fundamentamos la necesidad de estudiar no sólo la atención como proceso individual, sino observar ¿qué sucede con esta función a nivel grupal?, ¿cómo repercute el grupo de la clase en la autorregulación de la atención? Desde las conceptualizaciones basadas en la Teoría del Apego (Fonagy, P. 2004), aparece la importancia de otro significativo que auspicie de regulador afectivo del niño en las primeras instancias del desarrollo. El bebe recién nacido no posee una capacidad de regulación afectiva propia, por lo que éste regula, modula, posibilita la tramitación de los afectos a través de lo que Fonagy denominó espejamiento: el modo en el cual la expresión automática de la emoción del bebé se ve reflejada en la expresión facial y vocal de la madre cuidador. Los afectos que no son espejados de forma contingente generan en el niño confusión, desconocimiento de sí mismo y del afecto, que no podrá ser entonces simbolizado y en consecuencia regulado. El adulto no devuelve al niño la expresión exacta que vive el niño sino que debe ser la interpretación que el cuidador hace de lo que el niño quiere expresar. Esta es la función fundamental de la madre. Siguiendo en la línea de que la atención se desarrolla en presencia de otro, en una trama vincular, podríamos pensar en el lugar de éste como regulador fundamental de la atención del niño. El otro durante el desarrollo del bebé auspicia de regulador de la atención, dirigiéndola, tramitándola. Es innegable la influencia del vínculo temprano en el desarrollo de la atención y la función del adulto cuidador que apuntala el desarrollo de la misma. Desde el campo de la Psicomotricidad C. Ravera y J. Mila (2003) afirman que la construcción de funciones neuropsicológicas se basan en las interacciones madre-bebé. Citando conceptos de Mahler, Emde y Bruner, plantean que: ...coexisten aspectos predisponentes tanto desde la madre como desde el bebé que los llevan a un encuentro interactivo, base de toda comunicación humana donde la atención no es más ni menos que la brújula que regula la orientación afectiva y cognitiva a la vez que sostiene la dirección seleccionada. (p. 79) Según Mahler (citado por Ravena y Mila p. 79) la madre cumple la función de “activadora catalizadora y organizadora” del desarrollo del bebé. Una madre que cumple correctamente estas funciones posibilita en el bebé la capacidad de autorregularse, y por consiguiente de regular la atención. Emilce Dio Bleichmar (2005) coincide en esta necesaria capacidad autoreguladora del niño para un saludable desarrollo. Todos los conceptos anteriormente mencionados: autorregulación (Malher,Bleichmar), espejamiento (P. Fonagy) entre otros, dan cuenta de que la atención requiere además de un sustrato neurológico, de una trama vincular para su desarrollo. Entendemos asimismo relevante en nuestra perspectiva incorporar el análisis del contexto socio-histórico en el que se produce el problema del diagnóstico de ADD ADHD. Refiriéndose a la sociedad actual como la sociedad de la información, de las redes virtuales, la inter conectividad, donde el espacio se globaliza y el tiempo se vuelve instantáneo, se la ha caracterizado como posmoderna. Nuevas modalidades de interrelación social habilitan a nuevos modos de producción de sentidos. Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) que abarcan las ramas de las telecomunicaciones, la informática y el área audiovisual, han tenido un importante desarrollo en las últimas décadas. La información y la comunicación operan con nuevos soportes tecnológicos en un contexto tecno-cultural (Lara, M. 2003). En lo que refiere a la temática de este Proyecto, jerarquizamos una sociedad en la que sus habitantes se encuentran ante la exposición a múltiples estímulos que requieren de una respuesta inmediata. Entre ellos, el estímulo al consumo, trasmitido a través de los medios masivos de comunicación, deja a los sujetos sin posibilidad de optar, generando necesidades que demandan ser satisfechas en forma inmediata y que se renuevan constantemente. Época de apresuramientos, donde prima el presente y la resolución rápida y efectiva de diferentes situaciones vividas como “problemas”. Mientras que en la modernidad, el Estado Nación regulaba el mercado y formaba ciudadanos, actualmente, en la posmodernidad, el Estado Mercado produce una subjetividad instituida por los medios masivos de comunicación y el consumo. Forma consumidores, adquiriendo la publicidad un lugar primordial en tanto agente socializador, desplazando a instituciones como la familia. “La familia compartió, en Occidente y durante siglos, su espacio formativo con la Iglesia. Actualmente ocupa un escenario decreciente con relación a otros ámbitos de socialización formales (escuela) e informales (medios masivos de comunicación).”( Vasen, J. , 2007, p. 37) Se genera la necesidad de consumir para pertenecer, para quedar incluido en una sociedad que aparenta homogeneizar y eliminar las diferencias, pero que implícitamente margina, cosifica y excluye. El mercado instituye un ideal del yo en el que para la satisfacción del deseo se requiere un objeto, adquiriendo preponderancia lo material ante lo humano. En el mensaje de los medio masivos de comunicación prevalecen conductas ideales vinculadas al placer, el cual sería logrado a través del consumo de bienes y actividades. La posibilidad del uso extendido de las TIC a partir de las décadas del 80 y 90 se dio con la introducción en el mercado de los ordenadores personales, lo que marcó la aparición de una generación que nace y se educa en estas condiciones. Por lo que “más que una época de cambios empezamos a vivir un cambio de época, una nueva época social”. (Ferreiro, R. F. 2006 pag. 74). En este contexto, el niño queda –muchas veces- solo en relación a la posibilidad de regular la múltiple estimulación que recibe del entorno. Es necesario la presencia de un adulto que lo acompañe en la correspondiente regulación emocional, poniendo palabras a los estados emocionales que experimenta. Algunos autores han definido a esta generación de diversos modos, que refieren a las nuevas tecnologías y los medios masivos vinculados al consumo: Net (Trapscott, D. 1998; Oblinger, D, y J.,2005), Milenium, Dig (digital immediate gratification) (Serge, A.), Nintendo. Estas condiciones socio-históricas tiene efectos sobre el desarrollo de los niños En relación con el objetivo de la presente investigación resaltaremos el efecto sobre las funciones neuropsicológicas. Los niños de esta generación atienden de modo simultáneo a las tareas que realizan, escuchan música, mantienen y trabajan con varias “ventanas” al mismo tiempo, escriben sms y contestan a una pregunta que se les hace en ese momento. “En fin, poseen una capacidad de atención distinta a la de generaciones anteriores” (caracterizada más por la profundidad que por su abarque en contenidos diversos) (Ferreiro, R. F. 2006 Pag. 78). Diversos autores se han encargado de contextualizar al déficit atencional en nuestra sociedad actual. Según un estudio realizado por el Grupo Gedis, (2006) este déficit es un producto de la sociedad posmoderna planteando a esta en su doble dimensión de liberadora y opresora .Aquí entonces ubican al déficit atencional, como lo no adaptado a la norma, y a la medicalización como la herramienta homogeneizante. Objetivos. • Promover la investigación en Psicología para contribuir en (a) la comprensión de problemas sociales y sanitarios. • Aportar en la formación en investigación de los estudiantes de Psicología. • Fomentar la investigación en y con técnicas de evaluación psicológica. Metodología: Se conformarán parejas integradas por estudiantes de 2º y 4º que funcionarán como equipos de trabajo, a los que se asignaran diferentes tareas a lo largo del 1º año (¿sería el 2do año?) de la investigación: 1. Instrumentación en: metodología de la investigación, aplicación, análisis e interpretación de los instrumentos utilizados. 2. Diseño de una tabla de registro para la observación de la clase. 3. Diseño de los cuestionarios. 4. Evaluación de cada uno de los niños a ser estudiados con el objetivo de caracterizarlos en relación a la función atencional. 5. Análisis primario y procesamiento del material recogido. 6. Entrevista con la directora, la maestra y con los padres o adultos referentes. 7. Procesamiento de los datos obtenidos e informe de la 1º etapa. Importante: los estudiantes de 2º validaran a través de su participación en esta Pasantía los cursos de Teoría y Técnica de la Entrevista y de Introducción al Diagnóstico Se trabajará en plenario en los meses de Abril y Mayo. A partir del mes de Junio el grupo se divide en 4 subgrupos que trabajarán los diferentes aspectos de la investigación, teniendo además una reunión plenaria mensual de coordinación de todo el grupo de investigación Actividades/2011 Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiem Octub. Nov. Dic. 1,2, 3 4,5, 6 7 Contenidos 1. 2. 3. 4. 5. Metodología de la Investigación Diseño y realización de Proyectos de investigación. Aspectos éticos Técnicas de Entrevista en investigación Investigación con técnicas de evaluación Psicológica Investigación bibliográfica y discusión de la misma en relación al tema de investigación. Estado del arte. Evaluación: 1) Evaluación permanente: Todos los estudiantes: entrega en las fechas establecidas oportunamente de los trabajos solicitados (fichas bibliográficas, cuestionarios, tabla de registro, registro de entrevistas, etc,) 2) Evaluación Parcial Estudiantes de 2º ciclo: - Ficha del relevamiento bibliográfico sobre Técnicas de Entrevista en Investigación. Estudiantes de 4º ciclo: Construcción de ficha bibliográfica sobre la función atencional u otro tema a determinar. 3) Evaluación final: Estudiantes de 4º ciclo: - Planteo de un problema, pregunta y objetivos de una línea de investigación que se desprenda de la lectura de los 1º resultados. Estudiantes de 2º ciclo: Análisis de una de las entrevistas a padres realizadas con el propósito de abordar a un diagnóstico de las características de la función atencional del niño. Cupo: 8 estudiantes de 2º ciclo y 8 estudiantes de 4º. Horarios: Plenario: miércoles 12.30 a 14. La pasantía comienza en un plenario, previo al comienzo de los grupos. Tienen una frecuencia semanal al comienzo y luego pasa a ser mensual Grupos: Tienen frecuencia semanal (los grupos están conformados por estudiantes de la Pasantía y estudiantes que cursan Diagnóstico y Entrevista de 2º ciclo) • Viernes 14 a 15 hs (Ayd. Valeria Valazza) Jueves 17.30 a 18.30 hs. (Ayd. Rossina Delgado) Martes 16.30 a 17.30 (Ayd. Verónica Pou) Miércoles 15.30 a 16.30 (Profa. Adriana Cristóforo) Los estudiantes deberán disponer además de un horario para concurrir a la escuela donde se hace el trabajo de campo (horario a establecer con la escuela) • • • Bibliografía -Benasayag, L. (2007). ADDH. Niños con déficit de atención e hiperactividad: ¿Una patología de mercado? Una mirada alternativa con enfoque multidisciplinario. Buenos Aires: Novedades Educativas. -Cabral Barros, J. A. (2008). Nuevas tendencias de la medicalización, Revista Ciencia y Saúde Coletiva. Nº 13. 579-587. Recuperado 5/3/2009. Disponible en http://redalyc.uaemex.mx/ -Consenso Argentino de Expertos en el Área Salud (2005) Documento consultado en www.spdecaracas.com.ve -Dio Bleichmar, E. (2005). Manual de psicoterapia de la relación padres e hijos .(1ª.ed.). Buenos Aires: Piados -Estévez-González, A.; García-Sánchez,C. & Junqué, C. (1997). La atención: una compleja función. Revista de Neurología, 25 (148).1989-1997. Recuperado 21/6/2008. -Ferreiro, R. F. (2006).El reto de la educación del siglo XXI: la generación N. Apertura: Revista de Innovación Educativa. Año 6, Nº 5. 72-85. Recuperada 3/72/009. Disponible en www.udgvirtual.udg.mx/apertura -Fonagy P.(2004) . Teoría del apego y psicoanálisis. Barcelona. 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