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Resistencia a antibióticos
en España
Jesús Oteo Iglesias
Laboratorio de Antibióticos
Centro Nacional de Microbiología
El consumo de antibióticos la principal causa de
selección de la resistencia a antibióticos
La resistencia a antibióticos consecuencia
inevitable del consumo de antibióticos, pero que
se puede minimizar con su uso racional
John Tyndall 1875
El hallazgo de la penicilina: Uno de los
principales hitos de la historia de la
Medicina
Desarrollo de distintas familias
de antibióticos con variados
mecanismos de acción
¿Principio del fin de las
enfermedades infecciosas
bacterianas?
80 años más tarde…
…las infecciones bacterianas siguen
siendo un importante problema
sanitario, en ocasiones de difícil control
y tratamiento
Gran capacidad de desarrollar
distintos mecanismos para
sobrevivir al ataque de los
antibióticos
Gran facilidad para el
intercambio de información
intra e interespecie (plásmidos,
transposones, integrones)
El uso inadecuado de antibióticos puede
generar resistencia que puede afectar a otras
USO DE ANTIBIÓTICOS
personas incluso mucho tiempo después de
consumidos
SELECCIÓN RESISTENCIA FLORA
COMENSAL
DISEMINACIÓN DE LA CEPA RESISTENTE
ENTRE LOS CONTACTOS
PACIENTE CON PATOLOGÍA DE BASE
INFECCIÓN OPORTUNISTA POR CEPA
RESISTENTE
Los antibióticos son los únicos fármacos cuyos efectos indeseables
pueden afectar a otra persona distinta a la que los consume
Uso indiscriminado de antibióticos
selecciona cepas resistentes tanto de flora
infectante como de flora comensal
24 horas más tarde…
Perspectiva ecológica: Problema de
salud pública reconocido como
PRIORITARIO en todo el mundo
(OMS, UE, CDC)
Perspectiva individual: Problema
clínico-terapéutico que condiciona
evolución de enfermedades
infecciosas.
Primer sistema público de
vigilancia de la resistencia a
antibióticos en Europa
Desde 1999 se ha
recogido información de
más de 350.000
aislamientos invasivos
Desde 1999 financiada
por DG SANCO
31 países
900 laboratorios públicos
100 millones de Europeos
En España
40- 42 hospitales
Creado en 2005 en Estocolmo
Agencia de la UE para “fortalecer la
defensa contra las enfermedades
infecciosas”
Su Misión:
Identificar, valorar y comunicar la
aparición de amenazas
relacionadas con las enfermedades
infeciosas contra la salud humana
Una de la líneas
prioritarias de
actuación:
RESISTENCIA A
ANTIBIÓTICOS
EARSS 2007
917 laboratorios
1300 hospitales
100 millones de
habitantes
31 países
IMPULSO NECESARIO DE CREACIÓN Y COORDINACIÓN DE
SISTEMAS DE VIGILANCIA NACIONALES
invasivospor
totales
por
AislamientosAislamientos
invasivos totales
especie.
especie.
REVERA-EARSS
2001-2007
REVERA-EARSS
2001-2007
980
1239
944
3582
17635
5508
E. coli
S. aureus
S. pneumoniae
E. faecalis
E. faecium
K. pneumoniae
P. aeruginosa
10509
Total = 40.397 bacteriemias estudiadas
Sensibilidad antibiótica de los
aislamientos invasivos de Escherichia coli
REVERA-EARSS 2007
Antibiótico
Ampicilina
Cefotaxima
Ceftazidima
Ciprofloxacino
Gentamicina
SXT
Amox/A.clav.
N
S (%)
I (%)
R (%)
3.679
3.664
3.622
3.660
3.679
3.286
2.798
37,7
92,6a
92,6
69
91
65,8
84,5
0,5
0,1
0,1
0,5
0,7
0
9,3
61,8
7,3
7,3
30,5
8,3
34,2
6,2
Evolución producción de BLEE y resistencia a
ciprofloxacino en aislamientos invasores de E. coli
(REVERA-EARSS)
12
35
10
30
25
20
6
15
4
10
2
5
0
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
% CIPRO R
% BLEE
8
BLEE
CIPRO R
2002
Resistencia a
cefalosporinas de 3ª
generación
SERIO
PROBLEMA
DE SALUD
PÚBLICA
2007
Resistencia a ciprofloxacino en aislamientos invasivos de
Escherichia coli de distintos países europeos.
EARSS-2002/2007
2002
2007
Asociación de producción de BLEE con resistencia a
otras familias de antibióticos en E. coli
REVERA-EARSS 2007
gentamicina
Amox/clav
BLEE BLEE +
cotrimoxazol
ciprofloxacino
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Fenómeno de co-resistencia
90
Evolución de la multi-resistencia a antibióticos
en aislamientos invasivos de Escherichia coli.
REVERA-EARSS 2001-2007
25
20
15
%
10
5
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Años
¿ALTERNATIVA TERAPÉUTICA?
La multi-resistencia a distintas familias de
antibióticos hace que el uso de cualquiera de ellos
seleccione resistencia a los otros
CO-SELECCIÓN DE RESISTENCIA
Fenómeno por el cual se puede perpetuar la resistencia a un
antibiótico aún cuando ya no se consuma
3,5
40
3
35
2,5
30
2
25
1,5
20
1
15
0,5
0
10
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Consumo de cotrimoxazol
% de resistencia a cotrimoxazol
Resistencia a amoxicilina/ácido clavulánico en
aislamientos invasivos de Escherichia coli.
REVERA-EARSS 2001-2007
18
Non-susceptible isolates (%
16
14
12
2003
10
2004
2005
8
2006
6
4
2
0
Total
Total (ESBL
excluded)
Oteo J, EID 2008
Community
acquisition
Community
acquisition
(ESBL
excluded)
Nosocomial
acquisition
Nosocomial
acquisition
(ESBL
excluded)
Sensibilidad antibiótica de aislamientos
invasivos de S. pneumoniae.
REVERA-EARSS 2007
Antibióticos
N
S (%)
I (%)
R (%)
Penicilina G
863
77,6
14,8
7,7
CTX
852
92
6
2
Eritromicina
831
81,7
1,6
16,7
Clindamicina
611
86,8
0,8
12,4
Ciprofloxacino
468
96,4
-
3,6
Co-resistencia a penicilina y eritromicina en aislamientos
invasivos de neumococo de distintos países europeos.
EARSS-2007
Evolución de la prevalencia de aislamientos no
sensibles a antibióticos en Streptococcus pneumoniae
invasivo.
REVERA-EARSS 2001-2007
45
40
35
30
%
25
20
15
10
5
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Años
Penicilina
Cefotaxima
Eritromicina
Clindamicina
2007
Evolución de la prevalencia de neumococos no
sensibles a penicilina en infecciones invasivas
de niños en comparación con el total de
infecciones. REVERA-EARSS 2001-2007
60
50
40
% 30
Total
Niños
20
10
0
2001
2002
2003
2004
Años
2005
2006
2007
Consumo de antibióticos causa fundamental
pero no única de la resistencia a antibióticos.
La distribución final de la resistencia a
antibióticos en una especie condicionada por
diferentes factores
¾
Importancia de la vacuna conjugada?
¾
¾
Tendencia previa
Sustitución de serotipos??
Comparación entre la prevalencia de resistencia a
antibióticos en aislamientos invasivos de S. aureus
aislados en 2002-2007 por REVERA-EARSS.
35
30
25
Oxacilina
Eritromicina
Clindamicina
Ciprofloxacion
Gentamicina
20
%
15
10
5
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007
Resistencia a oxacilina en aislamientos invasivos de
Staphylococcus aureus de distintos países europeos.
EARSS-2002/2007
2002
2007
Diseminación del T067 eritromicina
R/clindamicina S (gen mrsA/mrsB) y tobramicina
R/gentamicina S (gen ant (4´)- Ia) en España
50
45
40
35
30
% 25
20
15
10
5
0
MRSA
MSSA
t067
t002
t012
spa-types
t008
Pérez-Vázquez et al., JAC 2008
Asociación de resistencia a oxacilina con resistencia
a otras familias de antibióticos en S. aureus.
REVERA-EARSS 2007
gentamicina
eritromicina
OXA-S
OXA-R
ciprofloxacino
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
%
¿CON QUÉ ANTIBIÓTICO TRATAR?
Evolución de la resistencia a ampicilina en
aislamientos de sangre de E. faecium
(EARSS-España 2001-2006)
80
Diseminación del CC-17
70
60
50
% 40
30
20
10
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Resistencia a ciprofloxacino en bacteriemias
producidas por bacterias gram-negativas sometidas
a vigilancia por REVERA-EARSS durante 2006-2007
35
30
25
20
%
2006
2007
15
10
5
0
E. coli
K.
P.
pneumoniae aeruginosa
Resistencia a
macrólidos/lincosaminas en
Streptococcus pyogenes
1%
2000
22,5%
Eritro S/Clinda S
Eritro R/Clinda S
Eritro R/Clinda R
1,5%
28,2%
76,5%
Alós JI et al, JAC 2000
2005
6,6%
2003
14,5%
Eritro S/Clinda S
Eritro R/Clinda S
Eritro R/Clinda R
70,3%
Eritro S/Clinda S
Eritro R/Clinda S
Eritro R/Clinda R
78,5%
Tamayo J et al, JAC 2005
Alós JI et al, JAC 2003
Importancia de portadores sanos como mecanismo
de diseminación de la resistencia entre la población
12
11
10
9
8
7
% 6
1991
2003
5
4
3
2
1
0
ESBL portadores
sanos
Pacientes
hospitalizados
Pacientes en la
comunidad
Valverde A, et al JCM 2004
Muchas de las infecciones bacterianas humanas son autoinfecciones
Trascendencia de la resistencia de la población bacteriana comensal
Faecal carriage of extended-spectrum β-lactamase-producing
Escherichia coli: prevalence, risk factors and molecular epidemiology
Unrelated
7,4%
Non-household
relatives
15,6%
Household
members
27,4%
67%
UTI patients
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Rodríguez-Baño J et al. JAC 2008
Bacteria subsisting on
antibiotics
¾ Bacterias que “se comen” a los antibióticos.
¾ Única fuente de carbono.
¾ Presentes hasta en 11 muestras de suelo diferentes.
¾Especies filogenéticamente diversas, muchas parecidas a las
que causan infección en humanos.
¾ Resistentes a múltiples antibióticos a las concentraciones
que se usan en clínica.
¾ Gran y desconocido reservorio de determinantes de
resistencia a antibióticos.
Dantas G, et al. Science 2008
Conclusiones
¾ La RA y la multi-resistencia está en continua evolución y tiene
importantes implicaciones clínico-terapéuticas.
¾ Aparición de la RA es un evento al azar, que generalmente no
prevalecerá entre un universo de bacterias sensibles.
¾ El uso de antibióticos selecciona esa cepa resistente
convirtiéndola en predominante.
¾ Una vez seleccionado, un mecanismo de resistencia puede
diseminarse y perpetuarse incluso en ausencia de presión
antibiótica.
¾ El uso responsable de antibióticos clave para reducir ese primer
paso selectivo.
¾ La continua vigilancia y estudio de los mecanismos de
resistencia y de las vías de diseminación son elementos
imprescindibles para su control.