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Nombreydireccióndesumédico 10. ¿Tieneelvirusinmunodeficienciahumana _______________________________________ oespartedelgrupoderiesgoalto? Sí No _______________________________________ 11. ¿Tienealergíaoreacciónadversoa… Teléfonodesumédico____________________ a. Anestesialocal(novocaína)? Sí No 2. Fechadesuúltimarevisionmedica___________ b. Penicilina,tetraciclina, 3. ¿Estábiensusaludengeneral? Sí No drogassulfamidasootros 4. ¿Estábiensusaluddental? Sí No antibióticos? Sí No 5. ¿Hatenidoenfermedadperiodontal c. Barbitúricos,sedantes,o enelpasado? Sí No pastillasparadormir? Sí No 6. ¿Estárecibiendotratamientoporun d. Aspirinaoibuprofeno? Sí No enfermedad? Sí No e. Codeínaootrosnarcóticos? Sí No 7. ¿Havisitadoelhospitalenlos5años f. Óxidonitroso? Sí No pasados? Sí No g. Látex? Sí No 8. ¿Tieneohatenido… h. Otrosmedicamentos? Sí No Problemasosoplodelcorazón? Sí No Escribelosotrosporfavor:_____________________ Válvuladecorazónartificial? Sí No ___________________________________________ Dolordelpecho? Sí No ___________________________________________ Ataquealcorazón? Sí No ___________________________________________ Marcapasos? Sí No ¿Cualesdrogas/medicamentostomaohatomadoporelaño Faltadealiento? Sí No pasado?(Medicamentos&Dosificación)________________ Tuberculosis? Sí No __________________________________________________ Fiebredeheno/asma? Sí No __________________________________________________ Desmayar/mareo? Sí No __________________________________________________ Infartocerebral? Sí No __________________________________________________ Hipertensión? Sí No __________________________________________________ Diabetes? Sí No ¿Tomaaspirina/ibuprofenoomedicamentos Úlcerasdeestomago? Sí No dedolorconregularidad? Sí No Epilepsia/convulsiones? Sí No ¿Tomaanticoagulantes? Sí No Glaucoma? Sí No ¿Fumaousastabaco? Sí No Problemasdetiroides? Sí No ¿Encasoafirmativo,porcuantotiempo?________ Problemasderiñónovejiga? Sí No ¿Cuantousa?____________ Problemaspsicológicos? Sí No ¿Usadrogasrecreativas? Sí No Depresión? Sí No ¿Tomasuplementosdehierbas/vitaminas? Sí No Hepatitis/ictericia/enfermedaddehígado?Sí No ¿Lehadichounmédicotomarantibioticosantes Artritis? Sí No detratamientodental? Sí No Cáncerotratamientoderadiación? Sí No ¿Tieneuncondición,problema,oenfermedad Drogasintravenosas______________ Sí No quenoestálistado? Sí No Cirugíaoradiacióndetumoro Encasoafirmativo,expliqueporfavor__________________ condicióndelaboca? Sí No __________________________________________________ Osteoporosis/osteopenia? Sí No __________________________________________________ Drogasporesos?____________ Sí No __________________________________________________ Problemasdeseno? Sí No __________________________________________________ Trasplanteorimplante? Sí No Mujeres: Reemplazodearticulación? Sí No Pérdidadememoria? Sí No 1. ¿Estáembarazadaoestáamamantando? Sí No 9. ¿Hatenidosangríaatípicocausado 2. ¿Tomaanticonceptivas? Sí No porcirugíaotrauma? Sí No Suscomentariosopreocupaciones______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 1.
