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ECOGRAFÍAS EN EL SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO. UNA HERRAMIENTA CLÍNICA
ÚTIL Y UN FACILITADOR DE LA RELACIÓN MADRE-HIJO
MºJosé Rodriguez Jimenez*, Gonzalo Morande Lavin**
* Servicio de Obstetricia y Ginecología. H.U. Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid
** Servicio de Psiquiatría. H.U. Niño Jesús. Madrid.
ana.rosser@ua.es
Embarazo, ecografía 2D y 3D, vínculo materno-filial.
Pregnancy, 2D and 3D ultrasound, maternal-fetal attachment.
RESUMEN:
La ecografía se ha convertido en una parte rutinaria de la atención de las mujeres embarazadas
y además de su valor diagnóstico permite a la madre conocer y ver cómo se está desarrollando en
su interior su futuro hijo.
La presentación de las imágenes fetales por ecografía ha sustituido la anterior importancia de
los primeros movimientos fetales para crear el sentimiento de apego ante el no nacido, siempre y
cuando se realice en épocas tempranas del embarazo antes de que la madre tenga dicha percepción.
A pesar de la mayor nitidez y facilidad de comprensión de las imágenes de la ecografía 3D
frente a las que se obtienen con los ecógrafos habituales en 2D, no se ha podido confirmar un
ejerzan efecto positivo en la intensidad del vínculo de apego materno filial.
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INTRODUCCIÓN
La ecografía se ha convertido en una parte rutinaria de la atención de las mujeres
embarazadas en la mayoría de los países con los servicios de salud desarrollados.
Prácticamente existe unanimidad en la recomendación de que durante un embarazo de curso
normal se realicen tres exploraciones ecográficas. La edad gestacional recomendada, la sistemática
y los objetivos de cada exploración ecográfica quedan perfectamente recogidos en el Protocolo de
Control del Embarazo Normal de la Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia (1). La
introducción de los ultrasonidos en la práctica clínica rutinaria hace
posible determinar la edad
gestacional con bastante precisión, vigilar el crecimiento y el desarrollo fetal, detectar anomalías
fetales, y hacer el cribado de anomalías cromosómicas (2).
Pero la ecografía además tiene otro valor: permite a la madre conocer y ver cómo se está
desarrollando en su interior su futuro hijo.
Debemos reconocer que esa dimensión no es tenida en cuenta por el obstetra, al menos de
forma consciente, y cuando realiza la ecografía se centra sobre todo en los objetivos clínicos de la
misma. Sin embargo, un tiempo habitual tras completar el estudio es mostrar a la madre y su
acompañante las imágenes del feto en la pantalla, enseñando sobre todo aquellas estructuras que
pueden ser fácilmente reconocibles.
LA ECOGRAFIA EN EL DESARROLLO DEL VÍNCULO MATERNO-FILIAL
El vínculo entre madre e hijo es de importancia crítica para el futuro desarrollo social y
emocional del niño (3). Ahora se reconoce que dicho apego parental comienza durante el embarazo,
con un gradual incremento en los sentimientos de la madre hacia su hijo aun no nacido a lo largo
del embarazo, especialmente desde que se empiezan a notar los primeros movimientos fetales.
Con los avances técnicos de los últimos 30 años, la forma en que las mujeres
viven la
experiencia de su embarazo ha cambiado dramáticamente.
La presentación de las imágenes fetales por ecografía en épocas tempanas del embarazo,
antes
de que aparezcan los cambios corporales ha sustituido la anterior importancia de los
primeros movimientos fetales para que la madre fuera consciente de la vida que se estaba formando
dentro de su útero y puede contribuir hacia sentimientos más fuertes de apego ante el no nacido
Los estudios observacionales
ligeramente
sugieren que los exámenes hechos precozmente
el vínculo materno fetal pero
que los hechos
pueden mejorar
después de que se perciban los
movimientos fetales no se asocian con el apego.
El apego materno-fetal tiene 3 importantes dimensiones: cognitiva (la comprensión materna
del desarrollo del feto), afectiva (el sentir al feto como parte de una misma) y altruista (deseo de
cuidar al feto especialmente cuidándose una misma)(4).
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Se cree que las ecografías prenatales ayudan a las madres a formar un vínculo afectivo
precoz con sus hijos, proporcionan una tranquilizadora imagen del feto y promueven mejoras en
los comportamientos de la madre en nombre del feto. Hay varias claves para que el examen
ecográfico pueda aumentar el apego materno y disminuir la ansiedad, como son el reconocimiento
por parte de la madre de la forma fetal, de su desarrollo y de su comportamiento. También se ha
comprobado
que la ansiedad materna se ve aliviada
si existe un feedback positivo
con el
observador.
Los efectos beneficiosos a corto plazo
en los comportamientos de salud de la madre
incluyen fumar menos, beber menos alcohol y hacer mas visitas al dentista y se detectan cuando
durante el examen se da a la madre una información detallada.(5)
No siempre la ecografía tranquiliza a la mujer. Tal y como se realiza habitualmente a veces la
interrelación entre paciente y profesional sanitario
diagnósticos
ni existe y otras es en forma de lapsus,
incorrectos, identificación de estructuras que no pueden ser descifradas, y lenguaje
que resulta extraño y alarma a la mujer.
Para mejorar la dimensión vincular
de la ecografía
se debe usar un lenguaje simple
y
apropiado, ser capaz de mostrar la cara, miembros y tronco del feto, confirmar que la madre
reconoce esas estructuras, darle a la madre la capacidad de interactuar("me pregunto si el bebé se
siente apretado ahí dentro", "casi puedo adivinar lo que la personalidad de mi bebé será como de la
forma en que él / ella se mueve", "me pregunto si el bebé piensa y siente las cosas dentro de mí ","
parece que mi bebé patea y se mueve para decirme la hora de comer ", y" le puedo decir que el
bebé tiene hipo "), dar un informe sobre la prueba y compartir el examen con familia y amigos
directamente o mediante imágenes o DVD
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
La primera señal de gestación viene dada por los datos analíticos y es la determinación en
plasma u orina de la hormona gonadotropina humana, que es una hormona producida por el
sincitiotrofoblasto cuya misión es mantener al cuerpo lúteo hasta que
la placenta adquiera
su
funcionalidad hacia el final del primer trimestre del embarazo.
Hasta los años 60 la prueba de embarazo era la denominada prueba de la rana. Consiste en
inyectar a una rana o sapo hembra, bajo la piel, la orina de la paciente y si la mujer estaba
embarazada la HCG de su orina estimulaba la ovulación de la rana y desovaba en 24 horas, el test
se consideraba positivo. El animal sobrevivía y podía ser utilizado para otro test, aunque con
demoras de unos 40 días.
Posteriormente se desarrollaron los test inmunológicos en orina, que detectaban cantidades
desde 25-50 mu/ml de HCG, por lo que se recomendaba esperar a un retraso menstrual de
aproximadamente 1 semana para realizarlo. Actualmente estos test han aumentado mucho su
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sensibilidad y nos permiten el diagnóstico de embarazo
cuando aun
no existe amenorrea,
informando incluso de los días de embarazo. Los niveles de esta hormona, cuantificables también
en sangre son muy variables, pero a las 2 semanas de la concepción su valor está comprendido
entre 5-100 mU/ml, duplicando el mismo cada 48 hs.
Para referirnos a la edad gestacional hacemos referencia a la fecha de última regla (FUR),
aunque la concepción se produce unas dos semanas después de ésta.
DESARROLLO ECOGRÁFICO DEL EMBRIÓN
Existen una serie de estructuras que por sí solas cuando son visualizables permiten afirmar
que nos hallamos ante una determinada edad gestacional
4ª semana El primer signo ecográfico claramente identificable de gestación es la aparición
del saco gestacional. A partir del primer día de amenorrea, el endometrio se visualiza engrosado y
en su interior debe verse el saco a lo más tardar a los 7 días de amenorrea (semana 5), aunque a
veces puede incluso verse en la semana 4+1. El límite discriminatorio del saco son 3-5 mms
5ªsemana(figura 1): Se ve claramente la vesícula gestacional. La siguiente estructura en
aparecer en el interior del saco es la vesícula vitelina, que suele comenzar a verse cuando el saco
mide >10 mms. Esta también tiene una curva de crecimiento perfectamente conocida, creciendo
progresivamente hasta la semana 10-11 y desapareciendo en el 2º trimestre. Su presencia es
indicativa de que se trata de una gestación embrionada aunque aún no se vea polo embrionario.
6ª semana: se ve el embrión. El limite discriminatorio del tamaño del mismo
es de 2-3
mms y a partir de ahí la medición de la longitud del mismo (longitud cráneo-raquis: CRL) será el
parámetro más importante para datar la gestación. A partir de 3-4 mms de CRL suele detectarse
actividad cardiaca. Al inicio de la 6ª semana mide 3 mms pero al final de la misma alcanza 8-9
mms aunque aún no se diferencia el polo caudal del cefálico
7ªsemana(figura 2):comienza a identificarse el amnios envolviendo al embrión. El CRL pasa
de
8 a 15 mms. El
polo
cefálico del embrión se distingue del tronco. El embrión comienza a
plegarse sobre sí mismo, puede identificarse el cordón umbilical y los primeros movimientos
embrionarios
8ª semana: el CRL pasa de 16 a 23 mms . El polo cefálico se agranda y en su interior
aparecen vesiculaciones (prosencéfalo, rombencéfalo, mesencéfalo). Se identifica perfectamente el
contorno embrionario. Se pueden ver los esbozos de las 4 extremidades. Se visualiza claramente el
cordón umbilical y su inserción
9ª semana: el CRL pasa de 23 a 32 mms Se identifica los ventrículos laterales y las futuras
extremidades y aparecen puntos de osificación en la cara y las futuras clavículas.
10ª semana(figura 3): el CRL pasa de 33 a 43 mms. Los hemisferios cerebrales pueden
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verse ocupados por los plexos coroideos. Se comienzan a ver puntos de osificación vertebrales y
costales. En el abdomen se empieza a ver la herniación fisiológica
del intestino
que no
desaparecerá hasta la semana 13 ª
11ª semana: el CRL pasa de 44 a 54 mms. Comienza a visualizarse
craneal
con osificación completa. Los hemisferios cerebrales
la estructura ósea
muestran sus cuernos anteriores y
posteriores. El canal neural es visible en su totalidad.
12ª semana (figura 4): el CRL pasa de 55 a 65 mms. En la cabeza son identificables todas
las principales estructuras: tálamos, cerebelo, cisterna magna, cavum…. En la cara se ven nariz,
boca y maxilares. Las extremidades se ven con todos sus huesos. En el
corazón se pueden
identificar las 4 cavidades
Como se dijo al principio, el Protocolo de seguimiento de la gestación aconseja realizar la
primera ecografía entre las semanas 11ªy 13ª. Las primeras imágenes que va a ver la madre de su
futuro hijo, cuando aún no percibe señales físicas de su existencia le muestran un feto
perfectamente formado, en el que es posible
diferenciar brazos, pies, cara, corazón, … que se
mueve y que tiene su propio ritmo cardiaco.
La siguiente ecografía protocolizada será alrededor del 5º mes de embarazo. Si existe alguna
razón médica (sangrados, ecografía de rescate de cromosomopatías, amniocentesis…) se realizaran
ecografías intermedias que mostraran imágenes como la presentada (figura 5)
ECOGRAFIA DEL 2º TRIMESTRE
La conocida como “ecografía morfológica” tiene una importancia muy especial y se debe
realizar entre las semanas 18ª y 22ª. Debido al tamaño del feto se realiza por vía abdominal,
aunque en algún caso determinado puede ser necesario el uso de la vía vaginal para ver con más
detalle alguna estructura determinada.
En este momento el feto mide aproximadamente 20 centímetros de la cabeza a los pies. Se
considera el momento óptimo porque:
- el feto es lo suficientemente grande para que la mayoría de sus estructuras puedan verse
correctamente y, a la vez, suficientemente pequeño para que pueda estar dentro del
útero con comodidad
- la mayoría de los órganos y sistemas se han desarrollado y son visibles por ecografía.
- en esta semana, el grado de osificación fetal no dificulta tanto la exploración como al final
del embarazo. Las estructuras óseas absorben muchos ultrasonidos, de manera que
impiden ver lo que hay detrás.
- el feto es todavía inviable. La legislación de muchos países permite la interrupción de
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embarazo hasta la semana 20ª-24ª, o incluso más adelante. La ley española de
interrupción legal del embarazo permite interrupciones hasta la semana 22ª, y con la
nueva ampliación, no existe plazo para determinados casos.
ECOGRAFIA DEL 3º TRIMESTRE
Se realiza entre las semanas 32ª y 36ª. Es la tercera de las ecografías protocolizadas,
después de la de la 12ª y de las 20ª semanas. No requiere un grado de especialización tan alto ni
un equipo de alta calidad, como la de la semana 20ª.
Esta es una ecografía dedicada más a la valoración del tamaño y bienestar fetal que al
diagnóstico de anomalías fetales. Esto es así porque el feto ya se mueve menos, tiene mayor
cantidad de calcio en sus huesos -el calcio no deja pasar los ultrasonidos- y la cantidad de líquido
amniótico es menor. El líquido es imprescindible para una correcta visualización del feto.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL
Desde la introducción de la ecografía
en tiempo real, se puede observar directamente al
embrión o al feto desde los estados más iniciales del desarrollo, comprobar la aparición de
estructuras, evaluar los movimientos
y el tono, documentar y cuantificar
la presencia de
respiración fetal y confirmar la frecuencia y ritmo del corazón.
RESPIRACION FETAL: la actividad respiratoria fetal se puede observar ya desde el final del
primer trimestre. Aproximadamente el 2% de los fetos
presenta durante el 3º trimestre una
actividad diafragmática relacionada con hipo fetal
MOVIMIENTO FETAL: hacia la 7ª-8ª semana puede verse a veces un movimiento
generalizado
del embrión y a partir de ahí los movimientos específicos
progresiva. Aproximadamente a la 10ª semana
se observan
aumentan de forma
patrones de movimiento fetal
característico con movimientos lentos de deslizamiento giro de parte o todo el feto o
movimiento
rápido de salto o contracción que parece ser un movimiento de naturaleza refleja.
A lo largo del segundo trimestre
continúan los movimientos fetales groseros
extremidades, el tronco, la cabeza, y el cuello, además de actividades motoras finas
de las
en varias
partes corporales aisladas. Dentro del tercer trimestre pueden verse movimientos fetales groseros
de partes grandes del cuerpo y es raro que discurra un intervalo superior a 45 minutos sin que
haya una actividad fetal significativa.
Se ha descrito la existencia de respuesta a la estimulación sonora después de la 24ª semana
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL: la actividad cardiaca se ha comunicado ya a las 5ª-6ª
semanas de edad gestacional como un aleteo dentro del embrión localizado junto al saco vitelino.
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Ese aleteo se identifica antes que cualquier movimiento generalizado del embrión. La frecuencia
cardiaca aumenta durante el primer trimestre desde los aproximadamente 100lpm detectados al
principio hasta alrededor de 140lpm a la 8ª-9ª semanas.
DEGLUCION FETAL: se puede observar a lo largo de los trimestres 2º y 3º como un
fenómeno normal que ocurre de modo intermitente varias veces por minuto. La deglución interpreta
un papel
en la dinámica normal del líquido amniótico
y cuando está reducida se asocia con
polihidramnios.
ECOGRAFÍA 3D
En los últimos 10 años hemos asistido a la introducción casi rutinaria de la ecografía 3D en
la práctica obstétrica(6). Y mientras que la imagen en 2D para muchas mujeres era difícil de
entender y no veían claramente ninguna imagen, la 3D muestra imágenes muy claras y poderosas,
mostrando al feto con mucha nitidez y dejando poco sitio a la imaginación (figuras 7 y 8).
Teóricamente, tales imágenes pueden reforzar más aun la percepción de la madre de su feto
además de hacer que le resulte más fácil distinguirlo como un ser en formación único, pero esa
hipótesis no ha sido demostrada.
La creencia popular incluso entre población no embarazada es que la eco 3D permite mejores
diagnósticos y es superior a la 2D. Pero estudios recientes sugieren que la 3D no aporta cambios
significativos en la percepción del feto o en el apego emocional de la madre frente a la 2D(7).
Eso puede ser explicado:
-en parte por el hecho de que todas las mujeres a las que se hace una 3D se les ha hecho
previamente una 2D y la imagen de esta puede haber producido ya un efecto techo en los niveles
de apego.
- también se ha sugerido que las formas sombreadas en la 2D pueden intrigar a la madre y
le permiten una elaboración más personal de cómo es su bebe mientras que las 3D, mucho más
gráficas, no dejan espacio a la imaginación
-por otra parte, las mujeres tampoco se sorprenden
tanto con las imágenes ecográficas,
puesto que tienen fácil acceso a las publicadas en revistas y libros de embarazo.
Con la introducción de la ecografía 3D se han podido observar también expresiones faciales:
-
A partir de la semana 12ª, el bebé no nacido se puede estirar, patear y saltar en el útero,
mucho antes de que la madre comience a sentir sus movimientos.
-
A partir de la semana 18ª, pueden abrir los ojos. La mayoría de los médicos creía que los
párpados estaban sellados hasta la semana 26ª.
-
A partir de la semana 26ª, se comportan casi como un bebé. Se ríen, rascan, lloran,
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tienen hipo y succionan. Hasta el momento se creía que no empezaban a sonreír hasta
seis semanas después de haber nacido.
CONCLUSIONES
La ecografía puede facilitar
un aumento del apego sin que sea necesarias experiencias
corporales como los movimientos fetales o el aumento del abdomen materno.
Mientras que estudios realizados en embarazos precoces han demostrado un efecto positivo
de
las ecografías 2D en los sentimientos maternos hacia el feto, los realizados en épocas más
avanzadas de la gestación
no muestran hallazgos significativos, sugiriendo que los ultrasonidos
podrían sustituir el desarrollo del apego materno-filial pero no modificarlo a largo plazo.
A pesar de las afirmaciones de que la eco 3D aumenta el apego, los estudios no confirman
esas suposiciones
Hasta donde sabemos, no hay estudios publicados que comparen los beneficios de una
ecografía de rutina con otra en la que se tenga en cuenta la mejora del apego y la participación de
la mujer a fin de disminuir los problemas de ansiedad o depresión maternos.
Con sesiones de algo
más largos, el fomento de la interacción materna, y la formación básica de los ecografistas
obstétricos, podría haber beneficios incluyendo aumento de apego materno-fetal y disminución
materna la ansiedad.
La influencia potencial de la consulta de ultrasonido en el apego materno-fetal debería ser
validada por otras medidas objetivas de cambio en el comportamiento materno, como la reducción
del consumo de tabaco y alcohol y el consumo de drogas ilegales y la asistencia constante a las
visitas prenatales.
BIBLIOGRAFIA
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Prenatal al embarazo normal .2003
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FIGURAS
Figura 1: Gestación de 5 semanas
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Figura 2 : gestación gemelar de 7 semanas
Figura 3 : gestación de 10 semanas
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Figura 4 : gestación de 12 semanas
Figura 5: gestación de 17 semanas
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Figura 6: gestación de 29 semanas
Figura 7: gestación de 11 semanas eco3D
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Figura 8: gestación de 24 semanas eco3D
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