Download Bacteriología de la bilis vesicular de pacientes

ISBN: PPI201402DC4571
WWW.BOTICA.COM.VE
ISSN: 2443-4388
N° 36, Año 2015
Bacteriología de la bilis vesicular de pacientes
sometidos a colecistectomía convencional electiva
por litiasis vesicular sintomática
Resumen
El objetivo de la investigación es identificar la flora bacteriana
en cultivos de bilis, de pacientes sometidos a colecistectomía
convencional electiva que ingresaron con cuadro de litiasis
vesicular asintomática. Se realizó una investigación de tipo
prospectivo, transversal y observacional, en una muestra de
54 pacientes que acudieron a la consulta de Cirugía General
del Hospital “Dr. Adolfo Pons “ del Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS) Maracaibo-Venezuela. Resultados:
Se incluyeron 54 pacientes, con edad promedio de 40.2 años.
La incidencia de bactibilia fue de 11.1%. Las bacterias aisladas
en la bilis fueron: Escherichia coli (5.5%), Pseudomona
spp. (3.7%), Enterobacter cloacae (1.8%). Conclusión: Los
hallazgo de bacterias en los cultivos de bilis vesicular en
pacientes sintomáticos, no son sinónimo de cuadros graves,
ni de lesiones severas, ni de infección de la vía biliar, como la
evolución de una colelitiasis biliar no es predecible.
Abstract
The objective of the research is to identify the bacterial
flora in cultures of bile, patients undergoing elective
cholecystectomy conventional admitted with asymptomatic
gallstones box. Research prospective, observational and
cross was conducted in a sample of 54 patients who were
seen at the General Surgery “Dr. Adolfo Pons” Hospital
of Maracaibo-Venezuela Venezuelan Institute of Social
Security (IVSS). Results: 54 patients were included, with
mean age of 40.2 years. The incidence was 11.1% Bactibilia.
Bacteria isolated in bile were Escherichia coli (5.5%),
Pseudomonas spp. (3.7%), Enterobacter cloacae (1.8%).
Conclusions: The finding of bacteria in gallbladder bile
cultures in symptomatic patients, are not synonymous with
severe illness or severe injury, or infection of the biliary tract,
as the evolution of biliary cholelithiasis is not predictable.
Palabras claves: Litiasis vesicular, bactibilia, colecistectomía
convencional.
Keywords: Cholelithiasis, bactibilia, open cholecystectomy.
Introducción
de pacientes colecistectomizados, ya sea por inflamación
aguda, crónica o litiasis. Aun cuando existen marcadas
La litiasis vesicular es una enfermedad frecuente en diferencias en la positividad de los cultivos, los que
la población general, sobre todo en pacientes adultos, fluctúan entre el 10 al 78%, esto va a depender de una
y de predominio en el sexo femenino1, está tiene una serie factores como lo son:
incidencia de 10% en la población de países occidentales
y de 17% en la población de los países asiáticos1. (a) barreras mecánicas que protegen la vía biliar de infecciones:
Los factores de riesgo asociados a la colelitiasis son: como el esfínter bilio-pancreatico (de Oddi), que impide el
raza, obesidad, género femenino, edad, dieta baja en reflujo de contenido intestinal hacia la vía biliar;
fibra, pérdida rápida de peso, multiparidad, cáncer,
medicamentos, nutrición parenteral, estrógenos, entre (b) uniones entre los hepatocitos que separan los canalículos
otros1,2. La prevalencia de litiasis vesicular es muy alta, biliares de los sinusoides hepáticos, protegiendo de una
en Estados Unidos la padecen 20.5 millones de personas, eventual bacteriemia. Adicionalmente, las células de
es decir 6.3 millones de hombres y 14.2 millones de Küpffer en el sinusoide hepático ayudan a mantener estéril
mujeres. El 20% de las personas mayores de 65 años son el sistema biliar, fagocitando a los microorganismos;
portadores de litos vesiculares, y un millón de nuevos
casos son diagnosticados cada año1,2,3.
(c) La misma bilis posee propiedades antibacterianas que
La presencia de infección bacteriana en la vesícula biliar incluyen IgA y sales biliares, y
(d) finalmente, el flujo unidireccional de la bilis al Materiales y métodos
intestino actúa como medio mecánico físico de arrastre,
lo que la mantiene libre de microorganismos.3
Este trabajo se realizó en 54 pacientes sometidos a
colecistectomía convencional electiva que ingresaron
Por lo se ha aceptado a través del tiempo que la bilis en con cuadro de litiasis vesicular sintomática al Servicio
condiciones normales es estéril4. Pero, qué sucede en de Cirugía del Hospital “Dr. Adolfo Pons “ del Instituto
una vesícula biliar con litos en su interior. La bactibilia Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) Maracaiboes la presencia de bacterias en bilis vesicular; para su Venezuela, entre enero a noviembre de 2014. Asimismo
confirmación se requiere un resultado positivo del cultivo se excluyeron los pacientes que presentaron episodios de
de bilis o mucosa de la vesícula biliar. Se ha informado pancreatitis aguda de origen biliar, con síndrome ictérico
que ante colecistitis litiásica se encuentran bacterias obstructivo y los que recibieron terapia con antibióticos
en la bilis, en las paredes de la vesícula y dentro de los antes de su ingreso.
cálculos biliares, mientras que en las vesículas normales
la presencia de bacterias es nula o escasa. Los factores La investigación se realizó a través de un estudio
que favorecen la colonización de la superficie de los litos prospectivo, transversal y observacional (serie de
son la b-glucoronidasa y la fosfolipasa. Las bacterias de casos), en pacientes de cualquier género, con edad entre
los cálculos proporcionan un reservorio para infecciones 18 y 70 años, para el estudio bacteriológico de la bilis
biliares, facilitan la bacteriemia y están relacionadas con vesicular, está se recabo mediante punción directa de
infecciones severas del tracto biliar3, 4.
vesícula biliar en el transoperatorio, mediante jeringa
y aguja estéril, obteniendo una muestra de 10cc para
Casi invariablemente la mayoría de los estudios cultivo de bilis, llevándose de inmediato al laboratorio
han demostrado5, que la flora intestinal aeróbica, para su cultivo y antibiograma (aproximadamente
específicamente Enterobacteriaceas, dan cuenta de 5 minutos), una vez obtenida la muestra se realizó la
alrededor del 80 al 100% de las infecciones de la vesícula colecistectomía habitual. Las muestras de bilis vesicular
biliar6,7. En orden de frecuencia la mayoría de los en el laboratorio se sembraron en medio de gelosa
estudios coinciden en que la E coli representa a lo menos sangre, sal y manitol, MacConkey y Chocolate (Gram
el 50% del total de gérmenes aeróbicos aislados, le siguen positivos/ negativos y anaerobios).
los Streptococcus-Enteroccocus y Enterobacter spp. El
Staphylococcus aureus aparece en porcentajes < 10%8.
La sensibilidad in vitro a los antibióticos se realiza por
método cualitativo con sensidiscos para cada tipo de
La colecistectomía por vía convencional o laparoscópica antibiótico, reportándolos con antibioticograma. Se
constituye el método de elección para el manejo de la litiasis realizó una ficha en donde se recolectaron los datos
vesicular sintomática. Teniendo en cuenta que en nuestro aportados por la anamnesis detallada y la exploración
medio las enfermedades hepato-biliares cada vez adquieren física, durante la realización de la historia clínica de
más importancia, consideramos esencial estudiar la relación hospitalización, así mismo los estudios de imágenes
de la colelitiasis asintomática con la identificación de flora y los resultados de los cultivos de bilis reportados por
bacteriana en cultivos de bilis vesicular, A pesar de la alta el laboratorio. Los valores obtenidos fueron tratados
tasa de colecistectomía y la frecuencia de complicaciones mediante un análisis centrado en número y porcentaje,
infecciosas, no son numerosos los estudios bacteriológicos haciendo distribución de frecuencia de los valores
que se han publicado en nuestro medio. El objeto de este obtenidos a través de tablas.
trabajo es determinar la presencia y frecuencia de bacterias
en cultivos de bilis de la vesícula biliar en pacientes
sintomáticos sometido a colecistectomía abierta.
Tabla No. I
Resultado de cultivo bacteriológico de bilis vesicular según resultado bacteriológico
Cultivos de bilis
No
%
Negativos
48
88.8
Positivos
6
11.1
Total
54
100%
Fuente: Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.
2
N° 36, Año 2015
Tabla No. II
Resultado de cultivo bacteriológico de bilis vesicular en pacientes sintomáticos según edad
Edad (años)
Cultivos Positivo
Cultivos Negativo
No
%
No
%
No
%
18 - 29
10
18.5
0
0.0
10
18.5
30 - 39
9
16.6
0
0.0
9
16.6
40 - 49
17
31.4
1
1.8
16
29.6
50 - 59
10
18.5
3
5.5
7
12.9
60 - 69
8
14.8
2
3.7
6
11.1
Total
54
100
6
11.0
48
88.8
Fuente: Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.
Resultados
Se estudiaron 54 pacientes, en donde la incidencia
de bactibilia fue de seis (11.1%) casos (Tabla. I).
Con edad promedio de 40.2 de los cuales 44 (81.4%)
casos fueron del sexo femenino y 10 (15.1%) del sexo
masculino (Tabla. II).
En cuanto a la variable genero el predominio prevaleció en el
sexo femenino con 44 (81.4%) en donde los cultivo de bilis
fueron positivo en 6 (11.1%) de los casos pacientes, mientras
que en el sexo masculino fueron 10 pacientes para un 18.5 %,
de los cuales los todo los cultivos de bilis fueron negativos.
Del total de las muestras para cultivos bacteriológicos
de bilis vesicular, 48 de ellas (88.8%) no presentaron
desarrollo bacteriano (cultivos negativos), solo en seis
(11.1%) muestras, si hubo desarrollo bacteriano con
colelitiasis sintomático. La bacteria más frecuente aislada
en el cultivo de bilis de vesícula biliar de los pacientes
con cirugía programada, fue la Escherichia coli en tres
muestras (5.5%), Pseudomona spp. en dos casos (3.7%) y
Enterobacter cloacae en una muestra (1.8%).
Tabla No. III
Resultado de cultivo bacteriológico de bilis vesicular en pacientes sintomáticos según genero
Género (sexo)
Cultivos Positivo
Cultivos Negativo
No
%
No
%
No
%
Femenino
44
81.4
6
11.1
38
70.3
Masculino
10
18.5
0
0.0
10
18.5
Total
54
100
6
11.1
48
88.8
Fuente: Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.
N° 36, Año 2015
3
Tabla No. IV
Resultado de cultivo bacteriológico de bilis vesicular según resultado bacteriológico
Cultivos de bilis
No
%
Negativos
48
88.8
Positivos
6
11.1
Total
54
100%
Fuente: Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.
Tabla No. V
Resultado de cultivo bacteriológico de bilis vesicular según los gérmenes aislados
Gérmenes Aislados
No
%
E. Coli
3
5.5
Enterobacter cloacae
1
1.8
Pseudomona spp.
2
3.7
Fuente: Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.
Los microorganismos Gram negativos se informaron
con
sensibilidad
a
antimicrobianos
como
carbapenémicos
(imipenem),
aminoglucósidos
(amikacina), cefalosporinas de tercera generación,
también a quinolonas fluoradas (ciprofloxacina), y para
Enterococos y Estreptococos, sensibilidad a la penicilina,
cefalosporinas, vancomicina y clindamicina.
que, en caso de producirse, puede contribuir a agravar
el padecimiento agregando un ingrediente infeccioso
con todas sus implicancias. La bactibilia en paciente con
cuadro de litiasis vesicular sintomática generalmente
se asocia a la edad avanzada. Pero Existen algunas
series de investigaciones nacionales y extranjeras que
muestran un alto porcentaje de positividad de cultivos
de bilis vesicular (45%), cuando existe colecistitis aguda,
Discusión
crónica, cáncer de vesícula entre otras11,12,13,14. En cambio
cuando no ha comorbilidades asociadas, este porcentaje
La colonización bacteriana de la bilis parece ser frecuente es significativamente menor, ya siempre se ha manejado
en pacientes con obstrucción de la vía biliar ya sea con o y aceptado el concepto a través del tiempo de que la bilis
sin signos de sepsis; sin embargo respecto a la carga de en condiciones normales es estéril.
bacterias en la vía biliar, no se encuentra bien establecido
el rol que desempeña en la fisiopatología o evolución de En la investigación desarrollada por Hernández y col5, que
los pacientes con colelitiasis vesicular9. Lo que indica muestran un alto porcentaje de positividad de cultivos
que la infección no constituye un elemento prioritario (35%), el germen aisló fue la E. Coli. en el 28.5% de las
ni indispensable para desencadenar el cuadro de muestras. Gutiérrez-Banda et al, 20137, Se incluyeron 72
colecistitis. Esta afirmación apoya lo que sostienen varios pacientes, con edad promedio de 40.4 años. La incidencia
autores respecto10, a que el proceso inflamatorio vesicular de bactibilia fue de 13.9%. Las bacterias desarrolladas en
puede iniciarse por causas químicas (bilis sobresaturada la bilis fueron: Escherichia coli (60%), Streptococcus spp.
irritante o mezclada con jugo pancreático), mecánicas (20%), Enterobacter cloacae (10%) y Citrobacter freundii
(cálculo impactado en el bacinete) o ambas y que la (10%). En la serie de Espinoza y col10, en 52 pacientes,
participación bacteriana es un hecho circunstancial sometidos a colecistectomía abierta, los gérmenes aislados
4
N° 36, Año 2015
en los cuadros agudos son los bacilos Gram positivos y otras series nacionales o extranjeras. La E coli y el
de los cuadros crónicos, los estreptococos. El sexo más Streptococcus-Enterococcus representan el 75% de los
susceptible es el femenino con la edad comprendida gérmenes presentes en la bilis vesicular.
entre 30-50 años.
Sin embargo hay que dejar bien claro que los pacientes
Asimismo D´Angelo y col11, en pacientes con estudiados tenían una litiasis vesicular sintomática, pero
colecistitis agudas con posterior estudio bacteriológico ninguno presento colecistitis aguda ni cronica ni otra
y anatomopatológico del material obtenido. La punción patología del árbol biliar, ya que era un requisito primordial
fue positiva en el 62,7%, con predominio de Gram para el estudio por lo que estos fueron excluido.
negativos, más frecuente en presencia de litiasis y a
mayor tiempo de evolución; sin embargo, no existió
relación estricta entre la participación bacteriana, la Conclusiones
gravedad anatomopatológico, ni la severidad evolutiva de
la colecistitis. Torres y col12, en 49 pacientes consecutivos Los gérmenes no son imprescindibles para iniciar una
sometidos a cirugía por enfermedad litiásica de vesícula, colecistitis en presencia de litiasis vesicular, sino que
los cultivos fueron positivos en 21 pacientes (43%), la aparecen circunstancialmente sobre todo a mayor
bacteria predominante fue Escherichia coli en 48%. La tiempo evolutivo de dicha patología, lo que indica que
frecuencia de colonización biliar en pacientes del grupo la infección no constituye un elemento prioritario ni
de alto riesgo fue de 67%, y de 35% en aquellos pacientes indispensable para desencadenar el cuadro de colecistitis
sin factores de riesgo. El recuento de colonias fue menor agudas o crónicas.
de 100.000 en 86% de los pacientes. Los resultados
sugieren que la colonización bacteriana de la bilis podría Los hallazgo de bacterias en los cultivos de bilis vesicular
ser mayor cuando existen factores de riesgo.
en pacientes sintomáticos, no son sinónimo de cuadros
graves, ni de lesiones severas, ni de infección de la vía biliar,
Sylvestre y col13, en la bilis fue recolectada por punción como la evolución de una colelitiasis biliar no es predecible,
de la vesícula, luego de su remoción. No se realizaron es conveniente intervenir quirúrgicamente cuanto antes
cultivos para anaerobios. En 100 muestras cultivadas posible con indicación con profilaxis antibiótica.
resultaron positivas 14%, en las cuales el 57% de ellas
desarrollaron gérmenes Gram negativos y 42% Gram Sin embargo consideramos necesario realizar el mismo
positivos. Los microorganismos aislados fueron, estudio con una muestra mayor, y si es posible en un
por orden de frecuencia: E. Coli (28%) y Klebsiella mayor intervalo de tiempo para poder confirmar estos
Pneumoniae (28%), Estafilococo Coagulasa Negativo primeros hallazgos, para poder seguir manejado y
(21%), Enterococcus Faecalis (14%), Enterobacter Cloacae aceptado el concepto a través del tiempo de que la bilis
(7.1%) y Estreptococo spp. (7.1%). Asociación E. Coli- en condiciones normales es estéril■
Klebsiella Pneumoniae en una de esas muestras.
Nuestros resultados no difieren significativamente de Referencias
los comunicados tanto en la literatura nacional como
extranjera, respecto de la positividad del cultivo en bilis 1. Egea. J y Valdez. M. Enfermedades inflamatorias e
vesicular, observándose marcadas variaciones en cada
infecciosas de las vías biliares. Medicine. 2008; 10(8);
uno de los estudios5,7,10,11,12,13. Estas variaciones pueden ser
pp: 518-24
explicadas a través de una serie de consideraciones como el
momento de la indicación quirúrgica, uso de antibióticos 2. Núñez. L, Chalaveaz. M, Olvera. R, Rodríguez. U y
preoperatorios, frecuencia de litiasis, edad de los pacientes,
García. J. Flora bacteriana en bilis de pacientes con
entre otras. Cabe señalar que los trabajos con respecto de
colangitis aguda del servicio de Cirugía General
este tema tienen a lo menos más de una década.
del Hospital de Juárez México. Revista del Hospital
Juárez Mexico.2007 Vol.74 pp: 167-173.
En nuestra serie el mayor número de casos se reportó
en los pacientes mayores de 40 años y del sexo femenino 3. Velásquez. J, Álvarez. M, Velásquez. C y Prado. R.
sin embargo este no se relaciona estadísticamente
Bactibilia e infección del sitio quirúrgico posterior
con el resultado del cultivo. La incidencia de cultivos
a colecistectomía abierta. Revista Cirugía y
positivos del total de las muestras, en 11.1% de los casos.
Cirujanos.2010. Vol. 78 pp: 239-243.
Los gérmenes bacteriano aislado en las seis muestra
fueron más frecuente fue la Escherichia coli en tres 4. Losada. H; Manterola. C; Olvera. R; Rodríguez;
muestras (5.5%), Pseudomona spp. en un caso (1.8%) y
García. J. Recuento bacteriano en bilis de pacientes
Enterobacter cloacae en dos muestra (3.7%).
con colangitis aguda. Revista Chilena de Cirugia.2006.
Vol. 58 pp:35-39.
En relación a la edad, no observamos un predominio en
décadas determinadas, sin embargo, los sujetos jóvenes 5. Hernández. J, Díaz. F y Osorio. S. Identificación de
especialmente mujeres muestran una significativa
flora bacteriana en cultivos de pacientes sometidos a
menor frecuencia de cultivos positivos. Respecto de
cirugía biliar. Rev. Kasmera. Vol. 30 No 1. Junio .2002
los gérmenes aislados, no se observan diferencias con
pp: 63-73.
N° 36, Año 2015
5
6. Sáenz, V. Melgoza, R. Razo, E. García, M y Cruz A. 11.D´Angelo. W, Herfarth. A y Árnica.G Colecistitis
Cultivo de bilis vesicular de pacientes sometidos a
aguda. Correlación bacteriológica, clínica y
colecistectomía. Rev Gastroenterol Méx 1987. Vol. 52
patológica. Revista Médica del Nordeste – No. 4.
pp: 161-99.
Abril 2003.
7. Gutiérrez-Banda, Carlos Alfredo. Zaldívar-Ramírez, 12.Torres. G; Grajeda.O, Morgenstern.R. Zapata, E y
Felipe Rafael. Reyes-García, Nallely. Hurtado-López,
Vasquez, M. Bacterias, numero de colonias y factores
Luis Mauricio y Athié-Gutiérrez, César. Identificación
de alto riesgo en bilis; experiencia en 49 pacientes.
de flora bacteriana en cultivos de bilis de pacientes
Gac. Méd. Boliv. Vol. 17. No.1. pp:1-4, jun. 1993.
sometidos a colecistectomía laparoscópica en el
Hospital General de México. Rev Med Hosp Gen 13.Sylvestre. J, Naida. E. Rodriguez, C y Baetti, D. Estudio
Méx. 2013: Vol. 76, Núm. 2, pp: 60-64.
bacteriológico de bilis vesicular en colecistectomía
videolaparoscópica electiva por litiasis vesicular
8. Riofrío P, Tejero A, Pérez J, Murúa A, Schurch C,
sintomática. Poster presentado 81 Congreso
Wilson M. Estudio de muestras aerobias y anaerobias
Argentino de Cirugía. [Online] http://www.aac.org.
de muestras de bilis de pacientes operados por
ar/congreso81/TL/cg/hepato/22.htm.
patología biliar en el Hospital de Valdivia, 1991. Cuad
Cir Chil 1993; 7: 21-3.
14.Rodríguez R, Caiñas J, Satorre J, Acosta R. Bacteriología
de vesícula biliar en 120 colecistectomías. Rev Cuba
9. Nercelles P, Sepúlveda M, Pinto M, Giglio M, Campos
Cir 1990; 29: 290-8.
E. Estudio bacteriológico de la bilis y/o mucosa
vesicular en pacientes operados por patología biliar.
Autores
Rev Méd Chile 1983; 111: 397-403.
10.Espinoza, D. Fernández, M. Ferrufino, P. Burgoa. W y
Sejas. M. Especies y concentración bacteriana en bilis
de colecistectomías realizadas en la Clínica “Cobija”,
segundo semestre 2009. Rev Cient Cienc Méd Vol.14
No.2 Cochabamba. dic. 2011
6
Dr. Juan Carlos Araujo C.
Dra. Yajeris Rojas
jcaraujoc_65@hotmail.com
N° 36, Año 2015