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Actas Odontológicas
El uso de colorantes detectores de caries durante la preparación cavitaria:
revisión y estudio por microscopía electrónica de barrido
Parodi Estellano, G.
El uso de colorantes detectores de
caries durante la preparación cavitaria:
revisión y estudio por microscopía
electrónica de barrido
Utilization of caries detector dyes on cavity preparation:
a review and a SEM investigation
Autor
Gustavo Parodi Estellano
Profesor de Clínica de Cariología y Prevención,
Facultad de Odontología,
Universidad Católica del Uruguay.
Asistente de Investigación, Facultad de Odontología,
Universidad Católica del Uruguay.
Ex Profesor Adjunto, Cátedra de Operatoria Dental II,
Facultad de Odontología, Universidad de la República.
Resumen
Se investigó in vitro la especificidad de cuatro preparados detectores de caries,(fucsina básica en solución hidroalcohólica y en
propilenglicol, rojo ácido en propilenglicol y pigmento verde FD&C en solución acuosa de glicol). Se realizó la eliminación de
caries siguiendo los criterios táctiles y visuales y se aplicó el colorante en la cavidad. Se tomaron muestras de dentina de las zonas
teñidas y no teñidas por el colorante. Estas fueron recubiertas con un film de oro de 50 nm y luego se examinaron con el auxilio
de un microscopio electrónico de barrido, (MEB). La observación reveló la presencia de cantidades variables de barrillo dentinario
y determinó diversos grados de infección bacteriana, especialmente por cocos y bacilos, en las muestras excavadas por criterios
ópticos y táctiles, así como en las teñidas por fucsina en propilenglicol y rojo ácido en propilenglicol. Las muestras excavadas
con la guía de fucsina en solución hidroalcohólica o pigmento verde FD&C resultaron aparentemente libres de bacterias.
Palabras clave: colorantes/uso diagnóstico, caries dental, diagnóstico de caries, dentina/microbiología.
Abstract
The specificity of four caries detector dyes, (O.5% basic fuchsin in hydroalcoholic solution and in propylene glycol,1.0% acid
red in propylene glycol and FD&C dark green dye in an aqueous glycol base), was investigated in vitro using extracted human
permanent teeth. Cavity preparation using the visual and tactile criteria was done and the dye was applied into the cavity. Dentin
samples were collected from the dye unstained and stained areas, gold-coated with a 50 nm film, and then examined with the aid
of a scanning electron microscope, (SEM). Results showed a layer of cutting debris, (smear layer), and different grades of
bacterial infection, specially by cocci and bacillus, on the conventional tactile and optical criteria excavated samples and on
fuchsin (in propylene glycol) and acid red stained dentin. Samples excavated with the aid of fuchsin in hydroalcoholic solution
and FD&C dark green were apparently free of bacteria.
Key words: Dyes/diagnostic use, dental caries, caries diagnosis, dentin/microbiology.
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Durante la preparación cavitaria se considera
necesario proceder a la total eliminación del tejido dentinario infectado. A ese efecto se ha sugerido el uso de diversos colorantes, que contribuyen o sustituyen el método de eliminación basado
solamente en criterios táctiles y ópticos. Estos colorantes son inespecíficos y tiñen la matriz orgánica de la dentina menos mineralizada. La observación que lleva al diagnóstico puede ser cualitativa o cuantitativa. Desde un punto de vista cualitativo es suficiente observar un cambio de color, mientras que desde un punto de vista cuantitativo, se deberá tener en cuenta la cantidad de
tinción o su intensidad (Van de Rijke, 1991; Iwami
et al, 2005).
A pesar de que una gran cantidad de trabajos
evidencian la exactitud y seguridad de los procedimientos ópticos y táctiles (Kidd, 2004), existen
sin embargo fundadas dudas en cuanto a si esos
medios realmente dan como resultado una dentina libre de caries, considerando como tal los tejidos libres de infección o presencia bacteriana.
Por otra parte también cabe preguntarse si el
uso indiscriminado de los detectores de caries a
base de colorantes no producirá a su vez un desgaste innecesario de tejidos dentarios sanos por
aparición de falsos positivos, (falta de especificidad).
En este trabajo se observa con microscopio electrónico de barrido, la estructura de la dentina luego de haberse procedido a la eliminación de caries, con la guía de distintos detectores y por medio de elementos rotatorios.
REVISIÓN DE LITERATURA
La odontología tradicional restauró durante siglos y con técnicas cada vez más sofisticadas y
complejas, las secuelas de la enfermedad caries
dental, es decir las cavidades creadas durante la
progresión de esa enfermedad.
La odontología moderna encara hoy esa enfermedad según un modelo médico y algunos de los
paradigmas han cambiado. De cualquier manera y
a pesar de los conceptos cada vez más extendidos
de promoción de salud, la necesidad de restaurar
dientes permanece.
Uno de esos nuevos paradigmas se refiere a la
Operatoria Dental Minimamente Invasiva (Tyas et
al, 2000; Mount & Ngo, 2000; Dunn, 2001), ba-
16
sada en conceptos de diagnóstico preciso, mínima
intervención, conservación máxima de los tejidos
dentarios, remineralización y control de la enfermedad y que fue posible a partir de la mejor comprensión del fenómeno caries, del advenimiento
de nuevos materiales y al perfeccionamiento en
sus protocolos de utilización.
Dentro de ese esquema de trabajo tiene primordial importancia el diagnóstico y la eliminación
de los tejidos ya dañados y considerados irrecuperables, cuidando al máximo de evitar las sobre
extensiones innecesarias.
En 1963 se publica en Uruguay (Turell, 1963),
una técnica de diferenciación entre tejidos
dentinarios sanos y alterados a partir de la utilización de fucsina básica en solución hidroalcohólica
al 0,5%. Este trabajo, realizado in vitro e in vivo,
(235 cavidades cariosas, cinco colorantes), especuló con la posibilidad de que la riqueza del tejido cariado en proteínas hidrosolubles y su permeabilidad aumentada fuera lo que determinaba
su afinidad por el colorante. También estableció
que la solución hidroalcohólica era más efectiva
que la alcohólica por ser más ionizable. Este autor también instituyó un preciso protocolo que incluía el lavado de la cavidad con alcohol para eliminar el exceso de colorante (Turell,1976).
El control colorimétrico fue y es norma en la
enseñanza y la práctica de la odontología en Uruguay (Dell’ Acqua, 1971).
Casi diez años más tarde, en 1972, Fusayama
propone una técnica similar pero con fucsina al
0.5% en solución en propilenglicol, determinando que al teñir el tejido dentinario cariado, el colorante diferencia dos capas de dentina: una externa, infectada, pasible de tinción y que es blanda, irreversiblemente deteriorada, imposible de
calcificar y una interna, también descalcificada (en
un grado menor), pero no infectada. También estableció que el frente de tinción usualmente va por
detrás del de descalcificación (Fusayama &
Terachima, 1972).
A causa de algunos estudios que demostraban el
potencial cancerígeno de la fucsina, ésta se sustituyó mas tarde por otro colorante, el rojo ácido al
1%, también en solución de propilenglicol
(Fusayama, 1988).
El mismo grupo de trabajo investigó profundamente en la estructura del colágeno, (Ohgushi &
Fusayama, 1975; Kuboki et al, 1977; Kuboki et
al,1983), y en las modificaciones que presenta este
elemento en la zona teñida por los colorantes.
y
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Como ya fuera sugerido en el trabajo original
lizable), o se escindirían y sus constituyentes se
(Fusayama & Terachima, 1972), esos estudios endispersarían dando como resultado nuevos elemencontraron que la alteración del colágeno era la cautos, cambio que sería irreversible (dentina irrecusa principal de la tinción de la capa externa de la
perable).
dentina cariada.
Como conclusión se infiere que, como la
Ohgushi y Fusayama en 1975, estudiaron la esremineralización de la dentina ocurre sobre la base
tructura ultramicroscópica de las fibras
de la precipitación de cristales de apatita en las
colágenas y de los cristales de apatita y sugirieron
franjas periódicas, esto no podría ocurrir en la zona
que a acción de los ácidos disolvería esos cristadentinaria teñida porque allí las fibras se han deles, exponiendo total o parcialmente las fibras
gradado y perdido los puentes intermoleculares,
colágenas. Establecieron que a medida que el propero si podría ocurrir en la capa interna no teñida,
ceso carioso avanza, se va acelerando la disoludonde las fibras han mantenido sus característición de los cristales remanentes dando como recas, a pesar de que algunos puentes han virado a
sultado fibras colágenas que van quedando deslos precursores (Fusayama, 1980).
nudas y que cambian su estructura original. La
Resumiendo, durante el ataque ácido, los cristaobservación por microscopía electrónica indica
les de la dentina peri e intra-tubular son gradualque la primera capa de dentina cariada es superfimente disueltos y algunos puentes intermoleculares
cial y se tiñe, mostrando fibras colágenas degenede las fibras colágenas viran a sus precursores,
radas y cristales granulares distribuidos irregulardihidroxinorleucina e hidroxinorleucina, (reacción
mente. La segunda capa es más
reversible), pero sin embargo
profunda y no se tiñe, con promantienen su estructura.
cesos odontoblásticos expandiEsa dentina no permite el
Los métodos visuales y
dos, fibras colágenas sanas y
paso de las bacterias porque
cristales de apatita unidos a las
los túbulos contienen aún los
táctiles de eliminación de caries
fibras.
procesos odontoblásticos. Es
presentan,
especialmente
a
nivel
En 1983 Kuboki et al. profunun tejido vital, sensible y
dizaron en el estudio de la deremineralizable, porque el
de estudiantes de pregrado,
gradación del colágeno establecolágeno mantiene algunos de
ciendo que éste sería el blanco
sus puentes (lo que hace posila posibilidad de errores
mas probable de los colorantes,
ble la reprecipitación de los
de diagnóstico.
y no los tejidos desmineracristales de apatita) y también
lizados. Por lo tanto, la profunsobreviven los procesos
didad de la capa teñida sería inodontoblásticos, que suminisdependiente de su dureza y de su contenido en mitran iones de calcio y fosfato desde la pulpa y pernerales.
miten la remineralización. Esta capa debe conserPara probarlo, estos autores sometieron el
varse.
colágeno a la acción del EDTA o del ácido láctico
Por otra parte, la capa externa teñida es resulta(en concentración igual o mayor de 0.01M, a un
do de una mayor actividad de los ácidos, que hace
pH menor de 3).
colapsar al proceso odontoblástico y permite la
A continuación sometieron las muestras de
penetración bacteriana. Las fibras pierden sus
colágeno tratado a la acción de un colorante (rojo
puentes intermoleculares, permitiendo así que los
ácido al 1.0% en propilenglicol). Solo se tiñeron
cristales se disuelvan. Esta capa es insensible y no
las muestras de colágeno previamente tratadas con
remineralizable, ya que la fibra ha degenerado y
ácido láctico. Por el contrario, la acción del EDTA
no hay odontoblastos vitales que lo permitan
no produjo ninguna tinción.
(Fusayama,1997).
Como conclusión los autores sugirieron que la
Los métodos visuales y táctiles usuales de eliexposición al ácido láctico (al igual que lo que
minación de caries, (aquellos que utilizan luz, essucedería en un proceso de caries real), en primer
pejo y sonda como elementos de diagnóstico), prelugar alteraría la carga eléctrica de los grupos
sentan, especialmente a nivel de estudiantes de
amino de la molécula y luego degradaría los puenpregrado, la posibilidad de que no se llegue a una
tes intermoleculares (Kuboki et al. 1977) y estos
eliminación total del tejido infectado. Estudios
virarían a los precursores (dentina reminerarealizados en distintos países, con estudiantes con-
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trolados por profesores, han mostrado altos porlas fibras colágenas en el límite amelo-dentinario
centajes de error de diagnóstico, que oscilan entre
son más toscas y están orientadas en forma dife54%, (Kidd et al, 1989), 72%, (Anderson &
rente, además de que es una zona menos
Charbeneau, 1985) y hasta 78.4% (Cadalfach et
mineralizada. A su vez, la zona circumpulpar o de
al, 2001). Es de hacer notar que el estudio de 1985
predentina es variable en espesor, con zonas anencontró 82% de error de diagnóstico en el límite
chas de dentinogénesis activa. Estas diferencias
amelo-dentinario, lo que llevó a que los autores
harían ambas zonas dentinarias más susceptibles
concluyeran que: “... aparentemente los dentistas
a los colorantes.
serían incapaces de detectar dentina cariada por
Ansari et al. en 1999, probaron otros tres colodiscriminación táctil o pruebas visuales basadas
rantes, además de la fucsina y el rojo ácido, enen la coloración natural...” (Anderson &
contrando en ellos la misma falta de especificiCharbeneau, 1985).
dad. Concluyeron que además de la menor
Es lógico entonces que los tests colorimétricos
mineralización, la intensidad del color cerca de la
fueran preconizados durante muchos años como
pulpa podría deberse a que los colorantes penealternativas seguras y confiables a los métodos
trarían más fácilmente en los túbulos, que son más
visuales y táctiles de eliminación de caries, no
anchos en ese sector.
solamente en dentina sino también como excelenOtros trabajos encontraron que la ausencia de
te ayuda en el diagnóstico de lesiones cariosas
tinción no era sinónimo de una dentina absolutaoclusales de puntos y fisuras (Al Sehaibany et al,
mente sana.
1996) Sin embargo, permanecen vigentes algunas
Anderson et al. en 1985, usando fucsina en
interrogantes, por ejemplo acerpropilenglicol, encontraron 20%
ca de la especificidad de estas
de dientes alojando bacterias luetécnicas y por ende la posibiligo de la eliminación de caries y
dad de exceso de tallado
demostraron que la dentina no se
Sin embargo otros trabajos
(Banerjee et al, 2003; Pinheiro et
teñía con el colorante si conteencontraron
que
la
ausencia
al, 2004), ya sea porque no toda
nía menos de 10000 UFC/mg.
la dentina teñida está infectada
Boston y Graver en 1989, utide tinción no era sinónimo de
o porque los niveles de infección
lizando
rojo
ácido
en
dentina absolutamente sana. propilenglicol hallaron 25% de
remanentes son bajos y considerados clínicamente insignificandientes con bacterias en la zona
tes, (Kidd et al, 1993). Un estuno teñida. Estas bacterias, que se
dio demostró que no había coencontraban ocasionalmente y
rrelación entre la dentina coloreada y la presencia
eran relativamente escasas, colonizaban los túbulos
de bacterias o sea que serían fenómenos independentinarios desde 0.1 a 2.4 mm hacia pulpar de la
dientes (Boston & Graver, 1994)
zona “limpia”. Los cortes obtenidos de los
Otros investigaciones demostraron in vitro e in
especimenes habían sido teñidos con hematoxilinavivo la posibilidad de teñir dentina sana. Por ejemeosina o coloración de Brown y Brenn.
plo tanto la fucsina como el rojo ácido teñirían el
List et al. en 1987, encontraron que 15% de
colágeno de las regiones menos mineralizadas de
especimenes, aparentemente saneados con la ayula matriz orgánica, zona circumpulpar y límite
da de un colorante, contenían bacterias.
amelo-dentinario (Kidd et al, 1993; Yip et al,
Boston y Graver en 1994, hallaron 21% de dien1994).
tes con bacterias en la dentina no teñida, debajo
En la misma dirección otro estudio (Boston &
de amalgamas clínicamente sanas y que habían
Liao, 2004), probó cinco diferentes colorantes, toservido un promedio de 11 años.
dos los cuales tiñeron zonas sanas y absolutamenOtro trabajo (Zacharia & Munshi, 1995), estate libres de bacterias, aunque generalmente con
bleció que el uso de un detector de caries (rojo
menor intensidad que en las zonas realmente caácido al 1%), reducía mucho la presencia de
riadas. Las zonas teñidas correspondieron a zonas
microorganismos en la cavidad, pero no asegurafinas (0.5 mm de espesor), en la zona circumpulpar
ba la eliminación completa, ya que algunas muesy en el límite amelo dentinario.
tras de dentina no coloreada alojaban recuentos
Estos autores especularon con diferencias estruc(mínimos) de colonias.
turales en la dentina de esas zonas. Por ejemplo
Utilizando otra metodología, un estudio compa-
y
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ró los niveles de bacterias (en UFC), entre dentina
b.- los tests colorimétricos tiñen dentina sana,
teñida y no teñida en el límite amelo-dentinario,
por lo tanto tienden a sobre-extender la cavidad.
no encontrando diferencias significativas (Kidd et
c.- por lo tanto, coloración y presencia de bacteal, 1993). Por otro lado, Zacharia y Munshi en
rias serían fenómenos independientes.
1995, compararon dentina coloreada y no coloComo por otra parte los tests colorimétricos han
reada por el mismo colorante y concluyeron que
demostrado ser útiles en la tarea de sanear la denhay una diferencia altamente significativa entre las
tina infectada, resulta interesante observar y comUFC entre ambas dentinas y que por lo tanto el
parar el desempeño de cuatro colorantes comerrojo ácido en propilenglicol sería una ayuda vaciales en cuanto a la eficacia de ese saneado.
liosa en el diagnóstico de la dentina cariada.
Otro estudio más reciente (Shirol, 2004), demostró que la dentina coloreada con un producto en
OBJETIVOS
base a rojo ácido al 1% en propilenglicol contenía
seis veces más UFC por mg que la dentina no teEl objetivo de este trabajo es observar, por
ñida.
microscopía electrónica de barrido, la dentina reOikawa et al. en 1994, utilizaron un detector
manente a la eliminación de caries con cuatro deexperimental de rojo ácido en solución en politectores distintos, (fucsina básica en solución
propilenglicol, con la finalidad de conservar la
hidro-alcohólica, fucsina básica en propilenglicol,
dentina esclerótica. En ese estudio ese detector
rojo ácido en propilenglicol y
permitió la eliminación total de
pigmento FD&C verde oscuro
la dentina infectada, sin bacteen solución acuosa de glicol),
rias remanentes detectables.
Actualmente se entiende que
para determinar alteraciones de
Sin embargo, actualmente se
la estructura dentinaria y la
postula que los medios convenlos métodos convencionales de
permanencia de infección
cionales de análisis del contenianálisis
de
contenido
bacteriano,
bacteriana.
do bacteriano en realidad son capaces de detectar menos del
son capaces de detectar menos
50% del total de la población
microbiana (Banerjee et al,
del 50% del total de la
MATERIALES
2000). El desarrollo de nuevas
población microbiana.
Y MÉTODOS
tecnologías, como por ejemplo
la detección del ADN bacteriano
Se utilizaron 8 molares con
en el tejido dentinario, han percaries oclusales e indicación de extracción por
mitido ahondar más en este problema (Becker et
motivos periodontales. Luego de la avulsión, las
al, 2002).
piezas dentarias fueron conservadas en suero fiEn esa línea de trabajo, Iwami (2005), utilizó
siológico y mantenidas bajo refrigeración a 3°C
colorimetría para comparar este método objetivo,
hasta su procesamiento (máximo 3 días).
con la presencia de bacterias detectadas en la denSe procedió a la eliminación de la dentina infectina remanente por PCR (Polymerase Chain
tada con cucharitas afiladas hasta considerar los
Reaction), técnica que evidencia la presencia de
ejemplares libres de caries por los métodos táctiADN bacteriano. Concluyó que el grado de tinción
les y visuales usuales (color y dureza).
de la dentina cariada se correlacionaba con el graA continuación se dividieron los ejemplares en
do de destrucción de la misma por los ácidos y/o
cuatro grupos, A,B,C y D, de dos dientes cada uno.
las colagenasas bacterianas, y que a medida que
A cada ejemplar del grupo A se le tomó una
disminuía la intensidad de la tinción dentinaria,
muestra de dentina, (especimenes A1), realizánésta se acercaba a valores de contaminación de 0,
dose los cortes correspondientes por medio de un
ya que el rojo ácido teñía la matriz orgánica
disco de diamante a velocidad media, (Esquema
desmineralizada y no las bacterias.
1). Seguidamente se colocó fucsina básica en soResumiendo toda esta información se podrían
lución hidro-alcohólicaa en el piso de la cavidad,
establecer tres puntos fundamentales:
usando una torunda de algodón estéril por 10 sea.- los tests colorimétricos dejan dentina infecgundos. A continuación se eliminó el exceso de
tada sin teñir.
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Actas Odontológicas
Provisionalización inmediata individual en 50 implantes Osseotite.
Estudio prospectivo multicéntrico. Resultados a tres años de evolución.
Troiano, M. y Closas, J.
colorante con agua destilada, luego con alcohol
(Turell, 1976) y nuevamente con agua. Se secó la
cavidad con el aire procedente de la jeringa triple.
Se procedió a eliminar la zona teñida con fresas
estériles redondas de carburo de tungsteno número 6 a baja velocidad, (Esquema 1). Se tomó una
segunda muestra de dentina (especimenes A2). El
protocolo se repitió hasta que los tejidos
dentinarios no volvieron a teñirse con el colorante. En ese momento se tomó una tercera muestra
de dentina, (especimenes A3).
El procedimiento completo se repitió con los
ejemplares del grupo B, usándose fucsina básica
en propilenglicol b. Con los especimenes del grupo C se usó rojo ácido en propilenglicolc, y con
A continuación fueron recubiertas con film de
oro de 50 nm. por 100 segundos, (Figura 1) en un
equipo de sputtering, (Denton Vaccum-Desk II).
La observación, el análisis y la microfotografía
de los especimenes se realizó por medio de un
microscopio electrónico de barrido (JEOL, modelo JSM-5900LV, Tokio, Japón), con un voltaje
de aceleración de 20 kV.
y
ESQUEMA 1
Figura 1. Muestras de dentina cubiertas con film de oro de 50 nm.
RESULTADOS
los del grupo D, pigmento verde FD&C en solución acuosa de glicold, pero para estos tres colorantes no se realizó el lavado con alcohol, ya que
este paso no integra el protocolo de esos detectores, (Tabla 1).
Para la preparación de las muestras para la observación por microscopía electrónica, se procedió a fijarlas inmediatamente en glutaraldehído
al 3%, bajo refrigeración y por 4 horas a 4 grados
C. Luego fueron lavadas con solución fisiológica.
Se procedió al secado de las muestras en un aparato de punto crítico, (Denton Vaccum-DCP.1) y
su fijación en las bases apropiadas, (diámetro 1
cm) con cinta de doble faz.
TABLA 1
20
Se pudo observar, en la mayoría de los ejemplares procesados, una capa de barrillo dentinario que
cubría la dentina y enmascaraba los detalles estructurales. (Figuras 2, 3,13 y 14). Las muestras
teñidas con fucsina básica en solución
hidroalcohólica aparecieron más limpias. (Figuras 4, 5, 6,15 y 16)
Se constató la presencia de bacterias en las muestras de dentina correspondientes a la eliminación
de caries guiada por criterios ópticos y táctiles.
(Figura 8)
En el grupo A, fucsina en solución
hidroalcohólica, no se constató la presencia de
microorganismos en las muestras 2 y 3. (Figuras
4, 5, 6, 15, 16)
En el grupo B, fucsina en propilenglicol, se constató la presencia de bacterias en las muestras 1, 2
y 3. (Figuras 9 y 10)
En el grupo C, colorante rojo ácido en
propilenglicol, se constató la presencia de bacterias en las muestras 1,2 y 3. (Figuras 11 y 12)
En el grupo D, pigmento FD&C en solución
acuosa de glicol, no se encontraron bacterias en la
muestra 3. (Figuras 13 y 14)
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Actas Odontológicas
Provisionalización inmediata individual en 50 implantes Osseotite.
Estudio prospectivo multicéntrico. Resultados a tres años de evolución.
Troiano, M. y Closas, J.
Figura 2. Barrillo dentinario. (400 X)
Figura 3. Barrillo dentinario. Partículas inorgánicas de 9 a 11 micras
de diámetro. (1100 X)
Figura 4. Túbulos dentinarios abiertos y vacíos. Eliminación parcial con fucsina básica en solución hidroalcohólica. Ausencia de contaminación. (3000 X)
Figura 5. Túbulos dentinarios cortados longitudinalmente. Fucsina
básica en solución hidroalcohólica. Eliminación total. (2200 X)
Figura 6. Túbulos dentinarios cortados longitudinalmente. Fucsina
Figura 7. Contaminación bacteriana exógena. Cocos en racimo.
básica en solución hidroalcohólica. Eliminación total. Espécimen b.
(5000 X)
(7000x)
Figura 8. Eliminación con criterios ópticos y táctiles. Presencia de
Figura 9. Eliminación parcial con fucsina en propilenglicol. Pre-
contaminación bacteriana. (6000 X)
sencia de cocos y bacilos. (10000 X)
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y
Figura 10. Eliminación total con fucsina en propilenglicol. Pre-
Figura 11. Eliminación parcial con rojo ácido en propilenglicol.
sencia de microorganismos. (10000 X)
Contaminación por cocos y bacilos. (10000 X)
Figura 12. Eliminación total con rojo ácido en propilenglicol. Se
Figura 13. Eliminación total con pigmento verde FD&C. Se apre-
observa contaminación bacteriana. (6000 X)
cia el barrillo dentinario y ausencia de contaminación bacteriana.
(2300 X)
Figura 14. Eliminación total con pigmento verde FD&C. Barrillo
dentinario y ausencia de contaminación bacteriana. Espécimen b.
(400 X)
DISCUSIÓN
Las investigaciones bacteriológicas han mostrado que, luego de la eliminación de caries con ayuda de colorantes específicos, entre 15% y 40% de
las muestras de tejidos dentarios examinados aún
contienen cierto número de bacterias en los túbulos
dentinarios.
22
En la literatura es posible observar dos visiones
acerca del papel a jugar por las bacterias residuales.
Una postula que las bacterias remanentes podrían
proliferar, especialmente las que se encuentran en
la dentina, a partir del smear layer y de los
nutrientes recibidos desde los tejidos pulpares
(Leung et al, 1980; Anderson et al, 1985). Esto
ocurriría aún en presencia de un buen sellado, con
el resultado de que las toxinas producidas por estas bacterias podrían resultar en inflamación e irritación de los tejidos pulpares.
Por el contrario otros autores, apoyados por
abundante investigación clínica, proponen que el
destino de esas bacterias sería el de inactivarse,
en el caso de que sean selladas correctamente.
Mertz-Fairhurst et al. (1998), realizaron un seguimiento de 10 años de restauraciones oclusales
ubicadas sobre tejido cariado infectado, húmedo
y blando, tanto en el límite amelo-dentinario como
en la pared pulpar. La progresión de las lesiones
se detuvo y no hubo más recidivas o fallas en este
grupo que en el grupo testigo, en el cual se había
procedido a la remoción convencional de caries.
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revisión y estudio por microscopía electrónica de barrido
Parodi Estellano, G.
Por lo tanto para estos autores, no habría evidencia clara de que sea relevante dejar dentina infectada, aún en el caso de que esté blanda y húmeda, previamente al sellado de la cavidad, (por revisión ver Kidd, 2004).
La suerte de los microorganismos sería pues incierta, y se pueden plantear múltiples preguntas
acerca de si sobreviven o no, de cuánto sobreviven, de si cambian sus fenotipos o genotipos, de
si siguen siendo agresivos, de si continúan produciendo ácidos y descalcificando la dentina (y a
partir de qué substratos), de si sus toxinas agreden o no la pulpa y muchas otras.
Dentro de este cúmulo de interrogantes aún no
resueltos se destaca el riesgo de una falla en el
sellado marginal de las restauraciones: en ese caso,
al recomenzar el suministro de nutrientes desde la
placa, las bacterias que aún se encuentren viables,
¿podrían reactivarse reiniciándose la progresión de
la enfermedad y llevando eventualmente a la destrucción de la pieza dentaria?
Como esta pregunta no ha sido aún respondida,
y como tampoco se ha desarrollado un material
de sellado perfecto, especialmente en lo referido
a su permanencia en el tiempo, parece juicioso
inclinarse por la eliminación total de la dentina
infectada. Este procedimiento pasaría a ser una
condición de sanidad indispensable antes de encarar la restauración, fuera cual fuera su envergadura.
La eliminación guiada por colorantes detectores
parece dar mayor seguridad que la sola ayuda de
criterios ópticos y táctiles para la eliminación de
esa dentina infectada (Styner et al, 1996).
Con la finalidad de observar en forma cualitativa el resultado de la eliminación de caries guiada
por distintos detectores se observó la dentina pre
y post tinción por medio de un microscopio electrónico, teniendo en cuenta que la observación de
los tejidos dentinarios por esta modalidad presenta algunas desventajas. Por ejemplo, la desecación
de los tejidos en su preparación para el alto vacío
puede provocar grietas o, en el caso de la observación de microorganismos, una disminución bastante apreciable en su número.
Por otra parte, la dentina excavada con instrumentos manuales o rotatorios, presenta al MEB
una capa de barrillo dentinario de partículas orgánicas y de hidroxiapatita (el-Housseiny et al, 2000;
Yazici et al, 2002; Pinheiro et al, 2004), que penetra en los túbulos y que complica y dificulta la
observación de estructuras anatómicas y
microorganismos (Figuras 2, 13 y 14). En la Figura 3 puede observarse esas partículas, de forma
regular y bastante redondeada, pero cuyo tamaño,
que oscila entre 6 y 11 micras, descarta la posibilidad de que sean microorganismos.
Sin embargo, en algunos especimenes que resultaron sorprendentemente “limpios”, se pudo apreciar la presencia de detalles anatómicos como
túbulos dentinarios abiertos y aparentemente vacíos, (cortes transversales, Figuras 4 y 15) y cortados longitudinalmente, con prolongaciones
citoplásmicas de los odontoblastos, (Figuras 5 y
6), y con una estructura aparentemente fibrilar (Figura 16).
Estos ejemplares fueron los teñidos con fucsina
básica en solución hidroalcohólica. Reportes anteriores (Leidal et al, 1979) sugieren que sólo las
soluciones desmineralizantes o los agentes ácidos
como el ácido fosfórico al 37%, son capaces de
remover el barrillo dentinario. Los colorantes detectores, como por ejemplo el pigmento FD&C no
tienen esa capacidad (El-Housseiny et al, 2000).
Figura 15. Eliminación parcial con fucsina en solución
Figura 16. Eliminación total con fucsina en solución
hidroalcohólica. Túbulo cortado longitudinalmente. Se aprecia fibra
de Tomes y ausencia de contaminación. (10000 X)
hidroalcohólica. Túbulos dentinarios vacíos. Espécimen b. (7500 X)
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Actas Odontológicas
El uso de colorantes detectores de caries durante la preparación cavitaria:
revisión y estudio por microscopía electrónica de barrido
Parodi Estellano, G.
Este hallazgo podría merecer una investigación
posterior.
Desde el punto de vista microbiológico fue evidente en dos de los primeros ejemplares procesados, la presencia de colonias bacterianas organizadas en racimos, aparentemente externos a la dentina tallada, (Figura 7). Se consideró que estas
colonias, aparentemente de cocos, podrían haberse originado por contaminación y crecimiento
bacteriano durante el período de preparación de
las muestras, por demora en el fijado, (en ese caso
particular, 5 horas en refrigeración). Como consecuencia se cambió el protocolo, realizándose en
todos los casos la fijación inmediata con
glutaraldehído. No hubo evidencia posterior de
contaminación en ninguna de las muestras procesadas.
A la observación por microscopía electrónica se
constató la presencia de bacterias remanentes luego de la eliminación guiada por criterios ópticos y
táctiles, (Figura 8). También se constató la presencia de bacterias luego de la eliminación parcial
y total con fucsina en propilenglicol, (Figuras 9 y
10), Este hallazgo está de acuerdo al trabajo de
List y colaboradores (List et al, 1987), quienes
hallaron 25% de especimenes con bacterias luego
de la eliminación asistida por este colorante. Por
el contrario, está en desacuerdo con los hallazgos
de Fusayama, (Fusayama, 1988) quien concluyó
que la eliminación total de la dentina teñida por el
colorante aseguraba el saneado total de la dentina.
También se encontró contaminación luego de la
eliminación parcial y total con rojo ácido en
propilenglicol, (Figuras 11 y 12). Este hallazgo
corrobora trabajos anteriores (Boston & Graver,
1989; Kidd et al, 1993; Zacharía & Munshi, 1995),
en los que se encontró que la eliminación de caries guiada por este detector disminuía pero no
eliminaba la presencia bacteriana.
No se hallaron bacterias en las muestras de dentina teñidas con pigmento FD&C en solución acuosa de glicol, luego de la eliminación parcial y total de la dentina teñida por este colorante, (Figuras 13 y 14).
Tampoco se constató contaminación en las muestras de dentina teñidas con solución
hidroalcohólica de fucsina básica, (Figuras 4, 5,
6, 15 y 16)
Se debe tener en cuenta que, en las condiciones
de este trabajo, la observación por microscopía
electrónica implica una valoración cualitativa y no
cuantitativa en referencia al grado de contaminación bacteriana, por lo que no puede descartarse
la presencia de microorganismos, por ejemplo en
la profundidad de los túbulos dentinarios. Este tipo
de valoración se podría realizar, con mucho mayor grado de seguridad, por ejemplo por medio
de un estudio por PCR.
y
CONCLUSIONES
Dentro de las condiciones de este estudio, se
observó la presencia de microorganismos en la
dentina luego de la eliminación de caries con criterios ópticos y táctiles. También se constató la
presencia de bacterias, en etapas intermedias y luego de la eliminación total con instrumentos
rotatorios, de los tejidos teñidos por fucsina en
propilenglicol y rojo ácido en propilenglicol. En
cambio no se observaron bacterias remanentes en
los ejemplares saneados con la guía de fucsina
básica en solución hidroalcohólica o con pigmento FD&C.
a
Fucsina - Pharma Dent.
Test- Pharma Dent.
c
Detector de Caries Densell.
d
SableSeek - Ultradent Products.
b
Agradecimiento
Dr. Gustavo Parodi Estellano
Al Dr. Francisco Kolenc Fusé, por sus múltiples
lecturas y valiosas sugerencias.
24
ISSN 1510-8139
Plaza de Cagancha 1166 apto. 902, CP 11100
Montevideo, Uruguay
gustavoparodi@hotmail.com
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Actas Odontológicas
El uso de colorantes detectores de caries durante la preparación cavitaria:
revisión y estudio por microscopía electrónica de barrido
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