Download cervicobraquialgias

Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 1
CERVICOBRAQUIALGIAS
Profesor Dr. Luciano A. Poitevin*
* Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología, U.B.A.
Profesor Titular de Anatomía, U.B.A.
Jefe de División Ortopedia y Traumatología.
Hospital de Clínicas “José de San Martín”.
lapoitevin@intramed.net.ar
“Los conceptos que se expresan en esta publicación
son exclusiva responsabilidad de su autor y no involucran
necesariamente el pensamiento del editor”.
SEPARATA MONTPELLIER - Publicada por Química Montpellier S.A.
Virrey Liniers 673 - Buenos Aires.
Director: Dr. Héctor Ascierto.
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 2
DEFINICIÓN
agrega un dolor referido, metamérico, que no sigue el trayecto de una
Entendemos por cervicobraquialgias a
raíz ni tiene características de fulgu-
los distintos síndromes producidos
rante ni se acompaña de parestesias.
por compresión, irritación o elongación de las estructuras nerviosas del
Por lo expuesto, es necesario realizar
miembro superior, sea en su sector in-
un recuerdo anatómico del origen,
trarraquídeo (radiculalgia cervical), en
trayecto y terminación de los nervios
su sector plexual (radiculalgia ple-
periféricos del miembro superior y de
xual), o en los troncos de los nervios
los neurodermatomas radiculares y de
periféricos (neuralgia troncular).
los nervios periféricos. Previamente,
se describirán la médula espinal y la
Estos cuadros se expresan por dolor
formación de los nervios raquídeos,
y/o parestesias que se originan en una
así como la columna cervical y el con-
determinada región del miembro su-
ducto raquídeo.
perior y que se propagan o irradian siguiendo el trayecto y distribución sen-
RECUERDO ANATÓMICO
sitiva de una raíz o de un nervio periférico. También pueden acompañarse
MÉDULA Y RAÍCES
de distintos grados de déficit motor
Los segmentos medulares involucra-
por afectación de los grupos muscula-
dos en la movilidad del miembro su-
res inervados por las estructuras ner-
perior se extienden desde el 4º seg-
viosas comprometidas. Por otra parte,
mento cervical al 2º dorsal o torácico.
debido al componente neurovegetativo de las raíces y nervios periféricos,
Cada nervio raquídeo (fig. 1) está for-
especialmente las raíces C8 y T1 y el
mado por dos raíces de origen: una
nervio mediano, pueden presentarse
posterior, que es sensitiva, termina en
trastornos de la sudoración y de la
las astas posteriores de la médula y
temperatura cutánea en el territorio
tiene un ganglio anexo, y otra ante-
nervioso (neurodermatoma) corres-
rior, que es motora y nace de las astas
pondiente.
anteriores de la médula. Ambas raíces
se unen para formar el nervio raquí-
2
Existen también cuadros seudorradi-
deo. El mismo sale por los agujeros de
culares o seudoneurálgicos, en los
conjunción (fig. 4), delimitados hacia
que predomina el dolor local al que se
arriba y abajo por los pedículos y se
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 3
CERVICOBRAQUIALGIAS
divide inmediatamente en una rama
anterior y otra posterior. La rama posterior inerva los músculos espinales.
La rama anterior, en el nivel segmentario que nos ocupa, se denomina
también raíz del plexo, porque va a
originar el plexo braquial (a un nivel
más alto, el plexo cervical).
Fig. 1: NERVIO RAQUÍDEO
ESQUEMA DE FORMACIÓN.
1 – Asta anterior de la médula espinal.
2 – Asta posterior.
3 – Raíz anterior del nervio raquídeo.
4 – Raíz posterior.
5 – Ganglio de la raíz posterior.
6 – Nervio raquídeo.
7 – Rama posterior del nervio raquídeo.
8 – Rama anterior (raíz del plexo).
Fig. 2: COLUMNA CERVICAL
ESQUEMA.
1 – Arteria vertebral.
2 – Apófisis transversas.
3 – Apófisis espinosas.
4 – Arco posterior del atlas.
5 – Láminas.
6 – Cuerpo vertebral.
7 – Apófisis articular superior.
8 – Apófisis articular inferior.
9 – Apófisis odontoides del axis.
La flexoextensión de la cabeza se realiza principalmente en las articulacio-
COLUMNA CERVICAL:
nes occipitoatloideas y secundaria-
La columna cervical es la porción más
mente en el resto de la columna.
proximal del raquis (fig. 2). Da apoyo
a la cabeza y permite su movilidad en
La rotación se produce principalmente
el sentido de la flexión, extensión, la-
en la columna cervical superior (atlas y
teralidad y rotación. La rotación de la
axis), por medio de la articulación
cabeza, asociada al movimiento ho-
atloido-odontoidea. Accesoriamente
molateral de los ojos, se denomina
en el resto de la columna (columna
oculocervicocefalogiria. Está mediada
cervical inferior o subaxial).
primordialmente por el nervio espinal
y los nervios motor ocular común y
La inclinación lateral se produce casi ex-
motor ocular externo (III y VI).
clusivamente en la columna subaxial.
3
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 4
Las vértebras cervicales (fig. 3) presen-
La unidad anatómica y funcional de la
tan en su descripción un sector ante-
columna cervical (fig. 4) está consti-
rior, destinado a soportar y transmitir
tuida por dos vértebras (articuladas
presiones, y un sector posterior o arco
entre sí por las apófisis o facetas arti-
posterior, formado por las apófisis ar-
culares y por los cuerpos vertebrales) y
ticulares, superiores e inferiores, las
el disco intervertebral que las une.
transversas y las espinosas. Las apófisis transversas presentan un orificio o
agujero costotransverso. La sucesión
de agujeros costotransversos constituye un conducto que, entre las vértebras CVI y CI, aloja a la arteria vertebral en su trayecto ascendente hacia
el arco posterior del atlas. La arteria va
acompañada por ramos del simpático
cervical, denominados nervio de
François Frank.
Fig. 4: UNIDAD ANATÓMICA Y FUNCIONAL DE
LA COLUMNA CERVICAL.
1 – Agujero de conjunción.
2 – Apófisis espinosa.
3 – Apófisis articular.
4 – Cuerpo.
5 – Anillo fibroso.
6 – Núcleo pulposo.
Las articulaciones interfacetarias son
articulaciones sinoviales, al igual que
la atloido-odontoidea, por lo que suelen afectarse en las afecciones reumáticas, como la artritis reumatoidea.
Fig. 3: VÉRTEBRA CERVICAL – ESQUEMA.
1 – Agujero vertebral.
2 – Cuerpo vertebral.
3 – Apófisis espinosa.
4 – Apófisis articular superior.
5 – Pedículo.
6 – Apófisis transversa.
7 – Agujero costotransverso.
Las articulaciones de los cuerpos vertebrales cervicales constituyen anfiartrosis.
Se
trata
de
articulaciones
con
superficies articulares cóncavas transversalmente en la vértebra inferior y
convexas en la vértebra superior,
revestidas de cartílago hialino. En sus
4
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 5
CERVICOBRAQUIALGIAS
extremos laterales, existen, únicamente
Con el envejecimiento, el núcleo se va
en la columna cervical, dos pequeñas
deshidratando y fragmentado. Esta
articulaciones sinoviales (artrodias)
circunstancia es fisiológica, y hace
denominadas uncovertebrales. Los
perder altura al individuo, ya que los
cuerpos están unidos por un disco
discos representan del 20 al 25% de
fibrocartilaginoso o ligamento interó-
la altura de toda la columna.
seo y por ligamentos periféricos (común anterior y posterior). Estas estruc-
En condiciones patológicas, puede fi-
turas mantienen la estabilidad de la
brosarse, necrosarse o fragmentarse
columna cervical. La misma puede
(fig. 5) y, asociado a una ruptura de
estudiarse en radiografías funcionales
las fibras del anillo fibroso, protruir o
(perfil en máxima extensión y máxima
herniarse hacia atrás comprimiendo
flexión). Se dice que la columna es
las raíces y/o la médula (fig.6). En la
inestable cuando entre ambas posicio-
columna cervical, es frecuente que un
nes existe una angulación mayor de
disco protruido (disco blando), se
11º y/o una traslación mayor de 3,5 mm.
calcifique y origine un disco duro.
El disco intervertebral (fig. 4) está formado por una porción periférica o
anillo fibroso, que constituye un fuerte ligamento, y una porción central o
núcleo pulposo.
El anillo fibroso, a su vez, tiene una
porción más periférica, formada por
Fig. 5: FRAGMENTACIÓN DEL DISCO.
Se aprecia el comienzo de una protrusión.
fibras colágenas de direcciones oblicuas en sentidos opuestos en distintas
capas (ligamento propiamente dicho),
y una porción interior, formada por
cartílago fibroso (fibrocartílago).
El núcleo pulposo es una estructura
más o menos gelatinosa, formada por
mucopolisacáridos y proteínas, y con
un elevado contenido en agua.
Fig. 6: PROTRUSIÓN DISCAL.
Casi no quedan fibras del anillo fibroso.
5
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 6
El conducto raquídeo cervical está delimitado, adelante, por la cara posterior del cuerpo vertebral; atrás, por las
láminas y los ligamentos amarillos, y
hacia los lados por los pedículos y las
apófisis articulares. Las articulaciones
uncovertebrales se encuentran por
delante y lateralmente. Proliferaciones
de cualesquiera de estas estructuras
(inflamación, artrosis, inestabilidad),
reducen los diámetros del canal y pueden ocasionar compresión radicular
y/o medular.
PLEXO BRAQUIAL
Fig. 7: PLEXO BRAQUIAL – DISECCIÓN.
C5-T1 - : Raíces del plexo braquial.
S – Tronco primario superior.
M – Tronco primario medio.
I – Tronco primario inferior.
AE - Tronco 2º anteroexterno.
AI – Tronco 2º anterointerno.
P – Tronco 2º posterior.
Me – Mediano.
Mu – Musculocutáneo.
C: Cubital.
Los nervios raquídeos 5º cervical (C5), a
1º dorsal o torácico (D1 o T1), son nervios mixtos, que, como ya se señaló, luego de salir por las foráminas o agujeros
de conjunción de las vértebras cervicales,
se dividen en un ramo posterior para los
músculos espinales y un ramo anterior.
Los ramos anteriores van a constituir las
denominadas raíces del plexo braquial
(fig. 7). Las raíces más altas (C5-C6) tienen una dirección descendente. C7 es
más o menos horizontal. C8 y especialmente D1 son ascendentes. Esta última
se relaciona primeramente con la cúpula pleural y la membrana suprapleural
Fig. 8: DESFILADERO INTERSCALÉNICO
DISECCIÓN.
1 – Escaleno anterior.
2 – Plexo braquial.
que la recubre y describe una curva de
6
concavidad inferior alrededor de la 1ª
Llegadas al desfiladero interescaléni-
costilla, saliendo del tórax por un ojal en-
co, las raíces del plexo se agrupan pa-
tre el borde interno de la 1ª costilla y la
ra formar los troncos primarios o sim-
membrana suprapleural.
plemente troncos, superior, medio e
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 7
CERVICOBRAQUIALGIAS
inferior. Están acompañadas por la ar-
y describen una doble curva en S alre-
teria subclavia, mientras que la vena
dedor de la 1ª costilla (fig. 10).
pasa por delante del escaleno anterior. El desfiladero interescalénico (fig.
8) está delimitado por el escaleno anterior, hacia delante, y los escalenos
medio y posterior, hacia atrás. Frecuentemente existen escalenos supernumerarios o intermedios que subdividen al espacio interescalénico y reducen sus dimensiones (fig. 9).
Fig. 10: RELACIÓN RAÍZ T1/1ª COSTILLA
DISECCIÓN.
El asterisco muestra la 1ª costilla.
C8 y T1 – Raíces del plexo.
A la salida del desfiladero interescalénico, cada tronco da un ramo anterior
y un ramo posterior. Llegados al vértice de la axila, en el espacio costoclavicular, los ramos se agrupan para formar los troncos secundarios o cuerdas
(anterointerno, anteroexterno y posterior o medial, lateral y dorsal) (fig. 7).
En la axila, las cuerdas o troncos
secundarios pasan por detrás del pectoral menor y se dividen en sus ramas
Fig. 9: ESCALENOS SUPERNUMERARIOS
DISECCIÓN.
C5- C8 – Raíces del plexo braquial.
A – Arteria subclavia.
1 – Escaleno anterior seccionado y reclinado.
2 – Escaleno intermedio superior.
3 – Escaleno mínimo.
terminales (fig. 7): nervios mediano
(pronación del antebrazo, flexión de
muñeca y dedos, y oposición del
pulgar), cubital (músculos intrínsecos
de la mano excepto los tenares latera-
A su vez, las raíces más bajas (C8 y
les), braquial cutáneo interno y su ac-
T1), provienen de más atrás y más
cesorio (inervación sensitiva del brazo
abajo (especialmente T1), se relacio-
y antebrazo), musculocutáneo (flexión
nan con los ligamentos suprapleurales
del codo), radial (extensión de codo,
7
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 8
muñeca y metacarpofalángicas) y cir-
Importa reconocer los territorios au-
cunflejo (abducción del hombro).
tónomos de cada raíz (fig. 12), que
son zonas más pequeñas dentro del
NEURODERMATOMAS RADICULARES
neurodermatoma que están exclusiva-
A efectos de ubicar el territorio sensi-
mente inervados por esa raíz, sin posi-
tivo de una raíz, es importante recor-
bilidad de superposición, imbricación
dar los neurodermatomas radicula-
ni sustitución por raíces vecinas. La
res (fig. 11):
raíz C7 no tiene territorio autónomo.
C5: Cara externa del hombro, brazo
C5. Cara lateral de la región deltoidea.
y codo.
C6: Dedo Pulgar.
C6: Cara externa del antebrazo. Pul-
C8: Dedo Meñique.
gar e índice.
T1: Cara interna del 1/3 medio del an-
C7: Centro de las caras anterior y pos-
tebrazo.
terior del codo y antebrazo. Dedo medio.
C8: Cara interna del antebrazo distal.
Sector interno de la palma y del dorso
de la mano. Dedos anular y meñique.
D1: Cara interna del codo y del antebrazo.
Fig. 12: TERRITORIOS AUTÓNOMOS
RADICULARES.
NERVIOS PERIFÉRICOS
Por ser los más comúnmente afectados en las cervicobraquialgias, nos referiremos aquí exclusivamente a los
Fig. 11: NEURODERMATOMAS RADICULARES.
8
nervios mediano y cubital (fig. 13).
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 9
CERVICOBRAQUIALGIAS
ministra ramos a los músculos flexores
y pronadores (del compartimiento anterior del antebrazo).
Penetra luego en el túnel del carpo
(figs. 14-16). Este desfiladero está delimitado hacia la profundidad por el radio distal, los huesos del carpo y las bases de los metacarpianos, y superficialmente su techo lo constituye el ligamento anular o retináculo palmar del
carpo. Es un desfiladero inextensible
por donde transcurren, además del
Fig. 13: NERVIOS MEDIANO Y CUBITAL
ESQUEMA.
M: Nervio mediano.
C: Nervio cubital.
1 – Haz superficial del pronador redondo
seccionado.
2 – Arcada del flexor común superficial.
3 – Ligamento anular anterior.
4 – Ramas terminales del mediano.
5 – Túnel epitrócleo-olecraniano.
6 – Túnel de Guyon.
7 – Rama sensitiva del cubital.
8 – Rama motora del cubital.
nervio, 9 tendones (8 de los flexores
superficial y profundo y 1 del pulgar).
1) Nervio Mediano:
Nace por dos raíces, de las cuerdas medial y lateral. Transcurre inicialmente
por el canal bicipital interno; en el pliegue del codo pasa entre los dos haces
de origen (epitroclear y coronoideo) del
pronador redondo y luego debajo de la
arcada fibrosa del flexor común superficial de los dedos. Se coloca luego entre el flexor común superficial y el profundo de los dedos y luego se hace superficial, ubicándose entre el palmar
Fig. 14: TÚNEL CARPIANO – ESQUEMA.
1 – Ligamento anular seccionado.
2 – Flexor propio del pulgar y su sinovial.
3 – Sinovial tendones flexores.
4 – Flexores superficiales.
5 – Flexores profundos.
6 – Nervio mediano.
7 – Arteria radial.
mayor y el menor. En este trayecto su-
9
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 10
interno, adosado al vasto interno del
tríceps. Penetra luego en el conducto
epitrócleo-olecraniano (fig. 17), cuyo
piso lo forman la cápsula articular y el
ligamento lateral interno del codo. Su
límite posterior es el olécranon y el
anterior es la epitróclea. Está cubierto
por la cintilla epitrócleo-olecraniana,
Fig. 15: TÚNEL CARPIANO – CORTE AXIAL.
M – Mediano.
FCR – Palmar mayor.
FCU – Cubital anterior.
U – Cubital.
1 – Techo del túnel.
2 – Piso del túnel.
diferenciación de la aponeurosis. Pasa
luego entre los dos haces del cubital
anterior (epitroclear y olecraniano) y
se hace anterior, siguiendo la cara
profunda del músculo cubital anterior.
En la muñeca da un ramo cutáneo
dorsal y penetra luego en el túnel de
Guyon, en relación con el pisiforme y
cubierto por una expansión del cubital anterior.
Fig. 16: TÚNEL CARPIANO – CORTE AXIAL.
La flecha negra marca el nervio mediano.
Las otras flechas marcan el contorno del túnel.
Termina suministrando el ramo tenar
para los músculos tenares laterales
(encargados de la antepulsión y la
oposición del pulgar), y ramos sensitivos que forman los 7 primeros colaterales de los dedos (desde el borde radial del pulgar al borde radial del anular, inclusive).
2) Nervio cubital:
Nace de la cuerda medial. Transcurre
por detrás del tabique intermuscular
10
Fig. 17: NERVIO CUBITAL EN EL TÚNEL
EPITRÓCLEO-OLECRANIANO. CORTE AXIAL.
1 - Nervio cubital en el interior del túnel.
2 – Olécranon.
3 – Epitróclea.
4 – Cintilla epitrócleo-olecraniana.
5 – Nervio mediano.
6 – Arteria humeral.
7 – Nervio radial.
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 11
CERVICOBRAQUIALGIAS
Termina en ramos sensitivos que for-
Cara dorsal del meñique y mitad cubi-
man los 3 últimos colaterales de los
tal del anular en su sector proximal
dedos (desde el borde cubital del
anular al borde cubital del meñique,
3) Nervio Radial: Cara dorsal del pul-
inclusive), y un ramo motor para la
gar. Sector proximal de la cara dorsal
eminencia hipotenar y los músculos
del índice y mitad radial del medio.
intrínsecos de los dedos, que propor-
Cara dorsal de la mano, mitad radial.
cionan la fuerza de la pinza, producen la flexión metacarpofalángica y
extensión interfalángica e intervienen en la flexoextensión sincrónica
de los dedos.
NEURODERMATOMAS DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS:
A los fines de este artículo, interesa
conocer los territorios sensitivos de
los nervios mediano, cubital y radial
en la mano, y el territorio sensitivo
autónomo de cada nervio.
a) Territorios Sensitivos (figs.18a
y 18b):
1) Nervio Mediano: Cara palmar del
pulgar, índice, medio y mitad radial
del anular. Piel de las regiones tenar y
palmar media. Cara dorsal de la
Fig. 18: TERRITORIOS SENSITIVOS Y
AUTÓNOMOS DEL MEDIANO Y CUBITAL.
18a: Sensitivo cara palmar.
18b: Sensitivo cara dorsal.
18c: Autónomo cara palmar.
18d: Autónomo cara dorsal.
M: Mediano.
C: Cubital.
R: Radial.
mano, mitad radial. Cara dorsal (sector distal) del pulgar, índice, medio, y
b) Territorios Sensitivos Autónomos:
sector radial del anular.
Como se explicó para las raíces, los te2) Nervio Cubital: Cara palmar del
rritorios autónomos son aquellas re-
meñique y mitad cubital del anular.
giones cutáneas circunscriptas que es-
Cara dorsal de la mano, mitad cubital.
tán inervadas exclusivamente por un
11
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 12
único nervio, excluyendo la posibilidad
para el pasaje de las raíces, troncos o
de superposición, imbricación o inva-
nervios (modificaciones estáticas o
sión de inervaciones por otro nervio
anatómicas, que son permanentes).
(como puede suceder en el caso del
pulpejo del anular, cuya inervación
- Variar de forma y tamaño según las
comparten los nervios mediano y cubi-
distintas posiciones que pueda adop-
tal y puede estar, en algunos sujetos,
tar el miembro superior en su conjun-
totalmente inervado por uno solo de
to o en alguno de sus segmentos (mo-
los dos nervios). Ver figuras 18c y 18d.
dificaciones dinámicas o funcionales,
1) Nervio Mediano: Pulpejo del índice.
que son transitorias).
2) Nervio Cubital: Pulpejo del meñique.
3) Nervio Radial: Dorso de la primera
En cada desfiladero, puede producirse
comisura.
una desproporción entre continente y
contenido (por disminución del conti-
PATOGENIA
nente o por aumento del contenido),
que produce un aumento de la pre-
1) SÍNDROMES DE LOS DESFILADEROS:
sión local que puede afectar a las es-
Las estructuras nerviosas (raíces, plexo
tructuras nerviosas que transcurren
o nervios periféricos) atraviesan dife-
por dicho desfiladero. La mencionada
rentes desfiladeros, que tienen las si-
desproporción puede obedecer a cau-
guientes particularidades:
sas locales o generales.
- Ser osteofibromusculares en su
Esto puede estar asociado con las soli-
constitución.
citaciones mecánicas del uso del miembro superior en distintas posiciones.
- Ser naturalmente estrechos, por lo
que permiten un pasaje ajustado de
De esta manera, puede producirse la
las estructuras nerviosas y otras es-
afectación nerviosa por distintos me-
tructuras anatómicas, como tendo-
canismos:
nes, arterias y venas.
- Compresión mecánica.
- Isquemia.
- Presentar variedades anatómicas de
- Acodamiento.
constitución (músculos supernumera-
- Elongación o estiramiento.
rios, inserciones anómalas, etc.), que
pueden reducir aún más el espacio
12
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 13
CERVICOBRAQUIALGIAS
A su vez, estos mecanismos pueden ac-
tro del mismo. En las fibras “amielíni-
tuar sobre un nervio normal o previa-
cas”, la velocidad es regular y baja
mente afectado por algún tipo de neu-
(conducción no saltatoria). En las fi-
ropatía (la diabética es la más común).
bras mielínicas, la onda de despolarización salta de un nódulo de Ranvier
El aumento de la presión local dentro
al otro, por lo que la velocidad es mu-
del desfiladero produce una compre-
cho mayor (conducción saltatoria).
sión gradual del nervio o raíz, lo que
afecta primeramente a las gruesas fibras mielínicas, produciendo inicialmente edema y trastornos de la circulación neural y luego una desmielinización segmentaria en un número variable de axones. Esto se traduce por
una disminución en la velocidad de
conducción del nervio.
Fig. 19: FIBRA NERVIOSA MIELÍNICA.
La flecha muestra la conducción saltatoria entre
2 nodos.
Esta disminución en la velocidad de
Al desmielinizarse una fibra mielínica,
conducción en la fibra desmielinizada
su conducción se transforma en no
se explica por el hecho de que, nor-
saltatoria, por lo que se reduce la
malmente, la conducción en la fibra
velocidad. Esto se demuestra mediante
mielínica es más rápida que en la fibra
el estudio eléctrico (velocidad de con-
llamada amielínica (en realidad, pobre
ducción y electromiograma). La dismi-
en mielina). Esto se debe a que la vai-
nución de la velocidad de conducción
na de mielina es un aislante eléctrico
de un nervio (o su equivalente, el
del axón, como el de los cables de la
aumento del tiempo de respuesta
luz. Sin embargo, presenta importan-
distal a un estímulo, llamado latencia
tes estrecheces en segmentos ubica-
distal) expresa una lesión mielínica
dos a distancias regulares, denomina-
de un cierto número de axones de
das nódulos de Ranvier (fig.19). En es-
dicho nervio.
te sitio, se pierde la propiedad aislante. Cuando se produce el estímulo
Si la noxa persiste actuando, comien-
nervioso, éste se manifiesta como un
zan ya a lesionarse los axones, y esto
frente de despolarización del interior
se traduce en el electromiograma, por
del axón, que se va propagando den-
los siguientes datos:
13
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 14
- Aparición de potenciales polifásicos.
región topográfica del miembro supe-
- Aparición de potenciales de reposo
rior, aún sin comprimir una raíz o un
(sin estímulo del nervio). Normalmen-
nervio, pueden dar un dolor referido
te, en reposo debe haber silencio
metamérico en zonas de origen em-
bioeléctrico.
briológico común. Esto es más común
- Aparición de potenciales de fibrila-
a nivel de la columna cervical.
ción (significa denervación).
Esto se explica por la inervación del liEstos datos significan que se está en
gamento común anterior y la porción
presencia de una lesión axónica,
periférica del anillo fibroso, que está
que es más grave que la mielínica,
suministrada por el nervio senoverte-
porque implica la acción de una noxa
bral de Luschka (fig. 20), y que hace
más intensa y prolongada y una me-
que el sistema nervioso interprete su
nor probabilidad de recuperación “ad
irritación como una irritación de la
integrum”.
raíz, en discopatías sin franca protrusión. La resonancia magnética permi-
2) COMPRESIONES EXTRÍNSECAS:
te el diagnóstico diferencial.
Las raíces y los nervios pueden ser
comprimidas en forma extrínseca,
dentro o fuera de los desfiladeros, por
diferentes tumores de vecindad, produciéndose efectos similares a los
descriptos en el apartado anterior,
aunque el dolor puede, en estos casos, ser excruciante y el síndrome
neurovegetativo muy importante, llegando a inmovilizar todo el miembro
superior, dependiendo de la localización y volumen del tumor.
Fig. 20: NERVIO SENOVERTEBRAL DE LUSCHKA.
1: Ligamento vertebral común posterior.
2: Disco intervertebral (anillo fibroso).
3: Ganglio de la raíz posterior.
4: Nervio de Luschka.
3) SÍNDROMES LOCALIZADOS CON
DOLOR
14
REFERIDO
METAMÉRICO
4) SÍNDROMES ASOCIADOS:
(SEUDORRADICULALGIA O SEUDO-
Especialmente a nivel cervical, pue-
NEURALGIA):
den asociarse otros síndromes, como
Procesos dolorosos localizados a una
el vértigo posicional benigno, rela-
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 15
CERVICOBRAQUIALGIAS
cionado con posiciones extremas de
la afectación. Todo ello, en los grupos
la cabeza y síndromes medulares por
musculares inervados por la raíz o
estrechez adquirida del conducto ra-
nervio afectado.
quídeo.
- Síndrome neurovegetativo: Se eviMANIFESTACIONES CLÍNICAS
dencia por trastornos en más o en
menos de la temperatura cutánea, fe-
Se evidencia por cuatro síndromes
nómeno de Raynaud, trastornos en la
que pueden coexistir:
sudoración y en el trofismo cutáneo,
en la distribución sensitiva del nervio
- Síndrome de irritación sensitiva:
o raíz. Es más frecuente en el nervio
Dolor local, con propagación siguiendo
mediano y en la raíz T1, por su eleva-
el recorrido de la raíz o tronco nervioso.
do contenido en fibras simpáticas.
Generalmente esta propagación o
irradiación es de proximal a distal,
SEMIOLOGÍA ELEMENTAL
aunque en el caso del síndrome del
túnel carpiano suele haber, además,
1) INSPECCIÓN:
propagación proximal del dolor. Se
Se investigarán tumefacciones locali-
experimentan, además, parestesias y
zadas (masas compresivas), la colora-
disestesias.
ción y trofismo de la piel (alterados en
los síndromes neurovegetativos), y el
- Síndrome deficitario sensitivo: Dis-
trofismo muscular, buscando atrofias
minución o pérdida de la discrimina-
como signos avanzados de compre-
ción de dos puntos, hipoestesia, anes-
sión nerviosa.
tesia, según la magnitud del cuadro.
A veces los pacientes refieren que se
2) LOCALIZACIÓN DE LA COMPRE-
les caen los objetos de las manos y
SIÓN:
que se queman, debido a la anestesia.
Existen dos maniobras básicas que
Todo ello, en el territorio de distribu-
permiten localizar el sitio de la afecta-
ción sensitiva o neurodermatoma de
ción nerviosa: la prueba de Tinel y la
la estructura nerviosa involucrada.
prueba de Hoffman.
- Síndrome deficitario motor: Se ma-
- Prueba de Tinel (fig. 21): Percutien-
nifiesta por: atrofia muscular, pare-
do el trayecto de un nervio o de una
sias, parálisis, según la intensidad de
raíz, se aprecia que, a partir de un sitio
15
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 16
determinado, aparecen parestesias en
3) MANIOBRAS PROVOCATIVAS:
el territorio sensitivo de distribución
Son pruebas especiales consistentes en
del nervio o raíz. El lugar donde es
posiciones forzadas del segmento afec-
más intenso el Tinel, es el sitio donde
tado que reducen el diámetro del desfi-
está afectada la estructura nerviosa.
ladero o elongan la estructura nerviosa,
generalmente reproduciendo mecanismos patogénicos que se producen por
motivos, ocupaciones u otros durante
las actividades del paciente. Se estudiarán para cada cuadro.
4) ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD
Se estudian:
a) La sensibilidad discriminativa o
Fig. 21: PRUEBA DE TINEL EN EL TÚNEL
DEL CARPO.
capacidad de distinguir dos puntos
separados entre sí por cierta distancia
- Prueba de Hoffman (fig.22): La com-
(fig. 23).
presión de una estructura nerviosa en
b) La sensibilidad protectiva (incluye
el interior de un desfiladero, realizada
el tacto grueso y la sensibilidad ter-
con el dedo pulgar, produce pareste-
moalgésica), que permite no pinchar-
sias en el territorio del nervio o raíz
se ni quemarse.
cuando el origen de la compresión se
c) La sensibilidad profunda, especial-
encuentra en el sitio investigado.
mente la palestesia o sensibilidad vibratoria con el diapasón de 256 ciclos
por segundo. Suele ser la más precozmente afectada.
Fig. 22: PRUEBA DE HOFFMAN EN EL TÚNEL
DEL CARPO.
Fig. 23: MEDICIÓN DE LA DISCRIMINACIÓN DE
DOS PUNTOS.
16
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 17
CERVICOBRAQUIALGIAS
Los resultados se tabulan según la ta-
to, pero no vence la gravedad.
bla del British Research Council, que
• 3 = Produce movimiento contra la gra-
se transcribe a continuación:
vedad pero no contra una resistencia.
- S0: Anestesia.
• 4 = Produce movimiento contra la
- S1: Sensibilidad dolorosa.
gravedad y contra una resistencia mo-
- S2: Dolor y tacto grosero.
derada.
- S3: Sensibilidad protectiva sin dolor.
• 5 = Normal: Produce movimiento
- S4: Discriminación de 2 puntos sub-
contra una resistencia fuerte.
normal (> 7 mm en los pulpejos).
- S5: Normal. Discrimina 4-7 mm. en
6) ESTUDIO DE LA MOTILIDAD REFLEJA:
los pulpejos.
También tiene un valor localizador. Se
estudian los siguientes reflejos:
5) ESTUDIO DE LA FUERZA MUSCULAR:
- Reflejo Bicipital: Corresponde a la
Se estudian distintos músculos o gru-
raíz C5.
pos musculares y se puntúa la magni-
- Reflejo Estilo-radial: Corresponde a
tud de la fuerza muscular. Ayuda a lo-
la raíz C6.
calizar la compresión y a evaluar la
- Reflejo Tricipital:. Corresponde a la
magnitud del daño.
raíz C7.
La localización de la lesión puede esque-
CERVICOBRAQUIALGIAS
matizarse, para las afectaciones radicu-
RADICULARES
lares, de la siguiente manera:
- C5: Abducción del hombro (deltoides).
Se producen por compresión de los
- C6: Flexión de codo.
nervios raquídeos - también denomi-
- C7: Flexión de muñeca.
nados raíces - C5 a D1 (más habitual-
- C8: Flexión de dedos (flexores largos).
mente la raíz C5) con localización
- D1: Intrínsecos de los dedos (laterali-
intrarraquídea cervical. La compresión
dad).
puede ser aguda o crónica. También
pueden presentarse cuadros seudo-
La cuantificación del déficit se realiza
rradiculares.
por la siguiente tabla:
• 0 = El músculo no se contrae.
a) COMPRESIÓN AGUDA:
• 1 = Se contrae pero no produce mo-
Se produce por hernia de disco póstero-
vimiento.
lateral (disco blando). No es muy fre-
• 2 = Se contrae, produce movimien-
cuente. Puede presentarse configu-
17
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 18
rando un síndrome irritativo, deficita-
medidas. En los casos que no ceden
rio sensitivo o deficitario motor. El do-
después de 6 semanas de tratamiento
lor y las parestesias siguen el trayecto
o si se instala bruscamente un déficit
de la raíz afectada. La irradiación del
motor, se indica el tratamiento quirúr-
dolor es generalmente por el sector
gico, consistente en una resección del
externo del brazo sin sobrepasar el
disco por un abordaje anterior y artro-
codo (C5, lo más común). El dolor au-
desis con colocación de un injerto
menta con la compresión axial de la
óseo a presión, con o sin instrumenta-
cabeza y con la movilización pasiva de
ción (colocación de implante metálico
la misma en rotación e inclinación
de estabilización).
contralateral. Hay envaramiento y
contractura de la columna cervical. En
b) COMPRESIÓN CRÓNICA:
las afectaciones C5 y C6 puede estar
Aparece generalmente en el marco de
ausente el reflejo bicipital. La resonan-
una espondilartrosis cervical (figs.
cia magnética muestra con claridad la
25 y 26). Esta entidad se manifiesta
protrusión o hernia del disco (fig. 24).
radiográficamente por una disminución de la altura de los espacios intervertebrales (pinzamiento de los discos), producción de osteofitos, protrusiones discales posteriores calcificadas (discos duros), uncartrosis (artrosis
de las articulaciones uncovertebrales),
artrosis de las articulaciones interapofisarias con osteofitos que estrechan
Fig. 24: HERNIA DE DISCO – RESONANCIA
MAGNÉTICA.
Las flechas marcan la hernia posterior.
las foráminas o agujeros de conjunción. Generalmente hay contractura
cervical a nivel de la nuca, dolor a la
18
El tratamiento inicial es reposo, co-
palpación de los trapecios. Los sínto-
llar cervical, antiinflamatorios no este-
mas son habitualmente de irritación
roideos y esteroideos, relajantes mus-
radicular, aunque puede haber dolor
culares. Cuando comienzan a ceder
irradiado al espacio interescapular y
los síntomas, se pasa a fisioterapia y,
región precordial. El dolor y las pares-
por último, ejercicios de elongación y
tesias no suelen pasar del codo, aun-
masoterapia. Generalmente la mayo-
que si está afectada la raíz C6 pueden
ría de los pacientes mejora con estas
llegar al pulgar.
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 19
CERVICOBRAQUIALGIAS
sagital y frontal, rotación e inclinación
activa de la cabeza y elevación y rotación de hombros, a realizar varias veces por día. Como medicamentos se
emplean antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares.
En los casos refractarios al tratamiento o que coexisten con un conducto
estrecho sintomático, si se trata de
uno o dos niveles (espacios intervertebrales) afectados, se realiza el tratamiento quirúrgico por vía anterior,
con liberación y artrodesis como fue
descripto. En los casos de múltiples niFig. 25: ESPONDILARTROSIS CERVICAL.
La flecha marca el espacio más afectado.
Se aprecian los osteofitos, la esclerosis
y el pinzamiento discal.
veles y con lordosis cervical conservada, se efectúa una liberación por vía
posterior (laminoplastia).
Esta radiculopatía cervical puede asociarse, en los casos en que coexista
con una estrechez del conducto raquídeo, con una mielopatía cervical
con signos de piramidalismo en
miembros inferiores (hiperreflexia, Babinski, clonus). La estrechez del conducto se evidencia mejor en la tomografía computada y en la resonancia
magnética.
El tratamiento suele ser incruento,
con el empleo inicial de un collar cervical si aparece una reagudización, seguido luego de fisiokinesioterapia, y
ejercicios de elongación en el plano
Fig. 26: ESPONDILARTROSIS CERVICAL.
Las flechas marcan los espacios más afectados.
Se aprecian los osteofitos, la esclerosis y el
pinzamiento discal.
19
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 20
c) CUADROS SEUDORRADICULARES:
d) SÍNDROMES ASOCIADOS:
Una discopatía cervical puede produ-
Puede presentarse un cuadro de vérti-
cir dolor referido de tipo metamérico,
go posicional, así como fotopsias y
que puede seguir el trayecto de una
acúfenos. El mismo se ha atribuido a
raíz, aún cuando no haya una hernia
la irritación del simpático que rodea
franca del disco intervertebral. Del
a la arteria vertebral (síndrome de
mismo modo, existen cervicalgias
Barré-Liéou).
tensionales, que pueden presentarse
con dolor referido al precordio y a la
CERVICOBRAQUIALGIAS PLEXUALES
región interescapular. Estas cervicalgias suelen asociarse con contractura
Se producen por compresión de 1 o
muscular y rectificación de la lordosis
más raíces o troncos del plexo bra-
cervical normal en las radiografías de
quial desde la columna cervical hasta
perfil (fig. 27).
la axila inclusive. Son favorecidas por
variedades anatómicas que reducen el
espacio de los desfiladeros y/o posiciones forzadas sostenidas del miembro superior por causas laborales o
por hábitos, generalmente al dormir.
CUADRO CLÍNICO Y ETIOPATOGENIA:
Las raíces más habitualmente involucradas son C8 y T1, por lo que se produce un SÍNDROME DE IRRITACIÓN
SENSITIVA, con dolor que nace en el
cuello y se irradia siguiendo el recorrido y distribución de dichas raíces: borde interno del antebrazo y a veces el
dedo meñique. En los casos de mayor
duración, puede aparecer un SÍNDROME DEFICITARIO SENSITIVO en los
Fig. 27: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS
CERVICAL (por contractura muscular).
mismos territorios. Puede verse también, en casos avanzados, un SÍNDROME DEFICITARIO MOTOR, con
mano en garra por parálisis de sus
20
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 21
CERVICOBRAQUIALGIAS
músculos intrínsecos. Este cuadro
- Claudicación intermitente en de-
puede prestarse a confusión con la
terminadas posiciones en que se es-
neurodocitis cubital o afectación del
trecha la luz vascular (ver maniobra de
nervio cubital en el codo, aunque
Ross).
cuando hay déficit motor en la compresión radicular, afecta también a to-
- Isquemias y necrosis digitales
dos los músculos tenares.
parciales, por microembolias a partir
de una dilatación postestrictural de la
Ocasionalmente puede estar compri-
arteria subclavia (Lériche).
mida la raíz C7 por un músculo supernumerario. En este caso se produce
- Edema del miembro, en casos de
generalmente un cuadro irritativo o
compresión y eventual trombosis de la
deficitario sensitivo que se experimen-
vena subclavia.
ta en la cara anterior y posterior del
antebrazo, en una estrecha franja cen-
Desde el punto de vista etiopatogéni-
tral, y sobre todo en el dedo medio.
co, corresponde distinguir entre las
Este cuadro puede presentar dificulta-
compresiones producidas por una
des diagnósticas diferenciales con el
costilla cervical y aquellas producidas
síndrome del túnel carpiano, aunque
por otros motivos.
en éste están afectados generalmente
los dedos pulgar, índice y medio.
1) COMPRESIONES PRODUCIDAS POR
COSTILLA CERVICAL:
Estas compresiones, sobre todo las de
La costilla cervical (figs. 28-30) es una
C8 yT1, suelen acompañarse de un
anomalía del desarrollo, en la cual apa-
SÍNDROME NEUROVEGETATIVO con
rece una costilla articulándose con la
fenómeno de Raynaud y enfriamiento
apófisis transversa de la 7ª vértebra cer-
de la mano, debido al elevado com-
vical. Esta anomalía se ve en el 0,5 %
ponente de fibras vegetativas que tie-
de la población. La costilla puede ser
ne la raíz T1.
larga y llegar a articularse con el esternón o la 1a costilla, o corta, en cuyo
Muchas veces, en estos procesos, es-
caso hay una expansión fibrosa que
tán afectados los vasos Subclavioaxi-
la prolonga hacia adelante y abajo.
lares, por lo que pueden aparecer SÍN-
Si bien muchas veces constituye un
TOMAS VASCULARES. Los mismos
hallazgo radiográfico, la presencia de
pueden manifestarse por:
una costilla cervical en pacientes con
21
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 22
cervicobraquialgia, evoca fuertemen-
2) COMPRESIONES EN AUSENCIA DE
te una compresión radicular plexual.
COSTILLA CERVICAL:
El mecanismo es un estrechamiento
Pueden ser estructurales o dinámicas.
del desfiladero interescalénico, produ-
a) COMPRESIONES ESTRUCTURALES:
cido por la costilla y/o su expansión fi-
- Borde cortante del escaleno me-
brosa anterior.
dio (figs. 31-33): Produce una impactación sobre las raíces C8 y T1 del plexo braquial y puede ocasionar una
mano en garra de todos los dedos.
Fig. 28: COSTILLA CERVICAL
ESPÉCIMEN ANATÓMICO.
Fig. 31: BORDE CORTANTE DEL ESCALENO
MEDIO – FOTOGRAFÍA OPERATORIA.
C7 – C8 – Raíces del Plexo Braquial.
El asterisco marca el borde cortante.
del Escaleno Medio.
Fig. 29: COSTILLA CERVICAL BILATERAL.
Fig. 30: COSTILLA CERVICAL
PIEZA DE RESECCIÓN QUIRÚRGICA.
Corresponde a la radiografía de la figura
anterior.
22
Fig. 32: BORDE CORTANTE DEL ESCALENO
MEDIO – FOTOGRAFÍA OPERATORIA.
C7-T1 – Raíces del Plexo Braquial.
A – Adherencias de T1 y C8.
El asterisco marca el borde cortante
del Escaleno Medio.
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 23
CERVICOBRAQUIALGIAS
produciendo un síndrome irritativo
que se irradia por una pequeña franja
central en las caras anterior y posterior del antebrazo, y se propaga al 3er
dedo. Puede prestarse a confusión
con un síndrome del túnel carpiano.
- Compresiones extrínsecas: como
el síndrome de Pancoast-Tobías, en el
Fig. 33: BORDE CORTANTE DEL ESCALENO
MEDIO – FOTOGRAFÍA OPERATORIA.
Se está seccionando el borde cortante.
El asterisco marca el borde cortante
del Escaleno Medio.
que un tumor del vértice pulmonar
comprime el simpático cervical y el
tronco primario inferior del plexo braquial, produciendo un síndrome irrita-
- Escaleno mínimo: Está presente en
tivo excruciante con gran componen-
45 % de la población.
te neurovegetativo que lleva a la rigi-
Consiste en un músculo supernume-
dez del hombro.
rario (fig. 34), que se extiende de la
apófisis transversa de la 7ª vértebra
cervical a la 1ª costilla y a la membrana suprapleural que reviste la cúpula
pleural, sobre el vértice del pulmón.
Pasa entre el tronco primario inferior y
la arteria subclavia. Si su desarrollo es
exagerado, puede comprimir el tronco primario inferior y/o la arteria subclavia. Puede producir síntomas análogos a los de la variedad anteriormente descripta, así como síntomas
vasculares.
- Con menos frecuencia (12%) puede
existir otro escaleno supernumerario
(Escaleno intermedio superior)
Fig. 34: ESCALENO MÍNIMO
DISECCIÓN.
C8-T1 – Raíces del Plexo Braquial.
A – Arteria Subclavia.
M – Escaleno Mínimo.
(fig. 35), que pasa por delante de la
raíz C7, a la que puede comprimir,
23
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 24
de los tejidos circundantes que comprimen el plexo y la arteria subclavia.
Es menos frecuente actualmente. Generalmente obedece a radioterapia
intensa por carcinoma de la mama.
b) COMPRESIONES DINÁMICAS
Se producen generalmente por motivos ocupacionales, y aparecen cuando
Fig. 35: ESCALENO INTERMEDIO SUPERIOR:
FOTOGRAFÍA OPERATORIA.
A: Arteria subclavia.
El asterisco marca el músculo supernumerario.
se mantiene durante tiempos prolongados el miembro superior en hiperelevación (figs. 36 y 37) (pintores, operarios textiles) o bajo una tracción
- El Descenso Anormal de la Cintura
axial, al transportar pesos con el bra-
Escapular en relación al tórax: Esta
zo al costado del cuerpo.
situación va a tensar las raíces C8 y T1,
que se acodan alrededor de la 1ª
costilla, que permanece fija, y se elongan. Este mecanismo produce síntomas en el territorio sensitivo de dichas
raíces, y eventualmente déficit motor
de los músculos intrínsecos de la
mano. El descenso del muñón del
hombro se produce gradualmente
durante el envejecimiento, pero puede
hacerse patológico por hipotonía de
los músculos elevadores de la cintura
escapular y/o por el acarreo de objetos
pesados con el brazo al costado del
cuerpo, lo que produce una tracción
longitudinal sobre el plexo.
- Compresión actínica: Es una causa
iatrogénica. Consiste en una plexitis
por irradiación, con acartonamiento
24
Fig. 36: HIPERELEVACIÓN
DISECCIÓN.
1 – Pectoral menor.
2 – Clavícula.
3 – Plexo braquial supraclavicular.
4 – Plexo braquial subclavicular.
5 – Arteria subclavia.
6 – Plexo braquial en axila.
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 25
CERVICOBRAQUIALGIAS
desfiladeros. Todas estas maniobras se
consideran positivas cuando aparecen
dolor y/o parestesias irradiados al territorio de distribución de la raíz o nervio correspondiente (neurodermatomas). La atenuación o desaparición
del pulso radial que suele producirse
con estas maniobras es una circunstancia fisiológica y, por lo tanto, no se
considera patológica.
Fig. 37: HIPERELEVACIÓN
ARTERIOGRAFÍA CADAVÉRICA.
Se aprecia un “stop” a nivel interescalénico
y costoclavicular.
a) Maniobras de Tinel y de Hoffman:
En el primer caso, la compresión sue-
Percusión (Tinel, fig. 38) y compresión
le estar inmediatamente por debajo
prolongada por 2 minutos (Hoffman)
de la clavícula, por acodamiento con-
(fig. 39), en el punto de Erb (1 cm
tra el borde cortante de un ligamento
proximal a la clavícula y 1 cm detrás
córaco-clavicular, y en el segundo, en
del músculo esternocleidomastoideo).
el desfiladero interescalénico y/o alre-
La positividad indica compresión inter-
dedor de la 1ª costilla.
escalénica.
En ambos casos, las estructuras más
afectadas suelen ser las raíces C8 y
T1. La vena subclavia también puede
afectarse
en
la
hiperabducción,
llegando a producirse trombosis de la
misma en casos prolongados.
La posición de hiperelevación puede
ser también una actitud viciosa durante el sueño.
MANIOBRAS CLÍNICAS ESPECIALES:
Se trata de pruebas provocativas, que
comprimen
intencionalmente
las
Fig. 38: MANIOBRA DE TINEL (cuello).
estructuras nerviosas o estrechan los
25
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 26
hace protruir la cabeza humeral hacia
delante. La positividad de esta prueba
dinámica indica compresión interescalénica o a nivel de la axila.
Fig. 39: MANIOBRA DE HOFFMAN (cuello).
b) Maniobra de Ross (fig. 40): Con
los hombros abducidos a 90º y en rotación externa máxima y los codos flexionados a 90º, el paciente flexiona y
extiende los dedos rápida e intensa-
Fig. 41: MANIOBRA DE JULIO DIEZ.
mente. Los casos positivos indican una
claudicación intermitente por compre-
d) Maniobra de Adson (fig. 42): El
sión neurovascular interescalénica.
paciente se encuentra sentado. Se le
hace girar la cabeza hacia el mismo lado, inclinarla hacia el lado opuesto y
extenderla, con lo que se tensan los
músculos escalenos. Se hace realizar
al paciente una inspiración profunda y
conservar el aire durante 1 minuto.
De esta manera, se eleva la cúpula
pleural. Estos gestos reducen el espacio interescalénico. Su positividad indica compresión a dicho nivel.
Fig. 40: MANIOBRA DE ROSS.
c) Maniobra de Julio Diez (fig.41): El
médico lleva el miembro superior a la
abducción de 90o, extendiendo al máximo el hombro. El paciente gira la cabeza al máximo hacia el lado opuesto.
De esta manera se tensa el plexo y se
26
Fig. 42: MANIOBRA DE ADSON.
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 27
CERVICOBRAQUIALGIAS
e) Maniobra de la hiperabducción
jo del miembro superior durante 1 mi-
o de Wright (fig. 43): Se lleva pasiva-
nuto. Esto acoda y elonga el tronco
mente el miembro superior a la máxi-
primario inferior alrededor de la 1ª
ma elevación. Se mantiene durante 2
costilla, por lo que su positividad se
minutos. Su positividad indica com-
expresa por parestesias en el sector in-
presión por debajo de la clavícula, por
terno del antebrazo y eventualmente
acodamiento y elongación. Suele ver-
en el meñique. Suele ser positiva en
se en los casos ocupacionales (com-
los casos de bordes cortantes del es-
presiones dinámicas).
caleno medio y en el descenso patológico de la cintura escapular.
Fig. 43: MANIOBRA DE LA HIPERABDUCCIÓN
(Wright).
Fig. 44: MANIOBRA DE LA TRACCIÓN AXIAL.
f) Maniobra de la Tracción axial
(fig. 44): Con el paciente ubicado de
TRATAMIENTO:
pie, con el brazo al costado del cuerpo, y manteniendo el observador una
a) COMPRESIONES PRODUCIDAS POR
mano apoyada sobre el hombro
COSTILLA CERVICAL:
opuesto para equilibrar las fuerzas, se
Cuando existe una radiculalgia ple-
realiza una intensa tracción hacia aba-
xual y la radiografía demuestra la exis-
27
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 28
tencia de una costilla cervical, el trata-
En el 20 % de los casos estas medidas
miento es quirúrgico: escalenotomía
pueden fracasar, y en este caso está
anterior, resección de la costilla, ex-
indicado el tratamiento quirúrgico.
ploración y liberación de todo el plexo
También debe indicarse la cirugía en
braquial en la región supraclavicular.
presencia de un síndrome deficitario
No somos partidarios de la resección
sensitivo o motor, o en presencia de
simple de la 1 costilla por vía axilar sin
embolización digital.
a
explorar el plexo porque pueden quedar compresiones residuales y, ade-
La intervención consiste en:
más, es un abordaje quirúrgico que
- Abordaje quirúrgico supraclavicular.
suele presentar complicaciones.
- Escalenotomía anterior.
- Exploración y liberación del plexo.
b) COMPRESIONES EN AUSENCIA DE
desde la membrana suprapleural has-
COSTILLA CERVICAL:
ta por fuera de los escalenos. Resec-
El 80% de los pacientes responde a
ción de músculos escalenos supernu-
las siguientes medidas terapéuticas:
merarios y/o de bandas fibrosas com-
- Ejercicios de fortalecimiento de los
presivas.
músculos elevadores de la cintura es-
- Exploración retroplexual y elimina-
capular.
ción de bordes cortantes del tendón
- Magnetoterapia u otras formas de fi-
del escaleno anterior.
sioterapia en la región supraclavicular.
- Algunas raras veces, es necesario ex-
- Prohibición de cargar objetos pesa-
plorar también la axila en busca de
dos con el brazo al costado del cuerpo.
compresiones subclaviculares.
- Corrección de malos hábitos de dormir (con el brazo elevado, y/o debajo
CERVICOBRAQUIALGIAS TRONCU-
de la almohada).
LARES (por afectación de los ner-
- Cambios ocupacionales eliminando o
vios periféricos)
reduciendo las posiciones de hiperab-
28
ducción forzada sostenidas.
1) NEURODOCITIS CUBITAL (SÍNDRO-
- Ejercicios de elongación de los mús-
ME DEL TÚNEL CUBITAL)
culos del cuello.
Es la afectación del nervio cubital en
- Drogas antiinflamatorias no esteroi-
el codo, a su paso por el túnel epitró-
deas asociadas a relajantes musculares.
cleo-olecraniano, por un mecanismo
- Excepcionalmente, infiltraciones del
mixto: compresión + elongación + isque-
escaleno anterior con bupivacaína.
mia (fig. 45).
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 29
CERVICOBRAQUIALGIAS
flamación neural por diabetes o enfermedad de Hansen.
C) Consolidaciones viciosas de
fracturas del codo, en valgo, sea del
adulto o del niño por lesiones del cartílago del crecimiento. El codo valgo
(desviado hacia fuera), tensa el nervio
y lo elonga.
Fig. 45: NEURODOCITIS CUBITAL:
CASO QUIRÚRGICO.
1 – Epitróclea.
2 – Tabique Intermuscular Interno.
3 – Túnel cubital (epitrócleo-olecraniano).
4 – Cubital anterior.
5 – Nervio cubital cianótico.
D) Luxación recidivante del nervio:
En esta situación, el nervio no está estable dentro de su conducto, sino que
con la flexión del codo se desliza ha-
Como siempre, se trata de una desproporción entre continente y contenido, estructural o dinámica, y que
cia delante, produciéndose un resalto
al pasar sobre la epitróclea. Esto es visible y palpable.
puede actuar sobre un nervio más
sensible por una patología general
concomitante: neuritis diabética, enfermedad de Hansen, etc.
E) Mecanismos dinámicos: Pacientes que permanecen mucho tiempo
(por razones ocupacionales o actitudes viciosas, generalmente durante el
El mecanismo puede ser por:
A) Disminución del continente:
Por hipertrofia de la cinta epitrócleoolecraniana o músculo supernumerario que la reemplaza. También puede
sueño), con el codo hiperflexionado.
Como el nervio pasa por detrás de la
epitróclea y del eje de flexoextensión
del codo, la hiperflexión lo elonga y
puede producir lesión del mismo.
obedecer a callos hipertróficos o viciosos post-fractura de extremo distal de
húmero.
El CUADRO CLÍNICO consiste en dolor
y parestesias, que nacen en el sector
interno del codo y se propagan por la
B) Aumento del contenido: Microtraumatismos que producen edema e
inflamación del nervio (sujetos delgados que se apoyan en los codos); in-
cara interna del antebrazo, hasta el dedo meñique. Puede haber, en los casos
más avanzados, atrofia de la 1ª comisura (aductor del pulgar y 1er interóseo
29
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 30
dorsal, inervados por el cubital), atrofia
Esto obedece a la parálisis de los mús-
de los interóseos y debilidad de la ma-
culos interóseos y lumbricales inter-
no (disminución de la fuerza del puño
nos, que flexionan las articulaciones
y de la pinza polici-digital).
metacarpofalángicas y extienden las
interfalángicas. Como persisten in-
El síndrome irritativo y el deficitario
demnes los lumbricales del índice y
sensitivo siguen la distribución sensiti-
medio, inervados por el mediano, en
va del nervio cubital.
general no aparece garra en estos dos
dedos.
El síndrome deficitario motor, al principio, puede ser muy sutil. En estos es-
El electromiograma muestra dismi-
tadíos iniciales se manifiesta por:
nución de la velocidad de conducción
- Dificultad para cruzar los dedos índi-
del nervio cubital a nivel del codo.
ce y medio.
- Dificultad para aproximar el meñi-
MANIOBRAS CLÍNICAS ESPECIALES:
que al anular.
- Maniobra de Tinel (fig. 46): Percu-
- Signo de Froment: la pinza polici-
tiendo el canal epitrócleo-olecraniano,
digital es débil y una hoja de papel
aparecen parestesias en el antebrazo
que el paciente sujeta entre ambos
y meñique.
dedos, es fácilmente arrancada de su
mano por el médico. Al mismo tiempo, el pulgar se flexiona en su articulación interfalángica por pérdida de
los intrínsecos del pulgar que extienden dicha articulación.
En los estadíos avanzados, el síndrome deficitario motor se manifiesta por
garra cubital, fundamentalmente de
los 2 últimos dedos, configurando la
denominada mano de predicador, caracterizada por:
- Hiperextensión metacarpofalángica.
- Flexión interfalángica proximal.
30
Fig. 46: MANIOBRA DE TINEL (codo).
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 31
CERVICOBRAQUIALGIAS
- Maniobra de la Hiperflexión (fig.
rúrgico. Se debe ser muy cuidadoso
47): Se hace flexionar el codo al máxi-
en no interrumpir la vascularización
mo. Si al cabo de 2 minutos aparecen
del nervio. Los métodos más usados
parestesias en el meñique, la prueba
por nosotros son:
es positiva.
• Epitroclectomía: Es nuestro método de elección. Consiste en la apertura del túnel y la resección subperióstica de la epitróclea, respetando la inserción del ligamento colateral interno y reinsertando los músculos epitrocleares. Esta técnica descomprime al
nervio y permite su deslizamiento haFig 47: MANIOBRA DE LA HIPERFLEXIÓN.
cia delante en los movimientos de flexión, eliminando la distensión que se
TRATAMIENTO:
producía previamente.
- TRATAMIENTO MÉDICO:
• Transposición subcutánea del
Se intenta en presencia de un síndro-
nervio: En algunos casos, sobre todo
me irritativo discreto y cuando no hay
en recidivas, se transpone el nervio
signos eléctricos de denervación.
por delante de la epitróclea y del eje
de flexoextensión del codo, dejándolo
Consiste en una férula nocturna que
subcutáneo. Se elimina así la tensión
mantiene el codo extendido. Se indica
durante la flexión del codo. Tiene el
evitar mantener el codo hiperflexiona-
inconveniente de favorecer la desva-
do durante el día, así como el apoyo
cularización del nervio.
del borde cubital del antebrazo sobre
bordes de mesas o escritorios.
2) SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
Es la causa más común de parestesias
- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: En los
en el miembro superior. El nervio media-
síndromes irritativos moderados e in-
no, a su paso por este desfiladero, está
tensos, en el caso de que exista défi-
acompañado por el flexor propio del
cit sensitivo y/o motor, y con trastor-
pulgar, los cuatro flexores superficiales y
nos eléctricos de denervación (lesión
los cuatro flexores profundos de los últi-
axónica), se indica el tratamiento qui-
mos dedos, envueltos en su membrana
31
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 32
sinovial (figs. 14-16). Este desfiladero
• Disminución del continente
permite el pasaje muy ajustado de todas
óseo: Artrosis; consolidaciones vicio-
estas estructuras. El mediano se ubica
sas o callos exuberantes postraumáti-
superficialmente, cubierto por el liga-
cos, luxación inveterada del semilunar
mento anular anterior, entre los tendo-
(fig. 48).
nes del palmar menor y mayor.
PATOGENIA
De acuerdo con nuestras estadísticas,
50% de los casos son idiopáticos, y
otro 50% es secundario a causas locales o generales.
CAUSAS GENERALES:
Enfermedades generales como el hipotiroidismo, la diabetes, el mieloma,
la amiloidosis, la enfermedad de Hansen, predisponen o agravan el cuadro.
La acromegalia produce una disminución relativa del continente, al aumentar el tamaño de los huesos del
carpo. La gota y la amiloidosis primitiva o secundaria (por ejemplo, a un
Fig. 48: LUXACIÓN INVETERADA DEL
SEMILUNAR (marcado con una flecha).
mieloma), pueden producir depósitos
- POR AUMENTO DEL CONTENIDO:
locales de material que ocupa espacio
• Tenosinovitis: La más común es la
y aumenta el contenido. El embarazo,
inespecífica. Le sigue luego la reuma-
por edema y redistribución de líqui-
toidea, luego las infecciosas en gene-
dos, es una causa frecuente y el cua-
ral y excepcionalmente la tuberculosa.
dro suele ceder luego del parto.
• Tumores y lesiones seudotumorales: ganglión del piso del túnel, he-
CAUSAS LOCALES:
mangioma.
- POR DISMINUCIÓN DEL CONTINENTE:
32
• Hipertrofia del ligamento anular:
CAUSAS FUNCIONALES:
Idiopático, por artritis reumatoidea o
Se ha demostrado que la hiperflexión,
hipotiroidismo.
y en menor grado la hiperextensión,
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 33
CERVICOBRAQUIALGIAS
producen un importante incremento
territorio sensitivo del mediano, espe-
en la presión dentro del túnel. Posicio-
cialmente en el dedo medio.
nes forzadas con muñecas flexionadas (generalmente ocupacionales, co-
•El SÍNDROME DEFICITARIO SENSITI-
mo en tipeadores, etc., aunque tam-
VO se presenta en el mismo territorio
bién por actitudes viciosas durante el
del mediano. Es temprana la disminu-
sueño), pueden desencadenar el cua-
ción de la sensibilidad al diapasón de
dro. También los movimientos repeti-
256 ciclos/seg. Aparece luego la dis-
tivos de flexión y de extensión, gene-
minución de la sensibilidad de dos
ralmente ocupacionales, se han en-
puntos. La hipoestesia es más eviden-
contrado como mecanismo.
te en el dedo medio y debe explorarse comparativamente con el meñique
CUADRO CLÍNICO
(nervio cubital).
La situación típica es la de una mujer
•El SÍNDROME DEFICITARIO MOTOR
postmenopáusica, que presenta pares-
suele ponerse en evidencia por una
tesias especialmente nocturnas, en los
atrofia de la eminencia tenar, en su
tres primeros dedos (aunque a veces
sector lateral, y por una debilidad de
no sabe localizarlas), que la obligan a
la antepulsión del pulgar (proyección
levantarse y a sacudir la mano para
hacia delante en un plano perpendi-
buscar alivio. También refiere que se le
cular al de la palma).
caen los objetos y ocasionalmente que
ha tenido quemaduras por hipoestesia.
•El SÍNDROME NEUROVEGETATIVO es
Con menos frecuencia, se trata de va-
menos frecuente y se circunscribe al
rones que trabajan con movimientos
neurodermatoma del mediano.
repetitivos o con las muñecas en flexión, con un cuadro clínico similar.
MANIOBRAS CLÍNICAS ESPECIALES:
Como se ha indicado previamente,
•El SÍNDROME IRRITATIVO afecta a los
estas pruebas son positivas cuando
tres dedos externos, especialmente al
aparecen parestesias en el territorio
dedo medio. La sensación es urente, y
de distribución sensitiva del mediano.
el dolor puede tener una PROPAGA-
- LOS TESTS DE TINEL Y DE HOFFMAN
CIÓN PROXIMAL hasta el hombro. Es-
(figs 21 y 22): Se realizan en el pliegue
ta propagación también puede pro-
de flexión de la muñeca, entre los ten-
ducir cefaleas. Hay disestesias en el
dones del palmar mayor y menor.
33
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 34
- PRUEBA DE PHALEN (fig. 49): Se co-
3 dedos radiales, sin que hayan apare-
locan ambas manos juntas por el dor-
cido en el meñique. Actúa producien-
so, y se hiperflexionan durante 2 mi-
do una isquemia transitoria, a la cual
nutos. Produce aumento de la presión
el nervio comprimido es más sensible
dentro del túnel.
que los demás.
- SENSIBILIDAD TÁCTIL DEL DEDO
MEDIO: Se toma comparativamente
con el meñique, y el enfermo refiere
disestesias o hipoestesia.
- ANTEPULSIÓN DEL PULGAR: En los
casos de parálisis del abductor y opo-
Fig. 49: PRUEBA DE PHALEN.
nente, el paciente no puede separar el
pulgar del plano de la palma.
- PRUEBA DE HIPEREXTENSIÓN (fig.
50): Se colocan ambas manos juntas
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
por la palma y se hiperextienden du-
- Pruebas de laboratorio y demás es-
rante 2 minutos. Produce aumento de
tudios para descartar diabetes, hipoti-
la presión dentro del túnel.
roidismo, acromegalia, mieloma, amiloidosis, gota.
- Electromiograma y velocidad de conducción del mediano en la muñeca.
Puede evidenciarse:
• LESIÓN MIELÍNICA: Latencia distal
mayor de 5 milisegundos. Disminución de la velocidad de conducción.
• LESIÓN AXÓNICA: Potenciales en
Fig. 50: PRUEBA DE HIPEREXTENSIÓN.
reposo. Fibrilación. Potenciales multifásicos.
- PRUEBA DE GILLIATT (del manguito
34
neumático): Se insufla un manguito
DIAGNÓSTICO POSITIVO:
neumático por encima de la presión
Hay dos elementos que no pueden
sistólica durante 2 minutos. Es positi-
faltar y que, cuando están presentes,
va cuando aparecen parestesias en los
por sí solos hacen el diagnóstico:
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 35
CERVICOBRAQUIALGIAS
- Las acroparestesias nocturnas en el
del ligamento anular anterior. Es la
territorio del mediano.
que utilizamos habitualmente.
- El test de Hoffman positivo.
Cuando a ello se agrega la hipoestesia
del dedo medio, puede afirmarse el
diagnóstico de Síndrome del Túnel
Carpiano.
TRATAMIENTO
1) TRATAMIENTO INCRUENTO:
En los casos de síndrome irritativo, sin
déficit sensitivo ni motor y sin lesión
axónica en el electromiograma, se intenta el tratamiento incruento. El mismo consiste en:
- Férula nocturna posicionadora de la
muñeca en neutra.
- Dos infiltraciones con lydocaína y
corticoides en el sector interno del túnel, con intervalo de 1 semana.
2) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Fig. 51: TÉCNICA MINIABIERTA PARA
SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO.
La mayor parte de los casos son pasibles de tratamiento quirúrgico, sea
- Técnica convencional: con inci-
porque se encuentra instalado un dé-
sión longitudinal quebrada palmo-
ficit sensitivo, motor y/o una lesión
antebraquial de 10 cm. La utilizamos
mielínica o mielínica y axónica, o por-
cuando se presume o conoce la pre-
que fracasó el tratamiento incruento.
sencia de compresiones por aumento
En estos casos se puede optar por dos
del contenido (ej.: tumores que de-
procedimientos:
ben ser extraídos).
- Técnica miniabierta (fig. 51): con
Los resultados del tratamiento quirúr-
pequeña incisión longitudinal palmar
gico son uniformemente buenos en el
en la palma de 2,5cm. Permite ver el
95% de los casos.
nervio y realizar una sección completa
35
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 36
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Dolor intenso y parestesias, que na-
Para el Diagnóstico Diferencial, recor-
cen en el cuello, se propagan al hom-
dar los siguientes datos.
bro y brazo y ocasionalmente sobre-
• La cervicobraquialgia más común es
pasan el codo, con signos de Hoffman
el síndrome del túnel carpiano.
y Tinel periféricos negativos y con
• Le sigue en orden de frecuencia la
compresión vertical de la cabeza posi-
neurodocitis cubital.
tiva: Compresión radicular intrarra-
• Inmediatamente después, la cervi-
quídea.
cobraquialgia radicular.
• El siguiente cuadro más frecuente es
la compresión intescalénica de las raíces T1 y frecuentemente también C8.
• Parestesias y dolor, a predominio
nocturno, que nacen en la muñeca, se
propagan a los 3 dedos radiales y proximalmente al hombro, con signo de
Hoffman + en la muñeca: síndrome
del túnel carpiano.
• Parestesias y dolor, sin predominio
nocturno, que nacen en el hueco supraclavicular y se propagan al dedo
medio, con Hoffman y Tinel + en el
cuello: compresión interescalénica
de C7 (poco frecuente).
• Parestesias con poco dolor, que nacen en el codo y se propagan al dedo
meñique, con Tinel + en el conducto
epitrócleo-olecraniano: neurodocitis
cubital.
• Parestesias y dolor, que nacen en el
hueco supraclavicular y se propagan por
el borde interno del antebrazo y ocasionalmente al meñique, con Tinel y Hoffman + en el hueco supraclavicular: compresión interescalénica de T1 y C8.
36
Separata Septiembre 10/2004
11/23/04
12:59 PM
Page 37
CERVICOBRAQUIALGIAS
CONCLUSIONES
Las cervicobraquialgias constituyen
síndromes frecuentes en el miembro
superior. Dejando de lado los dolores
localizados en columna cervical, hombro y codo, estos cuadros obedecen a
afectaciones mecánicas (compresión,
elongación, acodamiento) y eventualmente isquémicas de las raíces o nervios del miembro superior. Se manifiestan por dolor local con parestesias
y con irradiación en el trayecto sensitivo de la estructura nerviosa y pueden acompañarse de déficit sensitivo
y motor.
Las causas más comunes por orden
decreciente de frecuencia son:
- Síndrome del túnel carpiano.
- Neurodocitis cubital.
- Cervicobraquialgia intrarraquídea.
- Cervicobraquialgia radicular plexual.
Es importante realizar un correcto
diagnóstico de localización para programar un adecuado tratamiento, que
en muchas ocasiones es quirúrgico.
37