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Dr. Jorge Bartolucci
TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS
SUPRAVENTRICULARES:
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Sociedad Médica de Chile 2007
Generalidades
TAQUICARDIAS PAROXÍSTICAS SUPRAVENTRICULARES
Sociedad Médica de Chile 2007
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Arritmias Supraventriculares:
Incluyen ritmos provenientes del :
•
•
•
•
Nódulo sinusal.
Del tejido auricular (Flutter Auricular).
De la unión AV, y
Las taquicardias por reentrada mediadas por vías
accesorias.
Para nuestro propósito, el termino “Arritmias SV”
se refiere a todos los tipos de arritmias SV,
excluyendo la FA.
• La Taquicardia por Reentrada Nodal.
• La Taquicardia por reentrada AV, y
• La Taquicardia Auricular.
Arritmias Supraventriculares:
• Son relativamente frecuentes
• A menudo repetitivas y ocasionalmente
persistentes.
• Rara vez causa de riesgo vital.
• Las causas precipitantes de ASV dependen de :
la edad, sexo y su asociación con algunas
comorbilidades.
• La incidencia de TPSV es de 3.5 % en registros
médicos
hospitalarios
y
en
estudios
epidemiológicos de 2.25 ‰ (MESA), siendo su
incidencia anual
de
35 por 100.000
personas/año.
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MESA Study
•
El promedio de inicio de la TPSV fue de 57 años
(Infancia / >90 años).
•
“Lone TPSV” se observo en pacientes :
* Más jóvenes ( x 37 vs x 69 años).
* FC más altas (186 LPM vs 155 LPM).
* Consulta más temprana S. Urgencia ( 69% vs 30%).
* La edad de Inicio de la TRN es mayor (32 vs 18 )
* Las mujeres tiene dos veces más de riesgo relativo
(RR) de TPSV en comparación con los hombres.
Marshfield Clinic: Wiscosin
En el 60% de los casos Flutter Auricular :
• Cuando ocurre por primera vez está asociado con
eventos precipitantes específicos : Cirugía, neumonía o
IAM).
• En las restantes causas se asocio a algunas
comorbilidades: IC, HTA y EPC.
• Solo el 1.7%
de los casos no tuvo enfermedad
estructural cardiaca ni causas precipitantes.
• La incidencia total de Flutter Auricular fue de 0.088% y
el 58% de estos pacientes tuvieron también FA.
• Su incidencia aumenta marcadamente con la edad
( > 50 años 5 x 100.000 y > 80 años 587 x 100.000).
• El Flutter Auricular 2.5 veces > frecuente en hombres y
fue diagnosticado a menudo (el doble) como TPSV.
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Taquicardia Supraventricular
De acuerdo a la Forma de Presentación clínica
Paroxística
• 90% de la
Taquicardia con
QRS estrecho
!Foco ectópico
8 Auricular !Reentrada
10% - 20%
Infrecuente
!Foco ectópico
8 Unión AV !Circuito reentrada 80%-90%
(lento-rápido)
• Permanente
• 10% de la
Taquicardia con
QRS estrecho
8 Auricular
!Foco ectópico
!Reentrada
8 Unión AV
!Foco ectópico 1/2 de los casos
!Reentrada
Son raros (tipo
1/3 de los casos
son muy raros
rápido-lento)
Taquicardia Supraventricular
De acuerdo a Origen y Mecanismo
Auricular
– Aumento de la automaticidad
8 Aumento en la
automaticidad sinusal: TS
8 Foco ectópico !Unifocal
!Multiforme
– Reentrada incluye taquicardia sinusal reciprocante
De la unión AV
– Por foco ectópico
! Circuito Intranodal
– Por reentrada
! Circuito Extranodal (Fascículo de Kent)
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T.Reentrada AV.
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Flutter Auricular
Taquicardia Auricular
Tipos:
•Benigna
•Incesante
•Multifocal
•T.A. con Bloqueo (Digital)
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Presentación Clínica TPSV
• Al momento de la evaluación la mayoría de los
pacientes están asintomáticos.
• Los síntomas relacionados con la arritmia son:
palpitaciones, fatiga, mareos, malestar toráxico,
disnea, presíncope y rara vez síncope.
• Palpitaciones: regulares, irregulares, paroxística
(inicio y termino brusco), aceleración y termino
gradual.
• Poliuria; PNU --- contracción contra válvulas AV
cerradas.
• Síncope 15% de las TSV (inicio rápido, pausa
prolongada en su término, FA con conducción
rápida en vía accesoria).
Síntomas durante las crisis de
TPSV.
H. Wellens
Nº de pacientes
•Palpitaciones
•Disnea
•Sudoración
•Dolor anginoso
•Fatiga
•Ansiedad
•Mareo
•Poliuria
•Sin síntomas
111
70
62
54
50
45
42
42
2
%
93
58
52
45
42
38
35
35
2
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DIAGNÓSTICO TPSV : MÉDICO GENERAL
H. Wellens
Diagnóstico M.G.
Taquicardia
Síntomas funcionales
Otros
Ninguna anomalía
Visitado durante
la taquicardia
49 (30)
49 (30)
Visitado sin la
taquicardia
5
46
11
9
71
(02)
(25)
(06)
(06)
(39)
Entre paréntesis: pacientes con Síndrome de Wolf Parkinson White
De Importancia Clínica: TPSV
Es de crucial importancia los antecedentes
entregados en la historia clínica:
• Número de episodios.
• Duración de estos.
• Su frecuencia.
• Forma de inicio.
• Posibles factores gatillantes.
• Síntomas graves acompañantes.
• Presencia de enfermedad cardiaca asociada.
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Métodos Diagnósticos
ECG doce derivaciones: En RS.
• Durante la crisis.
• Cuidado análisis automático.
• Trazado largo.
• Registro durante el término de la TPSV.
Holter : Taquicardias frecuentes y transitorias.
Monitor de Eventos : Episodios infrecuentes.
Loop Implantable : < 2 episodios por mes asociados
con síntomas de inestabilidad hemodinámica severa.
T. Esfuerzo : Taquicardia gatillada durante el esfuerzo.
Registros Transesofágicos y Estimulación : infrecuente.
EEF y Ablación por RF : Historia documentada
WPW
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HISTORIA CLÍNICA DE PALPITACIONES
ECG 12 derivaciones (RS)
Palpitaciones :
Preexcitación
Regulares
Excluida Enfermedad Cardíaca
Irregulares
SI
NO
Evaluar características
arritmias por H. Clínica
Sospecha TRAV
Historia de Síncope
?
SI
Palpitaciones
Regulares Sostenidas
Referido al Especialista
de arritmias
NO
Palpitaciones
Irregulares
Sospecha de: FA, FL,
TAM, con conducción
AV variable
Monitor de eventos y
Seguimiento
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Consideraciones generales: TPSV
• Si la historia clínica es de TP y el ECG no da
claves, el paciente debe ser entrenado en MV, se
puede hacer uso de BB y derivarlo al especialista.
• No usar drogas AA (Clase I o III), sin arritmia
documentada.
• Cuando es posible el ECG debe ser tomado
durante la Taquicardia o al menos un corto
trazado del monitor, antes de efectuar la CE
durante
una
situación
de
compromiso
hemodinámico.
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WPW
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WPW
WPW: FA
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WPW: Alternante
WPW: Intermitente
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WPW: Alternante
TPSV por Peentrada AV: Alternancia QRS
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Taquicardia Reentrada AV tipo Coumel
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T. Reentrada en el nodo AV.
130-250 LPM
Pseudo S en derivaciones inferiores y R´ en V1
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TPSV: RNAV
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TPSV Reentrada Nodal:
PR:0.11 seg. FC:139 LPM.
Onda P +: D1,V5-V6.
Onda P- : D2,D3 y AVF.
Conducción 1:1
T. Reentrada en el nodo AV
Termino Taquicardia
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Taquicardia Auricular:
Caracteristicas Electrocardiográficas
• Morfología anormal de la onda P
• Frecuencia auricular 100-250
LPM
• Ritmo ventricular usualmente
regular
• Frecuencia ventricular variable
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Condiciones asociadas
Taquicardia Auricular
•
•
•
•
•
•
Cardiomiopatias
EBOC
C. Coronaria
Enfermedad Reumática
ENS
Intoxicación digitálica
Taquicardia Auricular
Multifocal
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Taquicardia Auricular Multifocal
Taquicardia Auricular Focal
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Flutter Auricular
Flutter Auricular:
Caracteristicas Electrocardiográficas
• Ondas F ondulantes en serrucho
• Frecuencia auricular 250-350 LPM
• Ritmo ventricular regular
• Frecuencia ventricular 150 LPL ( 2:1 )
• 4:1 también frecuente ( raro 5:1 y 1:1 )
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Flutter Auricular Típico
Flutter Auricular Típico
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Flutter Auricular Atípico
Flutter Auricular Atípico
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TAQUICARDIA QRS Estrecho ( QRS <120 ms)
Taquicardia
Regular
NO
SI
NO
Onda P Visible ?
SI
Frecuencia Auricular > Ventricular
FA,
T. Auricular con
bloqueo variable.
T. Auricular
Multifocal
NO
SI
Análisis
intervalo RP
FL
T. Auricular
Corto
(RP<PR)
RP <7 0 ms
RP > 70 ms
TRNAV
TRAV
TRNAV
T. Auricular
Largo
(RP>PR )
T. Auricular
TPRU-AV
TRN Atípica
AYUDAS EN LA INTERPRETACIÓN
DE LAS TSV CON QRS ESTRECHO I
•
•
•
•
Registro completo de excelente calidad.
ECG previo/post taquicardia.
Uso del MSC durante el registro en TSV.
Identificación de la onda P en TSV.
* Conducción 1:1 PR/RP
* Polaridad onda P
• Aparición de BAV o disociación AV
espontánea, excluye participación vía
accesoria AV (origen nodal).
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AYUDAS EN LA INTERPRETACIÓN
DE LAS TSV CON QRS ESTRECHO II
• Aparición de BR funcional durante TSV
va en contra del origen auricular.
• Si el BR aumenta el ciclo de la TSV,
sospechar vía accesoria AV, epsilateral
al bloqueo (BRI>vía AV).
• ECG post TSSV con WPW favorece
mecanismo reentrada.
• Forma de inicio y termino TSV.
Tratamiento TSV
• Drogas & CE
• MPs
• Ablación por RF
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¿ COMO DEBEN SER TRATADOS LOS
PACIENTES CON VÍAS ACCESORIAS ?
ASINTOMÁTICO
SEGUIMIENTO
OLIGOSINTOMÁTICO
TAA SOLO CRÍSIS
SINTOMÁTICO
SINTOMÁTICO GRAVE
PREVENCIÓN CTP
RF
RF
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Tratamiento agudo de las arritmias
Síndromes de Preexitación
A. Reentrada Aurículo Ventricular Ortodrómica y
TRNAV
1. Maniobra de Valsalva.
3 Verapamilo e/v
4. Adenosina e/v
5. Sotalol e/v
6. Esmolol e/v
7. Amiodarona e/v NO
8. Cardioversión
Tratamiento agudo de las arritmias
Síndromes de preexcitación
B. Reentrada A-V Antidrómica
1. Procainamida e/v
2. Flecainida, Encainida y Propafenoma e/v
3. Cardioversión
C. Fibrilación Auricular
1.
2.
3.
4.
Amiodarona e/v
Procainamida e/v
Flecainida, Encainida y Propafenoma e/v
Cardioversión eléctrica
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RESPUESTA ADENOSINA: TAQUICARDIA CON QRS ESTRECHO
T. QRS Estrecho
< 120 ms
Adenosina e/v
Sin cambio en
Frecuencia
Gradual enlentecimiento
y reaceleración de FC
* Dosis inadecuada
* TV (Fascicular u origen
septal alto)
* T. Sinusal
* T. Auricular Focal
* T. no paroxística de la unión
Terminación
brusca
* TR NAV
* TR AV
* TRN Sinusal
* T. Auricular focal
Persistencia de la
taquicardia con bloqueo
AV transitorio de alto grado
Persistencia de la
Taquicardia con BAV
Transitorio de alto grado
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Bibliografía complementaria
• Enfermedades
del
corazón
y
de
los
vasos
Tercera Edición!" Francisco Rojas Villegas!" Mediterráneo!" Capítulo
17 Trastornos del Ritmo Cardiaco, Pág. 824 Evaluación clínica del
paciente con arritmia y clasificación de las arritmias.
• Arritmias
Cardiacas
Dr. Pedro Iturralde Torres, Editorial McGraw-Hill Interamericana,
Segunda Edicición Capítulo 8 y 9
• HEART
DISEASE
A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th Edition, Eugene
Braunwald, Chapter 22
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