Download a) Sensibilidad palestésica o vibratoria

Visitación Álvarez de Frutos.
Sección de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario de Guadalajara
PIÉ DIABÉTICO
EL PIE DEL PACIENTE DIABÉTICO
TIENE QUE CONSIDERARSE UN PIE
DE RIESGO, POR EL PELIGRO QUE
PARA ÉL SUPONE CUALQUIER
LESIÓN DE CAUSA INTRINSECA O
EXTRINSECA.
DEFINICIÓN
En el consenso publicado por la Sociedad
Española de Angiología y Cirugía Vascular se
define el pie diabético como una "alteración
clínica de base etiopatogénica neuropática e
inducida por la hiperglucemia mantenida, en la
que con o sin coexistencia de isquemia, y previo
desencadenante traumático, produce lesión y/o
ulceración del pie".
GRUPOS DE RIESGO
•
Antecedentes de ulceración previa.
•
Neuropatía periférica.
•
Enfermedad Vascular isquémica.
•
Retinopatía o nefropatía.
•
Deformidades óseas.
•
Antecedentes de exceso de alcohol.
•
Aislamiento social.
•
Ancianos de más de 70 años
CLASIFICACIÓN DEL PIE
DIABÉTICO
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES
PIE
NEUROPÁTICO
PIE
ISQUÉMICO
TEMPERATURA
CALIENTE
FRIA
PULSOS
NORMALES
AUSENTES
ASPECTO
CON VELLO,
PIEL NORMAL
SIN VELLO,
PIEL SECA
ÚLCERAS
INFLAMATORIAS
NECRÓTICAS
NO
SI
BUENO CON
TRATAMIENTO
DESFAVORABLE
DOLOR
PRONÓSTICO
Tratamiento del pie diabético
El tratamiento por un equipo multidisciplinario es
el método más efectivo.
Ventajas del equipo multidisciplinario: organización,
comunicación entre profesionales, optimización de
recursos y fluidez en el trabajo.
Primer escalón diagnóstico/ terapéutico: Atención
Primaria.
Objetivo de Atención Primaria:
Detectar la presencia de la lesión y el factor
patogénico implicado en la producción de la
misma.
SIGNOS DE INFECCION EN EL
PIE DIABETICO
GENERALES:
Mal control metabólico del paciente.
Fiebre.
Taquicardia.
Leucocitosis persistente.
Elevación de la velocidad de sedimentación globular
LOCALES:
Herida que desprende mal olor.
Presencia de zonas cutáneas con cambio de coloración.
Eritema en el pie.
Edema del pie.
Presencia de linfangitis.
Crepitación en los tejidos adyacentes a la herida.
Supuración evidente de los bordes de la herida a la presión
PREVENCIÓN ESPECÍFICA DEL
PIE DIABÉTICO
1.
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3.
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9.
10.
11.
Lavado
Secado
Hidratación
Cuidado de las uñas
Examen del pie
Revisiones periódicas
Calcetines y medias
Calzado
Equilibrio térmico
Favorecer la circulación sanguínea
Cuidado de heridas
1.-Lavado
Los pies deben ser lavados a diario.
Para ello se empleará agua templada, a no más de 37º C. Para
comprobar la temperatura del agua se usará un termómetro de baño.
Usaremos un jabón suave, que tenga un pH similar al de la piel para
proteger el manto ácido de la misma; así como una manopla de baño
suave.
Si existiera dificultad para llegar a los pies, se puede usar un cepillo
blando de mango largo.
Nunca emplear guantes de crin, ni cepillos de cerdas fuertes, por el
riesgo de provocar pequeñas lesiones.
La duración del lavado no debe ser superior a 5-10 minutos, para
evitar la maceración y pérdida excesiva de la capa córnea.
Durante el lavado se debe prestar especial atención a los espacios
interdigitales.
2.-Secado
Se realizará minuciosamente con una toalla suave,
no muy gruesa para que quepa bien entre los
dedos, o una corriente de aire (secador).
No en exceso caliente.
Deberemos insistir en los espacios interdigitales.
No se frotará fuertemente.
3.- Hidratación
Su objetivo es suavizar la piel y mantenerla
hidratada.
Aplicar loción emoliente tras el secado, tipo lanolina
o vaselina pura, en una fina capa mediante un ligero
masaje.
Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas
(talcos, antisépticos, agresivos, etc.) y especialmente
entre los dedos, por el riesgo de producir maceración
o fisuras.
Si existe hiperhidrosis, en vez de hidratantes
emplearemos sustancias que eviten la transpiración
excesiva como la solución alcohólica de cloruro de
aluminio.
No se debe aplicar pomada entre los dedos.
4.- Cuidado de las uñas
Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando están
blandas y limpias.
Usar tijeras de puntas romas, especialmente si la vista no es
muy buena, por el peligro de provocarse heridas.
El corte de la uña debe hacerse horizontal.
Tras el corte deben limarse las puntas laterales, para que no
traumaticen los pliegues periungueales.
No dejar las uñas muy rapadas, el espacio libre debe ser al
menos de 1 mm.
Si el paciente no es hábil, o no ve bien, el corte debería
realizarlo otra persona.
Se deben corregir y tratar por el podólogo las uñas que
crecen hacía dentro o deformadas, así como las quebradizas o
gruesas.
5.- Examen del pie
Este examen se realizará diariamente tras el lavado.
Su objetivo será la detección precoz e investigar la
presencia de lesiones como eritemas, descamaciones,
callosidades, fisuras, úlceras...
Se inspeccionará con atención: Alrededor de las uñas.
Entre los dedos. En las zonas de presión. Planta.
Dorso.
Se inspeccionará en un lugar cómodo y con buena
iluminación, bien sea natural o artificial.
Podemos ayudarnos de un espejo.
Si el diabético no puede realizarla, buscará la ayuda
de otra persona.
6.- Revisiones periódicas
El diabético debe hacer todas las visitas al podólogo que
sean necesarias.
Ante la presencia de callosidades debemos: Sospechar que
el peso del cuerpo se distribuye de forma anómala o la
existencia de puntos de presión en el calzado. Descubrir
su causa. Suprimirla en la medida de lo posible.
Es decir, no sólo debemos quitar el callo, sino tomar las
medidas oportunas para que no aparezcan (Ej: plantillas
ortopédicas, siliconas...).
El diabético no debe emplear por su cuenta objetos
cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados callicidas.
7.- Calcetines y medias
Serán suaves y absorbentes, preferiblemente de algodón
en primavera y verano y de lana en otoño e invierno.
Se ajustarán al pie de forma que no queden holgados,
dejando pliegues, ni demasiado estrechos que dificulten la
circulación.
Siempre deben estar limpios.
Deben ser cambiados a diario, incluso varias veces al día
si el pie transpira en exceso.
Deben quedar bien adaptados al pie y al modelo de
zapato, así emplearemos: Calcetines o medias gruesas con
calzado deportivo. Calcetines o medias finos con calzado
normal.
8.- Calzado
a)
Elección
Se debe comprar a última hora, cuando los pies están más
«hinchados».
Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel.
Será blando, ligero y de cuero.
Tendrá una suela antideslizante y no demasiado gruesa
(para que «sienta» el suelo).
Debe ajustarse lo más perfectamente posible al pie,
aunque los músculos deben poder moverse con el zapato
puesto.
8.- Calzado
Nunca intentar ajustar el pie al zapato.
El tacón tendrá una altura máxima entre 20-25 mm. para
hombre y de 30-35 mm. en mujeres.
La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha.
El contrafuerte será ajustado y potente para que el retropié
quede en su sitio.
Para escoger un buen calzado es necesario realizar estas
tres comprobaciones: Al pisar, el tacón debe apoyarse
perfectamente. Al retroceder, el contrafuerte de la suela
no debe perder su forma. Al doblar, la suela no debe
quedar arrugada.
8.- Calzado
b) Mantenimiento:
No debe llevarse más de 30 minutos o 1 hora el calzado nuevo
durante los primeros días.
Comprobar todos los días el interior de los zapatos con la mano, para
descubrir la existencia de grietas, clavos o irregularidades.
Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservación del
cuero.
Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada
día.
Reparar las partes desgastadas del zapato.
No poner tapas metálicas que desequilibran al andar.
No utilizar un calzado que deje a descubierto el talón y/o los dedos.
Nunca andar descalzo, ni en casa ni en lugares de mayor riesgo
como las playas.
9.- Equilibrio térmico
Es importante mantener los pies calientes,
empleando ropa de abrigo.
No calentarlos por aproximación directa a
una fuente de calor (estufa, brasero...).
Los cambios bruscos de temperatura son
peligrosos para los pies diabéticos (Ej.:
formación de sabañones).
10.- Favorecer la circulación
sanguínea
Ejercicio fisico (paseo, bicicleta...).
Ejercicio especifico para miembros inferiores
Los masajes son también útiles.
Eliminar las compresiones continuadas que disminuyen el
flujo arterial y favorecen el edema (Ej: enfermos
encamados, posturas mantenidas...).
No usar fajas fuertes, medías o calcetines apretados ni
ligas.
No fumar para evitar los efectos nocivos del tabaco sobre
la circulación.
11.- Cuidado de heridas
Si existen heridas hay que mantenerlas limpias
aplicando a antiséptico no muy fuerte a diario.
No usar pomadas, antisépticos ni productos
coloreados, ya que ocultan la evolución de la
herida.
Se cubrirá con gasa estéril y esparadrapo no muy
adherente ni irritante.
Vacunarse contra el tétanos cuando le
corresponda.
Evaluación básica del pie diabético
•
•
•
•
•
•
EVALUACION NEUROPATICA
Hiperqueratosis:puntos de roce o presión
Patologia ungueal, piel seca, grietas, úlceras...
Sensibilidad vibratoria, presora, térmica,
calambres e hipoestesias.
EVALUACION VASCULAR
Pulsos
Piel fina y brillante, palidez ,frialdad
Dolor en reposo
Protocolo de Actuación para el
Diagnóstico de la Neuropatía
Diabética en Extremidades
Inferiores
Kit para la exploración
del pie
Neuropatía diabética: pie neuropático
Incluye la afectación subclínica o manifiesta del sistema
nervioso periférico o autonómico.
Prevalencia
Las neuropatías difusas, (polineuropatía y neuropatía
autonómica) tienen una prevalencia paralela al tiempo de
evolución de la diabetes y a la magnitud de la
hiperglicemia
El inicio es subagudo y la evolución crónica oscilante.
Diagnóstico precoz
El diagnóstico precoz evita o retarda el riesgo de aparición
de úlceras, infecciones o amputaciones en los pies.
Exploración del pie
¿Cuándo?
Estos exámenes se deberán realizar una vez al año a todas
las personas con diabetes tipo 2 y a las personas con diabetes
tipo 1 a partir de los 25 años.
Si la exploración resulta patológica se deberá repetir cada seis
meses, procurando a la vez dar las normas de educación más
adecuadas a cada situación.
¿Qué conseguimos?
La detección precoz de la neuropatía diabética y así poder
evitar al máximo la aparición de úlceras o amputaciones.
Tipos de Exploraciones
1.
Exploración de la sensibilidad superficial
a) Sensibilidad táctil
b) Sensibilidad al dolor
c) Sensibilidad térmica
2.
Exploración de la sensibilidad profunda
a) Sensibilidad Palestésica o vibratoria
b) Sensibilidad Barestésica o presora
1. Exploración de la sensibilidad superficial
a) Sensibilidad táctil:
¿Qué utilizamos?
•¿Dónde se aplica?
Dorso y lateral pie.
PINCEL O ALGODÓN:
•¿Cómo se aplica?
Pasar de forma suave el pincel o el
algodón.
• ¿Qué nota el paciente?
El paciente debe notar que le estamos
tocando con el pincel o algodón.
• Observaciones: No aplicar sobre heridas, úlceras ó hiperqueratosis.
Se considera que la sensación superficial táctil se ha perdido
cuando el paciente no es capaz de detectar el pincel o el algodón.
1. Exploración de la sensibilidad superficial
b) Sensibilidad al
dolor :
Pequeña base de material
plástico, con una punta
metálica no punzante.
•¿Dónde se aplica?
Dorso pie: a nivel del repliegue ungüeal
del primer dedo.
Planta: Cabezas metatarsales 1ª y 5ª.
Base del primer dedo.
•¿Cómo se aplica?
Aplicar el Pinprick ejerciendo un ligero
“pinchazo”.
• ¿Qué nota el paciente?
El paciente puede notar la sensación de
que se le toca pero no el dolor.
Se considera que la sensación dolorosa protectora se ha
perdido cuando el paciente no es capaz de diferenciar
si la punta metálica le provoca o no dolor.
1. Exploración de la sensibilidad superficial
c) Sensibilidad térmica :
¿Qué utilizamos?
BARRA TÉRMICA:
•¿Dónde se aplica?
Lateral o planta del pie.
•¿Qué averiguamos?
El grado de sensibilidad superficial
térmica que tiene el paciente.
• ¿Qué nota el paciente?
Deberá indicarnos si al aplicar la base
por una de sus partes es capaz de
diferenciarla.
Base metálica adherida a una barra de PVC para
conseguir la sensación de dos temperaturas claramente
diferenciadas.
2. Exploración de sensibilidad profunda
a) Sensibilidad palestésica o vibratoria:
¿Qué utilizamos?
DIAPASÓN 128 Hz
•Se utiliza para medir de forma
cualitativa la sensibilidad vibratoria.
•Existe el diapasón graduado de Rydell,
que cuantifica el umbral de percepción
de la sensibilidad vibratoria.
•¿Cómo se utiliza?
Coger el diapasón por el mango y
percutir sobre la palma de la mano
contraria; en este momento empezará a
vibrar.
•¿Dónde se aplica?
En el dorso del pie, a nivel del repliegue
ungüeal del primer dedo.
También se puede aplicar en el maleolo
peroneal y tibial.
• ¿Qué nos debe indicar el paciente?
Si percibe o no la vibración.
• Observaciones: Antes de empezar explicar al paciente la sensación que debe percibir (en la
2. Exploración de sensibilidad profunda
b) Sensibilidad barestésica o presora:
¿Qué utilizamos?
MONOFILAMENTO DE
SEMMES-WEINSTEN
Compuesto de un hilo de nylon adherido
a un mango que sirve para determinar
la sensibilidad a la presión.
•¿Cómo se utiliza?
Aplicar el monofilamento de forma
perpendicular hasta que el hilo se incurve.
•¿Dónde se aplica?
En el dorso del pie, a nivel del repliegue
ungüeal del primer dedo.
También se puede aplicar a nivel de las
cabezas metatarsales cara plantar a nivel de la
1ª y 5ª y en la base del 1er dedo.
• ¿Qué deberá notar el paciente?
Si detecta o no el monofilamento en el
preciso instante en que este se incurva.
• Observaciones: Esta exploración integra componentes de sensibilidad al tácto,
presión y dolor.
Se considera que la sensación dolorosa protectora se ha perdido cuando el
paciente no puede detectar el filamento.
2. Exploración de sensibilidad profunda
b) Sensibilidad barestésica o presora:
¿Cómo se usa?
• Observaciones: Esta exploración integra componentes de sensibilidad al tácto,
presión y dolor.
Se considera que la sensación dolorosa protectora se ha perdido cuando el
paciente no puede detectar el filamento.
Resumen
1.
Exploración de la sensibilidad
superficial
a) Sensibilidad táctil
b)
2. Exploración de sensibilidad
profunda
a) Sensibilidad Palestésica o
vibratoria
Sensibilidad al dolor
b) Sensibilidad Barestésica o
presora
c)
Sensibilidad térmica
Ficha de seguimiento
Un aspecto de vital importancia en la
prevención del pie neuropático es la
realización de controles periódicos a
los pacientes diabéticos.
Para facilitar estos controles
proponemos utilizar la ficha de
seguimiento con la que podrá valorar
el riesgo y evolución de la neuropatía
en sus pacientes diabéticos.
Bibliografía
1. International Consensus on the Diabetic Foot.May 1999.
2. Guidelines for the Diagnosis and Outpatient Management of Diabetic
Peripheral Neuropathy. A.J.M Boulton, F.A. Gries, J.A. Jervell.
Departement of Medicine, Manchester Royal Infirmary. UK.
Diabetes-Forschungsinstitut, Heinrich-Heine-Universität.
Düsseldorf. Departament of Medicine, Rikshospitalet, Oslo.
Norway.
3. Pie Diabético. Ediciones Ergon S.A. 1999. Viadé Julià, J; Anglada
Barceló, J; Giménez Gaibar A; Pérez Pérez A; Valverde
Torreguitart M.
4. Diabetes Mellitus A.C.D. Barcelona 1996. Capitulo 27. GarcíaPascual, L; Millán Guachs, M; Del Pozo Picó, C.
2. Exploración de sensibilidad profunda
a) Sensibilidad palestésica o vibratoria:
•¿Dónde se aplica?
En el dorso del pie, a nivel del repliegue
ungüeal del primer dedo.
También se puede aplicar en el maleolo
peroneal y tibial.
• ¿Qué nos debe indicar el paciente?
Si percibe o no la vibración.
• Observaciones: Antes de empezar la
exploración, hay que explicar al paciente la
sensación que debe percibir (muñeca).
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