Download Caracas, Junio 2008

Estimado (a) Paciente:
Productos Roche, S.A. le da la más cordial bienvenida a su programa ESTAR®
(Educación, Servicio, Tratamiento, Atención, Roche) el cual es un programa de
apoyo al paciente, de participación voluntaria y gratuita, sin carácter
comercial. El mismo tiene como objetivo lograr que usted se sienta
atendido(a) por personal de salud, (Enfermeras graduadas), y personal del
centro de atención integral al cliente, quienes lo acompañaran durante el
tiempo que su médico considere que debe permanecer en tratamiento.
Entre los beneficios que brinda este Programa se encuentran los siguientes:
Exámenes Diagnósticos
Hepatitis C
 Carga Viral (ARN-VHC Cuantitativo), al inicio del tratamiento
 Si la Carga Viral es superior a 6.000 UI/ml, se realizará el Genotipo
 Carga Viral (ARN-VHC Cuantitativo) a las 12 semanas.
 ARN-VHC Cualitativo al final del tratamiento
Hepatitis B
 ADN-VHB Cualitativo
 ADN-VHB Cuantitativo
Si el ADN-VHB está por encima de 100.000 UI/ml se realizará al inicio del
tratamiento
 Antígeno e VHB
 Anticuerpo anti e VHB
En los pacientes con VHB Antígeno e + al inicio del tratamiento se realizará:
 Antígeno e VHB, al final del tratamiento
 Anticuerpo anti e VHB, al final del tratamiento
Asesoría Administrativa
Brindaremos soporte a usted y a sus pacientes en cuanto a las gestiones
administrativas para la obtención del tratamiento ante los canales de
distribución públicos y privados.
Asesoría de Salud
A través de la Asesora de Salud usted encontrará un aliado para mejorar la
adherencia al tratamiento, mediante charlas y consultas personalizadas. La
Asesora de Salud le brindará consejos en cuanto a técnicas de aplicación del
medicamento, talleres de ayuda para pacientes y familiares y le hará entrega
de material informativo.
Si usted está interesado en recibir esta asistencia y formar parte del Programa
ESTAR® de Productos Roche, S.A., por favor sírvase firmar el formulario de
aceptación anexo con la finalidad de autorizar a la asesora de salud y al
personal del centro de atención de Roche a contactarlo telefónicamente.
Igualmente deberá anexar los siguientes documentos:
1. Copia de la cédula de identidad del paciente.
2. Copia de la cédula de identidad del familiar o persona que autoriza su
inclusión en el programa (si fuere el caso);
3. Copia de la ficha de quimioterapia o en su defecto copia de informe
médico y récipe;
Sin más a que hacer referencia, queda a sus órdenes,
Muy Atentamente
,
Dra. Ana I. González A.
Director Médico
Productos ROCHE S.A
Condiciones
1) Los pacientes deben tener anticuerpos positivos para Virus de la
Hepatitis C y cumplir con los criterios de inclusión para el tratamiento;
2) Los pacientes deben tener los resultados de Antígeno de Superficie de
Virus B positivo durante seis meses previos a la toma de la muestra y
tener dos mediciones de ALT (transaminasas) elevadas por encima del
doble del valor basal durante un período de seis meses previos a la
realización de las pruebas diagnósticas. Adicionalmente debe cumplir
con los criterios de inclusión para el tratamiento;
3) Los pacientes Co-Infectados VHC-VIH, deberán tener los criterios de
inclusión para recibir tratamiento, presentar anticuerpos positivos para
el virus de la hepatitis C, contar con los resultados del contaje CD4 con
una vigencia menor o igual a tres meses al momento de tomarse la
muestra para diagnosticar la Hepatitis C;
4) Productos Roche S.A. no tiene ningún tipo de responsabilidad en el
manejo, toma de la muestra ni en los resultados arrojados por la prueba.
FORMULARIO DE ACEPTACIÓN DE PARTICIPACIÓN EN EL
PROGRAMA
“Quien suscribe, por medio de la presente hago constar que he leído y comprendido
el contenido del formato de consentimiento para participar en el Programa ESTAR y
conservo una copia del mismo. Así mismo tuve la oportunidad de aclarar todas mis
dudas en relación a mi participación en este programa con mi médico tratante y con
la persona designada por Productos Roche S.A. para darme el apoyo especificado en
dicho programa, por ello acepto libremente participar en el Programa ESTAR y
recibir los beneficios que el mismo comprende, los cuales declaro conocer en su
totalidad, pudiendo dejar de participar en el programa en cualquier momento que así
lo manifieste por escrito a ROCHE, sin que resulten afectados mis cuidados médicos
o mis derechos legales; Así mismo declaro mi conformidad con suministrar mis datos
personales, tales como nombre, cédula, números de teléfono, e-mail, edad, sexo,
dirección y otras personas a las cuales se puedan contactar en mi nombre, así como
suministrar información médica tal como: diagnóstico, médico tratante, institución
en la cual he recibido tratamiento, esquemas terapéuticos y forma de obtención del
tratamiento; la cual será utilizada para crear una base de datos con la finalidad de
registrar la recepción de los beneficios del programa, mi participación en eventos,
contactos realizados y el seguimiento del tratamiento; la misma tiene carácter
confidencial y será mantenida por ROCHE en sus sistemas informáticos, teniendo mi
persona pleno derecho a conocer el contenido de esta base datos en cualquier
momento y a que, previa solicitud por escrito, la misma sea modificada total o
parcialmente y/o eliminada.
Entiendo que el personal designado por Productos Roche S.A. o Autoridades
Regulatorias podrían tener acceso a información sobre mi estado de salud,
tratamientos que recibo, entre otros. Otorgo el permiso necesario para que las
personas antes mencionadas tengan acceso a mis registros, siempre y cuando se
comprometan a guardar la confidencialidad respectiva. Entiendo que la información
de carácter anónimo de este programa relacionada conmigo puede ser utilizada para
alimentar bases de datos de carácter estadístico, y otorgo el permiso
correspondiente para que dicha información personal, anónima, recolectada en
relación con mi participación en este programa sea utilizada como sea necesario.”
Nombres y apellidos del Paciente: ___________________________ C. I.
_________________
Teléfono (s) : ___________________________________ Fecha:
______/________/_________
Firma: ______________________________ Médico
Tratante:__________________________
Nombres y apellidos del familiar y/o relacionado que autoriza e indicar parentesco: (si
aplica) _______________________________________ C. I. _________________
Parentesco:____________________
Teléfono (s) : ___________________________________ Fecha:
______/________/________
Firma: ______________________________ Médico
Tratante:__________________________
Indicar motivo por el cual firma un tercero (si
aplica) :_____________________________________
*Adjuntar copia de cédula de identidad del paciente y de quien autoriza (si fuere el
caso).