Download Caracas,

Estimado(a) Paciente:
Productos Roche, S.A. le da la más cordial bienvenida a su programa ESTAR®
(Educación, Servicio, Tratamiento, Atención, Roche) el cual es un programa de apoyo
al paciente, de participación voluntaria y gratuita, sin carácter comercial. El mismo
tiene como objetivo lograr que usted se sienta atendido(a) por personal de salud
(Enfermeras graduadas) , y personal del centro de atención integral al cliente, quienes
lo acompañaran durante el tiempo que su médico considere que debe permanecer en
tratamiento.
Usted podrá contar con personal especializado quienes:
• Le informarán donde obtener el medicamento.
• Escucharán sus comentarios en referencia a las inquietudes que usted pueda tener
sobre su estado de salud o efectos secundarios del tratamiento y le ayudarán a aclarar
dudas con respecto a la enfermedad.
El programa ESTAR® también le ofrece los siguientes beneficios:
• Material informativo de calidad de vida, actitud positiva, etc. Esta información
también
se
encuentra
disponible
a
través
de
nuestra
página:
www.roche.com.ve/ProgramaEstar.
• Kit de pre-medicación que será entregado por BADAN (Banco de Drogas
Antineoplásicas); previa activación cupón.
• Otros materiales útiles adaptados a sus necesidades.
• Invitación a talleres educativos, de crecimiento personal y eventos recreacionales.
• Se le brindará apoyo mediante seguimiento telefónico durante el tiempo que dure su
tratamiento.
Si usted está interesado en recibir esta asistencia y formar parte del Programa ESTAR®
de Productos Roche, S.A., por favor sírvase firmar el formulario de aceptación anexo
con la finalidad de autorizar a la asesora de salud y al personal del centro de atención
de Roche a contactarlo telefónicamente. Igualmente deberá anexar los siguientes
documentos:
1. Copia de la cédula de identidad del paciente.
2. Copia de la cédula de identidad del familiar o persona que autoriza su inclusión
en el programa (si fuere el caso);
3. Copia de la ficha de quimioterapia o en su defecto copia de informe médico y
récipe;
Sin más a que hacer referencia, queda a sus órdenes,
Muy Atentamente,
Dra. Ana González A
Director Médico
Productos ROCHE S.A
FORMULARIO DE ACEPTACIÓN DE PARTICIPACIÓN EN EL PROGRAMA
“Quien suscribe, por medio de la presente hago constar que he leído y comprendido
el contenido del formato de consentimiento para participar en el Programa ESTAR y
conservo una copia del mismo. Así mismo tuve la oportunidad de aclarar todas mis
dudas en relación a mi participación en este programa con mi médico tratante y con
la persona designada por Productos Roche S.A. para darme el apoyo especificado en
dicho programa, por ello acepto libremente participar en el Programa ESTAR y
recibir los beneficios que el mismo comprende, los cuales declaro conocer en su
totalidad, pudiendo dejar de participar en el programa en cualquier momento que así
lo manifieste por escrito a ROCHE, sin que resulten afectados mis cuidados médicos
o mis derechos legales; Así mismo declaro mi conformidad con suministrar mis datos
personales, tales como nombre, cédula, números de teléfono, e-mail, edad, sexo,
dirección y otras personas a las cuales se puedan contactar en mi nombre, así como
suministrar información médica tal como: diagnóstico, médico tratante, institución
en la cual he recibido tratamiento, esquemas terapéuticos y forma de obtención del
tratamiento; la cual será utilizada para crear una base de datos con la finalidad de
registrar la recepción de los beneficios del programa, mi participación en eventos,
contactos realizados y el seguimiento del tratamiento; la misma tiene carácter
confidencial y será mantenida por ROCHE en sus sistemas informáticos, teniendo mi
persona pleno derecho a conocer el contenido de esta base datos en cualquier
momento y a que, previa solicitud por escrito, la misma sea modificada total o
parcialmente y/o eliminada.
Entiendo que el personal designado por Productos Roche S.A. o Autoridades
Regulatorias podrían tener acceso a información sobre mi estado de salud,
tratamientos que recibo, entre otros. Otorgo el permiso necesario para que las
personas antes mencionadas tengan acceso a mis registros, siempre y cuando se
comprometan a guardar la confidencialidad respectiva. Entiendo que la información
de carácter anónimo de este programa relacionada conmigo puede ser utilizada para
alimentar bases de datos de carácter estadístico, y otorgo el permiso
correspondiente para que dicha información personal, anónima, recolectada en
relación con mi participación en este programa sea utilizada como sea necesario.”
Nombres y apellidos del Paciente: ___________________________ C. I.
_________________
Teléfono (s) : ___________________________________ Fecha:
______/________/_________
Firma: ______________________________ Médico
Tratante:__________________________
Nombres y apellidos del familiar y/o relacionado que autoriza e indicar parentesco: (si
aplica) _______________________________________ C. I. _________________
Parentesco:____________________
Teléfono (s) : ___________________________________ Fecha:
______/________/________
Firma: ______________________________ Médico
Tratante:__________________________
Indicar motivo por el cual firma un tercero (si
aplica) :_____________________________________
*Adjuntar copia de cédula de identidad del paciente y de quien autoriza (si fuere el
caso).