Download CONOCIMIENTOS Y PRACTICAS SOBRE LA TUBERCULOSIS

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MANIZALES
MAESTRÍA EN SALUD PÚBLICA
CONOCIMIENTOS Y PRACTICAS SOBRE LA TUBERCULOSIS PULMONAR
DE ESTUDIANTES Y PROFESIONALES DE LA SALUD, IBAGUÉ 2014
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MANIZALES
SALUD PÚBLICA – COHORTE III
Manizales
2015
RESUMEN
Objetivo. Describir los conocimientos sobre la Tuberculosis pulmonar de los
estudiantes de último semestre de medicina de la Universidad del Tolima y de los
profesionales de la salud de la ciudad de Ibagué, durante el año 2014.
Metodología. Se diseñó un estudio cualitativo, descriptivo transversal. La
población estuvo conformada por 14 personas, 3 profesionales de la salud y 11
estudiantes de último semestre de medicina. La información fue recolectada a
través de la utilización de la entrevista. Resultados. El personal de salud y los
estudiantes de medicina reportan tener conocimientos sobre tuberculosis
pulmonar y su manejo de acuerdo a las normas de control establecidas. No
obstante, se identificaron algunas prácticas de riesgo relacionadas con el
cumplimiento de las medidas bioseguridad. Conclusiones. El estudio aporta
información referente a los conocimientos y prácticas del personal y estudiantes
de salud en la ciudad de Ibagué, que se puede convertir en insumo de consulta al
momento del diseño de estrategias de intervención que posibiliten el
fortalecimiento del programa de control de tuberculosis pulmonar en esta zona del
país.
Palabras claves: conocimientos, prácticas, tuberculosis pulmonar, estudiantes de
medicina, personal de salud.
ABSTRACT
Objective To describe knowledge on pulmonary tuberculosis students last
semester of medicine at the University of Tolima and health professionals of the
city of Ibague, during 2014 Methodology a qualitative, descriptive cross-sectional
study was designed. The population consisted of 14 people, 3 health professionals
and 11 students last semester of medicine. The information was collected through
the use of interviews. Results Health personnel and medical students report
having knowledge of pulmonary tuberculosis and its management according to the
rules established control. However, some risk practices related to the
implementation of the bio-security measures identified. Conclusions The study
provides information on the knowledge and practices of health staff and students in
the city of Ibague, which can be converted into query input when designing
intervention strategies that allow strengthening the control program in pulmonary
tuberculosis this area of the country.
Keywords: knowledge, practices, pulmonary tuberculosis, medical students,
health personnel.
TABLA DE CONTENIDO
1.
ANTECEDENTES Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................ 12
2.
JUSTIFICACIÓN .......................................................................................... 19
3.
OBJETIVOS ................................................................................................. 20
3.1
Objetivo General ....................................................................................... 20
3.2
Objetivos Específicos................................................................................ 20
4.
REFERENTE TEÓRICO .............................................................................. 21
4.1
Marco referencial ...................................................................................... 21
4.1.1
Historia de la tuberculosis pulmonar ...................................................... 21
4.1.2
Generalidades de la tuberculosis pulmonar........................................... 22
4.1.3
La carga mundial de la tuberculosis pulmonar ...................................... 22
4.1.4
Mecanismo de transmisión y la patogénesis de la tuberculosis pulmonar
…………………………………………………………………………………23
4.1.5
Factores de riesgo y patologías asociadas a la tuberculosis pulmonar 24
4.1.6
Estrategia DOTS/TAES ......................................................................... 26
4.1.7
Modelo teórico del componente educativo del estudio .......................... 27
4.2
Marco Normativo ...................................................................................... 30
4.3
Marco Contextual ...................................................................................... 31
4.4
VARIABLES Y CATEGORÍAS ................................................................. 32
4.4.1
Operacionalización de variables sociodemográficas y laborales ........... 32
4.9.2. Operacionalización de categorías de análisis .............................................. 34
5.
METODOLOGÌA .......................................................................................... 38
5.1
TIPO DE ESTUDIO................................................................................... 38
5.1.1
5.2
Estudio cualitativo .................................................................................. 38
UNIDAD DE TRABAJO Y DE ANÁLISIS .................................................. 38
5.2.1
Unidad de trabajo .................................................................................. 38
5.2.3
Criterios de inclusión ............................................................................. 39
5.2.3.1 Del personal salud ................................................................................ 39
5.2.3.2 De los estudiantes de medicina ............................................................. 39
5.2.4
5.3
Criterios de Exclusión personal de salud y estudiantes medicina ......... 39
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
……………………………………………………………………………………39
Encuesta sociodemográfica ................................................................................ 39
Entrevista............................................................................................................ 40
6.
5.4
SISTEMATIZACIÓN U ORDENAMIENTO DE DATOS ............................ 41
5.5
ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ............................................................ 42
5.6
ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................. 42
RESULTADOS ............................................................................................. 44
6.1 Caracterización demográfica y laboral de los estudiantes de medicina y el
personal de salud (especialistas, médicos, enfermeros jefes y auxiliares) de la
ciudad de Ibagué, sobre la tuberculosis pulmonar, durante el año 2014 ............ 44
6.2 Descripción del saber y saber cómo en la tuberculosis pulmonar de los
estudiantes de medicina y del personal de salud de la ciudad de Ibagué. ......... 46
6.3 Descripción del saber hacer en presencia de pacientes con diagnóstico de
tuberculosis pulmonar de los estudiantes de medicina y de los trabajadores de
salud de la ciudad de Ibagué, durante el año 2014 ............................................ 68
6.4 Resultados generales de las dimensiones saber y saber hacer en la
tuberculosis pulmonar de estudiantes de medicina y trabajadores de salud de la
ciudad de Ibagué, durante el año 2014 .............................................................. 72
7.
DISCUSIÓN ................................................................................................. 75
8.
CONCLUSIONES ........................................................................................ 84
9.
RECOMENDACIONES ................................................................................ 87
BIBLIOGRAFÌA ...................................................................................................... 89
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Operacionalización de variables sociodemográficas y laborales ......¡Error!
Marcador no definido.
Tabla 2. Categorías de análisis................................ ¡Error! Marcador no definido.
Tabla 3. Características demográficas y laborales de los profesionales de la salud,
2014. ........................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
Tabla 4. Características demográficas y laborales de los estudiantes de la salud,
2014. ........................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
Tabla 5. Triangulación de los conocimientos sobre la tuberculosis de personal de
salud y estudiantes de medicina. ............................. ¡Error! Marcador no definido.
Tabla 6. Triangulación de las prácticas culturales de reconocimiento de la TB del
personal de salud y estudiantes de medicina. ....................................................... 70
LISTA DE ANEXOS
Tabla 1. Operacionalización de variables sociodemográficas y laborales ............. 33
Tabla 2. Categorías de análisis.............................................................................. 34
Tabla 3. Características demográficas y laborales de los profesionales de la salud,
2014. ...................................................................................................................... 44
Tabla 4. Características demográficas y laborales de los estudiantes de la salud,
2014. ...................................................................................................................... 45
Tabla 5. Triangulación de los conocimientos sobre la tuberculosis de personal de
salud y estudiantes de medicina. ........................................................................... 62
Tabla 6. Triangulación de competencias actitudinales y habilidades de
reconocimiento de la TB del personal de salud y estudiantes de medicina. .......... 70
PRESENTACION
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa (fácil contagio por vía
aérea) de gran impacto en la salud de las personas, considerada hasta la
actualidad como un problema de salud pública re-emergente, con graves
consecuencias no solo sociales si no también económicos. A nivel mundial este
evento presenta una alta incidencia y prevalencia, siendo la segunda causa de
mortalidad por enfermedades infecciosas.
Diversos estudios en los cuales se ha tenido como objetivo medir a través de
cuestionarios y encuestas, el nivel de conocimientos y percepción de estudiantes y
personal de salud a cerca de la TB, han coincidido en que es bajo o medio y que
alrededor de la enfermedad hay diferentes concepciones1 y creencias erróneas2;
igualmente, desde el año 1950 la TB ha sido considerada como un riesgo
profesional, y algunos estudios han demostrado que tanto los trabajadores
sanitarios como los estudiantes de la salud, tienen poca conciencia de dicho
riesgo.3
Para la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial
de la Salud (OMS), es significativo el papel de la educación en TB para el éxito de
las estrategias de control. La OPS en su estudio ―Enseñanza de la tuberculosis en
las facultades de salud. Informe de una consulta de expertos‖,4 evidenció que la
enseñanza de la enfermedad en todos sus aspectos es insuficiente, limitada,
disgregada en diversas asignaturas, heterogénea en términos conceptuales y con
contenidos frecuentemente desactualizados y que la intensidad horaria en toda la
carrera en general no excede las diez horas, además, no se le da trascendencia al
problema en el ámbito regional, nacional y mundial.
Por otra parte, un estudio Colombiano concluyó: ―El personal de salud necesita
educación continua basada en las necesidades detectadas, para mejorar el control
de una enfermedad cuya situación actual en morbilidad y mortalidad es de gran
preocupación mundial y regional”. 5
10
Las percepciones acerca de la enfermedad pueden condicionar las prácticas de
cuidado, control y la adherencia al tratamiento. Concepciones erróneas basadas
en una falta de educación en TB, pueden contribuir al miedo y la confusión que
interfieren con los esfuerzos para controlar la tuberculosis. Estos juicios
equivocados, el estigma de la enfermedad y la falta de información puede llevar a
consecuencias que afectan a los enfermos y a la población en general, retardan la
identificación, la búsqueda oportuna de atención, además de potenciar y perpetuar
el estigma.
Lo anterior y la experiencia profesional en el área de la salud, motiva a realizar un
estudio cualitativo, descriptivo e interpretativo de casos, en el cual se tomarán los
estudiantes de último semestre de medicina de la facultad de ciencias de la salud
de la Universidad del Tolima y a profesionales de la salud de la ciudad de Ibagué,
a quienes se les realizará una entrevista a profundidad acerca de la TB, que
permita exponer los hallazgos con respecto a los conocimientos que éstos tienen
en cuanto al diagnóstico, tratamiento y la actitud hacia los pacientes con
tuberculosis, considerando que estas hacen parte de la construcción de
conocimiento profesional adquirido en la academia, el cual sin lugar a dudas, es
de gran relevancia tanto para el desempeño de la profesión como para su
desarrollo personal y académico. Los resultados coadyuvaran a reorientar la
formación de los profesionales de la salud en cuanto a este evento, y contribuirá
con una mayor comprensión de este fenómeno, que sin duda, beneficiará tanto a
pacientes, familiares, como a la comunidad en general. Igualmente será una base
para orientar procesos educativos y procesos de atención en salud más
coherentes y de calidad.
11
1. ANTECEDENTES Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
La tuberculosis pulmonar se considera la segunda prioridad internacional en salud
pública; por cada tres personas se registra un portador en el mundo. 6 La
tuberculosis es causada por Mycobacterium tuberculosis, una bacteria que casi
siempre afecta a los pulmones. La afección es curable y se puede prevenir. 7
La tuberculosis se transmite de persona a persona por núcleos de gotitas de saliva
de personas con tuberculosis pulmonar o respiratoria durante la acción espiratoria
tales como toser, estornudar o gritar y se inhala por un contacto susceptible.8
De acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud - OPS en el año 2008,
esta patología produjo aproximadamente 1.3 millones de muertes, resultando una
incidencia de 27.4 x 100.000 habitantes en 2009, una prevalencia de enfermedad
tuberculosa activa entre los contactos cercanos de 2.5% y el porcentaje de
infección por VIH en todos los casos de TB para el 2009 fue de 11.8%. 9 En 2012,
8,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,3 millones murieron por
esta causa.5
A nivel mundial se estima que un tercio de la población está infectada con TB, y
como consecuencia, hay mayor riesgo de desarrollar la enfermedad activa. Cada
año, más de 8 millones de personas desarrollan la enfermedad y hay
aproximadamente 1,9 millones de muertes cada año.10
Entre estas muertes, el 90% se producen en países en desarrollo y de manera
desproporcionada, el 75% se produce entre los grupos de edad de 15 a 54 años.
Esto tiene un efecto negativo en la economía, porque este grupo contribuye en
gran medida a la fuerza laboral. Para el año 2011 en el país se notificaron 11.708
casos de tuberculosis en todo el territorio nacional. De esta cifra, 10.731 fueron
casos nuevos (8.573 pulmonares y 2.158 extra pulmonares) y 977 fueron casos
previamente tratados (572 recaídas, 97 fracasos y 308 abandonos recuperados).
Para ese período, la incidencia fue de 24,51 casos por cada 100.000 habitantes.
El sexo masculino es el más afectado en todos los grupos de edad (61,1% de los
casos son registrados en hombres), aunque la diferencia se acentúa
proporcionalmente a mayor edad. La población en la cual se presentan más casos
se encuentra en las edades entre los 25 y 34 años.11
12
Actualmente se disponen de tratamientos efectivos, pero a pesar de ello la
enfermedad continua presente y extendiéndose a nivel mundial, especialmente
debido a las barreras de accesos a los servicios de salud que permitan un
diagnóstico y tratamiento temprano, esta dificultad ha ocasionado que las
personas portadoras alcancen estados crónicos, donde es más sensible el
contagio, de 10 a 15 individuos pueden adquirir la enfermedad y son más
vulnerables el grupo familiar o social que frecuenta; este escenario genera un
grave efecto biopsicosocial, socioeconómico, laboral en la salud de la población,
por lo cual se ha convertido en un objetivo marco del presente milenio para los
agentes rectores de la salud.12
Esta patología se concentra en países en desarrollo, donde predominan las
condiciones de pobreza, la expansión de la epidemia del VIH-SIDA, donde la
voluntad política en materia de salud no es una prioridad de los gobiernos, lo cual
compromete los programas de prevención, seguimiento y control de la tuberculosis
pulmonar, entre otras patologías.13
La OMS en el año 1993 declaró la alerta mundial por el aumento de los casos de
tuberculosis pulmonar, esto concibió la promulgación del esquema de tratamiento
denominado ―Directly Observed Therapy Short Course- DOTS‖ y en español
(Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado - TAES); recientemente este
mismo organismo promulgó la estrategia STOP-TB formulada para los años 2006
hasta 2015, donde se amplía la estrategia TAES, esta vez haciendo hincapié en la
prevención de la drogo resistencia, la extrema resistencia y la co-infección
tuberculosis-VIH/SIDA, como situaciones de complejidad que complican el control
de la enfermedad.14
No obstante, aunque estos protocolos se formularon para todos los países del
mundo, especialmente para aquellos en desarrollo, algunos países presentan
serias dificultades en la implementación de estas estrategias; en Colombia para el
2009, la estrategias TAES solo alcanzaron un nivel de cobertura del 70%, en
países similares de América Latina la cobertura sobrepasa el 80%, lo cual es un
indicador de fallas en la implementación.15
Existe evidencia de grupos vulnerables al contagio de tuberculosis en el país, se
hace referencia de las comunidades desplazadas, los indígenas, la población
carcelaria, pacientes con VIH/SIDA, trabajadores de salud, estos últimos han sido
descritos en investigaciones como población con alto riesgo de adquirir la
enfermedad.16
13
Actualmente, el abandono al tratamiento por parte de los pacientes es uno de los
factores que se consideran, dificultan la adherencia al tratamiento y por ende, la
posibilidad de parar el ciclo de transmisibilidad.17 Otra de las limitantes hace
alusión, en parte a la baja captación y diagnóstico de pacientes sintomáticos
respiratorios, quienes presentan tos y expectoración por más de 15 días.
Por su parte, entre el año 2005 y el 2009 en el departamento del Tolima se
presentaron, por año, entre 250 y 350 casos de la enfermedad. Sólo en el año
2009 la tasa que se encontró por cada 100 mil habitantes fue de 28 casos. Pese a
que existe una línea de base tope de 32 personas establecida por el Ministerio de
Protección Social, la Secretaría de Salud del Tolima muestra preocupación por los
vacíos que sigue teniendo la vigilancia epidemiológica de esta enfermedad en el
departamento.18
Asimismo, en la ciudad de Ibagué los indicadores de operación del programa de
control de la tuberculosis identifican como uno de los principales problemas la baja
captación de sintomáticos respiratorios por parte del personal de salud, ya que en
la mayoría de las instituciones solo se capta entre el 1 y el 3%, y la meta definida
para el país es del 10%. Además, las altas tasas de abandono alcanzan el 13%,
son uno de los indicadores de la adherencia al tratamiento en Ibagué, situación
que agrava la farmacorresistencia y aumenta el riesgo de transmisión de la
enfermedad.19
Cabe señalar que en el Hospital San Francisco, de esta ciudad, se atiende el
mayor número de casos de pacientes contagiados por esta enfermedad, en el
primer trimestre del 2013 se notificaron 104 casos, 84 se tratan de casos nuevos y
6 es la tasa de incidencia por cada 100.000 habitantes.20
Todo lo anterior pone en manifiesto que, existe una confluencia de diversos
factores tanto particulares, como programáticos, de conocimientos, formativos,
laborales, que influencian la atención al proceso salud-enfermedad en el caso de
la tuberculosis. En la mayoría de los casos, encuentra que la implementación de
las estrategias del programa de control de tuberculosis, considerando la
búsqueda, captación, diagnóstico y tratamiento de los mismos21 en el que la
formación de los profesionales de la salud, son uno de los aspectos más
relevantes.
El conocimiento y aplicación de medidas de control de la tuberculosis por parte del
personal de salud, su conformidad y voluntad, siguen siendo los factores clave en
la gestión eficaz de la tuberculosis asociada a la salud. El conocimiento correcto
del problema de salud, acompañado con la actitud correcta, en última instancia,
14
puede dar lugar a prácticas y conductas saludables. Considerando la importancia
de este componente, numerosos estudios se han preocupado por evaluar los
conocimientos, prácticas y actitudes de los trabajadores sanitarios en relación con
la tuberculosis pulmonar. Algunos de ellos se describen, brevemente, a
continuación.
Muoz y Bertolozzi22 realizaron un estudio con el propósito de identificar las
percepciones que sobre tuberculosis tienen los trabajadores de la salud en una
región del municipio de Sao Paulo, Brasil. La investigación fue conducida sobre el
referencial teórico de la hermenéutica-dialéctica. Los profesionales de la salud que
conformaron la muestra fueron médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería.
Los datos se recolectaron a través de entrevistas a los trabajadores, después de
lectura y aceptación de consentimiento informado. Se analizaron 15 entrevistas
semiestructuradas de trabajadores de la salud, durante el periodo octubrediciembre de 2004. Los resultados identificaron percepciones cargadas de
prejuicio con relación a la enfermedad y sus portadores, lo que puede afectar la
detección precoz de la enfermedad. En las percepciones se evidenciaron, como
causas de la enfermedad, explicaciones que de forma predominante se orientan a
la teoría de la multicausalidad; se identificó resistencia y miedo al contagio de la
enfermedad por los trabajadores entrevistados. Los autores concluyeron que las
percepciones acerca de la enfermedad pueden condicionar las prácticas de
cuidado al enfermo, así como también el control y la adhesión al tratamiento.
Además estas percepciones marcadas de estigma pueden afectar la detección
precoz y la perpetuación del prejuicio con relación a la tuberculosis.
García y colaboradores23 diseñaron un estudio con el fin de identificar las
creencias y actitudes en relación a la tuberculosis en trabajadores de la salud de
una localidad de Bogotá. Este estudio de tipo descriptivo-transversal, se realizó a
partir de la aplicación de un instrumento a 202 trabajadores de la salud durante el
periodo de Marzo a Agosto de 2010. Los autores encontraron que el 32% de
trabajadores considera la enfermedad transmisible hasta 2 a 3 semanas de
iniciado el tratamiento. El 25% de los participantes refirieron que la enfermedad
continúa siendo transmisible a pesar del tratamiento. El 48,5% de los trabajadores
respondieron que se sentirían bien al atender a un paciente con tuberculosis y el
51,5% estarían indecisos y/o no se sentirían bien. Los datos preliminares verifican
que persisten creencias y actitudes erróneas en relación a la tuberculosis, lo cual
puede afectar la detección precoz y la adherencia al tratamiento.
15
Gaviria y colaboradores24 llevaron a cabo un estudio con el propósito de describir
el papel que desempeña el personal de salud (PS) en el retraso del diagnóstico de
la tuberculosis pulmonar en la población adulta de una ciudad colombiana. Para
realizar esta investigación diseñaron un estudio de caso sobre el diagnóstico de la
tuberculosis pulmonar en adultos de la ciudad de Medellín, Colombia, en 2007.
Los autores recogieron datos cuantitativos y cualitativos mediante entrevistas en
profundidad a 19 pacientes (11 con diagnóstico oportuno y 8 con diagnóstico
tardío), la revisión de sus historias clínicas y encuestas sobre los conocimientos y
las prácticas relacionadas con la tuberculosis pulmonar a 89 médicos y
enfermeros de 12 instituciones prestadoras de servicios de salud. Se realizó un
taller investigativo con los pacientes a fin de socializar los resultados y validar las
categorías emergentes. Los resultados revelaron un escaso conocimiento sobre la
tuberculosis pulmonar y una imagen estereotipada de los pacientes que llevan a
malinterpretar los síntomas y emplear tratamientos sintomáticos. Los insuficientes
conocimientos del personal sanitario sobre los factores de riesgo y el cuadro
clínico dificultaron el diagnóstico cuando el paciente no reflejaba el estereotipo o
presentaba una enfermedad ya conocida. La desinformación sobre la transmisión
de la tuberculosis pulmonar y la prescripción incorrecta de medidas de aislamiento
propiciaron prácticas discriminatorias y aislamiento social y reforzaron los
estereotipos y la estigmatización, lo que también limitó la búsqueda de ayuda
médica. Los autores concluyeron que el personal de salud desempeñó un papel
fundamental en el diagnóstico tardío de la tuberculosis pulmonar en los adultos
estudiados. Las creencias asociadas con el estigma social y el insuficiente
conocimiento sobre la enfermedad —compartidos por el personal de salud y los
pacientes— contribuyen a la construcción social del estereotipo de la enfermedad
y el enfermo y reducen las posibilidades de llegar a un diagnóstico oportuno de la
tuberculosis pulmonar.
Queiroz y colaboradores25 diseñaron un estudio con el objetivo de analizar
potencialidades y límites de la estrategia del Tratamiento Supervisado (DOTS)
para la tuberculosis bajo la percepción de los usuarios en tratamiento y de los
trabajadores de la salud de una Supervisión Técnica de Salud del Municipio de
Sao Paulo. Se entrevistaron 4 usuarios y 17 profesionales de salud de nueve
Unidades Básicas de Salud, entre abril y junio de 2006, después del
consentimiento libre e informado. Las declaraciones fueron decodificadas según la
técnica de análisis de discurso. Como marco teórico se adoptó la Teoría de la
Determinación Social del Proceso Salud-Enfermedad. Las potencialidades
encontradas fueron la creación de vínculo entre profesional/usuario y los
incentivos al tratamiento, los que favorece la adhesión. Los límites fueron el
16
reducido envolvimiento de los profesionales en el DOTS y el conciliar el horario de
trabajo del usuario con la supervisión. Se reitera que la adhesión al tratamiento
transciende el ámbito biológico, siendo fundamental que los trabajadores de la
salud reconocieran a los usuarios como portadores de necesidades, que no se
restringen a la supervisión de la ingesta de los medicamentos.
Muñoz y colaboradores 26 se propusieron identificar el concepto de adherencia al
tratamiento de la tuberculosis, las causas que la limitan o que la fortalecen, a
través del análisis de los significados de los trabajadores de la salud en una
localidad de Bogotá. En este estudio cualitativo, de alcance descriptivo, con
perspectiva teórica metodológica, hermenéutica-dialéctica se entrevistaron 18
trabajadores de la salud. La recolección de los datos se realizó en el año 2010.
Los participantes conciben la adherencia al tratamiento como un fenómeno
complejo: conocimiento sobre la importancia del tratamiento, voluntad del mismo
para la toma del tratamiento y la asistencia a controles, además integra factores
programáticos, como las visitas del equipo de salud, la flexibilidad en la entrega de
los medicamentos, la construcción y consolidación de redes de apoyo para los
portadores, el apoyo de la familia, entre otros. En este estudio se revela como la
atención al proceso salud-enfermedad-tuberculosis interfiere en el fenómeno
adherencia, en tanto en aquel se integra el estigma social, evidenciado en
estereotipos y prejuicios que se relacionan con la enfermedad. Además el sistema
de salud es visto como fragmentado. Los autores reiteran la utilidad de las
investigaciones para la comprensión y el estudio del proceso de adherencia al
tratamiento de la tuberculosis. En este sentido, se deben desarrollar múltiples
estudios, no solo diagnósticos, sino de intervenciones desde diversas ópticas
(academia, población civil, instituciones de salud y entes gubernamentales, entre
otros actores).
Las anteriores investigaciones ponen en manifiesto la importancia de indagar
conocimientos, actitudes y prácticas en los trabajadores sanitarios, pues son ellos
los directamente encargados de operacionalizar las estrategias y políticas para el
desarrollo de los programas y la certeza de estos esta mediada por las fortalezas y
debilidades que se tengan con respecto a la enfermedad.
A partir de la situación problemática descrita anteriormente, se plantea la siguiente
pregunta de investigación.
17
¿Cuáles son los conocimientos y prácticas de los estudiantes de ciencias de la
salud de la Universidad del Tolima y profesionales de la Salud de la ciudad de
Ibagué a cerca de la tuberculosis pulmonar?
18
2. JUSTIFICACIÓN
Tal como se ha señalado, el personal de salud juega un papel preponderante
como agente responsable de la atención a los pacientes con tuberculosis, siendo
significativa su orientación diagnostica, terapéutica y participativa en las acciones
de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Por esta razón, el
conocimiento de la enfermedad en los estudiantes y trabajadores de la salud es un
factor que incide en todo el proceso salud-enfermedad de las personas con
tuberculosis. Más aún si se tiene en cuenta la incidencia social, cultural,
económica y reacciones adversas que se generan a consecuencia del diagnóstico
de Tuberculosis pulmonar.
De allí que la caracterización de los conocimientos y evidenciar las practicas
permite analizar el desempeño de los estudiantes de medicina y personal de
salud, con respecto a la tuberculosis se tendrán elementos fundamentales que
permitirán a los entes encargados implementar estrategias de educación en salud
como parte de la atención primaria tendientes a mejorar la salud respiratoria de la
población en el municipio de Ibagué, cumpliendo con los objetivos establecidos, en
el Plan municipal de Salud Publica 2008-2011,de fomentar la educación para la
salud a la comunidad, promover el desarrollo de los modelos de atención en salud
de origen intercultural.27.
Asimismo, mejorar la implementación de programas de formación y actualización
permanente de los diferentes proveedores de salud con respecto a la
tuberculosis pulmonar, aportando a disminuir este problema de salud pública en el
municipio, ya que brinda bases culturales para los estrategas de educación en
salud para el diagnóstico temprano, tratamiento, seguimiento y evaluación de los
programas de tuberculosis.
El sector académico responsable de la formación de las competencias
profesionales para abordar el problema de la Tuberculosis pulmonar en el país
contará con elementos para revisar los planes curriculares y estrategias de
formación profesional, especialmente, en medicina.
Para la realización de la investigación se cuenta con el talento humano y el acceso
a las fuentes de información requeridas para el abordaje el problema planteado.
19
3. OBJETIVOS
3.1
Objetivo General
Caracterizar las competencias relacionadas con la Tuberculosis pulmonar en los
estudiantes de último semestre de medicina de la Universidad del Tolima y de los
profesionales de la salud de la ciudad de Ibagué, durante el año 2014.
3.2
Objetivos Específicos
Caracterizar demográfica y laboralmente a los estudiantes de medicina y al
personal de salud (especialistas, médicos) de la ciudad de Ibagué.
Describir las dimensiones de la competencia saber, saber cómo y saber hacer
acerca de la Tuberculosis pulmonar en los estudiantes de medicina y del personal
de salud de la ciudad de Ibagué.
20
4. REFERENTE TEÓRICO
En este apartado se aborda los fundamentos teóricos de la Tuberculosis Pulmonar
iniciando con una síntesis de su historia, la definición de términos relacionados
con la patología y el estudio, las intervenciones y tratamientos, y finalmente el
modelo teórico utilizado para la investigación.
4.1
Marco referencial
4.1.1 Historia de la tuberculosis pulmonar28
La Tuberculosis es la infección más difundida en la humanidad, considerada la
más mortífera de las infecciones, de acuerdo al autor está en la tierra desde antes
que habitara el hombre.
Es Roberto Koch quien descubre la micro bacteria en 1882. El agente descubierto
por Koch, Micobacterium Tuberculoun, lleva también su nombre: bacilo de Koch.
Es muy probable que su sobrevivencia sea de 200.000 años y que haya
evolucionado a partir de la Micobacterium bovis, producto de la tuberculosis
bovina.
Se cree que el hombre de las cavernas la adquiere a partir de leches infectadas,
sufriendo la transformación evolutiva. Serían dos especies, con estudios de ADN y
genéticos, que hoy parecen conformarlo. Según Moorman, se tiene la convicción
que la tuberculosis ha sido la primera enfermedad conocida de la humanidad.
Hass y Hass señalan que aunque M. tuberculosis y M. bovis son capaces de
producir enfermedad en los humanos, las vías de infección y el cuadro clínico son
diferentes. M. bovis es ligeramente microaerofílico, mientras que M. Tuberculosis
es aerobio, explicando porque éste prefiere su desarrollo en los pulmones y el
primero las ubicaciones extrapulmonares. Sugieren también que los casos
encontrados antes del año 1.000 AC comprometen al M. bovis como agente
patógeno.
21
4.1.2 Generalidades de la tuberculosis pulmonar
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa causada por el
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, es una bacteria que casi siempre
afecta a los pulmones. 29
Síntomas: son tos productiva por más de 15 días con o sin flema, dolores
torácicos, debilidad, pérdida de peso, fiebre y sudores nocturnos.
Medidas Preventivas: su finalidad es evitar la diseminación del Bacilo de Koch.
Transmisión: se transmite de persona a persona a través del aire. Cuando un
enfermo de tuberculosis pulmonar tose, estornuda o escupe, expulsa bacilos
tuberculosos al aire. Basta con que una persona inhale unos pocos bacilos para
quedar infectada.
Exámenes de Control: son principalmente cuatro.
Baciloscopia: es la herramienta fundamental rutinaria para el diagnóstico de
tuberculosis y para el seguimiento del tratamiento de pacientes, se realiza
mensualmente mediante la expectoración (esputo).
Cultivo: es una técnica de mayor sensibilidad y específico para detectar la
presencia de Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias.
Prueba de Sensibilidad (PS): es un examen para determinar la sensibilidad o
resistencia a una cepa de Micobacterium tuberculosis a los fármacos
antituberculosos, se realiza al inicio del tratamiento.
Radiografía de tórax, frecuentemente el médico solicita al inicio y final del
tratamiento.
4.1.3 La carga mundial de la tuberculosis pulmonar
Se calcula que en 2011 hubo 8,7 millones de nuevos casos de tuberculosis y que
1,4 millones de personas fallecieron por esta causa; más del 95% de las muertes
por tuberculosis tienen lugar en los países de ingresos bajos y medianos. Las
comunidades pobres y los grupos vulnerables son los más afectados, pero esta
enfermedad transmitida por el aire supone un riesgo para todos; la tuberculosis se
22
encuentra entre las tres principales causas de muerte de mujeres de edades
comprendidas entre los 15 y los 44 años; en 2011 hubo medio millón de casos y
64.000 muertes en niños; los progresos en la lucha contra la tuberculosis
multirresistente han sido lentos: los 60. 000 pacientes tratados a finales de 2011
solo representan una quinta parte de los casos notificados de tuberculosis que se
calcula que padecen enfermedad multirresistente; es necesario duplicar el
suministro de tratamiento antirretrovírico a los pacientes con tuberculosis que se
sabe que también están infectados por el VIH si se quiere cumplir la
recomendación de la OMS de que todos los pacientes con tuberculosis e infección
por el VIH reciban rápidamente tratamiento antirretrovírico, y las regiones de África
y Europa no están en camino de cumplir la meta de reducir a la mitad el número
de muertes por tuberculosis entre 1990 y 2015. 30
4.1.4 Mecanismo de transmisión y la patogénesis de la tuberculosis
pulmonar
La patogénesis y la transmisión de la tuberculosis están estrechamente
vinculadas. El Mycobacterium tuberculosis depende de las defensas humanas
para sobrevivir. La interacción patógeno-anfitriona exitosa es aquella que resulta
en la transmisión de patógenos y su propagación. El proceso de la infección por
Mycobacterium tuberculosis se divide en (infección primaria) primaria y postprimaria (que resulta en otra fuente de infección): infección primaria suele ser
autolimitada y después de un período de latencia variable, que casi no se traduce
en transmisión de la enfermedad. Los resultados de la enfermedad postinfecciosas primarias en cambio generan transmisión.31
La TB se transmite a través del aire por las gotitas o partículas de 1 a 5 mm de
diámetro que contiene Mycobacterium tuberculosis.32 La transmisión de la
tuberculosis se produce cuando las personas con infección o enfermedad
pulmonar tosen, estornudan o hablan, esparciendo el bacilo de la tuberculosis, que
puede ser inhalado por otros. De los infectados, aproximadamente el 5%
desarrolla activos de la enfermedad pocos años después del primer contacto con
el bacilo, pero la mayoría permanece asintomática. De los asintomáticos, el 10.5%
tendrá una reactivación de la infección latente de la enfermedad en algún
momento de sus vidas.33
En la infección primaria, la distribución de las gotitas inhaladas en los pulmones se
determina por el patrón de la ventilación regional. Por lo tanto, tiende a favorecer
23
las zonas media e inferior del pulmón, aunque cualquier lóbulo puede ser el sitio
de implantación.34 Cuando la actividad microbicida de los macrófagos innata es
insuficiente para destruir algunas gotitas infecciosas favorece la replicación de las
bacterias dentro de los macrófagos. Cuando los números se vuelven lo
suficientemente grande (estimado en 103 a 104 bacterias) la inmunidad mediada
por células y la hipersensibilidad de tipo retardado son estimuladas.35
4.1.5 Factores de riesgo y patologías asociadas a la tuberculosis pulmonar
El riesgo de infección es el factor más importante que afecta a la magnitud de la
morbilidad por TB en una población, que determina tanto la infección inicial por
defecto (y por lo tanto el riesgo de desarrollo de la enfermedad) y el riesgo de la
reinfección.36 Los factores de riesgo como el tabaquismo y el alcoholismo se
asocian de forma independiente con la tuberculosis pulmonar. Estos factores
pueden desempeñar un papel importante en la progresión de la infección a la
enfermedad de la tuberculosis.37 Los cambios nutricionales y demográficos
también tienen fuertes efectos adversos sobre la Tuberculosis.38 Las
comorbilidades tales como el VIH/SIDA y la diabetes mellitus, también se sabe
que influyen en la mortalidad por tuberculosis pulmonar.39
Por otra parte, la alta densidad poblacional y el hacinamiento de la vivienda son
los principales factores en la asociación del complejo social con la tuberculosis
pulmonar, y juegan un papel significativo en las muertes y los casos frecuentes de
esta enfermedad.40 La literatura en el tema ha encontrado que los pacientes con
TB tienen un estado nutricional pobre y viven en ambientes con gran número de
personas, de cara al desempleo y con actitudes negativas de los vecinos y
parientes.41
La tuberculosis pulmonar se produce principalmente
socioeconómicas más bajas, sobre todo en los trabajadores.42
en
las
clases
Sumado a esto, el alto porcentaje de alcohol en pacientes con tuberculosis
pulmonar puede ser el resultado de un mayor riesgo de infección y/ o una baja
resistencia a la infección endógena o exógena. El riesgo de desarrollar
tuberculosis activa aumenta con la cantidad de alcohol consumido. Se ha puesto
en manifiesto que las personas con un alto consumo de alcohol pasan la mayor
parte de su vida en situaciones en las que está más expuesta a la fuente de la
infección por Mycobacterium tuberculosis que la persona con un bajo consumo de
24
alcohol. La incapacidad del organismo en caso de resistencia a una infección en
particular esta probablemente relacionada con la cantidad de alcohol consumido.43
Además, la evidencia epidemiológica reunida en los últimos 50 años muestra que
el tabaquismo es un factor de riesgo para la infección por Mycobacterium
tuberculosis y el desarrollo de la tuberculosis pulmonar.44 La relación entre el
tabaco y el desarrollo de la tuberculosis pulmonar es dependiente de la dosis, lo
que constituye un factor de riesgo potencial para el desarrollo de la enfermedad. 45
Fumar conduce a una progresión más rápida y a una tuberculosis más grave, que
influyen en la evolución clínica de las lesiones en la tuberculosis. Los fumadores
están expuestos a más fuentes de infección, más graves, a pesar de los retrasos
en los diagnósticos similares a los no fumadores. El costo de la hospitalización de
la tuberculosis en los fumadores aumenta en alrededor de un millón de euros al
año.46
El tabaquismo y la tuberculosis tienen características fisiopatológicas y clínicas,
sociales comunes. La acción contra el tabaquismo como factor de riesgo de
enfermedad de varias enfermedades crónicas puede ayudar a reducir el impacto
de la tuberculosis en la comunidad, mientras que las intervenciones contra la
tuberculosis pueden aumentar la conciencia pública sobre los peligros de fumar.47
Por su parte, la asociación entre la tuberculosis y el VIH altera la tendencia
epidemiológica de la enfermedad. La tuberculosis cuando se produce en los
pacientes con co-infección, tiene diferentes atributos. En estos individuos, las
formas extrapulmonares son más frecuentes y, además, hay una mayor
posibilidad de que el paciente desarrolle resistencia a los fármacos
antituberculosos.48 Las personas con VIH tienen mayor riesgo de desarrollar
tuberculosis que la población general. Al ser una entidad con alto poder de
virulencia, la Mycobacterium tuberculosis es a menudo la primera infección
oportunista que se presenta en individuos con serología positiva para el VIH. Este
organismo se produce en los individuos con niveles más altos de CD4 que
aquellos observados habitualmente en otras infecciones oportunistas. Por lo tanto,
el diagnóstico de la tuberculosis puede ser el primer indicador de que una persona
está infectada con el VIH.49
Por último, el creciente número de personas con diabetes en todo el mundo llega a
171 millones de casos en el 2000 y un estimado de 440 millones en 2030,
añadiendo un factor adicional para dificultar el control de la tuberculosis. Se
observa también que las tres cuartas partes de los pacientes con diabetes viven
en países de bajos ingresos, donde la tuberculosis y la infección por el VIH
25
representan una de las cinco principales causas de muerte. 50 Con estas
tendencias de crecimiento se ha de esperar un aumento significativo en el número
de personas que tienen tuberculosis y diabetes mellitus en las próximas
décadas.51 La diabetes Mellitus y la tuberculosis representan una relación
fundamental entre las enfermedades transmisibles y no transmisibles y los efectos
de la diabetes mellitus en la incidencia de la tuberculosis, ha planteado nuevos
retos en programas de salud pública.52
4.1.6 Estrategia DOTS/TAES
En el contexto occidental el control de la tuberculosis, la aparición de nuevos
brotes de tuberculosis multirresistente en Estados Unidos de Norteamérica en los
noventas sacó a la luz la ineficiencia de los sistemas de salud para controlar la
tuberculosis aún en países desarrollados. El establecimiento de estrategias de
control incluyendo sistemas reforzados de vigilancia epidemiológica, utilización de
Tratamiento Acortado Estrictamente Observado (TAES o DOTS) y el tratamiento
individualizado de casos de tuberculosis multirresistente ha tenido un importante
efecto en la transmisión de la enfermedad y en la curación de casos. En el Sureste
Asiático, África Subsahariana, Latinoamérica y muchas otras regiones, la rápida
diseminación del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) amenaza con
ocasionar una explosión de nuevos casos de tuberculosis en poblaciones con
tasas elevadas de infección latente con Mycobacterium tuberculosis. La
coinfección por VIH y tuberculosis ya ha tenido catastróficas consecuencias
demográficas, sociales y económicas en diversas áreas de África Subsahariana.53
La pieza fundamental de los esfuerzos recientes para controlar la tuberculosis ha
sido la institución de la TAES o DOTS iniciadas por la Liga Internacional para la
Lucha contra la Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares (IUATLD) y
subsiguientemente adoptada por la OMS a principios de los años noventas. 54 El
contenido esencial de la estrategia TAES radica en asegurar el acceso universal a
entrenamiento a personal de salud para el adecuado diagnóstico y tratamiento de
la tuberculosis; diagnóstico pasivo de casos por medio de microscopía de esputo,
disponibilidad de fármacos para el tratamiento, apoyo gubernamental y la
administración supervisada de fármacos con el esquema acortado estandarizado
de fármacos de primera línea. Ciertamente, la institución de TAES no ha
demostrado ser eficiente para el control de la tuberculosis. La estrategia TAES ha
tenido un moderado impacto en disminuir los efectos de la enfermedad y ha
26
resultado ser una solución parcial a la crisis de salud pública multifacética
originada por factores sociales, económicos y políticos que se expresa
biológicamente por enfermedades sociales como la tuberculosis. 55; 56
La utilización de TAES en poblaciones con niveles elevados de multirresistencia a
fármacos antifímicos ha despertado grandes controversias en los últimos años.
Eminentes científicos y activistas han promovido la utilización de TAES–plus o
DOTS–plus en la que además de los puntos establecidos en TAES se propone la
inclusión de cultivos y determinación de susceptibilidad a antifímicos con
individualización de la terapia de acuerdo con patrones de susceptibilidad y
respuesta clínica.57 No resulta sorpresivo pensar que los pacientes infectados con
cepas multirresistentes de Mycobacterium tuberculosis no son curados con
tratamientos que incluyan fármacos para los cuales las cepas son resistentes. En
un estudio que evaluó las tasas de curación en seis países en pacientes con
confirmación laboratorial de multirresistencia, demostrando que el uso de TAES se
asocia con una eficacia menor de 50% en la mayoría de estos países. Más aún,
modelos matemáticos recientemente publicados sugieren que la institución de
TAES en zonas con tasas de multirresistencia a antifímicos superiores a 5%
podría generar mayores brotes de cepas multirresistentes.58
4.1.7 Modelo teórico del componente educativo del estudio
Los niveles de formación que sustentan la competencia, los elementos a evaluar
en la formación del médico y los instrumentos de evaluación de los mismos se
representan en la pirámide de Miller, que sugiere que el aprendizaje de una
persona pasa por diferentes niveles, desde la adquisición de los conocimientos
teóricos hasta la integración de estos en la práctica, pasando por los niveles de
saber, saber cómo, y mostrar cómo hacer.59 Esta teoría educativa tiene como
objetivo beneficiar el desarrollo cognitivo, afectivo y psicomotor, lo que resulta en
la eficacia formativa de los profesionales de la salud, que encaja perfectamente
con la creciente preocupación por la seguridad del paciente y el profesional en un
entorno hospitalario y extra- hospitalario.
4.1.7.1
Pirámide de Miller (1990)
La tuberculosis (TB) ha estado presente en el mundo desde tiempos prehistóricos. Estudios paleontológicos han encontrado signos de TB se en los
huesos, los pulmones o la piel de momias humanas.60 Aunque la tuberculosis
27
puede ser considerada casi tan antigua como la humanidad, el actual perfil
epidemiológico de esta enfermedad no debe ser considerada superficialmente,
dado el gran número de casos prevalentes y los nuevos eventos. Las principales
cuestiones relacionadas con la persistencia y aumento de la tuberculosis en
muchas regiones del mundo, tienen que ver con los procesos sociales y las
desigualdades. En este sentido, por lo general resulta que esta enfermedad está
directamente relacionada con el comportamiento social y económico de las
comunidades humanas.61
La tuberculosis constituye una de las situaciones más complejas en el campo de la
salud. Esta complejidad se hace visible, y plantea preguntas sobre las
desigualdades existentes en la estructura política y sociocultural y en las
relaciones de clase, ya que intervienen en el proceso de atención a la enfermedad.
Entre los principales elementos que permiten la puesta en marcha de un análisis
de esta situación, se encuentra la vulnerabilidad social y la accesibilidad a un
amplio espectro de servicios de salud (geográfica, cultural y económicamente),
desde el diagnóstico oportunista a un tratamiento eficaz (es decir, la curación).
A pesar de ello, el conocimiento y aplicación de medidas de control de la
tuberculosis por el personal de salud, y su conformidad y voluntad, siguen siendo
los factores clave en la gestión eficaz de la tuberculosis asociada a la salud. El
conocimiento correcto del problema de salud, acompañado con la actitud correcta,
en última instancia, puede dar lugar a prácticas y conductas saludables.
Numerosos estudios se han preocupado por evaluar los conocimientos, prácticas y
actitudes de los trabajadores sanitarios en relación con la tuberculosis pulmonar.
El profesional de salud del siglo XXI debe ser un profesional competente en los
aspectos conceptuales y técnicos de su profesión y, además, poseer un conjunto
de características personales (competencias participativas y personales) que son
esenciales para alcanzar un desempeño superior ante los desafíos que plantea la
realidad actual.
El modelo más utilizado ha sido la Pirámide de Miller (1990), que muestra de
manera escalonada las características del saber y quehacer del clínico, para ello,
se inicia con los conocimientos hasta llegar a la conducta profesional, tal y como
queda reflejado en su representación gráfica.
28
Gráfica 1. Pirámide de Miller (1990)
Fuente: Guadalajara JF et al. Evaluación y supervisión en educación médica. Seminario: El
Ejercicio Actual de la Medicina Universidad Nacional Autónoma de México UNAM. 2002
En la base de la pirámide se sitúan los conocimientos, el saber, es decir, todo
aquello que el clínico sabe y conoce, adquirido a través de la formación. Para
evaluar este nivel son propios del mismo los exámenes tipo test, los exámenes de
respuesta corta o los exámenes orales.
El segundo nivel corresponde al saber cómo, es decir, al conocimiento aplicado.
Consiste en utilizar e integrar estos conocimientos en su práctica diaria. Para su
evaluación se realizaran exámenes orales estructurados o exámenes de casos
clínicos. Las competencias encajan en este escalón, considerando que hacen
relación al ―saber hacer‖, en donde se conjuga el pensamiento, conocimiento y las
habilidades.62 Las competencias se intentan construir a partir de los contenidos
disciplinares de las asignaturas donde se tienen en cuenta la prevención, control,
diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la tuberculosis en la formación de los
educandos.
El tercer escalón corresponde a mostrar cómo, es decir, se refiere a la actuación,
donde se analiza lo que el clínico demuestra cuando se encuentra cara a cara con
29
el paciente en situaciones parecidas a la realidad o simuladas. En este nivel se
utiliza la Prueba ECOE (que se analizará más adelante).
Finalmente el vértice, el cuarto escalón, corresponde a la práctica, al desempeño
en la acción. En esta fase se evalúa lo que el clínico realiza con sus propios
pacientes y en situaciones del todo reales. Ésta sería la forma ideal de evaluar la
competencia clínica pero también es la más difícil.
4.2
Marco Normativo
El contexto normativo que permite evidenciar la importancia de la tuberculosis en
Colombia se presenta a continuación:
Resolución 412 de 2000, por medio de la cual se adoptan las normas técnicas y
guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y
detección temprana y la Atención de enfermedades de interés en salud pública,
incluidas allí la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.
Ley 715 de 2001, el cual define las competencias de la nación en el sector salud y
distribuye los recursos del Sistema General de Participaciones (SGP).
Decreto 272 de 2004 que reestructura el Instituto Nacional de Salud (INS),
determinando las funciones de sus dependencias: Subdirección Red Nacional de
Laboratorios, Subdirección de Investigación, Subdirección de Vigilancia y Control
en Salud Pública, y Subdirección de Producción. Bajo esta estructura se realizan
funciones del nivel nacional para la vigilancia y control de la TB.
Circular Externa 018 de 2004, en cuyo Anexo Técnico numeral 1.7, se
establecieron ―Otras enfermedades prioritarias de interés en salud pública‖, dentro
de las cuales se encuentra la TB.
Decreto 2323 de 2006, que organiza la Red Nacional de Laboratorios (RNL) y
establece cuatro líneas estratégicas sobre las cuales se centran sus acciones: 1)
Vigilancia en salud pública, 2) Investigación, 3) Gestión de la calidad y 4)
Prestación de servicios. Establece las funciones de los Laboratorios Nacionales de
Referencia (INS e INVIMA), Laboratorios de Salud Pública Departamental y
Distrital (LSPD) y de los laboratorios en el nivel municipal.
Decreto 3518 de 2006 crea y reglamenta el Sistema de Vigilancia en Salud
Pública (SIVIGILA) y establece las competencias y procesos para la vigilancia de
30
eventos de interés en salud pública, dentro de los cuales se encuentra la TB. Se
cuenta con un protocolo de vigilancia estandarizado que incluye la ficha única de
notificación de casos de TB, que se realiza de forma semanal al nivel nacional.
Decreto 3039 de 2007, según el cual se establece el Plan Nacional de Salud
Pública, la TB fue incluida como una prioridad en esta materia con objetivos,
metas y estrategias para su control en concordancia con la estrategia Alto a la TB
y a las metas planteadas en los ODM.
Resolución 425 de 2008, define las acciones que integran el Plan Nacional de
Salud Pública de intervenciones colectivas PIC, bajo este esquema normativo, las
actividades de prevención, vigilancia y control de la TB en Colombia se ejecutan
de forma descentralizada, y se garantiza la atención de los pacientes a través de
la afiliación al Sistema.
CONPES 91 de 2005, en el cual se establecen las metas y estrategias que se
implementarán hasta el 2015 para el logro de los ODM. En el tema de TB, si bien
no quedó explícito en este documento, los planes de trabajo interinstitucionales
incluyen acciones conjuntas para reducir la incidencia de la enfermedad en el país.
Resolución WHA62.15 firmada en la 62a Asamblea Mundial de Salud de 2009, de
la cual Colombia hace parte, indica que los Estados Miembros se comprometen a
hacerle frente a la amenaza de la tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR) y la
tuberculosis extensamente resistente (TB-XDR).
Circular 0058 de 2009, fortalece algunos aspectos operativos de los programas de
TB y Lepra, estableciendo ajustes a los lineamientos actuales de estos programas.
4.3
Marco Contextual
De acuerdo a la investigación de Tovar y Rubio, la educación superior de carácter
público encuentra su máxima y única expresión en la universidad del Tolima, la
cual tiene un desarrollo endógeno reproduciendo un discurso meramente
Educativo, que ha hecho que deje de ser atractiva en el concierto académico local,
además de carecer de reconocimiento el contexto nacional, se ha encargado de
reproducir teorías y formas heredadas del pasado, tanto en parte académica como
en la administración del claustro, lo que la han situado en el accionar de lo
meramente teórico, teniendo grandes deudas en lo que concierne a relación con el
sector productivo y los sectores sociales, en otras palabras se concibió como una
31
universidad de corte
descontextualizada.63
social,
pero
su
actualidad
la
describe
como
El carácter social de las instituciones en la ciudad se reduce meramente a una
construcción teórica, pues a pesar de aparecer en los documentos institucionales,
pareciera un simple formalismo, ya que al confrontarlo con la proyección social, se
encuentra una no correspondencia, manifestada en el poco interés de las
universidades para dar fin a los problemas que aquejan a la sociedad tolimense,
como sucede con la tuberculosis pulmonar, que solo en el año 2009 la tasa que se
encontró por cada 100 mil habitantes fue de 28 casos, mientras que en Ibagué las
falencias en cuanto a la operación del programa de control de esta enfermedad se
evidencian en la baja captación de sintomáticos respiratorios por parte del
personal de salud. 64 65
Considerando lo anterior, es de suponer que en situaciones de mayor riesgo de
infección, los estudiantes que aspiran convertirse en profesionales de la salud
deben poseer los conocimientos y habilidades necesarias para ejercer mejor su
función, al mismo tiempo tener cuidado para promover su salud. Sobre el tema de
la tuberculosis, es importante que los estudiantes adquieran a lo largo de la vida
académica, los conocimientos básicos acerca de la transmisión, el diagnóstico, el
tratamiento y la prevención y control de la enfermedad y la infección.
Por esta razón, los planes de estudio en las instituciones de educación superior
que ofertan el programa de medicina deben buscar articular los diferentes
escenarios de enseñanza y aprendizaje mediante la integración de la enseñanza,
la investigación, la asistencia/acompañamiento y la extensión, pues en el caso
particular, es evidente, que la falta de conocimiento de los estudiantes acerca de
la magnitud del problema de la TB y las repercusiones de la enfermedad, no solo
afecta al paciente sino a la sociedad en general.
4.4
VARIABLES Y CATEGORÍAS
4.4.1 Operacionalización de variables sociodemográficas y laborales.
De acuerdo a la necesidad de reconocer la población sujeto de estudio, se tuvo en
cuenta variables sociodemográficas y laborales.
32
Tabla 1. Operacionalización de variables sociodemográficas y laborales
NOMBRE
VARIABLES
Edad
Sexo
Formación
Ocupación
Estado civil
Tiempo
residencia
DEFINICIÓN
TIPO
Edad
en
años
cumplidos referidos por
el trabajador y el
estudiante de salud
Fenotipo del trabajador
y el estudiante de salud
Técnica
Tecnológica
Universitaria
Especializada
Describe
la actividad
principal -a la cual la
persona le dedicó más
tiempo- durante el último
mes.
Discreta
ESCALA
MEDICIÓN
Razón
33
Valores
numéricos como
20,21,22, etc.
Dicotómica Nominal
M=1F=2
Politómica Ordinal
Tc – Tg
U-E
Politómica Nominal
Estudiante
Auxiliar
de
enfermería
Jefe
de
enfermería
Médico general
Médico
especialista
Casado
Soltero
Unión libre
Viudo
Divorciado
Separado.
Valores
numéricos
enteros1,2,3, etc.
Valores
numéricos
enteros1,2,3, etc.
Condición legal en que Politómica Nominal
se encuentra la persona
en relación con las leyes,
costumbres, uniones de
hecho,
civiles
o
religiosas.
de Tiempo de residencia Discreta
Razón
medida en años
Tiempo de trabajo Tiempo de trabajo en la
expresado
en actividad
formativa
años
adquirida, medida en
años
Conocimientos
Espacio donde el
adquiridos en el trabajador de salud y el
tema
de estudiante de medicina
tuberculosis
recibió los
pulmonar
conocimientos sobre
tuberculosis pulmonar
Frecuencia
Periodicidad en la que el
información sobre individuo recibió
tuberculosis
información acerca de la
tuberculosis, medida en
meses.
Capacitaciones
Indicación positiva o
POSIBLES
VALORES
Discreta
Razón
Politómica Nominal
Discreta
Razón
Dicotómica Nominal
Instituto
de
Formación
Universidad
Institución
de
salud
Otro
Valores
numéricos como
1, 2, 3, etc.
Si
recibidas por el negativa sobre
Programa
de recepción de
control
de
la instrucciones y/o
Tuberculosis
actualizaciones de
protocolos para el
control de la
tuberculosis otorgada
por los organismos de
salud
Frecuencia
en Periodicidad con la que Politómica Nominal
atención directa a atiende pacientes con
pacientes
con tuberculosis
tuberculosis
pulmonar
Vinculación
Tipo
de
contrato Politómica Nominal
laboral
adquirido
con
la
institución donde presta
sus
servicios
asistenciales
No
Muy
frecuentemente
Ocasionalmente
Nunca
Contrato a
término
indefinido
Contrato a
término fijo
Contrato por
prestación de
servicio
Otro
4.9.2. Operacionalización de categorías de análisis
Se agruparon en macro y sub categorías con el fin de abarcar las dimensiones de
conocimientos sobre la etiología de la tuberculosis, transmisión, estrategias de
prevención y control, bioseguridad, tratamiento y efectividad del DOTS/TAES,
información y perspectiva de los trabajadores de salud sobre el reconocimiento y
la búsqueda de atención.
Tabla 2. Categorías de análisis
CATEGORIA
DEDUCTIVA
DEFINICIÓN
SABER
Etiología y
Transmisión
de
la
Construcciones
o
imágenes
mentales,
por medio de la cual
se
comprende
la
34
OPERACIONALIZACION
Respuestas dadas a los
interrogantes respectivos
¿Qué es la tuberculosis pulmonar?
¿Qué es la infección de tuberculosis
latente?
¿Qué es la tuberculosis activa?, ¿Qué
significa estar enfermo de tuberculosis
tuberculosis
experiencia
que
emerge
de
la
interacción
con
el
entorno, a través de la
integración
relacionada con los
propios conocimientos
previos.
SABER
Pruebas
diagnósticas,
tratamiento,
control
SABER
Bioseguridad
pulmonar?
¿Cuál es la causa(s) de la tuberculosis
pulmonar?
¿Cuáles son los signos y síntomas de la
tuberculosis pulmonar?
¿Quiénes están en mayor riesgo de
contraer tuberculosis pulmonar?
¿Qué factores pueden incrementar la
tasa de infección tuberculosa en una
población?
¿Por qué la tuberculosis sigue siendo
un problema actual en Colombia?
¿Cómo se puede sospechar que una
persona tiene Tuberculosis?
¿Cómo se transmite la tuberculosis
pulmonar?
¿Cómo
se
puede
prevenir
la
transmisión de la Tuberculosis?
¿Qué es la PPD (prueba de
tuberculina)?
¿Qué es la estrategia DOTS/TAES?
Prueba ECOE: ¿Tengo que dejar de
trabajar?
Acciones y medidas
recomendadas para la
prevención
de
la
transmisión
de
la
tuberculosis
al
personal de salud
35

En el supuesto de detectar
enfermedad tuberculosa activa

En el supuesto de resultar infección
tuberculosa (pero no enfermedad
¿Por qué es necesaria la bioseguridad
para la prevención de la tuberculosis?
¿La institución donde se desempeña
cuenta con un protocolo de exámenes
tanto para el personal que trabaja en el
área como para el que ingresa por
primera vez, incluidos los estudiantes?
¿Qué elementos de protección adopta
durante la atención de pacientes con
tuberculosis pulmonar activa?
¿Qué elementos de protección adopta
durante la atención de pacientes con
tuberculosis pulmonar latente?
¿Cree usted que la mascarilla
SABER
Tratamiento y
Efectividad del
DOTS/TAES
Práctica
de
la
estrategia DOTS como
un
esfuerzo
en
controlar la incidencia
global de Tuberculosis.
SABER
Anamnesis
Exploración clínica al
paciente con TB caso
de estudio.
Estrategias
que
SABER CÓMO deberán desarrollar los
Estrategias de diferentes actores del
prevención y Sistema General de
control
seguridad Social en
Salud en los niveles
nacional,
departamental
y
municipal para el logro
de
las
metas
propuestas
en
el
marco de la estrategia
global
Alto
a
la tuberculosis
quirúrgica es una protección respiratoria
adecuada para evitar la transmisión por
vía aérea?
¿Considera que la enfermedad es
transmisible una vez iniciado el
tratamiento?
¿Qué es la estrategia DOTS/TAES?
¿Considera que existen Problemas
prácticos con el DOTS/TAES?
¿Considera que existe retraso en el
diagnóstico de Tuberculosis?
¿Cuáles cree son los tipos y sitios de
retraso en el control de la Tuberculosis?
¿Qué factores influyen en la adherencia
al tratamiento de la tuberculosis?
Enumere brevemente 4 preguntas
indispensables en el interrogatorio de
esta paciente
¿Cómo se controla la tuberculosis?
¿Cómo se previene la tuberculosis?
¿Cómo se podría
erradicar la
tuberculosis?
¿Qué hay que conocer para prevenir,
controlar y erradicar la tuberculosis?
¿Cuáles son los principios básicos para
el control de la tuberculosis?
¿Cuántas baciloscopias seriadas se
deberían solicitar ante un caso de un
paciente sintomático respiratorio?
¿Qué orientaciones se le deben dar a
un paciente para la toma de la
baciloscopia?
¿Qué es la PPD (prueba de
tuberculina)?
¿Qué es la estrategia DOTS/TAES?
Prueba ECOE: ¿Tengo que dejar de
trabajar?
36

En el supuesto de detectar
enfermedad tuberculosa activa

En el supuesto de resultar infección
tuberculosa (pero no enfermedad
SABER
HACER
Habilidades
diagnosticas
SABER
HACER
Reconocimiento de las
pruebas para detectar
infección
de
tuberculosis
Pauta de tratamiento
de
los
casos
propuestos

¿Qué pruebas diagnósticas
realizaría en esta paciente?
(paciente está totalmente
asintomática).
¿Qué decisiones terapéuticas
tomaría en esta paciente?
Prueba 1 negativa y Prueba 2
negativa (ambas normales), es decir
Mantoux (PPD) y Rx de tórax
normales.

Prueba 1 positiva y Prueba 2 normal
o con lesiones antiguas
Habilidades
terapéuticas
37
5. METODOLOGÌA
5.1
TIPO DE ESTUDIO
5.1.1 Estudio cualitativo
A través de esta metodología se buscó un acercamiento a la realidad de los
sujetos a partir de los testimonios, narrativas, vivencias, experiencias, que se
obtienen a partir de la relación entre el investigador y los participantes en su
ambiente laboral o de estudio.
Al respecto, Taylor plantea que ―la metodología cualitativa se refiere en su más
amplio sentido a la investigación que produce datos descriptivos: las propias
palabras de las personas y la conducta observable‖66
Por lo tanto, con los sujetos objeto de estudio, personal de salud y estudiantes de
medicina a través de esta metodología realizó una co-construcción de los
conocimientos sobre la TB basados en su formación, experiencia y contexto.
5.2
UNIDAD DE TRABAJO Y DE ANÁLISIS
Se realizó un estudio de ocho semanas (meses de enero a febrero) del año 2014
con trabajadores de salud (especialistas, médicos generales) de las diferentes
Instituciones prestadoras de Salud adscritas a la E.S.E de Ibagué y los estudiantes
de último semestre de la Universidad del Tolima.
5.2.1 Unidad de trabajo
La unidad de trabajo estuvo conformada por 3 trabajadores de la salud: 2
especialistas y 1 médico general; y 11 estudiantes de último semestre de medicina
de la Universidad de Tolima.
38
5.2.2 Unidad de análisis
La unidad de análisis fueron los enunciados referidos a las categorías de análisis
propuestas para el estudio por parte de los estudiantes y personal de salud que
voluntariamente participaron en el estudio.
5.2.3 Criterios de inclusión
5.2.3.1
Del personal salud
 Estar inscritos en la base de datos de la Secretaria Departamental de
Salud.
 Ser trabajador de salud activo.
 Habitar en el municipio con una permanencia mayor a 6 meses.
5.2.3.2
De los estudiantes de medicina
 Encontrarse inscrito en la oficina de registro y control académico de la
Universidad del Tolima durante el tiempo de periodo del estudio.
 Ser estudiante de último semestre de medicina
 Habitar en el municipio con una permanencia mayor a 6 meses.
5.2.4 Criterios de Exclusión personal de salud y estudiantes medicina
 No firmar el consentimiento informado.
5.3 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Encuesta sociodemográfica. La recolección de la información acerca de las
características sociodemográficas de los estudiantes de medicina y el personal de
salud se obtuvo mediante una encuesta estructurada, a través de un cuestionario
de preguntas cerradas, realizada por el investigador. El propósito fue definir
particularidades de la población a través de variables como la edad, género,
ocupación, formación académica, entre otras. (Véase Anexo B). Esta hizo parte
de la fase uno del trabajo de campo, en el primer acercamiento hacia la institución
39
donde se contactaron los estudiantes y trabajadores de la salud que participarán
en el estudio.
Entrevista. La entrevista es una técnica mediante el cual se realizan procesos de
evaluación y de intervención, también, se refiere a un encuentro entre dos
individuos, con diferentes roles (entrevistador y entrevistado), en la que la
comunicación supone un proceso bidireccional que implica interacciones tanto
verbales como no verbales y con unos objetivos prefijados y conocidos (al menos
por el entrevistador).67
Esta entrevista tuvo un contenido de 28 preguntas que buscó obtener información
acerca de:






Etiología de la tuberculosis
Transmisión de la tuberculosis
Estrategias de prevención y control
Bioseguridad
Tratamiento y Efectividad del DOTS/TAES
Percepción de la adecuación cultural del reconocimiento y la búsqueda de
atención del paciente con tuberculosis
 Evaluación del protocolo de atención al paciente con tuberculosis a través
de la historia clínica. (Véase Anexo C)
Tuvo como fin identificar los conocimientos de los trabajadores de salud
sobre la tuberculosis. Posterior a la caracterización de la población se
procedió a aplicar la entrevista, de acuerdo a los tiempos convenidos con
los participantes.
ECOE 2013: Evaluación Clínica Objetiva Estructurada - Estación Infecciosas.
La ECOE es un formato de examen que incorpora diversos instrumentos
evaluativos y se desarrolla a lo largo de sucesivas estaciones que simulan
situaciones clínicas. La potencia de este formato radica en la mezcla de métodos
de evaluación, de manera que es capaz de explorar suficientemente tres de los
cuatro niveles de la pirámide de Miller: saber, saber cómo y de mostrar cómo.68 El
propósito de esta prueba es evaluar los conocimientos alcanzados por el
estudiantado en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas. Para el año 2013
40
esta prueba se basa en el estudio de caso de la TB. Esta prueba se aplicó
simultáneamente con la entrevista.
A los instrumentos que se utilizaron en el estudio se les realizó una prueba de
pilotaje con 6 personas ajenas a la población seleccionada; la selección de la
muestra se hizo con apoyo del personal de salud de la E.S.E .La realización de
esta prueba piloto permitió realizar los ajustes conceptuales pertinentes e
identificar dificultades de expresión y comunicación.
Antes de iniciar la recolección de la información se realizó un encuentro para
facilitar el acercamiento con la población participantes, posteriormente se les
explicó los objetivos y la metodología del estudio, y si aceptaban participar,
firmaban el consentimiento informado en presencia de dos testigos. Antes de
realizar la entrevista se concertaron acuerdos con los participantes que
garantizaron el respeto mutuo, alcanzando una comunicación horizontal entre el
entrevistador y el personal y estudiantes de salud. Es de aclarar que las
entrevistas se programaron de acuerdo a la disponibilidad de tiempo de la
población, y dichas entrevistas se llevaron a cabo en lugares cómodos, tranquilos
y libres de ruido, que evitaran su distracción.
Las entrevistas fueron grabadas en audio, el investigador principal transcribió
textualmente los contenidos y bajo la dirección del director de tesis, el investigador
analizó el texto para identificar, mediante procesos de codificación y
categorización los enunciados que dieron lugar a la construcción de significados
y entendimientos sobre la tuberculosis pulmonar por parte de los participantes en
el estudio.
5.4
SISTEMATIZACIÓN U ORDENAMIENTO DE DATOS
En la sistematización de la información se utilizó el programa computacional Atlas
Ti versión 5.2 diseñado para el análisis cualitativo de los datos; mediante este
software fue posible el ordenamiento de los datos, lo cual, facilitó la posterior
categorización y estructuración de la información.
Para la sistematización de los datos cuantitativos se empleo una hoja de cálculo
de Excel que facilitó el ordenamiento de los datos, para posteriormente generar
tablas de frecuencia y porcentaje.
41
5.5
ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
El análisis estadístico de las variables se inició almacenando las variables
obtenidas de la encuesta en una hoja de cálculo Excel Windows. El análisis
cualitativo se realizó con el apoyo del software ATLAS Ti 5,2 con el que se llevó a
cabo un análisis inductivo, usando el método propuesto por Glaser & Strauss69
para organizar la información por temas, con base a códigos. Una vez se efectuó
la transcripción de las entrevistas, los códigos fueron revisados tomando en
cuenta lo dicho por los entrevistados, y de este modo se modificaron y agregaron
códigos para incorporar nuevos conceptos, categorías y definiciones. Este
procedimiento sirvió para identificar aspectos estructurales y de sentido del
discurso de los informantes, lo cual permitió desarrollar un esquema temático de
clasificación y organización del material de campo. Para la codificación de las
respuestas de los estudiantes se empleó la letra E acompañada de un número
que corresponde al orden en que se efectuaron las entrevistas; para el personal
de salud se utilizaron las iniciales PS acompañada de un número que corresponde
al orden en que se efectuaron las entrevistas. La confiabilidad se realizó mediante
la triangulación de métodos de recolección de datos, que controlaron posibles
sesgos y garantizaron la calidad de la información70.
5.6
ASPECTOS ÉTICOS
En todos los participantes se siguieron las normas éticas estipuladas en la
resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud Pública de Colombia.71 Por la
cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en salud. En este sentido se logró:
 Respetar la dignidad y protección de los derechos y bienestar de los
participantes.
 Contar con el Consentimiento Informado que cumplió con todas las
especificaciones de esta resolución firmado por escrito del sujeto de
investigación o su representante legal o acudiente, con la presencia de dos
testigos.
 Desarrollarse por profesionales con conocimiento y experiencia para cuidar
la integridad del ser humano bajo la responsabilidad de una entidad de
salud, supervisada por las autoridades de salud.
 Protegerse la privacidad del individuo.
42
 Una investigación sin riesgo, donde se entrevistaron al personal de salud y
a los estudiantes de último semestre de medicina.
 La información obtenida de los participantes guardó estricta
confidencialidad, solo el investigador principal y el director de tesis tuvieron
acceso a las grabaciones de las entrevista, por lo tanto solo el investigador
principal transcribió textualmente dichas entrevista y posteriormente para
asegura la confidencialidad se codificó y/o encriptó dicha información,
limitando su acceso a personas externas a la investigación. Se presentó al
comité de bioética de la UAM, se utilizó el formato de consentimiento
informado.
43
6. RESULTADOS
En este apartado se describen los resultados del estudio. En primer lugar se
presentan las características sociodemográficas y laborales de los participantes en
el estudio; luego, se describen los conocimientos de la población acerca la
tuberculosis pulmonar y se exponen las prácticas culturales de reconocimiento
sobre la patología. Finalmente, se describen los conocimientos respecto a la
búsqueda de atención del paciente con tuberculosis pulmonar.
6.1
Caracterización demográfica y laboral de los estudiantes de medicina
y el personal de salud (especialistas, médicos, enfermeros jefes y auxiliares)
de la ciudad de Ibagué, sobre la tuberculosis pulmonar, durante el año 2014.
6.1.1 Profesionales de la salud
Tabla 3. Características demográficas y laborales de los profesionales de la
salud, 2014.
Edad
Variable
35 años
47 años
49 años
Total
Ocupación
Variable
Médico especialista
Total
Tiempo de trabajo
Variable
4 años
20 años
n
1
1
1
3
n
3
3
n
1
1
44
Genero
Variable
n
Femenino
1
Masculino
2
Total
3
Tiempo de residencia
en la ciudad
Variable
n
6 años
1
16 años
1
20 años
1
Total
3
Capacitación recibida
sobre TB
Variable
n
Si
2
22 años
1
No
1
Total
3
Total
3
Frecuencia de atención a pacientes con TB
Variable
n
Muy frecuentemente
0
Ocasionalmente
3
Nunca
0
Total
3
De acuerdo a la tabla 3, los profesionales de la salud se encuentran entre las
edades de 35 a 50 años, la mayoría son hombres, todos con estudios
especializados en medicina, su tiempo de residencia en la ciudad es mayor a los 6
años y llevan ejerciendo su profesión por más de 4 años hasta un máximo de 22
años. Solo uno de ellos ha recibido últimamente capacitación sobre tuberculosis
pulmonar y para todos, ocasionalmente atienden pacientes con esta patología.
6.1.2 Estudiantes de la salud
Tabla 4. Características demográficas y laborales de los estudiantes de la
salud, 2014.
Edad
Variable
n
20 a 25 años
10
26 a 30 años
1
Total
11
Ocupación
Variable
n
Estudiantes
11
medicina
Total
11
%
90,9
9,1
100,0
%
100,0
Genero
Variable
n
%
Femenino
4
36,3
Masculino
7
63.7
Total
11
100,0
Capacitación recibida sobre TB
Variable
n
%
Si
7
63,7
100,0
No
4
Total
11
Frecuencia de atención a pacientes con TB
Variable
N
Muy frecuentemente
3
Ocasionalmente
8
Nunca
0
Total
11
45
36,3
100,0
%
27,7
72,3
0
100,0
De acuerdo a la tabla 4, los estudiantes se encuentran entre las edades de 20 a
25 años, la mayoría son hombres, todos estudiantes de medicina, todos proceden
de la ciudad de Ibagué. En general han recibido últimamente capacitación sobre
tuberculosis pulmonar y ocasionalmente atienden pacientes con esta patología.
6.2
Descripción del saber y saber cómo en la tuberculosis pulmonar de
los estudiantes de medicina y del personal de salud de la ciudad de Ibagué.
6.2.1 SABER
6.2.1.1
Conocimientos sobre la etiología y trasmisión de la tuberculosis
La mayoría de los participantes poseen los conocimientos esperados sobre la
etiología y trasmisión de la TB pulmonar. Es generalizado que la tuberculosis
pulmonar es una enfermedad infectocontagiosa producida por la bacteria
Mycobacterium Tuberculosis. Los estudiantes para su conceptualización incluyen
la descripción del cuadro clínico de la enfermedad.
Entrevistado:
E1. Es una enfermedad con cuadro clínico de sintomatología respiratoria,
tos marcada, acompañada de fiebre nocturna.
E3. Enfermedad…caracterizada por cuadro de excesos de tos.
También, entre los participantes se diferencia la infección latente de la TB y la TB
activa señalando que en el primer caso no se presenta sintomatología ni
organismos de la TB en el esputo. Es común encontrar respuestas muy cortas
pero que indican lo anteriormente mencionado, además de dejar en claro que la
infección latente de TB no es suficiente para contagiar el germen. En el segundo
caso, la población afirma que se trata de la infección propiamente dicha con
sintomatología respiratoria y sistémica o que presenta manifestaciones clínicas
típicas de la enfermedad. En este caso, algunos no ofrecen una definición y
reportan de una vez la sintomatología:
46
Entrevistado:
PS1. Persona asintomática, pero el agente está en el huésped, sin
oportunidad de contagio.
E5. Cuando se posee el microorganismo pero no está causando
sintomatología
E7. Persona que ha sido infectada y tiene en su organismo el mycobacteria
pero esta asintomática.
Entrevistado:
E2. Paciente presenta tos por más de 15 días con baciloscopia positiva.
E4. Tener clínica de tos persistente
Por su parte, el significado para la población sobre qué es estar enfermo de
tuberculosis pulmonar circunscribe diferentes aspectos, algunos se orientan hacia
la capacidad de trasmisión de la enfermedad:
Entrevistado:
E5. Con capacidad de trasmitir el germen.
E7. Evitar contagiar a los demás.
Otros asumen la respuesta hacia la responsabilidad de un mayor cuidado frente a
una patología grave:
Entrevistado:
PS2. Significa tener una enfermedad que tiene cura, pero que implica una
alta responsabilidad para curarme y para no enfermar a los demás.
E3. Llevar un tratamiento adecuado…mantener una buena higiene y estar
atento a los cambios.
Otros se derivan hacia las consecuencias de la enfermedad:
Entrevistado:
PS3. Si es en el pulmón produce caseificación, daño tisular, etc.
PS1. Significa la aparición de sintomatología secundaria o las lesiones
producidas por la bacteria.
Otros se derivan hacia las causas de la enfermedad:
47
Entrevistado:
PS1. Estratificación baja en el SISBEN, hacinamiento, desnutrición proteica
y calórica.
E9. Pobreza es el principal, cultura, nivel educativo.
E5. Falta de educación, condiciones de hacinamiento.
E11. Pobreza, poca educación, hacinamiento, VIH SIDA.
E3. Personal de salud, personas que viven en albergues, inmunocomprometidos
PS2. Inmunosuprimidas: diabetes, embarazadas, niños, tercera edad.
E7. Personal de salud, personas que conviven en condiciones de
hacinamiento, inmunosuprimidos
En congruencia con el apartado anterior, los participantes vinculan factores bien
establecidos de riesgo (como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la
desnutrición y la edad temprana), variables emergentes como la diabetes, la
contaminación del aire interior, el alcohol, el uso de fármacos inmunosupresores, y
el humo del tabaco que pueden desempeñar un papel significativo, tanto en el
nivel individual y poblacional para incrementar la tasa de infección tuberculosa.
A su vez, los factores socioeconómicos y de comportamiento también pueden
aumentar la susceptibilidad a la infección. Grupos específicos, como los
trabajadores de salud y la población indígena también corren un mayor riesgo de
infección de la TB y la enfermedad.
E4. Contaminación directa, hacinamiento.
PS1. Pobreza, hacinamiento, bajos recursos económicos.
PS2. Mal seguimiento de los pacientes con la infección, elevadas tasas de
hacinamiento, malas condiciones de salud en la población.
E6. El hacinamiento, el no uso de tapabocas, el bajo acceso a los servicios
de salud para recibir el tratamiento y detener la trasmisión.
Inmunosupresión e infecciones previas.
E9. La no adherencia al tratamiento, no control epidemiológico de la
enfermedad y la no elaboración de las fichas de control de la TBC.
Por otro lado, un ítem que resulta relevante en el estudio es la identificación de los
signos y síntomas de la tuberculosis pulmonar, ya que su pleno conocimiento
permite un inicio oportuno del tratamiento, lo cual es esencial para lograr un
control efectivo de la enfermedad. Este fue un aspecto positivo encontrado en el
estudio si se tiene en cuenta que los participantes anuncia con claridad la mayoría
48
de síntomas: tos con expectoración, diaforesis, fiebre nocturna, pérdida de peso,
sudoración.
Entrevistado:
PS3. Palidez cutánea, hiperoxia, astenia, adinamia, tos productiva, fiebre
vesperal, diaforesis, hemoptisis.
E4. Ser sintomático respiratorio mayor o igual a 21 días, generalmente con
producción de esputo, dificultad respiratoria, fiebre predominio nocturno con
sudoración, pérdida de peso.
E6. Paciente tosedor crónico más de 15 día, pérdida de peso, fiebre.
Aunado a lo anterior, son diversos los parámetros que los estudiantes y
profesionales de la salud consideran para sospechar que un paciente puede tener
la enfermedad, aquí es clave la identificación de signos y síntomas.
De acuerdo con ellos, se debe sospechar clínicamente de la tuberculosis pulmonar
en un paciente con tos de más de dos semanas de duración, expectoración
hemoptoica y fiebre de origen desconocido; En las personas en contacto con un
paciente bacilífero y una prueba de la tuberculina positiva con/sin síntomas
clínicos. Las respuestas más comunes fueron:
E3. Por presentar el cuadro clínico típico además de estar expuesto a uno o
más factores de riesgo.
E9. Si tiene contacto con otra persona que padezca la enfermedad, por el
cuadro clínico del paciente y por el área endémica donde vive.
PS2. Se sospecha de todo aquel sintomático respiratorio crónico.
E10. Si es contacto de un caso positivo, si presenta sintomatología.
Entre los participantes, es claro el proceso de trasmisión de la enfermedad. La
tuberculosis se transmite de persona a persona a través del aire. En general,
señalan que cuando las personas con TB en sus pulmones o la garganta tosen, se
ríe, estornuda, canta, o incluso hablan, los gérmenes que causan la TB pueden
dispersarse en el aire, de esta manera, si otra persona respira estos gérmenes
existe la posibilidad de que lleguen a ser infectada con tuberculosis. El contacto
repetido se requiere generalmente para la infección.
Entrevistado:
49
PS1. Cuando una persona bacilifera, tose, habla, grita expele gotitas de
saliva en la que van los bacilos, ingresan al sistema respiratorio de la
persona sana.
E5. Vía área, mediante el contacto con partículas cargadas con la
microbacteria.
PS3. Su trasmisión es por fómites cuando una persona estornuda o tose
frente a otras, los fómites contaminados con la mycobacterium tuberculosis
pasan a las vías respiratorias generando daño en el árbol bronquial
produciendo la TB primaria y secundaria generando daño pulmonar.
Considerando que es generalizado el conocimiento acerca de la transmisión de la
TB, los participantes señalan que la transmisión básicamente se puede prevenir a
través de una adecuada ventilación y un contacto limitado con los pacientes. Las
medidas preventivas incluyen además, normas estrictas para la ventilación,
filtración de aire, y los métodos de aislamiento en viviendas, hospitales,
consultorios médicos, asilos, entre otros. Entre lo encontrado se añade que las
personas infectadas deben ser identificadas lo más pronto posible, para que
puedan ser aislados de los demás y ser tratados.
Entrevistado:
PS3. Dando tratamiento adecuado, controlando las condiciones sociales
del paciente, con el uso de elementos de protección.
E1. Con el uso de barreras de protección.
E4. Con métodos de protección en el paciente enfermo como tapabocas
y en casos severos de resistencia el aislamiento.
PS1. Con diagnóstico oportuno y tratamientos a los portadores,
mejorado las condiciones de vivienda de las personas, además de las
campañas para detección y consulta en la población vulnerable.
E5. Con el uso de tapabocas, mejora de la nutrición, mejorando el
servicio de salud para el tratamiento oportuno.
PS2. Identificación temprana de casos positivos, indicando medidas
preventivas a los casos positivos y formulando los tratamientos
adecuados.
Para terminar esta categoría, entre los participantes se indagó las causas del
impacto en la salud pública colombiana de la TB actualmente. En general, los
participantes indicaron los fracasos del sistema de salud del país como la principal
causa que impide el acceso a la atención adecuada, sumado a esto, los efectos
50
secundarios dolorosos y el largo tratamiento plantean nuevos obstáculos a la
recuperación del paciente, estas situaciones acentúan la problemática de la TB en
Colombia.
Entrevistado:
E7. La falta de búsqueda activa de pacientes respiratorios sintomáticos
para detección de tuberculosis.
E8. Porque las personas no tienen conocimiento sobre la enfermedad y no
tienen conciencia de lo importante de los métodos protectores para no
contagiar a nadie.
PS2. La mala adherencia al tratamiento, la ineficacia de las medidas de
salud pública, las campañas ineficaces de control.
PS3. Por la falta de concienciación a la población, el fracaso del
tratamiento, la no adherencia al mismo, la falla epidemiológica.
6.2.1.2
Bioseguridad
La existencia de un mayor riesgo de infección por tuberculosis para los
trabajadores de salud subraya la importancia de adherirse estrictamente a las
medidas de bioseguridad
En esta categoría se indaga los conocimientos de los estudiantes de medicina y
personal de salud sobre los conceptos, procedimientos y recomendaciones de
bioseguridad relacionadas con la prevención de la transmisión de la tuberculosis.
De acuerdo a lo encontrado, todos los participantes señalan que las medidas de
bioseguridad deben adoptarse en todos los pacientes sintomáticos en el ambiente
hospitalario para la seguridad y el control de la enfermedad entre los profesionales
de la salud.
Entrevistado:
PS2. Las medidas de seguridad son necesarias desde la parte externa es
decir, en el sitio donde son atendidos estos pacientes, que sea aireado, que
tenga buena luz, que no esté cercano a personas donde se van a hacer las
pruebas o donde estos pacientes van a asistir, mientras se empieza el
tratamiento o durante el tratamiento.
E11. Como esta patología es la que más vemos común y que la trasmisión
es de persona a persona por el aire o pues si tienes una persona
51
hospitalizada con TBC, y con los síntomas, ya pues lógicamente usar todas
las medidas de protección: tapabocas de alto fluido, que el paciente
también tenga su mismo tapabocas, explicar al paciente y tomar las
medidas preventivas que conocemos.
PS3. Hay que partir del punto de la estructura hospitalaria,
desafortunadamente la estructura de las instituciones hospitalarias en su
gran mayoría no están hechas para el manejo de infecciones respiratorias,
en este caso hablamos de la tuberculosis. La mayoría de los consultorios
son consultorios pequeños, cerrados sin ningún tipo de ventilación que van
a generar un alto riesgo en el profesional de la salud. El hecho de que el
profesional en todo momento de la consulta utilice un tapabocas, pues va a
generar incomodidad, dificultad para la comunicación entre él y el paciente
y además, pues va aumentar el estigma que ya de por si existe con la
enfermedad. Seria al menos tener un sitio al menos con una ventana en
donde circule el aire y donde puedan entrar los rayos del sol o la utilización
del tapabocas.
Considerando lo anterior, se cuestiona a la población sobre el protocolo tanto de
exámenes para el trabajador de la salud como para las personas que ingresan por
primera vez en el área, como son los estudiantes, en la institución donde labora o
donde realiza sus práctica; los entrevistados concuerdan que son pocas la
instituciones que cuentan con los protocolos para el personal de salud, paciente,
estudiantes y familiares que ingresan a las áreas donde se encuentran los
pacientes con la patología.
Entrevistado:
E2. Yo tengo la experiencia del Federico Lleras, el Federico Lleras se
supone que hay un protocolo pero vemos que casi nadie lo cumple,
empezando por el especialista, tú ves que el especialista entra sin su
cuidado, sin su tapaboca de alto fluido, igual con los estudiantes, los
estudiantes entran al cuarto pero muy pocos son los que se protegen y muy
pocos son los profesores que van y los exigen también.
E1. Hay protocolos pero en este momento no sé qué tan actualizados están
pero si se cuentan con medidas o ciertas normas para tanto mantener
aislado al paciente y las cosas que él debe tener de control y, como debe ir
52
el personal que se va a encontrar con él para su manejo, que va a
interactuar con él.
PS3. No, teniendo en cuenta que en muchas ocasiones no se sabe si la
enfermedad que tiene es o no una tuberculosis. De por si se debería tener
el manejo para el control o el cuidado para cualquier tipo de paciente con
enfermedad respiratoria, pero esto en la vida real no sucede.
Finalmente se encontró que la población entrevistada indica que en las
instituciones de salud no se adoptan medidas de bioseguridad, generalmente,
ningún elemento de protección durante la atención a los pacientes con
tuberculosis pulmonar activa se lleva a cabo.
Entrevistado:
PS3. No nosotros no utilizamos ningún dispositivo de prevención o de
seguridad cuando tenemos pacientes, muchas en varias ocasiones
debemos saber cuántos pacientes en la anterioridad atendimos sin saber
que tenían TB, porque su motivo de consulta o no presentó sintomatología
que en ese momento le hiciera sospechar que tuviera tuberculosis.
E3. Ninguno
E4. Ninguna medida.
6.2.1.3
Tratamiento y Efectividad del DOTS/TAES
El tratamiento DOTS/TAES ha tenido un importante efecto en la transmisión de la
TB y en la curación de casos.72 Dentro de esta estrategia se propone un programa
de entrenamiento continuo para adiestrar al personal de salud en la atención de
los pacientes con TB y especialmente para garantizar la toma de los
medicamentos estrictamente supervisada, como lo sugiere esta estrategia. Un
pleno conocimiento sobre esta resulta esencial para implementarla y extenderla
adecuadamente.
La implementación de la estrategia requiere un claro conocimiento sobre la
transmisión de la TB una vez se inicie el tratamiento. Para el personal entrevistado
es claro que el paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras
no se comience el tratamiento específico. Una vez comenzado el tratamiento el
53
paciente disminuirá la tos y la cantidad de bacilos en su expectoración (esputo),
con lo que disminuirá la posibilidad de contagio.
Entrevistado:
E8. Según mis conocimientos después de una semana iniciado el
tratamiento ya el número de bacilos que se expele pues se reduce, ya pues
también dependerá del número de cruces que el paciente haya tenido en su
análisis, no pues si es un paciente con tres cruces va a demorar un poco en
bajar la expulsión de bacilos, mientras que si es una cruz va a ser más
rápido.
PS3. Dependiendo de la etapa en que se dé el tratamiento. Si ya va con
cierto tiempo dentro del esquema la enfermedad pues ya está controlada y
es posible que no sea infecciosa. Sin embargo, en las primeras fases en los
primeros días claramente el tratamiento antibiótico no ha hecho un efecto
para disminuir la cantidad de bacterias que se encuentran en la persona y
por tanto la persona va a seguir siendo infecciosa.
Sobre la estrategia, la población en general tiene pleno conocimiento de esta y la
considera apropiada para el manejo y tratamiento del paciente con una
significativa tasa de eficacia, esta estrategia basada en la observación directa del
tratamiento es un componente integral y esencial para el control de la TB.
Entrevistado:
PS1. Es una estrategia muy buena y ha dado muy buenos resultados se
habla que el 95% de los pacientes con TB que terminan el tratamiento
adecuado con el DOTS/TAES que el tratamiento acortado estrictamente
supervisado se dice que el 95% de los pacientes se pueden curar con esto.
E7. Realmente no estoy seguro en que consiste la sigla sino me equivoco
es el tratamiento acortado supervisado, pues consiste básicamente en
permitirle a la persona de manera ambulatoria que asista a una institución
de salud a una IPS y allí se le administre el tratamiento bajo la supervisión
de alguien que se asegure de que si está ingiriendo el tratamiento y que se
realice todos los días sin tener que dejar al paciente hospitalizado.
54
E10. Es una estrategia por medio de la cual se busca garantizar la adhesión
al tratamiento contra la TB, evitar el abandono, garantizar la cura, controlar
la transmisión.
Para la población entrevistada, como se mencionó, se trata de una estrategia muy
acertada pero que presenta muchos problemas prácticos para su adecuada
implementación, especialmente por la estructura del sistema de salud colombiano;
los inconvenientes con la contratación del personal, la capacitación en el tema y la
experiencia del personal que interviene, son los mayores limitantes a los que se
hace alusión.
Entrevistado:
PS2. Pienso que si es una muy buena estrategia en el papel, pero en la
realidad el sistema de salud colombiano, no permite el desarrollo adecuado
de los programas debido a todas las barreras que hay con la EPS, las IPS y
esto sumado a que el personal de salud de las secretarias no es un
personal que este de manera continua, lo que hace que en muchas
ocasiones se paren las acciones que se deben hacer en la comunidad
como por ejemplo las visitas de 8 días y todo lo que tenga que ver con
prevención y promoción en la comunidad.
PS3. En Colombia se ha aplicado ha dado muy buenos resultados, se han
presentado problemas pero ya por el tipo de resistencias que se están
presentando para el manejo convencional.
E8. Debido al tipo de contratación que se maneja en el sector salud son
contrataciones que de pronto no tienen continuidad, son personas que
están por un determinado tiempo que se hace que se pare en el intervalo
entre contratación y todas las acciones, además de esto pues no es un
personal que este permanente en el programa sino que por cuestiones de
digamos así “políticas” este personal va a estar cambiando y pues esto va a
estar generando poca experiencia en el manejo de la patología y así mismo
la fallas en el programa.
55
Finalmente, para los participantes la falta de conciencia sobre este problema de
salud y la poca educación en la temática han contribuido para que no haya una
adecuada adherencia al tratamiento de la tuberculosis pulmonar en la población.
Entrevistado:
PS2. La gente no tiene en cuenta no considera la importancia que tiene el
manejo de la TB, de esta patología de una manera estricta, no hay
campañas que hagan hincapié para formar a las personas y que evidencien
la magnitud del problema.
E2. Principalmente al paciente que se le está implementando el tratamiento
no se le realiza una educación de por qué es importante el tratamiento y
que permanezca en el mismo.
E7. No existe un compromiso con la estrategia DOTS, se habla de ella pero
no se ofrecen los recursos para su correcta aplicación. Esta es una
estrategia eficaz para la adhesión, y que posibilita la creación de vínculo
entre el profesional de la salud y el enfermo
6.2.2 Saber Cómo
6.2.2.1 Estrategias de prevención y control
En la segunda categoría para identificar los conocimientos de la población sobre la
TB se indagaron las estrategias de prevención y control de la enfermedad. El
personal de salud es fundamental en la lucha contra la TB pulmonar y debe tener
en claro las estrategias costo-eficaces para la prevención y control de la
transmisión. Esta información no solo es útil para prevenir la transmisión del
paciente al personal de salud, sino también para prevenir de un paciente a otros
individuos.
De acuerdo a todos los participantes, el control de la tuberculosis se logra si se
siguen las políticas adecuadas, además si se garantiza una sólida gestión clínica y
medidas de salud pública eficaces, y si hay esfuerzos comprometidos y
coordinados para su control desde dentro y fuera del sector de la salud.
PS1. Habríamos que mirar cómo poder intervenir desde la raíz los problemas
de la tuberculosis, pero esos son problemas grandes que vienen enmarcados
56
dentro de los problemas sociales y todas las necesidades básicas
insatisfechas, cómo llegaríamos a ponerle control a esto, pues por una parte
mejorando muchas necesidades básicas insatisfechas, educando la gente
para poder prevenir la tuberculosis, cuando la gente está infectada que sepa
cómo debe prevenir para no infectar a la demás población y llegar a controlarla
de una forma de bajar las tasas de incidencia de la tuberculosis por medio,
además de la detección temprana y el tratamiento adecuado para lograr los
mayores niveles de curación.
Además, para los participantes, son diversos los aspectos que se deben
consideran para el control de la enfermedad que el Estado y las instituciones de
salud deben guiar: el diagnostico con oportunidad y con exactitud, emplear las
pautas o protocolos estandarizados que han demostrado ser eficaces y por último,
un seguimiento y monitorización al tratamiento, son elementos clave para el
control de la TB.
Entrevistado:
PS2. Que el Estado entienda que es una enfermedad de relevancia en salud
pública y no se dediquen a otras cosas que no es que no sean importantes
pero es que si han dejado de hacerse el seguimiento y seguimos teniendo
problemas morbilidades y mortalidades trascendentales por no hacer un
seguimiento oportuno a esta enfermedad, que sigue siendo de impacto a nivel
mundial.
Por su parte, la prevención de la tuberculosis según los participantes tiene que ver
mucho con el control de la transmisión de la TB, que se puede lograr mediante la
identificación de las personas con tuberculosis activa, y luego su curación a través
de la provisión del tratamiento adecuado.
Entrevistado:
E11. Por una parte considero que se debe hacer campañas para concienciar a
la gente de la importancia y del impacto que tiene esta patología en la
sociedad. Es decir muchas veces la gente puede tener un diagnóstico de
tuberculosis y a pesar de que se le enseñe que es una enfermedad que tiene
grandes perjuicios no caen en cuenta de que deben seguir con el tratamiento y
no le dan la importancia que se merece provocando que no se erradique sino
que por el contrario se vaya extendiendo la patología. Asociado a esto, si la
persona asiste a un tipo de tratamiento la enfermedad se va a volver más difícil
57
de manejar, lo primero es que en la sociedad la gente tenga la idea que esa
patología es algo que debe llevarse con mucho cuidado y de que es un
perjuicio no solo para la persona afectada sino para la comunidad que le rodea.
PS1. Con el diagnóstico temprano de sintomáticos respiratorios, evitando que
las personas con TB con alta transmisibilidad compartan el mismo espacio con
personas susceptibles de enferma, fundamental el inicio inmediato de
tratamiento anti-TB adecuado y la capacitación periódica dirigida al personal de
salud y a usuarios.
La medida ideal para un control completo de TB es la erradicación de la
enfermedad. De acuerdo a los participantes, la tuberculosis no es actualmente un
candidato para los esfuerzos de erradicación en el país, ni para las instituciones
de salud, ni para los profesionales de salud, por las políticas y medidas ineficaces
para el control de la enfermedad; la poca importancia que se le da desde la
institución de salud hacia la búsqueda de casos, y los vacíos formativos en el
personal de salud hacia las enfermedades infecto-contagiosas.
PS2. Colombia es signataria de unos compromisos a nivel internacional para la
aplicación de la estrategia DOTS/ TAES, pienso que uno de los puntos
importantes seria nuevamente enfocar el mejoramiento del pensum a través de
nuestras universidades en las facultades de medicina, dándole un poco de
énfasis al problema de la tuberculosis o de la TB, ya que para muchos
profesionales de pronto no merece la trascendencia y la importancia a este
fenómeno, porque consideran que es una enfermedad de pobres, porque
consideran que es una enfermedad que debe manejar el sector público, que no
compete a ellos ni su diagnóstico ni su tratamiento y por eso se ve en las
instituciones de salud como muchos profesionales no dominan muy bien ni el
diagnostico ni el manejo ni el esquema de tratamiento de la TB y muchas
veces consideren esto un trabajo aburridor, pesado y se lo derivan más bien a
los enfermeros por lo que ellos son los que manejan los protocolos y eso ha
generado que se disminuya la búsqueda activa de casos.
E11. La erradicación es poco probable en el contexto colombiano si se
consideran las pocas medidas que se consideran desde el gobierno nacional y
las instituciones de salud, es obvio porque se evidencia en los altos niveles de
TB resistente a los fármacos y a la poca posibilidad de la población a acceder a
adecuados diagnósticos y tratamientos oportunos y de buena calidad.
58
Para los participantes la prevención, control y erradicación de la enfermedad
requiere mejoras en la calidad de vida de la población, la detección temprana de
los casos mediante métodos bacteriológicos y la racionalización de los servicios
de salud. Otros participantes también consideraron necesario conocer la carga de
la enfermedad y los riesgos existentes en la realidad nacional.
E8. Requiere que el personal de salud se esfuerce en diagnosticar los nuevos
casos de la enfermedad y tratarlos oportunamente, para ello se requiere un
compromiso del Gobierno con la salud en dedicar recursos y enfocarse al
problema.
PS3. Retomar o establecer estrategias que realmente ejerzan una atención
primaria y en esas poblaciones vulnerables que frecuentemente no tiene los
servicios básicos como el agua que sean susceptibles las infecciones dado sus
características de convivencia pues hace que sea más fácil que esta
enfermedad se presente y este asociado a sus características nutricionales,
entonces hay que revisar esas poblaciones y mirar en qué estado están si
fueron vacunadas en la primera infancia y si no fueron vacunadas se
encuentran susceptibles de contraer la enfermedad, pues entonces establecer
la vacunación oportuna
Entre la población, un diagnóstico eficaz y oportuno es significativo para el control
y prevención del TB. En general, se considera que se utilizarán al menos 3
muestras seriadas representativas de la localización clínica, es decir, la
baciloscopia y el cultivo con medios líquidos deben realizarse en todos los casos,
ya que se consideran las técnicas rápidas de referencia.
Entrevistado:
PS1. Tres BK seriado.
PS2. Tres seriadas.
E1.3 baciloscopias
E3. Se realizara un seriado de tres muestras de esputo.
Entre los métodos estándar que se consideran para determinar si una persona
está infectada o no por el microbio Mycobacterium tuberculosis se encuentra la
PPD; entre los participantes se consideran que se trata de un método inefectivo;
las falencias en la administración y el diagnóstico tardío limitan la eficiencia de la
prueba que requiere de una pronta revisión por parte de las autoridades en salud
59
pública. A su vez, todos los participantes reconocen las orientaciones que se les
deben otorgar a las personas a quien se le aplica.
Entrevistado:
E1. Que hemos probado que no ha sido efectiva, porque si fuera efectiva
tendríamos una incidencia baja y realmente no tenemos una incidencia
baja, lo que demuestra que la prueba no es el gol estándar en el
diagnóstico.
PS2. Bueno con la PPD o la prueba de tuberculina pues en nuestro medio
la están aplicando pero veo para mi concepto no sirve como diagnóstico,
porque si esta se hiciera en una población que no ha sido expuesta ni que
ha sido vacunada como la BCG como nos pasa a nosotros, tal vez la
prueba serviría. Al hacernos esa prueba todos los que hemos recibido BCG
o que hemos estado expuestos a TB ya va a salir positiva.
PS1. Se les explica en qué consiste la prueba, que puede causar comezón
pero que no se debe tocar por ningún motivo, y que su lectura es a las 72
horas y que es imprescindible regresar por su lectura.
E5. Se les dice que en qué consiste la prueba, y que tiene una reacción en
forma de rasquiña o dolor, se les dice que esto es normal que no se debe
manipular y que poco a poco va desapareciendo esta reacción. Una vez
administrada se le indica que debe regresar al control médico por la lectura
de la prueba.
Por su parte, el diagnostico inoportuno es el principal problema al que se enfrentan
los profesionales de salud, de acuerdo a lo considerado por los participantes, para
la implementación de medidas de prevención y control de la enfermedad. De
acuerdo a ellos, existe retraso en el diagnóstico de la tuberculosis y está dada por
la búsqueda tardía de atención médica desde el paciente sintomático o expuesto
al riesgo y por la poca oportunidad que ofrecen las EPS e IPS en la atención
prioritaria de pacientes sospechosos.
Entrevistado:
PS2. Para que el diagnóstico y tratamiento que sea oportuno el problema
viene desde dos raíces, el problema cultural de que el paciente consulta
inicialmente a todos los amigos, farmaceutas, brujos y al final es que
60
consulta la parte médica, entonces esto ha ayudado que los diagnósticos se
retrasen.
E4. Existen muchos diagnósticos diferenciales de esta enfermedad
principalmente las neumonías en general se pueden confundir con esta
misma enfermedad y por otra parte que la tuberculosis no solo se
manifiesta pulmonarmente sino que se puede manifestar en otro sistema y
por tanto podría confundirse con otras presentaciones clínicas de la misma.
E11. Obviamente por el sistema de salud que tenemos a veces sino es una
urgencia entonces es difícil demorado conseguir una cita retrasando la
atención del paciente.
A su vez, para el personal entrevistado, es claro que las EPS son los principales
actores que limitan el control debido de la enfermedad al no ofrecer oportunidad y
seguimiento a la atención del paciente. Sin embargo, también se debe considerar
la continuidad del tratamiento por parte del paciente quienes con los primeros
signos de mejoría tienden a abandonarlo.
Entrevistado:
PS3. Por parte de los prestadores del servicio de salud, ya sabemos todos
los problemas que se presentan para adquirir una cita con médico general y
no digamos con un especialista a un neumólogo, a un internista las citas se
prolongan mucho más, entonces podemos ver que tanto en la consulta
externa como en la consulta especializada las demoras aumentan la
oportunidad para la atención tardía y fuera de eso pues vienen todos los
exámenes que tienen que seguir para hacerle al paciente que no los
cumplen como dice el protocolo.
E5. Creo que puede ser dentro de las EPS que no le dan la importancia al
manejo de estos pacientes y el seguimiento de los mismos. Ante la falla
ante la falencia del mismo paciente no hacen los seguimientos adecuados
lo cual hace que los tratamientos se interrumpan y por consecuencia
fracasen.
PS2. Yo creo que la falta de oportunidad en la consulta externa hace que
muchas veces los pacientes lleguen y ante el rechazo, ante la dilación para
la asignación de un turno de consulta pues entonces hace que abandonen
el tratamiento por lo que se sienten mejor o por lo que no se sienten tan
61
comprometidos y si la EPS no hace el debido seguimiento o por decir algo,
la persecución de ese paciente, pues entonces lo pierde con las
consecuencias que eso acarrea.
Tabla 5. Triangulación de los conocimientos sobre la tuberculosis de
personal de salud y estudiantes de medicina.
SABER Y
SABER HACER
Qué
es
tuberculosis
Tuberculosis
latente
la
Método
Perspectiva
Entrevista
personal de
salud
Entrevista
estudiante
Rastreo
bibliográfico
Enfermedad
infecciosa
crónica,
ocasionada por
una familia de
mycobacterias
que
afectan
principalmente
los pulmones.
Una infección del
pulmón producida
por una bacteria
intracelular. E3
En Montagna et
73
al., la muestra
reportó
estar
consciente
de
que
la
tuberculosis es
una enfermedad
infecciosa
causada
por
varias cepas del
género
Mycobacterium y
mayor frecuencia
de
M.
tuberculosis
(94,7%),
sabía
de la existencia
de cepas MDR
como
consecuencia de
una inadecuada
tratamiento.
Los estudiantes y
el
personal
médico tienen un
buen
nivel de
conocimientos
sobre qué es la
tuberculosis
pulmonar.
Es la infección
que no presenta
manifestaciones
cíclicas,
pero
que
es
trasmisible.
Cuando
se
encuentra
infectado pero esta
asintomático.
La tuberculosis
latente, muestra
una
respuesta
inmunológica al
bacilo, sin tener
74
la enfermedad.
Los estudiantes y
el
personal
médico identifican
la
tuberculosis
latente
Es una infección
bacteriana
por
mycobacterium
que
genera
lesiones
por
caseificación n el
tejido alveolar.
62
Que
es
tuberculosis
activa
la
Paciente
con
sintomatología
respiratoria
y
sistémica
con
capacidad
de
trasmitir
el
germen.
Paciente presenta
tos por más de 15
días
con
baciloscopia
positiva.
Las bacterias de
la tuberculosis se
activan
si
el
sistema
inmunitario
no
puede
detener
su proliferación.
Las
bacterias
activas
comienzan
a
multiplicarse en
el
cuerpo
y
provocan
la
tuberculosis
75
activa
Los estudiantes y
el
personal
médico identifican
la
tuberculosis
activa
por
los
síntomas que el
paciente expresa.
Signos
y
síntomas de la
tuberculosis
pulmonar
Palidez
cutánea,
hiperoxia,
astenia,
adinamia,
tos
productiva,
fiebre vesperal,
diaforesis,
hemoptisis.
Ser
sintomático
respiratorio mayor
o igual a 21 días,
generalmente con
producción
de
esputo, dificultad
respiratoria, fiebre
predominio
nocturno
con
sudoración,
pérdida de peso.
La
sintomatología
frecuente para la
TB es tos con
expectoración de
más de 14 días ,
pérdida de peso,
la
febrícula
vespertina y tos
76
sanguinolenta
La sintomatología
y signos de alerta
de la TB es
reconocida
adecuadamente
por el personal de
salud
y
estudiantes.
Población
en
mayor riesgo de
contraer TB.
Personal
de
salud, personas
que viven en
albergues,
inmunocomprometidos.
Inmunosuprimidas:
diabetes,
embarazadas,
niños,
tercera
edad.
La
mayor
incidencia
de
tuberculosis en
pacientes
VIH,
población
migrante,
embarazadas,
niños población
privada
de
libertad y adultos
mayores
han
demostrado no
ser
los
responsables de
este
retroceso
77
epidemiológico.
Los estudiantes y
el
personal
médico identifican
la población con
mayor riesgo de
adquirir la TB
63
Trasmisión de la
TB
Cuando
una
persona
bacilifera, tose,
habla,
grita
expele gotitas
de saliva en la
que van los
bacilos,
ingresan
al
sistema
respiratorio de
la
persona
sana.
Su trasmisión es
por
fómites
cuando
una
persona estornuda
o tose frente a
otras, los fómites
contaminados con
la mycobacterium
tuberculosis pasan
a
las
vías
respiratorias
generando
daño
en
el
árbol
bronquial
produciendo la TB
primaria
y
secundaria
generando
daño
pulmonar.
Al tratarse de
una enfermedad
infecciosa
causada por un
microorganismo,
para
que
se
pueda trasmitir a
otros individuos
es
obligatorio
que el agente
causal se ponga
en contacto con
la
población
susceptible
de
enfermar
mediante
la
denominada
cadena
de
infección
constituida por el
reservorio/fuente
de infección y un
mecanismo
de
78
transmisión.
Para el personal
de
salud
y
estudiantes desde
el punto de vista
práctico
los
pacientes
contagiosos son
los que tienen en
el
esputo
numerosas formas
bacilares,
tos
intensa
Prevención de
la transmisión
de la TB
Identificación
temprana
de
casos positivos,
indicando
medidas
preventivas
a
los
casos
positivos
y
formulando los
tratamientos
adecuados.
Con
diagnóstico
oportuno
y
tratamientos a los
portadores,
mejorado
las
condiciones
de
vivienda de las
personas, además
de las campañas
para detección y
consulta en la
población
vulnerable.
La prevención de
la
tuberculosis
depende de su
diagnóstico
y
tratamiento
oportunos,
porque la vacuna
BCG
sólo
confiere
protección frente
a la meningitis
tuberculosa y las
diseminaciones
hematógenas en
79
los niños.
Para el personal
de
salud
y
estudiantes
es
clave
un
diagnostico
y
tratamiento
oportuno para la
prevención de la
TB.
Necesidad de
la
bioseguridad
en la
tuberculosis
Las medidas de
seguridad son
necesarias
desde la parte
externa
es
decir, en el sitio
Como
esta
patología es la que
más vemos común
y que la trasmisión
es de persona a
persona por el aire
Las mascarillas,
como
los
cubrebocas
quirúrgicos, de
tela o papel,
evitan
la
El personal de
salud y
estudiantes tienen
una percepción
medianamente
favorable en
64
Trasmisión de
la enfermedad
una vez se ha
iniciado el
tratamiento
donde
son
atendidos estos
pacientes, que
sea
aireado,
que
tenga
buena luz, que
no esté cercano
a
personas
donde se van a
hacer
las
pruebas
o
donde
estos
pacientes van a
asistir, mientras
se empieza el
tratamiento
o
durante
el
tratamiento. M2
o pues si tienes
una
persona
hospitalizada con
TBC, y con los
síntomas, ya pues
lógicamente usar
todas las medidas
de
protección:
tapabocas de alto
fluidos, que el
paciente también
tenga su mismo
tapabocas,
explicar
al
paciente y tomar
las
medidas
preventivas
que
conocemos. E 4.
propagación de
los
microorganismos
de la persona
que los lleva
puestos
(por
ejemplo,
el
cirujano,
el
paciente
tuberculoso, etc)
a otros, mediante
la captura de las
partículas
húmedas
grandes cerca de
la nariz y la
boca; pero, no
proporcionan
protección a las
personas
expuestas (por
ejemplo personal
de
salud,
pacientes,
miembros de la
familia) contra la
inhalación
de
núcleos
de
gotitas
infecciosas en el
aire.
cuanto a la
aplicación de las
medidas de
bioseguridad, lo
que significa que
el equipo de
enfermería no
aplica las medidas
de manera
correcta
predisponiendo a
los pacientes a
una lenta
recuperación de
su salud y
poniéndolo en
riesgo de contraer
alguna infección
intra hospitalaria.
Dependiendo
de la etapa en
que se dé el
tratamiento. Si
ya va con cierto
tiempo dentro
del esquema la
enfermedad
pues ya está
controlada y es
posible que no
sea infecciosa.
Sin
embargo,
en las primeras
fases en los
Según
mis
conocimientos
después de una
semana iniciado el
tratamiento ya el
número de bacilos
que se expele
pues se reduce, ya
pues
también
dependerá
del
número de cruces
que el paciente
haya tenido en su
análisis, no pues si
es un paciente con
Una vez que se
inicia
el
tratamiento,
el
paciente
se
vuelve pronto no
infeccioso;
es
decir no puede
transmitir
o
contagiar
la
enfermedad
a
80
otras personas.
El personal de
salud y
estudiantes
dominan cuando
la infección deja
de ser
transmisible y
cuando no.
65
Estrategia
DOTS/TAES
primeros
días
claramente
el
tratamiento
antibiótico no ha
hecho un efecto
para disminuir
la cantidad de
bacterias
que
se encuentran
en la persona y
por tanto la
persona va a
seguir
siendo
infecciosa
Es
una
estrategia muy
buena y ha
dado
muy
buenos
resultados
se
habla que el
95% de los
pacientes con
TB
que
terminan
el
tratamiento
adecuado con
el DOTS/TAES
que
el
tratamiento
acortado
estrictamente
supervisado se
dice que el 95%
de los pacientes
se pueden curar
con esto. E5
tres cruces va a
demorar un poco
en
bajar
la
expulsión
de
bacilos, mientras
que si es una cruz
va a ser más
rápido.
Realmente
no
estoy seguro en
qué consiste la
sigla
sino
me
equivoco es el
tratamiento
acortado
supervisado, pues
consiste
básicamente
en
permitirle
a
la
persona
de
manera
ambulatoria
que
asista
a
una
institución de salud
a una IPS y allí se
le administre el
tratamiento bajo la
supervisión
de
alguien que se
asegure de que si
está ingiriendo el
tratamiento y que
se realice todos
los días sin tener
que
dejar
al
paciente
hospitalizado. M3
66
La
Estrategia
DOTS
tiene
como
objetivo
principal
diagnosticar por
lo menos el 70%
de los casos
bacilíferos
y
curar más del
85% de ellos y,
como
objetivo
accesorio,
no
menos
importante,
prevenir
el
desarrollo de la
temible
resistencia
bacteriana.
Pocos
países
cumplieron esta
meta fijada por la
OMS para el año
81
2005.
La
operacionalización
de la DOTS exige
conocer
las
necesidades del
enfermo, para que
el
tratamiento
pueda
ser
adecuado,
de
forma que este se
torne parte de la
vida
de
la
persona.
Sin
embargo, además
del apoyo del
profesional de la
salud,
para
facilitar
la
adhesión
al
tratamiento,
el
enfermo necesita
del
respaldo
familiar, que es
facilitado a partir
del momento en
que el profesional
de
la
salud
consigue integrar
algún miembro de
la familia en el
tratamiento.
La PPD
(prueba de
tuberculina)
Que hemos
probado que no
ha sido efectiva,
porque si fuera
efectiva
tendríamos una
incidencia baja
y realmente no
tenemos una
incidencia baja,
lo que
demuestra que
la prueba no es
el gol estándar
en el
diagnóstico.
Bueno con la PPD
o la prueba de
tuberculina pues
en nuestro medio
la están aplicando
pero veo para mi
concepto no sirve
como diagnóstico,
porque si esta se
hiciera en una
población que no
ha sido expuesta
ni que ha sido
vacunada como la
BCG como nos
pasa a nosotros,
tal vez la prueba
serviría.
Al
hacernos
esa
prueba todos los
que
hemos
recibido BCG o
que hemos estado
expuestos a TB ya
va a salir positiva.
La prueba de
tuberculina
representa
en
nuestro medio el
mejor
método
diagnóstico para
la
tuberculosis
latente
y
el
reporte de esta
prueba debe ser
mediante
el
resultado
en
milímetro
en
lugar
de
"Positivo"
o
"Negativo". Por
todo lo anterior,
nos permitimos
recomendar que
para
aquellos
sujetos con PPD
dudoso, según el
grupo de riesgo
considerado y si
están
disponibles,
deberían
realizarse otras
pruebas, como
por ejemplo la
detección
del
interfieran
gamma
en
sangre,
para
confirmar
o
descartar
la
ITL.82
La
prueba
tuberculínica
ha
demostrado
en
demasía
su
eficacia
en
la
detección de TB
ya que es una
técnica de muy
bajo costo. Sin
embargo,
es
verdad que con el
tiempo
ciertas
limitaciones han
ido aflorando y
están asociadas
con el uso de la
prueba, como una
prueba
válida
requiere
una
buena
administración por
el
método
de
Mantoux con la
inyección
intradérmica.
Numero de
baciloscopias
seriadas ante
un caso
sintomático
Se realizará un
seriado de tres
muestras
de
esputo.
Tres BK seriado.
La baciloscopia
debe ser seriada.
Baciloscopia
seriada es la
realización
de
tres
baciloscopias
consecutivas, en
este caso del
Para el personal
de
salud
y
estudiantes
es
claro
que
el
examen
para
clínico para un
paciente
sintomático es 3
Tres seriadas.
3 baciloscopias
67
esputo; una sola
muestra
deja
escapar
poco
más del 20% de
los enfermos que
serían positivos
a la baciloscopia.
Las
muestras
deben tomarse
idealmente
en
tres
días
diferentes, pero
si
las
circunstancias lo
justifican pueden
recogerse
el
mismo día en
momentos
distintos.83
BK seriados.
6.3
Descripción del saber hacer en presencia de pacientes con
diagnóstico de tuberculosis pulmonar de los estudiantes de medicina y de
los trabajadores de salud de la ciudad de Ibagué, durante el año 2014.
En este apartado se indican las acciones, actividades o conductas de
reconocimiento que el personal de salud y estudiantes realizan para diagnosticar y
atender la enfermedad, desde el momento de la aparición de los primeros
síntomas, pasando por el diagnóstico y tratamiento, hasta la curación de la
enfermedad. Además se identifican las competencias en cuanto a actitudes y
habilidades asociadas a su profesión que intervienen en el reconocimiento de la
TB, representando un estado de su praxis profesional.
La primera parte del ECOE trata de identificar las habilidades diagnosticas del
estudiante y del personal de salud. En este caso todos los participantes en el
estudio acertaron primero, en preguntar a la paciente por su sintomatología,
vacunación, toma de medicación crónica, si tiene enfermedades crónicas
(especialmente el VIH). Otra pregunta de relevancia es si se encuentra o no
embarazada, y la zona de procedencia (considerando si existe alta prevalencia de
68
resistencia a tuberculostáticos). Finalmente, otras preguntas que se debieron
hacer es la realización previa de algún PPD o si es alérgica a alguna medicación.
Los errores más frecuentes, especialmente en los estudiantes (3 de ellos) se
evidenciaron en preguntas sobre si duerme o pasa mucho tiempo con el esposo,
donde le diagnosticaron la TB al esposo, si toma medidas en el hogar para evitar
el contagio.
La segunda parte del ECOE permite identificar las habilidades terapéuticas, en el
caso particular, al tratarse de un contacto íntimo con un enfermo con tuberculosis
se debe decidir si la paciente es candidata a profilaxis con algún tuberculostático
para desarrollo de infección o enfermedad tuberculosa, y para esto las dos
pruebas cruciales son el PPD y la Radiografía de tórax. La mayoría nombró el
PPD, otros consideraron solicitar baciloscopia y cultivo para micobacterias en
esputo, pruebas diagnósticas que según la literatura deben considerase. 84; 85
Finalmente se evalúa las decisiones terapéuticas que tomarían con esta paciente
los estudiantes y profesionales de la salud; para su evaluación se propone dos
variantes, el primero una Prueba 1 negativa y Prueba 2 negativa (ambas
normales), es decir (PPD) y Rx de tórax normales. Los resultados indicaron que 8
participantes decidieron hacer profilaxis con isoniacida, o repetiría PPD a los 2
meses o tres. Esta respuesta es la valida, indicar hacer profilaxis de infección
(Profilaxis Primaria, pues quiere decir que la paciente aún no se ha contagiado,
pero como es muy joven y convive con su marido se intenta prevenir que se
infecte; para ser exactos en este caso se repetiría el PPD a los 2-3 meses y si la
paciente sigue negativa, se suspende la profilaxis y si es positiva se completa 6-9
meses). La indicación es Isoniacida (INH)
Los demás participantes, solo recomendaron asistir nuevamente si presentaba
signos de alarma.
La segunda variante proponía tomar una decisión terapéutica cuando esta
paciente tiene una Prueba 1 positiva y Prueba 2 normal o con lesiones antiguas:
esto era ya una ―pista‖ también para las Habilidades diagnósticas del apartado
anterior, pues ―con lesiones antiguas‖ hace referencia a una Rx de tórax. Por tanto
es PPD positivo y Rx Tórax normal o con lesiones antiguas. 3 participantes
recomendaron que se trataría con una Profilaxis Secundaria y la indicación es INH
o INH+RIF. 6 de los participantes optaron por prescribir más de 3 fármacos que
indican mala interpretación de pruebas diagnósticas y decisión terapéutica con un
69
tratamiento con toxicidad largo y sin ninguna indicación, y los 5 participantes
restantes nuevamente sugirieron pruebas diagnósticas.
Finalmente, sobre las recomendaciones, en el supuesto de detectar enfermedad
tuberculosa activa la paciente tiene que dejar de trabajar, ya que se trata de una
patología contagiosa, y además es profesora en un instituto, es decir, está
poniendo en riesgo a mucha población (estudiantes, compañeros de trabajo…). La
mayoría de los participantes (8) concordaron con dejar de trabajar. Los 6 restantes
señalaron continuar con sus labores normales, trabajar con tapabocas.
En el supuesto de resultar infección tuberculosa (pero no enfermedad). La
mayoría de los participantes (8 participantes) respondieron que sí puede continuar
trabajando, pues según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cerca de 2 mil
millones de personas, un tercio de la población del mundo, han estado expuestas
al patógeno de la tuberculosis, por tanto, indicar baja laboral sería un
despropósito.86 Los 6 restantes recomendaron evitar asistir al trabajo.
Tabla 6. Triangulación de la dimensión SABER HACER en la Tuberculosis
pulmonar del personal de salud y estudiantes de medicina.
SABER
HACER
Habilidades
diagnósticas
Técnicas
Perspectiva
Prueba ECOE
personal de
salud
Prueba ECOE
estudiante
Rastreo bibliográfico
Sintomatología,
vacunación, toma
de
medicación
crónica, si tiene
enfermedades
crónicas
(especialmente el
VIH), embarazo.
Sintomatología,
vacunación,
toma
de
medicación
crónica, si tiene
enfermedades
crónicas
(especialmente
el
VIH),
embarazo.
La
sociedad
Argentina
de
pediatría, indica que para el
diagnostico clínico primero s
identifica
antecedentes
de
contacto, el foco de contagio
tuberculoso ayuda al diagnostico
de la TB; los antecedentes
personales
que
incluyen
vacunación
BCG,
estudios
bacteriológicos
realizados,
tratamientos (drogas, duración,
abandonos), coinfección con VIH o
70
drogadicción.87
Habilidades
terapéuticas
La
mayoría La
mayoría
nombró el PPD, nombró
el
baciloscopia
y PPD.
cultivo
para
micobacterias en
esputo.
De acuerdo al ministerio de
salud de Cataluña, hasta hace
pocos años para la detección de
la infección por M. tuberculosis
sólo se disponía de la prueba
de la tuberculina, utilizada
desde
1890,
de
coste
relativamente barato, sencilla de
realizar
y
accesible.
Sin
embargo, la prueba de la
tuberculina
tiene
una
especificidad
baja
en
poblaciones vacunadas (BCG)
y/o expuestas a micobacterias
no tuberculosas.
Para un diagnostico acertado,
en los pacientes con sospecha
clínica, se deben obtener al
menos
tres muestras
de
secreción respiratoria (esputo),
preferiblemente por la mañana,
que se deben enviar con la
mayor brevedad al laboratorio
de
microbiología
para
la
realización de baciloscopia,
cultivo
de
la
muestra,
identificación y pruebas de
sensibilidad.88
71
6.4
Resultados generales de las dimensiones saber y saber hacer en la
tuberculosis pulmonar de estudiantes de medicina y trabajadores de salud
de la ciudad de Ibagué, durante el año 2014
Etiología y Transmisión de la tuberculosis
Todos los participantes definen la TB pulmonar, identifican la bacteria que la causa
y su mecanismo de propagación. La mayoría reconoce que la infección puede
permanecer inactiva (latente) por mucho tiempo. Señalan que en la forma activa
de la enfermedad se presenta los síntomas y que estos pueden ser leves pero
durar por muchos meses. Los síntomas que se identifican generalmente son la los,
fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso.
Entre las personas que se encuentran con mayor riesgo de contraer la
enfermedad los participantes hacen alusión a la tercera edad, la población infantil
y las personas con sistemas inmunitarios debilitados, por ejemplo, debido a
VIH/SIDA, quimioterapia, diabetes o medicamentos que debilitan el sistema
inmunitario.
Los factores de riesgo que los estudiantes y profesionales de la salud reconocen
principalmente son la pobreza, la desnutrición, las condiciones insalubres y
deficientes de la vivienda y el hacinamiento.
Para los estudiantes y personal de salud es claro el proceso de trasmisión de la
enfermedad; conforme a esto, los participantes señalan que la transmisión
básicamente se puede prevenir a través de una adecuada ventilación y un
contacto limitado con los pacientes.
Bioseguridad
Todos los participantes señalan que las medidas de bioseguridad deben adoptarse
en todos los pacientes sintomáticos en el ambiente hospitalario para la seguridad y
el control de la enfermedad entre los profesionales de la salud. Es generalizado la
inexistencia de protocolos de exámenes para los estudiantes y personal de salud
en las instituciones de salud del municipio.
72
Para los estudiantes y personal de salud es generalizado el no uso de elementos
de protección durante la atención a los pacientes con tuberculosis pulmonar
activa.
Tratamiento y Efectividad del DOTS/TAES
Sobre la estrategia, como se mencionó anteriormente, la población en general
tiene pleno conocimiento de esta y la considera apropiada para el manejo y
tratamiento del paciente con una significativa tasa de eficacia, esta estrategia
basada en la observación directa del tratamiento es un componente integral y
esencial para el control de la TB.
Para la población es generalizada la existencia de problemas prácticos con su
implementación en el país, especialmente debido la forma de contratación del
personal, la capacitación en el tema y la experiencia del personal que interviene.
Finalmente, para los participantes la falta de conciencia sobre este problema de
salud y la poca educación en la temática han contribuido para que no haya una
adecuada adherencia al tratamiento de la tuberculosis pulmonar en la población.
Estrategias de prevención y control
Para los estudiantes y personal de salud el control de la tuberculosis se logra si
se siguen las políticas adecuadas, en materia de salud pública con medidas costoeficaces; también el diagnostico con oportunidad y con exactitud y el empleo de
pautas o protocolos estandarizados eficaces son elementos clave para el control
de la TB. En cuanto a la prevención, según la población, se debe orientar a
controlar la trasmisión de la TB identificando a tiempo las personas con TB activa
y proporcionándoles el tratamiento adecuado.
La erradicación de la enfermedad para los participantes es un proceso que
requiere la unión de diversos actores desde los entes gubernamentales
encargados de la salud pública en el país hasta las instituciones de salud y todos
quienes las conforman, sin embargo este no es un propósito actual por lo que su
realización es improbable.
Para prevenir, controlar y erradicar esta enfermedad los participantes consideran
se debe mejorar la calidad de la atención, detectar temprano los casos y ofrecer
un tratamiento oportuno.
El número de baciloscopias a solicitar a un paciente con sospecha de TB en
general se determinaron que eran tres. Por su parte, la mayoría cree que la PPD
73
es un método inefectivo, debido a las falencias en la administración y el
diagnostico tardío. Todos reconocen las orientaciones que se le debe otorgar al
paciente para la aplicación de la prueba.
En general se identifica en qué consiste la estrategia DOTS/TAES, todos indican
qué significa, su importancia y efectividad.
SABER HACER: Habilidades diagnósticas y terapéuticas
Los participantes son claros en nombrar los signos y síntomas típicos de la
enfermedad que consideran se deben prestar total atención.
Entre el personal entrevistado, se considera que según la educación del paciente
se emplean los términos adecuados para comunicar acerca de la enfermedad al
paciente.
Para la población, el tratamiento de la TB tiene significados diferentes para el
trabajador de salud, ya que discurre en que se trata de una enfermedad que
requiere un manejo estricto para poder controlarla, y para el paciente, porque trata
a la enfermedad como un estigma.
Para los participantes, los programas y protocolos de control de la TB existentes
no son garantes del éxito del tratamiento porque no reflejan integralidad,
continuidad y equidad.
Para el personal de salud y los estudiantes, existe tardanza en la búsqueda de
atención por parte del paciente, ya que no le brindan el suficiente interés a los
síntomas que padece.
74
7. DISCUSIÓN
En este aparatado se desarrolló como parte del análisis de la información teniendo
en cuenta los objetivos del estudio y su vinculación con la evaluación de
competencias consideradas en el modelo teórico de Miller.
SABER Y SABER COMO
Etiología y trasmisión de la tuberculosis
La mayoría de participantes tienen claro los conocimientos sobre la etiología y
transmisión de la TB. Entre los estudiantes, principalmente, se incluyen la
descripción del cuadro clínico de la enfermedad para explicar qué es la TB. Los
hallazgos del contexto global indican que el conocimiento de una población con TB
es crucial para facilitar la búsqueda de atención médica temprana y la prevención
de la transmisión de la M. tuberculosis.
En el estudio los participantes conocían que la tuberculosis es una enfermedad
infecciosa causada por varias cepas del género Mycobacterium y mayor
frecuencia de M. tuberculosis. Contrariamente, Somolovic, et al., en su estudio
con estudiantes fuera del área de la salud capacitados previamente sobre la
enfermedad mostraron que sólo 22 (31,88%) seleccionó al bacilo como la única
causa de la tuberculosis, y el 20% seleccionaron no saber. 89
Por otra parte, los participantes tienen claro el proceso de transmisión de la TB y
reconocen los signos y síntomas asociados como la tos, la fiebre, la inapetencia y
la sudoración nocturna. En congruencia, el estudio de Teixeira 90 encontró que el
52,6% de los estudiantes de medicina entrevistados respondieron correctamente
que toser, hablar y estornudar puede transmitir la TB. Cabe señalar que entre los
estudiantes que habían recibido conferencias sobre TB, la tasa de respuestas
correctas aumentó de 42,1% a 61,6%. Igualmente, el estudio de Gaviria et al.,
manifestó que el 64,0% del personal de salud aceptó que ―un sintomático
respiratorio es aquel que presenta tos y/o expectoración por más de 15 días‖. 60
De acuerdo con la OMS, los conocimientos deficientes a menudo resultan en
retrasos en el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis, lo que aumenta el
riesgo de transmisión de M. tuberculosis y el desarrollo de la tuberculosis
multirresistente (MDR-TB) en todo el mundo.91 Para Li et al., los conocimientos
sobre la TB entre los estudiantes de pregrado en salud son particularmente
importantes, ya que pueden hacer frente a una exposición significativa y, en
75
consecuencia, tienen el mayor riesgo de infección o enfermedad. Por otra parte,
estas personas representan potenciales médicos o futuros líderes en la lucha
contra la tuberculosis, por lo que es importante que sepan cómo controlar la
enfermedad adecuadamente.92
En el estudio, los participantes diferenciaron claramente la TB latente y la TB
activa. De manera similar el estudio de Montagna et al., reveló que el 88% de los
estudiantes realizan un diagnostico certero de la infección tuberculosa latente y el
100% de los estudiantes señalaron que en la TB activa se manifiesta la
sintomatología.93
En el estudio, los participantes han vinculado a la pobreza, la falta de educación y
la malnutrición como los determinantes sociales que profundizan la tuberculosis. Al
respecto, Barr et al., señala que a través de estudios geográficos o ecológicos, se
ha establecido la relación entre pobreza y resurgimiento de la tuberculosis en
barrios de ciudades en países desarrollados, persistiendo la asociación incluso
después de ajustar factores como la distinta incidencia de SIDA, proporción de
inmigración, hacinamiento y raza.94
Asimismo, en el estudio se puso en evidencia que grupos específicos, como los
trabajadores de salud y la población indígena también corren un mayor riesgo de
infección de la TB. Similarmente, el estudio de Fica et al., señala que la
tuberculosis es un riesgo ocupacional que explica entre 5 y 5.361 casos por
100.000 personas en el personal de salud por sobre la población general en
países en vías de desarrollo. Según los autores, entre los factores que explican las
diferencias en el riesgo de infección o desarrollo de TB activa en esta población se
destacan: el volumen de pacientes con TB atendidos, la función u ocupación del
personal de salud, el lugar de trabajo del personal de salud, el retraso en el
diagnóstico de los pacientes con TB, diferencias en ventilación ambiental, la
aplicación o no aplicación de medidas de aislamiento para aerosoles, las barreras
de protección que usa el personal clínico y la existencia de PS con alguna
condición de inmuno-supresión.95
Los participantes del estudio tienen claro la mayoría de síntomas asociados a la
TB, como la tos con expectoración, diaforesis, fiebre nocturna, pérdida de peso,
sudoración. De forma similar, en el estudio de Muñoz et al., también se identificó el
conocimiento entre los participantes acerca de los signos y síntomas de la
tuberculosis activa: el 73% de los participantes refirió que es el paciente que tiene
tos por más de 15 días con o sin expectoración, el 13% respondió que es el
paciente que presenta dificultad respiratoria o dolor al respirar, el 4% el que
76
presenta cuadro febril, descarga mucosal y ojos rojos, el 3% que es el que
presenta estertores y sibilancias, finalmente el 7% refirió no saber o no
responder.96 Por el contrario, el estudio de Gaviria et al., señala que el 88,8%
Personal de Salud desconocía que "la pérdida de peso no es frecuente en las
fases iniciales de la enfermedad"; 50,6% dijo que "no todos los pacientes con TBP
tienen tos" y 30,3% pensaba que "los síntomas respiratorios pueden mejorar
momentáneamente con antibióticos (macrólidos o betalactámicos)".60
Estrategias de prevención y control
En el estudio, los participantes señalaron que el control de la tuberculosis se logra
si se siguen las políticas adecuada y se garantizan una sólida gestión clínica y
medidas de salud pública eficaces. A su vez, el diagnostico con oportunidad y con
exactitud, el empleo de pautas o protocolos estandarizados que han demostrado
ser eficaces y por último, el seguimiento y monitorización al tratamiento, son
elementos clave para el control de la TB. Congruentemente, el estudio de Herrera
revela que la eficacia del programa de control de la TB de Chile se debe al apoyo
gubernamental, y a la correcta gestión de los equipos de TB en los Servicios de
Salud para el desarrollo de las actividades de control. Estos equipos a través de
labores de capacitación y supervisión a los niveles locales han incrementado la
pesquisa de sintomáticos respiratorios con calidad según las metas establecidas,
al mismo tiempo que se mejoran las tasas de curación (con disminución de
abandonos y fallecidos) y el estudio de los contactos. 97 A su vez, Muñoz y Puerto
ponen en manifiesto que las actividades interprogramáticas y la detección precoz
de la co-infección, contribuirían al control de la mortalidad, la detección precoz de
la re-infección por tuberculosis, la adherencia al tratamiento y la resistencia a los
fármacos. Además, las actividades colaborativas entre los programas de
tuberculosis y VIH son esenciales, dada la alta carga social que ambas
enfermedades representan a la salud pública.98
Por otra parte, en el estudio se evidenció que la prevención de la tuberculosis
tiene que ver con el control de la transmisión de la TB mediante la identificación de
las personas con tuberculosis activa, y su curación a través de la provisión del
tratamiento adecuado. Yanai et al., lograron disminuir la tasa de conversión anual
de tuberculina desde 9,3 casos por 100 personas-año, en los año 1995-1997 a 6,4
el año 1998 y luego a 2,2 casos por 100 personas-año en el año 1999, gracias a la
implementación de un programa global que consideró capacitación y organización
del personal de salud, a través de la sospecha y diagnóstico precoz, aislamiento
por aerosoles para los pacientes y además condiciones de bio-seguridad en el
laboratorio de microbiología.99 Igualmente, Feja y Saiman señalan que la
77
búsqueda de casos, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de formas
bacilíferas se consideran medidas esenciales de prevención. Las medidas
preventivas específicas contra la TBC son básicamente la vacunación con BCG y
la quimioprofilaxis con isoniazida.100
En el estudio, los participantes consideran que la tuberculosis no es actualmente
un candidato para los esfuerzos de erradicación en el país, ni para las
instituciones de salud, ni para los profesionales de salud, por las políticas y
medidas ineficaces para el control de la enfermedad. De acuerdo a Caminero,
incluso aplicando adecuadamente las medidas de control de la TB conocidas
hasta la actualidad (métodos diagnósticos, tratamientos, quimioprofliaxis,
vacunación BCG), deberán pasar varios siglos para poder conseguir la soñada
erradicación de la TB, sobre todo en las regiones más desfavorecidas del planeta
donde su aplicación es limitada; la mejor medida para erradicar una enfermedad
infecciosa es, sin duda, una vacuna 100% eficaz. Pero lamentablemente, la
eficacia global de la vacuna BCG, demostrada en los estudios meta-análisis
publicados, es de un 50% sobre todas las formas de TB, y de alrededor del 80%
para la TB meníngea y miliar.101
También se encontró en el estudio que para alcanzar un diagnostico certero de la
TB es necesario utilizar al menos 3 muestras seriadas representativas de la
localización clínica. Congruentemente Torres y Varón señalan que los exámenes
paraclínicos para el diagnostico oportuno de la TB requiere de una baciloscopia
seriada, que es la realización de tres baciloscopias consecutivas, en este caso del
esputo; una sola muestra deja escapar poco más del 20% de los enfermos que
serían positivos a la baciloscopia. Las muestras deben tomarse idealmente en tres
días diferentes, pero si las circunstancias lo justifican pueden recogerse el mismo
día en momentos distintos. 102
En cuanto a la prueba de la tuberculina, la mayoría de los participantes declararon
su poca utilidad en el diagnóstico de la infección tuberculosa. Contrariamente,
Kantor y Ritacco señalan que, en países como la Argentina, la prueba
tuberculínica (efectuada con PPD de calidad garantizada, leída e interpretada
según normas estándar) resulta un elemento de valor suficiente para el
diagnóstico de la infección tuberculosa. Se debe recordar que, como todas las
pruebas diagnósticas, la PTC no es un fin en sí misma, sino que debe ir seguida
de las medidas de prevención, protección o terapéuticas que correspondan, y que
para el diagnóstico de enfermedad TB su valor es sólo complementario. 103
78
Para los participantes es claro que la apatía del tratamiento por parte del paciente
limita un control efectivo de la enfermedad, pues comúnmente con los primeros
signos de mejoría tienden a abandonarlo. Similarmente, Oliveira y Moreira
consideran que el abandono del tratamiento se considera uno de los principales
obstáculos para el control de la tuberculosis, porque disminuye la eficacia de los
programas nacionales al incrementar el riesgo de transmisión del bacilo y
aumentar la probabilidad de resistencia bacteriana a los antibióticos, la cual
predispone a una mayor frecuencia de recidivas y fracasos.104
Bioseguridad
De acuerdo a lo hallado, los participantes señalan que las medidas de
bioseguridad deben adoptarse en todos los pacientes sintomáticos en el ambiente
hospitalario y el control de la enfermedad entre los profesionales de la salud. En
concordancia, en un estudio realizado por Froom señala que la bioseguridad en la
práctica hospitalaria como parte de una cultura preventiva, implica el derecho de
los trabajadores a gozar de un medio ambiente de trabajo seguro y saludable, con
la participación activa de los trabajadores y empleadores para prevenir accidentes
y enfermedades laborales.105
El estudio permitió evidenciar que son pocas las instituciones que cuentan con los
protocolos para el personal de salud, paciente, estudiantes y familiares que
ingresan a las áreas donde se encuentran los pacientes con TB. De forma similar,
González en su estudio señala que en las instituciones de salud del país, la falta
de políticas y medidas de bioseguridad en estos entornos laborales hace que el
proceso de exposición a la TB sea aún más complejo.106 Monguí et al., señala que
la información, educación y comunicación al personal de salud en relación con la
transmisión y patogenia de M. Tuberculosis, medidas ambientales básicas como
ubicación de mobiliario teniendo en cuenta las puertas de entrada y salida de aire,
la clasificación de los ambientes o servicios, la implementación de guías de
atención, entre otros, son acciones que si se implantarán son de bajo costo y
pueden contribuir en el control de la enfermedad.107
De igual manera, la población del estudio indica que en las instituciones de salud
no adoptan medidas de bioseguridad, generalmente, ningún elemento de
protección durante la atención a los pacientes con TB se lleva a cabo.
Congruentemente, en el estudio Valenzuela se informó que de los 332 estudiantes
de medicina que indicaron haber estado expuestos a pacientes con TB, 194
(58,4%) no usaron máscaras protectoras y entre más años de experiencia clínica
mayor era el uso de máscaras. Sobre esto último, sin embargo en este estudio la
79
mayoría de estudiantes y personal de salud manifestó usar alguna medida de
protección para atender al paciente con tuberculosis, esto se debe a que
actualmente en las instituciones de salud se enfatiza en las medidas de
bioseguridad108. Wilkins et al., a su vez señalan que la carencia de insumos para
protegerse y cumplir con las precauciones universales de bioseguridad pone aún
más en riesgo al estudiante de medicina, considerando que existen múltiples
estudios en ambientes físicos y socioeconómicos que fundamentan la necesidad
del uso de barreras físicas altamente eficaces para reducir la trasmisión de
enfermedades respiratorias como parte de un programa estructurado e
implementado en su conjunto, y considerando el creciente riesgo a adquirir
tuberculosis nosocomial.109
Tratamiento y Efectividad del DOTS/TAES
Para el personal entrevistado es claro que el paciente con tuberculosis pulmonar
permanece infectante mientras no se comience el tratamiento específico. A su vez,
tiene conocimiento de la estrategia DOTS y la considera apropiada para el manejo
y tratamiento del paciente con una importante tasa de eficacia.
Similarmente, el estudio de Khan revela que para el personal médico de Pakistan,
la estrategia de tratamiento acortado estrictamente supervisado es eficiente, ya
que una causa conocida de abandono del tratamiento es la carga de los efectos
secundarios de medicamentos para los pacientes, además, la falta de adherencia
se debe a la gran cantidad de medicamentos que terminan por provocar tedio en
el paciente.110 Por el contrario, en un estudio descriptivo realizado por Abreu et al.,
encontró que el 46,6% de los estudiantes de medicina encuestados desconocían
la importancia de la estrategia DOTS/TAES, pese a haber participado en
seminarios y conferencias sobre TB.111 Asimismo, Zhao et al., concluyeron que
solamente el 14,5% de los participantes de su estudio era plenamente consciente
de la estrategia DOTS/TAES y menos del 10% estaba familiarizado con sus cinco
elementos.112
Consecuentemente Schaberg et al., considera que esta estrategia además de ser
efectiva es la manera exitosa de lograr el cumplimiento del tratamiento en el
paciente, porque si bien es esencial para el tratamiento de la tuberculosis un
número recomendado de drogas por la duración correcta, debido a los efectos
secundarios causados por varias drogas (especialmente en pacientes con
tuberculosis infectados por el VIH), el uso de demasiados medicamentos debe
evitarse, por este motivo el tratamiento debe ser idealmente monitoreado.113 Por el
contrario Terra y Bertozzoli, señalan que se trata de una estrategia burocrática,
80
que no es ofrecida por la totalidad de los profesionales de la salud, que falta
conocimiento sobre la estrategia entre los profesionales de la salud y es irregular
la entrega de los incentivos, lo que trae problemas en las relaciones entre
profesionales de la salud, enfermo y los familiares, una vez que se imputa a estos
últimos esa falla. 114
Para los participantes del estudio, la falta de conciencia sobre este problema de
salud y la poca educación en la temática de la estrategia han contribuido para que
no haya una adecuada adherencia al tratamiento de la tuberculosis pulmonar en la
población. Similarmente, Caminero encontró que la mayor aplicación de DOTS
implicó una mejor adherencia al tratamiento y se correlacionó con una menor
proporción en el número de abandonos, cercano a la meta de no superar una tasa
del 6%.115 Mientras que en el estudio del Instituto de Enfermedades Respiratorias
del Argentina, en el grupo con menor aplicación de DOTS, los pacientes tuvieron
baja curación y alto índice de abandonos, resultados similares a los obtenidos en
el país donde la menor adherencia al tratamiento se registró sin la utilización del
DOTS.116
SABER HACER
Habilidades diagnósticas– pruebas diagnosticas.
Es importante subrayar que en el estudio la mayoría nombró el PPD como prueba
diagnóstica, mientras que otros consideraron solicitar baciloscopia y cultivo para
micobacterias en esputo. Similarmente Mehta et al., al indagar sobre el número de
muestras de esputo requeridos para el diagnóstico bajo RNTCP, encontró que
respondieron correctamente sólo el 57%, el tiempo de duración en el que se
deben procesar la muestra de esputo fue informado correctamente por sólo el
42,5%, mientras que las directrices de examen de esputo adicional para
tuberculosis pulmonar fue respondida correctamente por sólo el 27%. La
conciencia de las formas graves de tuberculosis pulmonar con esputo negativo fue
del 21%, mientras que la forma grave de la tuberculosis extrapulmonar sólo sabía
el 33%. La clasificación correcta de los pacientes con tuberculosis fue hecha por
sólo el 56% de los encuestados, mientras que el tratamiento de la meningitis
tuberculosa fue marcado correctamente por el 69% de los encuestados.117
Habilidades terapéuticas – prevención.
81
La mayoría de participantes del estudio formularon las preguntas correctas al
paciente en torno a la transmisión de la enfermedad, con el fin de prevenirla.
Contrariamente, en otros estudios se han informado de que sólo un tercio de los
participantes proporcionaron respuestas correctas a las preguntas acerca de la
transmisión de la enfermedad, como lo explica Durango et al;118 mientras que
Chang et al.,119 y Texeira120 encontraron ideas erróneas entre los profesionales
de la salud en relación con la transmisión de la TB, entre ellas que el paciente que
se encuentra en tratamiento no contagia y en algunos casos, recomiendan evitar
el contagio impidiendo cualquier contacto físico con el paciente, razón por la cual
se deriva de manera exclusiva al personal de enfermería que sigan medidas de
bioseguridad. Entender la definición clínica del sintomático respiratorio le permite
al profesional de salud identificar oportunamente a las personas enfermas de TB,
de manera que pueda llevar a cabo las respectivas pruebas diagnósticas e iniciar
prontamente la terapia farmacológica correspondiente.121 122 Muñoz, et al., reportó
que los trabajadores de la salud reconocieron sus vacíos en conocimientos y la
falta de experiencia en el abordaje del paciente con TB. Sostienen que en las
universidades la educación se enfatiza más en los procesos clínicos que en los
asuntos de salud pública, proponiendo como solución un cambio en el paradigma
de la formación, y que así se asocie más a la temática de salud pública y colectiva
que a la clínica.123
Habilidades terapéuticas- Prueba Tuberculina
Respecto al conocimiento de casos asintomáticos de infección por tuberculosis, el
estudio arrojó que más de la mitad de los participantes indicaron correctamente
hacer profilaxis de infección y repetir el PPD a los 2-3 meses. Similarmente,
Auer124 encontró que para el diagnóstico de la TB en una clínica privada de
Manila, la mayoría de los médicos se basó en la presentación clínica y el resultado
de una radiografía. Sólo el 13% de los encuestados rutinariamente también pidió
el examen de esputo. El 96% utiliza rayos X como herramienta para monitorizar el
tratamiento.
Habilidades terapéuticas- Tratamiento
Menos de la mitad de los participantes optaron por prescribir más de 3 fármacos
indicando una decisión terapéutica con un tratamiento con toxicidad larga. En
correspondencia, Auer et al., 98 informó que nueve (20%) de un total de 45
profesionales del sector privado podría prescribir al menos cuatro fármacos en la
fase intensiva de la tuberculosis muy avanzada; esto es 22% de todas las
respuestas inapropiadas reportadas en el estudio. Khan et al.,125 informó que 10
82
de cada 120 médicos privados prescriben menos de cuatro fármacos en la fase
intensiva para la tuberculosis pulmonar, es decir, el 63% de todo el tratamiento
inadecuado reportado en la fase intensiva. En otro estudio, el 2% de los médicos
privados prescribiría tres medicamentos para la TB pulmonar con esputo
positivo126, mientras que el 18% le recetaba un régimen inadecuado de cuatro o
cinco medicamentos.
Cirit et al., 127 informó que 98 (60%) de un total de 162 médicos prescribían menos
de cuatro fármacos para la tuberculosis de diagnóstico reciente. De 84 médicos de
familia con una respuesta interpretable en el estudio de Rizvi et al., 128 señaló que
20 (25%) podría prescribir un régimen de dos o tres drogas de una para la
tuberculosis pulmonar recién diagnosticada y seis (8%) un régimen inadecuado de
más de cuatro fármacos. Yu et al.,129 informó que de todos los trabajadores
sanitarios informaron un prescripción inadecuada el 8% prescribiendo un régimen
de tres medicamentos para la tuberculosis pulmonar. Akin et al., 130 identificaron
que solamente el 29,1% de sus estudiantes de enfermería conocía la duración del
tratamiento, el 24.6%, la dosis de cada fármaco y el 27,3%, el control de los
efectos secundarios.
De todo lo anterior se puede dilucidar que la enseñanza sistemática e intensiva de
transmisión, prevención y tratamiento de las enfermedades infecciosas, la
ejecución y el seguimiento de conferencias científicas y seminarios especializados
que se centran en la salud individual y pública son puntos clave para proporcionar
conocimientos en los estudiantes de las profesiones de la salud, pues es en estos
espacios donde se fortalecen acciones continuas y permanentes que en el tiempo
garantizan procesos de aprendizaje en relación exclusiva a la enfermedad. Esto se
debe considerar, teniendo en cuenta el hecho de que en el futuro estos mismos
profesionales de la salud serán invitados a contribuir a la información y la creación
de las actitudes correctas y las percepciones de la población en general sobre la
enfermedad tuberculosa, razón por la cual se debe procurar por una educación
sustancial e integral persistente en el tiempo.
83
8. CONCLUSIONES
De la investigación/estudio se llegó a las siguientes conclusiones:
Las tres dimensiones de las competencias del ser: SABER, SABER COMO,
SABER HACER; se corresponden con los aportes científicos realizados alrededor
del agente etiológico de la Tuberculosis Pulmonar (mecanismos de transmisión, el
tratamiento y control de la enfermedad).
Se reconocen los aspectos sociales involucrados en la presentación de la
enfermedad y en las fallas en la adherencia al tratamiento.
Este estudio demostró la solidez relacionada con el conocimiento y prácticas de la
tuberculosis entre los estudiantes y profesionales de la salud sobre la etiología, las
medidas preventivas y de bioseguridad, el diagnóstico y la transmisión.
En cuanto a los conocimientos sobre la transmisión, los profesionales son más
consistentes que los estudiantes, según lo indicado por el mayor porcentaje de
respuestas acertadas.
Igualmente se encontró una apropiada diferenciación de la infección latente y la
enfermedad tuberculosa, lo cual es significativo si se considera que el profesional
ante un diagnostico de la infección latente es capaz de administrar el tratamiento
adecuado y oportuno con la finalidad de evitar el desarrollo posterior de la
enfermedad.
El reconocimiento de los signos y síntomas asociados a la TB son claros para los
estudiantes de medicina y profesionales de la salud, a pesar de tratarse de una
enfermedad cuyas manifestaciones clínicas no permiten diferenciarla de otras
entidades nosológicas, entre los identificados señalan la fiebre, pérdida de apetito
y peso, astenia, sudoración nocturna profusa y malestar general. Esta información
es valiosa para asociar sospecha en el paciente y un diagnostico oportuno de la
enfermedad.
Los determinantes sociales profundizan la TB, la pobreza y algunos factores
socioeconómicos, como la desnutrición, falta de escolaridad y deficiencias en
vivienda y saneamiento, agravados por otros factores de riesgo como el
tabaquismo, alcoholismo y diabetes, aumentan la vulnerabilidad frente a la
tuberculosis y dificultan el acceso a la asistencia.
84
Se observan, respecto al SABER Y SABER COMO de la bioseguridad aspectos
que revelan posibles deficiencias en el momento de tener que atender a un
paciente con tuberculosis, pues en su gran mayoría, no hacen uso de materiales
de protección personal en sus prácticas hospitalarias involucrándose en conductas
de riesgo cuando se trata de la exposición a la infección por M. tuberculosis
durante sus estudios y atención sanitaria.
Algunos estudiantes pueden ser vulnerables a la infección por Mycobacterium
tuberculosis por creer que el uso de una mascarilla quirúrgica ofrece una
verdadera protección. Además, el uso de guantes fue mencionado entre estos
como una medida de bioseguridad para la tuberculosis pulmonar activa, lo que
indica la falta de conocimiento acerca de la importancia epidemiológica de la vía
respiratoria en la transmisión de la enfermedad.
La dimensión de la competencia SABER HACER cumple con los criterios
establecidos para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, aunque se
observan algunas deficiencias respecto al uso de la prueba de tuberculina y
número de medicamentos empleados en su tratamiento.
Por un lado, la prueba de la tuberculina está indicada en todas las situaciones en
las que interesa confirmar o descartar la existencia de una infección tuberculosa;
sin embargo, la población no considera la eficacia de esta prueba por los falsos
positivos relacionados con la vacunación con BCG y con la posible infección por
micobacterias ambientales, además del error en la interpretación (a veces debido
a la existencia de sensibilidad a los componentes de la PPD), la presencia de
infección local y las transfusiones sanguíneas.
Por otra parte, se encontró en algunos de los estudiantes el reporte de tratamiento
con demasiadas drogas; si bien es esencial para el tratamiento de la tuberculosis
un número recomendado de drogas, por la duración correcta, debido a los efectos
secundarios causados por varias drogas (especialmente en pacientes con
tuberculosis con otras patologías infectocontagiosas o en población vulnerable), el
uso de demasiadas drogas debe evitarse. Esto se ve apoyado por el conocimiento
de que el tratamiento con un mayor número de fármacos, causa una mayor
frecuencia de efectos secundarios y es una causa conocida de abandono del
tratamiento.
85
Dada la importancia epidemiológica de la tuberculosis, los resultados actuales
muestran la necesidad de realizar esfuerzos por parte de las instituciones de salud
en cuanto al fortalecimiento del manejo adecuado de la Tuberculosis Pulmonar
entre los estudiantes de medicina y el personal médico.
Finalmente se debe subrayar que los resultados obtenidos se basan en una
muestra de una sola institución de educación superior y un hospital. Por lo tanto,
las generalizaciones se hacen con precaución, ya que esta muestra no puede
representar el verdadero comportamiento de todos los profesionales y estudiantes
de la salud.
86
9. RECOMENDACIONES
A partir de los hallazgos, es importante reforzar la promoción de la salud
ocupacional y el fortalecimiento de la conciencia colectiva de riesgo en los
profesionales y estudiantes de la salud de la ciudad de Ibagué, mediante la
vigilancia epidemiológica de las actividades específicas para el diagnostico y
tratamiento de los pacientes con enfermedades infectocontagiosas y de esta
manera generar una actitud preventiva.
Fomentar interés en las autoridades e instituciones de salud, para que elaboren,
formulen y promuevan programas de capacitación permanente sobre la
prevención y control de enfermedades infectocontagiosas en la población sanitaria
incluyendo a estudiantes de la salud, así mismo, crear estrategias de educación
continua y permanente orientadas a facilitar la actualización sobre las medidas de
bioseguridad, a fin de que puedan afianzar sus conocimientos y ponerlos en
práctica.
Por parte de la Secretaría de Salud Departamental como ente encargado de la
vigilancia en salud, se hace necesaria la planificación de programas donde se
monitoree, supervise y evalúe de forma periódica al personal y estudiantes de la
salud en la correcta práctica de los diversos procedimientos en el proceso de
atención a las personas con TB y el uso de equipos de bioseguridad.
En razón a que el estudio arrojó que ninguno de los entrevistados utiliza medidas
de bioseguridad, es importante que la facultad de ciencias de la salud de la
Universidad del Tolima, a través de sus ejes curriculares y transversales enfatice
la importancia de adoptar las medidas de bioseguridad, de igual manera, aunque
la facultad no es directa responsable en el control activo de la tuberculosis, si
puede contribuir significativamente creando estrategias que permitan no solo a sus
estudiantes fortalecer su preparación en los aspectos relacionados con la
tuberculosis, sino generar conocimiento hacia la comunidad en general sobre este
importante evento de salud pública.
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99
ANEXOS
ANEXO A. ESQUEMA TRATAMIENTO UNO
Rifampicina: Dosis 300 mg: 2 cápsulas.
Isoniacida: Dosis 100 mg: 3 tabletas.
Pirazinamida: Dosis 500 mg: 3 tabletas.
Etambutol: Dosis 400 mg: 3 tabletas.
Segunda Fase: Duración 04 meses (32 dosis), frecuencia intermitente, 2 veces por
semana.
Rifampicina: Dosis 300 mg: 2 cápsulas.
Isoniacida: Dosis 100mg: 9 tabletas.
Total por paciente:
Rifampicina: x 300mg 164 capsulas.
Isoniacida: x 100mg 438 tabletas.
Pirazainamida x 500mg 150 tabletas.
Etambutol x 400mg 150 tabletas.
100
ANEXO B. ENCUESTA SOCIODEMOGRÁFICA
CONOCIMIENTOS Y PRACTICAS SOBRE LA TUBERCULOSIS PULMONAR DE
ESTUDIANTES Y PROFESIONALES DE LA SALUD, IBAGUÉ 2014
Objetivo: Caracterizar demográfica y laboralmente a los estudiantes de medicina
(especialistas, médicos) de la ciudad de Ibagué
Identificación
Edad
____________
Tiempo de trabajo
(años)
Sexo
1. M __
Instituto de Formación:
2. 2. F __
Formación:
Ocupación:
Estado civil:
Tiempo de
residencia en Ibagué
(años)
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Técnica __
Tecnológica__
Universitaria__
Especializada__
Estudiante __
Auxiliar de enfermería__
Jefe de enfermería __
Medico general __
Médico especialista __
Casado __
Soltero __
Unión libre __
Viudo__
Divorciado __
Separado__
y al personal de salud
____________
1. Universidad__
2. Institución de
salud__
3. Otro
_______________
Frecuencia información
sobre tuberculosis
________________
(Meses)
__________
101
Capacitaciones
recibidas por el
Programa de control de
la Tuberculosis
1. Si___
2. No_____
Frecuencia en atención
directa a pacientes con
tuberculosis pulmonar
1. Muy
frecuentemente___
2. Ocasionalmente___
3. Nunca ____
Vinculación laboral
1. Contrato a termino
indefinido___
2. Contrato a termino
fijo___
3. Contrato por
prestación de
servicio__
4. Otro ___________
ANEXO C. ENTREVISTA CUALITATIVA
CONOCIMIENTOS Y PRACTICAS SOBRE LA TUBERCULOSIS PULMONAR DE
ESTUDIANTES Y PROFESIONALES DE LA SALUD, IBAGUÉ 2014
Objetivos: Describir los conocimientos de los estudiantes de medicina y del personal de salud acerca
de la Tuberculosis Pulmonar de la ciudad de Ibagué.
Describir las prácticas culturales de reconocimiento de la tuberculosis pulmonar de los estudiantes de
medicina y de los trabajadores de salud de la ciudad de Ibagué.
CONDICIONES:
 La información que usted proporcione es voluntaria.
 La información no será utilizada de manera individual
 Los datos personales serán confidenciales
 El entrevistado puede negarse a responder o retirarse cuando lo desee
Identificación
Etiología y transmisión de la tuberculosis
¿Qué es la tuberculosis pulmonar?
¿Qué es la infección de tuberculosis latente?
¿Qué es la tuberculosis activa?, ¿Qué significa estar enfermo de tuberculosis pulmonar?
¿Cuál es la causa(s) de la tuberculosis pulmonar?
¿Cuáles son los signos y síntomas de la tuberculosis pulmonar?
¿Quiénes están en mayor riesgo de contraer tuberculosis pulmonar?
¿Qué factores pueden incrementar la tasa de infección tuberculosa en una población?
¿Por qué la tuberculosis sigue siendo un problema actual en Colombia?
¿Cómo se puede sospechar que una persona tiene Tuberculosis?
¿Cómo se transmite la tuberculosis pulmonar?
¿Cómo se puede prevenir la transmisión de la Tuberculosis?
102
Estrategias de prevención y control
¿Cómo se controla la tuberculosis?
¿Cómo se previene la tuberculosis?
¿Cómo se erradica la tuberculosis?
¿Qué hay que conocer para prevenir, controlar y erradicar la tuberculosis?
¿Cuáles son los principios básicos para el control de la tuberculosis?
¿Cuántas baciloscopias seriadas se deberían solicitar ante un caso de un paciente sintomático
respiratorio?
¿Qué orientaciones se le deben dar a un paciente para la toma de la baciloscopia?
¿Qué es la PPD (prueba de tuberculina)?
¿Qué es la estrategia DOTS/TAES?
Bioseguridad
¿Porque es necesaria la bioseguridad tuberculosis?
¿La institución donde se desempeña cuenta con un protocolo de exámenes tanto para el personal que
trabaja en el área como para el que ingresa por primera vez, incluidos los estudiantes?
¿Qué elementos de protección adopta durante la atención de pacientes con tuberculosis pulmonar
activa?
¿Qué elementos de protección adopta durante la atención de pacientes con tuberculosis pulmonar
latente?
Tratamiento y Efectividad del DOTS/TAES Etiología y transmisión de la tuberculosis
¿Considera que la enfermedad es transmisible una vez iniciado el tratamiento?
¿Qué es la estrategia DOTS/TAES?
¿Considera que existen Problemas prácticos con el DOTS/TAES?
¿Considera que existe retraso en el diagnóstico de Tuberculosis?
¿Cuáles cree son los tipos y sitios de retraso en el control de la Tuberculosis?
¿Qué factores influyen en la adherencia al tratamiento de la tuberculosis?
103
Prácticas culturales de reconocimiento de la tuberculosis pulmonar
¿Consideran los trabajadores de salud que la tardanza de los pacientes en buscar atención es
significativa desde el punto de vista médico? ¿Cuáles son a su juicio los motivos? ¿Este juicio difiere
según la edad del paciente?
¿A qué signos y síntomas prestan más atención en el diagnostico de la tuberculosis?
¿Qué términos emplean actualmente los trabajadores de salud para comunicarse con los pacientes?
¿Consideran los trabajadores de salud que el tratamiento contra la tuberculosis tiene significados
diferentes para quien tiene la enfermedad y para quien la trata?
¿Consideran los trabajadores de salud que el programa y los protocolos de control de la tuberculosis
garantizan el éxito en el tratamiento y cura de los portadores de tuberculosis?
104
ANEXO D. ECOE 2013. ESTACIÓN INFECCIOSAS
CONOCIMIENTOS Y PRACTICAS SOBRE LA TUBERCULOSIS
PULMONAR DE ESTUDIANTES Y PROFESIONALES DE LA SALUD,
IBAGUÉ 2014
Objetivos: evaluar competencias conceptual, procedimental, actitudinal
Identificación
Porcentaje sobre el total (100 %)
Área competencial
20
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN CLÍNICA
HABILIDADES
TÉCNICAS/PROCEDIMENTALES
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN
30 (20+10)
PLAN DE MANEJO DIAGNÓSTICO Y/O
TERAPÉUTICO
20
PREVENCION
María, una mujer de 30 años y profesora acude a la consulta de Atención Primaria porque a su
marido le han diagnosticado una tuberculosis pulmonar. Usted es el médico de Atención
Primaria.
1. Anamnesis: Enumere brevemente 4 preguntas indispensables en el interrogatorio de esta
paciente (total: 20 puntos)
2. Habilidades diagnósticas y terapéuticas (Total puntos: 30)
3. Habilidades diagnósticas (Total puntos: 20)
¿Qué pruebas diagnósticas realizaría en esta paciente? (paciente está totalmente asintomática).
4. Habilidades terapéuticas (Total puntos: 10)
¿Qué DECISIONES TERAPÉUTICAS TOMARÍA EN ESTA PACIENTE? (responda a los siguientes
supuestos). CADA ITEM 5 puntos (orientación: recuerde que la paciente no tiene ninguna clínica)
a. Prueba 1 negativa y Prueba 2 negativa (ambas normales), es decir Mantoux (PPD) y Rx
de tórax normales.
b. Prueba 1 positiva y Prueba 2 normal o con lesiones antiguas
5. PREVENCIÓN: 20 PUNTOS
¿Tengo que dejar de trabajar?
En el supuesto de detectar enfermedad tuberculosa activa
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
En el supuesto de resultar infección tuberculosa (pero no enfermedad)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
105
ANEXO E. CONSENTIMIENTO INFORMADO
INVESTIGADOR PRINCIPAL: Mary Cielo Vivas Quiñones
Julio Boris Sánchez
TITULO DEL PROYECTO: CONOCIMIENTOS Y PERCEPCIONES QUE TIENEN
LOS ESTUDIANTES DE ÚLTIMO SEMESTRE DE MEDICINA DE LA
UNIVERSIDAD DEL TOLIMA Y LOS PROFESIONALES DE LA SALUD DE LA
CIUDAD DE IBAGUÉ, SOBRE LA TUBERCULOSIS PULMONAR, DURANTE EL
AÑO 2014. Investigación a realizar como requisito de grado de la Maestría en
Salud Publica de la Universidad Autónoma de Manizales.
INFORMACIÓN Y FORMATO DE CONSENTIMIENTO: La Universidad Autónoma
de Manizales, informa la realización de un estudio en la población objeto de
estudio, cuyo propósito es analizar e interpretar los conocimientos y percepciones
que tienen los estudiantes de último semestre de medicina de la Universidad del
Tolima y los profesionales de la salud de la ciudad de Ibagué, sobre la
Tuberculosis pulmonar, durante el año 2014.
PROCEDIMIENTO: La persona participante es libre de decidir si quiere o no ser
encuestada y entrevistada
RIESGOS: Las entrevistas y encuestas que se apliquen no generarán ningún tipo
de riesgo físico. La entrevista podría originar en el participante algún tipo de
incomodidad con respecto a la disposición del tiempo, por lo cual las entrevistas y
encuestas se programarán de acuerdo a los tiempo establecidos por el
participante.
COSTOS: No se cobrará ningún dinero por participar en este estudio. Los costos
del procesamiento de la información serán cubiertos por el estudio.
BENEFICIOS: Los resultados de este estudio podrían facilitar la implementación
de estrategias de educación en salud como parte de la atención primaria
tendientes a mejorar la salud respiratoria de la población en el municipio de
Ibagué.
106
DERECHOS: La persona es libre de rehusar a participar en el estudio o retirarse
en una fecha posterior.
CONFIDENCIALIDAD: La información que se obtenga será confidencial y no se
mencionará el nombre ni ninguna otra información en publicaciones relacionadas
con este estudio. Se guardará privacidad acerca de la información que pueda
identificarlo, hasta donde lo permita la Ley.
COMPENSACIÓN: Los participantes no recibirán compensación económica
(dinero) por realizar la encuesta y entrevista.
PERSONAS A CONTACTAR: Si tiene alguna otra pregunta o problema que
considere debe consultar por favor contacte a Mary Cielo Vivas Quiñones, ó
Julio Boris Sánchez
ACEPTACION: He leído o se me ha leído la aceptación anterior. He tenido
oportunidad de preguntar acerca de las encuestas y entrevistas cualitativas para
analizar e interpretar los conocimientos y percepciones que tienen los estudiantes
de último semestre de medicina de la Universidad del Tolima y los profesionales
de la salud de la ciudad de Ibagué, sobre la Tuberculosis pulmonar, durante el
año 2014 y todas las preguntas han sido contestadas a mi entera satisfacción.
Voluntariamente consiento en que se me aplique las entrevistas y entiendo que
tengo el derecho de cambiar mi decisión cuando así lo desee y en cualquier
momento.
FIRME (o coloque su huella) si libremente decidió hacer parte de este estudio.
Nombre (en letra clara) Lugar y fecha
(día/mes/año)
Participante
107
Firma o huella
digital