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Enterocolitis neutropénica: Hallazgos tomográficos. Dres. María E. Lucena1, Cecilia Costamagna2, Sebastián Giacosa2, Roberto L. Villavicencio2; Claudio Bonini3, Carlos Lovesio4 1 Unidad de Imágenes Oncológicas. Diagnóstico Médico Oroño 2 Servicio de Diagnostico por Imágenes. Sanatorio Parque Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Diagnóstico Médico Oroño 4 Servicio de Unidad de Terapia Intensiva. Sanatorio Parque Rosario. Argentina mlucena@intramed.net 3 Presentado en la Rev Arg Radiol 2003, 67, nº 4: 365-368 Resumen Propósito: demostrar la utilidad de la tomografía computada (TC) en el diagnóstico de la enterocolitis neutropénica (ECN). Material y métodos: se estudiaron 7 pacientes inmunodeprimidos (6 hombres, 1 mujer, rango etario: 30-75 años, media 57,7 años), como consecuencia del tratamiento antineoplásico, con sospecha clínica de ECN. Resultados: la TC mostró engrosamiento de la pared intestinal (n= 7 casos), alteración de la grasa (n=5 casos) y líquido libre en la cavidad abdominal (n=3 casos). Un paciente recibió tratamiento quirúrgico por megacolon tóxico. Cuatro pacientes fallecieron por presentar falla multiorgánica. En los otros tres la evolución clínica fue favorable. Conclusión: la TC confirmó el diagnóstico de ECN en los pacientes inmunodeprimidos con sospecha clínica de dicha patología. Abstract Purpose: to evaluate the role of computed tomography (CT) in the diagnosis of neutropenic enterocolitis (NEC). Material and Methods: we studied 7 immunocompromised patients (6 male, 1 female, age range: 3075 years, mean: 57.7 years), due to treatment of malignant tumors. All these patients had clinical symptoms and signs consistent with neutropenic enterocolitis. Results: CT showed thickening of the bowel wall (n=7), changes in fat density (n=5) and free fluid in abdominal cavity (n=3). One patient received surgical treatment due to a toxic megacolon. Four patients died due to multiorganic failure. Three patients showed a favorable clinical evolution. Conclusions: CT contributes significantly to the diagnosis of NEC in immunocompromised patients with clinical suspicion of this pathology. Palabras clave: yeyuno - íleon - colon - enterocolitis neutropénica - TC Key words: small bowel - ileum - colon - neutropenic enterocolitis - CT Introducción Los pacientes fueron 6 varones y 1 mujer. Las edades oscilaron entre 30 y 75 años, siendo el promedio 57,7 años. La enterocolitis neutropénica (ECN) es una de las tantas complicaciones que sufren los pacientes inmunodeprimidos. Los síntomas como fiebre, dolor abdominal y diarrea son frecuentes en estos pacientes, pero no específicos de esta patología. Wagner describió por primera vez en 1970 una infección necrotizante del ciego en chicos que recibían tratamiento por leucemia y lo denominó tiflitis (del griego typhon: ciego) (1). Actualmente se sabe que esta patología puede involucrar a todo el intestino y se asocia también con tumores sólidos. Por este motivo hoy se conoce al cuadro como enterocolitis neutropénica. Otros sinónimos son enterocolitis necrotizante, colitis agranulocítica y enteropatía neutropénica (2). En el momento del diagnóstico tomográfico todos los pacientes presentaron leucopenia y neutropenia (teniendo en cuenta que los valores normales de laboratorio son de 5.000 glóbulos blancos por mm3, con una proporción de neutrófilos del 50%). En algunos casos la neutropenia fue severa, definiendo a la misma como un recuento de neutrófilos menor de 500/mm3. Material y Métodos Resultados Se revisaron retrospectivamente 7 pacientes con diagnóstico clínico y tomográfico de ECN. El análisis de las imágenes tomográficas (Tabla 3), mostró engrosamiento de las paredes intestinales, alteración de la grasa pericolónica y del ileon terminal (Fig. 1). En 3/7 pacientes se observó líquido libre en cavidad abdominal (Fig. 2). El tomógrafo utilizado fue un Toshiba 3008. Se realizaron cortes axiales de 10 y 5 mm de espesor a intervalos sucesivos. Se administró contraste oral. Se efectuaron dos series de cortes: pre y post administración de contraste endovenoso. 144 La neutropenia se debió al tratamiento de la enfermedad de base, como se detalla en la tabla 1. Los motivos principales por los que solicitó la tomografía computada (TC) de abdomen fueron: fiebre, dolor abdominal, peritonismo y diarrea (Tabla 2). En un caso se realizó cirugía ya que el paciente tuvo una evolución desfavorable y presentó un megacolon tóxico. Por laparotomía se confirmaron los hallazgos tomográficos. ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2004 | Nº XII | 144 - 146 1982 FUNDACION Dr. J.R. Villavicencio Tabla 1: Causas de neutropenia Causa n Mieloma múltiple con TAMO* 1 Leucemia mieloide crónica en tratamiento con hidroxiurea 1 Leucemia mieloblástica aguda en tratamiento con citarabina 1 Mieloma múltiple en tratamiento con melfalán 1 Leucemia linfoide aguda en tratamiento con L asparginasa y vincristina 1 Cáncer de colon en tratamiento Con oxiplatino 1 Leucemia mieloide aguda en tratamiento con ARAC** y mitoxantrona 1 * TAMO: transplante autólogo de médula ósea Tabla 2: Manifestaciones Clínicas n Síntomas y Signos Fiebre 7 Dolor abdominal 7 Diarrea acuosa 7 Distensión abdominal 1 Mialgias 1 Vómitos 1 Tabla 3: Hallazgos tomográficos n Hallazgos por TC Engrosamiento parietal * íleon terminal y ciego 3 * ciego y colon ascendente 5 * ciego, colon ascendente y transverso 1 Alteración de la grasa 5 Líquido libre 3 Distensión de asas delgadas 2 Cuatro pacientes fallecieron por presentar falla multiorgánica. Los restantes evolucionaron favorablemente, coincidiendo la mejoría clínica con la recuperación medular y con controles posteriores por TC normales. Estos pacientes fueron tratados con antibióticos, reposo intestinal, nutrición parenteral y factores estimulantes de colonias (FEC). Figura 1: TC de abdomen con contraste iv. A. Engrosamiento parietal difuso en colon transverso. B. Acentuado engrosamiento parietal del ciego, alteración de la grasa pericecal y líquido libre en espacio parietocólico (flecha). C. Aumento del espesor parietal en íleon terminal que presenta contraste iodado endoluminal (flechas). Discusión La ECN tiene un origen no del todo claro, pero aparentemente multifactorial (3-8): 1) efecto tóxico directo de la quimioterapia; 2) invasión bacteriana de la pared secundaria a la neutropenia; 3) alteración de la flora por los antibióticos de amplio espectro; 4) pérdida de la respuesta defensiva de los granulocitos a la infección; 5) disminución de la motilidad intestinal con consecuente estasis; 6) disminución de la perfusión sanguínea por distensión intestinal, principalmente a nivel del ciego; 7) infiltración por células neoplásicas; 8) hemorragia intramural por trombocitopenia. El cuadro clínico es característico: los pacientes tienen el antecedente de quimioterapia para tratamiento de un tumor sólido o de neoplasias hematológicas. Durante el mismo, o una vez finalizado y cursando neutropenia, instalan dolor abdominal, fiebre y diarrea, que alertan sobre la posibilidad del diagnóstico de ECN. Otros diagnósticos a tener en cuenta en estos pacientes son mucositis del tracto gastrointestinal, colitis pseudomembranosa, colitis por citomegalovirus, por virus herpes y virus de la inmunodeficiencia humana y enfermedad del injerto contra huésped (9,10). Otras causas de dolor abdominal como apendicitis o diverticulitis pueden también presentarse en este grupo poblacional. Las radiografías de abdomen son normales o ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2004 | Nº XII | 144 - 146 145 Enterocolitis neutropénica: Hallazgos tomográficos. inespecíficas: dilatación de asas intestinales, niveles hidroaéreos, pneumatosis intestinal y engrosamiento de las paredes intestinales (11). La ecografía abdominal muestra engrosamiento de la pared intestinal y líquido libre (12). Cualquier manipulación rectal como la colonoscopia o el enema baritado están contraindicados en el paciente neutropénico. La TC de abdomen confirma la sospecha clínica al demostrar el engrosamiento parietal simétrico del intestino (íleon terminal, ciego, colon ascendente y transverso), generalmente hipodenso, por la presencia de edema, alteración de la grasa adyacente a la pared intestinal afectada, distensión de asas delgadas y líquido libre (13,14). Si bien está descripto en la literatura, no tuvimos ningún caso de neumatosis intestinal ni de neumoperitoneo (15). La mayoría de los casos responden al tratamiento conservador, reposo intestinal, nutrición parenteral, antibióticos y factores estimulantes de colonias. La cirugía está indicada en caso de perforación intestinal, hemorragia digestiva o deterioro clínico del paciente así como en casos se sepsis incontrolada y abscesos. Conclusión Ante los datos clínicos de fiebre, dolor y distensión abdominal y diarrea en un paciente neutropénico, la ECN debe ser planteada como el diagnóstico principal, siendo la TC la metodología imagenológica que permite su rápido diagnóstico. Bibliografía (1) Abramson, S.J.; Verdón, W.E.; Baker, D.H.: “Childhood Typhlitis: its increasing association with acute myelogeneous leukemia”. Radiology 1983; 146: 61-64. (2) Wade, D. S.; Nava, H.R.; Douglass, H.O.: “Neutropenic enterocolitis. Clinical diagnosis and treatment”. Cancer 1992; 69(1): 17-23. (3) Frick, M.P.; Maile, C.W.; Crass, J.R.; Goldberg, M.E.; Delaney, J.P.: “Computed tomography of neutropenic c. enterocolitis”. AJR Am J Roentgenol 1984; 143: 763-765. (4) Gómez, L.; Marturo, R.; Rolston, K. W.: “Neutropenic enterocolitis: spectrum of the desease and comparison of definitive and possible cases”. Clinical Infectious Diseases 1998; 27: 695-699. (5) Mower, W. J.; Haankins, J. A.; Nelson, E. 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